中医诊断学-8

(二) 围绕主要症状进行辨证主症，即能反映疾病本质的主要症状，可能是一个症状，也可能是几个症状。如果能抓住主症，便可以主症为中心，结合其他症、脉、舌等，便能准确地鉴别病因，立法处方，从而获得显著的疗效。(三) 从病变发展过程中辨证疾病的过程，是一个不断变化的过程，虽然同是一种疾病，根据人体的差异和条件的不同而有不同的变化。辨证必须善于从变化中去识别。应细查起病原因，治疗经过，效果如何，审察目前疾病的病机如何？推断今后疾病的趋势如何？总之，在辨证过程中，必须把疾病看成是动的，而不是静止的过程，只有这样，辨证才能准确。总之，辨证必须灵活。病还未变，则辨证的结果不变；病证已变，则辨证的结果自应随之而改变。(四) 个别的症状，有时是辨证的关键一般地来说，四诊检查所得，都是比较统一的，可以得到一个比较一致的辨证结果。但是，也有一些病人，四诊所得，各有其主，望诊、问诊是虚证，闻诊、切诊又似实证，甚至每一诊所得也有错杂征象。辨证互有抵触，得不出一个统一的结论，那么应该怎么办呢？可以按照八纲辨证的方法，从复杂的病证中，根据个别能反映整个病机的症或舌脉，而断然给予辨证的结果。(五) 辨证与辨病的关系证和病，两者有密切的关系，有是病便有是证。但是，不同的病，也常有相同的证。因此在临床上，既要辨证，还要辨病。辨证，既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素及病位，全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾。辨病，则是按照病证所得，与多种相类似的疾病进行鉴别比较，把各种相类似疾病的特征都加以考虑。因而要求对病人的证候进行逐一查对，查对的过程中进一步指导了辨证，看看有没有这种或那种疾病的特征，最后把那些类似的疾病一一排除掉而得出最后的结论。在得出结论之后，对该病今后病机的衍变已有一个梗概，在这个基础上进一步辨证，便能预料疾病的顺逆吉凶。而更重要的是经过辨病之后，使辨证与辨病所有的治疗原则与方药结合得更加紧密，以达到提高洽疗效果，少走弯路之目的。总之，“病”是从辨证而得的。一种病有一种病的变化规律，这个病的规律，又反过来指导辨证。从辨证—→辨病—→辨证，这是一个诊断疾病的不断深化的过程。临床上必须既辨证，又辨病，由辨病再进一步辨证。二、八纲与其他辨证方法的运用八纲是从各种辨证方法的个性中概括出来的共性。八纲辨证是其他各种辨证的总纲。也就是说，任何疾病，从其部位上讲，不是表就是里；从其性质上讲，不是寒就是热；从其邪正相争的情况看，不是虚就是实；从其疾病的类型讲，不是阴就是阳。八纲辨证是通过人体与疾病这一生理与病理，正气与邪气，平衡与失调的相互关系，找出其一般规律，并作高度的概括与提炼而总结出来的。因此，它必然贯穿其他辨证之中，是病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证的基石与指针，可以起到执简驭繁，提纲挈领的作用。八纲辨证的概括性强，但是比较笼统。辨别其哪一脏，哪一腑的病变，还需依靠脏腑辨证及其他辩证的补充。三、外感病与杂病的辨证(一) 适用于外感病辨证的方法有1、病因辨证中的六淫与疫疠辨证；2、六经辨证；3、卫气营血辨证；4、三焦辨证。外感辨证，首先分清是否疫疠，其次分辨六淫邪气。六淫之邪又可分为寒温两大类。属于风寒者用六经辨证方法；属于温热者，可用卫气营血辨证或三焦辨证方法。疫疠之邪也往往有季节性与气候之变化有关，故亦可运用寒温两类辨证方法结合辨证。(二) 适用于杂病辨证的有1、气血津液辨证2、经络辨证，3、脏腑辨证。杂病辨证，可以脏腑辨证为中心，若气血津液辨证突出者，与气血津液辨证相结合；若与十二经脉所过之肢体部位症状有关者，则与经络辨证相结合。辨证求因是辨证论治原则之一，故脏腑辨证，必须注意与病因辨证相结合。特别是七情的影响，应予足够的重视。复 习 思 考 题1、辨证与辨病的关系如何？2、哪些辩证方法适用于外感病辨证？郊些辨证方法适用于杂病辨证？第二节 病 案目 的 要 的l、掌握病案书写的内容与要求。2、掌握病案书写格式。3、了解中医病案的特点。主 要 内 容1、病案书写的重要意义。2、中医病案的内容和要求3、中医病案的书写格式。一、病案书写的重要意义(一) 病案书写是临床证实，反映医疗质量的水准。是复诊和转诊或病案讨论的资料。(二) 是临床统计和科研的重要资料。(三) 继承学术的史料。二、中医病案的特点(一) 体现四诊、八纲的诊断特点。(二) 体现辨证论治的临床精髓。(三) 体现理、法、方、药一体的治疗特征。三、中医病案的内容和要求(一) 病案的主要内容包括四诊、辨证、立法、处方等几大部分。1、四诊部分：内容要全面，重点要突出，记裁应真实，层次要清楚。2、辨证部分：先将病证总的概念加以肯定。先辨病因，再辨病性，一定做到既掌握病，又掌握证。指出病因，病机，脏腑经络，阴阳表里，寒热虚实等可能的变化等等，务期明确中肯而详尽。3、立法部分：立法必须与辨证丝丝相扣。如果除了主病，还有兼证，更应按辨证的标本缓急而立法。4、处方部分：应根据立法而定方(处方应包括各治疗方法，如针灸、按摩之类)。既可用成方加减，也可以自己化裁，制定新方。用药处方要精确，并注意用药轻重，先煎后下等等。此外，医嘱部分，要把有关病人护理与治疗的处理意见填写清楚，使护理人员可按医嘱执行。(二) 病案书写的要求1、书写病案必须严肃认真，实事求是，准确，及时。“住院病案”要求入院后24小时内完成；门诊病案要求当时完成。2、症状描述要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体现念和辨证论治的理论。3、病案内容要求完整，精炼，重点突出，主次分明，条理清晰。注意病情演变的连贯性和系统性。4、文字要通顺，简捷，不能涂改，剪贴，挖补。病案一律用钢笔书写，字迹要工整清楚，应按国家规定使用的简化字，不要造字。5、病案中所有记录，每页均应有病人姓名，住院号和页序号，日期一律按“年、月、日”顺序，用阿拉伯数字填写。6、“位院病案”、“入院志”、“首次病程志”、“会诊记录”、“转科记录”、“出院总结”、“死亡记录”等，应另起一行，标记于上方中央。7、病案结束时要签全名(正楷)；主治医师红笔批阅后，亦应签全名(正楷)，以示负责。8、要按中医的望、闻、问、切进行系统检查，并附以必要的西医检查及诊断(老中医及无条件者可不作要求)，但不要割裂中医辨证施治的完整性。四、病案书写格式(一) 中医住院病案格式的内容和要求住 院 病 案1、一般情况住院号姓名 性别 年龄 婚否民族 籍贯职业 工作单位家庭住址 入院日期病史陈述者 病史采集时间发病节气2、问诊(1)主诉：记录患者自觉最痛苦的症状(部位、性质)和病程时间。(2)现病史：围绕左症详细询问疾病发生、发展、变化及诊治过程，重点写明起病情况、发病起因、诱因、时间、主要症状和伴随症状；病情演变与发展；检查、诊断、治疗经过；所用过的中、西药物，剂量，时间或其他特殊疗法；药后反应及症状、体征等病情变化情况(结合“十问歌”加以记录)。(3)既往史；记录一般健康状况和过去曾患过疾病的时间和治疗情况。(4)个人史：记录出生地、居留地、居住环境，条件，生活和工作情况，饮食习惯；特殊嗜好、性情及精神状态。小儿记载生长、发育、喂养史。(5)经带胎产史(女性患者)：记录月经初潮，周期，经量，色泽，性质；结婚年龄，孕产情况。(6)家族史：记录家庭亲属与本人生活密切相关的亲友的健康状况和发病情况，如亲属已死亡，则记录其死因及年龄。3、望诊(1)神色形态：包括神志、精神、体态及气色。(2)各部位望诊：包括头面、毛发、五官、咽、颈、胸腹、腰背、肌肤、四肢关节，爪甲等。(3)舌象：包括舌苔(苔形、苔色、津液)、舌质(形、态、体、色、瘀点、瘀斑)、舌下系带(颜色、形态)。(4)小儿指纹：包括三关定位、色泽、形态、浮沉。(5)排泄物：包括呕吐物、痰涎、血液、二便。4、闻诊(1)声息：包括语音、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹声等(2)嗅气味：包括排泄物及口中气味等。5、切诊(1)肌肤：包括湿度、温度及弹性等。(2)各部位切诊：包括头面、胸腹、四肢。(3)俞穴按压：包括有关俞穴及其他压痛点、敏感点。(4)脉象；主要记录寸、关、尺脉象，必要时切人迎、趺阳脉。6、四诊摘要：把四诊所得资科(尤其是与辨证有密切关系者)，进行系统、全面、扼要的归纳，为辨证提供依据。7、辨证分析：要求从四诊摘要、病因病机、辨证分型、病情转归等方面进行书写。8、诊断：有几个病写几个病，主要者先写。病名后的括号内写证型。9、治法。10、方药：用成方者，应写出方名及加减，自拟方可不写方名，方药要求每行写四味药，方药方上角注明特殊煎服法，右下角写剂量。11、煎法。12、调护：包括给药、宜忌、食疗、起居等护理要求。13、体格检查：体温、血压等等。14、理化检查：包括实验室、X光、心电图等等。15、西医诊断：有几个病写几个病，主要者先写。实习医生签全名经治医生签全名主治医生签全名年 月 日(二) 中医门诊病案书写格式的内容和要求门 诊 病 案1、一般情况 门诊号姓名 性别年龄 婚否工作单位 就诊时间2、问诊：主诉：病史：3、望、闻、切诊：4、辨证分析：5、诊断：(病名后的括号内写证型)6、治法：7、方药：(方名、药陈及剂量)8、医嘱：9、体检及理化检查：10、西医诊断：(有几个病写几个病，主要者先写)医师签全名年 月复 习 思 考 题1、中医病案书写包括哪些内容？注意事项是什么？2、按中医病案书写格式写一份完整的住院和门诊病案。[附3] 住 院 病 案住院号 01876姓名：×× 性别：男年龄：51岁 民族：汉婚否：以婚 职业：工人籍贯：辽宁省海城市工作单位：××热电厂家庭住址：××市××区卫工街4号入院日期：1986年2月19日13时30分病史采集时间：1986年2月19日14时病史陈述者：患者本人发病节气：雨水过敏史：青霉素过敏问诊：主诉：胃脘部胀痛四个月，加重半个月。现病史：该患于1985年10月份，无明显诱因，突然发生胃脘部胀痛，食少纳呆，无泛酸。曾在单位卫生所服多酶片、酵母片治疗一个月未见好转。11月份到市八院就诊，没做任何检查，服胃友及多酶片又治疗半月余，仍无效。1986年2月1日在我院门诊经胃镜检查诊断为“浅表性胃炎”。2月5日因饮酒后胃痛加重，在我院门诊待床入院。现仍觉胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，善太息，今日经门诊以“胃脘痛”(浅表性胃炎)收入院治疗。既往史：1985年5月曾在我院门诊诊为“糖尿病”，服降糖丸治疗后尿糖阴性。个人史：出生于海城市，1951年到沈阳工作，1963年曾在吉林市工作四年，1967年回沈。居住、生活条件、工作环境一般，饮酒20年，吸烟20年，平素性情急躁。家族史，父亲高龄去世，母亲患脑血栓死亡，直系亲属中无遗传性疾病。望诊：神色形态：神志清晰，两目灵活有神，体态自如，面色萎黄。各部位望诊：头颅大小适中，毛发黑白相兼，五宫端正，白睛无黄染，鼻无浊涕，咽无红肿，喉核不大，无颈项强直，颈无青筋显露，无瘿瘤瘰疬，无鸡胸龟背，无脐突及青筋显露，腰背及四肢关节未见畸形，肌肤无斑疹白 ，爪甲红润。舌象：舌质红，苔薄白，舌体正常，无瘀斑瘀点，舌下系带长短适中，颜色青暗。排泄物：未见呕吐物及痰涎，二便正常。闻诊：声息：语音清晰，呼吸匀调，无咳喘，无恶心、呕吐，善太息，无呻吟，未闻及腹中雷鸣。嗅气味：口中无异常气味，未闻二便。切诊：肌肤：温度、湿度适中，无肌肤甲错，弹性良好。各部位切诊：头面按之无疼痛，面部无肿胀，虚里按之应手，腹部无压痛，末触及癥瘕痞块，足跗无肿胀。俞穴按压：未扪及压痛点及敏感点。脉象：弦脉。四诊摘要：胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，面色萎黄，舌质红，苔薄白，脉弦。辨证分析：四诊合参证属忧思恼怒，气郁伤肝。肝木失于疏泄，横逆犯胃，故胃脘部胀痛。胁为肝之分野，气病多游走，故痛连两胁。气机不利，故善太息。脾不运化，气血生化乏源，故食少纳呆，周身乏力，面色萎黄。舌质红，苔薄白，脉弦为肝胃不和之征。诊断：胃脘痛(肝气犯胃)治法：疏肝理气，和胃止痛方药：柴胡15g 白芍20g 陈皮15g 白术15g元胡15g 川楝15g 鸡内金15g 焦三仙45g甘草10g煎法：每付药水煎3次，取汁300毫升调护：三级护理胃炎饮食汤药每次100毫升，日3次，口服保持心情舒畅，忌食生冷辛辣之品经治医生：×××主治医生：×××1986年2月19日病案号 0681姓名：×× 性别：男年龄：38岁 职业：工人工作单位：××市化工厂就诊时间：1985年10月12日问诊：主诉：胁肋胀痛一个月，加重一周。病史：一个月前因恼怒出现胁肋胀痛，痛呈游窜，在当地医院治疗，服“木香顺气丸”，但症状不减，近一周上述症状逐渐加重而来本院治疗。望、闻、切诊：舌红苔薄，善太息，嗳气频作，脉弦。辨证分析：肝喜条达，胁为济之分野，故肝气郁结而致胁肋胀痛；肝气不舒，气机不畅而致善太息；肝郁犯胃，胃气上逆而致嗳气频作；舌红苔薄，脉弦乃肝郁之征。诊断：胁痛(肝气郁结)治法：疏肝理气方药：柴胡15g 香附10g 枳壳10g 川芎10g白芍20g 半夏10g 厚朴15g 甘草10g医生：×××1985年10月20日第六章 症状鉴别目 的 要 的症状鉴别在诊断学中虽属附篇，但由于辨证是以症状为基础的，所以应当熟悉各症状的特点，这对临床辨证是十分重要的。主 要 内 容1、症的认识。2、症状鉴别要点。一、症的认识(一) 症状概念疾病的客观反应，就是症状。现代医学把在病理、生理基础上产生的异常感觉称为症状，而病理形态改变的客观表现则称为体征，二者又混称为症状(广义症状)。在中医学中，无论是病人的主观感觉，还是医生所能体察出的客观表现，统称为症状，一般不加区别。比如发热，只要病人感觉发热，无论体温是否增高，都称发热症。因此，中医学中的症状是包括主、客观两方面的病理反应的广义的概念。(二) 症状的搜集只要机体发生疾病，就一定会有症状存在。虽然有的症状可能自己根本没有察觉，甚至医生也不能检查出任何可疑的异常变化，但病已深重，甚至不明而死。这并非病无症状，而是由于我们主观的麻痹或客观技术能力所限，“未得其术”的缘故。因此，可以说不存在没有症状的疾病。为占有足够的、确切的症状，就必须熟练地掌握望、闻、问、切这四种基本诊察技巧。随着科学的不断发展，中医的临床诊察手段也在逐渐改进提高，如电子计算机等现代科学成果已经在中医临床上开始应用。因此，我们应当尽量引用现代科学技术，使古老的中医四诊放出新的光彩。(三) 症状在诊疗中的地位及分析方法1、症状是认证的基础，人体是一个以脏腑为中心，通过经络与其他组织器官相互联系的有机整体。在生理活动中各自发挥着不同的作用，而又彼此相互协调，从而维持了机体的阴阳动态平衡，即“阴平阳秘”常态。当机体受邪气侵袭发生疾病的时候，阴阳二气失调，同时产生出一些相应的症状把这种病理变化反应出来，所以症状犹如病证的晴雨表。从中医的整体观出发，全身病变可以从局部症状反应出来，局部病变也可以在全身有所表观。所以观察分析症状的产生特点和变化规律，可以发现病理的真实变化，这就是辨证的过程。所谓辨证．实质就是把获得的全部症状(包括其他各种有关资料)，进行再整理，运用基本理论进行综合分析，推理判断，最后概括出一个理性认识，即得出证候，或简称“证”。依据证候再施以相应的治法，调节阴阳重趋“阴平阳秘”的常态。因此，症是病证的客观感性认识，单凭这些零散的感性材料去治疗只能是头痛医头，脚痛医脚，见痰治痰，见血治血。只有把症状上升到理性认识，才能抓住疾病本质。就是说，症状是辨证的基础，但不能作为治疗的依据。虽然如此，但从症状是治疗所依据的证候的基础这一角度来看，显然把握症状的发生规律以及从复杂的症群中总结出彼此间的内在联系性将会给辨证创造多么有利的条件，从而显示出对症状进行必要的鉴别又是何等的重要了。2、分析症状应注意的几个关系：以严谨的科学态度，实事求是的工作作风，采取一切必要的手段和方法去占有大量的并且尽可能是合乎实际的疾病材料，为做出正确的辨证提出必要的依据，这是临床的第一步工作，以后便是对症状的再加工。所谓再加工，是对若干而复杂的症状进行由表及里，由此及彼纵横深入的分析，归纳和综合，加以去粗取精，去伪存真，进行推理判断，得出一个符合疾病客观发展的，病理的综合概念，为最后治疗提供理论根据。在从症状的感性认识升华到理性认识的过程中应注意这祥几个问题：(1)局部与整体：从生理角度而言，人体是一个内外相互联系的有机整体；从病理角度而言，脏腑组织间又是相互影确的。因此，局部病变可以影响全身，全身病变也可在局部出现症状。如便血症，久之可因失血量过多出现神疲乏力，气短心悸，失眠健忘等全身气血不足反应；素体阴虚病人局部的五心烦热又常是主要症状，所以分析症状不可忽视局部与整体的这种内在有机联系关系。(2)标与本：标与本是一组相对概念，症状表现于外是标，病因潜在于里是本。按一般规律疾病的发展是病因与症状反应相一致，即寒因见寒象，热因见热象，正虚见不足，邪实见有余，便是标本相符。但亦有症状反应和实际病因相矛盾的，如阳盛格阴证助手足逆冷；阴盛格阳证的身热面赤。这种寒因反见热象，热因反见寒象，以及大实有赢状，至虚有盛候，是临床常见的标本不符，在分折症状时应特别注意。一般情况，假症多出现于肌表、四肢、颜面等部位，而里症、舌象、脉诊常提示客观诊断依据。此外，假象总归与真症不同。如假热证面赤仅见于两颧，其色娇嫩，有别于真热的满面通红。假寒证虽手足逆冷，面胸腹部却大热，寒而不欲近衣，这与真寒的喜暖踡卧又有不同。所以，结合病因、病史以及对全部症状的综合分析，注意把握假症的特点，就能透过现象看到本质，做出正确诊断。(3)普遍性与特殊性；任何脏腑组织的病证，无论是怎样复杂，都有它自己的发展规律，临床表现的症状肯定会有其特点的，这就是症状的特殊性，或称为事物的个性。如心的病证症状以血液循环和神志症心悸、失眠、健忘、瘀血等为多见。肺病症状就常反应在呼吸系统改变上。症状的特殊性，有足于对病证的细微分折，能使诊断更为细腻贴切，为同病异治提供必要的依据。如胃脘痛，因瘀血为刺痛、拒按；因虚寒为隐痛喜暖。治疗一是活血化瘀，一是温中散寒，治法虽不同，止痛效果是一致的。症状的普遍性在相关的各脏腑组织病变中都是存在的，因此，也称共性。如中气下陷，无论那个脏腑、器官都是以脏腑下垂，症状下趋为特征的。掌握症状的普遍性可以在极其复杂的认证过程中归纳出病理发展的基本规律，从而为临床的异病同治提供依据。如上面列举的几种情况，尽管症状各异，但机理相同，当然用补中益气的治疗方法是普遍适宜的。但是．症状的普遍性是寓于症状的特殊性之中的，所以当注意普遍性的时候，又要考虑特殊性的存在，否则辨证治法就要一般化，不是具体问题具体分析了。如治疗胃下垂补中益气要重在中焦脾胃之气，而治子宫脱垂补中气又不能不兼固冲任带脉。另外，受体质、自然条件等多种因素影响，在不同病人身上既使是同样病表现相同证候，具体表现的症状也不一定就完全相同，这也是症的普遍性与特殊性的一个表现方面。总之，在对症状进行分析时，必须运用正确的思维方法时刻注意各种症之间的内在联系性，并且通过对症状性质的发现，归纳出疾病的一般规律和个别的特殊规律，使诊断的认识尽可能符合客观实际情况。二、症状鉴别要点(一) 发 热凡体温高出正常，一般来说，口腔温度在37.3℃以上，腋温在37℃以上；直肠内温度在37.6℃以上，一昼夜间波动在1℃以上时，称为发热。如仅自觉全身或局部(主要指“五心”)发热，但测体温无明显变化的，亦属发热范畴。前者有体温升高改变，叫做“体温升高性发热”；后者无体温变化，叫做“非体温升高性发热”，或称“自觉发热”，因为又常兼备体温微度升高，故临床又多混称为“低热”。发热是机体的一种全身性病理反应，由于致病因素不同，发热机制也各不一样，大致外感发热由邪正交争，或邪气入里化热，内伤发热由于阴阳气血不足引起的为多，亦有由于气滞、血瘀、宿食导致发热者，则多用实证。总之，热邪多致发热，在机体内阴虚、阳盛亦发热。所以临床需当辨外感与内伤两大证型。鉴别要点首先要了解发热的病因，是外感邪气还是内伤阴阳失调？何时发热？病位何处？以及发热的性质，有哪些主要可鉴别的全身或局部伴随症状。最后还要了解发热的一些生理变异以别病理性发热。l、发热病因：引起发热的原因很多，一般区分为外感性和内伤性两大类。(1)外感性发热：许多外界致病因素都可引起发热，其中以温热之邪最为重要，包括风邪、暑邪、燥邪及火邪。阴寒一类邪气引起的外感发热其势轻微。(2)内伤性发热：以脏腑气血阴阳的失调和七情改变为主要原因，可分下列几个方面：①阴虚：久病伤阴，以温热性病、久泻病为常见。或治疗不当，如过多汗、吐、下及温燥之病亦可使阴液亏耗，阳气偏盛而发热。②阳虚：久病阴寒病证，或寒凉药治疗过伐，使阳气虚浮面发热。阴虚或阳虚都以五脏损伤为主要病理基础，而肾为先天之本，内寄水火阴阳二气，故肾脏在阴阳虚损性发热中尤其显得重要。③气虚：常以劳倦伤中熊脾胃为主要病理过程。所以劳伤为本症主要诱因。④血虚：侵性久病，逐渐损伤心、肝、脾等脏，或种种原因引起血量丢失过多。⑤气滞：七情不畅，肝失调达，经脉郁滞。多因郁怒而发，热势常随情绪好坏而波动。⑥宿食：食积中焦，尤以小儿脾胃功能尚弱发病较多。⑦瘀血：凡瘀血已成，无论因何种原因引起的，久不得消散，必逐渐瘀阻经脉，壅遏发热。2、发热的时间(1)发热无定时：外感病发热无固定发作时间且起病较快，或为感而即有发热；或待恶寒后继有发热；或邪尽传里，才始发热，临床要依据感邪的性质不同进行辨认，一般阴寒邪气感人的发热多在恶寒后出现，阳热邪气感人的先有发热，而外感邪气不解，每多入里化热，此时表证已过，发热其势也高。内伤发热时间无规律可查的，有肝经郁热，宿食发热等。(2)发热有定时：发热到时而发或按时而热甚，犹如潮水适时而至有一定规律性的称为“潮热”。临床根据其不同性质，发生时间等可分以下几种情况：①上午发热：上午发热，过午即止或热减，多因劳倦饥饱，中气损伤所致，属气虚发热范畴。②下午发热或入夜热甚者：可见于阴虚血少证、瘀血内结及湿温病等。阳明胃热燥结则以日晡时(下午3～5点)发热重为特点。③夏季热：主要见于6个月至2周岁的婴幼儿，与季节关系密切，发热主要集中于6、7、8三个月暑热正盛之节，发热一直延续秋凉方能自然消退，可连续累发几年。故又称“症夏”。我国中南地区及东南沿海地区较多见。3、发热性质(热型)(1)壮热：发热体温达39℃以上者，称为壮热。见于直接外感火热邪气或表邪入里化热，如阳明经证、阳明腑证等。内伤引起壮热者较为少见，肝经郁热等偶有发生。(2)身热不扬：身热以手扪之初不觉甚热，稍久即感灼手，是湿温邪伏于内，热势难以透达肌表的湿温病。(3)五心烦热及骨蒸劳热：手足心和前心胸部自觉灼热，体温正常或略有偏高可见于朋虚、血少不足，如久病、大泻、大出血病人，临证无明显原因可查者亦有发生，凡血少阴亏劳损病甚者，其发热都犹如热自骨中向外透发感，故又称“骨蒸劳热”。但实际体温却热度较低，一般少有超过38℃，或有正常者。(4)热势不规律：发热高低无一定规律，多见于外感发热病证及某些内伤发热。其热度高低取决于感邪性质和体质阴阳盛衰以及治疗等情况而定。(5)长期低热：指体温正常仅自觉发热或体温虽高但一般不超过38℃，持续三个月以上的，谓长期低热。前面谈到的潮热、夏季热、气虚发热，均可表现为长期低热不愈。4、发热部位：辨不同部位的发热情况，可大致区别发热是由外感还是内伤所致。(1)外感发热：手背热高于手心，背部热甚于腹部。(2)内伤发热：手心热高于手背，胸腹部热甚于背部，临证以五心烦热多见。5、发热的伴随症：所谓发热伴随症，是指在发热的同时和发热病机相关的临床表现，或发热前后对发热有鉴别诊断价值的症状。(1)表证发热：发热并伴有身痛，脉浮的是外感发热；若无汗，脉浮而紧的，是风寒外束；若有汗，脉浮缓或浮数的，是风邪袭表，营卫失调的太阳中风证；若发热微恶风寒，口鼻咽喉干燥，为燥邪伤津。(2)表还入里发热：表证入里多见少阳及阳明病证。少阳发热为寒热往来，阳明发热以其邪传经腑不同而表现不同伴有症。在经发热又有汗大出，口大渴，脉洪大等；在腑发热则有腔满硬痛、大便燥结，舌苔黄燥起刺，甚伴神昏谵语等症。(3)湿温发热：以湿热困扰中焦脾胃阳气，表现胸闷呕恶，其身困重，大便溏薄，苔腻，脉濡数为主。(4)内伤发热的伴随症，以其病因，所伤脏腑等不同情况而表现各异。①阴亏血少发热：以心、脾、肝、肾等脏阴津亏耗、血少不足以滋润濡养为主要伴发症，如面色无华，心悸，失眠多梦，心烦，盗汗，口咽干燥，舌红少苔，脉细数。②气虚发热：体倦乏力，头晕自汗，少气懒言，食少便溏，舌淡苔白，脉沉弱等中焦脾气虚损为主要临床表现。③气郁发热：以肝经气滞不畅，郁而发热为主症，如急躁易怒，胸胁胀闷不舒，善叹息，口苦，舌红苔黄，脉弦数等。在妇女常伴有月经不调，痛经，乳房胀痛等。④瘀血发热：口干嗽水不欲咽，面色黧黑，口唇青紫或有斑点，脉细涩，身体或常有固定不移针刺样疼痛处，或肿块，或有全身肌肤甲错等。⑤食积发热：多发生于三岁左右婴幼儿，伴有形体干枯赢瘦，头发稀疏不荣，精神疲惫，肚大青筋，大便干结或溏泻等。⑥假热症：假热并非不热，而是因为这种热的产生机理是因寒而致，从疾病本质来看当属阴证，理不应有发热，故称为“假热”症，实际身热还是客观存在的，所以也列于此说明。假热的临床表现是身热，但反欲近衣被，口渴喜热饮，尿清，便溏，舌淡苔白，脉虽大但无力。此为阴寒盛于内，虚阳越于外之重证。6、体温的生理性变异：人体体温是通过一个较狭的范围上下波动保持恒定的(口腔温度36.2～37.2℃，腋温36～37℃，肛温36.5～37.5℃)。这种被动受周围环境的影响，和机体各种条件也有密切关系。如果不了解体温的这种生理性变动，就会误以为是病理的发热，因此应注意区别。(1)体温的时间性变异：一般说来，上午体温较低，下午体温逐渐升高，到下午4～6时达到最高蜂，而一天中体温最低的时间是清晨2～4时，但波动范围不超过1℃。(2)体温的性别差异：女子体温一般都略高于男子，晨间体温平均可高出0.3℃左右。此外，女子体温又受到月经周期影响，行经时体温偏低，排卵时体温最低，之后逐渐升高。(3)体温的年龄差异：初生婴儿体温不恒定，一直到数月后才逐渐恒定。幼童体温稍高于成人，年老人体温则有降低倾向。(4)剧烈运动：高温环境以及某些药物等也可暂时引起发热，这些都应给予注意。(5)少数人的平时正常体温可能低于36.3℃或高于37.2℃。(二) 恶 寒病人自觉周身怕冷，或某局部怕冷均叫恶寒。临床以其轻重不同程度分为恶风、畏寒、恶寒、憎寒等多种，统属恶寒范围。人体正常体温的维持有赖于阳气的温煦作用，若因外感风寒之邪，则邪闭肌表，阳气郁遏，不能正常达于肌肤，使温煦功能失调，或因内伤脏腑气血，阳气不足，使温煦作用低下，以上均可产生恶寒感觉。总之，恶寒产生机理无外乎机体阴阳失调，临床外感多为实寒，内伤多见虚寒两大证候类型。鉴别要点1、恶寒原因：可分为外感与内伤两类，(1)外感恶寒：感受阴寒之邪，以风、寒、湿邪为主(2)内伤恶寒：多因饮食劳倦，损伤脾胃阳气；或久病，年高体弱，肾阳不足，所以脾肾阳虚是内伤脏腑引起恶寒的主要原因。2、恶寒发生时机及与邪气关系：外感证恶寒一般在得病之初，发病多突然，为时不多，一般较重。虽居房室中亦不减，遇风寒加重。内伤发热一般发生在日久慢性疾病过程中，恶寒程度较重，但可随病情进展而逐渐加重，一旦病势转愈，恶寒亦随之减轻，得衣被可暂时缓解。3、恶寒兼见症：(1)恶寒，兼见身疼体痛，无汗，苔白，脉浮紧的是外感风寒之邪。(2)微恶风寒，兼见有汗，苔薄，脉浮缓的是外感风邪。(3)恶寒，兼见肢节困重，少汗头昏，苔白厚腻，脉濡缓的是湿伤肌表。(4)恶寒，兼见脘腹冷痛，肠鸣泄泻的是外感寒邪直中中焦脾胃。(5)恶寒以形寒肢冷为特征，兼有腰膝酸软，欠温，或有五更作泻，舌淡苔薄白，脉沉细，是肾阳不足之内伤虚寒证。(6)恶寒以形寒四肢踡卧为主，兼有面色苍白，口淡不渴，肠鸣，腹泻，舌淡，脉沉迟是脾阳虚弱证。(7)恶寒，兼有面色 白虚浮，或肢体浮肿、咳嗽痰喘，是阳虚水饮内伤之证。(8)身虽恶寒，手足厥冷，但兼症却是口渴，呼吸气粗，便秘，溲赤，脉滑实有力，此是假寒证。假寒并非没有恶寒，身寒还是客观存在的，只是因为这种寒的病理本质是阳热性质，故称为假寒。亦包括上热下寒的“戴阳证”。(9)恶寒，手足厥冷，舌淡，脉微甚微细欲绝，是阴寒盛于内之寒厥证，多是伤寒厥阴病后期。(三) 寒热互见恶寒和发热同时出现，或寒热交替发作，称做寒热互见。恶寒发热的产生机理，主要取决于邪气与正气交争的部位以及胜负情况，临床一般有外感寒热与内伤寒热两大类型。若感外淫之邪，卫阳被遏，营卫失和，正邪相争于卫表，则出现恶寒发热。离表入里，潜伏半表半里，出入营卫之间，入与阴争则恶寒，出与阳争则发热，正邪交争而发作。鉴别要点1、产生寒热互见的原因，寒热互见原因较为复杂，归纳起来以内伤脏腑气血为多，外感六淫等邪气力少，外感主要可见于风、寒、湿、热以及疟邪，瘴气等疫疠之气；内伤主要由于血虚，阳虚，肾阴亏损，及七情为病，肝胆气滞火郁，月经不调等，它如外邪侵入血室等也可引起寒热同时发作。2、辨寒热发作次序：发热恶寒行时是一开始就同时出现，但也有的是先有恶寒或先有发热，嗣后发热或恶寒出现，可分以下几种：〔1〕病是先恶寒，不久便发热，或恶寒后寒热互作，见于外感风寒。若先发热，继之恶寒、寒热互作，是外感风热之邪。邪气深入血室(适值月经来潮)或邪伏募原，也多先出现恶寒，继之发热，寒热互见。(2)寒热始终同时发作的，多见于内伤病证．如血虚，阳虚，阴虚，气郁等证。3、寒热轻重及性质(1)恶寒重于发热的，可见于外感风寒邪气，寒热疟疾，冷瘴，邪伏募原的湿温证，机体阳气虚损证。(2)发热重于恶寒的，可见于外感风热邪气，热瘴，血虚证等。(3)寒热并重的，多见于疟疾，热入血室，少阳证，其恶寒发热均较重，以寒战壮热为特征，常反复往来发作。(4)寒热均轻，以内伤阴虚、血虚、阳虚，月经不调，肝胆气郁为主，如感外邪不重，其寒热亦可轻微。总之，寒热轻重受邪气性质，机体阴阳盛衰情况等因素影响，外感恶寒虽得衣被亦不减，内伤恶寒则得火热可使缓解；外感发热多骤起，发无定时，而内伤发热起病缓，热势也比较平稳，很少有壮热者。4、辨寒热发作时其他体征(1)外感发热恶寒，可兼身痛体痛，苔薄，脉浮等。(2)肝胆气郁引起的寒热，与情绪有关，常因郁怒发作或加重。(3)疟疾寒热，休作有时，一天一次，或二天一次，也有三天一次者。汗后一般可热退身凉。(4)热入血室，寒热虽如疟状，但发作无定时，入夜加重，常伴神志错乱等症。(5)阳虚寒热，发热不高，形体怯冷，尤觉四肢不温、舌胖润苔白，脉沉弱。(6)少阳证寒热，是外邪内入半表半里证，兼口苦、咽干，目眩，脉弦等表现。(7)血虚和月经不调寒热，多发于女子，可伴有心悸失眠，健忘，口唇淡，舌淡红，脉细数。月经不调的寒热则受行经规律的影响，伴有头胀，胸胁胀闷等现象。(8)湿热痰浊郁于中焦，其寒热如疟，但汗出不清，兼胸闷呕恶，口干少饮，尿黄，便秘。(四) 汗 症体内阳气蒸化阴液．从汗孔发于肌表，谓之汗。适当的排汗是机体调节体温，维持津液输布正常的一种生理活动。心之液为汗，肾主五液，又肺合皮毛主行卫气，所以汗的排泄情况直接受内伤脏腑和外感邪气的影响。临证一般情况是内伤汗症多因正气不足，阳虚不能固表，或阴虚不能摄持。外感汗症则随邪气的阴阳不同性质，腠理疏密程度不同而表现汗之有无。鉴别要点首先辨有无汗？再是注意汗出时间、部位、温度及量之多少情况。1、有汗无汗辨(1)表证无汗：为寒束肌表之伤寒表实证，必兼恶寒发热，头身疼痛，苔薄白，脉浮紧。(2)表证有汗自出：为风伤肌表之太阳中风证，当有恶风发热，脉浮缓。或风夹热邪证兼发热口渴，苔薄黄，脉浮数。虚人感冒表证有汗，有素日畏寒自汗等卫阳不足症可参鉴。2、汗出时间：在安静的环境中，正常人体只有当外界温度上升至28～30℃时才有明显汗液分泌。病理性汗出一般都有特定的时间性，对辨证有很重要参考作用。(1)日间汗出：即自汗。自汗者，不因劳动或经发散药而濈然汗自出，汗后常有形寒，乏力。由于阳虚不能卫外而为固，多见于内伤久病，气血虚损或产后血脱，阳虚无所依附。(2)夜间汗出：即盗汗。盗汗者，寐中窃出，醒后倏收。由阴虚不能内营而敛藏，多见于久病内伤阴虚证，汗后不恶寒，反觉五心烦热。3、汗出部位(1)头面汗出：仅头面汗出，兼有烦渴，苔黄，脉浮数，是上焦热郁。若兼身重，怠倦，苔黄腻，是湿热郁蒸中焦。若兼大便硬，但反易排出，色黑如柏油样，是阳明蓄血证。若小便不利，渴而不饮，此为血瘀膀胱。若伤寒胁痛，耳聋，口苦，头面汗出者，属少阳病。若兼畏寒，肤冷，苔白滑，脉沉迟，是病后或老年咳喘阳虚证。重病末期，突然额汗大出而喘，是虚阳上越，阴津随气而脱危候。小儿睡时惯常头汗，如无其他症状，不属病态，俗称“蒸笼头”。(2)手足心汗出：多是精血不足的阴虚内热证，常兼手足心汗，前胸汗出，咽干，尿赤，舌红，脉细致。手足不温而汗出的，是气虚证。经常多脚汗者，俗称“汗脚”。(3)心胸汗出：心窝部常有津津汗出，又称“心汗”，是思虑过度，劳伤心脾二经所致。(4)两腋汗出：亦称“漏腋”。因多汗两腋窝经常潮湿，为湿热流注所致。(5)半身汗出：或左或右，或上或下半身汗自出，由气血不足，湿痰风邪阻滞经络所致，常为半身不遂先兆。(6)阴部汗出：外生殖器、阴囊部位常汗出较多，为下焦湿热，肾气不足之征。4、汗出量多少(1)大汗蒸蒸，并见高热烦渴引饮，脉洪大，是阳热内迫，阴津外迫的实热证。(2)表证发汗太过，可见于汗液漏出不止，又称“漏汗”。常伴有小便短涩，四肢关节拘急屈伸不利等阳虚津伤症。(3)当病情危重时，若见汗出淋漓不止，如珠如油，是阴阳离绝，阳气奔散于外，名曰“绝汗”，又称“脱汗”。5、汗出温度高低(1)冷汗，见于阳虚，卫气不固久病。或大受惊恐，或精神过度紧张，阳气消耗，真气失守，可伴有神疲，面色苍白，便溏，小便清长，舌淡，脉沉迟等阴寒证侯。(2)热汗：多由外感风热之邪或内热蒸迫所致，可伴见口渴，烦躁，便秘，溲赤，舌红，苔黄，脉数等热性证候。6、辨汗出兼症(1)先见全身战栗，而后汗出的，名为“战汗”。多是邪盛正馁，邪伏不去，今一旦正气来复，邪正相搏，为疾病转折点。若汗出热退身凉，脉静，为邪去正安，病有向愈之机；若汗后烦躁不安，脉来疾急，为正不胜邪，主危候。(2)汗出色黄，兼见身热，胸满，四肢头面肿，小便不利，脉沉迟，名为“黄汗”是水湿内停，营血为病之征。(五) 昏 迷凡神志不清，对外界任何刺激均无反应的表现，谓之昏迷。又称“昏愦”、“神昏”、 “昏蒙”。昏迷原因比较复杂，外感内伤均可引起。大致外感多由表邪不解内传入里化热；内伤多因气血耗损，阴阳衰竭。总之，邪气盛则实，以痰浊，热帜，风阳，瘀血阻蔽清窍，导致气机逆乱，神明被蒙为主要病理机转。正气夺则虚，以久病气血大伤，汗、吐、下等疗法失宜，阴精阳气互不维系，神虚浮无所依为主要病理机转。无论外感内伤，虚实昏迷，都以损伤心、脑、肝、肾为重点。昏迷既可作为一个病证独立存在，又常以十分重要的症状表现于许多病证过程中。不管怎样，都预示病情严重，必须密切观察，迅速做出正确诊断，并采取紧急抢救措施。鉴别要点由于昏迷是一个独立病证，所以凡能出现昏迷症状的其他一些疾病都应与其加以鉴别。但昏迷作为许多病证的临床表现本身就很复杂，所以又要注意对内部的分析。l、能出现昏迷的病证：除昏迷病本证之外，临床还能出现昏迷的疾病可分为外感性疾病与内伤性疾病两大类：(1)外感疾病：主要指外感热病，如伤寒邪热内结阳明胃肠，温病邪入营血或逆传心包以及中暑，小儿急惊风，疫毒痢疾，瘴疟等。毒蛇咬伤为外伤性昏迷。(2)内伤疾病：中风、癇证，厥证、痰证、消渴病、癃闭及膨胀等。2、昏迷的闭、脱证型辨：昏迷是一个十分复杂的病理过程，根据临床具体表现可分为闭证与脱证两种证型：(1)闭证；昏迷时牙关紧急，两手握固，面赤气粗，痰声拽锯。(2)脱症：昏迷时四肢厥冷，目合，口开，手撒，遗尿，鼻鼾，甚则面赤如妆，汗出加油，脉微欲绝。3、详细询问病史：产生昏迷的各种疾病的典型病史十分有助于对昏迷性质的诊断。如有明显高热病程多见于外感温热病。饮食不洁，可能为疫毒痢疾。有昏迷反复发作史，多是癇证。素日痰湿过盛，头晕肢麻，多是中风卒中或痰证。形体壮实，发作前有明显精神刺激，一般是气厥或血厥实证昏迷。若素日体弱，昏迷前有过度疲劳，睡眠不足，饥饿受寒等诱因，属气厥昏迷的虚证。若饮食素来恣食肥甘，体顶肥胖，要考虑痰厥性昏迷。在暴饮暴食后，是食厥性昏迷。夏月久暴烈日之下，或高温环境之中昏迷为中暑。小儿高热突然昏迷，是急惊风。有膨胀，癃闭、消渴病史，在病后期都应警惕出现昏迷。有明显失血的，是血厥证昏迷。我国岭南烟瘴地区又当注意瘴疟性昏迷发生。4、掌握易发昏迷的一些病证主要特点：当病人出现昏迷后，除了解病史和熟知哪些病可以出现外，特别要注意各种病证的昏迷特点。(1)中风昏迷：淬然昏倒，不省人事，时间较长。伴见口眼歪斜，半身不遂，鼾睡等。本证发病多急迫，变化较快，证情危急。(2)厥证昏迷：虽也有突然昏倒，不省人事，但多在短时间内逐渐苏醒，且无手足偏废，口眼歪斜，失语等后遗症。四肢逆冷是其常伴主症，不难与中风昏迷鉴别。至于一厥不复而死的属少见重证。临床要详细区分食、痰、气、血以及围暑致厥的昏迷。①气厥性昏迷：可有口噤握拳，呼吸气粗，苔薄白，脉伏或沉弦，属实。若兼见面色苍白，呼吸微弱，肢冷汗出，舌淡；脉沉微，是气厥虚证。②血厥性昏迷：实证兼见面赤唇紫，舌红，脉沉弦。虚证兼见面色苍白，口唇无华，四肢震颤，目陷口张，自汗肢冷，呼吸微弱，舌淡，脉芤或细数无力。③痰厥性昏迷：喉间痰鸣，或呕吐痰涎，舌苔白腻，脉沉滑。④食厥性昏迷：气息窒塞，脘腹胀满，舌苔厚腻，脉滑实。⑤暑厥性昏迷：发作前头晕头痛，胸中烦闷，身热而红，昏迷出现后或有谵妄者，舌质红干，脉洪数，或虚弦而数。(3)癇证昏迷：发作时常伴有异常声音如猪羊畜叫，肢体抽搐，口吐涎沫，牙关紧急，口眼相引，目睛上吊，醒后多有头晕头痛，精神疲困，其他一如常人。(4)小儿急惊风昏迷：先有壮热，之后惊搐抽掣，啼哭无泪，继而转入昏迷，颈项强直，角弓反张，牙关紧闭，两目直视，指纹青紫。可因掠、风、痰、热等发病。(5)痰证性昏迷：凡痰证出现昏迷者，或因痰与气结，或因痰郁化热。痰郁气结者，兼见呕吐痰涎，或进食发噎，或咽喉如物梗塞不利，舌红苔厚腻，脉弦滑。若因郁化热者，兼见喉中痰鸣，苔厚腻，脉弦滑。(6)癃闭证昏迷：一般出现于本证末期，小便点滴难下，浮肿，恶心呕吐，视物模糊，或伴有神志异常改变。(7)消渴证昏迷，素有“三多”症，即多饮，多食，多屎。挨到后期阴竭阳亡之际，常转入昏迷。(8)臌胀性昏迷，腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露。晚期多发昏迷。二便不通，或呕血，口鼻出血，为难治危证。(9)疫毒痢证昏迷：伴壮热，口渴，头痛烦躁，腹痛剧烈，里急后重，痢下鲜紫脓血，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。小儿可无明显腹痛下痢就已处于昏迷状态，病情危重，尤当注意。(10)瘴疟证昏迷：或为热多寒少，或为寒多热少。每日发作或间日发作，烦闷身重，昏沉不语，或狂言谵语。(11)外感证昏迷：多在温病或伤寒化热病程中出现。若热犯阳明，则日晡热剧，烦躁不安，时而谵语。邪犯心包，则舌尖红绛，撮空捋线，循衣摸床。热入营血，常伴有皮肤发斑，其色紫黯，舌质红绛或紫黯无苔，脉沉细数。若血热互结下焦，则为下焦蓄血证，必兼小腹急结，神志如狂，小便自利。(12)湿温证昏迷：在透发白 时期常有昏迷，但多似明似昩，或时清时昩，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑或数。(13)突然头晕仆倒，不省人事，面色苍白，自汗出，称为“晕厥”。多因肝肾两亏，风阳上扰。轻者数分钟内可自然苏醒，重者汗出不止，肢冷脉伏；(六) 抽 搐四肢筋脉不自主地拘急弛纵，谓之抽搐。古称“瘈疭”，俗称“抽风”。抽搐的形成，主要是筋脉失养所致，或由外邪壅塞经脉；或为内伤津血亏耗，总不外阴虚血少，筋脉失去濡养。盖心主血，肝主筋，故本症以心、肝主要病理基础，邪气外侵发病者多实，内伤津血不足者当虚。抽搐是某些疾病的一个重要症状，同时颈项强直，角弓反张，牙关紧急等症又常一同出现，所以临床应注意辨别。鉴别要点详细询问病史，辩发病属何原因？抽搐时状态以及哪些病证可出现抽搐症。1、注意抽搐时的状态