中医诊断学

第一章 绪 论目 的 要 的1、熟悉《中医诊断学》的范围与原则。2、了解《中医诊断学》发展简史。3、熟悉《中医诊断学》的主要内容和学习方法。主 要 内 容1、《中医诊断学》的范围与原则。2、《中医诊断学》发展简史。3、《中医诊断学》的主要内容。4、学习《中医诊断学》的要求和方法。一、中医诊断学发展简史祖国医学有关诊断学的资料，可见于中医的经典著作和历代各家著述中。《黄帝内经》约成书于公元前三世纪，是我国医学文献中最早的一部典籍，不仅在诊断学的方法上奠定了望、闻、问、切四诊的基础，更重要的是提出诊断疾病必须结合致病的内、外因素加以全面综合考虑。公元前二世纪，西汉名医淳于意创“诊籍”，开始记录病人的姓名、居址、症状等作为复诊的参考。《伤寒杂病论》为东汉伟大医家张仲景所著，创造性地提出了六经辨证和内伤杂病诊断的客观指标。与此同时，《中藏经》记载了华佗诊病的学术经验。《脉经》为西晋?王叔和所著，是我国现存最早的脉学专著，不仅深入地阐明了脉理，把脉象归纳为二十四种，并把相似脉象进行了比较。后世论脉者，都在此基础上归纳总结，并对世界医学也产生广泛地影响。晋?葛洪的《肘后备急方》，对传染病基本上能从发病特点和临床症状上作出诊断。《诸病源候论》为隋?巢元方等撰，是我国第一部论述病源与证候诊断的专著。《千金要方》、《千金翼方》为唐代孙思邈所著。对诊断原理与诊断方法已有了深入的认识。诊候上注重掌握病源与病机的演变，其诊法后人多推崇之。宋、金、元时期，诊断学的发展，与日俱增。宋?陈言《三因极一病证方论》详于内因、外因、不内外内，三因辩证。是病因辩证比较完备的著作。金元之世，出现了一些中医诊断学方面的专论专著。滑寿的《诊家抠要》专载诊法，并对三岁以内小儿诊察指纹，又有新的进展。危亦林的《世医得效方》论述了危重疾病的“十怪脉象”。金元时期，以四大医家著称的刘河间、李东恒、朱丹溪及张从正，在病机、辨脉强调四诊合参，望诊从外知内及症状鉴别等方面各有不同发挥，进一步丰富了中医诊断学的内容。明、清时期，对四诊和辨证的研究更有新的进展。明?李时珍所撰《濒湖脉学》、清?周学霆的《三指禅》不仅专门侈谈脉学理论，还拥以临证经验相互映证，理论和实际相结合，最切合临床实用。其舌诊专著中，曹炳章的《彩图辨舌指南》图文并茂，是研究舌诊的较好资料。对于四诊的综合研究，亦有不少专著。张景岳《景岳全书?传忠录》，吴谦《医宗金鉴?四诊心法要诀》部是论述四诊，简明扼要。明、清医家袭承前人经验，诊病辨证更为深入。《景岳全书?传忠录》以阴阳为二纲，表里寒热虚实为六变。喻嘉言《寓意草》提倡先议病，后用药。喻氏的议病格式，是当时中医学较完整的病历书写格式。明、清时期，对于伤寒、温病的诊断与辩证，研究甚为深入。清?柯琴所撰《伤寒来苏集》以证为主，将《伤寒论》原文归纳类聚于以阐注。王安道的《医经溯洄集》对伤寒、温病作了原则上的区分。湿病的辨证，清?叶天士《外感温热篇》创卫气营血辨证方法，吴鞠通在此基础上于《温病条辨》中又创三焦辨证法则。建国以来，《中医诊断学》受到了医疗教学和科研工作者的普遍重视，特别是运用现代的科学技术与方法，在四诊客观化，辨证学原理的研究上取得了新的进展。二、中医诊断学的范围与原则中医诊断学是在中医基础理论指导下，研究诊察疾病，辨别证候的学科。它是从基本理论课到临床学科的桥梁，是学习临床各科的基础。中医诊断学的范围，包括四诊的理论和技能、辨证的原则和方法以及病案书写的一般知识。以四诊为手段，收集反映疾病客观实际的临床资料，进而运用八纲、脏腑辨证等原则进行分析、归纳、判断；从而抓住疾病的本质和主要矛盾，作出正确的诊断，为临床防治疾病提供可靠的依据。这些都是中医诊断学研究的主要范围；中医诊断学的基本原则是：1、审察内外：从人体是一个整体、人与天地相应这些观点出发，在认识疾病的时候，便不能只见到员部或只注意个体。这种观点，在诊断学中成为“审察内外”的原则。人是一个有机的整体，内在脏腑与外在体表、四肢、五官是统一的，而整个机体与外界环境也是统一的。人体以脏腑为中心，以经络通连内外。身体一旦发生疾病，局部的病变可以影响全身，全身病变也可以反映在机体的某一个局部；外部有病，可以内传入里，内脏有病也可以显现于外；精神情志的变化，可以影响内腑功能失调；内脏有病也可导致精神活动出现异常。由此可见，人体每一病症的产生，无不体现整体的失调。因此既要诊察局部，更要诊察整体。同时，人与外界环境息息相关，当外界环境起急剧变化或人体机能对外界不能适应经络脏腑功能就会失调而发生疾病。要正确诊断疾病就必须审察患者所处的外界环境。总之，诊察疾病时，要把疾病看成是病人整体的反映，既观其外，又察其内； 同时把病人与自然环境结合起来审察。内外结合，综合考虑，是中医诊断学的一个基本原则。2、辨证求因：辨证求因，“因”字的涵义是广泛的，除了六淫、七情、饮食劳倦等通常的致病原因以外，还包括了疾病过程中产生的某些症结，而为辨证论治作为主要依据的因素在内。比如气郁、瘀血、痰饮、虫积之类，在辨证方面，也常规为导致当前证候的主要原因，而作为治疗的重要依据。辨证求因，是根据病人临床表现的具体证候，加以分析、综合，确定病因、病位、病程发展、病理等，从而求得疾病的本质和症结所在，作出正确的诊断，为临床治疗提供确切的依据。只有辨证求因，在治疗上方可以达到审因论治的较高境界。通过“辨证”来了解病情，求得“病因”也是中医诊断学的基本原则。3、四诊合参，四诊，就是望、闻、问、切，是中医诊察疾病的基本方法。它是从不同角度来检查病情和收集临床资料的，各有其独特的意义，不能相互取代。四诊在临床上的密切配合运用，称四诊合参。它是中医的学术特点整体现念在诊断学方面的体现。临床上绝不可偏重，不可单凭一、二种诊察方法所获得的片面材料作诊断的依据，必须四诊合参，才能全面而系统地了解病情，为正确诊断提供可靠的客观依据。由此可见，症状是辨证的基础，四诊合参是正确地进行辨证施治的前提和条件。三、《中医诊断学》的主要内容《中医诊断学》的主要内容，包括四诊、八纲、辨证及病案书写。四诊：望、闻、问、切，是诊察疾病的基本方法。八纲，八纲，即阴阳、表里、寒热、虚实。四诊所获得的一切资料，须用八纲加以归纳分析。寒热是分辨疾病的属性，表里是分辨疾病的病位与病势的深浅；虚实是辨别邪正的盛衰；阴阳是区分疾病类别的总纲。辨证：辨证包括病因、气血津液、脏腑、经络、六经、卫气营血和三焦辨证。各种辨证方法既各有其特点和适应范围，又有相互联系，而且都是以八纲为总纲领的。病案：病案是临床的写实、科研的重要资料。四、学习的要求和方法中医诊断学是一门实践性、理论性、科学性很强的学科。要学习好中医诊断学，必须以唯物主义为指导思想，熟练地掌握中医学的基本理论及历代名医的某些诊断学原著，并且一定要注意理论和实践的紧密结合，书写病历时，要实事求是，更要注意思维方法、思维形式的锻炼和修养。复 习 思 考 题1、中医诊断学的范围、主要内容是什么？2、试述中医诊断学的三大原则。3、在中医诊断学发展情夫中有那些主要代表著作？第二章 四 诊目 的 要 的1、了解四诊的概念及“四诊合参”的重要意义。2、掌握四诊的基本内容及临床意义。主 要 内 容1、四诊，即望、闻、问、切四种临床诊察疾病的基本方法。2、望诊内容可概括为观察人体全身和局部的神、色、形、态。3、闻诊包括听声音、嗅气味两个方面。听声音主要是根据生理性声音的异常改变和病理性声音等的音质、音量特点测知病情。嗅气味包括病体孔窍和分汾物、排泄物所散发出的气味。4、问诊包括询问病人或陪诊者，以了解疾病的发生、发展、治疗过程、现在症状和其他与疾病有关的一切内容。5、切诊包括脉诊与按诊两部分，如脉搏形态、形成机理及临床意义；按压肌肤、手足、胸腹、俞穴的意义。6、通过四诊所得到的临床表现及意义是本章重点。第一节、望 诊目 的 要 的1、掌握得神、失神、假神的特征及其临床意义。2、掌握常色和病色的特征及其临床意义。3、熟悉望形体、姿态、头面、五官、颈、皮肤等的基本内容。4、掌握舌质变化、舌苔形成的基本理论；正常舌象和异常舌象的识别；常见异常舌象的临床意义。5、熟悉望排泄物和望分泌物，望小儿食指络脉的基本内容。主 要 内 容1、望诊的概念，望诊是医生运用视觉，对病人的全身和局部及分汾物、排泄物进行有目的地观察，以了解疾病的一种诊察方法。2、望诊包括望神、色、形、态四个方面，分总体和分部望诊两部分。神的不同临床表现及意义。常色、病色的临床表现及意义。肢体的形态、头项、五官九窍、皮肤、脉络、各种分泌物、排泄物的临床表现及意义。舌诊方法，舌的生理、病理改变及意义。3、望诊的注意事项：要在温暖适宜的环境，间接日光下进行。医生要有细微而敏捷的观察力，按整体到局部顺序望诊。一、望 神(一)望神的内容：1、面色、表情变化。2、意识状态，清楚、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷。3、形体动作：反应是否灵敏准确，行动是否健稳协调。4、呼吸状态。5、眼神。(二)神的临床表现及意义：1、得神(有神)：[临床表现]两目精彩，鉴识精明，神清色荣，体态自如，反应灵敏，动作灵活，呼吸平稳，语言清晰，肌肉不削。[临床意义]表示精气充盛，脏腑未衰，正气未伤，病情轻浅，预后良好。2、失神(无神)：[临床表现]目光晦暗，瞳仁呆滞，精神萎靡，反应迟钝，动作失灵，呼吸异常，形体瘦削，甚至出现不同的意识障碍，神昏谵语，循衣摸床，撮空理线，或卒倒目合口开，遗尿等。轻度失神又称少神，表现精神不振，嗜卧懒言，身疲乏力，动作迟缓。[临床意义]精神衰竭，正气已伤，病情严重，预后不良。3、假神：[临床表现]久病重病原已失神，突然转为“有神”，面目光彩，言语清亮不休，精神旺盛，思见亲人，两额泛红如妆，食欲旺盛。[临床意义]精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳浮越，病情危笃。4、神志异常：[临床表现] 包括烦躁不安，神昏谵语以及癫、狂、痫等不同异常表现。烦躁：胸中热郁不宁为烦；手足扰动不宁为燥。癫病：精神痴呆，表情淡漠，抑郁寡言，喃喃自语，哭笑无常。狂病：狂躁不宁，妄自尊大，打人毁物，不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走。痈病，突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后一如常人。[临床意义]神昏谵妄，多为实热内扰心神。烦躁，可见于邪热客于心肺，或阴虚火旺，内扰心肾。癫病，因痰气凝结，阻蔽心神所致。狂病，多由气郁化火，痰火扰心。痫病，属痰迷心窍，肝风内动。二、望 色以面部色诊为主(一)面部与脏腑相关部位1、《灵抠?五色篇》分法：面部分部名称：鼻——明堂；眉间——阙额——庭(颜)；颊侧——藩；耳门——蔽(见图1)。面部分属脏腑名称：庭——面首；阙上——咽喉；阙中(印堂)——肺；阙下(下极，山根)——心；下极之下(年寿)——肝：肝部左右——胆；肝下(准头)——脾；方上(脾两旁)——胃；中央(颧下)——大肠；挟大肠——肾；明堂(鼻端)以上——小肠；明堂以下——膀胱子处(见图2)。2、《责问?刺热篇》分法：左颊——肝；右颊——肺；额——心，颈一鼻一一脾。(二)面部色诊原理1、面色是脏腑气血之外华：《灵枢?邪气脏腑病形篇》。“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空(孔)窍。”所以，不仅心之华于面，其他脏腑之精气也通过经脉面上荣于面。2、五脏应五色：青——肝；赤——心；黄——脾；白——肺；黑——肾。3、色随气华：气属阳，色属阴，气为生机，色为血色才能彰然予皮肤之表，所以，凡五色具有光明润泽，为气至；气不至，不论何色，都为病重。4、望色可以察神：五色光泽为有神气，神旺色旺，神衰色衰。(三) 望色十法：十法：浮沉、清浊、微甚、散搏、泽夭。十法具有辨表里、阴阳、虚实、久近、成败的临床意义。(四)望色的内容：1、望色调，即青、赤、黄、白、黑五色诊。2、望光泽，即明亮度变化，如晦暗、润泽等。(五)色的临床表现及意义望五色变化可知邪之所在，察色泽明暗可知脏腑气血盛衰。1、常色[临床表现]有神气，即光明润泽，有胃气，即隐约微黄，含蓄不露。病色由于时间、气候、环境及其遗传等因素，又有主色与客色之分。主色：面色和肤色一生不变。即隐约微黄，含蓄不露．又有主色与客色之分。窖色。面色和肤色随自然界的时间、环境等相应改变。[临床意义]常色无论主色、客色都是生理现象。2、病色患病期间，除常色之外一切面部色泽变化，均属病色。[临床表现]病色有善恶和五色之分：善色：五色光明润泽为善色。恶色，五色晦暗枯槁为恶色。五色，即青、赤、黄、白、黑。[临床意义]病色显露既可反映赃腑病变，也可推断病证性质。善色：说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，为“气至”之征，恶色，说明脏腑或有败坏，或胃气已竭，不能荣润，为“气不至”之征，预后多不良。善恶转化：色由善转恶，是病情加重，色由恶转善，是病有向愈之机。病色交错：病色交错是以五行生克为理论基础的。若某脏病相应见其脏色，为正病正色，属病色相应，见于疾病的正常发展规律中。若某脏病反见他色，病与色不相应，称病色交锗。根据病色交错的相生、相克变化可判断病之顺逆吉凶。以肝病为例，说明病色相应，病色交错(相生、相克)规律如下：病色相应：肝病，见青色，属病之常变。病色相生：肝病，见黑色，为色生病(水生木)；肝病，见赤色，为病生色(木生火)。病色相生色生病，吉中大顺为吉、顺征。病生色，吉中小逆病色相克：肝病，见黄色，为病克色(木克土)；肝病，见白色，为色克病(金克木)。病色相克病克色，凶中顺为凶、逆征。色克病，凶中逆表l 病色交错规律五 脏正 病 正 色病 色 交 错色生病病生色病克色色克病肝青(木)黑(水)赤(火)黄(土)白(金)心赤(火)青(木)黄(土)白(金)黑(水)脾黄(土)赤(火)白(金)黑(水)青(木)肺白(金)黄(土)黑(水)青(木)赤(火)肾黑(水)白(金)青(木)赤(火)黄(土)五色主病：青色，主寒证、痛证、瘀血和惊风。赤色，主热证、赤甚属实热，微赤属虚热。黄色，主虚证、湿证。白色，主虚证、寒证、脱血、夺气。黑色，主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血。三、望形态(一)望形态的内容望形体：形体强弱、胖瘦、肢体、体型。望姿态：观察动静姿态变化。(二)形态的临床表现及意义1、形体[临床表现]可有强壮、瘦弱、肥胖、鸡胸、龟背、罗圈腿、体型瘦长、矮胖、适中等。[临床意义]身体强壮：为内脏坚实，气血旺盛，虽病预后良好。形体衰弱：为气血不足，体弱多病，预后较差。形体肥胖：胖而能食，为形盛有余；肥而食少，是形盛气虚，多属脾虚有痰，多发中风。形瘦多食，属胃热，食少为中气虚弱，瘦而肉削若骨，此为津液枯涸，脏腑精气衰竭，无神之恶候。瘦人阴虚血少，多劳嗽。畸形：多属先天禀赋不足，肾精亏损，或后天脾胃虚弱。体型瘦长，阴虚阳盛，属脏阳人；矮胖，阳虚阴盛，属阴脏人；体型适中，气血调匀，属阴阳和平之人。2、姿态[临床表现]有动态和静态不同表现，(1)动态运动障碍，颤动，抽搐，战栗，手足痿弱，关节活动因难，偏瘫或口眼歪斜。运动障碍体神志异常：撮空理线或循衣摸床，卒然昏倒，或伴有肢体运动随碍。特殊姿态，行动前倾，以手护腹；行动弯腰曲背以手护腰；行进间突然以手护心胸不敢行动，蹙额捧头。(2)静态坐位：喜伏、喜仰、不得卧、坐而欲起不安、但卧不得坐。卧位：向外喜仰面伸足，向内喜蜷卧不动。[临床意义](1)动态运动障碍：颤动，以头、胎、面、唇、指(趾)、手、足等部位多见，证主外感热病发痉先兆，或内伤气血不足，园津亏损等内风证。抽搐，多见于因热极、温病热入营血及小儿惊风等肝风内动证。战栗，见于疟疾或战汗将发。手足痿弱，属痿证。关节活动因难，因疼痛而致属痹证。偏瘫、口服歪斜，属中风证。运动障碍伴神志异常：无意识动作，如撮空理线，循衣摸床，病属失神危证。突然昏倒，如伴肢体运动障碍、面瘫，属中风证，若无上症，可见于阙证，夏季中暑证。特殊姿态，手扶护部位多见局部不适疼痛症。(2)静态坐位：喜伏而坐，属肺气虚。坐而喜仰，为气逆肺实证。坐而不得卧，见于肺胀咳哨、水饮内停胸腹。坐卧不宁，属烦躁证，水饮内停，腹胀疼痛。卧位：喜卧，属气血虚损证。向外不安为阳热证；向内蜷卧不欲转侧，为阴寒证。四、望头颈五官九窍(一)望头颈五官九窍的内容1、望头面颈项与头发：包括形态、色泽等变化。2、望目：色泽、形态和眼神。3、望耳：色泽、形态和耳内分泌物。4、望鼻：色泽、形态。5、望口唇、齿和齿龈、咽喉：观察这些部位的色泽、形态以及其他异常改变。(二)头颈五官九窍的临床表现及意义1、头面[临床表现]头形过大或过小，囱门下陷、高突或迟闭，头摇不能自主，面肿，腮肿，口眼歪斜。[临床意义]头部大小畸形，见于小儿先天不足或大脑积水症。囱门变化亦为小儿病证：下陷见于先天不足或后天虚损不足；高突见于实热证；小囱门迟闭见于佝偻病。头摇不能自主，无论成人或小儿均属风病。面肿，可见于水肿病，抱头火丹，大头瘟等病。腮肿，见于痄腮、发颐。口眼歪斜，属风邪中络成风痰痹阻阳明经脉。2、颈项[临床表现]颈前颌下生长瘘瘤，颈侧颌下生长瘰疬，颈项强直或软弱无力，颈动脉动甚。[临床意义] 瘘瘤病，多由肝郁气结痰凝所致。瘰疬病，可由痰核凝结或风火时毒致气血壅滞引起。项强，属邪热上攻实证，颈软属肾气不足。颈动脉动甚，多见水肿病。3、头发[临床表现]发黑浓密润泽，发黄稀疏干枯或脱发，发疏易落，小儿发结如穗。[临床意义]发黑浓密润泽，为肾精气充盛表现。头发疏落，为精血不足，若大片脱落(斑秃)，属血虚受风，青壮年发疏易落多属肾虚或血热证，小儿发结如穗为小儿疳积之征。4、望目[临床表现]主要观察眼神、目色和目的形态变化。目的脏腑相应部位：内眥、外眥的血络属心，称为“血轮”；黑珠属肝，称为“风轮”，白珠属肺，称为“气轮”，瞳仁属肾称为“水轮”，眼胞属脾，称为“肉轮”(见图3)。眼神：眼睛有神，黑白睛分明，精彩内含，神光充沛，虽有眵有泪，但视物清晰。目色：有白睛和全目色诊。白睛有五色青、赤、黄、白、黑变化，全目色诊除有赤、黄、白等改变外，尚有目睛和眼胞光泽不同表现。目的形态：目形主要是目窠肿、陷，睛球突出，或生云翳、胬肉，目态主要是眼球动态异常，或瞳仁改变。[临床意义]望目可诊察相应脏腑病变，所谓“五轮”学说，即内、外眥的血络属心，称“血轮”；黑珠属肝，称为“风轮”；瞳仁属肾称为“水轮”；眼胞属脾，称为“肉轮”。目光有神，虽病易治。目光少神、无神，属病重。白睛色诊意义即五色诊五脏病证。全目色诊，红赤肿胀甚湿烂，视所病部位诊相应脏腑。光泽变化，清澈属寒，暗浊属热，淡白血虚；鲜明胞肿为痰饮，暗晦属肾虚。目窠肿，见于水肿病初起，脾虚或脾热，老人肾虚。目窠内陷，是脏腑精气衰竭，病危之征。眼球突出，见于肺胀、瘘瘤病。眼生翳膜，属外障眼病。内障眼仅有视力障碍，外观多为正常，或仅瞳仁变色变形。服生胬肉，多由心肺风热、脾胃湿热、肾阴不足，心火上攻所致。眼生针眼、眼丹，由风热相搏或脾胃蕴热上攻于目所致。目态变化：目视物不正，属肝风，或病危之征；睡中露睛，为脾虚，限脸下垂，属脾肾气虚，开目喜明，为阳证，闭目喜暗，属阴证；目赤流泪，属外感风热。瞳仁扩大，为病危征兆，瞳仁缩小属肝胆火炽或肝肾劳损、中毒等病证。5、望耳[临床表现]主要有耳壳色泽、形态及分泌物的变化。色泽变化：润泽、干枯；色有白、黑、红等。形态变化：厚大、薄小；耳肿、瘦削，甲错、耳内生出小肉等。耳道分泌物：耵聍液、脓汁。[临床意义]耳的病变一般与肝胆肾三脏病理关系密切。色红润，形厚而大，属肾气充盛。色瘦薄干枯为肾阴不足。色白，属寒证；甚者肾气已败。色黑，主痛、主肾水不足。色红而肿，少阳相火上攻所致。耳轮甲错，见于血瘀、肠痈病。耳内生小肉(耳痔、耳革、耳挺)，均因肝、肾、胃火热炽盛，郁结而成。耳内分泌耵聍，属正常。耳内流脓，为脓耳(聤耳、缠耳、耳风毒、耳疳、震耳)，皆由足少阴、手少阳二经风热上壅，肝胆湿热，肾虚相火上攻所致。6、望鼻[临床表现]主要观察鼻的色泽、形态变化。色泽变化：鼻色明润、枯槁，色有五色不同表现。形态变化：鼻外形可见红肿、生疮，鼻柱溃陷或崩塌，鼻翼扇动。鼻腔内可有瘪肉，窒塞等症。[临床意义]鼻的望诊多反映肺、碑、胃等脏腑病证。五色主病，青主腹瘤；黄主湿热；白主亡血；赤属脾肺蕴热，黑主水气为病。鼻色明润，虽病亦轻。其色黑枯，主脾火津涸恶候。鼻孔干燥，主热证。冷滑色黑，主阴毒冷极。鼻红肿、生粉刺，属火热内盛。鼻溃，多见于梅毒。鼻柱崩塌，主麻风危候。鼻生瘪肉，多由风湿或肺热所致。鼻塞，多由阳明热盛或风寒凝滞气道。7、望口唇[临床表现]以形、色、润燥变化为主。唇色：干裂，流脓水，流涎，口开不闭，口禁不开，唇翻，小儿撮口。[临床意义]脾胃病证可反映于唇。五色主病：唇色淡白，主血虚；淡红，主虚寒；深红，主实热证，色如樱桃红是煤气中毒；青黑，主寒极、血瘀、内热，重症属肾绝危候。唇裂，主津亏；糜烂流脓水，可见于心脾郁热，内热熏蒸，虚火内生或胃热上熏等原因；口角流涎，脾湿或胃热，多见于小儿；口开不合主脾，肺气绝；口禁不开，主风证和噤口痢；唇翻为脾绝；小儿撮口主脐风病。8、望齿、龈[临床表现]主要有润枯、色泽、形态变化。齿：其色可有洁白润泽、黄而干燥、光燥如石、燥如枯骨。齿形态改变，可见有咬牙、啮齿、松动稀疏、腐洞。龈：其色淡白、齿际有蓝迹、出血、生长胬肉、腐烂。[临床意义]望齿对肾、胃、大肠有一定诊断意义，特别是对温病更有重要意义。牙齿洁白润泽，表示肾气充足，津液末伤；黄而干燥是温病极期热盛津亏征象；光燥如石，主阳明热盛；齿如枯骨主肾阴枯涸。咬牙主胃热、痉病；牙关不开见于风痰阻闭或热极动风、睡中齘齿，多属食积内热。牙齿松动，多属肾阴不足。牙床糜烂为牙疳病。牙齿腐洞，为龋齿病。9、望咽喉[临床表现]红肿、溃烂是其临床常见症状。[临床意义]对肺、胃、肾诊断意义较大。红肿疼痛，甚则溃烂脓点，属乳蛾病。嫩红微肿，属肾阴虚之征。生长伪膜，拭去不复生者，为胃热；剥离出血者，见于白喉。溃烂成脓，多属实证。10、望下窍[临床表现]下窍指前、后二阴部位。前阴：一般多见肿胀痒痛，阴缩、阴挺及疮疡等症。后阴：痔漏、脱肛等为多见。[临床意义]前阴症多属肝、胆、肾、膀胱及少阳、阳明、三阴经病。后阴症一般属肺、脾胃病。此外任、督二脉病证与二阴均有关。阴肿：多因水湿肿胀所致，一般肿而不痛，痛者因血分劳伤。阴囊肿大，属疝病，多因肝郁、寒、湿、热邪下侵，或气虚所致。阴缩：见于寒凝，热盛伤津证。阴挺：属脾虚气陷证。前阴生疮：见于梅毒或房事不洁引起。后朗肛裂、痔疮：多由大肠热结，或湿热风燥发病。脱肛：一般见于小儿、老人，多由中气不足、久泄久痢病证引起。五、望皮肤(一)望皮肤内容主要观察皮肤色泽和形态改变(二)皮肤临床表现及意义1、色泽[临床表现]以赤、黄、黑之色为多见，其色明润或晦暗。[临床意义]皮肤色赤如涂丹，属“丹毒”病。皮色发黄：是黄疸病。其色鲜明如橘者，为阳黄证；其色晦暗如烟熏者，属阴黄证；其色黄较黑，为黄疸病中“黑疸”病。2、润枯[临床表现]皮肤润泽，枯槁甚毛脱，肌肤甲错，或状如蛇皮。[临床意义]皮肤润泽，为太阴气盛；枯槁属太阴气衰，肺绝则毛折脱落；皮肤甲错、内有干血，或内痈证；蛇皮或溃烂，属疠风皮病。3、肿胀[临床表现]头面、胸腹、腰背、四肢浮肿者曰肿；仅腹部膨胀鼓起者曰胀(鼓胀)。[临床意义]肿或因气滞(气肿)，或由水溃(水肿)；胀因复杂，气、血、痰、食、虫皆可引起。4、痘疮[临床表现]有天花、水痘两种。[临床意义]天花早已绝迹。水痘为外感时邪，脾肺二经发病，多见于儿童。5、斑疹[临床表现]斑色红，点大成片，平摊皮肤之下，摸不棘手；疹形如粟，色红高突皮肤，摸之碍手，有麻疹、风疹、隐疹等不同表现。[临床意义]斑为温病邪入营、血，热郁肺胃所致。麻疹，是外感温热疹毒的一种传染病；风疹由感受风热时邪引起；隐疹由营血不足复感风邪中络。斑、疹临床需辩顺与逆以区别病证之善恶。6、白 与水疱[临床表现]白 ，表现高出皮肤的细小丘泡疹；水疱则泛指大小不一的一类疱疹。临床常见白 、痱子、热气疮、缠腰火丹、湿疹等。[临床意义]白 ，多由湿郁，汗出不彻所致。须辩“晶 ”和“枯 ”，以定证之顺逆。痱子：见于肥胖小儿，夏季湿热郁蒸所致。热气疮：多由风热毒邪阻于肺、胃二经，湿热交蒸皮肤而发。缠腰火丹：肝火旺动，湿热熏蒸而发。湿疹：因风、湿、热久留皮肤，或久病血虚生风化操，皮肤失养所致。7、痈、疽、疔、疖[临床表现]均员外科疮疡病证。痈：具有红、肿、热、痛四个特点。疽：漫肿无头，皮色不变，不热少痛。疔：初起如粟，根脚坚硬而深，麻木发痒，顶白而痛。疖：疖起浅表，形小而圆，红肿热痛不甚，易化脓而愈。[临床意义]痈证多由湿热火毒内蕴所致；疽证，多由气血不足，寒痰凝滞，或五脏风毒炽热引起；疔，因火热毒邪流窜经脉发病；疖，多由暑湿阻遏肌肤，或湿热蕴积脏腑，气血壅滞肌肤而发。六、望络脉(一)望络脉内容望小儿食指络脉，鱼际络脉和指甲形色改变。(二)脉脉临床表现及意义1、小儿食指络脉小儿指纹部位系指食指内例脉络分风、气、命三关。风关，食指第一节；气关，食指第二节；命关，食指第三节(见图4)。[临床表现]主要观察指纹形态(包括动态)和色泽改变。正常指纹，浅红，红黄相兼，隐显于风关之内，斜形、单枝、粗细适中。随气候、年龄而变化。色泽改变有淡、红、紫、青、黑等。形态有浮、沉、长、短及粗细走行多种变化。[临床意义]小儿指纹对三周岁以内小儿临床诊断意义较大，可代替成人诊寸口脉。长短辨轻重：指纹长短与病情重轻成相应关系。由风关直达指端叫“透关射甲”，主病危。浮沉分表里：指纹浮现，主病在表；深陷主里证。色泽深浅定虚实：色深多实，色浅多虚。紫红主内热；鲜红属外感；色青主风、主痛；紫黑为邪气闭阻危候。形态辨虚实寒热：增粗多属实热，变细为虚寒；单枝、斜形，病证较轻，弯曲、环形、多枝主病重、实证。2、鱼际络脉[临床表现]主要观察其色变化。可见有赤、青、黑三色表现。[临床意义]与诊寸口脉意义相同，主要用以候胃气。赤色主热；青色主痛，主寒，主气虚；色黑为久痹。3、指甲