自杀预测与自杀预防-9

第一次治疗以安排病人接触另一治疗者或者约定下一次治疗结束。可以与病人商量治疗后他能够作一些什么事情，注意不能有过多、过高的要求，重要的让病人有哪怕是一点点的成就感，如希望病人对他的日常活动作一点点改变，或者采取一些积极的行动，约定下一次见面的时间，等等。和病人一起总结这次谈话的要点，特别是病人认为重要的那些。最后，可给病人一张危机卡，上面用积极的语调写一些自律的句子，并提供危机支持的电话号码，以便病人在高度紧张或危机状况下控制自己的行为和情绪，并及时得到支持（危机卡的例子参见表9-2）。表9-2典型的危机卡1. 亲人、朋友和治疗者都非常支持你。2. 不应该喝酒，如果喝酒的话要立即停下来。3. 对自己说10遍：“我是一个坚强的人，不管发生什么事我都不会自杀”。4. 立即将自己的困难和痛苦告诉关系最密切的亲人或朋友。5. 把自己的想法写出来，以便与治疗者讨论。6. 危机干预的电话号码是： ，危机干预人员会随时提供帮助。　三、早期的治疗早期治疗的主要目标包括：（1）建立和强化解决问题的构架；（2）发展处理痛苦的能力；（3）开始解决现实中的问题。开始期以后的具体治疗目的和策略摘要见表9-3。1. 主要治疗技术从治疗开始到结束，消除对自杀行为的歧视都是一项重要的任务。病人常常认为自杀意念是不正常的和不能接受的。治疗者应该记录导致病人产生自杀意念的日常生活事件，并把这些事件整合到解决问题的模式中去。即帮助病人认识到，生活事件从所处的情境开始，造成挫折和阻碍的感觉，最后形成自杀意念，帮助病人将注意力从自杀行为本身转向解决问题的行为，包括起作用的和不起作用的，试过的还是没有试过的。结果，病人将逐渐能够懂得，自杀是一个无效的解决问题的方式。表9-3继续治疗的目的与策略目的策略1. 消除对自杀行为的歧视A. 帮助病人以旁观者的身份，客观地分析面临的问题B. 安排自我督导任务C. 使病人理解境遇特殊性2. 使用解决问题的构架A. 使用解决问题的构架B. 反复确认痛苦与自杀行为的关系C. 将自杀行为从中心位置“移走”D. 冷静地、直接地讨论过去、现在和将来可能发生的自杀行为3. 强调再发生自杀行为的可能性A. 和病人商定非正式接触的协议，行为危机协议B. 再次确认危机卡是否起作用C．形成危机处理计划4. 导出病人解决问题的行为A. 教给个人解决问题的技巧B. 使病人对短期与长期结果的理解C. 分离出病人解决问题的积极行为并表示赞许D. 教给处理人际关系的技巧E. 建立小的、积极的解决问题计划5. 增强病人对痛苦的忍耐能力A. 把自杀看作是逃避痛苦的行为B. 使病人认识有某种情绪与排除某种情绪的区别C. 慢慢地灌输对消极认知和情感的情境方法D. 使病人学会容忍消极情绪的存在E. 强调6. 发展处理人际关系和解决问题的技巧A．人际关系技巧B. 解决问题的技巧7. 发展中期的生活取向A. 使用“你希望你的生活是什么样子”的练习B. 承诺与负性情绪和认知共同生存C. 强调努力的过程而不是努力的结果D. 制定中期目标和具体、积极的开始步骤8. 以适当的随访A. 发展复发预防计划支持结束治疗B. 同意逐渐脱离治疗的计划C. 同意延长会面间隔时间作为试验D. 建立定期的支持者活动特殊的情境下可有产生特别的、独特的认知、情感和行为反应。帮助病人学会境遇特殊性(situational specificity)的概念，是认知行为治疗的重要组成部分。根据这一概念，自杀意念的强烈程度总是随境遇的变化而变化，不会稳定在一个水平上。情境事件对旁观者而言也许是微不足道的，但对病人来说则具有重要的意义，成为决定其心理活动的重要因素，就像抑郁症患者看到烧糊的饭就想起失败的人生一样。自我督导（self-monitoring）是在治疗过程与现实生活之间建立联系的重要途径，主要内容是要求病人记录自己的思想、感觉和行为。要求病人通过对日常生活事件的记录，了解自杀意念是因情境的不同而不断变化的，从而识别那些导致烦恼、降低对痛苦的忍耐力的事件。表9-4是一个记录自杀意念加重的典型表格。表9-4自杀行为日记日期境遇消极想法消极感觉(评1-100自杀意念（按强度和持续时间评分解决问题的其它方式分)5.4接到女友要求分手的信1. 她将要离开我，我不能接受2. 她原来的山盟海誓都是假的，我很愚蠢地相信了她3. 我将害怕（20）愤怒（30）后悔（30）孤独（70）我无法忍受(60)我感到越来越糟(70)至少亲人不会看到我现在这个样子（40）没有理由再等待（80）散步45分钟(30)向可靠的朋友倾诉（与亲人联系但失败了可能也有有利的一面很孤独本期的另一个目的是帮助病人分析那些应付方式能有效地解决问题，而另一些则不会。治疗者可以帮助病人看到各种应付方式的短期和长期结果，有利和不利的一面，引导病人自己作出正确的选择。要求病人将好的感觉、有效的解决问题方式记录下来以鼓励病人进行积极的认知，强化有效的解决问题的方式，增强病人的信心，改善病人的情绪。在认知行为治疗模式中，学会客观地看问题是一个基本的要求。俗话说，“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。要求病人以旁观者的身份科学地观察自己的行为和问题，这种方法可以帮助病人将问题可观化，为评价收集客观资料并据此调整应付策略。应强调起实际作用的应付策略而不是应该采用哪些策略。如果出现了新的应付方式，应将其视为试验性的，向病人指出，这种方法可能会或可能不会起作用。不要强调应付方式是成功的还是失败的，任何解决问题的方法都可能需要修改，甚至对出现的自杀行为也应进行类似的分析。1. 可能出现的问题早期治疗中可能存在一些重要的、影响治疗进程的问题，主要有两个方面：（1） 强调将自杀行为是否出现作为治疗的焦点，特别是当自杀意念比较强烈时，更可能会这样做，其结果是缩小了治疗的范围。治疗者应在预防自杀行为的出现和范围更广泛的干预之间实现平衡。（2） 治疗的速度比病人的实际情况快。注意病人可能试图取悦病人，特别是治疗者，使其错误地低估病人问题的严重性。使病人懂得，治疗者看重是不是变化的速度，而是要让病人理解变化是怎样发生的，并发展变化的能力。（三）疗程安排开始期的疗程安排没有固定的模式，必须根据病人的情况而定。一般而言，在开始阶段应以一周一次为宜，对于自杀意念较强的病人可以在此之外安排电话支持或在两次治疗之间加上一次，两次治疗之间可以布置家庭作业。对于自杀意念不是那么强烈的病人则尽量不安排例外的治疗。待自杀危机稳定后，可改为两周一次。疗程的长短也不一致，有的只需要1-2次，有的则需要数月。判断的标准包括：（1）看病人能否接受和自动应用解决问题的选择；（2）看病人是否相信治疗者已经理解了他的痛苦；（3）看病人能否在现实生活中使用解决问题的策略。四、中期治疗自杀病人的问题是，一方面因为其思维和认知方式的问题，总是倾向于从阴暗面看问题，不能全面地、客观地分析日常生活事件，并把事件与整个生活联系起来，把过去和现在的问题与将来联系起来，从而产生抑郁、无望、愤怒、悲伤情绪和自杀意念。另一方面，他们又不能忍受这些消极情绪和认知的存在，总是试图消除这些不良的认知和情绪。中期治疗的主要目标即是帮助病人提高对生活事件及与其带来的负性情绪的耐受能力。1. 主要的治疗技术本期的治疗有两种模式可供选择。第一种模式是认知治疗，从改变病人的歪曲认知认识，形成正确的认知。有兴趣的读者可参考有关认知治疗的专著。另一种模式是帮助病人提高接受和忍受痛苦的能力。关键的技术有如下两个方面：1. 重构重构（recontextualization）指的是帮助病人理顺思维、情感和行为之间的关系，以使其在处理问题时有更多的选择。在急性和慢性自杀危机中，思维和情感通常处于消极状态。病人的消极认知可以看作是消极情感的原因。有些人能够承认其生活有所限制，他们能够和慢性痛苦一起生存，接受挑战，继续生活下去。另一些人则把慢性痛苦当做不能继续生活下去的原因，至少直到这种慢性痛苦排除了为止。这些人总是希望这样一种解决方法是存在的，可以得到的，因而忽视生活的其它方面，徒劳地寻找和等待去除痛苦的方法。对于这些人来说，痛苦是逃避工作、家庭生活和亲密关系的理由。痛苦不能被接受，成为生活的主调，最后对生活越来越不满意。病人不能作那些应作的事，不能适应环境，强调消极思想和情感是造成这种情况的原因。治疗的目的不是去除消极情感和思想，而是帮助病人学会在心理上为这些消极情感和思想留下空间，去做必须作的事情。告诉病人消极情感和思想不应阻碍适应行为的形成，二者可以共存。2. 保持与消极认知和情感的距离要求病人以旁观者而不是参与者的身份对待自己的消极思想和情感。要求病人在一天结束时作一种特殊的日记，分为三栏。第一栏列举一天中发生的主要事件。第二栏按1-10标准，以旁观者身份对事件体验进行评分，引起消极情绪的记负分，引起积极情绪的记正分。第三栏记录自己的实际体验，计分方法与第二栏相同。联系一段时间后，第二栏的计分会逐渐增加，同时第三栏的计分会逐渐减少，从而达到校正认知，改善情绪的目的。此方法的例子见表9-5。3. 解决问题的技巧向病人讲解解决问题的五个步骤（表9-6），让病人懂得每一步都是重要的，不可或缺的。可以介绍病人参加有关的专门训练课程，再在治疗过程中介绍如何应用。要求病人在实际生活中按这五个步骤进行，并记录解决问题的过程和效果，以便进行交叉检验。表5校正认知和改善情绪联系的例子日期：事件旁观者评分实际体验评分接到法院寄来的离婚起诉书-5（婚姻即将发生变故）-10（全完了）一位要好的朋友来电话表示安慰+8（有朋友支持）0（于事无补）工作中出现一个小的差错-2（处于应激中，差错是难免的）-8（这样下去连工作也会丢掉）总分+1-18