主证：干咳无痰，或痰少粘稠，或痰带血丝，咳引胸痛，恶风发热，鼻干咽噪，舌红少津，苔薄黄，脉细数。 辩证：风燥伤肺，肺失清润，故干咳无痰，痰少粘稠；燥热灼津则鼻干咽燥；热伤肺络则痰带血丝，咳引胸痛；风燥外客，表卫不和则恶风发热；舌红少津，苔薄黄，脉细数为燥热之象。 治法：疏风清肺、润燥止咳 方药：桑杏汤加减：桑叶9克、杏仁9克、贝母9克、沙参12克、麦冬12克、淡豆豉6克、梨皮9克、栀子9克、甘草5克。 （二）内伤咳嗽 1．脾虚咳嗽 主证；咳嗽痰多，痰白而粘，胸脘胀满，纳少呕恶，神疲乏力，舌淡胖，苔白腻，脉濡滑。 辩证：脾湿生痰，上渍于肺，肺气壅遏，故咳嗽痰多，痰白而粘；脾不健运，痰湿中阻则胸脘满闷，纳差，呕恶；脾虚气血生化无源，故神疲无力。舌淡胖、苔白腻，脉濡滑为痰湿之象。 治法：健脾燥湿，化痰止咳。 方药：二陈汤加减：陈皮9克、半夏9克、苍术9克、茯令12克、杏仁9克、厚朴9克，甘草5克。 2．肝火犯肺 主证：咳嗽阵作，痰滞咽喉，咯之难出，面赤咽干，胸胁胀痛，口干苦，舌苔薄黄少津，脉弦数。 辩证：肝郁化火，上逆侮肺，肺失清肃，故咳嗽阵作，痰滞难出；肝火上炎则面赤咽干，口干苦；肝脉布两胁。脉络失和，故胸胁胀痛；苔薄黄少津、脉弦数为肝火肺热之象。 治法：清肝泻火，润肺化痰 方药：泻白散合黛蛤散：桑白皮2克、地骨皮12克、栀子9克、黄芩9克，知母9克、天花粉9克，青皮9 克、海蛤壳15克、大青叶9克、甘草5克。 3．肾虚咳嗽 主证：咳嗽反复发作，痰涎清稀呈泡沫状，气短乏力，动则尤甚，头晕、心悸、形寒肢冷，肢体沉重，腰腿酸软，舌质淡胖，苔白润，脉沉细。 辩证：肾阳不足,气化不利，水饮内停，上扰于肺，故咳嗽，痰涎清稀呈泡沫状；卫阳不固，易感外邪而诱发，故反复发作；水气上泛则头晕、心悸；水气游溢肢体则肢体沉重；腰为肾之府，肾主骨，肾虚则腰腿酸软；阳虚生外寒，故形寒肢冷，舌淡胖，苔白润，脉沉细为水湿内停之象。 治法：温阳利水，理气化痰 方药：真武汤加减：熟附子9克、干姜9克、白术12克、茯苓15克、白芍15克，五味子9克、白芥子9克，苏子9克，旋复花9克，陈皮9克，炙甘草6克。 4．肺虚咳嗽 主证：起病缓慢，干咳少痰或痰中带血，口干咽燥，消瘦神疲，午后潮热，手足心热，盗汗，舌红少苔，脉细数。 辩证：阴虚内燥，肺失滋润，故于咳少痰，口干咽燥；热伤肺络则痰中带血；阴虚火旺，则午后潮热，手足心热；迫津外泄则盗汗；津液不足而致消瘦神疲，舌红少苔，脉细数为阴虚内热之象。 治法：滋阴清热，润肺止咳 方药：沙参麦冬汤加减：沙参12克、麦冬12克、百合12克，桑叶9克、贝母9克，杏仁9克，瓜萎12克，五味子9克，扁豆9克，甘草5克。第六节 肾与膀胱 一、肾的生理病理 肾位于腰部，左右各一，是人体重要的脏器之一，有“先天之本”之称。肾的主要生理功能是藏精，主生殖与生长发育，主水，主纳气，生髓、主骨，开窍于耳，其华在发。 （一）肾藏精，主生殖与发育 精是构成人体的基本物质，也是人体各种机能运动的物质基础，这包括先天之精和后天之精。先天之精禀受于父母，后天之精来源于饮食，由脾胃化生两者贮藏于肾，称为“肾精”。 “肾精”是人体生长发育的生殖功能的物质基础，影响到人体各个脏腑。肾的精气盛衰，关系到生殖和生长发育的能力。人从幼年开始，肾的精气逐渐充盛，就有齿更发长等变化；发育到青春时期，肾的精气充盛，产生了一种“天癸”的物质，于是男子就产生精子，女子就开始按期来月经，性机能逐渐成熟，而有生殖的能力；待到老年，肾的精气渐衰，性机能和生殖能力随之减退至消失，形体也就逐渐衰老，故《素问?上古天真论》说：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，……。七八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，八八，则齿发去。女子，七岁肾气盛，齿更发长，二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”这充分地反映了肾的精气在主持人体生长，发育和生殖功能方面的作用。如果肾精亏损，则小儿发育迟缓，筋骨痿软，智力发育不全等；成年人则有早老早衰，头昏耳鸣，精力减退等；女子则有生殖器官发育不全，月经初潮来迟，经闭，不孕等；男子精少不育等。 （二）主骨生髓，通于脑 肾主藏精，而能生髓，髓居于骨中，骨赖髓以充养。所以《素问?宣明五气篇》说：“肾主骨”，《阴阳应象大论》说：“肾生骨髓”。肾精充足，则骨髓的生化有源，骨骼得到髓的充足滋养而坚固有力。如果肾精虚少，骨髓的化源不足，不能营养骨骼，便会出现骨骼脆弱无力，甚至发育不良。所以小儿囟门迟闭，骨软无力，常是由于肾精不足骨髓空虚所致。临床上应用中医补肾的药物，加速骨质的生长和愈合，治疗各种骨髓疾病和再生障碍性贫血等均收到满意的效果，这是根据中医的肾藏精，精血互生，肾主骨，精生髓的理论为依据的。 髓有骨髓和脊髓之分，脊髓上通于脑，所以《灵枢?海论》说：“脑为髓之海”。脑的功能是主持精神思维活动，故又称：“元神之府”。因脑髓又赖于肾精的不断化生，如肾精亏虚者，除出现腰酸腿软等症外，还会出现头晕，失眠，思维迟钝等症状。 “齿为骨之余”，牙齿也有赖于肾精的充养，故某些牙齿的疾患也与肾有关，若肾精充足，则牙齿坚固。如小儿生牙过晚，成人牙齿松动，容易脱落等，均为肾精不足的反映。临床上肾虚的牙痛齿摇，用补肾的方法治疗常获得疗效，就是这个道理。 （三）肾主水 主水，主要是指它在调节体内水液平衡方面起着极为重要的作用，肾对体内水液的存留，分布与排泄作用，主要是靠肾的气化功能完成的，而气化作用的动力就是肾阳，还要靠肾阳和肾阴的调节作用，通常将这种调节作用比作“开”与“阖”。一般认为，肾阳主开，肾阴主阖.肾阴不足，则开多阖少，小便则多，常见于尿崩症，糖尿病等，治疗时应滋补肾阴。如肾阳不足，则开少阖多，小便则少，多出现浮肿等症，治疗时应温补肾阳为主。 （四）肾主命门火 “命门”，即生命之门，含有生命根本之意。“火”，指功能动力而言。肾主命门之火是说肾有主管人体生命活动的根本动力的功能。肾有肾阴，肾阳，命门之火就是肾阳，又称元阳，真阳等，它是维持生命活动的动力源泉。从临床看，命门火衰的病人，其病症与肾阳不足病症多属一致，治疗时补命门之火的药物，又多具有补肾阳的作用，之所以称为“命门”，无非是强调肾中阳气的重要性而已。命门之火有滋养和推动各脏腑功能，暧脾运化，助肺吸气，促进生殖机能成熟，促进生长发育，推动水液运行和气化等作用。 若命门火衰，不暖脾胃则可引起五更泻或久泻，或阳萎早泄，滑精，女子月经不调等证候。若命门火旺（相火旺），则见遗精，性欲亢进，虚烦不寐等。 （五）主纳气 肾主纳气是指肾有助肺吸气和降气的功能，正常的呼吸既赖于肺的肃降，又赖于肾的收纳，肾在下焦起摄纳的作用，只有肾气充足，肺得其滋助才能气道通畅，呼吸均匀。若气虚而不能纳气时，就会出现呼多吸少。吸气困难的喘息病，临床上称之为“肾不纳气”。这种气喘就是要用补肾纳气的方法进行治疗。 （六）开窍于耳，其华在发 耳的听觉功能，依赖于肾的精气充养。肾主藏精，肾的精气充足，听觉才能灵敏。故《灵枢?脉度篇》说：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”如果肾精不足，则将出现耳鸣，听力减退等症。老年人所以多见耳聋失聪等症。往往是由于肾精衰少的原故。 精与血又互相化生，精足则血旺，发的营养来源于血，但其生机则根源于肾气，故毛发生长脱落的过程反映了肾气的盛衰，所以《素问?上古天真论》说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长”，“丈夫八岁，肾气实，发长齿更”。因此，青壮年肾气盛，毛发茂密而有光泽。老年人肾气虚衰，毛发易于脱落，枯稿发白。故有“发为血之余”，“肾之合骨也，其荣发也”的说法。 （七）肾阴与肾阳 肾阴又叫“元阴”，“真阴”，是人体阴液的根本，对各脏腑组织起着濡润，滋养的作用。肾阳又叫“元阳”，“真阳”，是人体阳气的根本，对各脏腑组织起着温煦、生化的作用。肾中阴阳犹如水火一样内寄于肾故前人又有“肾为水火之宅”的理论。肾阴和肾阳在体内是相互制约，相互依存的，以维持人体生理上的动态平衡。这一平衡状态遭到破坏，则形成肾的阴阳失调的病理变化。若见五心烦热，潮热盗汗，男子遗精，女子梦交等，则为阴虚火旺的见症，是由于肾阴虚少，不足以制阳的缘故，而出现精神疲惫，腰膝冷痛，形寒肢冷，小便不利或小便频数，男子阳萎早泄，妇子宫冷不孕等症，则是肾阳虚衰，温煦和生化的功能不足所致。肾阴虚和肾阳虚之间有内在的联系，在病变过程中常互相影响，即肾阴虚到一定程度可以累及肾阳，肾阳虚到一定程度也可伤及肾阴，成为阴损及阳或阳损及阴的肾阴阳两虚证。 （八）肾与膀胱的关系 肾与膀胱的经脉互为络属，相为表里。膀胱的气化功能，取决于肾气的盛衰，肾气有助于膀胱气化津液。膀胱开阖以约束尿液的作用。肾气充足，气化正常，固摄有权，膀胱开阖有度，以维持水的正常代谢。如果肾气不足，气化不利，固摄无权，膀胱开阖失常，就可以出现小便不利或失禁，遗尿，尿频等病症。 综上所述，肾的生理功能包括现代医学的生殖、泌尿系统及部分内分泌，中枢神经系统的功能,这些系统的疾患和肾有关，膀胱的功能与现代医学的认识基础相似，主要起储尿和排尿的作用，其病变主要表现在泌尿功能方面的改变。 （九）肾与其他脏的关系 1．肾与肝 主要是藏精与藏血的关系。肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血互生，肝血需要肾精的滋养生化，肾精又需肝血化精不断地补充，两者相互依存，相互资生。若肾精亏损，可导致肝血不足；肝血不足，也可引起肾精亏损,为临床上常见的肝肾两虚的症候，由于肾肝两脏常是盛则同盛，衰则同衰，所以有：“肝肾同源”的说法。在病理上，肝与肾均属下焦，都分阴阳，即肝阴与肝阳，肾阴与肾阳，互相保持着相对的平衡。若因某些原因引起一方不足，可导致另一方的偏亢。如肾阴不足引起肝阴不足，导致肝阳上亢，表现头痛，目赤，急躁易怒，就是临床上常见的一种症状，相反一方偏盛，也可以导致副一方的不足，如肝阳偏盛，下劫肾阴，形成肾阴不足，而同时出现腰困酸痛，遗精，耳鸣，女子月经不调，五心烦热等症状。 2．肾与肺 它们的关系主要表现在两个方面： 在水液代谢方面，肺主一身之气，水液只有经过肺气的宣降才能达到全身各个组织器官并下输膀胱，故又称“肺为水之上源”。而肾中阳气主水液的正常代谢，任何一脏功能失调，均可使水液代谢发生障碍，滞留则水肿，失水则阴亏。 在呼吸方面，主要是主气与纳气的关系。肺主呼气，肾主纳气，肺为气之主，肾为气之根，两脏共同维持人体呼吸出入的功能。 在病理上：肾气不足，不能纳气时，就出现气喘，气短等症状；若肾阳衰微，不能化水导致水邪犯肺出现形寒肢冷，小便不利，兼有胸闷，咳喘等“水饮射肺”的症候；同时，肾阴不足，亦可导致肺阴亏损，而出现潮热干咳等症。 附：女子胞 女子胞又名胞宫，即子宫。位于下腹，有主月经和孕育胎儿的作用。它与肾脏及冲，任脉的关系最为密切，因生殖机能由肾的精气所主，而冲任二脉同起于胞中，故当肾中精气旺盛，冲任二脉气血充足时，月经才能正常，生殖和养育胞胎功能正常。如果肾气虚弱，冲，任二脉气血不足，就会出现月经失调，经闭或不孕等证。此外，胞宫与心、肝，脾三脏亦密切相关。因为正常的月经，孕育的胎儿，都有赖于血液，而心能主血，肝能藏血，脾主统血，又能生血。所以当心，肝，脾的功能失调时，亦往往影响到胞宫的正常功能，如心脾两虚，气血不足，可见月经稀少，甚则闭经等症；脾虚下陷，不能摄血，可见崩漏；肝气郁结，疏泄失职，也常引起月经失调。 二、膀胱的生理病理 膀胱位于下腹，是人体主持水液代谢的器官之一。主要有贮尿和排尿的作用。在人体水液代谢过程中，水液通过肺、脾、肾、三焦诸脏腑的作用，布散周身，被人体利用后下达膀胱生成尿液，通过膀胱有气化功能而排出体外，或通过固摄作用而贮藏在膀胱，故《素问?灵兰秘典论》说：“膀胱得……津液藏焉，气化则能出矣”。若膀胱气化无能，即可见小便不利或癃闭，若膀胱失去固摄作用，又可见尿频，小便失禁等症。 三、肾病的辩证论治 （一）肾阴虚 主证：腰膝酸痛，眩晕耳鸣，失眠多梦，男子阳强易举，遗精，妇女经少经闭，或见崩漏，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，溲黄便干，舌红少津，脉细数。 辩证：肾阳虚证，是肾脏阴液不足表现的证候.多由久病伤肾，或禀赋不足，房事过度或过服燥湿劫阴之品所臻。肾阴不足，髓减骨弱，骨骼失养，故腰膝酸痛；脑海失充则头晕、耳鸣。心肾为水火相济之脏；肾水亏虚，水火失济则心火偏亢，致心神不宁，而见失眠多梦；相火妄动，则阳强易举，心火不宁，扰动精室，而致遗精；妇女以血为用，阴亏则经血来源不足，所以经量减少，甚至闭经；阴虚则阳亢，虚热迫血可致崩漏。肾阴亏虚，虚热内生，故见形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，溲黄便干，舌红少津，脉细数等症。 治法：滋补肾阴 方药：六味地黄汤加味 生地，山药，山萸肉，泽泻，云苓，丹皮，知母，龟板等。 （二）肾阳虚 主证：面色白，形寒肢冷，腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲乏力，自汗，阳萎，不孕，舌质淡，苔白，脉沉迟而尺弱。 辩证：此证多由素体虚弱，或年老久病或房劳过度损伤肾阳所致。肾阳虚衰，气血运行无力，不能上荣于面，故面色晄白，阳气不足，心神无力振奋，故神疲乏力。肾阳虚衰，不能温养腰府及骨骼，则腰膝酸软疼痛；不能温煦肌肤则畏寒肢冷，自汗；肾阳不足，命门火衰，故阳萎，不孕。舌质淡，苔白，脉沉迟而尺弱均属肾阳虚之象。 治法：温补肾阳 方药：金匮肾气丸加味 附子，肉桂，山萸肉，山药，熟地，云苓，丹皮，仙灵脾，仙茅等。 （三）肾气不固 主证：面白神疲，听力减退，腰膝酸软，小便频数而清，或尿后余沥不尽，或遗尿，或小便失禁，或夜尿频多。男子滑精早泄，女子带下清稀，或胎动易滑，舌淡苔白，脉沉弱。 辩证；肾气不固，是肾气虚固摄无权所表现的证候。多因年高肾气亏虚，或年幼肾气未充，或房事过度，或久病伤肾所致。肾气亏虚则机能活动减退，气血不能上充于耳，听力逐渐减退；骨骼失肾气之温养，所以腰膝酸软。肾与膀胱相表里，肾气虚膀胱失约，以致小便次数频繁，量多而清长，甚则小便失禁，排尿无力，尿液不能全部排出，使尿后余沥不尽。若肾气未充，脑髓不足，元神不能自主，故致小儿遗尿。夜间阴气盛，阳气衰，故肾气不足者见夜尿频多。肾气不足，则精关失固，常见带下量多而清稀；任脉失养，胎元不固，容易造成流产，舌淡白，脉沉弱，是肾气虚弱之象。 治法：固摄肾气 方药：金锁固精丸或大补元煎加减 熟地，首乌，芡实，人参，五味子，益智仁，杜仲，山萸肉等。 （四）肾不纳气 主证：久病咳喘，呼多吸少，气不得续，动则喘甚，自汗神疲，声音低怯，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉弱，或喘促加剧，冷汗淋漓，肢冷面青，脉浮大无根；或气短息促，面赤心烦，咽干口燥，舌红，脉细数。 辩证：肾不纳气证，是肾气虚衰，气不归元所表现的证候，多由久病咳喘，肺虚及肾，故呼多吸少，气不得续，动则喘息甚。骨骼失养，则腰膝酸软乏力。肺气虚，卫外不固则自汗，机能活动减退，故神疲声音低怯，舌淡苔白，脉沉弱，为气虚之症。若阳气虚衰欲脱则喘息加剧，冷汗淋漓，肢冷面青；虚阳外浮，脉浮大无根，阴阳互为依存，肾气不足。久而伤阴，或素体阴虚，均可出现气阴两虚之候，肾虚不能纳气，则气短喘促；阴虚生内熟，虚火上炎，故面赤心烦，咽干口燥。舌红，脉细数，为阴虚内热之象。 治法：纳气归肾 方药：七味都气丸加减 胡桃肉，补骨脂，熟地，心萸肉，山药，茯苓，丹皮，泽泻，五味子，党参，黄芪，蛤蚧等。 （五）肾虚水泛 主证：周身浮肿，下肢尤甚，按之没指，腹胀满，小便不利，腰膝酸软，形寒肢冷，或见心悸，呼吸息促，喘咳痰鸣，苔白舌质淡体胖，脉沉细。 辩证：此证多由素体虚弱，久病失调，肾阳衰弱不能温化水液，致水湿泛滥所致，肾阳虚不能化气行水，水邪溢于肌肤，停于胃肠，故见周身浮肿，腹胀满，小便不利。若水凌心肺，致心阳受阻，肺失肃降。故见心悸，呼吸急促，喘咳痰鸣。腰膝酸软，形寒肢冷，舌淡体胖，苔白，脉沉细，均为肾阳虚之象。 治法：温阳利水 方药：真武汤加减 茯苓、白术，附子（炮），白芍，防已，黄芪，猪苓，生姜等。表5－5 肾病辩证论治简表证型共有症状主证治则代表方肾阴虚肾阳虚腰膝酸软头昏耳鸣牙龄松动毛发粘焦尺脉无力五心烦热、面颊潮红，盗汗、失眠多梦，阳强遗精，男子不育，女子不孕，脉细数。滋补肾阴六味地黄丸形寒肢冷，神疲乏力，自汗，阳萎、不孕，舌淡苔白，脉沉迟温补肾阳金匮肾气丸肾气不固肾阳虚症状加阳萎，早泄、滑精、小便频数、失禁或遗尿、女子带下清稀或滑胎，舌质淡，脉沉弱固摄肾气金锁固精丸或大补元煎肾不纳气久病咳、喘、呼多吸少，动则喘甚，神疲自汗，脉沉弱纳气归肾七味都气丸肾虚水泛周身浮种，下肢尤甚，接之没指，腹胀满，小便不利，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡胖脉沉细温阳利水真武汤 四、膀胱病的辩证论治 （一）膀胱湿热 主证：尿频尿急，尿道灼痛，尿黄赤短少，小腹胀痛，或伴有发热腰痛，或尿白，或尿有砂石，舌红苔黄腻，脉数。 辩证：膀胱湿热证，多由感受湿热，或饮食不节，湿热内生，下注膀胱所致。湿热侵袭膀胱，热迫尿道，故尿频尿急，尿道灼痛。湿热内蕴，膀胱气化失司，故尿黄赤短少，小腹胀痛。湿热蕴蒸肌表，可见发热；灼伤脉络，则有尿血；波及肾脏则见腰痛；煎熬尿中杂质则成尿石，舌红苔黄腻，脉数，为湿热内蕴之象。 治法：清利湿热 方药：八正散加减。 篇畜，车前子，木通，瞿麦，滑石，栀子，大黄，甘草稍等。 （二）膀胱虚寒 主证：小便频而清长，遗尿，水肿，手足不温，舌质淡，脉沉细。 辩证：此证多由素体阳虚，寒留膀胱，气化失职所致，膀胱虚寒。气化失常，故见小便频而清长，不能贮藏清液故遗尿；阳气不能达于肌表，则手足不温；膀胱虚寒，久致肾阳不足，化气行水失能，水邪溢于肌肤故成水肿。舌淡脉沉细为虚寒之象。 治法：温补膀胱 方药：缩泉丸加味 乌药，益智仁，补骨脂，山药，桑螵蛸等。 五、两脏证治 （一）肝肾阴虚 主证：头晕目眩，视物模糊，耳鸣，胁痛，腰膝酸软，咽干，颧红，盗汗，五心烦热，男子遗精，妇女月经不调，舌红无苔，脉细数。 辩证：肝阴虚或肾阴虚经久不愈，多可导致肝肾阴虚。肝肾阴虚；虚火上扰，故见头晕目眩，耳鸣。肝阴不足，目和肝之经脉失养，故见月经不调，五心烦热，盗汗，咽干，颧红，遗精。舌红无苔，脉细数均为阴虚内热之象。 治法：滋补肝肾 方药：杞菊地黄汤加减 枸杞子，菊花，山药，山萸肉，泽泻，云茯苓，丹皮，桑椹子等。 （二）脾肾阳虚 主证：形寒肢冷，腰酸腿软，面色白或酶暗，少气懒言，体倦乏力，食欲不振，大便溏泻或五更泄泻，或面浮肢肿，甚则腹水，舌质淡胖大，苔白滑，脉沉弱。 辩证：多因肾阳虚衰，不能温煦脾阳，或脾阳久虚累及肾阳所致。肾阳虚衰则腰酸腿软，面色白或晦暗及五更泻，脾阳虚弱则少气懒言，体倦乏力，食欲不振，便溏，脾肾阳虚不能运化水湿，水湿停留，故面浮肢肿，脉沉弱为阳虚之象。 治法：温补脾肾 方药：真武汤加减 炮附子，茯苓，猪苓，白术，白芍，生姜等。 （三）心肾不交 主证：虚烦失眠，心悸不宁，健忘，头晕，耳鸣，咽干，腰膝酸软，多梦遗精，潮热盗汗，小便短赤，舌红无苔，脉细数。 辩证；由心阴虚或肾阴虚均可导致心肾不交。心阴（血）亏虚，神失所养，故虚烦失眠健忘，心悸。肾阴虚则腰膝酸软。肾的精气不能上充清窍，故头晕耳鸣。心肾阴虚，虚火内扰，精关不固，故多梦遗精。潮热盗汗，咽干小便短赤，舌红无苔，脉细数均为阴虚内热之象。 治法：交通心肾，滋阴降火 方药：黄连阿胶汤 黄连，黄芩，阿胶，白芍，肉桂，鸡子黄等。 （四）肺肾阴虚 主证；咳嗽痰少，痰中带血，腰膝酸软，消瘦，骨蒸潮热，口干咽燥，盗汗，颧红，遗精，舌红少苔，脉细数。 辩证；本症多因久咳耗肺阴，进而损及肾阴所致。肺肾阴虚，则咳嗽痰少。虚火灼伤肺络故痰中带血。肾阴不足，则腰膝酸软，遗精。骨蒸潮热，颧红，盗汗，舌红苔少，脉细数均属阴虚内热之象。 治法：滋补肺肾 方药：百合固金汤或麦味地黄汤加减。 麦冬，五味子，生地，山药，山萸肉，百合、玄参，贝母，桔梗，白芍，生甘草等。 附：水肿 一、概述 体内水湿运行障碍引起潴留，泛滥肌肤，导致头面，眼睑，四肢，腹背，甚至全身浮肿者称为水肿。现代医学中的心、肝、肾、内分泌功能失调，营养障碍所致的水肿均属此范畴。 本病在祖国医学中记载颇早，《内经》称为“水”，《素问?阴阳别论》篇说：“三阴结谓之水。”说明水肿的发生与肺脾肾有关，并分为风水、石水，涌水。《金匮要略》称为“水气”，按病因脉症分为风水，皮水、正水、石水：又按五脏的症候分为心水，肝水，肺水，脾水，肾水。元代朱丹溪概括为阴水，阳水两大类，后人根据米氏之说，在阴水，阳水的基础上又作了进一步的补充发挥。 人体水液的代谢，主要依靠肺气的通调，脾气的转输，肾气的开阖，三焦的决渎，从而使膀胱气化畅行，小便通利，保持水液平稀。若外感风邪水湿，或内伤饮食劳倦，造成肺气不宣，不能通调水道，脾为湿困，运化不健；肾气亏虚，开阖不利，膀胱气化失常，均能引起水湿泛滥而成水肿。 二、病因病机 （一）外感风邪 风邪外袭，侵犯肺卫，肺气失于宣降，不能通调水道，下输膀胱，风水相博于肌表，发为水肿。 （二）感受水湿 居处潮湿，或涉水冒雨，水湿内侵，脾为湿困，运化失常，水湿内停，泛溢肌肤而成水肿。 （三）内伤饮食 饮食失于调摄，或长期营养不足，脾气受损，运化失职，气不化水，以致水液停聚，而成水肿。 （四）脾肾亏虚：劳倦伤脾，纵欲伤肾，或大病、久病、妇女多产均能损伤脾肾。脾虚则转输无权，肾虚则开阖不利，以致水液泛滥而成水肿。 总之：凡外感风邪水湿引起的水肿，多属阳水，属实证，病在肺脾；内伤饮食，劳倦，纵欲引起的水肿，多属阴水，属虚证，病在脾肾。在病程演变中，阳水不愈，或反复发作，耗伤正气，可转为阴水；阴水复感外邪，引起急性发作，也可转为阳水，或呈本虚标实，虚实夹杂之证。 三、辩证论治 水肿病的辩证，主要根据发病的缓急，水肿的部位，皮肤的颜色，按之凹陷的恢复难易等区别阳水和阴水。 阳水：多为风邪、湿浊相博而致。发病急速，水肿多从头面部开始，而后遍及全身，以上半部肿较为显著，按之凹陷易于恢复。体质平实，面色黄或红；气息粗长或咳喘，身热，恶风，自汗，口苦烦渴，大便干结，小便黄赤，舌质红，苔黄，脉沉数有力或浮滑。 阴水：多为脾肾虚弱所致。起病较缓，逐渐水肿，多为下肢先肿或脘腹胀满，以下半身肿显著，按之凹陷，恢复较慢。体质多虚弱面色苍白，声音低沉，神疲气怯，身寒肢冷，口淡不渴，大便多溏。舌质淡，苔白，脉沉细弦小，按之无力。 （一）阳水证： 1．风水相搏 主证：浮肿先自眼睑开始，继而遍及全身病势发展迅速，尤以面部明显，小便不利，或有恶寒发热，无汗，头痛，四肢酸楚，咽喉肿痛，咳嗽气喘，苔薄白，脉浮。 辩证：风邪袭肺，肺气闭塞，不能通调水道，下输膀胱，以致水湿潴留，故小便不利，发为水肿。因风有浮越之性，风水相博，故浮肿先自眼睑开始，尤以面部为明显，邪郁肌表故而恶寒发热，无汗，头痛，四肢酸楚。风热交侵，故咽喉肿痛，水湿停聚，肺失清肃，故咳嗽气喘。苔薄白，脉浮为邪在肺卫之象。 治法；疏风宣肺，清热利水 方药：越婢加术汤加减 麻黄，石膏，羌活，防风，白术，杏仁，生姜。 2．湿困脾阳 主证：全身浮肿，腰以上为甚，按之没指，小便短少，身体困重，纳呆呕恶，胸脘胀闷，舌苔白腻，脉濡或沉缓。 辩证；外感湿邪，湿浊困脾，脾失运化，以致水湿浸渍肌肤，故见肢体浮肿，皮肤按之没指为水肿严重，故小便短少，湿困脾阳，气机阻滞，故身重纳呆，呕恶，胸闷脘胀，苔白腻，脉濡或沉缓及湿盛之象。 治法：健脾化湿，通阳利水 方药：五苓散合五皮饮 茯苓皮，猪苓，泽泻，白术，桂枝，大腹皮，桑白皮，生姜皮，陈皮等。 3．湿热壅结 主证：全身浮肿，胸腹胀满，口干，烦热，身重而困，小便短赤，苔黄腻，脉滑数。 辩证；水湿内停，壅于肌肤，故全身浮肿，湿热熏蒸，气机升降失常，故胸腹胀满，口干烦热。湿性重着而困脾，故身重而困倦。湿热下注，膀胱输化失职，则小便短赤，苔黄腻，脉滑数为湿热内郁之征。 治法；清热利湿，利水消肿 方药：疏凿饮子加减 防已，猪苓，茯苓，泽泻，木通，大腹皮，商陆，赤小豆，白茅根，滑石等。 （二）阴水 1．脾阳不振 主证；面色萎黄，全身浮肿，腰以下尤甚，按之凹隐，不易恢复，脘闷腹胀，纳减便溏，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，舌体胖，苔白滑，脉沉缓。 辩证；中阳不振，气不化水，致下焦水湿泛滥，小便不利，故腰以上肿为甚。脾阳不振，运化无力，故脘闷纳呆，腹胀便溏。气虚则色不外荣，故面色萎黄，阳水卫外，则神倦肢冷。舌体胖色淡苔白滑，脉沉缓均为脾阳不振，水湿停聚之征。 治法；湿脾行水 方药：实脾饮。 茯苓，白术，附子，干姜，木香，厚朴，木瓜，大腹皮，草果，炙甘草，生姜，大枣。 2．肾阳虚衰 主证；全身浮肿，腰以下尤甚，日久不愈，腰痛困重，小便减少，形寒肢冷，面色灰滞或晄白，舌淡体胖，苔白，脉沉细。 辩证；肾阳虚弱，致膀胱气化不利，故小便减少，腰为肾之府，肾虚而水湿停积，则腰痛困重。肾阳不足，命门火衰，不能温养肢体，故形寒肢冷面色晄白。舌淡体胖，脉沉细均为肾阳虚衰之象。 治法：温补肾阳，化气行水。 方药：真武汤或济生肾气丸加减 附子，茯苓，白术，白芍，车前子，牛膝，生姜等。第六章 卫气营血辩证 卫气营血辩证是温热病辩证的主要方法。温热病是外感六淫，疫疠等引起的多种急性热病的总称。 《内经》中有关卫气营血的论述是指生理功能及其在人体中分布的浅深层次，张仲景《伤寒论》有营卫的病机与辩证理论。清代名医叶天士在《内经》的基础上，并引伸仲景的表里辩证理论，经过临床实践总结出卫气营血辩证，它既是对温热病四类不同证候的概括，又表示着温热病变发展过程中浅深轻重各异的四个阶段。因此卫气血营辩证对温热病的诊治有重要意义： 1．辩别病变部位：卫分证主表，病变部位多在皮毛、肌腠、四肢、头面、鼻喉及肺；气分证主里，病变部分多在肺、胸膈、脾、胃、肠、胆、膀胱等；营分证是邪热深入心营，病在心与心包；血分证则多侵及心、肝、肾。 2．区分病程阶段：病邪由卫入气，由气入营，由营入血，标志着病邪步步深入,病情逐渐加重的深浅轻重不同的四个阶段。 3．说明病邪传变规律；温热病的传变顺序，一般自表入里，从卫分开始，渐次顺序传至气分、营分、血分，由表及里，由轻到重，此种情况称为顺传；如有卫分之邪不经气分，直传心包或营血，称为逆传；若一发病就在气分、营分、血分，为伏邪内发；传变过程中，卫分之邪去罢，又兼见气分或营分证，为卫气同病或营卫同病，气分之邪未解，而在营分或血分之见证，则为气营同病或气血两燔。。传变与否，取决于病邪的类别，感邪的轻重，体质的强弱和治疗护理是否恰当。 4．确定治疗原则：邪在卫分，宜汗解，驱邪外出；邪在气分，宜清热生津，既不能汗解，又忌用营血分药，不致引邪入阴，热入营分，用清营透热法；邪在血分，宜用凉血散血。第一节 卫分证治 卫分病是温热病的初期阶段，其特点是：发热，微恶寒，头痛身痛，舌苔薄白，脉象浮。由于发病季节，病邪性质以及人体反应性的不同，可以出现不同的表现。常见的有： 一、风温表证（多见于流感、流脑等病的早期）。 主证 具有卫分病的特征，但发热重而恶寒轻，并有鼻塞，流涕，咳嗽，口微渴，舌边尖红，脉浮数。 辩证 多发于春、冬两季，由于风温外邪侵肺卫而发病。温邪属热，故发热重，舌边尖红，脉数。热邪伤津，故口渴。相当于八纲辩证中的“表热证”。 治法 辛凉解表 方例 常用银翅散，随证加减之。（参看方剂） 二、湿温表证（多见于胃肠型感冒、肠伤寒，传染性肝炎，泌尿系感染等）。 主证 具有卫分病的特征，并有头胀重，肢体沉重，关节酸痛，舌苔白腻，脉濡缓。 辩证 本证多发生于雨水多的季节。由于湿热之邪侵犯卫表而发病。湿性重着，故见头胀，身重，苔白腻等。 治法 解表化湿。 方例 常用藿香正气散或三仁汤加藿香、佩兰。（参看方剂） 三、秋燥表证（见于某些流感、感冒、白喉等）。 主证 头痛身热，微恶风寒，无汗或少汗，干咳无痰或痰粘少不易咳出，鼻燥咽干，唇裂，舌苔薄白而干，脉浮细。 辩证 秋燥之气客于表，“燥胜则干”，故口鼻、咽喉均少津液而有干燥现象。肺系津干，故干咳或咳而少痰。 治法 辛凉甘润，轻透肺卫 方例 桑杏汤。第二节 气分证治 气分病是温热病的第二阶段，它的特征是发热较重不恶寒，口渴，苔黄，脉数。病邪侵入气化，邪气盛而正气亦盛，气有余便是火，故出现气分热证。除湿温外，各型卫分病传入气分后都化热化火。由于邪犯气分气所在的脏腑、部位有所不同，感邪性质及轻重不一，故所反映的证候有很多类型。常见有： 一、气分热盛（多见于流感、乙型脑炎等）。 主证 具有气分病的特征，并出现大热，大渴，大汗，脉洪大，舌苔黄干，面赤，心烦，谵语，抽搐等。 辩证 本证为气分热盛，故大热面赤，里热灼津，则大汗。大热，大汗伤津则大渴。热扰心神则心烦谵语。热极生风则抽搐。 治法 清热生津。 方例 白虎汤。（参看方剂） 二、肺胃蕴热（见于某些急性扁桃体炎，咽喉炎，流行性腮腺炎，白喉等）。 主证 具有气分病的特征，并有咽干灼痛，声音嘶哑，咽喉有腐烂白点，颈项肿胀等。 辩证 肺胃之热上蒸咽喉，故咽喉干热灼痛，声音嘶哑。引起肝胆之火上攻，夹痰凝聚，致颈项肿胀，咽喉有腐烂白点。 治法 宣肺清火泄热。 方例 清咽利膈汤、 薄荷、牛蒡子、甘草、金银花、玄明粉、大黄 三、邪热壅肺（见于某些急性支气管炎，大叶性肺炎，支气管扩张合并感染，肺脓疡等）。 主证 具有气分病的特征，并有咳喘胸痛，痰多黄稠，汗出热不解。 辩证 风热之邪伤肺，煎灼津液成痰，痰热阻肺，肺失清肃，出现咳喘胸痛，痰黄粘稠。里热无表证，故汗出热不解。 治法 宣降肺热 方例 麻杏石甘汤（《伤寒论） 麻黄、杏仁、石膏、甘草。 四、胸膈郁热（见于某些流感，斑疹伤寒，猩红热，肺炎等） 主证 胸中闷胀，阵阵烦热，面热唇红，口渴，便秘。 辩证 阳明经气分燥热不解，邪热内聚于胸膈，故见胸闷烦躁。燥热化火上炎而面热唇红。热耗津液而口渴、便秘。 治法 清膈散（《和剂局方》） 栀子、黄芩、连翘，薄荷、大黄、芒硝、白蜜、甘草。 五、胃肠实热（见于某些流感，乙型脑炎，急性化脓性阑尾炎，肠梗阻等）。 主证高热或午后潮热，大便秘结或腹泻黄臭稀水，腹胀满，腹痛拒按，烦躁谵语，舌红苔黄燥或灰黑起刺，脉沉数有力。 辩证 热邪入里与积滞相搏，燔踞中焦，胃肠腑气不通，故发热，腹满胀痛拒按，便秘。热扰神明则烦躁，热扰心包则谵语。热伤津液，故舌红苔黄燥。 治法 攻下泄热。 方例 大承气汤或调胃随气汤。（参看方剂） 六、气分湿温（见于肠伤寒，钩端螺旋体病，传染性肝炎，沙门菌感染等）。 主证 身热不扬，身重胸闷，腹部胀痛，渴不欲饮，小便不畅，大便不爽，或伴腹泻，舌苔黄白而厚腻，脉濡缓。 辩证 湿热阻滞气分，故身热不扬。湿热在上焦则胸闷，渴不欲饮。在中焦则腹部胀满。在下焦则大便不爽或腹泻，小便不畅。 治法 清气化湿。 方例 甘露消毒丹（《湿热经纬》） 滑石、菌陈、黄芩、石菖蒲、川贝、藿香、射干、连翘、薄荷、白蔻仁。第三节 营分证治 营分病是温热病邪内陷的较重阶段。多由气分病不解，内传入营；也可由卫分不经气分而直入营分，即“逆传心包”；或温邪直入营分。营是血中元气，为血的前身，内通于心，故营分病以营阴受损，心神被扰的病变为其特征，临床表现身热夜甚，心烦不寐，斑疹隐隐，舌绛无苔，脉细数等，营分介于气分和血分之间，若营转气，表示病情好转，若由营入血，则表示病情深重。 一、热入营分（见于乙型脑炎，流行性脑脊髓膜炎及其它严重感染等） 主证 发热夜甚，口不渴，心烦不寐，时有谵语，斑诊隐隐，舌绛无苔，脉细数。 辩证 邪热内陷营分，营阴耗损，故发热夜甚，舌绛无苔，脉细数，邪热蒸腾营明上升，故口不渴。营气通于心，营分有热，心神被扰，故心烦不寐，时有谵语。热窜血络而斑诊隐隐。 治法 清营泄热 方例 清营汤（《温病条辩》） 犀角、生地、玄参、黄连、丹参、麦冬。 二、热入心包（多见于各种脑炎、脑膜炎、败血病、中毒性痢疾、中暑等）。 主证 除具有营分病的特征外，并伴有不同程度的意识障碍，如表情淡漠、言语困难、反应迟钝、幻听、抓空摸床、神昏谵语，大小便失禁，舌绛，脉滑数。 辩证 热邪侵入心包，阻闭心窍所致。 治法 清营泄热，清心开窍。 方例 常用清营汤加紫雪丹，或安宫牛黄丸、至宝丹等。（参看方剂） 三、热动肝风（多见于脑炎、脑膜炎，各种传染病并有中毒性脑病等）。 主证 壮热口渴，头晕胀痛，目赤心烦，手足躁扰，甚则 瘛疭 ，狂乱痉厥，抽搐，舌颤，或角弓反张，舌红绛而干，脉弦数。 辩证 邪热炽盛，引动肝风，故壮热 瘛疭，抽搐，痉厥，角弓反张，上扰清窍而头晕胀痛。邪热耗津伤宫而见目赤心烦，口渴。 治法 清肝熄风。 方例 羚角钩藤（《通俗伤寒论）或镇肝烦风汤（《医学衷中参西录》） 羚羊角、桑叶、川贝、鲜生地、钩藤、菊花、白芍、甘草、竹茹、茯神 （《医学衷中参西录》） 淮牛藤、生龙骨、生白芍、天冬、生麦芽、生赭石、生牡蛎、玄参、川楝子、生龟板、甘草、青蒿。 四、营卫同病（见于流感、中毒性肺炎、乙型脑炎等病的早期） 主证 微恶风寒、头痛身痛、胸闷咳嗽，夜热不寐，或有斑疹，舌绛，脉数。 辩证 肺卫之邪未解，故微恶风寒，头痛身痛。邪热束肺，肺失宣降而胸闷咳嗽。卫分之邪逆传营分而有斑疹，舌绛无苔，夜热不寐等。 治法 营卫两情。 方例 银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬等。（参看方剂） 五、气营同病（见于急性胃肠炎，乙型脑炎，急性肝炎，急性菌痢等）。 主证 营分病出现气分证，或气分病加重出现营分证，均可为气营同病，舌绛而有黄白苔。 辩证 气分实热急伤营阴，或营分之热外透，胃气渐生所致。 治法 清气凉营。 方例 白虎汤加清营汤.。（参看方剂）第四节 血分证治 血分证是温热病发展过程中最为深重阶段。血分证其病变以心、肝、肾为主。临床表现除证候较为重笃外，更以动血、伤阴为其特征。主要表现有发热夜甚，伴有神志表现，尚有出血、斑疹、舌质红绛、脉细数。 热入血分来源有二：一为由气分直入血分；二为由营分传来。 一、气血两燔（见于某些肠伤寒、粟粒性结核、钩端螺旋体病等合并出血者）。 主证：壮热口渴，烦躁不宁，舌绛苔黄，或肌肤发斑，甚或吐血，衄血等。 辩证 气分热毒与血分热毒并炽，壮热、口渴、苔黄为气分热盛之象。舌绛、烦躁为热扰营血之象。热入血分，迫血妄行，则见发斑及吐血、衄血等。 治法 清气凉血。 方例 加减玉女煎。若发斑，宜化斑汤，吐血衄血用白虎汤合犀角地黄汤。（参看方剂）。 二、血分实热（见于某些流脑、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、过敏性紫癜等）。 主证 在营分证基础上，更见躁扰发狂，斑疹透露,出血（包括吐血、衄血、便血、尿血及非时的经血），舌质绛紫。 辩证 心主血，血热扰心，神不安则躁扰发狂。血热妄行，故见斑疹及各种出血证，血热甚，故舌质绛紫。 治法 凉血散血。 方例 犀角地黄汤。（参看方剂） 三、伤阴虚证 （见于重度混合性脱水病人）。 主证 低热，暮热早凉，五心烦热，咽干口燥，耳聋、神疲欲寐，舌质红绛苔光，脉细数。或见唇萎舌缩，齿干枯燥，手足时抽搐，心悸，脉虚数或细促。 辩证 邪热入里，灼伤阴液，阴虚而阳偏亢内扰，故见五心烦热、潮热。阴精亏损，不能上乘滋润诸窍，故口舌干燥，耳聋。阴虚而神失所养，故见神疲欲寐。真阴亏耗，肝肾精血不足，不能养筋，筋脉拘挛，故手足蠕动，甚则抽搐。阴亏则脏腑组织器官得不到润养，故唇萎舌缩，齿干枯燥，心悸。阴虚不能敛阳，阴阳失和，故脉见虚大而数，或细小而促。 治法 滋阴养血。 方例 加减复脉汤。（参看方剂） 小结 卫气营血辩证是温热病的主要辩证方法。这种辩证方法是对温热病四类证候的概括，代表着病情的轻重，病位的深浅。 卫分证病在表，与肺卫有关，以发热恶寒，热多寒少，舌边尖红，苔薄白，脉浮数为主要表现，治以辛凉解表法。 气分证病在里，与胸膈、肺、胃、肠、脾、胆有关。主要表现为发热不恶寒而恶热，舌质红，苔黄，脉数。治以清热、泻下法。 营分证病位主要在心包与心，以发热夜甚，烦躁，神昏谵语，舌质红绛，脉细数为主要表现。治以清营透热，开窍清心。因抽搐常与神昏并见，故列入营分证内，治疗以凉肝熄风法。 血分证是温热病重阶段，与心肝肾有关。以出血、耗阴精为主要病变特点。常见为气血两燔、血分实热证及热伤阴虚证。气血两燔为气分与血分热毒并炽，以壮热，烦躁，舌绛苔黄，发斑及吐血、衄血为主要临床表现；血分实热证以营分证存在，尚有出血证、舌质绛为主要临床表现。热伤阴虚者，以低热暮甚，五心烦热，咽干口燥，神疲欲寐，耳聋，舌光红绛，脉细数为主要临床表现，气血两燔治以清气凉血；血热出血者治以凉血散血；阴虚者治以滋阴养血法。第七章 治则 治则，是治疗疾病的法则，包括治疗原则和方法两个内容。从整体观念出发，在阴阳五行学说指导下，将四诊所得的，进行分析、归纳。作出的辩证，然后根据证情制订出相应的治疗原则和方法。治则是临证制方遣药的依据，其内容颇为丰富，千百年来一直在防治疾病上发挥着积极的指导作用。第一节 治疗原则 中医学有一整套比较完整和系统的治疗原则理论。如未病先防、治病求本、扶正祛邪、因地因时因人制宜等。其中包含着许多辩证法思想，在临床治疗上起着重要指导作用。兹分述如下： 一、未病先防 中医学对疾病的预防非常重视，早在二千多年前就已论述。《素问?四气调神大论》说：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”强调了预防疾病的重要性。 治未病的内容包含两方面，一是未病先防，一是既病防变。未病先防，关键是取决于人体正气充沛与否，即人体抗病能力强弱。在同一条件下有人得病，有人不得病，这就是“正气存内，邪不可干”的道理。因此，人们就需要加强精神修养，注意心理卫生，顺应四时气候变化，饮食有节，力戒偏嗜，起居有常，劳逸适度，锻炼身体，增强体质，从而提高抗病能力，才能不易发生疾病。另外，在传染病流行的季节里，还可采用药物进行消毒防病，如用雄黄、艾叶、苍术等熏烟以防疫疠。 既病防变，指对病要积极地进行早期治疗，防止疾病的发展与传变。诚如《金匮要略》所说：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。既病早治、注意防变对于控制或减少疾病的发展与恶化具有重要的意义。 二、治病求本 《素问?阴阳应象大论》说；“治病必求其本”。即谓治疗疾病时，必须针对造成疾病的根本原因进行治疗。这是辩证论治的基本原则。 任何疾病的发生与发展，总是通过若干症状和体征表现出来。但是这些显露于外的征象，还不是疾病之本质。医者必须透过现象找到疾病之本质所在，亦即找出疾病发生的根本原因，然后针对其本质进行治疗。只有从根本上除去了发病原因，疾病的各种症状才会得以彻底消除。如头痛这个症状，它可由外感、血虚、肝阳上亢、痰湿、瘀血等多种原因引起，治疗就不能简单地采取对症治疗，而应在辩证基础上，找出病因，针对其病因而分别采用解表、养血、平肝潜阳、燥湿化痰、活血化瘀等法进行治疗，即为治病求本。运用这一原则时，必须正确掌握“标本缓急”、“正治与反治”这两种情况。 （一）标本缓急 标与本，是中医治疗疾病时用以分析各种病证的矛盾。分清主次，解决主要矛盾的治疗理论。标，即现象；本、即本质。标与本是互相对立的两个方面。标本的含义是多方面的。从正邪两方面说，正气为本，邪气为标；从疾病而说，病因为本，症状为标；从病位内外而分，内脏为本，体表为标；从发病先后来分，原发病（先病）为本。继发病（后病）为标。总之，本含有主要方面和主要矛盾的意义；标含有次要方面和次要矛盾的意义。 疾病的发展变化，尤其复杂的疾病，常常是盘根错结，矛盾万千。因此，在治疗时就需运用标本的理论，借以分析其主次缓急，便于及时合理的治疗。标本的原则一般是急则治其标，缓则治其本和标本同治三条。 急则治其标，指标病危急，若不及时治之，会危及患者生命，或影响本病的治疗。如胀满、大出血、剧痛等病，皆宜先除胀、止血、止痛。正如《素问?标本病传论》所说：“先热后生中满者，治其标……先病而后生中满者，治其标……小大不利，治其标。”待病情相对稳定后，再考虑治疗本病。 缓则治其本，指标病不甚急的情况下，采取治本的原则。即针对主要病因、病证进行治疗，以解除病之根本。如阴虚发热，只要滋阴养液治其本，发热标乃不治自退。故《素问?标本病传论》说：“先寒而后生病者，治其本；先病而后寒者，治其本；先热而后生病者，治其本……先病而后泄者，治其本；先泄而后生他病者，治其本。必先调之，乃治其他病。” 标本同治，指标病本病同时俱急，在时间与条件上皆不宜单治标或单治本，只可采取同治之法。如肾不纳气的喘咳病，本为肾气虚，标为肺失肃降，治疗只宜益肾纳气，肃肺平喘，标本兼顾。 疾病的标本关系不是绝对的，在一定的条件下可以互相转化。因此，在临证中要认真观察，注意掌握标本转化的规律，以便正确地不失时机地进行有效的治疗。 （二）正治与反治 在临证实践中，可以看到多数疾病的临床表现与其本质是一致的，然而有时某些疾病的临床表现与其本质不一致。出现了假象。为此，确定治疗原则时就不应受假象的影响，要始终抓住对本质的治疗，于是便产生了“正治”与“反治”的法则。 正治，是指疾病临床表现与其本质相一致情况下的治法，采用的方法和药物与疾病的征象是相反的，又称为“逆治”。《素问?至真要大论》说：“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之”。此皆属正治之法。大凡病情发展较为正常，病势较轻，症状亦较单纯者，多适用于本法。 反治，是指疾病临床表现与其本质不相一致情况下的治法，采用的方法和药物与疾病的征象是相顺从的，又称为“从治”。《素问?至真要大论》说：“微者逆之，甚者从之。”“逆者正治，从者反治”。大凡病情发展比较复杂，处于危重阶段，出现假象症状时，多运用此法，其具体应用有：热因热用、寒因寒用、塞因塞用，通因通用。 “热因热用，寒因寒用”，就是以热治热，以寒治寒。前者用于阴寒之极反见热象，真寒假热的患者；后者用于热极反见寒象,真热假寒的患者。二者治疗的实质上仍然是以热治寒，以寒治热。 “塞因塞用，通因通用”，即指以填补扶正之法治疗胀满痞塞等证候，以通利泻下之法治疗泄利漏下等证候。前者适用于脾虚阳气不足而不健运者，后者适用于内有积滞或瘀结而致腹泻或漏血者。二者治疗的实质上亦为虚则补之，实则泻之。 此外，还有反佐法，即于温热方药中加少量寒凉药，或用寒证药以冷服法；寒凉方药中加少量温热药，或用热证药以热服法。此虽与上述所讲不同，但亦属反治法之范畴，多用于寒极、热极之时，或有寒热格拒现象时。正如《素问?五常政大论》所说；“治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之。”如是，可以减轻或防止格拒反应，提高疗效。 （三）同病异治与异病同治 同病异治与异病同治，是根据治病求本的原则演变出来的两种治疗方法。 1．同病异治：是指同一疾病由于病邪或机体反应性不同，表现出不同的疾病本质，而采取不同的治疗方法。例如，同是痢疾，但疾病的病邪有湿热或寒湿的不同，所采用的治疗方法，也就不同；属湿热痢的，采用清热利湿的方法治疗，属寒湿痢的，则采用温中燥湿的方法治疗。 2．异病同治：是指在不同的病变过程中，如果病理相同，本质是相同的，都可采用同样的治疗方法。如久泻久痢，子宫脱垂，脱肛。胃下垂等多种病症，只要它表现出中气下陷，均可使用补中益气的治疗方法以升提下陷的中气。 综上所述，同病异治与异病同治；其实质都是治病求本。它可以体现出中医学的治疗方法是建立在辩证论治原则的基础上的。 三、扶正祛邪 疾病的发生与发展是正气邪气斗争的过程。正气充沛，则人体有抗病能力，疾病就会减少或不病；若正气不足，疾病就会发生和发展。因此治疗的关键就是改变正邪双方力量的对比，扶助正气，祛除邪气，使疾病向痊愈方面转化。可见各种治疗措施皆离不开“扶助”与“祛邪”这两方面。 扶正，就是使用扶助正气的药物或其它疗法，以增强体质，提高抗病能力，以达到战胜疾病、恢复健康的目的。这种“扶正以祛邪”的原则，适用于正气虚为主的疾病，是《内径》“虚则补之”（《素问?三部九候论》）的运用.临床上根据不同的病情，．有益气、养血、滋阴、壮阳等不同方法。 祛邪，就是使用药物或其它疗法，以祛除疾病，达到邪去正复的目的。这种“祛邪以扶正”的原则，适用于邪气盛为主的疾病，是《内经》“实则泻之”（《素问?三部九候论》）的运用。临床上根据不同的病情，又发展有攻下、清解、消导等不同方法。 运用扶正祛邪这一原则，要认真细致地观察邪正消长的盛衰情况，根据正邪双方在疾病过程中所处的不同地位，分清主次、先后，灵活地运用。单纯扶正仅适用于正虚为主者；单纯祛邪仅适用于邪盛为主者；先祛邪后扶正则适用于邪盛而正不甚虚者；先扶正后祛邪则适用于正虚而邪不甚者；扶正与祛邪并用则适用于正虚邪实者，即所谓“攻补兼施”，当然亦需要分清是虚多实少，还是实多虚少？若虚多则应以扶正为主兼以祛邪，实多则又以祛邪为主兼以扶正。总之，要以“扶正不留邪，祛邪不伤正”为原则。 四、因时因地因人制宜 人体与自然界息息相关，疾病的发生、发展深受其影响。另外，人体之诸因素。如年龄大小、体质强弱、情志变化、饮食起居的调摄等皆与疾病的发生、发展有着密切的关系。因此，治疗疾病必须根据季节、地区以及人体各方面的不同而制定相应适宜的疗法。这就是因时、因地、因人制宜的治疗原则。 因时制宜，指不同季节治疗用药要有所不同。《素问?六元正纪大论》说：“用温远温，用热远热，用凉远凉，用寒远寒”。即谓夏暑之季用药应避免过用温热药，严冬之时用药应避免过用寒凉药。因酷暑炎炎，腠理开泄，用温热药要防开泄太过，损伤气津；严冬凛冽，腠理致密，阳气内藏，用寒凉药要防折伤阳气，故皆日“远”之。 因地制宜，即根据不同地区的地理环境来考虑不同的治疗用药。如我国西北地高气寒，病多寒证，寒凉剂必须慎用，而温热剂则为常用；东南地区地卑气热，雨湿绵绵，病多湿热，温热剂必须慎用，寒凉剂、化湿剂乃为常用。 因人制宜，指治疗用药根据病人的年龄、性别、体质、生活习惯等之不同而不同。一般来说，成人药量宜大，儿童则宜小；形体魁梧者药量宜大，形体弱小者则宜小；素体阳虚者用药宜偏温，阳盛者用药宜偏凉；妇人有经、带、胎、产之特点，用药与男子则更有异。 以上三者是密切相关而不可分割的，它既反映了人与自然界的统一整体关系，又反映了人的整体间的不同特性。三者有机地统一起来，才能有效地治疗疾病。第二节 治法 治法，即治疗疾病的方法。它与治疗原则不同，原则是指导治法的，治法是原则的体现。如脾气虚证，首先确立扶正以祛邪的治疗原则，然后在此原则指导下采用补气治疗。治法包括治疗大法和具体治法。大法又称基本治法，概括了具体治法中共性的东西，临床上具有普遍的指导作用，如汗、吐、下、和、湿、清、补、消八法。具体治法对具体病证施行的具体治疗方法，属于个性的东西，如风热外感病，施用辛凉解表法等等。 一、汗法 汗法，又称解表法，运用解表发汗的方药开泄腠理，调和营卫，以达到祛邪解除表证目的治疗大法。其主要适用于一切外感表证，某些水肿和疮疡病初起，以及麻诊透发不畅等兼表证者。 临床应用时，根据外感病寒热性质和人体体质阴阳气血盛衰等的不同，汗法又具体分为辛温解表、辛凉解表、益气解表、助阳解表、滋阴解表等治法。无论具体施用何法，但汗法之用，发汗应以邪去为度，不可发汗太过，宜防伤津耗气，凡表邪已尽、自汗、盗汗、失血、汗泻、热病津伤者，均为所忌。 二、吐法 吐法，又称催吐法，是运用涌吐方药以引邪或毒物从口吐出的治疗大法。《素问?阴阳应象大论》说：“其高者，因而越之”。所以本法主要适用于痰积、宿食停留胸膈胃脘者，或误食毒物尚在胃中者。 临床应用时，根据病邪性质和人体的盛衰，又将吐法分为寒吐、缓吐、热吐等不同的具体治法。一般来说，吐法属于急救治法之一，用当则速效，不当则伤正，故宜慎用。凡重病、失血、老、幼、孕妇、产后以及气血虚弱者，皆为所忌。 三、下法 下法，也称泻下法，是运用泻下作用的方药，通过泻下大便，以达到攻逐体内食、痰、血、湿、水等结聚目的治疗大法。本法主要适用于寒、热、燥、湿诸邪与宿食、瘀血、痰浊积水等内结的里实证。 临床应用时，根据病情缓急、病邪性质和结聚的食积、水湿、瘀血等的不同，下法又分为寒下、湿下、润下、逐水、攻瘀等具体治法。无论采用何种下法，久之皆易伤人体正气，既可伤阴，又能伤阳，故下之以邪去为度，不可猛浪，凡病邪在表或半表半里者，老年体弱阴虚者，或脾胃虚弱者，以及妇人经期、妊娠期等，均应慎用或忌用。 四、和法 和法，又称和解法，是运用和解疏泄作用的方药，以祛除病邪，调整机体，扶助正气，使表里、上下、脏腑、气血和调的治疗大法。本法应用范围颇广，半表半里之少阳证，以及肝胃不和、肝脾不和、肠胃不和等诸证。 临床上根据病邪位置和性质，以及脏腑功能失调的不同情况，和法的具体应用又分为和解少阳、舒肝和胃、调和肝脾、调和肠胃等疗法，其应用虽广，但凡邪在肌表而未入少阳者，或邪已入里而阳明热盛者，均不宜用。 五、温法 温法，又称温里法、祛寒法，是运用温热性质的方药，以达到祛除寒邪和温养阳气的治疗大法，其主要适用于寒证，治疗寒邪内侵脏腑所致的实寒证，以及阳虚而寒从中生的虚寒证等。 临床上根据寒邪所在部位的不同，以及人体正气盛衰程度的差异，温法应用时又分为温中祛寒、温化痰饮、回阳救逆等具体疗法。由于本法所用的药物，性多温燥，则易伤血阴，故凡阴虚、血虚者，以及血热而出血者，皆当忌用。 六、清法 清法，又称清热法，是运用寒凉性质的方药，通过泻火、解毒、凉血等作用，以解除热邪的治疗大法。《素问?至真要大论》说：“热者寒之。”故本法主要应用于里热实证，凡热性病，无论热在气、在营、在血，只要表邪已解而里热炽盛，又无实结者均可适用。 临床上根据热邪所犯脏腑和病情发展的不同阶段，清法运用时又分为清热泻火、清热解毒、清热凉血、清热养阴以及清解脏腑诸热的具体治法。由于清法所用药物多系寒凉之品，常有损脾胃阳气之弊，故不宜久用。 七、补法 补法，又称补益法，运用补益作用的方药，通过补养气血、阴阳、以达到扶佐正气，消除虚弱目的的治疗大法。《素问?阴阳应象大论》说：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”指出了无论形，还是精，凡不足者皆当以补。故本法适用于人体脏腑气血阴阳之诸虚证。然而虚有气、血、阴、阳之别，故补也有补气、补血、补阴、补阳之应。补气，主要适用于气虚所致诸病；补血，主要适用于血虚所致诸病；补阴，主要适用于阴精或津液不足所致诸病；补阳，主要适用于阳虚，尤其是脾肾阳虚所致诸病。 临床上运用此四大补法时，根据脏腑气血阴阳虚损情况的不同，又具体分为许多治法。如补血养心法、补益心脾法、益气健脾法、育阴滋肾法、暖肾补阳法等等。补能扶正疗虚，但不得滥用。凡邪气未退或邪盛正虚者，均应慎用或忌用，以免造成“闭门留寇”、“误补益疾”之患。 八、消法 消法，又称消导法，是运用消食导滞或化瘀破积，软坚散结作用的方药，以消除食积、痰凝、血瘀、痞块、症瘕、积聚等病证的治疗大法。故不言而喻，其适应证即由气、血、痰、湿、食等所致的积聚、症瘕、痞块等多种病证。 临床上运用时，根据病证的不同，消法又分为消食导滞、消痞化积、行气消症、软坚消痰、化瘀散结等多种具体治法。消法亦是攻邪，治疗实证，故凡虚证宜慎用或忌用。 以上八法，根据临床病证之具体情况，可单用，亦可两法或多法互相配合应用，总以适合病情需要为原则，如表证兼里证者，常规治法是先解表后治里，倘若表里具急、内外壅实者，就宜表里双解，汗下并用，所以临床有温清并用、消补并用、攻补并用、汗补并用等多种治法。第八章 中药和方剂第一节 方药概论 中药学是研究中药的采制、性能、功效及应用的一门科学，是中医学的重要内容之一。 中药种类有植物、动物、矿物和人工合成，其中绝大多数取材于野生植物，故有中草药之称。中药又分为熟药和草药，熟药是经过人工加工炮制而成的，而草药是指采集来未经加工的药用部分。 方剂学则是研究并阐明治法和方剂的理论及其运用的一门科学，与临床各科有着广泛而密切的联系，是中医学的基础学科之一。 方剂，是在辩证审因决定治法之后，选择合适的药物，酌情定量，按照组成原则，妥善配伍而成，是辩证论治的主要工具之一。 一、中药的基本知识 （一）中药的性能 一切疾病的发生和发展过程，都意味着阴阳邪正的相互消长，表现为机体（脏腑、经络）功能失常所反映出来的各种病理状态－症状和体征。 药物治疗疾病的基本作用是祛除病邪，消除阴阳偏盛偏衰的病理状态，以恢复人体健康。 药物种类甚多，每一药物都有一定适应范围，如黄芪补气，大黄通便，那么补气，通便分别是黄芪，大黄的治疗作用，这些治疗作用是由于药物各自的若干特性和作用而产生的，前人也称之为药物的偏性。以药物的偏性纠正疾病表现的阴阳偏盛偏衰，这些特性（偏性）即中药的性能，也就是中药的药物作用。 “性”即药性，“能”即效能，每种中药都有一定的性能。疾病的属性有寒证、热证；病势有向上、向下、入里；病位有脏腑、经络之不同；病有虚证、实证，故中药有性味、归经、升降浮沉、补泻……等特性－性能。 1．性味 性：指药物的性质即药物的寒、热、温、凉四种不同的属性，前人称为四气。（古代以四时的寒、热、温、凉气候变化－气序，应用于药性的说明，故性气通用，沿用至今）。 四气中温与热，寒与凉是具有共性的，温次于热，热即大温；凉次于寒、凉即微寒，即在共性中又有程度上之差异。而温热与寒凉是两类不同的属性，这是从药物对机体的作用中概括出来的；治疗热证的药物是寒凉的，治疗寒证的药物是温热的，此外，还有一种“平性”药，即药性较平和，偏热，偏寒不明显，未越出寒、热、温、凉四性范围，虽有寒、热、温、凉、平五种属性，一般仍称四气，而不称五气。 金元时王好古以阴阳学说来比拟解释药性云：“本草之味有五，气有四……夫气者天也，温热天之阳，寒凉天之阴，阳则升，阴则降。”其意义是说温热性药物能升人阳气－增强人体的机能活动；寒凉性药物能降低人之阳气－减弱人的机能活动。 因此，一般把具有温里散寒、助阳益火、活血通络、行气疏肝、芳香开窍等兴奋人体机能活动功能的药物定为温、热性。具有清热泻火、凉血解表、平肝潜阳等降低人体病理性机能亢进的药物寒、凉药。 通过长期临床实践，将寒、热、温、凉的作用加以归纳，给后人提出了“疗寒以热药，疗热以寒药”，“热者寒之，寒者热之”的治疗用药原则。 此外，尚有某些药物既有温热,又有寒凉药性功能的存在，将在各论中述及。 味：指药物中有辛、甘、酸、苦、咸五种不同的滋味。 古时有“神农乃数民尝百草之滋味，当时一日而遇七十毒”的传说。说明了人类在寻找食物过程中，必须要尝试各类叶、草、根、茎、果，也必然遇到一些具有特殊作用的天然产物，例如有泻、镇静、致吐、止血等作用的物质，并品尝到各种物质的不同滋味，当人们发生疾病时，根据经验利用这些物质来医治疾病，经无数次反复实践，某些天然产物就成了医治疾病的药物，并总结出药物的滋味和功效之间的关系。所以说五味是由味觉所得，或由治疗味觉所得，或由治疗效果而确定的。 实际上除上述五种外尚有淡涩二味，习惯上淡附于甘，酸涩功似，并不另立，仍称五味。 五味也是药物作用的标志，不同的药味，就有不同的药物作用。综合历代用药经验，归纳其作用如下； 辛：有发散、行气血、滋补润养的作用。 发散：麻黄、薄荷。 行气血：陈皮、木香、川芎。 滋补润养：菟丝子、蛇床子。 甘：有补益、和中缓急的作用。 滋补气血：党参、熟地。 缓解腹中挛急疼痛：饴糖、甘草。 酸（涩）：有收敛、固涩（止泻、止血）作用。 收敛－自汗、盗汗：龙骨、牡蛎。 固涩－久泻、脱肛：赤石脂、禹余粮、罂粟壳。 尿频、失禁：桑螵蛸、覆盆子。 滑精、带下：芡实、莲子、金樱子。 苦：有泻火、燥湿、通泄下降作用。 降泄（降气）杏仁－泄降肺气，止咳平喘。
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