中医诊断学-5

2、寒证、热证与寒象、热象之间的联系与区别。3、寒热辨证的意义：主要在于辨别疾病的性质和机体阴阳偏盛偏衰的不同变化。阴盛或阳虚，其证属寒；阳盛或阴虚，其证属热。4、寒、热证的临床表现及证候分析。5、寒、热证的鉴别要点。6、寒、热证之间联系。7、寒、热证与表、里证的关系。一、寒 证[概念]寒证，是感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。具体地说，寒证是指一组有寒象的症状和体征的证候。这也是寒证与寒象的区别。[临床表现]寒证包括表寒、里寒、虚寒、实寒。因导致寒证的原因是诸方面的。故各类寒证证候表现不尽一致，一般表现为阳气温化不足的特点，如恶寒喜暖，面色 白，肢冷踡卧，口淡不渴，痰、涎、涕、便清稀，舌淡苔润，脉迟或紧等。[证候分析]阳气不足或阴寒独盛，不能温煦形体，故见诸寒象；阳虚气不化水，所以有“诸寒水液，澄澈清冷”之症。二、热 证[概念]热证是指感受热邪，或阳盛阴虚，人体的机能活动尤进所表现的证候。具体地说，热证是指一组有热象的症状和体征的证候。这也是热证与热象的区别。[临床表现]各类热证的证候表现也不尽一致，一般均表现为发热、津伤不足和热扰心神的基本特征。如恶热喜冷，口淡喜冷饮，顶红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥。脉数等。[证候分析]阳热内盛，耗伤津液，故见热盛津亏之征。如恶热喜冷，口渴喜冷饮，痰涕黄稠，大便干结，小便短赤；热扰心神，火性上炎，故烦躁不宁，面红目赤，舌红苔黄为热征，舌干少津为伤阴，热助血行则脉数。三、寒热证鉴别要点表1 寒热证鉴别要点简表鉴别项目症状体征证形寒 热口 渴面 色四 肢二 便舌 象脉 象寒 证恶寒喜热不 渴白冷大便稀薄小便清长舌 淡苔白润迟或紧热 证恶热喜寒渴喜冷饮红 赤热大便干结小便短赤舌 红苔 黄数四、寒证与热证的关系主要表现为寒热错杂、转化和真假三种关系。(一) 寒热错杂[概念]是指寒热两类症状同时并见且同时反映的都是疾病的本质。[临床表现]可分以下四种类型：上热下寒：患者上部表现为热，下部表现为寒的证候。上寒下热：患者上部表现为寒，下部表现为热的证候。表寒里热：患者外为表寒证，内为里热证。表热里寒：外感风热，又误下损伤中阳，或原本素日中阳不足。[证候分析]上热下寒，上寒下热病因多由寒热错杂，病理为阴阳之气不相协调，或为阳盛于上，阴盛于下；或阴盛于上，阳盛于下所致。表寒里热证，常由于本有内热，又外感风寒；或外邪传里化然而表寒未解的病证。表热里寒证，多见于素有里寒而复感风热；或表热还未解，误下以致脾胃阳气损伤的证候。(二) 寒热真假[概念]寒证见热象，为真寒假热证；热证见寒象，为真热假寒证。[临床表现]可见以下两种类型：真寒假热证：即内有真寒而外见假热的证候。身热反欲盖衣被，口渴喜热饮，饮亦不多，脉大而无力，并且还可以见到四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等一派寒象。真热假寒证，是内有真热而外见假寒的证候。肢冷而身热不恶寒，反恶热，脉沉数而有力，更见烦渴喜冷饮，咽于，口臭，谵语，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干。[鉴别要点]假象的出现，多在四肢、皮肤和面色方面。而脏腑、气血、津液等方面的内在表现是如实地反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌脉等作为诊断的依据。假象和真象的不同点在于假象之面赤，是面色 白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现；而真热的而赤却是满面通红。假寒常表现四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被。真寒是身踡卧，欲得衣被。(三) 寒热转化[概念]病本寒证或热证，后出现热证或寒证，当新证出现后，原证消失，即为寒热转化。[临床表现]有以下两种情况：寒证转化为热证，病本寒证，后出现热证，热证出现后寒证消失。具体症状见热证。热证转化为寒证，病本热证，后出现寒证，寒证出现后热证消失。具体症状见寒证。[证候分析]多因失治、误治或正不胜邪所致。具体症状见前面寒、热证。寒热证的相互转化，反映邪正盛衰情况，由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而化热，热证转化为寒证，多属邪盛正衰，正不胜邪。五、寒热与表里证的关系寒证热证与表里证相互关系，可形成多种证候，除上述表寒里热，表热里寒二证之外，临床上常见的还有表寒、表热、里寒、里热等证候，如表(2)：表2 表里寒热证相互关系简表鉴别证型临 床 表 现舌 象脉 象辨 证表寒证 恶寒重，发热轻，无汗苔薄白润脉浮紧外感寒邪卫阳受损表热证 发热，微恶风寒或有汗舌边尖红赤脉 数外感热邪卫气被郁里寒证 形寒肢冷，面色 白，口淡不渴，小便清长，大便稀薄舌质淡苔白润沉 迟寒邪宣中或阳气虚定，失其温煦里热证 面赤身热，心烦口渴，喜冷饮烦躁多言，小便黄赤，大便干结舌质红苔 黄数里热炽盛伤津耗液复 习 思 考 题1、寒、热证的临床特点是什么？如何分析其机理？2、寒热错杂、转化和真假的鉴别要点是什么？3、怎样理解寒热与表里的关系？第三节 虚 实目 的 要 的1、掌握虚实证的主要临床表现、证候分析和鉴别要点。2、掌握虚实夹杂、转化和真假的鉴别要点。3、掌握虚实与表、里、寒、热的关系。主 要 内 容1、虚与实的概念，虚指正气不足；实指邪气有余。即所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”(《素间?通评虚实论》)。2、虚实辨证的意义：通过虚实辨证，可以掌握邪正盛衰的情况，为治疗提供依据。“实者泻之”，“虚者补之”，只有辨证准确才能攻补适宜，免犯虚虚实实之误。3、虚、实证的临床表现和证候分析。4、虚、实证与表里、寒热证的关系。5、虚、实证间的夹杂、真假关系及鉴别。一、虚 证[概念]虚证是对人体正气虚弱的各种临床表现的病理概括。[临床表现]人体脏腑功能活动和物质之不足，均可以产生虚证，因此，在虚证中又分阴虚、阳虚，气虚、血虚以及脏腑诸虚的不同，很难全面概括。具体表现见以后有关内容。[证候分析]虚证多见久病，其致病原因，由于先天不足或后天失养，伤及阴阳。伤于阳者以阳气虚的表现为主，由于阳失温运与固摄的功能，故见阳虚诸症；伤于阴者以阴血虚的表现为主，由于阴不制阳，及失去其懦养滋润的作用，故见阴虚诸证。二、实 证[概念]实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。[临床表现]由于致病邪气的性质及所在部位的不同，实证的表现亦极不一致。临床主要见有：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚致神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力。邪盛与正气抗争而发热，实邪扰心，或蒙蔽心神，故烦躁甚至神昏谵语；邪阻于肺，肺失宣降而胸闷，呼吸气粗，痰涎壅盛；实邪积于肠胃，则大便秘结，腹胀满痛拒按；邪正相争，搏击于血脉，故脉实有力，湿浊蒸腾，故舌苔多见厚腻。三、虚证与实证的鉴别要点虚证与实证，从症状来看，同样的症状，可能是实证，亦可能是虚证。因为虚证、实证其临床表现甚多，难以一一列举，下列鉴别简表，供参考：表3 虚证实证鉴别简表分类 证候素 质病 程语声呼吸痛的性质胀的性质舌脉虚 证弱长声低息短喜按时减舌质淡嫩虚实 证强短声高气粗拒按不减舌质苍老实四、虚证和实证关系二者可表现为相互联系，相互影响，临床上同时并存，也可以在一定条件下相互转化。(一) 虚实错杂[概念]同一患者在同一时期存在着正虚与邪实两方面病变，即虚证中央有实证，或实证中夹有虚证，以及虚实并见的部是虚实错杂证。[临床表现]可见以下三个方面：实证夹虚：此证常常发生于实证过程中正气受损的患者，亦可见于原来体虚而新感外邪的病人，它的特点是以邪实为主，正虚为次。虚证夹实：此证往往见于实证深重，拖延日久，正气大伤，余邪末尽的病人，亦可见于素体大虚，复感邪气的患者。其特点是以正虚为主，邪实为次。虚实并重：此证多见于以下两种情况：一是原为严重的实证，迁延日久，正气大伤，而实邪末减者；二是原来正气甚弱，又感受较重邪气的病人。其特点是正虚与邪实均十分明显，病情比较沉重。[证候分析]虚实错杂多见久病之中，病邪仍盛，正气已衰，或素体虚弱又有新感或患者脏腑功能低下，使之邪盛正衰，导致病理产物停留于体内而造成虚实错杂。(二) 虚实真假[概念]在虚证、实证症状同时出现的疾病中，一为疾病的本质，一为假象的叫虚实真假。[临床表现]虚实真假，其假象都表现于外。假实证：临床所见虽胀满而不似实证之不减；腹虽胀急，但时胀时不胀，不似实胀之常急，腹满按之不痛，或按之痛减；脉弦硬多与沉迟并见等等，都是假实。假虚证，临床所见虽默默不语。然语时多声高气粗；泄泻而得泻反快，虽不食亦有思食或能食之时，虽倦怠而稍动则觉舒适，胸腹满，按之痛剧，或痛处不移等，均属假虚。[证候分析]真实假虚证，病本实证，邪气有余，是其病理所在。虚象之所以出现，多因邪气壅盛，使经络阻滞，气血不畅，正气难以外达所致。真虚假实证，病本虚证，正气不足，是其病理所在。实象之所以出现，多因内脏气血不足，运化无力所致。虚实真假鉴别是以脉象、舌象、语言及体质、病因、病程、治疗等为其要点。五、虚脱实与表里寒热的关系虚实常通过表里寒热几个方面反映出来，形成多种证候(如表4)。表4 虚实与表里寒热关系简表症状证型临 床 表 现舌 象脉 象辩 证表虚证 发热恶风，自汗出易患感冒舌 淡苔薄白浮 缓细 弱 风邪犯表，营卫不调内伤气血，卫气不固表实证 发热恶寒无汗舌淡苔白浮 紧 外邪侵袭，阳气不固虚热证 两颧红赤，形体消瘦潮热盗汗，五心烦热口燥咽干舌红少苔细 数 阴液亏耗，虚热内生虚寒证 精神不振，畏寒肢冷腹痛喜按，大便溏簿小便清长舌质淡嫩微或沉迟无力 阳气虚衰，温化无权实寒证 畏寒喜暖，面色苍白四肢欠温，腹痛拒按肠鸣腹泻，小便清长舌 苔白 润迟或紧 寒气过盛，阳气被遏实热证 壮热喜冷，口渴饮冷面红目赤，烦躁大便秘结，小便短赤舌红苔黄面干洪 滑数 实 热邪炽盛复 习 思 考 题1、虚、实证临床有哪些主要特点？其主要病理及鉴别要点是什么？2、怎样鉴别虚实夹杂、转化和真假证？3、虚实证与表里、寒热证之间有何关系？第四节 阴 阳目 的 要 的1、掌握阴证、阳证、阴虚、阳虚、亡阴亡阳证的临床表现及病理。2、掌握各证之间的鉴别要点，如阴证与阳证、阴虚证与阳虚证、亡阴证与亡阳证。主 要 内 容1、阴证和阳证。2、阴虚和阳虚证。3、亡阴和亡阳证。以上均为概念、临床表现、证候分析和鉴别要点。4、阴阳辨证的意义：阴阳是八纲辨证的总纲，可以概括其他六纲，即表弗实证为阳证，里寒虚证为阴证，故八纲又称“二纲六要”，所以阴阳辩证是疾病辨证中的重要方法。一、阴证和阳证(一) 阴 证[概念]帆符合“阴”的一般同性的证候，称为阴证。如里证，寒证，虚证可概属于阴证的范围。[临床表现]阴证的临床特点以正气不足，机能低下，寒象为主。具体症状可有，面色暗淡，精神萎靡，身重踡卧，形寒肢冷，倦怠乏力，语言低怯，纳呆，口淡不渴，大便腥臭，小便清长，舌淡胖墩，脉沉迟或弱或细涩。[证候分析]阴证是机体气虚不足，阳虚寒盛的反映，所以阴证一般是指虚寒证而言(实寒证亦属阴证范围)。下面分析是仅就阳气不足产生的虚寒(阴证)而论：精神萎靡、乏力、声低是虚证之表现：形寒肢冷，口淡不渴，大便腥臭，小便清长是里寒证之表现；舌淡胖嫩，脉沉迟，微弱，细涩均为虚证，虚寒之舌脉。(二) 阳 证[概念]凡符合“阳”的一般属性的证候称为阳证。如表证，热证，实证，概属于阳证的范围。[临床表现]阳证以正气未定，阳热有余为主要特点；面色偏红，发热，肌肤灼热，神烦，躁动不安，语声粗浊或骂詈无常，呼吸气粗，喘促痰呜，大使秘结，小便短赤，舌质红绛，苔黄黑起刺，脉洪大，浮数，滑实。[证候分析]阳证是表证、实证、热证的归纳，恶寒发热并见是表证的特征，面色偏红，神烦躁动，肌肤灼热等乃为热证之表现；语声粗浊，骂詈无常，舌红绛苔黑起刺，脉滑实等又是实证的表现。(三) 阴证和阳证的鉴别要点表5 阴证与阳证鉴别简表证型四诊阴 证阳 证望 面色苍白或暗淡，身重踡卧，倦怠无力，萎靡不振，舌淡胖，苔润 面色潮红或通红，身热喜凉，狂躁不安，舌质红绛，苔黄黑起刺闻 语声低微，静而少言，呼吸怯弱 语声粗浊，狂言叫驾，呼吸气粗问 大便腥臭，饮食减少，口中无味，不烦不渴，或喜热饮，小便清长成短少 大便秘结，恶食，口于，烦渴引饮，小便短赤切 腹痛喜按，身寒足冷，脉象沉微，细涩迟弱无力 腹痛拒按，身热足暖，脉象浮洪，数大滑实而有力二、真阴不足与真阳不足[概念]真阴不足与真阳不足是指肾阴不足与肾阳不足的证候。[临床表现]现分述肾真阴、真阳不足如下：真阴不足：临床以阴虚阳亢，虚火内燃为主要特点，表现为虚热津亏症状。面白颧赤，唇若涂丹，口燥，舌干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰膝酸软无力，遗精，脉数无力。真阳不足，临床以阳虚寒盛，气不化水为主要特点，表现为虚寒症状。面色 白，唇舌色淡，喘咳身肿，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更作泻，阳萎精冷；脉大无力。[证候分析]真阴不足证，以肾的阴精亏乏为基础，阴虚水亏全身水津不足，阳盛而虚火内生，是成本证。真阳不足证，是肾中阳气不足，失其温煦化生作用，故表现为全身虚寒象。三、亡阴与亡阳证[概念]阴精、阳气亡失的证候为亡阴、亡阳证。[临床表现]亡阴、亡阳证出现于疾病危重阶段，其症状表现为：亡阴：除原发病危重症外，大汗淋漓，汗出如油，味成，四肢温和，气粗口渴，脉实或躁疾，按之无力。亡阳：除原发病的各种危重症状外，可见大汗淋漓，汗清稀而凉，味淡，四肢厥冷，口不渴或渴喜热饮，踡卧神疲，脉微欲绝等。[证候分析]久病、重病或失治误治，特别是高热大汗，或过用汗法，或吐泻过度，失血过多，在这种情况下易发生亡阴、亡阳证。亡阴者，因阴虚则阳亢，表现一系列热象，但究属虚证，故脉虽似洪实而躁疾，必按之无力；亡阳者，因阳虚则寒，表现一系列寒象；以虚阳外越，故脉见浮数而空，甚则微细欲绝。由于阴阳互根，相互消长，故阴津枯竭，阳气则失所凭依而散越，出现阳气亡散；而亡阳则阴液必损，出现阴液亡失。临床亡阴与亡阳证常相继发生，只是主次不同罢了。四、亡阴与亡阳证鉴别要点表6 亡阴与亡阳鉴别简表鉴别点证型汗四 肢舌脉 象其 它亡 阴汗 热味 咸温红 干洪实或燥疾按之无力肌热、气粗、渴喜冷饮亡 阳汗 凉味 淡厥 冷白 润浮数而空，或微细欲绝肌冷、气微、不渴或喜热饮复 习 思 考 题1、亡阴、亡阳证的临床特点有哪些？2、怎样鉴别亡阴与亡阳证？3、亡阴与亡阳证有何联系？4、如何鉴别阴证与阳证？第四章 辨 证目 的 要 的1、了解各种辨证方法之间的关系。2、掌握各种辩证方法的临床运用，认识各证候的临床特点和主要病理过程。3、注意一些相似证候的鉴别。主 要 内 容1、辩证概念：在望、闻、问、切四诊资料基础上，运用基本理论，如阴阳五行学说，脏腑学说等，对疾病的某一个阶段的病因、病位、性质及正邪关系等进行思维分析，并得出一个高度的抽象理性概括结论——证候，称之为“辩证”。2、症的概念：症是疾病过程中出现的单个的、独立的具体表现，包括症状和体征。3、病的概念：机体的一切异常生理变化都概称之病，正如清代医家徐灵胎说，“病之总者为之病”。4、症状、证候、病三者关系：症状、证候、病三者对认识疾病来说。虽概念不同，但又密切相关。每种病，都一定会有相应的症状显露，或感官直接得知，或通过仪器检查发现。可以说，不存在没有症状的病。就一个具体症状来说，它只能反应病的局部病理变化，但也有可能某一症状是认识疾病的关键。症状对证候，是必不可少的依据。证候可以表达诸多症状间的必然病理关系。因此，症状具体反应了病的各局部变化，而证候则抽象反映了病的这一阶段的总体病理过程。证对于病，只说明某阶段病变实质，有是病便有是证。一个病可表现几个不同的证，而同一个证也可出现于不同的病中。所以，诊断先从辨证入手，而后认病，之后再辨证，方能相得益彰，治疗无误。5、七种辩证方法：即病因辨证、经络辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辩证、卫气营血辨证与三焦辨证。第一节 病因辨证目 的 要 的1、掌握六淫证候的辨证要点。2、熟悉七情、饮食劳倦、外伤等证候特点。主 要 内 容1、病因辨证的概念：从能引起疾病发生的原因角度，探求病证特点的辩证方法，叫病因辨证。2、病因辨证的意义：通过分析患者的各种病态反映(症状、体征)，根据各种病因的致病特点，来推求病之病因所在，从而给治疗提供依据。3、病因辨证征型：六淫病证、七情病证、饮食劳倦病证和外伤病证。一、六淫病辨证(一) 风淫证候具有发病迅速，消退也快，游走不定的特点。[临床表现]证见发热恶风，头痛汗出，咳嗽，鼻塞流涕，苔薄白，脉浮缓，或肢体麻木，抽搐，强直，角弓反张；或皮肤瘙痒。[证候分析]风邪袭表，伤人卫气，腠理疏松，卫气不固，故发热恶风，头痛，汗出；风邪上受，防气失宣，故咳嗽，鼻塞流涕，脉浮缓，苔薄白，为风邪犯卫之征。风邪袭于肌腠，则麻木或瘙痒；风邪侵袭经络伤于经筋，则抽搐强直，甚至角弓反张。(二) 寒淫证候[临床表现]恶寒发热，无汗，头痛，身痛，喘咳鼻塞，苔薄白，脉浮紧；或手足拘急，四肢厥冷，脉微欲绝，或腹痛肠鸣，泄泻，呕吐等。[证候分析]寒邪束表，玄府不通，卫气不能宣发，故发热恶寒，无汗，寒滞经脉则头痛，身痛，皮毛受邪，内舍于肺。肺失宣降，故喘咳，鼻塞；脉浮紧，苔薄白，为寒袭于表之征。寒滞经脉，壅遏气机，则手足拘急；阳气不达四肢，则四肢厥冷；寒凝不温，筋脉收缩，则脉微欲绝；若寒中于里，中阳受损，升降失常，运化不利则腹痛，肠鸣，泄泻，呕吐。(三) 暑淫证候[临床表现]有伤暑、中暑之别，伤暑：恶热，汗出，口渴，乏力，尿黄，舌红，苔白或黄，脉虚数。中暑：发热，卒然昏倒，汗出不止，口渴，气急，甚或昏迷惊厥，舌绛干燥，脉濡数。[证候分析]暑性炎热升散，最易耗气伤津，其病必见热象，且暑多夹湿，暑湿相混而致病。伤暑，为外感暑湿之邪，腠理开泄，肌肤汗出，耗气伤津所致。暑性炎热，蒸腾津液，故见恶热，汗多，口渴，尿黄；暑病汗多，气随汗泄，故疲乏而脉虚数，暑夹湿邪，湿泛上焦，故苔白或黄。中暑，为夏令烈日高温之下，劳动过久，暑热炎蒸，上扰清空，内伤神明，因而卒然昏倒；热则灼气伤津，故发热，口渴，汗出，气急；暑热夹湿，蒙蔽清窍，内陷心包，则昏迷；暑热伤津，化燥生风，风气内动，则惊厥；暑热灼甚，营阴亦伤，故舌绛干燥，湿则脉濡，热则脉数，暑湿相混，则脉象濡数。(四) 湿淫证候[临床表现]分伤湿与冒湿两类：伤湿：头胀痛，胸闷，口不渴，身重而痛，发热身倦，小便清长，舌苔白滑，脉濡或缓。冒湿：首如裹，遍体不舒；四肢懈怠，脉濡弱：湿伤关节，则关节酸痛重着，屈伸不利。[证候分析]湿性重着，粘滞，其病缠绵。湿淫伤人，湿束皮肉筋骨则胀痛，胸闷，身倦不舒。脉濡缓，苔白滑为伤湿之征。冒湿多在云瘴山岚，天阴淫雨的晴后湿蒸之时。湿淫重浊，阻滞清阳，故首如裹，湿邪侵入关节，气血不畅则酸痛重着屈伸不利，称之为“着痹”。(五) 燥淫证候[临床表现]燥淫有温凉之分：凉燥：头微痛，恶寒，无汗，咳嗽咽痒，鼻塞，舌白而干，脉浮。温燥：身热有汗，口渴，咽干，咳逆胸痛，甚者痰中带血，上气鼻干，舌干苔黄，脉浮数。[证候分析]凉燥，多在深秋感人，袭于肺卫，故头微痛，恶寒，无汗，咳嗽，鼻塞，咽痒，口干，脉浮等肺燥的征象。温燥，每于初秋感人，气偏于热，燥热迫于肺卫，灼液伤津，故身热有汗，口渴咽干鼻干，咳逆胸痛；燥伤肺络，则痰中带血。(六) 火淫证候火、热、温三邪，其性相近，热轻火重。火是热之极，湿为热之渐，所以，火热，温热常相提并论。三者均为阳盛之象，其性燔灼迫急，易耗津伤液，常导致筋脉失常而动风，迫血妄行而动血。[临床表现]壮热，口渴，而红目赤，烦躁、谵妄、衄血、吐血、斑疹，或狂越，痈脓，舌质红绛，脉洪数或细数。[证候分析]火、温、热三气燔灼伤津，故壮热，口渴，而红目参，脉洪数；火热入营血，耗血动血，迫血妄行，则衄血，吐血，发斑发疹；火热燥燔，心肝受灼，则狂躁；火热郁结不解，腐肉成脓，舌质红绛，脉细数，是火热深入营血之征。(七) 疫疠证候疫疠又名瘟病，属时行病，又叫天行病；如瘟疫、疫疹、瘟黄等，其特点是有传染性，起病时类似壅伤寒，应注意鉴别。详见临床各科。二、七情病辨证[临床表现]七情证候多见于内伤杂病。七情太过，方能致病。七情致病，主要表现为阴阳气血的变化，并可伤及五脏，表现五脏的证候。喜伤，则心神不安，或语无伦次，举止失常。怒伤，则肝气逆，甚者血苑于上，致神昏暴厥。忧伤，则情志抑郁，闷闷不乐，神疲乏力，食少纳呆。思伤，则健忘，怔忡，形体消瘦，睡眠不佳。悲伤，则面色惨淡，神气不足。恐伤，则怵惕不安，闭户独处，如恐人将捕之。惊伤，则情绪不宁，甚则神志错乱，语言举止失常。[证候分析]喜则伤心，心伤气缓，神志不宁，甚则语无伦次。怒则伤肝，肝伤气不好而上逆，气逆则血乱，甚则血苑于上而暴厥。悲忧伤肺，肺伤则气闭不行，郁闷不乐；气消则面色惨淡，神气不足。忧思伤脾，脾伤则气结，而食少纳呆；甚不思饮食。久病心脾两虚，则怔忡，健忘，失眠，消瘦。惊思则伤肾，肾伤气虚，则怵惕不安，恐人将捕之。惊则气乱，气乱则内动心神，神气被扰，则情绪不宁，甚或神志错乱。三、饮食劳伤病辨证(一) 饮食所伤[临床表现]食伤在胃，则胃痛，食少，恶闻食臭，嗳腐吞酸，胸膈痞满，舌苔厚腻，脉滑有力。食伤在肠，则腹痛，泄泻，不慎误食毒品，则恶心呕吐，或吐泻交作，腹痛如绞。[证候分析]胃为饮食所伤，胃气失降，纳食无权，故胃痛食少。食伤于肠，小肠失于承受，大肠失于传导，则腹痛，泄泻。食滞于中，脉气壅滞，故脉滑或滑疾或沉实。浊气蒸于上，则舌苔厚腻或口臭。误食毒品，胃肠受损，气机逆乱，则吐泻交作，腹痛如绞。(二) 劳逸所伤[临床表现]过劳，则倦怠无力，嗜卧，懒言，食少纳呆，脉缓大或浮成细等。过逸，则体胖不便，动则喘甚，心悸短气，肢软无力。[证候分析]过劳，则伤元气，故倦怠，嗜卧等；过逸，则气机郁滞，血脉不畅，则心悸，喘喝。(三) 房室所伤[临床表现]团虚，咳嗽咯血，骨蒸潮热，心悸盗汗。阳虚，阳萎早泄，手足清冷，腰酸膝软，梦遗滑精。[证候分析]房劳过度，精气受伤。阴气虚，则阳亢阴亏，火炎聚痰，有痰有火则咳嗽咯血，骨蒸潮热等症丛生。阳气虚，则精不固而滑精梦遗，阳虚筋脉失于温养，则见阳萎、腰酸膝软，手足清冷等症。复 习 思 考 题1、风淫、寒淫、署淫、湿淫、燥淫、火淫等证候各有何特点？为什么？2、燥淫证的温、凉燥二型如何鉴别？3、七情病证有何特点？4、饮食、劳逸及房劳所伤主要表现是什么？第二节 气血津液辨证目 的 要 的1、掌握气虚．气陷、气滞、气逆证的概念、临床表现、证候分析。2、掌握血虚、血瘀、血热证的概念、临床表现、证候分析。3、掌握气滞血瘀、气血两虚、气不摄血、气随血脱证的概念、临床表现、证候分析。4、掌握津液不足、水肿、痰饮证的概念、临床表现、证候分析。主 要 内 容1、气血津液辨证的概念：运用脏腑学说中有关气血津液的理论，分析气、血、津液的病变，辨认其所反映的不同证候，叫做气血津液辩证。2、气血津液辨证的意义，气血津液病变，直接影响脏腑的功能活动，所以与脏腑辩证是密切相关而互参的。3、气血津液辩证证型：(1)气病证候，气虚、气陷、气逆、气滞证。(2)血病证候：血虚、血瘀、血热、血寒证。(3)气血同病证候：气滞血瘀、气虚血瘀、气血两虚、气不摄血、气随血脱证。(4)津液病证候：津亏、水肿、痰饮证。一、气病辩证(一) 气虚证[临床表现]气虚证以脏腑功能不足为特点，具体症状为：少气懒言，神疲乏力，头晕目眩、自汗，活动时诸症加剧，舌淡苔白，脉虚无力。[证候分析]气虚证多由久病、过劳或年老体弱而发病。元气亏虑，则少气懒言，神疲乏力；气虚清阳不升，则头晕目眩；气虚卫外不固则自汗；劳则气耗，故活动后诸症加剧，舌、脉均为气虚之征。(二) 气陷证[临床表现]见一般气虚证，突出表现脏器下垂及下陷症状。如，久痢久泄、腹部坠胀、脱肛等。舌淡苔白、脉弱。[证候分析]气陷证多由气虚证发展而来，气虚无力升举而下陷的证候，多由劳伤所致。脾失健运，清阳不升，气陷于下，则久泄久痢；中气下陷则腹部坠胀，脱肛或子宫脱垂；气陷于下，则阳气不升，故舌谈、脉弱。(三) 气滞证[临床表现]胀闷、疼痛。[证候分析]病邪内阻，七情郁结，或阳虚不运，均可引起本证。邪实或正虚，使气机郁滞，轻则胀闷，重则疼痛。胀闷、疼痛是气滞证的辨证要点，但还需辨明原因，确定部位，才有意义。如食积胃脘，胃气郁滞，则胃脘胀满，甚者疼痛。(四) 气逆证[临床表现]临床以肺胃之气上逆，肝气升发太过为多见。肺气上逆则咳嗽喘息；胃气上逆则呃逆，嗳气，恶心，呕吐；肝气上逆则头痛，眩晕，昏厥，呕血等。[证候分析]外邪或痰浊壅遏肺气，不得宣发肃降，上逆而发咳喘。寒、痰、食积等停留于胃，胃失和降，上逆而为呃逆，嗳气、恶心、呕吐。郁怒伤肝，肝气升发太过，肝气上逆而见头晕、眩晕，甚则昏厥；血随气逆而上涌，可见呕血等症。二、血病辩证(一) 血虚证[临床表现]濡养不足及心神失常两方面的特点。面色无华，唇色淡白，爪甲苍白，头晕眼花，心悸失眠，手足发麻，妇女月经量少色淡，衍期甚或闭经，脉细无力。[证候分析]血虚证多因化源不足，失血过多，引起血液亏虚，脏腑百脉失养，表现全身虚弱的证候。血主濡养，血虚则肌肤失养，面唇爪甲舌体皆呈淡白色。血虚脑失养．目睛失滋则头晕眼花。心失血养则心悸。神不守舍则失眠。经脉失养则手足发麻。血虚脉道失充则细无力。血虚经血乏源，故月经量少色淡，月经衍期甚或闭经。(二) 血瘀证[临床表现]具有五个特点：疼痛：痛如针刺刀割，固定不移，拒按，常夜间加剧。肿抉：体表肿块青紫，腹内肿块固定不移(癥积)。紫绀：口唇爪甲紫暗，或皮下紫斑，或肤表丝状如缕，或腹部青筋外霹，或下肢筋育胀痛。出血：若出血，则反复不止，其色紫暗，挟杂血块，或大便色黑(潜血)其他：面色黧黑，肌肤甲错，妇女常见经闭。舌质紫暗或有瘀点瘀斑。[证候分析]血瘀多由寒凝、气滞、血虚及外伤等原因引起。疼痛：瘀血内停，脉络不通，气机受阻，不通则痛。瘀血为有形实邪，阻碍气血运行，故痛有定处。剧如针刺刀割；按之气机更滞，故疼痛加剧。夜间阳入于脏，阴气用事，阴血凝滞更甚，故疼痛入夜加重。肿块：瘀血阻塞脉络，气血不行，日久不散，逐成肿块。在肌肤可见青紫，在腹内为症积。紫绀：瘀血内停，故在唇甲、肤表可见紫绀，或丝状如缕；停于肝脉，则腹部青筋暴露；瘀于下肢，则青筋隆起，弯曲，甚蜷曲成团。出血：瘀血内阻，血不循经而外溢，故出血反复不已，甚色青暗，多杂血块。其他所见均为瘀血内停之征。(三) 血热证[临床表现]以出血和热象为特点。咳血、吐血、尿血、衄血等。其血色鲜红，质稠，不夹血块。发病多急，舌红绛，脉弦数。[证候分析]血热证多由烦劳、嗜酒、伤肝、房室过度等原因引起脏腑火热炽盛，迫血妄行而致。脏腑火热炽盛，热扰营血，络伤血不循经面血溢。因所伤脏腑不同，故出血部位也不同。肺络伤则咳血；胃络伤则吐血；膀胱络伤则尿血；衄血有鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄，皆与所属脏腑火热炽盛，络脉损伤有关。舌红绛，脉弦数皆为血分火热炽盛之征(本条论述为内伤杂病的血热证)。(四) 血寒证[临床表现]血寒证以寒象，瘀血和疼痛为特点。手足疼痛，肤色紫暗发凉，恶寒。得温则痛减，舌淡苔白，脉沉迟涩；妇女少腹冷痛，形寒肢冷，月经衍期，紫暗夹有血块。[证候分析]血寒证：多由感受寒邪引起。寒性收引而凝滞，寒邪侵袭经脉，血行不畅则局部冷痛，肤色紫暗。血得温则行，得寒则凝，故喜暖怕凉，得温痛减。见于妇女，经前贪凉，寒客血脉，宫寒血瘀，而见少腹冷痛诸症。舌淡苔白，脉沉迟涩为里寒血瘀之征。三、气血同病辨证(一) 气滞血瘀证[临床表现]本证以气滞和血瘀所表现的症状为特点。胸胁胀闷，走窜疼痛，急躁易怒，胁下痞块，刺痛拒按。舌紫暗或见瘀斑，脉涩。妇女可见经闭、痛经或经色紫暗有血块等。[证候分析]情志不遂，或外邪侵袭，疏泄失常。肝气郁结则胸胁胀闷走窜疼痛；肝气郁结则烦躁易怒；肝郁日久，血行不畅，瘀血内停，渐成胁下痞块。气滞与血瘀，互为因果，气滞导致血瘀，故疼痛益甚如针刺而拒按。肝血瘀滞，经血不畅，则见经闭；肝脉抵小腹，肝气郁滞，血行不畅，而致痛经。舌紫、脉涩均为瘀血内阻之征。(二) 气虚血瘀证[临床表现]面包淡白或晦滞，身倦乏力，少气懒言，疼痛如刺，常见于胸胁。痛处不移而拒按。舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。[证候分析]本证是气虚无力，血行瘀阻而表现的证候，常因病久气虚，渐致瘀血内停而引起。而色淡白，身倦乏力，少气懒官，为气虚之症。气虚血行缓滞，瘀阻络脉，血瘀内停，故面色晦滞，疼痛如刺面拒按。临床以心肝病变为多，故疼痛多在胸胁。气虚舌淡，血瘀紫暗，沉脉主里，涩脉主瘀，是气虚血瘀证的常见舌脉。(三) 气血两虚证[临床表现]头晕目眩，少气懒言，乏力自汉汗，面色淡白或萎黄，心悸失眠舌淡而嫩，脉细弱等。[证候分析]本证是气虚与血虚同时存在的证候。多因久病，气虚不能生血，或血虚无以化气所致。辨证以气虚与血虚证候为依据。少气懒言，乏力自汗，为脾肺气虚之象，血不养心则心悸失眠，血虚不能充养脉络，则见唇甲淡白，脉细弱。气血两虚不能上荣于面、舌，则面色淡白或萎黄，舌淡嫩；不得外养肌肉致形体瘦弱。(四) 气不摄血证[临床表现]以气虚证及出血证为特征。如吐血、便血、皮下瘀斑、崩漏等；气短、倦怠无力，面白无华，舌淡、脉细弱等。[证候分析]本证为气虚不能统摄血液而见失血的证候，多由久病或失血所致。气虚统摄无权，血即离经而外溢。溢于胃肠则吐血、便血；溢于肌肤则皮下瘀斑；脾失统摄，冲任不固，则见崩漏。气虚则气短，倦怠乏力，血虚则面白无华，舌淡、脉细弱，皆为气血不足之征。[证候鉴别]血虚与血热证的出血特点，气不摄血证的出血多见慢性病程，性质属虚证，血色淡而质薄，舌淡脉细届。而血热妄行之热证所致出血，多见急性病程，性质属实证，血色鲜红质稠，舌质红绛脉弦数。二者不难鉴别。(四) 随气脱血证[临床表现]大出血时突然表现亡阳的特点。四肢厥冷，大汗淋漓，甚至晕厥。舌淡，脉微细欲绝。[证候分析]气随血脱证，以大量出血时随即出现气脱之症为诊断依据。大量出血，气无所附而随之外脱，气脱阳亡，不能上荣则面色苍白，不能温煦则手足厥冷，不能温固肌表则大汗淋漓；神随气散无所主则晕厥，血失气脱，故舌淡，脉微细欲绝。阳气浮越而外亡，则脉浮大而散。内出血，每可突然出现气脱阳亡之危证，应予以注意。四、津液辩证(一) 津液不足证(津亏、津伤证)[临床表现]以“干燥”症为特点。口燥咽干，唇燥而裂，皮肤干枯无泽，大便干结，小便短少，舌红少津，脉细数。[证候分析]以肌肤、口唇，咽干燥及尿少便干为审证依据。津液不足，不能上滋则口燥咽干，唇燥而裂。外不能濡养则皮肤枯槁；下不能化生，濡润大肠则尿少便干。舌红少津，脉细数为津液不足之征。(二) 水液停聚证1、水肿[临床表现]阳水者，头面浮肿，从眼睑开始，继而遍及全身，小便短少，来势迅速，皮肤薄而光亮。外感引起者，常伴恶风，恶寒，发热，关节酸重，苔簿白，脉浮紧；由水湿漫淫引起者，则来势较缓，全身水肿，按之没指，肢体困重，小便短少，脘闷纳呆，泛恶欲吐，苔白腻，脉沉。阴水者，水肿腰以下为重，按之凹陷不起，小便短少，纳呆便溏，面色 白，神倦肢困，舌淡苔白滑，脉沉；或水肿日剧，小便不利，腰膝酸冷，四肢不温，畏寒神疲，面色 白或灰滞，舌淡体胖苔白滑，脉沉迟无力。[证候分析]阳水以发病急，来势猛，先见眼睑头面，上半身肿甚者为辩证要点。感受外邪，肺卫受病，宣降失常，通调失职，水津失布，泛溢肌肤，风与水相博而成风水证。肺位上焦，宣发受阻，水液停滞，所以水肿先见头面眼睑，三焦不利，膀胱气化失司，故小便短少，三焦具病，水无去路，泛溢肌肤。所以来势迅速，肌表簿而光亮。风邪引起，故见恶风，恶寒，发热，关节酸重，咽痛等卫表症状。风水相博，其证属实，苔薄白，脉浮紧是风水偏寒，舌红，脉浮数，为风水偏热、若水湿浸淫之阳水，则为脾土受困，运化失职而成，其肿渐及全身，来势较缓。水湿困脾，湿渍肢体，则肢体沉重困倦；膀胱气化失司则小便短少；脾病及胃，湿蕴中焦则脘闷纳呆；胃气上逆则泛恶欲吐。苔白腻，脉沉，为水湿内盛之征。阴水以发病缓慢，来势徐缓，水肿以足部开始，腰以下肿甚者为辨证赛点。脾虚不能运化水湿，肾虚不能升清降浊，水势趋下，故水肿从足部开始，腰以下为重，按之凹陷不起。阴水正气虚衰，气血不能上荣，则面白色淡；神疲体倦，水湿内停。中远失常则纳呆便溏。苔白滑，病本在里，故见沉脉。久病不愈，脾肾具虚，肾阳不足，膀胱不利，则小便不利；肾虚则腰膝酸冷；碎肾阳虚，不能温煦肢体，则四肢不温，畏寒神疲；阳虚水停则面 白；肾虚水泛则面色灰滞；阳虚水寒之气内盛，则舌淡体胖、苔白滑面脉沉迟无力。2、痰饮：分痰证和饮证两类。[临床表现]痰证，咳喘咯痰胸闷，脘痞不舒，纳呆恶心，呕吐痰涎，头晕目眩；喉中痰鸣，甚者神昏癫狂；肢体麻木，半身不遂，瘰疬气痿，痰核乳癖，喉中异物感；舌苔白腻或黄腻，脉滑等。饮证；则见咳嗽气喘，胸闷，痰液清稀色白量多，喉中痰鸣，倚息不得平卧。甚则心悸，下肢浮肿，或脘痞腹胀，水声漉漉，食少纳呆；或胸胁胀闷作痛，咳喘引痛，舌苔白滑，脉弦。[证候分析]痰饮表现多端，“诸般怪证皆属于痰”。临床有风痰，热痰，寒痰，湿痰，燥痰之分。痰阻于肺，宣降失常，肺气上逆，则咳喘，咯痰；气为痰阻，肺气不利则胸闷不舒。痰滞于胃，胃失和降，则脘痞纳呆；胃气上逆则恶心呕吐痰涎；痰阻清阳，则头晕目眩。若痰迷心窍，心神受蒙，则神昏癫狂；痰随气逆，则喉中痰鸣。痰阻经络，则肢体麻木，甚则半身不遂：痰结皮下肌肉，凝聚成块；在颈可见瘰疬；在肢体可见痰核；在乳房可见乳癖；在咽多发梅核气。苔腻多主痰，白腻为湿痰，黄腻为热痰，脉滑为痰之征。饮证多停于肺、胃肠、胸胁等部位，有痰饮、悬饮、溢饮、支饮之分。饮停于肺，肺气上逆，则咳喘胸闷；饮为阴邪，质地稀薄，故痰液清稀色白量多；饮阻气逆而不降，故喉中痰鸣，喘息不能平卧。本病多反复，病久心阳亦伤，水饮凌心而见心悸；阴虚水湿下注，则下肢浮肢；饮停胃肠，气机不畅，故脘痞腹胀，胃中有振水声；水饮在肠，肠间有漉漉水鸣声。水饮内停，胃气上逆则泛吐清水，饮停胸胁，气机受阻，故胸胁胀闷不舒作痛；饮邪阻肺，肺气上逆，故咳嗽气喘，并有牵引疼痛感。饮为阴邪，故苔白滑；脉弦主饮，为水饮病常见的脉象。复 习 思 考 题1、气虚证、气陷证、气滞证及气逆证各有何临床表现？如何来分析这些证候？