中医诊断学-7

经络辩证，要紧紧抓住经络循行部位和俞穴，以及所属脏腑综合理解，方能全面掌握。二、奇经八脉病证奇经八脉，除其本经循行与体内外器官相连属外，还通过十二经脉与五脏六腑发生间接联系，尤其是冲、任、督、带四脉与人体的生理、病理存在密切关系。(一) 督脉病证[临床表现]实则脊强反折，虚则头重。大人癫疾，小儿风痫。[证候分析]督脉起于会阴，并于脊里，上风府，入脑，上巅，循额，故实则脊强反折，虚则头重。风气循风府而上入脑，督脉为风气所干，出现大人痢疾，小儿风痫。(二) 任脉病证[临床表现]男子为疝气，女子为带下瘕聚。[证候分析]任脉因主身前之阴，阴凝寒滞，气结于下，男子则内结为疝气，女子则郁滞为瘕聚。(三) 冲脉病证[临床表现]气从少腹上冲胸、咽、咳、唾，气逆而里急。[证候分析]冲脉失调，气机不利，与足阳明之气相并而上逆，循经而出现上述之证。(四) 带脉病证[临床表现]腹胀满，绕脐腰脊痛，冲心痛，腰溶溶如坐水中，女子赤白带下。[证候分析]带脉围腰一周，犹如束带，约束诸脉，带脉为病，多见妇人，脾失健运，湿浊不化面下注则赤白带下。中气不足则腹胀满，经气不利则绕脐腰脊痛。(五) 阳维阴维病证[临床表现]阳维为病苦寒热；阴维为病苦心痛。阴阳不能自相维，则怏然失志，溶溶不能自收持。[证候分析]阳维以维系诸阳经，阴维以维系诺田经。阳维起于诸阳会，由外踝上行于卫分，卫为气，气居表，故病则苦寒热而为表证。阴维起于诸阴之交，由内踝上行于营分，营为血，血属心，故病则苦心痛而为里证。阳维与阴维互不维系则阳气耗散而怏怏失志。阴液消亡则萎软无力，则溶溶不能自收持。(六) 阳 阴 病证[临床表现]阳 为病，阴缓而阳急；阴 为病，阳缓而阴急。阳急则狂走，目不眜，阴急则阳厥。[证候分析]阳 与阴 均起足跟，前者循行于下肢外侧，后者循行于下肢内侧，有维持肢体动作 捷的作用。一侧患病则孪缩拘急；另侧则弛缓。所以，阳 为病，阴缓而阳急；阴 为病，阳缓而阴急，阳急者，阳气偏盛，阳盛则目不眜而狂走，阴急者，阴寒偏盛，寒盛则下肢厥冷。复 习 思 考 题1、十二经病证的临床表现及证候分析。2、叙述奇经八脉的临床表现及其证候分析。3、十二经病证与脏腑病证有何联系？[附1] 经脉主病歌一、手太阴肺经病证手太阴经肺主病，胀满喘咳缺盆痛，甚则两手交而瞀，此为臂厥肺是动，咳而上气肺所生，喘渴烦心胸满促，臑臂之内前廉痛，厥掌中热别络生，气盛作痛连肩背，汗出中风溲数欠，气虚肩背痛而寒，少气乏息溺色变。二、手阳明大肠经病证手阳明动下齿痛，必恶热饮 颊肿，目黄口干津液病，鼽衄喉痹因热重，肩前臑外相引痛，大指次指痛不用，气盛所过发热肿，应则寒栗温补奉。三、足阳明胃经病证足阳明动洒洒寒，善呻数欠黑饮颜，病至恶见人与火，闻木声惊心惕然，闭户塞牖欲独处，登高而歌弃衣走，贲响腹胀为骭厥，主血生病狂疟见，温淫汗出鼻鼽衄，口 唇胗颈喉肿，大腹水肿膝膑痛，膺乳气街股伏兔，骭外足跗上皆痛，下至中趾不为用，气盛身前尽皆热，消谷善饥溺色黄，不足身前皆寒栗，胃中寒则满而胀。四、足太阴脾经病证足太阴动舌本强，食呕胃脘腹痛胀，善噫得后快然衰，身体皆重脾主病，舌本痛体不能动，食不能下心烦痛，寒疟溏瘕泄水闭，水肿黄疸不能卧，强立股膝内肿痛，厥为足大趾不用。五、手少阴心经病证手少阴动病嗌干，心痛渴饮臂厥缘，心病目黄胁满痛，臂臑痛厥掌中热。六、手太阳小肠经病证手太阳动病嗌疼，颌肿肩臑拔折形，液病耳聋目色黄，颊肿颈肩肘臂痛。七、足太阳膀胱经病证足太阳动冲头痛，目似脱兮项如拔，脊痛腰折髀难曲，腘如结而腨如裂，踝厥主筋所生病，痔疟狂癫头顖痛，目黄泪出及鼽衄，项背腰尻腘腨脚，痛及小趾不能用。八、足少阴肾经病证足少阴病饥不食，面如漆柴咳唾血，喝喝而喘坐欲起， 无见如悬饥，善恐惕惕如人捕，骨厥主肾生病是，口热舌干及咽肿，上气嗌干痛烦心，心痛黄痘并肠澼，腰脊股内后廉痛，痿厥嗜卧少精神，足下热痛经气逆。九、手厥阴心包经病证手厥阴动手心热，臂肘孪急及腋肿，甚则胸胁支满结，心中憺憺而大动，面赤目黄笑不休，烦心心痛掌中热。十、手少阳三焦经病证手少阳动病耳聋，浑浑焞焞嗌喉肿，气所生病者汗出，目锐齿痛颊部肿，耳后肩臑肘臂痛，小指次指不为用。十一、足少阳胆经病证足少阳动病口苦，太息胁痛不能转，甚而微尘体无泽，足外反热阳厥逆，是主骨所生病者，目锐眦痛头颌疼，缺盆肿痛腋下肿，马刀挟瘿与汗出，振寒疟兮胸胁痛，肋髀膝外胫绝骨，外踝前与诸节痛，小趾次趾不能用。十二、足厥阴肝经病证足厥阴动病腰痛，丈夫癞疝妇腹肿，甚者喉干面脱色；是主肝经所生病，胸满呕逆飧泄频，狐疝遗精溺闭癃。十三、任脉病证任脉男子结七疝，女子带下瘕聚见，脉别实则腹皮痛，虚则痒搔尾翳缘。十四、督脉病证督脉少腹冲心痛，不得前后为冲疝，实则脊强而反折，虚则头重高摇巅，女子不孕患癃痔，下为遗溺上嗌干。十五、冲脉病证冲脉气逆并阳阳，气从少腹上冲胸，胸满气逆咽咳唾，腹部满胀急难当。十六、带脉病证带脉为病腹胀满，溶溶腰坐水中间，绕脐腰脊冲心痛，女子赤白带下绵。十七、阳维阴维脉病证阳维为病苦寒热，阴维为病苦心痛。阴阳不能自相维，怏然失志神恍惚，溶溶不能自收持。十八、阳 阴 脉病证阴缓阳急阳 病，阳急狂走目不眜；阳缓阴急阴 病，阴急寒盛肢厥冷。第五节 六经辨证目 的 要 的1、了解六经辨证的概念。2、了解每一经病的主要脉证和证候分析。3、了解六经病证的传变规律。主 要 内 容1、六经辨证的概念：对疾病发展过程中具有普遍性的症候，从病理上加以概括，并以阴阳为纲，分为两大类病证，并根据疾病发展过程中不同阶段的病变特点，在阴阳两纲的基础上，又分为六个证型；即太阳证、阳明证、少阳证，合称为三阳证；太阴证、少阴证、厥阴证，合称为三阴证。2、六经辨证的意义：六经辨证主要适用于外感病辨证。通过六经分证，可以了解正邪盛衰及病势的进退缓急情况，从而为治疗提供依据。3、六经病证候：分三阳经证和三阴经证。4、六经病证的传变规律：合病、并病、传经与直中。一、六经病证(一) 太阳病证[临床表现]主脉主症，脉浮、头项强痛而恶寒。证型有二种：太阳中风证：发热恶风，有汗，脉浮缓。太阳伤寒证：发热恶寒，无汗，脉浮紧。[证候分析]太阳病为正邪亢奋，交争肌表所致。太阳中风主要病机，风邪伤卫，营卫失调所致。阳气浮越，则发热，营阴失守；则汗出，汗出肌腠疏松，故恶风。此属表虚证(与太阳伤寒表实相对而言)。太阳伤寒主要病机：寒邪袭表，卫阳被束，营阴郁滞所致。寒邪伤阳则恶寒，阳气被郁则发热；寒为阴邪，凝涩营卫，故见诸痛；寒主收引，闭塞皮毛，故无汗；外寒内舍于肺，肺气失宣，故作喘；寒邪盛实，故脉紧。此证属太阳伤寒表实证。(二) 阳明病证[临床表现]阳明经证：身大热、汗大出、大渴引饮、面赤心烦、舌苔黄燥、脉洪大。阳明腑证：日晡潮热、手足濈然汗出，脐腹部胀满疼痛、大便秘结，或腹中矢气频转，甚者谵语，狂乱，不得眠，舌苔黄厚干燥，边尖起芒刺，甚至焦黑燥裂。脉沉迟而实或滑数。[证候分析]阳明经证主要病机，邪热弥漫全身，充斥阳明经脉，但尚未与肠中糟粕互结成燥屎，腑气尚通之证。邪热内盛，则发热面赤；热盛津伤，故汗出口渴；热扰神志不宁，故心烦。舌、脉均为里实热之证。阳明腑证主要病机，邪热传里，与肠中糟粕相搏，形成燥屎内结，腑气不行之证。邪热传里，津液大伤，里热炽盛，故燥屎阻结于内而变生诸症；阳明经气旺于日晡，腑中实热，弥漫于经，则日晡潮热，手足濈然汗出，邪热与糟粕结而不通，充斥肠间，则脐腹部胀满疼痛，大便秘结；燥矢内结，结而不通，气从下失，故腹中矢气频转；邪热炽盛上蒸而熏灼心宫，则谵语，狂乱，不得眠；热盛而津劫故舌苔干燥，起芒刺，甚或焦黑燥裂；燥热内结于肠，脉道壅滞而邪热迫急，故脉沉迟而实，或滑数。(三) 少阳病证[临床表现]口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，苔白或薄黄，脉弦。[证候分析]少阳位居半表半里，以口苦、咽干、目眩为提纲。少阳受病，邪热熏蒸，胆热上腾则口苦，津为热灼则咽干，少阳风火上腾则目眩；邪正相争，正胜则发热，邪胜则恶寒。正邪相争于表里之间则寒热往来，为少阳病特点之一。热郁少阳，经气不行，则胸胁苦满。胆病及肝，肝病气机不利而伤胃，胃失受纳与和降而嘿嘿不欲饮食，火热内郁，神志不安则心烦。肝胆受病，气机郁滞，其脉弦；津气凝聚故舌苔薄白，郁久化热则薄黄苔。(四) 太阴病证[临床表现]腹满而吐，食不下，自利，口不渴，时腹自痛，喜温喜按。舌苔腻，脉沉缓而弱。[证候分析]寒邪伤之则阳虚气衰，脾胃升降失和，胃气不降则腹满呕吐；食不下，脾阳不振，脾湿失运，故腹痛，自利，喜温喜按。寒温不伤津液，则口不渴。苔白腻，脉象沉缓而弱为中焦虚寒，阳气衰弱，不能上荣于舌，不能内充于脉所致。(五) 少阴病证[临床表现]少阴病属全身虚寒证，可从阴化寒，也可从阳化热，因而临床有少阴寒化与少阴热化证之分。少阴寒化证：无热恶寒，脉微细，四肢厥冷，下利清谷，呕不能食，或食入即吐；或脉微欲绝，反不恶寒，甚至面赤。少阴热化证：心烦不得卧，口燥咽干，舌尖红赤，脉象细数。[证候分析]少阴寒化证：多为阳气不足，病邪入内，从阴化寒，呈现全身性的虚寒征象。少阴阳气衰微，阴寒独盛，故无热恶寒。阳气虚衰则脉微细。阳虚不能温养四肢则四肢厥冷。阳气衰微，神气失养则但欲寐。阳虚内不能温运脾胃，故下利清谷，呕不能食，或食入即吐。阴寒极盛于下，将残阳格拒于上，表现为阳浮于上的面赤等“戴阳”假象。少阴热化证：少阴病热化证是阴虚阳亢，从阳化热，阴液受灼，不能上承则口燥咽干；水亏不能上济，心火独亢则心烦不寐。舌红尖赤，脉细数为阴虚阳亢之征。(六) 厥阴病证[临床表现]消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。[证候分析]厥阴病的主症，表现为上热下寒，厥阴为阴之尽，阳并于上则上热，阴并于下则下寒。上焦则津伤热扰，故见消渴，气上冲心，心中疼热；下郁肠间虚寒，故饥不欲食，食则吐蛔。总之，凡是抗病力强，病势亢盛的为三阳病证；抗病力弱，病势虚弱的为三阴证。三阳病中太阳病在表，阳明病属里热实证，而少阳属半表半里证。三阴病中太阳病里虚寒证，少阴病属全身虚寒证，又有少阴寒化证与少阴热化证之分，而厥阴病又有上热下寒和厥热胜复的不同转机。二、六经病证发病与传变规律(一) 合 病两经和两经以上的同时发病叫合病，如太阳伤寒病与阳明病同时出现，为“太阳阳明合病”，三阳经同病叫“三阳合病”等。(二) 并 病凡一经病末罢，又见它经证候的，称为并病。如太阳病，发汗不彻而见阳明病证，叫太阳阳明并病，达与两经或两经以上同时发病者显然是不同的。(三) 传变规律1、传经：病邪从外侵入，逐渐向里传变，由一经证候转变为另一经证候，为“传经”。影响传经因素，决定受邪轻重，正气强弱及治疗情况。传经规律：(1)循经传：按六经次序相传，太阳—→少阳—→阳明—→太阴—→少阴—→厥阴。(2)越经传：不按循经传规律，膈一经或阴二经相传。如太阳—→阳明，越少阳：太阳—→太阴，越少阳、阳明。(3)表里传：相为表里两经相传，太阳—→少阴，阳明—→太阴，少阳—→厥阴。2、直中：凡病邪初起不从阳经传入，而径中阴经，表现出三阴经证候的为直中。3、病转阳：里邪出表，由阴转阳的阴病转阳证，即三阴病转变为三阳证，为病转阳。病转阳，预示正气末复，有向食之机。复 习 思 考 题1、六经与六经辨证的概念是什么？2、太阳中风与太阳伤寒证临证如何鉴别？试述其机理。3、阳明经、腑证病机有何不同？4、少阳病证临床表现及病机如何？5、太阴病脉证分析。6、少阴病有几种证型？怎样鉴别？7、厥阴病证特点是什么？8、合病、并病、直中的概念？9、何为传经？有几种方式？10、何为病转阳？临床有何意义？第六节 卫气营血辨证目 的 要 的1、了解卫气营血辩证的概念。2、了解卫分证、气分证、营分证、血分证为主要脉证和证候分析。3、了解卫气营血辨证的传变规律。主 要 内 容1、卫气营血辨证的概念：对温热性病邪侵袭人体，损伤卫、气、营、血所产生的病理过程的辨证方法，叫卫气营血辨证。2、卫气营血辨证的意义：完善了对外感病的辩证方法，从而形成了对温病辨证的纲领。通过卫气营血辨证可以确定温病的病程、病位和传变的规律。3、卫气营血辨证的证候：卫分证、气分证、营分证和血分证。一、卫气营血病证(一) 卫分病证[临床表现] 卫分证同温热病早期，病位在皮毛与肺，故为表证阶段。主症：微恶风寒，发热，舌边尖红，脉数。以其症状不同，有邪在皮毛和邪在肺两种类型：邪在皮毛：发热，微恶风寒，脉浮数或有咳嗽，咽痛，口渴等。邪在肺：咳嗽少痰，或咯痰不爽，咽痛，微恶风寒，微发热。[证侯分析] 卫分证是外感温热邪气的表证阶段。温热为阳邪，故卫分证以伤津液为主，重点症状见有微恶风寒，发热，舌边尖红，脉数。邪在皮毛病机，温热致病，故以发热为主。邪在皮毛，卫气受损，故见微恶风寒。邪在表故脉浮数。肺合皮毛，故同时见有咳嗽，咽痛等肺系症状。津伤则口褐。邪在肺病机，温热伤肺，肺失清肃，故咳嗽咽痛明显。津伤，故少痰不爽。邪已重在肺，故发热恶风寒，表证不显。(二) 气分病证[临床表现]气分证是温热病里证阶段。主症：不恶寒，但发热，舌红苔黄，脉数。由于里热病位不同，可分以下五种类型：温热在肺：兼见咳喘，胸病，咯吐黄稠痰。热郁胸膈：兼见心烦懊憹，坐卧不安。热入于胃：大热，大汗，大渴，脉洪大，心烦，舌苔黄燥。热郁肝胆：干呕，口苦而渴，心烦少寐，胁痛，苔黄，脉弦数。热追大肠：兼见胸痞，烦渴，下利，谵语。[证候分析]气分证是邪已内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛，故见一派里实热证表现。但发热而不恶寒，舌红苔黄，脉洪。(三) 营分病证[临床表现]营分证是温热病邪内陷的深重阶段，以营阴受损和心神被扰病变为特点。主症：舌质红绛，身热夜甚。临床分以下两种类型：热伤营阴：舌质红绛，身热夜甚，心烦不寐，口渴不甚，甚者斑疹隐隐，脉细数。热入心包：神昏谵语。[证候分析]营行脉中，内通于心，温热入营，故以营阴受损，心神被扰为特点。热伤营阴病机：邪热入营，灼伤营阴，真阴被灼，故身热夜甚，口反不渴，舌质红绛，脉细数。若热窜血络，故见斑疹隐隐。热入心包病机：营气通于心，心神被扰，轻者心烦不寐，重则神昏谵语。(四) 血分病证[临床表现]血分证候，是卫气营血病变的最后阶段，以耗血，动血，阴伤，动风为共症。临床有实热和虚热之分。血分实热证：多由营分证候不解传来，亦有以气分移热直中血分而致的。病变偏重心、肝两经。临床症状以营分证加重，更见烦热躁扰、昏狂、谵语等。另见斑疹透露，色紫或黑，出血症见吐、衄、便、尿血等。舌质紫或深绛，脉细数，或兼有动风症状、抽搐、颈项强直、角弓反张、两目窜视、牙关紧急、脉弦数。血分虚热证：多由实热证演变而来，或由营分证迁延而成。病变偏重于肝、肾两经。临床以肝肾水亏、阴津竭枯、虚风内动为重要表现，症状为持续低热、暮热早凉、五心烦热、热退无汗、口燥咽干、神倦耳聋、肢体干瘪、舌煤少津、脉虚细，或手足蠕动、瘈疭等。[证候分析]血分证是温热病发展的最深重阶段。心主血，肝藏血，故邪热入于血分势必影响心肝两经；而移热久羁，以致耗伤真阴，病又累及于肾，所以血分证以心、肝、肾病变为主。临床表现除营分证候加重外，更以耗血动血、阴伤、动风和失水为突出特征。血分实热证：热邪久羁血分，灼伤肝肾之阴，阴虚内热，故低热持续，或暮热朝凉，五心烦热，阴津被灼，不能上承，则口燥咽干、舌干少津；精亏不能上充，则耳聋失聪，神失所养故神倦；精血不足，肢体失养，故干瘦；脉道不充，故脉虚细，血虚筋脉失养，虚风内动，则手足蠕动、瘈疭。血分虚热证：邪热入血，血热扰心，故躁扰发狂；血分热极，迫血妄行，故现出血诸症；热炽极甚，则昏谵、斑疹紫黑；血中热炽，故舌质深绛或紫；热伤阴血，故脉细数；热灼肝阴，肝风内动，故现诸风动之症。二、卫气营血的传变规律(一) 一般规律卫，气，营，血依次相传。(二) 特殊传变规律1、起病无卫分证，而即出现气分证、营分证或血分证。2、卫分证暂短，立即传入气分、营分或血分。3、卫分证未解，而气分证已出现。4、气分证未罢，营分证、血分证同时出现。5、卫分证不经气分证，直入营血。复 习 思 考 题1、什么叫卫气营血辨证？2、卫气营血各证候的临床表现及病机。3、血分证分几个证型？临床如何认证和分析病机？4、卫气管血证的传变规律。5、怎样鉴别气分证与阳明腑实证的神昏谵语？6、卫气管血证所病脏腑都是哪些？第七节 三焦辨证目 的 要 的1、了解三焦辨证的概念。2、了解上焦证、中焦证、下焦证主要脉证和证候分析。3、了解三焦病证的传变规律。主 要 内 容1、三焦辨证的概念：对外感温热邪气侵袭人体，三焦所属脏腑病理的概括一种辨证方法。2、三焦辩证的意义，三焦辨证不仅把外感温热性疾病分为三个不同证候，而且可区分为三个阶段病程，确定病位和认识其传变规律。3、三焦证候：上焦证、中焦证、下焦证。一、三焦辨证(一) 上焦病证[临床表现]表热症状，微恶风寒，身热自汗，口渴；或火热伤阴，不渴而咳，午后热甚；邪陷心包症状，舌謇肢厥，神昏谵语。脉数或两寸独大。[证候分析]上焦病证，是温邪自口鼻而入，病在肺卫的表现。正邪交争于表，则有风热表证；温热内舍于肺，肺气化不利，故多兼肺系症状；火热伤阴，或可见于午后热甚，温邪在上焦卫分，故脉浮，两寸独大。若上焦温热之邪径直入心包，则使心阳气内阻，而肢厥；热扰神明，则神昏谵语。(二) 中焦病证[临床表现]邪入中焦，主要以脾胃病证为主。可分为以下两种证型：阳明燥热证：面红目赤，呼吸气粗，腹满便秘，口燥咽干，唇裂舌焦，苔黄焦黑，脉沉涩。太阴湿热证：面色淡黄，头胀身重，胸闷不饥，身热不畅，小便不利，大便不爽溏泻，舌苔黄腻，脉细而濡数。[证候分析]脾胃相表里，同属中焦，五行为土。但胃喜润而恶燥，属阳，故病多从阳而燥化，表现为热盛津亏内燥特点。脾喜燥而恶湿，属阴，故病多从阴而温化，表现为阳虚阴盛，湿热中阻，气机不畅等特点。(三) 下焦病证[临床表现]全身阴虚内热症状：身热面赤，手足心热甚于手足背，口干舌燥，神倦耳聋，脉虚大。虚风内动症状：手足蠕动，或瘈疭，心中憺憺大动，神倦，脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。[证候分析]温病后期，邪入下焦，重在伤肝肾之阴。温邪伤津，真阴亏损，虚火内热，故有一派阴虚内热之症。水亏火旺，筋脉失于濡润，故虚风内动，变生诸症。二、三焦病证传变(一) 传变规律1、顺传：温热病邪从上焦证发病，依次为中焦证和下焦证。2、逆传：温热病邪发于上焦，不入中焦，直陷心包。3、其他传变：(1)病自上焦而愈，不再下传。(2)病自上焦，不经中焦而直入下焦。(3)起病即为中焦太阴病证，或直接为厥阴病证。(4)上焦转入中焦，经入肝肾。(5)两焦互见或三焦弥漫。(二) 传变因素取决于病邪性质和正气强弱。阴虚体质，正气偏盛，或邪气偏盛，则病多从燥化，为阳明燥化证，入下焦则为肝肾阴虚证。阳虚体质，正气不足，邪气偏寒，则病入中焦多寒湿，为太阴湿化证，入下焦，既可伤阴，又可伤阳。(三) 传变意义1、表示为三个不同病程：上焦证为湿病初期；中焦证为温病极期，下焦证为温病末期。2、预示病情轻重，顺传多佳，逆传多属病证较重。复 习 思 考 题1、三焦证候各有何特点？病机如何？2、中焦证为何有燥化和湿化不同？3、三焦辨证与六经辨证有何联系？4、三焦传变规律如何？为什么？临床有什么意义？[附2] 辩证的思维与分析辨证，是中医学的基本理论——解剖、生理、病理等和临床治疗学的有机结合体。如果说，现代医学非有明确诊断(即确定病名)不能正确治疗，那么，中医学则是不明辨证(即确定证候)，就无从施治。因此，辨证犹如轴心，是理论和实践相结合的枢纽。为了能正确掌握和熟练运用辨证学，现仅就辨证的思维与分析方法介绍如下。一、辨证的一般认识辨，是辨别区分；证，是论证确认。就是运用中医的基本理论，对临床四诊所获得的一系列尚未系统的症状、体征以及其他有关资料，加以归纳、分析、总结，从中找出它们之间的内在必然联系性，即所谓“证候”或称“证型”。证侯是对临床四诊资料的高度理性概括，因此，具有指导论治（也是唯一的）的重要意义。由于中医学的漫长发展道路，历代医家创建了许多辩证方法。目前，应用较为普通的有“八纲辨证”，这是最基本的辨证方法。“脏腑辨证”，是诸般辨证的核心，应用最广泛的一种辨证方法，因此，是最重要的辨证方法。“气血津液辨证”，是一种主要做为辅助其他辨证的一种辨证方法。“六经辨证”、“卫气营血辨证”、“三焦辨证”，是主要针对外感寒邪和温热邪气所引起的一类疾病的辨证方法。再有“病因辨证”、“经络辨证”等。这些辨证方法各有其不同特点，运用中常常相互补充完善，不能截然分开。如何运用好这些辨证方法，还有一个临床思维与分析的艺术。二、辨证的几种思维与分析方法临床上，疾病表现并不象书本理论那样条理，常是错综复杂的。面对若多的临床资料有时却无从下手，不知从哪个症状分析才好，也不知该怎样使用各种辨证方法。实际，辩证也和处理其他一切事物一样，都有一个如何入门的问题。既然入了门，也就不难发现其疾病发生和发展变化的规律了。(一)正证法首先叙述与症状表现有联系的脏腑、气血津液、邪气性质等相关的生理，从中引出病理异常应出现的临床变化，最后总结证候。正证法，适用于症状产生于直接或间接病理结果，临床表现症状虽多，但病证比较单一，病理变化并不太复杂的病症。正证法公式：①生理阐述+②病理分析＝③证候结论举例：头痛临床表现：头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝无力，遗精早泄，舌红，脉沉细无力。辨证：①脑为髓海，其主在肾，②肾虚则髓不上荣，故头脑空痛，眩晕耳鸣。①腰为肾府，②肾虚不能主骨，故腰膝无力。②肾虚则精关不固，改造精早泄。舌红，脉细无力，③均属肾阴虚之证头痛(标有圆圈的数字与公式中一致，以便对照，下同)。从上面的辩证分析来看，头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝无力，都是产生于肾主骨髓和肾主骨失常的病理结果；而遗精早泄，则是肾虚不固的直接病理影响，再结合舌、脉情况，就不难确定本证头痛为肾阴亏损了。这种辨证分析方法论理层次清楚，对每一个具体临床表现都有透彻分析，是临床应用较为普遍的一种方法。(二)反证法(假设法)对临床表现中的某个(或几个)只用正证法难以圆满解释的症状(疑似症状)，提出有鉴别意义的证候假设，故又称“假设法”。并罗列出这一假设证候的必要症状、体征作为依据，如果四诊所得资料难以提供使假设证候成立的必要依据，那么，这种假设证候肯定是错误的。经过这样一次、二次对错误证候结论的筛选剔除，最后便可确定出能对临床表现做出恰当地病理解释的正确证候。反证法，适用于大多数症状可用正证法，但少数(一个或几个)症状因常见于其他证候之中，以致病情复杂干扰难辩的病证。反证法公式：①假设证候+②假设证候依据及否定＝③正确证候结论。举例：虚劳临床表现：面色萎黄，形体消瘦，四肢倦怠，少气懒言，食后脘腹胀满，大便时溏，舌淡苔白，脉缓弱。辨证：据上症分析，脘腹胀满，时便溏，虽属脾虚之症，但每又多见于肝脾不调证候之中。①设本证确系肝病及脾，②必有肝气郁结症状同见，诸如胸胁胀满，烦躁易怒，叹息等。今虽有胀满，时便溏，但余症缺如，兼观它症及舌脉，可知非肝脾不调，而是③脾气虚弱证无疑。脾虚不运，故食后胀满，大便溏薄。脾为后天之本，气血生化不足，故有少气懒盲，倦怠，消瘦，面色萎黄，舌淡，脉缓弱。上病例，脘腹胀满，时便溏薄，既可见于脾气不足证，又可见于肝脾不调证候中，而且脾病又多从肝病而传，故是辨证中首先要认准的疑似症，辨别清楚后，余下症状病理单纯，而随之可解。可见，这种辨证方法的关键是“疑似症”的分析，而要做到认证准确，则必须四诊合参，才不致一叶障目，判断片面。直入法公式：①病理分析+②病理分析+③……＝④证候结论举例：水肿临床表现，身肿，按之凹陷不易恢复，脘腹胀满，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。辩证：①由于中阳不足，气不化水，致水邪泛滥，故身肿，按之凹陷而不起。②脾阳不振，运化无力，故脘腹胀满，纳呆使溏。②脾虚则气不华色，阳不卫外，故面色萎黄，神倦肢冷。阳不化气，则水湿不行而小便短少。舌淡，苔白滑，脉沉缓。④是脾虚水聚，阳气不运之征。上面的辨证分析，虽然几处提到脾的功能失常，但均未阐述脾气的生理作用，而对病理变化却解释明了。这种辨证方法虽然主要用以较为简单的病证，但在各种辨证方法中，直入法常作为基本形式被广泛地应用。(四)突破主症法主症，一般来说都是患者就诊的主要原因，是疾病表现于外的主要症状或体征。因此，在辨证时能抓住主症，往往可辨一明二，达到事半功倍的效果，不必一一去辨，避免眉毛胡子一把抓，主次不分，难以归结出证候。突破主症法如能运用恰到好处，辨证既能简明扼要，又能主宾分明。这种方法适用于主症明显，兼症不多，在病理变化中从属于主症，既使不加考究也无损整个疾病论治的病证。突破主证法公式：①辨主症为主+②辨兼症为辅＝②证候举例：肝昏迷临床表现：晚期肝硬变，腹水严重，昏迷不醒，脉虚大无根或沉微欲绝。辩证，肝病日久，消耗阴液，以致虚火上越，肝失滋养，肝阳上亢，消窍不利；血分瘀热，殃之心神，以致昏迷。脉虚大无根或沉微欲绝，皆为虚脱危象。肝昏迷病的临床表现是较复杂的，但在上病例中，并未罗列更多症状，而是重在对昏迷症的辨证，实际对一些兼症，如腹水等并未加辨证。然而，观整个辨证过程，虽简而明，重点突出。(五)先入为主法(倒叙法)辨证一开始就归结证候，然后逐一加以分析症状，为先入为主法。因为结论在前，分析在后，所以也称“倒叙法”。病情复杂，涉及脏腑较多的病证，不容易很快归结出正确证候，所以不宜用先入为主法。先入为主法公式：①证候+②分析症状＝③证候举例：风温临床表现，身热面赤，手足心热甚于手足背，口干，舌燥，神倦，耳聋，脉象虚大。辨证：①此为下焦真阴欲遏，邪少虚多之候。②温病易损阴液，热邪久羁，每多深入下焦，劫炼肝肾之阴，故温病后期多易出现本证。身热面赤，乃阴精亏损，虚热内扰的表现，应与热邪亢盛所致者区别。手足心热甚于手足背，乃阴虚内热之明证。它如口干、舌燥、神倦、耳聋等，③亦系阴液亏虚的见证。这种辨证方法，特点是证候明朗，但分析必须层层深入，才能笼而不统。因此，需统观四诊，有较强的极括能力，不易为初学者掌握。(六)概括法对临床表现的症状，不作逐个分析，面是用病机概括之，同时证候亦寓其中。由于辨证语言简练，所以门诊记载病案和杂志报道中常运用这种方法。概括法公式：①概括病机+②概括病机+……＝③证候举例：黄疽临床表现：两胁刺痛，胃脘闷胀，泛恶，厌油，食欲不振，口苦，头晕，皮肤瘙痒，夜寐不安，小便短赤，大便不爽。一身面目皆黄，黄如桔皮色，神倦形瘦，舌苔薄白，语言有力，寸口不热，脉象沉滑。辨证：湿热中阻，瘀血发黄，久病自虚。上病例中，临床表现很复杂，但辨证只用了三言两语，便概括无遗，证在其中了。这种方法难度较大，要有一定的辨证基本功才能总结得好。三、结 语要善于整理临床资料。通过四诊所搜集到的各种资料，对于辨证来说都是宝贵的，但并非一切都能有用于辨证，更不是一切都必须于辨证。关健是从中挑选出有用于辨证的依据，井将它们归纳，去伪存真，加以分门别类，这样就会使思维有所头绪。比如症见乏力，面色萎黄，又见腹胀，便溏，心悸，健忘。可归纳为：心血虚症：心悸，健忘。脾气虚症失于健运：腹胀，便溏。生化不足：乏力，面色萎黄。辨证所需资料如已足够，其他均可舍弃。确定主要辨证方法。辩证方法有多种，如八纲辨证、脏腑辨证……等等。但具体到每一个病证，一般只需一二个就够了，而且应有一个是为主的。这就需要根据对全病证的大体分析和辨证方法的不同适用范围、特点，选用某一辨证为主，某一辩证为辅了。先辨主症，后辨兼症，这是一般规律。本文所举的六种思维方法在实际运用时又常掺杂补充。还要强调一点，四诊合参是辨证必不可少的原则，既使脉症有所从舍，也必须在其前提下才能运用得恰当。一个好的辨证，需要有扎实的基本理论为指导，通过反复熟练才能做到。只求字句斟酌，忽视理论研究，或只求一般认证，不做细致的辨析，势必漂浮不实，即或取得一些疗效，也恐怕要知其然不知其所以然，很难进一步总结提高。第五章 诊断与病案目 的 要 的1、熟悉四诊的综合运用和辨证的灵活运用。2、了解病案书写的重要意义。3、掌握病案书写的内容和要求，以及病案书写的格式。主 要 内 容1、四诊、八纲等辨证的结合运用及辨证要点。2、病案书写的重要意义。3、中医病案的特点、内容和要求。4、病案整理方法及书写格式。第一节 四诊与辨证的运用目 的 要 的1、了解辨证要点。2、熟悉四诊、八纲等辨证的结合运用。主 要 内 容1、辨证要点。2、八纲与其他辨证方法的运用。3、外感病与杂病的辨证。一、辨证要点(一) 四诊详细而准确，是辨证的基础辨证是以症状为依据的，而症状则来源于四诊。所以，熟练而正确地运用好四诊，才能得到详细而准确的疾病症状，使辨证具有科学性。