用法：水煎服。 功用：驱杀蛔虫。 主治：虫积腹痛，烦躁易怒，口干舌赤，脉弦细数。 方解：本方是治疗蛔虫证的经验方。方中乌梅安蛔止痛；使君子、雷丸以驱蛔；槟榔杀虫、消积，并行气通便，枳壳行气止痛，白芍养血缓急止痛；胡连能除疳热以清热消积，诸药合用，共凑驱杀蛔虫，止痛之功。 临床应用： 本方主治蛔虫证。如积热明显者，可加连翘、栀子；如大便秘结者，可加芒硝、大黄等；兼有食积者，可再加山楂、麦芽、鸡内金等消导药。 (二) 胆蛔汤《经验方》 组成：榧子肉15克、使君子12克、槟榔18克、乌梅五枚、苦栋根皮15克。 用法：水煎服。 功用；驱蛔止痛。 主治：胆道蛔虫，亦可治肠道蛔虫，蛔虫性肠梗阻。 方解：本方为治疗胆道蛔虫证的经验方。方中乌梅味酸能安蛔止痛，使君子、苦栋根皮，榧子肉均为驱蛔虫的要药，各药合用则驱虫力更大，槟榔杀虫消积，兼能行气通便，共成驱虫止痛的方剂。 临床应用： 1．本方治证以胆道蛔虫证为主，以腹中钻痛或绞痛，呕吐等为主症。 2．如腹痛甚，可加木香，枳壳以行气止痛；兼有发热，可加黄连或黄柏以清热；大便秘结，可加枳实，玄明粉以攻下通便。 3．本方对蛔虫性肠梗阻有一定的疗效，但应密切注视病情，做好多种准备，如服药多次未见好转，应改用其他治疗方法。 (三) 乌梅丸《伤寒论》 组成：乌梅500克、细辛180克 干姜300克 当归120克 附子180克 桂枝180克 黄柏180克、黄连500克 人参180克 蜀椒120克。 用法；乌梅用50％醋浸一宿，去核打烂，和余药打匀，烘干或晒干，研成末，加密制丸，每服10克，日一至三次，空腹温开水送下。或水煎服（用量以病情酌定）。 功用：安蛔止痛。 主治：胃热肠寒的蛔厥证。症见腹痛时作，烦闷呕吐，得食则呕，甚至呕出蛔虫，手足厥冷，亦可治久痢及反胃呕吐。 方解：本方是治疗蛔厥的主方。方中以乌梅味酸能制止蛔虫蠕动，为主药；蜀椒、细辛能驱虫，且治脏寒、黄连、黄柏苦能下蛔，清泄胃热均为辅药；并配合姜、桂、附以温脏祛寒，参、归补养气血，以为佐使。此方寒热并用，邪正兼顾，对于属寒热错杂而正气虚者，极为适合。 临床应用： 1．本方治证以腹痛时作，烦闷呕吐，甚则吐蛔，手足厥冷为辩证要点。 2．如无寒证者，可去桂、附；如正气未虚者，可去参、归；腹痛甚者，可酌加广木香，川栋子等行气止痛之药；如大便秘结者，可加槟榔、枳实、玄明粉之类以攻下通便。如酌加使君子，苦栋根皮、榧子等药，则驱虫力更强。第九章 常见病的辩证论治第一节 冠心病 概述 冠心病是因冠状动脉样硬化，心肌血液供应发生障碍引起的心脏病。冠状动脉受累特点是其内膜有脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层病变，常导致管腔狭窄或闭塞。冠心病属于中医的胸痹、真心痛、厥心痛范畴。本病常伴有高血压、高脂血症、糖尿病等。脑力劳动者多见，对人们健康危害大，为老年人主要死因之一。 我国医学书籍中对此病早有记载。如《灵枢?厥病篇》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这里所述的真心痛，是指冠心病的危重症，若失治、误治则预后不良。如《千金方》云：“胸痹有绞痛如刺……。”“不治数日死。”汉代张肿景《金匮要略》叙述最详。指出“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数……”简要说明胸痹为胸中阳气闭塞引起，并扼要地描述了胸痹证的特征，胸痹病位在上焦，故《金匮要略直解》说：“胸中者，心肺之分，故作喘咳唾也”。尔后几乎无异议。到明清，在原有认识基础上，对本病的治疗也有独到见解。如《灵枢?五味》已有“心痛宜食薤”的记载。《金匮要略》强调宣痹通阳为主的治疗原则，至今仍为临床所遵循，《世医得效方?心痛门》用苏合香丸芳香温通的方法“治卒暴心痛”。后世医家又提出了活血化瘀的治疗原则，如《证治准绳，诸痛门》用大剂红花、桃仁、降香、失笑散治疗死血心痛，《时方歌括》用丹参饮，《医林改错》用血府逐瘀汤等治疗胸痹心痛。所有这些，均是当今治疗冠心病有效的方药。 病因 本病病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。中医认为，本病的常见致病因素是： 1．肾气亏损 随着年龄的增长，脏气功能渐退，或未老而肾亏，命门火衰，不能温煦各脏腑，导致阳衰气滞，血行不畅，发生气虚血瘀；或肾阴亏乏，不能滋养脏腑之阴，也可导致阴虚血瘀。 2．寒邪内侵 由于胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，心脏不通发为胸痹。如《诸病源侯论》说：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则为胸痹。” 3．饮食不节 素嗜肥甘厚味或长期饮酒，脾胃受损，运化失常，痰浊内生，阻渴胸阳，气机示畅，发为胸痹。 4．情志失调 长期缺乏运动。精神抑制，情志失去平衡，或过度紧张不安，思虚过度，致血行不畅，气滞血瘀，心脉瘀阻发为胸痹。 病机 真心痛的病机主要是胸阳不振，阴寒之邪内侵与痰浊上扰所致。年大肾气渐衰，脾失健运，痰浊内生；阴寒与痰浊不化，痹阻心脉，进一步导致气滞血瘀，出现以瘀血为特征的胸痹证，严重者可发为真心痛，甚至心阳暴脱。 现代医学认为本病发病机理是复杂的，综合性的较长过程。可归纳为四个步骤：1．心血管内皮细胞损害，平滑肌细胞增生。2．血小板粘附于受损的血管壁后，释放出血清素，血栓素A2、血小板Ⅳ、Ⅷ因子等。3．低密度脂蛋白由受损的内皮细胞渗入内膜下的平滑肌细胞，并被吞噬，进入细胞后被细胞内溶酶体的水解酶分解而释放出游离胆固醇，后者与亚油酸结合，成为重要发病环节。4．在上述病理变化基础上，最终发生冠状动脉纤维化、钙化。 临床表现 临床表现主要取决于受累心脏缺血程度。当冠状动脉管径狭窄达75％以上时，则可产生心绞痛、心肌梗塞、心悸失常，甚至猝死。轻者胸闷气憋，重者则胸痛，或胸痛彻背，或突然剧痛，面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝。 一般来说冠心病是本虚标实之证，本虚是指心气血阴阳不足，标实是指阴寒、痰浊、瘀血等病邪在体内停留。 典型的心绞痛发作为突然发作的心前区或胸骨后疼痛，每在劳动或兴奋时，或受寒、饱餐后发生。疼痛部位多在胸骨上段或中段之后，也可能波及心前区，可放散至左肩或左上肢前臂内侧达小指与无名指，亦可表现为牙痛、胃脘痛。疼痛性质多为闷胀、窒息性、压榨性，甚至有濒死的恐惧感。疼痛发作持续时间，一般数秒至数分钟，少有持续15分钟以上者，疼痛发作时经休息或含服硝酸某油制剂后可缓解。有些心绞痛发作在夜间，发作时病人面色苍白无华，表情焦虑，或有大汗不止。变异型心绞痛发作时疼痛剧烈，持续时间长，休息或含服硝酸盐制剂不易缓解。 近二十年来，采用宏观辩证与微观辩证相结合的治疗已取得了显著成效。目前，中医把冠心病的治疗归纳为二期六个治法。 辩证论治： 中医学认为冠心病是虚实夹杂的本虚标实证。临床表现随个体不同而有很大差别，论治时视病情变化而定；急则治其标，缓则治其本，或标本同治，使心胸之阳舒展，血脉运行畅通。治本采用温阳益气、滋阴养血之法；治标则以祛寒、豁痰、活血等法。总之，要辩虚实、明标本进行补虚或泻实，或标本兼顾，进行辩证分型治疗，才能取得良好的效果。 一、急性期 1．心阴虚型 主证：胸闷痛，心烦易怒，头晕耳鸣，口干咽燥，目眩，夜寐不安，或有潮热盗汗，舌质红，舌苔少，脉细数，或沉细而数。 辩证：心阴不足，血不养心则胸闷痛、夜寐不安；精血亏少；不能上营于头目则头晕耳鸣、目眩、口干咽燥；肝阴不足，情志抑郁故心烦易怒。阴虚生内热，迫津液外来，故潮热盗汗；舌脉变化为阴虚之证，故宜滋阴潜阳，活血通络。 治则；滋阴潜阳，活血通络。 方药：养阴通脉汤化裁。 生地、麦冬、丹皮、勾丁、石决明、红花、丹参、川芎、夏枯草、瓜萎。 2．心阳虚型 主证：心前区痛，或心痛彻背不易缓解，心悸、气短、自汗，动则加重，畏寒肢冷，舌胖嫩、暗淡，脉沉细或沉迟。 辩证：心阳不足，鼓动无力，血行不畅，则心前区痛；心血痹阻胸中。转行于背则心痛彻背；不能温煦四末，故畏寒肢冷；舌、脉为心阳不足之征象。 治则：温通心阳。 方药：瓜萎薤白半夏汤合四逆汤化裁。 瓜萎、薤白、半夏、干姜、五味子、桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎。 附：心阳暴脱证 主证：在心阳虚基础上，突然发作心前区压榨样、窒息样疼痛，持久不缓解，精神恐怖，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，呼吸微弱，甚至昏迷，脉微欲绝，或促、结、代。 辩证：素有胸阳不振，复感寒邪、劳累、五志失常致心阳暴脱，宗气大泄则出现心阳暴脱之危证，当应回阳救逆，或中西医结合救治。 治则：回阳救逆、固脱。 方药：四逆汤、独参汤、参附汤。 人参、附子、肉桂、干姜、五味子等。 心阳暴脱为冠心病之危重证，除用中药治疗外，要结合心电图、实验室检查结果予以积极的救治，首先应加强住院前的就地抢救，治疗原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌缺血范围，及时处理并发症，防止猝死。 3．心血瘀阻型 主证：心胸发作性疼痛，多为刺痛、绞痛、痛处固定，或痛引肩背，胸闷气短，心悸、舌暗紫，有瘀点或瘀斑，脉细涩或结代。 辩证：瘀血痹阻脉络，胸阳不通，不通则痛，故见胸痛如针刺，或呈绞痛，痛处固定不移；气滞不畅，故胸闷气短、心悸；唇舌暗紫，或有瘀斑，脉细涩或结代，为气滞血瘀之象。 治则：理气活血，化瘀通络。 方药：血府逐瘀汤加减。 当归 川芎 赤芍、桃仁 红花 牛膝 柴胡 枳壳 香附 元胡 丹参 蒲黄 五灵脂 二、缓解期 当急性期症状缓解后，还应根据脏腑偏虚进行辩证，以扶正固本，以善其后。常用补气养血法及滋阴通络法，前者针对气血不足而施方用药，调理心、脾为主；后者针对阴虚火旺而治疗，治肝、肾为主。一个月为一疗程。 1．补气养血法： 常用方剂有四君子汤、四物汤、八珍汤、参苓白术散、养心汤等。主要药物有党参、麦冬、五味子、山萸肉、丹参、山药、黄芪、山楂、当归、茯苓、熟地等。 2．滋阴通络法： 常用方剂有六味地黄丸、一贯煎、杞菊地黄丸等。主要药物有熟地黄、沙参、太子参、玉竹、山楂、丹参、枸杞、益母草、桂枝等。 预防和护理 中西医结合治疗冠心病，已取得显著成效。注意以下几点可以避免疾病的发展或争取早日康复。 1．已患冠心病者，应心胸开阔，定期检查，注意病情变化。如心绞痛急性发作，应当地休息，服药治疗。如冠心苏合香丸、麝香保心丸、速效救心丸；或含化消心痛、心痛定、硝酸甘油片；也可针刺合谷、内关、膻中；耳针取心、神门、皮质下等穴位。必要时吸氧，心情紧张者服安定辅助治疗。 2．平素生活要有规律。适当的体育锻炼不但能预防肥胖，改善心肺功能，增强应变能力；还能减少高脂血症、糖尿病、高血压、高粘血症和血栓形成的发生。锻炼的方式因人而异，一般以太极拳、散步、气功操为宜。 3．合理的饮食、良好的卫生习惯对防止冠心病的发生和进展有重要作用。以素食、青菜、水果为主要饮食，将会减低血胆固醇、脂蛋白的升高；菜油、花生油、玉米油有助于降低血中胆固醇，应增加食用。养成良好的大便习惯，保持大便通畅；洗澡水宜温不宜热，不宜大池。 此外，避免精神过度紧张和情绪激动，及早戒烟、日饮酒不宜超过25ml。 4．心绞痛经处理仍持续不缓解者，且有心前区憋闷、窒息感、大汗不止者，应描记心电图及超声心动图，若证实是急性心肌梗塞者，应立即采取中西医结合急救，防止室颤、心源性休克的发生。第二节 慢性肝炎 概述 病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊数型。乙型或两型肝炎均可能转成慢性肝炎, 而乙型肝炎转为慢性者尤多。本节主要阐述慢性乙型活动性肝炎的诊治。 慢性肝炎患者，是指病程超过1年，症状、体征、肝功能异常及肝组织活检常比较明显者。如恶主、纳差、腹胀、肝区不适；肝大质地较硬，可伴有脾肿大、蜘蛛闱、肝掌或面部色素沉着；肝功能持续或反复异常，或白球蛋白下降、倒置。部分病人IgG明显升高，凝血酶元时间延长，血小板减少，或自身免疫现象和多系统损害，有人称之“狼疮样肝炎”。 祖国医对本病早有认识，如《医部全录》瘟疫门和“肝瘟”，与慢性肝炎的表现相似。 病因病机 本病发病机理，目前还不十分清楚。一般认为乙肝炎病毒经血或其它途径进入人体后，主要损伤肝脏，但其它器官也受到不同程度的损害。疾病的发生和发展，与病毒的质和量有关，更重要的是与人体免疫状态有关。认为乙肝病毒的持续存在及其引起的肝脏特异性自身免疫反应，是主要发病机理。以免疫复合物的形式沉积于血管壁，关节滑膜和肾小球基底膜，使肝细胞和其它器官受到严重、持久的损害。 由于上述发病机理，肝脏因肝细胞发生肿胀、瘀血及浆细胞的浸润而肿大；肝肿大，使肝包膜紧张牵拉而引起肝区痛；由于胆碱酯酶活力下降，引起神经肌肉兴奋性增高，糖代谢紊乱，致乳酸积聚，故出现全身疲乏无力；因胆红素的产生、排泄障碍故可出现黄疸；因白蛋白合成障碍，网状内皮系统增生活跃，故出现白、球蛋白比例异常；肝细胞膜通透性增加或胞膜的破裂，致转氨酸释入入血，故血清中转氨酶升高；因肝对雌激素的灭活作用减低，引起动脉性毛细血管扩张，故出现肝掌和蜘蛛痣；由于酪氨酸酶使酪氨酸变成黑色素，故面部色素沉着，皮肤黝黑。 祖国医学认为本病主要是湿热邪毒入侵与正气受损所致。由于湿邪缠绵难祛和流注之特点，所以湿邪是慢性肝炎发病并产生各种临床见症的病机。湿热所侵部位不同，临床表现也不相同。阻于脾胃者则升降运化失常，故常有恶心呕吐，纳呆，腹胀，舌苔厚腻而黄；阻于肝胆者，则气机不畅而出现胁痛，胸闷，肝大且触痛，胸闷，肝大且触痛；热迫胆汁外溢，则出现目、肤、尿俱黄，口苦；湿热阻滞经脉，气血运行不畅则出现疲乏无力。 治疗 对于慢性肝炎治疗，西医多以一般治疗和药物治疗。一般治疗包括休息、合理饮食、调养精神等；药物治疗多以综合用药为主，要求正规、长期、彻底治疗。如服用维生素B1（参与糖代谢，增进食欲），维生素C（参与氧化还原过程），维生素K，用于凝血酶元时间延长及有出血倾向者，维生素B6参与脂肪氨基酸的代谢，且有防治恶心呕吐作用；三磷酸腺苷、辅酶A、胰岛素以促进肝细胞代谢及再生；阿糖腺苷、单磷酸阿糖腺苷、5－单磷酸阿糖腺苷有广谱抗病毒作用，能暂时抑制病毒复制、干扰素除阻止病毒复制外，且有阻止蛋白、DNA合成、细胞分化并抑制肿瘤生长、调节免疫作用；肾上腺皮质激素类，可抑制免疫功能紊乱，甘草甜素有保肝抑酶作用；朴尔敏对免抑功能的调节也有一定作用。 祖国医学对本病之治疗，不是按甲型、乙型、非甲非乙型或急性或慢性来治疗，而是重在辩证论治，有是证使用是方。中医的“肝”是对全身阴阳气血都有调节作用的“系统”。因而在治疗上，不仅要从肝论治，也要从气血阴阳或它脏论治，才能反映中医审因论治的特色。 由于慢性肝炎病程较长，病情复杂，而主要病邪又为湿热毒邪入侵与正气爱损，所以多数人主张从清热解毒利湿、活血化瘀、滋阴益气立法施治，均取得了较好疗效。近年来通过实践又研究出： （一）中医中药的免疫调控作用。 1．活血化瘀法 丹参、复方丹参、三七注射液、山萸菪碱都有扩张血管，改善微循环，活血化瘀作用，这些药物都有利于肝脏氧的供应而有利于肝细胞的修复。 参三七注射液具有活血化瘀作用，有调节人体免疫功能－提高细胞免疫和抑制体液免疫作用。 活血化瘀类药物，能促进淋巴细胞转化率上升。 2．扶正固本法 黄芪四君子汤，治疗慢性肝炎4个月，各项免疫指标均复常与症状消失，肝功能恢复，HBsAg转阴及滴定度下降呈平行关系。 垂盆草及精垂盆草冲剂、山豆根、鸡骨草、甜瓜蒂制剂等，除保肝降酶作用外，还有调节机体免疫作用，值得进一步研究。 3．免疫治疗 （1）党参、黄芪、黄芩、五味子等，可不同程度地提高细胞免疫功能。 （2）对体液免疫反应亢进或有自身免疫指标改变者，选用白花蛇舌草、龙胆草、大黄、桃仁等可使IgG下降。 （3）对细胞免疫功能低下，体液免疫功能增强患者，上述两类中药合用。 （4）黄芪对体液免疫功能低下者有增强作用（但不超过正常值），而对体液免疫反应过高者有降低作用。可见黄芪在调节免疫功能方面有双相作用。 （5）甜瓜蒂、云芝糖浆、灵芝、桑寄生、蘑茹等在治疗慢性肝炎中，均有增强和调节免疫功能作用。 临床应用说明，中药免疫副作用小，有效率高，在改善症状、缩小肿大之肝脾、降低乙型肝炎表面相关抗原滴定度上也有一定疗效。 （二）关于抑制和消除免疫复合物的有害作用。 1．慢性肝炎患者中，中医辩证属血热的本质可能与血液中免疫复合积聚有关，采用凉血、活血、解毒法治疗，对于抑制和消除免疫复合物的有害作用可能有所裨益。临床常用生地黄、元参、桃仁、红花、川芎、泽兰、甘草、益母草、地龙、大黄、双花、连翘、莪术、赤芍、丹皮、丹参等。结合临床，随证加减上述数种中药定方，做成丸、丹、散剂服用，一般3－5个月为一个疗程。 2．大量实验研究证明：鸡血藤、红花、丹参对已有沉积在血管壁、肝细胞内、滑膜中的免疫复合物有促进吸收和消除作用；益母草、水蛭、虻虫、穿山甲可抑制抗原抗体免疫反应所致的病理损害；丹参、三七、郁金等可消除血液中过剩的抗原，阻止免疫复合物的形成。 （三）关于消除体内乙型肝炎病毒的问题 乙型肝炎病毒侵入人体细胞内，要靠具有特异免疫活性的T细胞，对感染了乙肝病毒的肝细胞进行杀伤，才能杀灭肝细胞内的病毒，而体液中的病毒则要靠B细胞产生的特异抗体加以中和，并被巨噬细胞消化杀灭之。所以乙肝炎病毒的消除，取决于体液免疫和细胞免疫的协同作用。 临床上用补益脾肾，清热祛湿治法，结合有关免疫学指标，选用具有免疫调控和对HBsAg有实验性抑制作用的中药组方治疗，或许有清除乙型肝炎病毒上有较好作用。 从中草药筛选出来的对HBsAg有抑制作用的药物，大多为苦寒清热类，但此类药物组方用于临床效果不理想。选用补益脾肾的中药合用对乙肝病毒有抑制作用和苦寒类中药组方，（如黄芪、党参、白术、茯芩、蚕砂、黄精、淫羊藿、菟丝子、桑丝子、桑寄生、黄柏、虎杖等）收到了可喜的疗效。 （四）乙型肝炎病毒整合学说 这一学说认为乙型肝炎病毒DNA侵入肝细胞内后，与肝细胞的DNA整合，整合的肝细胞可不断复制HBsAg但可能滑有复制出完整的病毒颗粒。故认为，临床上要使HBsAg转阴，对于已经有DNA整合的病例来说则是罕见的。所以在观察药物对乙型肝炎病毒和抑制和消除效果时，应把注意力放在DNA聚合酶的降低及e抗原的转阴上。因此，在研究中药对乙肝病毒的抑制和消除中，应当重点研究筛选能够降低DNA聚合酶及HBsAg的中草药。 [辩证论治] 1．肝郁脾虚型 主证：右胁或两胁胀痛，精神抑郁或烦躁，倦怠乏力，腹胀便溏，纳呆，脉弦或弦细而濡，舌体胖，舌苔白腻。 辩证：肝气郁结，气滞不畅则右胁或两胁胀痛，精神抑郁；郁之不解，肝失柔顺之性则烦躁；肝郁横逆克伐脾胃，脾失健运则腹胀便溏、纳呆、神疲乏力；舌脉为肝郁脾虚之象。 治则：疏肝健脾。 方药：逍遥丸化裁。 柴胡 芍药 郁金 茯苓 白术 山药 黄芪 党参、茵陈 陈皮 甘草 2．气滞血瘀型 主证：左胁胀痛或刺痛，痛有定处，胁下微积，肝大，或有脾大，面色灰黑或黝黑，或乳房结块，或面、颈部有蜘蛛痣，可有鼻衄、齿衄或吐血，舌质紫暗苍老，舌苔薄或无苔，脉弦涩。 辩证：肝气郁结日久不解，肝失疏泄，气机不畅，痹阻脉络，气滞血瘀，瘀血凝结，积于胁下，故右胁刺痛或胀痛，痛有定处，胁下微积，肝大或脾大，面色灰黑紫红，乳房结块，蜘蛛痣；肝不藏血则衄血和吐血；舌脉为气滞血瘀之征。当应活血化瘀，疏肝健脾。 治则：活血化瘀，疏肝健脾。 方药：膈下逐瘀汤化裁。 丹参 鳖甲 炮山甲 当归 鸡内金 党参 陈皮 白术 川芎 元胡 香附 3．肝肾阴虚型。 主证：头晕目眩，两胁隐痛或热痛，口干目涩，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，便干溲赤，男子遗精，乳房肿大，女子月经不调。舌质红或绛或有裂纹，无苔或少苔，脉弦细数。 辩证：肝肾同源，精血同源，故临床肝肾见症往往并见。肝肾阴虚，精血不能上充于脑，故见头晕、目眩、目睛干涩、口干；肝阴不足，血不养肝，故见两胁隐痛或热痛；肾阴不足，不能上济于心，心火独亢于上，神不守舍，故出现失眠多梦；肾为作强之，腰为肾之府，肾阴不足，腰失所养则腰膝酸软、男子遗精、乳房肿大、女子月经不调；阴虚生内热则五心烦热、舌红或红绛、脉细数；精少血亏则口干，便干溲赤、舌有裂纹。 治则：滋补肝肾。 方药：一贯煎化裁。 沙参 麦冬 生地黄 枸杞 何首乌 当归 川栋子 白芍 石斛 或用北京中医医院肝炎方： 白茅根 丹皮 丹参 生地黄 桃仁 半边莲 女贞子 何首乌 白花蛇舌草 虎杖 草河车土茯芩。 4．脾肾阳虚型 主证：面色苍黄，形寒肝冷，周身乏力，食少腹胀，水谷不化，肠呜腹泻，全身浮肿，两胁隐痛，腰酸肢软，阴部潮湿，自汗，男子阳萎早泄，女子月经不调，白带量稀多，舌质淡，舌体伴嫩有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉迟无力。 辩证：肝气郁久不解，横逆脾土，脾运受阻生化不足，不能充养肾精，久之肾阳不足，肾阳不足又不能温煦脾阳，又致脾阳不振，终致脾肾阳虚，而见上述诸症。 治则：温补脾肾。 方药：补脾汤合右归饮化裁。 党参 茯芩 白术 苡仁 山药 补骨脂 车前子 肉桂 淫羊藿 菟丝子 神曲 炒莱服子。 5．湿热内蕴型 主证：两胁或右胁疼痛，恶心欲吐，食欲不振或痞满嗳气，大便干或粘，或身目俱黄，低热，脉弦滑数，舌质红，舌苔黄腻或灰厚而腻。 辩证：肝木横逆，脾失健运，胃失和降，水湿不化而郁滞，郁之化热，湿热蕴结不散，致上述诸症并见。 治则：清热利湿，健脾益气。 方药：参苓白术散，或三仁汤化裁。 党参 白术 茯苓 茵陈 大黄 栀子 杏仁 寇仁 砂仁 扁豆 车前子 紫河车 白茅根厚朴。第三节 溃疡病 概述 溃疡病（消化性溃疡）是指在某种情况下，胃肠粘膜被胃酸和胃蛋白酶的消化作用（自身消化），而形成的慢性溃疡。本病只发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠，也可发生在食管下段，胃空肠吻合口附近及Meckel憩室。约95－99％的溃疡发生在胃或十二指肠，分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。 溃疡病属于中医的“胃脘痛”、“胃痛”、“心痛”等范畴。多由于饮食不节，精神紧张，烟酒过度，先天秉赋不足及其它脏腑功能失调引起胃脘部节律性、周期性、慢性疼痛、嗳气反酸等见症。 病因 本病是一种世界范围的常见病。发病年龄在21－50占70％，男性发病率以4倍于女性。 由于溃疡与胃酸接触有关，故胃酸缺乏者不发生溃疡，正常情况下，由于胃粘膜屏障等一系列的防护机制，胃酸－胃蛋白酶对胃肠粘膜并无损伤，当屏障作用被破坏或胃酸－胃蛋白酶的侵袭作用与胃粘膜防护机制之间失去平衡才会发生本病。 目前认为，消化性溃疡是一种多病因疾病。如遗传、体质、环境、饮食、生活习惯、神经精神（身心）诸因素。通过不同途径或机制，导致上述侵袭作用增强或防护机制降低，或二者兼之，或内外因合而致病。 祖国医学认为本病的病因有内因、外因或二者兼而有之所致。内因多与先天秉赋不足、胃脾虚弱、脏腑功能失调、气血阴阳异常等有关；外因多与饮食不节、嗜酒过度、寒邪直中脾胃等有关。或内外因合而致病。 病机 经实验及临床证明，胃酸－胃蛋白酶的侵袭，尤其是胃酸，在溃疡形成中占主要地位。持续性胃酸分泌过高，可引起消化性溃疡。胃酸分泌与壁细胞群总数密切相关。而壁细胞群数增多与遗传及体质因素或壁细胞长期遭到兴奋刺激有关。壁细胞膜具有毒碱样（M）、胃泌素（G）、组胺（H）三种受体，相应的兴奋刺激是：①副交感神经兴奋时产生的乙酰胆碱；②G细胞分泌的胃泌素；③邻近的肥大细胞产生的组胺。这些刺激的增加，都是重要的致溃疡因素。 除上述致溃疡发生机制外，神经系统和内分泌功能紊乱、胃泌素和胃液潴留、胃粘膜上皮细胞膜的脂蛋白层破坏、胃粘膜细胞更新和修复能力的降低、胃粘膜血流的减少等均与溃疡的发生有关。 祖国医学对溃疡病的病机认识： 1．胃脘痛：饮食不节、生冷饮食直接损伤脾胃，或禀赋不足，阳气衰少，寒从内生，致胃脘疼痛；忧思恼怒，气郁伤肝，肝木失去柔顺之性，横逆犯胃，气机不畅，胃失和降，发为胃脘痛；或过食肥甘之品，湿从内生或肝郁不解，久之化火化燥，亦可致胃脘痛。 2．吞酸：嗳腐吞酸，有寒热之分。古人云：“凡吞酸尽属肝木，曲直作酸也。”刘河间认为寒则阳气不舒，郁而为热，热则酸矣；或饮食太过，胃脘填塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸发，然总是肝气所致，以治肝为本。可见吞酸其病位在胃，其病源在肝。 3．嘈杂：嘈杂为胃中饥嘈，或作或止。张景岳对本症记述尽详：“其为病也，腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，胸膈懊恼，莫可名状”。又说“其病因有胃热、胃虚、血虚之不同。” 4．吐血便血：胃脘痛日久，久病入络，脉络受损则见吐血或便血。吐血由胃而来，多因胃中有热，或肝郁化火，脉络损伤所致；便血多因脾胃虚弱，脾失统血之功能，或湿热下注大肠损伤脉络所致。 临床表现 多数溃疡病患者具有典型临床表现。症状主要特点是：慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显。约10－15％患者平时缺乏典型临床表现，而以大出血、急性穿孔为其首发症状。①慢性经过：除少数发病后就医较早的患者外，多数患者病程已长达几年，十几年或更长时间。②周期性：除约10－15％患者第一次发作外不再复发，大多数患者反复发作，病程中出现发作期与缓解期交替出现。反映了溃疡急性活动期、愈合期、瘢痕期的溃疡周期的反复过程。③节律性：溃疡病与胃酸刺激有关，临床上疼痛与饮食之间具有典型规律的节律性。胃溃疡疼痛多在餐后1／2小时出现，持续1－2小时渐消失，直到下次进餐后重复上述节律；十二指肠溃疡疼痛多在餐后2－3小时发作，直至下次进餐或服制酸剂后完全缓解，具有夜间痛。④疼痛部位：胃溃疡疼痛多位于剑下正中或偏左，十二指肠溃疡疼痛部位多在腹正中或偏右。除上腹痛外，尚有嗳气，反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘、失眠等症状。 此外，巨大溃疡疼痛常严重而顽固，范围较广泛，大出血及穿孔多见。球后溃疡疼痛更严重而顽固，夜间痛及背部放散痛多见。幽门管溃疡多有高胃酸分泌，幽门梗阻者多见。 上述临床表现配合X线钡餐、纤维胃镜、胃酸分析等实验检查，本病诊断多不困难。 中医辩证 溃疡病的辩证应分清标本。一般来说新病多实证热证，久病多虚证寒证，更久则应有血瘀或虚实夹杂证。应根据疼痛的部位、性质及饮食关系，结合其它见症辩别虚、实、寒、热、气、血的不同。临床上溃疡病可分为肝胃不和、脾胃虚弱（寒）、胃阴不足、脾虚血瘀几种中医证候。治疗应从肝、从胃或肝胃同治，常用疏肝和胃法、健脾益气法、温中散寒法、滋阴养胃法及标本同治的原则，且常根据其它脏腑阴阳偏衰的不同，分别加用补肾、泄胃热、活血化瘀、补气化瘀药物治疗。以达最佳效果。 中医辩证分型论治 1．肝胃不和型 主证：胃脘部胀痛或隐痛，痛时窜至胸胁或后背，多有嗳气、泛酸、饮食减少，遇情志不舒时加重，舌苔薄白或薄黄，脉沉弦。 辩证：精神抑郁，情志不畅，肝木克伐脾土，导致肝气郁结，横逆脾胃故肋脘部胀痛或隐痛；肝气不舒，气机不畅则痛时窜至胸胁或背部；胃气上逆则嗳气泛酸；脾胃纳化失司则饮食减少；舌脉之象为肝胃不和之征。 治则：疏肝和胃，理气止痛。 方药：柴胡疏肝散化裁。 柴胡10克 枳壳9克 香附6克 川栋子9克 芍药10克 炙甘草6克。 随证加减用药： 疼痛甚者：加元胡10克 乌药10克。 吐酸甚者：加乌贼骨15克 瓦楞子15克。 腹胀甚者：加陈皮10克 广木香10克 砂仁9克。 食滞嗳气者：加麦芽20克 神曲20克 莱菔子20克。 恶心反胃者：加半夏10克 生姜9克 代赭石20克。 2．脾胃虚寒型 主证：胃脘隐痛，空腹为甚，得食则缓，喜嗳喜按喜热饮食，泛吐清水，四肢不温，神疲乏力，大便溏薄，舌质淡，苔白润，脉细或沉迟无力。 辩证：脾胃虚弱，故胃脘隐痛绵绵，疼痛以空腹为甚，得食则缓；寒者得温易散，虚者得按则舒，故喜暧喜按喜热饮食；脾主四肢，主运化，阳虚则四肢不温，神疲乏力， 吐清水，大便溏薄；舌质淡，苔白润，脉细或沉迟无力为脾胃虚寒之象。 治则：温中健脾。 方药：黄芪建中汤加减。 黄芪20克 桂枝9克 白芍15克 炙甘草9克 干姜6克 木香6克 大枣3枚。 随证加减用药： 泛酸者：加煅瓦楞、煅牡蛎、海螵蛸。 泛吐清水较多者：加半夏、陈皮、茯苓。 痛发作时合良附丸（良姜、香附）。 呕吐者：加吴茱萸等。 中气下陷者：加升麻、柴胡、枳壳。 吐血便血者：加地榆炭、乌贼骨、白芨、赤石脂、参三七粉。 3．胃阴不足型 主证：胃脘隐痛或灼痛，或伴嘈杂，或饥而不欲食，似烦不眠，口干唇燥，大便干结，舌红少苔、无苔或少津，脉细数。 辩证：胃阴不足，胃失濡养，故胃隐痛或灼痛；虚热内扰，故胃脘嘈杂；胃失津润则不欲饮食；阴虚内热则心烦不眠；津亏液少则口干唇燥、大便干结；舌红少苔、无苔或少津，脉细数为阴虚内热之象。 治则：养阴益胃。 方药：麦门冬汤加减。 麦冬12克 玉竹15克 石斛9克 沙参9克 党参12克 粳米18克 甘草3克 大枣3枚。 若口干舌燥，胃脘嘈杂，胃酸缺乏者，加乌梅、山楂、以酸甘化阴。胃脘痛、胀较甚者酌加川朴花、佛手花、玫瑰花理气而不伤阴之品，大便干结者加火麻仁、瓜萎仁以润肠通便。 4．脾虚血瘀型 主证：胃脘刺痛，痛处固定，食后加重，拒按，或见呕血，舌质紫暗，有瘀斑，脉弦或涩。实证出血，来势急，舌质红，舌苔黄，脉弦数有力，或弦细无力；虚证出血，来势较缓，面色芬白，舌暗淡，脉细弱。 辩证：胃脘痛日久不愈，久病多瘀，瘀血阻络，气血运动不畅，故胃脘痛较剧，刺痛，或呈刀割样疼痛。瘀血有形，故痛有定处而拒按，食与瘀并，故食后疼痛尤甚；久病入络，络脉受损，故见呕血、便血；实证多与热证并存，热迫血行，故实证出血急；虚证多与寒证参见，故虚证出血缓。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩，为瘀血阻络、血行不畅之征。 治则；化瘀通络，理气止痛。 方药：丹参饮合失笑散加减。 丹参15克 檀香9克 砂仁6克 生薄黄9克 五灵脂12克（色）元胡9克 赤芍12克 白芍12克 当归9克 木香9克 甘草6克 若呕血、便血，宜辩寒热而治之。呕血鲜红，舌红苔黄，脉弦数者，属气郁化火，火邪犯胃，迫血妄行，用泻心汤加味，以清火凉血止血，若大便色黑，面色萎黄，四肢不温，舌淡脉细无力者，属脾胃虚寒,脾不统血，当选用黄土汤加炮姜炭、地榆岩、乌贼骨以温阳健脾止血。若出血量大者，应中西医结合救治，必要时外科治疗。 结语 消化性溃疡，属中医胃脘痛范畴。主要由于胃失和降“不通则痛”所致。病位在胃，但与肝脾二脏密切相关。肝气易犯胃克脾，脾胃可互相累及。临床上肝多实，脾多虚，胃多气滞血瘀。处方用药时要根据肝、脾、胃之病机特点灵活施治。肝气犯胃者，应掌握“治肝可以安胃”“忌刚用柔”的原则，做到疏肝不忘和胃，理气慎防伤阴。脾胃虚寒者， 温中健脾，应注意不宜过用久用辛香温燥之品。“酸甘化阴”法为治疗胃阴不足之大要，不可疏忽。无论是哪型胃脘痛之消化性溃疡，久之，皆可入络，形成瘀血阻络，故久病之溃疡病，化瘀通络，理气止痛不可忘记。 此外，还应重视饮食调摄，保持乐观，适当体育锻炼，或选用治疗消化性溃疡西药治疗。 验方： 1．溃疡片（海螵蛸 元胡 枯矾 天仙子 白芨 乌药），每次8片，一日三次。 2．乌贝散（乌贼散85％、浙贝母15％），共研为末，9－15克，一日三次。 3．干姜9克、寇仁6克，水煎服，适用于脾胃虚寒型溃疡病。 4．海螵蛸15克、贝母9克 白芍9克 白芨6克 甘草6克，共研为末，每次3克，一日三次。适用于吐酸甚及出血者。第四节 大叶性肺炎 大叶性肺炎是呼吸系统的一种多发病，大多由肺炎双球菌感染而引起的肺部急性炎症，主要病理改变为肺泡的渗出性炎症和实变，呈叶、段分布，重者可累及数叶，有20－30％病例可发生菌血症，严重菌毒血症可有周围循环衰竭。 中医学认为肺炎是肺系的外感热病，起病急骤，传变迅速，以发热、恶寒、咳嗽、胸痛、口渴、汗出为主症，属于中医学的“风温犯肺”“肺热咳喘”等范畴。 病因病理 一、西医的病因病理 肺炎双球菌为革兰氏阳性球菌，据免疫血清试验已测知有86型，其中第3型致病力最强，该菌存在于正常人体的上呼吸道，当机体突然受寒、疲劳、醉酒等及病毒感染后使呼吸道防御功能受损时，影响纤毛的活动。细菌在肺泡内繁殖而导致肺炎。常呈叶、段分布，病程可分为四期；早期为充血水肿期，细菌侵入肺泡后引起毛细血管充血、扩张、水肿和浆液渗出；继而为红色肝样变期，肺泡内有大量中性粒细胞、吞噬细胞及红细胞的渗出；进而为灰色肝样变期，肺泡内充满大量白细胞及纤维蛋白渗出；最后为消散期，肺泡内纤维蛋白性渗出物被溶纤维蛋白酶所溶解后经血液吸收。消散后肺组织可完全恢复正常。 二、中医的病因病机 中医认为本病多因人体寒热失调，受凉淋雨，或起居无常，过度疲劳时，正气受损，卫外不固，风温之邪乘虚犯肺而发病。 《温病经纬》指出：“温邪上受，首先犯肺”。初起风温外袭，邪犯肺卫，卫气郁阻，肺气不宜，故见恶寒发热，咳嗽，头痛身楚等肺卫表征，继而热入气分，热毒壅肺，肺失宣降，故见高热、咳喘、汗出、口渴；热灼肺津，炼液为痰，故喀黄痰；热伤肺络，则喀铁锈色痰或痰中带血；痰热交阻，气血阻滞，则胸痛。若正不胜邪，热毒炽盛，为传营血，扰乱心神，轻则烦躁不安，心悸失眠；重则神昏谵语；热极生风，则抽搐。邪热太盛，正气不支，可出现四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝等，阴竭阳脱之危象。若正胜邪却，痰热消退，则可出现神疲乏力，手足心热，脉细数等气阴两伤之候。 临床诊断 一、辩病 （一）症状与体征：常有受凉、淋雨、劳累、酗酒等诱因，发病急骤，突然寒战，高热可达（39－400C以上），咳嗽、胸痛、咯脓性痰或铁锈色痰，，病变范围广泛者有呼吸困难、紫绀或消化道症状，严重菌毒血症者可出现周围循环衰竭。早期体征仅有呼吸音减低，实变期叩诊呈浊音，语颤增强，有管性呼吸音和湿性罗音。 （二）实验室检查：血液白细胞及中性粒细胞明显增多。痰涂片或培养可发现肺炎双球菌。胸部X线检查：早期仅有肺纹理增多，有淡薄均匀的阴影，实变期可见大片状致密阴影波及整个肺叶或肺段。 二、辩证 按病情发展及程度的不同，一般可分为五型。 1．邪犯肺卫 主证：发病急骤，恶寒或寒战、发热、咳嗽、痰微黄、口干渴、舌稍红，苔薄黄，脉浮数。 辩证：风温为阳邪，故发病急骤；风温上受，首先犯肺，卫气被郁，开合失司，故轻者恶寒发热，重者寒战发热；卫气郁阻，肺失宣肃，故咳嗽、痰微黄；风温之邪，易伤津液，故口干渴；舌稍红，苔薄黄，脉浮数为风热表证之象。 2．痰热壅肺 主证：高热不退、咳嗽、胸痛、咯痰黄稠或铁锈色痰，气促发绀，口干欲饮，尿少便干，舌质红，苔黄，脉洪滑数。 辩证：温邪入里，热毒壅肺，肺失宣降，故高热不退，咳嗽气促；热灼肺津，炼液为痰，故咳痰黄稠；热伤肺络则咯铁锈色痰；痰热蕴结，气血阻滞，故紫绀、胸痛；热伤阴液，肺不布津，故口渴欲饮，尿少便干，舌红苔黄，脉洪滑数为痰热之象。 3．热入营血 主证：高热、咳喘、烦躁不安，神昏谵语，甚则抽搐，面色青紫或衄血，舌质红绛，苔黄而干，脉细数。 辩证：热毒内陷，逆传心包，神明被扰，故烦躁不安，神昏谵语；热劫肾阴，水不涵木，筋脉失养,则见抽搐；热入营血、气血阻滞，故面色青紫；迫血妄行则衄血；舌红绛，苔黄干，脉细数为热入营血之象。 4．正气虚脱 主证：体温骤绛，面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，呼吸短促，神志模糊、舌质暗淡，脉微欲绝。 辩证：邪热太盛，正不敌邪，阳气暴脱，热极生寒，故体温骤降，面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，呼吸短促，神志模糊等；或汗出太过，阴液骤耗，气随液泄，气阴两伤之故；舌质暗淡，脉微欲绝为阴竭阳脱之危象。 5．温邪伤阴 主证：病邪留恋，日久不愈，低热，咳嗽气促，痰少而粘，手足心热，动则乏力汗出，唇舌干燥，舌红、少苔、脉细。 辩证：正胜邪却，热邪虽渐退，但痰热未净，故见低热，咳嗽气促，痰少而粘；热伤阴液，虚热内生，故见手足心热；肺不布津则唇舌干燥；肺气不足则气短乏力，动则汗出；舌红，少苔，脉细为气明两虚之象。 治疗 一、西医治疗 （一）一般治疗：卧床休息，多饮水，必要时静脉补液，进易消化的半流质饮食，高热时可头枕冰袋或酒精擦浴，气急紫绀时可给以鼻导管吸氧，咳嗽咯痰时可用氯化铵0．6g3次／日，或必嗽平16mg3／日。 （二）抗菌药物治疗；首选青霉素。轻者可用青霉素G80万u2次／日，肌注；重者可静脉滴注，每天剂量400万u－800万u或更多。如患者对青霉素过敏，轻症者可用复方新诺明2片，2次／日，或用红霉素0．4g 3次／日，重症患者静脉滴注红霉素每日1－1．5g或用头孢唑啉每日4－6g静脉滴注；其他抗生素如林可霉素、先锋铋等也有效。疗程一般为1周，或热退后3天停药。 二、中医治疗 1．邪犯肺卫 治宜辛凉解表，宣肺止咳。方药用银翘散加减：银花20克、连翘15克、大青叶30克、薄荷6克 前胡9克 桔梗9克 杏仁9克 桑白皮12克 玄参18克、芒根30克。 2．痰热壅肺 治宜清热解毒，宣肺化痰。方药用麻杏石甘汤合苇茎汤加减：麻黄6克 杏仁9克 生石膏30克 鱼腥草30克 虎杖15克 蒲公英30克 黄芩15克 冬瓜仁15克 桃仁10克 生薏仁30克 芦根30克 甘草6克。 3．热入营血 治宜清营透热，清心开窍，凉肝熄风。方药用清营汤加减：水牛角30克 黄连9克 生地24克 玄参15克 麦冬12克 银花30克、连翘12克、鱼腥草30克 丹皮12克 菖蒲10克 白芍18克 甘草6克。神昏加服安宫牛黄丸、抽搐加羚羊角、全蝎。 4．正气虚脱 治宜益气固脱，回阳救逆。方药用参附汤合生脉散加味：人参10克 熟附子9克 肉桂6克 麦冬12克 五味子9克 龙骨20克 牡蛎20克。 5．温邪伤阴 治宜益气养阴，清肺化痰。方药用竹叶石膏汤加减：竹叶9克 石膏20克 麦冬12克 太子参20克 桑白皮12克 地骨皮12克 石斛9克 贝母9克 瓜萎15克。 三、验方成药 1．唐都医院中医科，自拟清肺消炎汤治疗大叶肺炎33例，全部治愈。药用鱼腥草30克 虎仗30克 大青叶30克 黄芩15克 赤芍15克 丹皮10克 枳壳10克 杏仁10克 大黄10克 白茅根30克。一日一付，水煎服，高热者一日二付。 咳甚加百部、桔梗；胸痛加瓜萎、元胡；阴伤加沙参、麦冬；气虚加黄芪、山药。适用于痰热壅肺及热毒内陷者。 2．银翘解毒片4片3次／日，适用于风温犯肺。 3．鱼腥草20克、蒲公英20克 虎仗20克 败酱草20克 水煎服。适用于痰热壅肺。 4．羚羊角3克或羚羊骨30克，加水300ml，煎成200ml，频频饮用，适用于热入营血。 预防和护理 1．注意锻炼身体，增强体质，提高机体防御外邪的能力，可做气功或保健操等。 2．注意生活起居方面的卫生，如注意寒热，预防感冒；注意作息，避免疲劳；注意饮食清洁，室内空气保持新鲜等。第五节 肿瘤 概述 肿瘤是一种常见、多发的疾病，对人民的生命健康威胁很大，在医学领域中是越来越受到重视的研究课题。肿瘤学是研究肿瘤的发生、发展及防治的学科。 全世界每年死于癌症者700万以上，现在癌症患者约3700万，我国每年新发病100万人，死亡80万人，由于过去许多严重威胁人民生命健康的烈性传染病得到了控制，人均寿命逐渐延长，诊断技术不断提高，人类环境中的致癌因素日渐增多，因此在很多国家，目前癌症居死亡原因首位或每二位。 时至今日，为中华民族繁衍昌盛曾作出巨大贡献的中医药，在癌症的防治研究中，也有其不容忽视的重要性，原因有以下几点： 1．有一定疗效。许多临床资料表明，一些肿瘤经中西医结合治疗后，五年生存率提高。一些晚期患者，常规抗癌治疗无效或复发的患者，经中医药治疗能减轻痛苦，稳定病情，达到临床缓解或延长生存期之目的，有的还能达到临床治愈，恢复正常生活与劳动能力。 2．在广大农村，边远地区，特别是某些瘤种（如肝癌），大量晚期癌症患者，事实上，中医药是他们的主要治疗手段。 3．肿瘤可以说是一种多病因，多阶段的全身性疾病，中医注重整体观念和辩证施治的原则，可以为抗癌研究提供新思路，祖国医学治疗方法丰富多彩，也可以启发产生新的抗癌方法。 4．我国资源丰富，已知的抗癌中药约有150余种，为筛选抗癌药物提供了丰富的资源，几千年中积累的抗癌经验，可供我们借鉴。 5．有些中药能显著降低化学致癌物质所致的癌肿发生率，有些有助于克服放射治疗与化学药物治疗的不足和某些副作用，有助于为肿瘤防治研究开拓新领域。 一、祖国医学对肿瘤病因、病理的认识 肿瘤的发病原理至今仍未完全研究清楚，祖国医学书籍中论述癌瘤发生的病因病机较多，历代均有论术、认识逐渐深入，概而述之，大致有以下几种立论。 1．气滞血瘀：气血瘀滞、日久可生癌肿，历代文献指出，乳癌发病与肝脾两伤，气郁凝结有关，故乳腺肿瘤初期多以舒肝理气法治疗，血随气行，血之阻滞凝结多由气行不畅引起，故血瘀多伴气滞，久之则成肿块，《医林改错》中指出：“肝腹结块，必在形之血”，说腹内肿块，多由血瘀所致，故活血化瘀法是治癌主要法则之一。 2．痰湿聚结：脾主湿，脾虚则水湿失于健运。水湿不运，津液不布，为邪火熬灼，遂凝结为痰，“痰之为物，随气升降，无处不到”。古人有“凡人身上、中、下有块者，多是痰”的论述。因此一些皮下肿物不痒，经久不消，多以消痰散结，化痰通络法治疗，而湿毒为患，则以祛湿解毒法治之。 3．邪毒郁热：外受毒邪入侵，日久均能化热化火，内伤七情，亦能生火，火热伤气，烧灼脏腑，是为邪热火毒。毒蕴于内，日久必发。癌瘤病人多见热郁之证，如邪热嚣张，发为实热之证，表示肿瘤正在发展，属病进之象。如系病久体虚，瘀毒内陷则久治不愈，或形成阴疮恶疽，翻花溃烂，皮肉腐黑，由阳转阴，成为阴毒之邪。故清热解毒，滋阴降火为治阳证癌之大法；而阴毒之邪则需温补托里，扶正祛邪以通经活络，调和气血。 4．脏腑失调，气血亏虚；历代医籍指出，脏腑功能失调与肿瘤发病有关。如明代张景岳说：“脾胃不足及虚弱失调的人，多有积聚之病”，又说：“凡治噎膈大法，以脾肾为主，治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润”。在恶性肿瘤病程中，由于病邪日久，耗精伤血，损及元气，面削形瘦，削骨而立，气血双亏。现今晚期肿瘤病人手术割治之后，大伤气阴，正气不支，多出现气阴两伤。正衰则邪盛，机体抗癌能力降低，往往促使癌瘤进一步扩散，这是晚期肿瘤治疗中一大问题，因此扶正祛邪，调理脏腑功能，是治疗恶性肿瘤的一个最常用法则。 二、肿瘤的辩证 对于恶性肿瘤的治疗，既看到它对机体的损害所引起的各种病理损害，又要认识到这种病的根本在于癌组织的恶性发展，因此应使扶正与祛邪相结合，治疗时，随着恶性肿瘤的发展过程，邪正斗争的具体情况，一方面消除病邪及病灶；另一方面，也要重视人体抗病能力的保护和提高，调动病人机体内在的抗癌能力。 根据病人的全身情况和局部肿瘤变化，恶性肿瘤的临床发展过程，大致可分为三期： 1．初期：起居饮食如常，无明显自觉症状肿块明显或不明显，无转移迹象，舌苔脉象大多正常，此时正盛邪实，可以及时攻毒邪为主，佐以扶正。 2．中期：肿瘤已发展到一程度，肿块增大，耗精伤气，饮食日久，倦怠无力，形体日见瘦弱，已显正虚邪盛之象，邪正相持，须攻补兼施。 3．晚期：癌症已发展至后期，远处转移，肿瘤坚硬如石，面黄肌瘦，形销骨立，显露恶病质。此时正气亏损，如妄施攻法，徒伤正气，故治则以扶正调理，缓解症状痛苦为主，积极调动病人主观能动作用，以顽强的意志与疾病作斗争，同时大力补虚扶正，增强病人抗病能力，控制病情发展，寓攻于补。 三、中医对癌证的治疗法则。 在肿瘤治疗中，常用的中医治疗法则有：活血化瘀法，清热解毒法，扶正培本法，软坚散结法，利湿逐水法等。尤其前三种疗法为最常用。 1．活血化瘀法用于肿瘤治疗 第四军医大学实验证明，平消片醇提物在试管内对肉瘤180，艾氏腹水癌，肝癌等有抗瘤苗头，西安医科大学第一附属医院，实验证实，丹参对小鼠艾氏腹水癌有明显抑制作用。我国莪术协作组在临床治疗中证实，莪术对子宫颈癌及某些恶性肿瘤有明显的近期疗效。山东中医药研究对莪术挥发油抗癌成份进行了动物实验，证明对移植性小鼠肉瘤180有抗瘤作用。遵义医学院进行动物实验表明，莪术有增强动物细胞免疫的主动效应，复方莪术注射液有改善癌症病人微循环作用。中国医学科学院肿瘤防治研究所观察到莪术油在体外对人食管癌细胞株的生长有抑制作用。北京中医院及上海地区临床观察到斑蝥对肝癌、胃癌、食管癌、乳腺癌、宫颈癌均有效。上海对斑蝥素进行了动物实验，证明对小鼠腹水型肝癌能延长生命达0．5－2倍；对实体型网状细胞肉瘤的抑制率为47％。此外据各地资料报道，活血化瘀药中全蝎，土鳖虫，水蛭，赤芍，川芎，红花，五灵脂，当归等一百余味中药，及由此为主组成的一百多个方剂，都有不同程度的抗癌作用。 2．扶正培本法用于肿瘤的治疗 扶正培本法就是扶助正气，培植本源的治疗法则。扶正培本法的临床应用，主要是调节人体阴阳，气血、津液或脏腑功能的不平衡、以增强机体抗病能力，消除各种虚弱证候，达到强壮身体祛除病邪之目的。癌症患者的虚，可以理解为一切生理、代谢、免疫防卫机能的低下与衰落，癌患者的食欲下降、消瘦、易感染，恶病质等就是具体表现。 ①提高细胞免疫功能，促进淋巴细胞转化的常用中药：黄精、紫河车、鸡血藤、黄芪、党参、女贞子、五味子、淫羊藿。 ②能增强体液免疫作用的常用中药：党参、黄芪、锁阳、附子、淫羊藿、菟丝子、黄精、龟板、玄参、麦冬、生地。 ③提高机体抗癌能力的常用中药；人参、白术、茯苓、银耳。 3．清热解毒法用于肿瘤的治疗 应用本法治疗肿瘤的该类药物有以下作用： ①抗肿瘤作用：如山兰根、苦参、白花蛇舌草等。 ②提高抗癌药物及放疗、化疗效果，对抗其副作用：如由山兰根、夏枯草、全瓜萎、黄芩、白术、丹参、薏苡仁、香橼组成的复方可增强抗癌药物作用。生地、虎杖、水牛角、玄参等能使因放疗、化疗所致的白细胞减少明显升高。胃癌 胃癌是一种最常见的消化道恶性肿瘤，其发病率居癌症之首。 中医学无胃癌病名，但历史文献中类似胃癌临床表现的记载甚多，如《内经》中的“伏梁”（腹中包块有根，下血，使胃中痛、死不治），《金匮要略》中的“胃反”（朝食管吐或暮食朝吐，宿谷难化），《医宗金鉴》的“噎塞”（胃肠热结不散，食不下，呕吐翻胃），等，其症状与本病均有近似之处，此外由于上腹部有固定肿块，故本病又属“积聚”范围。 一、临床表现 （一）常见症状： 1．胃痛：是胃癌最常见的症状，以心窝部痛最多见，较典型的疼痛无规律性，进食也不缓解。 2．食欲减退、逐渐消瘦：亦为常见症状，多有食后饱胀、嗳气、逐渐厌食，尤其厌恶肉类食物，并逐渐消瘦而进入恶病质。 3．恶心呕吐：呕吐的发生多由于癌肿生长导致函门梗阻所引起，食物在胃内停留较久，吐出物常为隔夜宿食，呈腐败臭味。 4．出血：早期胃癌即可出血，常表现为黑便，晚期出血量大可呕吐咖啡样血液，大便呈柏油样。 5．其它症状如：腹泻、便秘、贫血、乏力、低热等症状亦可经常见到，至于晚期胃癌出现转移灶时，可产生相应的各种症状：癌肿破溃或穿孔时，可出现大出血，腹膜炎等并发症。 （二）常见体征： 1．肿块：此为晚期体征，很多胃癌上腹部触及肿块。质坚硬、结节状，多随呼吸上下移块。 2．转移灶：如左锁骨上淋巴结转移较常见，其次在腋下，盆腔、腹膜及肝、肺等有时也可有淋巴转移，这与治疗方法的选择有较大关系。 二、病机分析 胃癌的病理机制概括地说，大致有两点，一为肝经气郁，二为脾胃阳虚。 情志抑郁，肝郁不舒而气滞，气滞必致血行不畅而凝结成瘀；饮食不节，损伤脾胃，脾阳不健，湿浊内生，气滞血瘀与湿聚痰凝，阻结于胃腑而成癌肿。此外，由此主要病机而可进一步导致如郁久而化热，瘀久而血枯，阳虚及阴虚等多种病理机制。 三、辩证论治 对早期胃癌，应以手术为主，手术的效果良好，5年生存率可达90％以上，术后可配合中西药治疗，对于中晚期胃癌，一般条件尚好者可采取手术治疗，无手术指征患者，宜以中医治疗为主，中医治疗胃癌，可分为辩证治疗和专药治疗两种。 （一）辩证分型论治 （1）肝胃不和 主证：胃脘胀痛，嗳气陈腐、或恶心、呕逆、脉弦。治宜疏肝和胃，止痛降逆。 治疗以消遥散合旋复代赭汤化裁为主方： 方药：柴胡、白芍、当归、白术、黄连、半夏、枳壳、厚朴、降香、川栋子、旋复花、代赭石等。 （2）脾胃虚寒 主证：胃脘隐痛、喜暧喜按、食入经久复吐出，神疲乏力，肢冷、便溏、浮肿、舌淡胖、有齿印、脉沉弦虚。 治宜益气温中，方选黄氏建中汤、香砂六君子汤加减，方药用： 黄芪、桂枝、白芍、党参、红人参、砂仁、白术、茯芩、炙甘草、大枣、半夏、干姜等。 （3）胃阴虚 主证：胃脘灼痛、嘈杂、口干、食后痛甚、五心烦热、大便干结、舌红无苔、脉细数。 治宜清养胃阴，方选麦门冬汤，一贯煎治疗。 方药： 沙参、西洋参、生地、麦冬、半夏 生批把叶、石斛、火麻仁、白芍、炙甘草等。 （4）瘀血阻络 主证：胃脘疼痛较剧烈，或如针刺刀割，痛点固定，痞块拒按，大便色黑，舌紫暗、或有瘀斑、脉沉涩。 治宜活血化瘀，治疗用失笑散加味：方药 蒲黄、五灵脂、赤白芍、桃仁、当归、丹参、三七等。 凡血络受伤、证见呕血、便血、无论舌脉如何，均宜加仙鹤草、侧柏炭、血余炭、另外可加服单味大黄粉、每次3克、每日3次以止血，直到潜血阴性为止。 （5）气血两虚 主证：胃癌晚期，气血多已衰败，属邪实正衰、除可见胃脘疼痛、肿块坚硬、恶心呕吐等中期所具之证候外，尚可见严重消瘦、神疲倦怠、皮肤枯燥甲错等恶病质征象以及大量呕血便血，甚至腹水等证候。 治宜以扶正为主，佐以祛邪。 方选十全大补汤加减，药用 人参、黄芪、白术、茯芩、当归、熟地、阿胶、何首乌、炙甘草。 若脾肾阳虚、命火衰微，证见顽固呕吐、食入经久复吐出，时吐清稀涎沫，形寒畏冷、面白气短、或肢体浮肿，舌淡脉沉细者，可加肉桂、附子、干姜以温补脾肾之阳。 若阴虚，可加女贞子、山萸肉、枸杞子。 若肿块石硬拒按，或有结节、呕血、便血，肌肤甲错、舌暗、脉沉涩而细者，可加茵陈、五灵脂、三七粉、水蛭、延胡以逐瘀通络，活血止痛。 若痰湿较重者，可去熟地、阿胶、加贝母、南星、海藻、牡蛎、莱服子以化痰散结。 若有腹水、可加猪芩、大腹皮、商陆、车前子以利尿逐水。 （二）专方专药治疗 1．扶正类方药 利血汤：生黄芪、太子参、鸡血藤、白术、云苓、枸杞子、女贞子、菟丝子。每日一剂，水煎早晚服，一般6周一个疗程。经北京中医医院，临床应用观察，有减轻化疗毒副反应，促进食欲作用。 脾肾方：党参、枸杞、女贞子、菟丝子、白术、补骨脂。水煎每日一剂，由北京中医研究院广安门医院研制，实验证明有减轻化疗毒副反应，增加骨髓造血功能，提升免疫指标等作用。 地黄汤：生地、党参、黄精、扁豆、黄芪。水煎每日一剂，可连服2月以上，经上海医科大学华山医院临床应用证明，能收到改善自觉症状、控制客观指征，提高体外淋巴细胞转化率、周围白细胞、淋巴细胞绝对计数、血小板等效果。 六味地黄汤；熟地、山萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯芩。北京中药研究所实验研究证明，本方能抑制胃鳞癌的诱发，对荷瘤机体有明显改善作用等，为滋阴固本之良方。 人参香草片：用于胃癌术后治疗，前3个月每次服5片，每日3次；3个月后，每次服3片，每日3次，连续服药。经浙江地区协作研究实验证明，本方对术后患者的症状，体征、血象、肝功、体重及免疫功能等均有明显改善作用，有助促进术后恢复。 2．祛邪类方药 治胃癌方（浙江） 方一：蜣螂、姜半夏、干蟾皮、党参、婆罗子、槐木根皮、炙猬胃、蒲公英、石见穿、白花蛇舌草。水煎二次分服，每日一剂、治胃癌疼痛并呕吐者。 方二：土贝母、红木香、益欢散、三七粉、桂花子、樟梨子、毕澄茄、檀香、沉香。水煎二次分服，每日一剂，治胃癌疼痛而胀满者。 治胃癌方（湖北），方一：白花蛇舌草，半枝莲、苏梗、白芍、竹茹、陈皮。 方二：旋覆花、代赭石、党参、半夏、枳壳、黄连。 方三：龙葵、金刚刺、白英。若腹胀加茱菔子、鸡内金、降香、丁香；便秘加郁李仁、呕吐不能食者先用方一、方二，呕吐消失后改用方三，均为水煎二次分服，每日一剂。 加减漏芦汤（山东）：漏芦、土茯芩、党参、白术、云苓、丹皮、升麻、黄芩、吴茱萸、生甘草、制半夏。煎三遍去渣，将三煎汇在一起，再浓缩成300毫升，分三次服，同时配服三味散；炒土鳖虫，炒全蝎，红参等量，共研细末，每次冲入汤剂1．5克，随汤药口服。 3．单、验方 胃癌糖浆；藤梨根500g，薏苡仁250g，连苗荸荠500g，水煎取药汁，低温浓缩成膏加适量蔗糖搅匀，1次两茶匙，1日2－3次。 藤虎糖浆：藤梨根、虚杖各500g，水煎浓缩成每毫升含生药1g为度，加适量蜂蜜搅匀，每次30ml，每日2次。 温抗1号：藤梨根、半枝莲各500g、棉花根，白茅根250g，水煎三次浓缩成膏，低温干燥加适量辅型剂成颗粒散，每包30g，每日早晚各1包。 复方狼毒膏：北狼毒6g、半枝莲30g、鸡血藤30g、生薏苡仁30g、水煎服，1日1剂。 牛黄醒消散，牛黄10g、雄黄10g、乳香30g、没药30g、三七粉30g、山慈菇30g、砂仁30g、薏苡仁30g、共为细末，装胶囊、每次2粒，每日2－3次，饭后服，温水送下。 加味西黄散：麝香6g、人工牛黄10g、乳香30g、没药30g、三七粉30g、山慈菇30g、砂仁30g、薏苡仁 30g、党参30g、鸡内金30g、共为细末，装胶囊，每次2粒，每日2－3次，饭后服。 白花蛇舌草60g、白茅根60g、丹参15g、山楂30g、红花30g、水煎服，每日1剂，分两次服。 制马钱子（油炸至微黄）500g、甘草60g、糯米300g、共制为丸如梧桐子大，每晚睡前服七粒，如无抽掣震颤等反应，可每次加1粒，一般递增到15粒左右。 4．胃癌常用抗癌中草药 在辩证论治基础上根据出现不同症状加用抗癌中草药，可加强抗癌效果。 清热解毒类：白花蛇舌草、半枝莲、拳参、天葵子、土茯苓、石见穿、香橼、藤梨根、白屈菜、喜树叶（果）、核桃树枝、白英、白芷、石打穿等。 化痰软坚；夏枯草、生牡蛎、海藻、昆布、山慈菇、土贝母、枯萎、南星、白芥子等。 活血化瘀：水红花子、桃仁、红花、苏木、徐长卿、急性子、蜂房、五灵脂、丹参、凌霄花，八月扎等。 健脾利湿：苍术、白术、薏苡仁、麦角、猪苓、获苓、泽泻等。第十章 经络及针灸 概 论 针灸学是研究针刺和艾灸等治法的一门学科，是祖国医学宝贵遗产之一。其内容主要包括经络、腧穴、针灸方法及临床治疗等部分。由于其具有操作简便、适应症广、疗效明显和经济安全等优点。因此数千年来深受广大劳动人民的欢迎。 针法和灸法是两种不同的治疗方法。针法是运用各种金属针刺入穴位，运用不同手法进行治病的方法；灸法是采用艾条、艾柱点燃后熏灼穴位治病的方法。由于二者都是通过调整经络脏腑气血的功能达到治病的目的，常配合使用，所以合称为针灸。 针灸学的形成和发展经历了一个漫长的过程。早在新石器时代。人们即利用锐利的小石片（即“砭石”）砭刺体表某些部位来治疗疾病。此即针法萌芽阶段的所谓“砭术”。据《说文解字》载：“砭，以石刺病也”。《山海经》亦有“有石如玉，可以为针”之说。这是关于石针的较早记载。灸法的产生在火的发现和应用之后，人们在用火的过程中，逐渐发现身体的某一部位受到火的烤灼而感觉舒适或病痛减轻，经反复实践，选择了易于点燃、火力温和并且具有温通血脉作用的艾，作为施灸的原料，从而形成了灸术。《素问?异法方宜论》说：“苦恼寒生满病，其治宜灸”，即指此言。随着社会生产力的不断发展，针具也由石针、骨针、竹针而逐步改变为铜针、铁针、不锈钢针。同时由于医疗经验的不断丰富，针灸腧穴不断增多的基础上，前人便按照腧穴的主治作用，结合针刺的感应情况和古代的解剖知识，把这些具有相同或类似作用的散在腧穴进行归类，并从理论上加以阐述，逐步形成了经络学说。 据文献考察，早在三千年以前，我国医家已把针灸临床经验进行了初步总结。1972年长沙马王堆汉墓出土的周代医书，即记载有“足臂十一脉灸经”和“阴阳十一脉灸经”两篇《帛书》。《帛书》除载有经脉循行路线上的各种疼痛、痉挛、麻木、肿胀等局部症状及眼、耳、口、鼻等器官症状外，还有一些全身症状，如烦心、嗜卧、恶寒等。当时对这些病症，都是用灸法治疗的。 战国时代的《黄帝内经》对经络、腧穴、针炙的适应症、禁忌症及治疗原理等，作了比较详细的论述，从而奠定了以经络学说为核心的针灸理论体系。 现存最早的论述针灸的专书是晋代皇甫谧编著的《针灸甲乙经》（公元282年）。该书在《内经》的基础上，对针灸理论进行了整理，依照不同部位确定了三百四十丸个穴名，为针灸专科的产生奠定了基础，在针灸学发展上起了承前启后的作用。唐代孙思邈在《千金方》中绘制了三幅彩色针灸挂图，分别把人体正面、背面、侧面的十二经脉、奇经八脉用不同颜色绘出。王焘又绘成了十二幅彩图，并在《外台秘要》中重点介绍了灸法，唐代“太医署”中设有针灸专科，有针博士、针助教、针工等。从事专业工作。北宋王惟一编《铜人腧穴针灸图经》（公元1026年），当时曾刻在两块石碑上，树立在汴京（今河南开封），供学习者拓印和阅读。公元一0二七年，王氏还创造了两座针灸铜人，为我国最早的针灸模型。明代杨继洲的《针灸大成》（公元1601年）汇集历代诸家学说，广搜文献，是继《内经》《甲乙经》之后的又一次针灸学术大总结。此后，由于西洋医学的传入和反动统治者的崇洋媚外政策、针灸医学遭到摧残，处于奄奄一息的境地。 新中国成立后，针灸学得到迅猛发展，各地先后成立了中医学院，设立了研究针灸的专门机构。尤其是近年来，许多中医学院设立了针灸系，培养了大批的高级针炙专门人才，针灸在全国范围内得到了普及。 针灸医学对其他国家的医疗保健事业也作出了一定的贡献。约在公元六世纪，针灸医学传入朝鲜，七世纪时朝鲜曾以《针灸甲乙经》等书为教材。公元五六二年我国吴人知聪携带《甲乙经》东渡，把它介绍到日本。公元七0一年，日本开设针灸科，至今还开办针灸专科学校。公元十七世纪末叶，针灸学传入欧洲。近年来，许多国家除医院设有针灸专科外，还纷纷成立了一些研究针灸的专门机构和针灸学院等，并多次召开国际性针灸学术会议，1987年成立了世界针灸联合会。世界卫生组织也已宣布，可用针灸治疗的疾病约300余种，疗效较好的约100余种，可治愈的约67种。针灸医学已成为世界各国人民的共同财富。第一节 经络腧穴总论 经络学说是祖国医学理论的重要组成部分，是针灸学的理论核心。《内经》关于经络的记载说，它内属于脏腑，外络于肢节，沟通内外，贯串上下，将人体各部的组织器官联系成为一个有机的整体；并藉以运行气血，营养全身，使人体各部的功能活动得以保护协调和相对平衡。
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