自杀预测与自杀预防-3

爱尔兰133249意大利127227荷兰2682英国352527西德151231关于一般人群中自杀意念的研究统计报告不多，Payel等（1974）在一项一般人群普查中发现，在New Haven的720名调查对象中，8.9%的人报告在前一年有过自杀念头，而Chiles等的研究则发现， 在一般人群中，有20%的被调查者报告，在他们生命的某个时期，至少有过一次中等严重程度的自杀意念（定义至少持续2周，形成了自杀计划并选择了自杀方法）。另还有20%的被调查者报告至少有过一次没有形成自杀计划的自杀意念。在我国，据1982年的全国精神疾病流行学研究资料估计，我国城乡自杀率为每十万人口每年8.5人，而根据世界卫生组织资料，１９９２年我国男性和女性的自杀率分别为１０万分之１4.9和20.4，在世界上所有的国家中处于中上地位。其它一些规模较小的流行学研究报告的自杀率差异很大。一般来说，农村人口的自杀率高于城市人口。关于自杀未遂和自杀意念，但目前位置尚未见到有关的流行学研究报告。尽管自杀意念、自杀未遂和自杀死亡三者之间不能完全划分开来，但并不等于说自杀意念、自杀未遂和自杀死亡是一个连续发展的过程。事实上，仅有一小部分有自杀意念者最终以自杀结束自己的生命。Lonngvist（1977）调查发现，在4 000人中，每年有400人有自杀念头，有20人自杀未遂，仅有1人自杀死亡。从自杀意念发展到自杀死亡通常有一段相当长的时间，据Beskow（1977）估计，平均为7年，最长者可达40年。研究自杀意念、自杀未遂和自杀死亡三大人群的特点及其相互之间的关系，对于预防自杀具有重要的意义。西方国家的研究资料表明，在自杀死亡中，男女性别比为3：1左右，男性明显多于女性，而自杀未遂则是女性多于男性，男女性别比为1：3左右。14个欧洲城市自杀未遂的年龄和性别分布见图1。但在我国，研究表明男女两性的自杀率在较低年龄组是女性高于男性，而在较高年龄组则是男性高于女性，与大多数西方国家的情况不同(图1-2)，其原因尚不清楚。第二章 中国人的自杀行为及其预防作者：南京危机干预中心 翟书涛一、中国人自杀行为的回顾(一)史料记载个案例自杀是人类的社会现象，自古以来不分中外均屡见不鲜。在中国，自杀行为发生的渊源也非常悠久，中华民族第一位自杀者据传说可能是几千年前的氏族领袖共工氏，他(怒而触不周之山)，致天倾地斜。有史料记载者最早为奴隶反戈,商纣王自焚亡朝，《史记》＜殷本纪＞记有(周武王于是逐率诸侯伐纣，纣亦发兵拒之牧野。甲子曰，纣兵败。纣走，入登鹿台，衣其宝玉衣，赴火而死。)《周书》亦有(纣取天智玉琰五，环身以自焚)的记载。楚左徒，在闾大夫屈原(公元前三四○至前二七八)救国无望怀石自沉汨罗江，受到后人尊敬。楚霸王项羽(公元前二三二至前二○二)业败无颜见江东父老，自刎乌江。秦朝名将蒙恬(？至公元前二一○) 遭奸臣害陷囹圄服毒亡阴周。载国末年法家韩非(公元前二八○至前二三三)变法图新志未酬，被迫服毒身亡。西汉思想家刘安，谋反暴露，放逐中绝食而死。春秋时期， 越王勾践卧薪尝胆，最后战胜吴国，约于公元四七三年，吴王夫差在苏州抽出长剑［自刎而亡］。唐诗人卢照邻(六三五年六八○)因重疾缠身，投水自尽。南宋大臣陆秀夫（一二三六至一二七九）赴国难，背负幼帝投海牺牲。南宋诗人谢枋得（一二二六至一二八九）宁死不做元朝官，绝食身亡。明代宦官魏忠贤（一五六八至一六二七）专权擅政终有尽，畏罪自缢而死。明朝未代皇帝朱由检（一六一○至一六四四）亡国覆朝，自缢而终。柳如是（一六一八至一六六四）明未清初秦淮名妓，身世坎坷终自缢。鸦片战争时期抗英名将裕谦（一七九五至一八四一），镇海域破失守，投入泮池自尽。清未爱国将领丁汝昌（一八三六至一八九五）指挥北洋舰队抗击日寇，兵败之下服毒身亡。以上所举自杀事例，其背景是不一样的。有的为维护个人尊严，民族气节，慷慨赴死，从容就义，为国捐躯，被后人颂扬和怀念；有的为战败君王，无奈自杀，只有历史意义；有的则是畏罪或身世坎坷而自杀。(二)华人对自杀行为的传统看法中国人最崇拜的是圣人，唐朝以前崇拜周公和孔子，宋以后则孔子和孟子并称，故中国人的精神寄托在于（士）。五四运动以前，中华民族长期受儒家思想的影响，自杀行为是比较少的。儒家提倡生命永恒即（永生）学说，主张每一个人都应当珍惜其生命，一生中多做好事，死后会仍然留在人们的记忆中，受到人们的爱戴，从而达到虽死犹存。人有了子女，虽然自己的肉体要死去，但父母的生命却在子女的生命中延续下去。也就是说，他们的生命是永存的。儒家认为（身体发肤受之父母，不敢毁伤，孝之始也。）儒教强调德行，人性（人心）即所谓［仁］，对朋友和国家忠诚和利他主义就是［至善］。儒家认为家庭在一切事务中占有中心位置。孝心是对家庭责任的基础，包括家庭成员在他们不同生命阶段相互照顾［父慈子孝］。父母生养子女并关心年轻的孩子，而作为报答，子女要瞻养年老的双亲，并且在父母去世后要照看祖先的坟墓。在儒家看来，死去的人会得到尊敬和怀念，许多中国人相信超自然的存在，他们崇敬祖先，认为亡人在天之灵会保佑他们平安。儒家思想介入到人生规范，把家庭，特别是将父母放到一个重要的位置，双亲将证明是他们对抗自杀行为的有力制止力量。然而有时自杀也被合理化处理并被接受，如兄弟较多，则轻生者可推诿父母由哥哥或弟弟照看，自己可以［走］。事实上，中国人在社会上除其家庭外，对周围事物是现实主义的和不经心的。过去中国人参与宗族活动，但时至今日已不如过去那样投入。因此人们在遇到不幸和应激时，只有家庭和朋友在旁边，这种支持显然是不足的，从而导致一些人发生自杀行为。人属于国家，为繁衍民族所需，为延续自己和祖先所需，任何人不得轻易作贱其肉身。另外，中国人的社会理想是［安］和［足］，知足常乐，有着通达和开朗的乐观主义性格。中国文化认为自杀是由诸多因素引起，除特殊情况（畏罪自杀，引咎轻生）外，一般的自杀都会引起家人极大的悲痛，故严格说来，自杀对家庭和社会是不负责任的态度，而且轻生也不是强者的表现，他们不会依靠合法手段或法律坚持斗争。时至今日，大陆华人在重新认识儒家思想的积极意义。五四运动打倒孔家店，那时认为不打倒旧的，装不进新的。实际上采取古为今用的态度，整理旧的，引进新的，两途并进，始是正道。二、目前自杀行为的倾向：各地报导华人自杀的流行学研究有一些报导，但尚缺乏全盘性官方例年统计数字。世界卫生组织统计年报中自杀率仅包括来自香港地区的数据（WHOStatistics Annual，1987）。就作者所得资料，报告各地的自杀行为情况如下：（一）台湾的报导台湾的精神医学家Chong and Cheng(1995)对台湾四十年来（一九四八至一九八八）自杀行为的演变做了报导。四个年代期间自杀率的波动以十万人口作单位计算，其每年自杀率介于9-19.1平均13。在四○年期间自杀率有很大的波动，即五○年代到六○年代初自杀率由10人左右迅速上升达15-19人，六○年代未到七○年代持续下降恢复到原先的10左右.也就是说，二次世界大战后由于政治混乱和不稳定，自杀率逐渐上升，于一九六四年达到最高峰19.1。自杀率升高的原因推测与导致社会解组和个人疏远的移居有关，也与六○年代初经济逐渐由农业转向工业，有关系(Chu ，1972)。此后随著社会和经济的发展自杀率即稳步下降，到一九七六年最低，为8.8，一九八○年则为10左右。与此同时病死率亦下降。自杀未逐资料大部分来自医院，以及生命线或咨询服务(Rin，1972)。由于许多自杀未逐者并不寻求医学或社会帮助，故这些资料是低估的。在一九五二至一九五四年和一九六七至一九六八年此两个统计阶段，因自杀未逐住进台北的大学医院接受精神治疗者占11-12％。在一九五二至一九五四年期间大陆移居者占较高数目，三十至三十九岁家庭主妇具有发生自杀未逐的最高风险，而在一九六七至一九六八年阶段，自杀未逐在大陆人和台湾本省人之间既无差别。一九七二－一九八○年台北市一家综合医院自杀预防中心的统计，自杀未逐者在年轻人和妇女最常见，女和男之比为4:1，60％介于二十至二十九岁之间，仅4％在五十五岁以上。（二）香港的报告香港的精神科医师Lo (1992) 报导了香港的自杀行为。文中介绍香港一九四六至一九五五中六年的自杀率和一九六六至一九八六逐年的自杀率（由验尸官认定）。以十万人口作单位，一九六六年以后最低者在一九七八年仅为7.2， 最高为一九七六年的14.7，不论那一年，男性自杀率均高于女性，二者比率为1.3:1。在香港， 自杀死亡人数占总死亡人数的2.2％。一九八二至一九八六期间，男性在二十至二十九，六十至六十九和八十岁以上三个年龄段，女性在二十至二十九，五十至五十九，七十至七十九和八十岁以上四个阶段自杀率上升，而在五十年代则以年轻人和老年人高。自杀的年龄相关特征如下：二十岁以下男性自杀率低于女性，超过了三十岁男性自杀率迅速上升超过妇女，并在以后始终稍高于女性。儿童自杀者少，十至十九岁自杀率为2。年轻人（十至二十四岁）自杀半数以上由于患精神病而并发。以十万人口作单位，过去五年（1989-1993）10至24岁青少年自杀率为4.9。近年来香港自杀者年龄有下降趋势。自杀未逐的流行学资料在香港亦缺乏。已有的数据来自医院自杀研究。自杀未逐者一般住入玛丽医院，一九八五年为422人， 自杀未逐率为35.2，首次自杀未逐与反覆自杀未逐之比为3:1.就一九八五年的资料分析，自杀未遂者十至二十岁男性为3.7，女性为10.8，二十一至三十岁分别为52.1和125.1；三十一至四十岁以上为22.4和29.1.二十一至三十岁自杀未遂率最高，任何年龄均以女性为多。（三）大陆的情况大陆缺乏全面性的统计材料，已有有关自杀行为的流行学研究和调查均系分散的。现据江苏省城乡抽样研究，可部分反映大陆自杀情况。城市市区选择在南京市，农村集中在大丰县，前者连续进行三年（一九八六至一九八八）调查，后者则在一九七六至一九八五期间逐年调查，连续进行了十年的调查。南京市市区一九八六至一九八八年累计人口数710，937人，基中男性占52.71％，女性占47.29％。，性比值为1.1:1。从人口结构来说，南京市市区零至十四岁组人口数占总人口的19.02％，一十五至三十四岁组占42.55％，三十五至五十四岁组占24.31 ％，五十五至七十四岁组占12.06％，七十五岁以上占1.41％。市区人口平均年龄男性为32.88岁，女性为29.99岁，六十五岁以上年龄组女性高于男性，男女性比值为0.73:1。南京市市区三年中意外死亡的顺位依次为自杀，交通事故。三年中共自杀877人，平均年自杀率十万人口单位中12.34，占意外死亡总数的26％。在意外死亡中，男性首位死因为交通事故，其次是自杀，女性则相反，首位是自杀，其次为交通事故。南京市市区人口自杀率(12.34)高于北京市(8.22，1988)，而与合肥市(12.41，1987-1988)和上海市(12.30，1990)接近。与发达国家报导相反，南京市市区自杀死亡女性高于男性。江苏省大丰县一九七六至一九八五年十年累计人口数为7,064,148人，自杀死亡1,839人，以十万人口作单位，自杀死亡率为26.03，男性为25.98，女性为26.08。女性稍高于男性。自一九七六年起（一九七六年自杀率最低）自杀死亡率有逐年上升的趋势（见表2-1），推测与一九七八-一九七八○年以来，该县逐步实行联产承包责任制，农药管理由集中到分散，家家均有剧毒农药，为服毒自杀提供了便利条件。表2-1 江苏省大丰县1976-1985逐年自杀率(10万)19761977197819791980198119821983198419858.2818.7424.6123.5524.2427.3330.4732.4524.2726.19自杀未遂仅限于住院自杀的研究。范俭雄与翟书涛（1994）对一九九○年五月到一九九一年七月期间南京市鼓楼医院住院自杀案例71人进行了分析。71人中男性22人，女性49人，男女之比为1:2.33。年龄范围一十五至八十三岁，其中二十岁以下6人(8.45％)，二十至二十九岁24人(33.8％)，三十至三十九岁17人(23.94％)四十至四十九岁9人(12.68％)，五十至五十九岁7人(9.86％)六十岁以上8人(11.27％)。71人中以工人和农民较多，分别为26人和30人。导致或促使自杀的原因，大陆和港台华人有许多相似之处，包括变爱问题，夫妻不和，住房问题，家庭矛盾，社会支持不足，人际间（学校和社会）适应不良，躯体疾病，精神疾病，经济问题，司法问题等。成功自杀的方法存在地区差异：台湾自杀死亡者90%由于服毒（其中50%以上服用有机溶剂，杀虫剂或药物），老年则多取自缢和窒息，特别是男性，而煤气窒息，自伤（切，砍），高处跳下，溺水则较少。香港自杀死亡者采用的方法依次为跳楼（41.5.%），自缢(39.4%)，服毒(7.2%)，溺水(4%)的煤气中毒(2.5%)。跳楼自杀者多与该地区高层楼房较多有关，年轻人在冲动下跳楼也起一定作用。新加坡地理条件和建筑特点类似香港，跳楼自杀者也较多。大陆城乡自杀和城市自杀未遂所采取的方法，南京市区自杀877人中服毒(460人，占52%)，自缢(318人，占36%)，溺水(41人，占4.7%)较多。大丰县农村自1,839人中自杀方法前三位亦为服毒(1091人，占62.34%)，自缢(574，占232.80%)和溺水(81人，占4.63%)。自杀未遂71人中采用的方法绝大多数为服毒67人(94.36人)，其余为跳楼2人（2.82％），刀伤2人（2.82%）。(四)新加坡的资料新加坡是一个岛国，位于马来半岛的顶端，人口2,580,000人，主要由三个种族组成，华人占76%，马来人占15%，印度人为6%。华人一部分来自附近地区如马来西亚（槟榔屿）和印度尼西亚（寥内岛），一部分来自中国南部如福建和广东。新加坡华人的自杀率与印度人接近，以十万人口作单位，为10-12，高于马来人6-7倍。 新加坡的自杀研究最早始于在新加坡工作的加拿大医师H. B. M.Murphy(1954)，他分析了一九二五年以后到一九五０年的资料，发现战后自杀率上升：十五岁以上人口的自杀率，每十万人口当中女性由一九四八年17人上升到一九五一年的19人：同时期男性则由25.5人上升到27人。新加坡医师Chia（1978）研究的结果表明，一九三六年至一九四０年日本占领期间自杀率较高，其对经济萧条也是原因之一。其他时期则每年在每十万人中上下波动增减１０人左右。在新加坡，自杀率大六倍，达到44.6，而年轻人仅为7。在一九七０年六十岁以上人口占总人口5.7%，而自杀残亡者却占28%。自杀死亡者占新加坡各种死亡原因的第六位，而与亚洲其它地区比较，日本为第五位，香港为第四位。根据新加坡精神科医师L.P.KOK 的研究（1992），近年来(一九八0年至一九八六)新加坡自杀率的种族差异开始发生恋化，马来人信奉伊斯兰教仍保持低值(1-2.5)，但印度人的自杀超过华人，印、华两族人口的自杀率分别为20.3和14.8。印度人自杀率高的原因可能与宗教和文化有关。华人73%相信佛教或道教，11%信奉基督教，17%为无神论者，似乎对自杀并无强烈的文化约束力。根据佛教的说法，死亡并非生命的结束，而是进入到另一个生命，可以转世，灵魂得到再生。此外，华人受儒家思想的影响也较大，比较爱惜自己的身体。三、当前常见的自杀心理因素自杀心理学是研究自杀过程的一门科学，它较细微和深刻地揭示和解释一些导致自杀的心理基础。此处不涉及不同心理学学派对自杀的见解和理论，只就导致或促使自杀的心理因素进行讨论。(一)个人的心理因素大陆自杀者的性别和城乡差异与西方社会不同之处，是女性自杀死亡高于男性，农村自杀率高于城市，这显示与心理因素有关。上述差异的关键是女性有较高的自杀风险，女性自杀率高的部分原因是由于女性教育水平较男性低，特别是农村，另一方面与妇女的不开阔性格也有关，她们往往为一些微不足道的事端，愤而轻生。女性富于同情心，但也过于轻信，她们易受荒唐异教邪说的影响，早升天国；或听信算命者胡言而代人受过以消炎。女性易受心理感应的影响而轻生。大学生发生自杀者大多性格内向，与人沟通较少，当他们一旦遇到应激即不易宣泄。（二）绝望灰心抑郁症患者出现绝望念头时有最高的自杀风险，绝望所引起的作用甚至超过抑郁本身。南京市市区自杀残亡者中有一些出于对治疗的绝望而自杀；有的妇女因丈夫赌博恶习不改，规劝无望，家中经济状况恶化，家徒四壁，对丈夫绝望而自杀；有的信念破灭服安眠药后留下绝笔信自杀死亡。（三）行动行为城市和农村一些自杀死亡并非由于重大的事件引起，往往是一些锁碎的小事，在夫妻和亲子之间争吵后，一念之差的心态下，冲动自杀。目前农村家家有有机磷农药，随手可得，从而导致乡村自杀数远远高于城市。一些年轻人为一些锁事一时想不通也会挺而走险。这类自杀属于即时行动型，一般不存在在痛苦的心理背景，大多急剧发生。（四）解脱困苦大陆近年来炒股之风日盛，亏本轻生者有之，他们大多在债主催还欠债情况下，承受不了经济上的压力，走投无路，情急之下，自杀以求解脱：有的属于精神支柱破灭，思想空虚，厌世，以死达到心理上的解脱；有的缺少社会支持，较少从家人和朋友处得到温暖，心理孤独和隔绝，也容易导致自杀；受了羞辱无颜见人也会自杀，如一醉汉默任酒友沾辱其妻，此妇女被偷奸后，虽未有报案但感到受羞辱，服下甲安磷农药死亡；有的对生活厌烦，缺乏兴趣，体验不到欢乐，采取自杀了此一生。（五）示威或报复最多见的为示威型，为向对立面示威的一种自杀类型。一位十五岁女学生因抄袭他人的模拟试卷被家人发现，当场受到训诉，并将此事打电话告诉老师，女孩不服，赌气之下，开煤气轻生。另一对恋人遭到父母的竭力反对，两人决定以死相抗，在自己和女友身上泼上汽油，然后抱在一起，引火自焚。另外报复型也较多见，这是一种旨在报复侵犯者的一种自我攻击性自杀类型，如一妇女的丈夫有外遇，规劝之下不听反遭丈夫的辱骂和毒打，在绝望的情况下找到了丈夫的情妇，指责[我得不到的，你也别想得到]。次日清晨用利剪将丈夫的生殖器