（三）气滞血瘀 主证：多见于善感易怒，性情多变之人，常因情志异常而诱发。情志抑郁则气滞不舒，气滞日久则血流不畅，心脉痹阻，而发心痛。气滞致心气不畅故见心悸气短，心烦不安，胸部郁闷心气不足之症，气滞血瘀，故时发刺痛，舌质暗紫有瘀斑，瘀点，脉沉弦等。 治法：行气活血，通脉化瘀 方药：血府逐瘀汤化裁 当归，赤芍，红药，桃仁，川芎，降香，瓜蒌，元胡，三七等。 （四）胸阳不振，痰湿内阻 主证：胸脘满闷，善太息，心性少寐，时发胸痛，四肢困重，食欲不振，口淡无味，每因劳动及饱餐后症状加重，舌胖苔白腻，脉象濡滑。 辩证：多见于脾胃素虚之人。因脾主运化，为生痰之源，脾阳不足水谷不能化生精微而产生痰浊，故四肢困重，食欲不振，口淡无味，舌胖苔白腻，脉濡滑。痰浊为阴邪，阻遏胸阳，故胸脘满闷，善太息。心居胸中，心阳痹阻则心脉不畅，故时发胸痛。心胸不畅，血不养心，神无所附，则心悸少寐。劳动及饱餐后加重心脾之负担，故症状每每加重。 治法：通阳宣痹，豁痰宽胸 方药；瓜蒌薤白半夏汤化裁 瓜蒌，薤白，半夏，桂枝，郁金，丹参，赤芍，川芎，降香，菖蒲、三七等。 （五）阴竭阳脱 主证；神色大衰，烦躁不安，精神恍惚，甚至朦胧，四肢不温，津津汗出，身潮如油，气息短促，心痛不止，舌质红绛，少津唇燥，舌苔厚或剥，脉象细数或沉迟欲绝，或涩而结代。 辩证：多因久病不愈而又突然暴发。多系在阴阳之气逐渐耗竭的基础上，加之暴发因素的袭击，动摇根本，致使真阳虚损于上，失去阴阳互根、平衡的关系。虚阳上扰神明，见烦燥不安，或神脱，阴不剑阳，气脱于上则气息短促。阳脱，卫阳不固则汗出如油。阳不温煦四末，则四肢不温。阴阳分离则脉沉涩，甚至散乱。舌剥少津为土气绝，后天之本将竭。 治法：回阳固脱，兼敛真阴 方药：四逆汤合生脉散化裁 附子，干姜，力参，五味子、炙甘草，丹参，黄精等。 参考资料：冠心病辩证论治：《中医内科临床》经验汇编。 1．本病病机是心的阴阳平衡失调为本，气滞血瘀为标，而心的阴阳平衡则有肾的元阴、元阳调节，故临床多数伴有心，肝、脾、肾的虚损，且每型中均有不同程度的气滞血瘀，所以治疗上也要酌情考虑，全面均衡。（席时华） 2．“补气”在本病治疗中有相当重要的作用。因血在脉中周流不息，有赖心气或心阳之推动。气行血行，气滞血瘀，心血瘀滞又可导致心阴不足，心脉失养，则心气更加衰退，造成恶性循环，在清代王清任所著《医林改错》一书中就有“元气即虚，必不能达血管，血管无气必停留而瘀”的论述。所以在药方中加入黄芪，人参或党参等补气药物，可打断此恶性循环。（席时华） 3．此病多虚，多瘀，所以在辩证中不论何种类型均可佐以活血化瘀药物，其中常用和有效药物有瓜蒌，葛根，丹参，川芎，参三七，赤芍，红花，毛冬青，黄精，玉竹，桑寄生，菟丝子等。尤其是参三七，川芎，毛冬青既能增大冠状动脉的血流量，又有降低心肌耗氧量。 另外，芳香类动植物药物，如丁香，麝香，安息香，零陵香，荜拨等，均含有挥发性物质，能反射性的调节冠脉血流时，改善心肌的血液供应，具有作用快，效果好的特点，近年来多放在成药内治疗心绞痛，可在一定范围内取代硝酸甘油制剂。 还有人认为，高血脂与动脉粥样硬化有关，因此，降低血脂就成了预防和治疗冠心病的重要课题。现代药理研究证明：制首乌，杜仲，黄精，玉竹，桑寄生，枸杞子，菖蒲，槐米，芡实等，均有降低血脂，抗动脉粥样硬化的作用，这些药物大多为补肾药，具有抗衰老和延年益寿的作用，可能是通过降低血脂调整了内环境，平衡了失调的脂肪代谢，而收到较好的临床治疗效果。 不论是实验室，还是临床观察，都证明生脉散（人参，麦冬，五味子），四逆汤（制附子，干姜，甘草）以及麝香，鹿茸，葶苈子，何首乌，生熟地，元参，桂枝，参三七，太子参，夏枯草等，均有明显的强心生脉作用，特别是生脉散和四逆汤，效果更为显著，在一定条件下，可用于辩证施治之中。第三节 肝与胆 一、肝的生理病理 肝是人体的重要脏器之一，司理周身气血的调节，胆汁的分泌与排泄，肌肉关节的屈伸、情绪的变动等。现将肝的主要生理功能与病理改变简述如下： （一）肝藏血 其含义有两方面： 1．调节血量：当人体处于相对安静的状态时，部分血液回肝而藏之，当人体处于活动状态时，则血运送至全身，以供养各组织器官的功能活动，故有“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静血归于肝脏”之说。若肝藏血功能失调，则血液逆流外溢，可出现呕血，衄血，月经过多，崩漏等出血性疾病。 2．滋养肝脏本身：肝脏要发挥正常生理功能，其自身需要有充足的血液滋养，即所谓“肝需血养”，若肝血不足，则出现眩晕眼花，目力减退，视物不清。因肝脉与冲脉相连，冲为血海，主月经，故肝血不足，冲任受损，女子出现月经不调，量少色淡，甚者经闭。 （二）肝主疏泄 即肝气宜泄，肝气是指肝的功能。疏泄是“疏通”，“舒畅”，“条达”之意，也就是说，在正常生理状态下，肝气具有疏通，条达的特性，这一功能主要体现在以下几个方面： 1．疏通气机：“气机即气的升降出入运动。机体的脏腑、经络、器官等活动，全赖于气的升降出入运动。而肝的生理特点又是主升，主动的，所以，这对于气机的疏通、畅达、升发无疑是一个重要的因素。因此，肝的疏泄功能是否正常，对于气的升降出入之间的平衡协调起着调节的作用。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，升降适宜，气血和调，经络通利，脏腑器官功能正常。如果肝的疏泄功能异常，则可出现两个方面的病理现象：一是肝的疏泄功能减退，即肝失疏泄，则气机不畅，肝气郁结，出现胸胁、两乳或少腹等某些局部的胀痛不适。若“木不疏土”还可出现肝胃（脾）不和等症，可见食欲不振，脘腹痞满等脾胃功能失常之症状。因气行血行，气滞则血瘀，进而出现症积，痞块，在妇女则可出现经行不畅，痛经、闭经等。此外，气机郁结，还会导致津液输布代谢的障碍，产生水湿停留或痰浊内阻，出现膨胀或痰核等。二是升发太过，气的下降不及，则肝气上逆，出现头目胀痛，面红目赤,烦躁易怒等。若气升太过，则血随气逆，可导致吐血，咯血等血从上溢的症状。甚则可出现卒然昏不知人的“气厥”症候。若肝气横逆“木旺克土”则出现脾胃功能失常之食欲不振，脘腹痞满，疼痛，嗳气吞酸，大便异常等症。 2．疏泄情志：肝性如木，喜条达舒畅，恶抑郁，忌精神刺激，《素问?举痛篇》所说的“百病生于气也。”就是对情志所伤影响气机的调畅而言的。故肝疏泄正常则气机调畅，气血和调，人的精神愉快心情舒畅，若肝失疏泄则肝不舒，气机不畅，精神抑郁，出现郁闷不乐，抑郁难解或开泄太过，阳气升腾而上，则出现心烦易怒等，反之对过度的精神刺激，又常常是导致肝失疏泄的重要原因。所以有“怒伤肝”及“肝喜条达而恶抑郁”的论述。 3．疏泄胆汁：肝与胆相表里，有经络联系，中医学认为，胆汁的形成是“借肝之余气，溢入于胆，积聚而成”所以肝的疏泄功能也表现于胆汁的分泌和排泄上，若肝失疏泄，胆道不利，则影响胆汁的正常分泌与排泄，出现胁痛，食少，口苦，呕吐黄水或黄疸等症。 （三）肝主筋 “筋”指肌健，具有束骨系关节功能，肝藏血，血养筋，故筋是肝的精气所聚，故《素问》说：“肝主筋”、“肝之合筋也”。若肝血充足，则筋脉得以滋养，筋健力强，四肢关节活动灵活，屈伸自如；若肝血不足，筋失所养，轻则关节屈伸不利，重则四肢麻木，筋脉拘急，甚至手足抽搐震颤，角弓反张等。 （四）肝开窍于目，其华在爪，五脏六腑之精气，通过血液运行于目，因此目与五脏六腑都有内在联系，但肝与目关系更为密切。因肝藏血，其经脉又上连目系，肝的精血散于目，故有“肝受血而能视”之说，也就是说，目得到肝血的滋养，才能发挥其正常的视觉功能，因此肝的功能是否正常，往往可以从目上反映出来，如肝血不足，则目失血养，可有两目干涩，视物不清甚至雀目。若肝火上炎则目赤，肿痛。又年老肝肾精血渐衰，常会出现视力减退，双目昏花。许多眼科疾病，中医认为与肝有关，多从治肝入手，临床收到满意效果。 爪，即爪甲，包括指甲趾甲，乃筋之延续，故称“爪为筋之余”。肝血的盛衰，可影响爪甲的荣枯。肝血充足，则爪甲坚韧明亮，红润光泽。若肝血不足，则爪甲软薄，枯而色夭，甚则变形脆裂。 （五）肝与胆的关系 胆附于肝，胆汁来源于肝。经络相络属，肝脉下络于胆，胆脉上络于肝，构成脏腑表里关系，肝属里，胆为表。在生理情况下互相配合，病理情况下互相影响，症候兼见，治疗上常肝胆同治。如肝失疏泄则影响胆汗分泌、排泄；反之，胆汗排泄失常，也会影响到肝，所以肝胆症候同时并见。如肝胆火旺，肝胆湿热，临床均有胁痛，黄疸、口苦、呕吐、眩晕等，采用肝胆同治，以清利肝胆之法，既治了肝又治了胆。 （六）肝与其他脏的关系 1．肝与脾（见脾与胃章节） 2．肝与肺（略） 3．肝与肾（见肾与膀胱章节） 4．肝与心：《内经》说：“肝藏血”，“心生血”，“肝藏血，心行之”所以人体在正常情况下，血液有所藏，也有所生，并能运行全身，营养全身各个组织，保持人体正常的生理功能。正是由于心和肝在血行方面密切相关，故在临床上“心肝血虚”常常同时并见。图5－4 肝与其他脏的关系示意图 二、胆的生理病理 （一）贮藏和排泄胆汁：胆位于胁下，附于肝，与肝相连，贮藏来自肝脏分泌之胆汁，注入肠中，以助消化，它虽为六腑之一，但与其它五腑不同，它只贮藏胆汁而不接受水谷糟粕，故又把它归属于“奇恒之腑”。若肝气郁滞，郁而化热，薰蒸胆汁，胆汁上逆或外溢，则出现口苦，呕吐黄水或黄疸等。 （二）胆气与人的精神情志活动有关，有主决断的功能。《内经》有“胆者中正之官，决断出焉”因而，某些惊恐、失眠、多梦、谋虑不决等精神情志症状，多认为是胆气虚所致，临床上也常常从胆治疗。 三、肝病的辩证论治 （一）肝气郁结证 主证；胸胁胀痛或串痛，情志抑郁。 次证：胸闷不舒，善太息，嗳气食少，月经不调，痛经，乳胀或结块，舌淡苔薄。脉弦。 辩证：肝主疏泄，调节情志，肝气郁结，情志不舒则情志抑郁，胸闷，善太息。肝经循胁，肝气不舒，气机不畅，经脉不利则胸胁胀满、串痛。肝郁气滞，气血不畅，冲任不调则月经紊乱、痛经、乳胀或结块。 治法：疏肝解郁、行气散结 方药：柴胡疏肝汤化裁 柴胡、枳壳、香附、元胡、郁金、川楝子、白芍、当归等。 （二）肝火上炎证 主证：胁肋灼痛，急躁易怒，面红目赤，头痛眩晕。 次证：口苦口干，呕吐苦水，耳鸣耳聋，失寐或多梦，吐血衄血，溲赤便秘，舌边尖赤，苔黄糙，脉弦数有力。 辩证：本证多由肝气郁结，郁久化热生火，气火上炎所致。临床常以情志失调和气火上攻头面部为临床特征。肝失条达，火热内扰，故急燥易怒，失寐多梦，肝火内炽，则胁肋灼痛，火性炎上，上扰清窍，则头痛眩晕，耳鸣耳聋，面红目赤，肝热及胆，胆气上溢，则口苦，甚者呕吐苦水，火伤脉络，血热妄行，则吐血衄血，舌红苔黄糙，脉弦数有力均为肝火炽盛之征。 治法：清肝泻火 方药：龙胆泻肝汤化裁 龙胆草、栀子、黄苓、柴胡、丹皮、草决明，菊花等。 （三）肝阴不足，肝阳上亢证 主证：眩晕耳鸣，头胀而痛，头重脚轻，目睛干涩或夜盲，胁肋隐痛，肢麻筋挛，腰膝酸软。 次证：面部烘热或颧红，咽干口燥，五心烦热，急躁易怒，失眠多梦，舌红少津。脉弦细数。 辩证：因肝肾同源，故临床多因肾阴不足，而致肝阴不足，阴虚日久，虚热内生，终致阴虚阳亢之征。生理常态下，有赖于肾水之滋涵，以维持自身之阴阳平衡，若肾阴亏损，水不涵木，精不化血，可导致肝阴不足，肝阳上亢；又情志不舒，肝郁化热，暗耗肝阴，亦可致肝阴不足，肝阳上亢。 肝开窍于目，主筋，肝阴不足，不能荣筋养目，故目睛干涩或夜盲，肢麻筋挛，肝肾阴虚，精血不能充于脑，故眩晕耳鸣。阴虚阳亢，气血上冲，则头胀而痛，头重脚轻，面烘热或颧红，咽干口燥，五心烦热，急躁易怒，失眠多梦。舌红少津。脉弦细数。 治法：滋阴潜阳 方药：一贯煎化裁 地黄、白芍、枸杞、首乌、五味子、女真子、早莲草等。 （四）肝血虚证 主证：眩晕眼花，视物模糊，肢麻筋挛，爪甲不荣。 次证：面色无华，口唇淡白，耳鸣如蝉，失眠多梦，月经不调或经闭，量少色淡。舌淡。脉细。 辩证：本证多以筋脉、爪甲、两目、肌肤等，失于血之濡养及全身血虚的病理现象为其临床特征。肝血不足，不能上荣头面，故面色无华，口唇淡白，眩晕耳鸣；不能养目，则眼花，视物模糊；不能荣筋，则肢麻筋挛,爪甲不荣。肝血亏虚、，冲任不足，血海空虚，故月经不调或闭经，量少色淡。血虚不能安魂定志，则失眠多梦。舌淡、脉细均为血虚之征。 治法：养血柔肝或补血养肝 方药：补肝汤化裁 当归、熟地、首乌、阿胶、白芍、元肉，紫河车等。 （五）肝风内动证 本证成因甚多，但不外热邪亢盛之热极生风；肝阳亢逆之肝阳化风；阴血亏损之阴虚血虚出风及寒邪凝滞肝脉之肝脉拘急冷痛等证。 主证：头痛项强，眩晕神昏，抽搐痉挛，肢麻震颤，口眼歪斜，舌强语謇，半身不逐。 辩证：多因素体阴虚，精血衰耗，失于滋养；或里有郁热，烦劳动火；或忧思恼怒，五志化火致肝阴耗损，亢阳无制，妄自升动，内风上冒，窍络闭塞，而见上述眩晕昏仆，瘛痤痉厥等症。 治法：治标－－镇肝熄风，通络宣窍 治本－－育阴潜阳，滋养肝肾 方药：治标－－羚羊角汤化裁 天麻、勾藤、羚羊角、地龙、全蝎、僵蚕等。 治本－－镇肝熄风汤化裁 生地、白芍、阿胶、女贞子、旱连草、龟板、鳖甲、牡蛎等。 四、胆病的辩证论治 （一）肝胆湿热 主证：胁肋满闷，口苦纳呆，呕恶腹胀，大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数或身目发黄，或寒热往来，或阴囊湿疹，或睾丸肿胀热痛，或带下黄臭，外阴搔痒等。 辩证：多为感受湿热之邪；或嗜酒肥甘，化生湿热；或脾胃运化失常，湿浊内生，湿郁化热，湿热蕴结肝胆所致。 湿热相蒸，蕴于肝胆，肝胆疏泄失常，故胁肋满闷，舌红苔黄腻，脉弦滑数；胆气上溢则口苦；湿热郁阻，脾胃升降失司，故纳呆呕恶腹胀，大便不调；湿热薰蒸肝胆，胆液外泻而发黄疸，邪居少阳，故见寒热往来；湿热下注，故尿短赤，阴囊湿疹，睾丸肿胀热痛，妇女则带下黄臭，外阴搔痒。 治法：利湿清热，清肝利胆。 方药：湿重－－菌陈五苓散；热重－－龙胆泻肝汤。 黄芩，大黄，枳壳，菌陈，金钱草，龙胆草，黄连等。 （二）胆虚症 主证：惊悸失眠，夜多恶梦，时易惊醒，惧闻响声，触事易惊，善太息，神疲乏力，舌淡脉弦细。 辩证：多发于体质赢弱之人，或起于暴受惊骇之后，或因怒气伤肝、或因惊气入胆，故以善惊易恐或怵惕梦惊为突出表现，又因母能令子虚，故胆气虚往往兼见心气虚，因此临床多见心胆气虚之症，故均有“心神不宁”之表现。 治法：镇心安神，益气 方药：酸枣仁汤合温胆汤 党参，黄芪，龙齿，茯神，琥珀，枣仁，丹参，枳实，竹茹，半夏等。表5－2 肝病的辩证论治简表病名共有症状主要临床特点治则代表方剂肝气郁滞肝气郁结精神抑郁性情急躁胸闷不适胁胀、脉弦精神抑郁不振，性情急躁，胸闷，胁胀疏肝理气柴胡疏肝汤肝气犯胃胃脘疼痛，嗳气泛酸，恶心呕吐疏肝和胃四逆散肝气犯脾腹胀，腹痛，腹泻调和肝脾疏肝健脾汤冲任不调乳胀、乳痛，月经不调，痛经，闭经调和冲任丹栀逍遥散肝炎上炎 性情急躁，易怒，头痛，眩晕，面红，目赤，口干，耳鸣，严重者可吐血，衄血，舌红，苔黄燥，脉眩数有力清肝泻火龙胆泻肝汤肝胆湿热 口苦纳呆，恶心，呕吐，腹胀，尿少而黄，严重者可有黄疸，苔黄腻，脉弦数。清热利湿菌陈五苓散（湿）龙胆泻肝汤（热）肝风内动 病人素有头痛，头昏，肢体麻木，突然昏厥，抽搐，半身不遂，口眼歪斜，语言不利神志不清，以致昏迷，脉象弦有力。标：镇肝熄风羚羊角汤本：养阴潜阳镇肝熄风汤肝血虚全身性血虚症候眩晕眼花，肢体麻木，爪甲不荣。月经量少、闭经。消瘦，肌肤甲错，少寐，舌质淡补血养肝补肝汤肝阴不足肝阳上亢耳鸣、虚烦少寐，面部烘热，口燥咽干，头胀而痛，眩晕，脉弦滑滋阴、平肝、潜阳一贯煎 附：黄疸 一、概说 黄疸是目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的疾病，其中尤以目睛发黄为本病的重要特征。 祖国医学对黄疸的记载较早，论述甚详，分类亦多，如汉代《金匮要略》分为五疸，隋代《诸病源候论》分为二十八候，宋代《圣济总录》分为九疸三十六黄，至元代罗天益所著《卫生宝鉴》根据黄疸的病理性质，症状特点，概括为阴黄和阳黄两大类，至今仍在指导临床实践。到了清代《沈氏尊生书》又有瘟黄之分，也叫急黄，并指出此种黄疸杀人最急，传染亦烈，实持为黄疸之重症。 本病与现代医学的“黄疸”含义相同，它是一个临床症状，可见于多种疾病。凡一切肝细胞性黄疸，阻塞性黄疸和溶血性黄疸，都属于本病证所论范畴。西医内科临床常见的急慢性肝炎，肝硬化，胆石症及消化道肿瘤，钩端螺旋体病等，凡是出现黄疸症状的疾患，均可参考本节辩证论治。 二、病因病机 黄疸多由于感受外邪，或饮食不节所引起，受病脏腑主要是脾胃和肝胆，发病因素主要是从外感受，或自内而生之湿邪，分湿热和寒湿两种，致病机理主要为湿邪内阻中焦，阻遏气机，影响胆汁的正常循行，外溢肌肤而发黄疸。 湿邪的致病特点是遇冷则凝，遇热则蒸。由于有夹热夹寒之不同，个体虚实之差异，因此病理表现也就不一样。 （一）湿热发黄 1．由饮食不节，或过度饮酒，损伤脾胃或肝胆，生湿酿热 2．素有伏热，湿从热化，湿热交蒸 3．夏秋季节，暑湿当令，或因湿热之邪偏盛，从表及里内蕴中焦，湿郁热蒸不得外泄。 以上三种均为湿热交蒸，阻滞中焦，薰蒸肝胆，胆液妄行，溢于肌肤而发黄疸，是为阳黄。 4．湿热挟外邪疫毒而伤人，则热化迅速，传变最快，易入营血，内陷心肝，其病暴急，传染亦烈，一身面目俱黄，是为急黄。 （二）寒湿发黄 1．过食生冷，饥饱失常，或劳倦太过，均能损伤脾胃阳气，湿从内生,而从寒化，寒湿凝滞中焦，胆液被阻，不循常道，外溢肌肤，发为阴黄。 2．阳黄失治误治,湿重而缠绵久延，损伤阳气，湿从寒化，亦可转为阴黄。 三、辩证论治 黄疸的辩证，主要分清阳黄和阴黄。阳黄，病程较短，黄色鲜明，属于热证，实证：阴黄，病程较长，黄色晦暗，属于虚证，寒证。阳黄和阴黄在一定条件下可互相转化。阳黄失于治疗，迁延日久，脾阳不振，湿从寒化，可转为阴黄。阴黄由于重感外邪，湿热内蒸,胆汁外泄，薰于肌肤，可变为阳黄。而后者的阳黄与前者不同，是虚中挟实，病情比较复杂。 《金匮要略》说：“黄家所得，从湿得之”。又说“诸病黄家，但利其小便”。因此，治疗本证要从“湿”字着眼，而湿的去处，当从小便排除，故小便的通利与否，和本证有很大关系。 （一）阳黄 1．湿热蕴蒸 分为热重于湿及湿重于热两类。 主证：热重于湿者，身目黄色鲜明，发热口渴，心中懊恼，恶心呕吐，小便短少，色黄赤，大便秘结，或腹部胀满，舌苔黄腻，脉象弦数；湿重于热者，发热不高，黄疸不如热重之鲜明，兼有头重身困，胸脘痞满，口淡不渴，舌苔厚腻微黄，脉象濡缓。 辩证：湿热交蒸，胆汁外溢于肌肤，因热为阳邪, 黄色鲜明。心中懊恼，恶心欲吐，乃湿热薰蒸、胃浊上逆所致。发热口渴，小便短少黄赤，是湿热之邪方盛，膀胱为邪热所扰，气化不利所致。阳明热盛，则大便秘结；腑气不通，故腹部胀满；湿热蕴结，故舌苔黄腻.脉象弦数，为肝胆热盛之征。 若湿邪偏盛者，热为湿伏，故发热不高，黄疸不如热重者之鲜明；湿困清阳，邪郁不达，故有头重身困，胸脘痞满，口淡不渴等症。苔厚腻，脉濡缓是湿重之象。 治法：清利湿热 方药：热重于湿的用菌陈蒿汤加味。方中菌陈为清热利湿退黄之要药，栀子，大黄清热泻下，能解热毒。可酌加车前子，猪苓等渗湿之品，使湿热之邪从二便而去. 湿重于热的用菌陈五苓散加减。方中猪苓，泽泻甘淡渗湿，白术健脾去湿，菌陈清热利湿退黄，使湿从小便而去，并可酌加藿香，仁等芳香之药，以宣利气机需化湿浊。 2．热毒炽盛 起病急骤，突然出现黄疸，疾病迅速恶化，是热毒内蕴耗伤营血所致，故又称急黄。 主证：发病迅速，身如黄金，高热烦渴，胸腹胀满，神昏谵语，衄血便血或肌肤出现班疹，舌质绛，苔黄而燥，脉象弦数或细数。 辩证：热毒炽盛，不得外泄，内扰于胆，胆液溢于全身，故全身发黄。热灼伤津，故高热烦渴。热郁气壅，故胸腹胀满。神昏谵语，乃热毒内陷心包，扰乱神明所致。热毒侵入营血，迫血妄行，则衄血便血；营分热灼，从肌肤出者，则发为斑疹。舌质红绛，为热毒入营之特征，苔黄而燥，是热盛伤津之象。脉象弦数，为热毒炽，有动风之虑。 治法：清热解毒，凉血滋阴。 方药：《千金》犀角散加味，犀角是清热解毒凉血之要药，配以黄连、栀子则清热解毒之力更大。犀角可用水牛角代替，用量宜重，用15克至30克，先煎。或选用大青叶、土茯苓，蒲公英、平地木、垂盆草等清热解毒药。并加生地、丹皮、玄参、赤芍等药以凉血滋阴。神昏谵语用安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍。 （二）阴黄 寒湿阻遏 主证：黄色晦暗，纳少脘闷，或见腹胀，大便不实，神疲畏寒，舌质淡苔腻，脉象濡缓。 辩证：本症是湿盛阳微或中阳不振，寒湿阻遏所致。黄色晦暗，由于寒湿郁滞脾胃，阳气不振，胆液不循常道而外泄。纳少、脘闷、腹胀，大便不实等症，都是脾阳不振，运化功能失常的表现。畏寒神疲，是阳气已虚，气血不足所致。舌质淡苔腻，脉濡缓，为阳虚而湿浊不化之象。 治法：健脾和胃，温化寒湿。 方药：菌陈术附汤加味。方中菌陈、附子并用以温化寒湿，白术、干姜、甘草健脾温中。并可加茯苓，泽泻等渗湿之药。第四节 脾与胃 脾与胃是人体的主要消化器官，同居中焦，二者相互协调，分工合作，共同完成消化功能，因此中医称脾和胃为“后天之本”。现将脾与胃的生理功能及病理改变简述如下。 一、脾的生理病理 （一）脾主运化 主要指消化、吸收、运输营养物质的过程，有以下三种含义。 1．运化水谷精微：《内经》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，……水精四布，五经并行。”可见脾的主要功能之一是主管运输与消化。水谷入胃。经胃的初步消化之后，下送于脾，由脾再进一步消化与吸收。其后再由脾气帮助使精气上归于肺，由肺到全身各部以滋养脏腑，器官，所以当脾气健运时人的消化功能就好，机体表现为肌肉丰富，精力充沛等。若脾气虚弱，脾失健运时就必然出现食少纳呆，食后腹胀等症状。久之则全身乏力，肌肉消瘦，精神不振等。 2．运化水湿、水液：《内经》说：“饮入于胃，经游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这段文不但说明了精微物质的运化过程，同时也明确指出在脾气的作用下水液运化的全过程。当脾气旺盛运化水湿功能正常时，饮入之水可以正常的输布与排泄，体内的水湿亦可正常的运化；当脾气虚或脾阳虚时，水湿运化失调可导致水湿停留。如停留于肌肤则产生水种；停留在肺则成痰饮；停留于体腔如胸腔、腹腔则出现胸水或腹水。因此中医有“诸湿肿满皆属于脾”之说。 （二）脾统血 统血是就指统摄控制血液的流行，使之循经脉正常运行。人体元气的生成主要是靠脾，脾气健运则元气充足，就能充分发挥“气能摄血”的作用。所以脾能统血与“气”能摄血的作用基本是一个含意。 当病态时，若脾气虚弱则气不摄血，血失统摄，血溢脉外或流至体外就会出现尿血、便血、肌衄，崩漏等多种出血症。这种病理现象称为“脾不统血”。 （三）脾的特性 1．脾气宜升；其功能主要体现在以下两个方面： （1）升清：即升精。“升”是指脾的运化功能而言，“清”泛指精微物质。因为脾气能将饮食的精微津液上输于肺，再由肺到心，以生化气血，营养脏腑。这种运化的特点是以上升为主的，故称“脾气宜升”。而上升的主要物质是水谷精微，所以又称“脾主升清”。 （2）升举：脾气健旺，升举内脏，维持脏腑的恒定位置及正常的生理功能。若脾气不升反而下陷，就会出现脾气下陷的改变，如内脏下垂，脱肛，久泻不止，少气懒言，息短声低，自汗易感，排便无力等。 2．脾喜燥恶湿：《素问》说：“五脏所恶……脾恶湿”。脾属阴脏，性喜燥而恶湿。脾虚不运则易生湿；反之，湿盛极易影响脾的运化功能，造成“湿困脾”，出现头身沉重，四肢困顿，脘腹闷胀，食少纳呆等。故有“脾恶湿”之说。 （四）脾主肌肉、四肢，开窍于口，其华在唇 人体肌肉之所以能强壮丰满，四肢活动有力，主要是依靠饮食所化的精气。这种气经脾转输以达四肢百骸。故脾气健运则机体肌肉丰满，四肢活动有力。脾气虚弱则四肢无力，肌肉消瘦、甚至萎软不用。所以说，脾主肌肉、四肢主要是指脾供给四肢、肌肉正常活动的营养。 《素问》又说：“开窍于口，藏精于脾”。因为口纳五谷，先入于胃，胃为脾之腑，故口为脾之外窍。《灵枢》还说：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”。由此说明脾的精气通于口，脾气正常则口能辩味。病态时若脾气虚则口淡无味，唇色无华，脾有湿热时则口中粘腻、泛甜，甚者口唇红肿糜烂。 （五）脾与胃的关系 脾位于腹中，与胃以膜相连。二者经络上互为络属，构成表里；生理上互相联系，互相依赖，互相协调，分工合作，共同完成消化功能。病理上互相影响，互相传变，所以说脾与胃的关系极为密切.但是两者又各有其特点，脾的主要特点是运化水谷精微及水湿。因此脾虚失运则有湿困于脾，中气下陷病理改变；胃的主要特点是受纳水谷及水液，若胃气虚弱则出现胃纳不佳。胃气上逆等病理必变。 （六）脾与其他脏的关系 按五行生克制化的规律，五脏之间均有互相影响。互相制约的关系。 1．脾与肾：肾阳是人体生命活动的原动力，所以脾之运化功能必须有肾阳的推动，肾主水、藏精，又必须有脾运化之精微不断的滋养，若肾阳不足，不能温煦脾阳，则脾阳不振，临床上则出现腹胀，纳呆，形寒肢冷，浮肿便溏等脾肾阳虚之症。当脾虚时则中阳不足，生化无权，致水谷精微难以化生人体之阴精，以致肾精不足，髓海空虚，出现未老先衰，齿摇发掊，腰膝酸软，不育不孕等。小儿则以发育不良为主要表现。 2．脾与肝 （1）肝藏血, 脾统血，主运化，以生化血液。若脾虚则运化失司，必然影响生血功能，则肝无血藏致肝血不足，出现眩晕眼花，目力减退，爪甲不荣，肢体麻木，耳鸣失眠，妇女月经不调，经少色淡或闭经等。 （2）脾主运化，肝主疏泄。脾气的运化功能必须要肝气来协助输布。若郁怒伤肝，肝气郁结，气机失常横逆犯脾临床称肝气犯脾，轻者称肝脾不和或肝旺脾弱。出现胁下、上腹闷痛，嗳气纳呆，腹痛泄泻等。所以有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说。图5－5 脾与其分脏的关系示意图 二、胃的生理病理 （一）胃主“受纳”腐熟水谷。“受纳”指胃接受食物和盛纳食物。如《内经》说；“胃为水谷之海”。“腐熟”是指胃有初步消化食物之功能。经胃初步消化后的食物分为“清”、“浊”两部分。其清者即津液，由脾吸收运化送至全身各处。故有“脾为胃行其津液”之说。其浊者，由胃下行至小肠，再行进一步消化。故有“胃以降为顺”的说法。若胃失和降，浊气上逆时，则出现恶心呕吐，胃脘疼痛等症。 胃之所以能受纳饮食与腐熟水谷，主要是依靠“胃气”的功能。胃气一般泛指胃的消化功能。《灵枢》说：“五脏六腑皆禀气于胃”。可见人以胃气为本。历代医学皆重视保护胃气。所以有“有胃气则生，无胃气则死”的论述 （二）胃的特性 1．胃气宜降：胃气以降为顺。胃气下行，故水谷下降，以便消化，吸收与排泄。它与脾气宜升的特点相反相成。如胃失和降则出现胃气上逆等病症。 2．喜润恶燥：胃属阳，喜润恶燥，与脾属阴，喜燥恶湿相反相成，以保持脾胃正常的生理功能。所以临床多胃阴不足、胃热、胃火诸症，出现口干喜饮，舌干少津，饥不欲食等症。“胃阴”即胃中之津液，又名“胃津”、“胃汁”，由水谷化生而成。 三、脾病的辩证论治 （一）脾气虚弱 主证：食少纳呆，腹胀便溏。面色萎黄，肌肉消瘦，肢倦乏力，四肢浮肿，小便清长等，或见：脱肛，阴挺，内肘下垂，二便滑泄不禁等。舌淡嫩或有齿痕，苔白。脉缓无力。 辩证：脾主运化，脾气虚则胃气亦弱，腐熟不及，运化失健，不能升清降浊，故食少纳呆，腹胀便溏。脾失健运，生化无源，精微失布，则面色萎黄，肌肉消瘦，肢倦乏力，舌淡脉缓无力等，脾虚不运，水湿停聚则四肢浮肿，苔白等，脾虚中气下陷，升举不能，脏腑维系无力，故见脱肛，阴挺及内脏下垂，二便滑泄不禁。 治法：健脾益气 方药：健脾汤化裁或补中益气汤化裁 黄芪、党参、炒白术、陈皮、山药、扁豆、茯苓、升麻、柴胡、当归、大枣等。 （二）脾不统血证 主证：多种出血如：崩漏、便血、尿血、肌衄等，腹胀便溏，面色萎黄或苍白，神疲体倦，少气无力，食少纳呆。舌淡苔白，脉弱或沉缓。 辩证：本证以脾气虚证和出血征象为主要临床特征。人体五脏六腑之血，全赖脾气统摄，脾气虚衰，统摄无权，血不循经，溢于脉外，而见出血诸症，若渗于胃肠则便血、呕血；渗于膀胱则尿血；渗于肌肤则肌衄。妇女可因脾气虚统摄无权，冲任不固，而致月经过多或崩漏。故有“夫脾胃不足，皆为血症”之说。脾气虚加之失血，故面色萎黄或苍白，脉弱或沉缓。 治法：补气摄血 方药：归脾汤化裁 党参、黄芪、炒白术、大枣、炙草等 （三）寒湿困脾证 主证：脘腹胀闷，呕恶便溏，食少纳呆，舌淡粘腻，头身困沉，懒动懒言，脘腹隐痛，体虚浮肿，面色皮肤晦黄。白带过多。舌胖苔白滑腻。脉濡缓或细滑。 辩证：本证以寒湿内盛，中阳受困为主要临床特征。湿邪或寒湿之邪阻碍脾的正常气机，致使运化失司，水湿内停；又脾气虚，运化失司，湿自内生，致水湿停留。可见湿盛与脾虚互为因果，以致出现以上诸症。 治法：健脾燥湿 方药：香砂胃苓汤化裁 苍术、炒白术、厚朴、法夏、草叩、佩兰、茯苓、甘草等。 四、胃病的辩证论治： （一）胃气虚寒 主证：多与脾阳虚证合并出现。胃纳减退，脘腹空痛、冷痛，得食、得暖、得按痛减，嗳气发凉，泛吐清水或清冷涎沫，口淡无味，大便稀溏。四肢欠温，舌淡胖嫩，舌苔白润，脉沉迟无力等。 辩证：饮食不节，恣食生冷或苦寒之剂消伐脾胃阳气，以致阳虚中寒，寒气凝滞故见脘腹冷痛、空痛、得食、得暧，得按痛减，舌润胖嫩，苔白，脉沉无力，大便稀溏，四肢欠温。寒饮不化而上逆故嗳气发凉，泛清水或清冷涎沫。脾阳不振，运化失司，则口淡无味，食欲减退等。 治法：温胃益气 方药：黄芪建中汤加减或附子理中汤加减。 炮姜，吴茱萸，肉桂，良姜，丁香，党参，黄芪，大枣等。 （二）胃阴不足 主证：唇舌干燥，或干呕呃逆，脘痞不畅，饥不欲食，便干溲短，舌光红少津，脉细数。 辩证：多因火热耗伤阴液所致，胃阴不足，津不上承，故唇干舌燥，光剥少津。阴虚生热扰于胃中。胃失津润，故脘痞不畅，饥不欲食，胃失和降则干呕呃逆；津伤胃燥而及于肠故便干溲短。 治法：益胃生津，兼清胃热 方药：益胃汤，麦门冬汤化裁 鲜石斛，鲜芦根，生地，西洋参，沙参，花粉，麦冬，元参，玉竹，梨汁，藕汁等。 （三）胃火炽盛 主证：胃脘灼痛，吞酸嘈杂，渴喜凉饮，消谷善饥或食入即吐，口臭齿衄或牙龈肿痛，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数。 辩证：多因清志过急，化火或邪热犯胃，过食辛热之品而致。热邪郁胃，则胃脘灼痛。热郁气逆则吞酸嘈杂，火有消谷之力故消谷善饥。火逆循经上火故口臭，牙龈肿痛，舌红苔黄。热灼血络，迫血妄行则齿衄。热结阳明，消灼津液，故口干渴喜凉饮，大便秘结，脉滑数。 治法：清胃泻火 方药：清胃散加减 生石膏，知母，栀子，黄芩，大黄，或加滋阴药如芦根，石斛，花粉等以防伤津。 （四）食滞胃脘 主证：脘腹胀满、纳呆呃逆，恶心呕吐，嗳气吞酸，大便不畅，便下恶臭，舌苔厚腻，脉滑。 辩证：多因暴饮暴食，损伤脾胃，脾胃纳化失常，中焦气机受阻所致。食浊内阻则脘腹胀满，纳呆，大便不畅或稀溏，便下恶臭，舌苔厚腻，脉滑。胃气不得下降则上逆故恶心、呕吐、呃逆、嗳气吞酸。 治法：消食导滞，和胃降逆。 方药：保和丸化裁 神曲，麦芽，焦山楂，沉香，旋复花，半夏，莱菔子等。表5－3 脾胃病辩证论治简表病名主要临床特点治则代表方脾气虚弱面色萎黄，食欲不振，食后脘腹胀满不适，大便稀溏，四肢倦怠无力。或见轻度浮肿，脱肛、阴挺及内脏下垂，舌淡嫩有齿痕，苔白，脉濡软无力。健脾益气四君子汤补中益气汤脾不统血崩漏，便血，尿血，皮下溢血等，伴面色萎黄或苍白，神疲体倦，少气无力，纳呆腹胀，便溏，舌淡苔白，脉细弱或濡细补脾摄血归脾汤脾为湿困脘腹饱闷发胀，纳食不香，头身及肢体困重，苔白厚腻。燥湿运脾香砂胃苓汤胃气虚寒空腹胃脘隐冷作痛，得食、得暧、得按即减，或虚痞作胀，呃逆，呕吐清涎冷液，大便不实。温胃益气桂附理中汤胃阴不足唇舌干燥，饥不欲食，或干呕呃逆，脘痞不畅，便干溲短，舌尖红少津,脉细数。益胃生津麦门冬汤胃火炽盛胃烷灼痛，吞酸嘈杂，渴喜凉饮，消谷善饥，口臭齿衄或牙龈肿痛，大便秘结，舌红苔黄。脉滑数。清胃泻火清胃散食滞胃脘胃气上逆脘腹胀满，纳呆呃逆，嗳气吞酸，恶心呕吐，大便不畅，便下恶臭，舌苔厚腻，脉滑。消食导滞和胃降逆保和丸附1 胃脘痛 一、概说 胃脘痛又称“胃痛”是指上腹部发生疼痛的病证。古代文献中常称“心痛”“心腹痛”“心口痛”“心下痛”等多指胃脘痛而言。正如《医学正传》指出“古方九种心痛，详其所由，皆在胃脘，而实不在于心”至于心脏疾患所引起的心痛，古人早已有明确认识，称之为“真心痛”。另外对于邻近脏腑发生病患以及某些下腹部或心肺疾患所反射引起的疼痛，经仔细诊查，均可发现与胃脘痛有明显不合，临症时应注意详细鉴别。 现代医学中的胃及十二指肠溃疡，慢性胃炎。胃下垂，胃神经官能症及胃粘膜脱垂等疾患均可参照本章内容辩证施治。 二、病因病机 胃脘痛发生的原因，有病邪犯胃、肝胃不和，脾胃虚寒等几个方面。 （一）病邪犯胃 外感寒邪，邪犯于胃，或过食生冷，寒积于中，皆使胃寒而痛。尤其是脾胃虚寒者更易感受寒邪而痛发；又加饮食不节，过食肥甘内生湿热，或食滞不化，可以发生热痛或食痛。 （二）肝胃不和 忧郁恼怒伤肝，肝气失于疏泄，横逆犯胃而致胃脘疼痛。肝气郁结，进而可以化火。火邪又可伤阴，均可使疼痛加重，或病程缠绵。 （三）脾胃虚寒 素体虚弱，劳倦过度，饥饱失常，久病不愈，均可损伤脾胃阳气，使中气虚寒而痛。 胃脘痛的病因，虽有上述的不同，但其发病均有一共同途径，即所谓“不通则痛”。病邪阻滞，肝气郁结，均使气机不利，气滞而作痛；脾胃阳虚，脉络失于温养，或胃阴不足，脉络失于濡润，致使脉络拘急而作痛。气滞日久不愈，可致血脉凝涩，瘀血内结，则疼痛更为顽固难愈。 三、辩证论治 胃脘痛的辩证，主要辩别是病邪（寒、热、食滞等）阻滞引起的，还是脏腑失调（肝气郁结、脾胃虚弱）引起的；病在肝，还是病在脾胃；是实证（病邪阻滞、肝郁，肝火），还是虚证（脾胃阳虚或胃阴不足）；尚属气滞，还是已成血瘀等几个方面。 对本病的治疗，以“理气止痛”为临床上通用之法，但是，还需进一步审证求因，属于病邪阻滞者，当辩其邪而去之；由于肝气郁滞者，当疏泄肝气；因于脾胃虚寒者，当温中散寒；疼痛日久不愈者，往往由于化火，伤阴，血瘀所致，当分别病情采用清火，养阴，化瘀等法。 （一）病邪阻滞 1．主证：胃脘疼痛暴作，畏寒喜暧，局部热敷痛减，口不渴或喜热饮，苔白，脉紧。 辩证：寒邪犯胃，或食生冷，寒积于中，阳气被寒邪所遏而不能舒展，以致疼痛。舌苔白腻，脉紧属寒，胃痛暴作时，多见紧脉。 治法：散寒止痛 方药：轻症仅用局部热敷或服生姜汤即可止痛。较重者可服良附丸，每次4．5~9克，每日2~3次，如不效，可用半夏厚朴汤。兼挟食滞者可加枳实、神曲、鸡内金等以消食导滞。 2．食滞胃脘 主证：胃脘胀闷，甚则疼痛，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，吐后痛减，或大便不爽，苔厚腻。 辩证：饮食过多，停积于中，故见脘腹胀闷而痛，嗳腐吞酸；呕吐之后，积滞得去，脘痛得减。舌苔厚腻为食积停留之征。 治法：消食导滞 方药：可用保和丸加砂仁、枳实、槟榔等，如不效，可用小承气汤加木香，香附等。如受寒停食，郁而化热,胃脘痛较剧，兼苔黄便秘，或见发热者，再加芒硝以下之。 （二）肝气犯胃 主证：胃脘胀满，功撑作痛，连及两胁，嗳气，大便不畅，脉弦。 辩证：肝主疏泄，情志不舒，则肝气郁结，横逆犯胃作痛；胁为肝之分野，气病多游走，故其痛攻撑而连及两胁；气机不利，胃失通降，因而胀满,嗳气，大便不畅，肝气犯胃，可见弦脉。 治法：疏肝理气 方药：用柴胡疏肝散加减，方中柴胡、香附、川芎等为疏肝解郁之主药，疼痛较重者，可加木香、延胡索以理气止痛；嗳气较多者，可加沉香、旋复花以顺气降逆。 气郁日久，可以化火，出现痛势急迫有烧灼感，心烦易怒，泛酸嘈杂，口苦而干。舌红苔黄，脉弦数等症，治宜清肝泻火，方用黄芩汤合左金丸，酌加疏肝理气药。 （三）脾胃虚寒 主证：胃痛隐隐，泛吐清水，喜嗳喜按，手足不温，大便溏薄，舌淡白，脉软弱或沉细。 辩证：脾胃虚寒，阳气不足，水饮停聚，故痛不甚而泛吐清水。脾阳虚而寒盛者，则畏寒喜暧，手足不温，大便溏薄。舌淡白，脉软弱或沉细，均为中虚有寒阳气不能输布之象。 治法：温中散寒 方药：用黄芪建中汤加木香，炮姜、煅瓦楞等以温中止痛（桂枝可改用肉桂）。 （四）瘀血凝滞 主证：胃脘疼痛有定处，痛如针刺或刀割，或见吐血紫黑。便血如墨，舌质紫暗，脉细涩。 辩证：疼痛日久难愈，因血瘀为气滞和虚寒之进一步发展，病根更深，。瘀血有形，故痛有定处，久痛入络，脉络损伤，所以吐血、黑便。舌色紫黑，脉细涩，为血行不畅之征。 治法：化瘀通络 方药：用膈下逐瘀汤加减。方中当归、川芎、桃仁、五灵脂等化瘀止痛，与香附、延胡索，赤芍、甘草等同用，兼能理气和中，增强止痛作用；如血出不止，去桃仁、川芎、红花加炒蒲黄、参三七、灶心土等止血药。如出血后面白神倦脉细弱者、可加党参、黄芪、白术等以益气摄血。 以上胃脘疼痛诸证，病邪阻滞者多为急性疼痛；肝气郁滞、脾胃虚弱者多为慢性疼痛。病邪阻滞、气滞火郁或脾胃虚寒，均可形成瘀血内停。因此，上述诸证，往往不是单纯不变的，牙实并见、寒热错杂的并不少见，临证时必须灵活掌握。 附2 中医脾胃实质探讨近况 中医脏象学说中的脏腑的涵义是一个概念性统一体，它包括有代谢、形态和功能的综合概念。例如中医的脾胃，既不同于西医所谓的消化系统，也不等同于西医器官的胃、脾和胰腺，但从其所描述的生理功能、病理变化和临床证治的表现来看，又与消化系统及其所属的器官有密切的联系和颇多类似之处。因此，目前脾胃实质的研究中虽有从高级神经中枢，植物神经系统，内分泌系统，免疫系统以及消化系统等多方面选择客观指标进行探索，但仍以消化系统方面作的实验工作最多。因此中医的“证”是一个综合性的概念，且证型又多，不可能一项指标反映其全貌，所以希望得到一个或多个能完全区别于其他证型的重复性好的指标，这样，不仅有助于阐明其理论本质 ，也为临床辩证论治提供了可靠而实用的手段。从目前研究情况来看，多从以下几个方面进行探讨： 一、客观指标 1．胃肠道激素：近年来它是内分泌学中发展最迅速的领域之一，在调节胃肠道及某些全身的生理病理变化中起主要作用，因此从这方面研究脾胃理论是一个很有希望的途径，例如研究胃泌素和缩胆素与肝木克土的关系；研究舒血管肠肽与脾主统血的关系，均值得进一步探讨。 2．胃肠道免疫：胃肠道是一个具有重要免疫活性的淋巴网状组织，胃肠道局部免疫系统是保护机体的抵御病源入侵的第一道防线，肠道中的溶菌酶和备解表素，因有膜中的浆细胞和巨噬细胞还可作为第二道防线，这些胃肠道的局部免疫作用可使肠道的致病微生物，尤其是对某些革兰氏阴性杆菌起抑制作用，而防止其侵入血循环。胃肠道免疫缺陷或免疫损伤，临床常见：变应性胃肠炎，溃疡性结肠炎，克隆氏病，萎缩性胃炎，乳糜泻等.因此，今后应着重从胃胃肠道局部免疫系统方面来寻找一些特异性指标，如测定消化道分泌液中的免疫球蛋白，尤其是肠道的分泌性lgA，以及模索脾虚证的特异性细胞免疫指标等。 此外，胃肠道尚有不少非特异性免疫防卫系统，如覆盖上皮表面的粘蛋白可防止肠道的异性抗原与粘膜细胞表面粘附；消化液可将大分子水解为小分子，便于吞噬；高浓度胆盐可抑制肠内细菌的繁殖等，从这些方面探索“脾旺不受邪”的理论，也有一定意义。 3．胃肠道屏障作用：正常的胃肠道粘膜具有保护性屏障作用，可以防止胃壁的自身消化及食物和药物的化学性和物理性损伤，可防止致病微生物的侵入。如屏障作用减弱，则粘膜通透性增加，一方面可产生腐蚀破坏作用，如引起溃疡和糜烂，另一方面肠腔中具有抗原性和毒性的异物及致病微生物可进入血循环，引起一系列的感染性和中毒性病理损伤。胃肠道的保护性屏障作用主要有：（1）胃粘膜屏障，（2）胃肠粘膜上皮分泌的内源性前列腺素具有强有力的细胞保护作用。所以，从胃肠道屏障作用方面选择一些可靠而实用的客观指标，如前列腺素的测定来研究脾胃学说，是一个有力的手段。 4．肠道细菌状态：正常的肠道菌群对人体的维生素合成，促进生长发育和物质代谢以及免疫防御功能都有重要的作用，是维持人体健康的必要因素，也是反映机体内环境稳定的一面镜子，因此，系统而深入分析肠道菌群状态，是研究脾胃生理和病理变化的一个重要途径。 5．胃肠道形态学：由于纤维内窥镜的广泛应用，对胃肠道形态学观察，已逐步深入日趋成熟。因此从组织形态学方面来研究中医脾胃疾病的各种证型的特异性变化已广泛引起重视。目前不仅可以进行一般的病理形态学的检查，而且可以进行胃粘膜的微循环改变，组织活检材料的电镜超微结构的观察，以及组织化学和分子生物学测定等。应用这些现代先进的手段于中医脾胃学说的研究，对阐明其理论实质、发病机制和提供客观指标均展示了广阔的前景。 6．其他：从消化系统机能检查，神经一体液调节机制，第二信使方面，微量元素等都做了一些初步的实验工作，看出一些有苗头的线索。 二、对脾胃实质的认识 1．广州中山医学院侯灿认为，脾的功能是指消化系统以及能量代谢和水液代谢的一切器官（包括神经、体液调节机构之综合功能单位）。 2．南京医学院脾胃研究组认为，脾的功能是指胃、肠、胰内分泌系统加上迷走神经功能，还涉及代谢，免疫等的综合性功能系统。 3．盂毅认为，脾的功能指一多系统，多器官的功能单位，可能与消化、血液、内分泌和神经系统有密切联系，且与免疫功能有关。 4．上海陈泽霖认为，脾的功能可分狭义和广义二种，狭义的“脾”可仅指消化系统，广义的“脾”则可包括消化、内分泌、血液和神经等多个系统的功能。 5．江苏马荣赓认为，脾的实质涉及到（1）消化系统以及与之相关的物质和能量代谢机构。（2）血液系统和免疫器官。（3）植物神经系统（包括嘌呤能神经、肾上腺系统和环化酶－－环核苷酸系统）。它们起着调节和保证消化吸收，能量转化等正常功能与动态平衡的作用。 三、某些“证”实质的探讨 1．安徽中医学院孙弼钢等认为，脾虚指机体存在不同程度的蛋白营养不良，低白蛋白血症，贫血，能量代谢不足和植物神经功能失调（以迷走神经亢进为主）并与免疫功能密切相关。 2．广州中医学院消化研究组认为，脾虚患者在有效负荷下，表现出付交感神经与交感神经应激能力低下。 3．北京市中医研究所认为，脾气虚证是以消化系统的分泌，吸收和运动机能障碍为主的全身性适应调节和营养代谢失调的一种疾病状态。第五节 肺与大肠 一、肺的生理病理 肺位于胸腔，由于肺位最高，故称“华盖”，因肺叶娇嫩，不耐寒热，易被邪侵，故又称“娇藏”。其主要功能是主气、司呼吸，主宣发和肃降、通调水道，外合皮毛，开窍于鼻。 （一）肺主气、司呼吸 肺主气是指人身之气皆由肺所主管，其含义包括三个方面： 1．肺主气与肺的呼吸功能有关：肺是体内外气体交换的场所，通过肺的呼吸，吸入自然界的清气，呼出体内的浊气，吐故纳新，以维持人体正常的生命活动。《素问?阴阳应象大论》说：“天气通于肺”，就是此意。 2．肺主气与人体宗气生成有关：肺与宗气的生成有密切关系，由肺吸入的清气与水谷精气结合而成宗气，它积于胸中，上出喉咙以司呼吸，又通过心脉而散布全身，以营养各脏腑组织，故肺起到了主持一身之气的作用。《素问?五藏生成篇》说；“诸气者,皆属于肺”。就是指此而言。 3．肺主气与肺朝百脉有关：所谓“肺朝百脉”是指全身的血液，都通过经脉而聚会于肺。肺气能协助心脏调节人体气血的循行，故有“肺主治节”之说。 肺主气的功能正常，则气机通畅，气血流通，百脉充盈，呼吸均匀，脉来匀和，若肺气不足，不仅会引起呼吸功能减退，面且会影响宗气的生成，因而出现呼吸无力、少气懒言，语音低微，身倦乏力等。 （二）肺主宣发与肃降 1．宣发功能：宣发即有宣通发散之意。其功能有三个方面：一是通过肺的气化，排出体内的浊气；二是将脾所运化的水谷精微，布散到全身；三是宣发卫气，调节腠理之开合，排泄汗液及病邪等。因此肺失宣散，即可出现呼气不利，胸闷、咳喘，以及鼻塞和无汗等病变。 2．肃降功能：肃降即有清肃和下降之意。其功能也有三个方面：一是吸入自然界的清气；二是肺为华盖之脏，故将吸入之清气和水谷精气向下布散；三是肃清肺和呼吸道内的异物，以保持呼吸道的洁净。因此肺失肃降, 可出现呼吸短促，咳喘、咳痰等病变。 宣发与肃降是肺脏的两种生理功能，两者是相互协调的，宣降正常，则肺气升降出入通畅，呼吸调匀，若宣降失常，就会发生“肺气不宣”或“肺失肃降”的病变。 （三）肺主通调水道 肺的通调水道功能，是指肺的宣发和肃降对体内水液的输布，运行和排泄起着疏通和调节的作用。肺主宣发，不但将水谷精微宣布全身，而司腠理开合，调节汗液的排泄；肺气肃降，不但将吸入之清气下纳于肾，而且也将体内的水液不断地向下输送，经肾与膀胱的气化作用，生成尿液而排出体外。因肺气能促进和调节水液代谢。所以有“肺主行水”和“肺为水之上源”之说。若肺的通调水道功能减退，就可发生水液停聚而生痰、成饮，甚则水肿，无汗等病变。 （四）肺主皮毛，开窍于鼻 皮毛，是皮肤、汗腺、毫毛等的总称，为一身之表，是人体抗御外邪的屏障。皮毛由肺输布的卫气与津液来温养，使皮毛汗孔开合正常，起着保卫机体，抗御外邪的作用。《素问?五脏生成篇》说：“肺之合皮也，其荣毛也”，说明了肺与皮毛在生理上有密切关系。肺气充足，则皮毛润泽，开合正常,邪不易入侵；若肺气虚弱，则皮毛御邪能力减弱而易感冒，从而出现恶寒发热、鼻塞、咳嗽、气喘等肺卫不宣的证候。 肺司呼吸，鼻是呼吸出入的通道，故鼻为肺窍。鼻的通气和嗅觉功能，与肺气的和畅有关。如《灵枢?脉度篇》说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”。由于鼻为肺窍，所以外邪犯肺，常从口鼻而入。如风寒束肺，肺气不宣，每见鼻塞流涕，嗅觉失灵：若肺热壅盛，则常见鼻翼煽动之症。 （五）肺与大肠的关系 肺与大肠通过经络互相络属，构成表里关系，在生理病理上互相影响，如肺气肃降正常，则大肠传导如常，大便通畅；若肺失肃降，津液不能下达，则大便秘结；反之，若大肠实热，腑气不通，也可影响肺气不利而咳喘。 （六）肺与其它脏的关系 1．肺与心 肺主气，心主血，血之运行赖气之推动，而气之输布亦赖于血之运载，两者结合，才能敷布到全身，两者密不可分，故有“气为血帅，血为气母”；“气行则血行，气滞则血瘀”等说法。若肺气虚弱，宗气不足，则运血无力而导致心脉瘀阻；若心气不足，血运不畅，也会影响肺之宣降功能而致胸闷、咳喘等症。 2．肺与脾 肺主气，脾主运化，为气血生化之源，肺气受水谷之气的资生，而水谷之气，也赖肺气为之输布，其水液的运化，亦需肺气的通调。若脾气虚弱，可致肺气亦虚而出现疲乏无力，少气懒言等证；水湿停留，聚结成痰，影响肺气的宣降而见咳嗽、痰多，故有：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说；若肺失通调而致水湿困脾，则可见纳呆，腹胀、便溏等症。图5－6 肺与其他脏的关系示意图 二、大肠的生理病理 大肠上接小肠、下连肛门。主传化糟粕。《素问?灵兰秘典论》说；“大肠者，传导之官，变化出焉”。是指大肠接受小肠下注之浊物，进一步吸收其水分，变为粪便，排出体外。若大肠传导失常，便会出现腹泻、便秘等症状。 三、肺病的辩证论治 （一）肺气虚 主证：咳嗽气短，动则气喘，痰多清稀，怕冷自汗，易患感冒，神疲乏力，声低懒言，舌淡苔白，脉虚弱。 辩证：肺气不足，宣降无力，故见咳嗽气短，动则气喘；通调不利，聚湿成痰，故痰多清稀；肺卫不足，皮毛不固，故怕冷自汗，易于感冒；宗气不足，脏腑失养，故神疲乏力，声低懒言；气不足以行血，故舌淡苔白，脉虚弱。 治法：补益肺气 方药：补肺汤；药用人参、黄芪、五味子、甘草等。 （二）肺阴虚 主证：干咳少痰，或痰中带血，口干咽燥，颧红，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数。 辩证：肺阴不足，肺失滋润，故干咳少痰，口干咽燥；热伤肺络，则痰中带血；阴虚内热，迫津外泄而盗汗，阴虚生内热，故见颧红、五心烦热、舌红少苔、脉细数。 治法：滋阴润肺 方药：养阴清肺汤；药用生地、沙参、麦冬、百合等。 （三）燥邪犯肺 主证：干咳无痰或痰少而粘或痰中带血，鼻干咽燥，喉痒，咳甚胸痛。舌尖红，苔薄黄而干，脉细数。本证以肺燥为主，无阴虚症状。 辩证：风燥伤肺，津液被灼，故干咳无痰，喉痒，鼻干咽燥；燥热伤肺，肺络受损，则痰中带血；肺气不利则胸痛；舌红苔黄，脉细数均为燥热之征。 治法：清肺润燥 方药：清燥救肺汤；药用桑叶、枇杷叶、杏仁、沙参等。 （四）风寒束肺 主证：咳嗽声重，咯痰稀白，恶寒发热，头痛身楚，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉浮紧。 辩证：风寒袭肺，肺气不宣，故咳嗽声重；气不布津，寒凝为痰，故咯痰稀白；风寒外束，营卫不和，故恶寒发热，头痛身楚；肺窍不利，则鼻塞流涕；苔薄白，脉浮紧为表寒之征。 治法：疏风散寒，宣肺止咳 方药：止嗽散；药用麻黄，桂枝、紫苏、桔梗、陈皮、半夏等。 （五）痰浊阻肺 主证：咳嗽气喘，痰多泡沫或色白粘腻，喉中痰鸣，胸部满闷，甚则不能平卧，苔白腻，脉滑。 辩证：痰浊．阻肺，肺失宣降，则咳喘痰多，胸闷；平卧痰浊壅阻，气道更加不利；苔白腻，脉滑为痰湿之象。 治法：燥湿祛痰，健脾利肺 方药：二陈汤合三子养亲汤；药用陈皮、半夏、苏子、白芥子、莱菔子、茯苓等。 （六）肺实热证 主证：咳嗽气喘，痰黄稠带血，胸痛，鼻煽，身热，口干，大便干结，小便赤涩，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 辩证：痰热壅阻，肺失清肃，故见咳喘，痰黄稠，鼻煽，身热；热伤肺络，则痰中带血，肺气不利则胸痛；肺失通调，热灼津液，故口干，大便干结，小便赤涩；舌红，苔黄腻，脉滑数为痰热之象。 治法：清肺化痰 方药：清金化痰汤；或麻杏石甘汤，药用桑白皮、地骨皮、知母、黄苓、桔梗、瓜萎、贝母、石膏、杏仁等。 四、大肠病的证治 （一）大肠湿热 主证：发热，腹痛，腹泻，肛门灼热或大便脓血，里急后重，小便短赤，苔黄腻，脉滑数。 辩证：湿热蕴结大肠，气血受阻，传导失职，故见发热，腹痛，腹泻，里急后重；湿热熏灼，热腐为脓，故肛门灼热，大便脓血，小便短赤。苔黄腻，脉滑数为湿热之象。 治法：清热燥湿 方药：白头翁汤；药用黄连、黄苓、黄柏、白头翁、秦皮等。 （二）大肠津亏 主证：大便干结，甚如羊粪，难于排出，常数日一行，伴有头晕、口臭，口干咽燥，舌红少津，苔黄燥，脉细涩。 辩证：大肠津液不足，肠失滋润，故大便秘结，数日一行；胃气失降，浊气上逆，故有头晕、口臭；口干咽燥、舌红苔燥、脉细涩皆为津亏之象。 治法：润肠通便 方药：麻仁丸；药用火麻仁，郁李仁、瓜萎仁、柏子仁等。表5－4 肺病的辩证论治简表病名主要临床特点治则代表方剂肺气虚咳嗽无力、气短、喘促、痰多而清、倦怠、怕冷、面色白，舌质淡，舌苔白，脉无力。补益肺气补肺汤肺阴虚咳嗽无痰、痰少而粘，面颊潮红，夜间盗汗，舌质红干，脉细数滋阴润肺养阴清肺汤肺燥咳嗽干咳少痰，不易咳出，鼻干咽燥，咳甚胸痛，形寒身热，苔黄，脉数。清肺润燥清燥救肺汤痰浊阻肺咳嗽、气喘，喉中痰鸣、胸满不适、痰壅气道、咳喘而不得平卧，脉象数、苔厚腻。泻肺化痰二陈汤（加减）三子养亲汤风寒束肺咳嗽、痰多而清、鼻塞流涕、恶寒发热，头痛无汗、舌苔白，脉浮紧。宣肺止咳疏风散寒止嗽散肺实热高热咳嗽，呼吸气促，口渴，痰黄稠带血，胸痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数。清肺、化痰、定喘清金化痰汤麻杏石甘汤附：咳嗽 一、概述 咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，故以咳嗽并称。古代医家有“咳证虽多，无非肺病”和“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”等说法，咳嗽一证可出现在多种疾病之中，现代医学中的急、慢性气管炎，支气管扩张，肺炎肺结核等病，均可参考本篇进行辩证论治。 二、病因病机 咳嗽的病因分外感和内伤两大类： 外感咳嗽是肺脏本身的病证，多以风邪为先导，而来寒、热、燥等邪气，从皮毛和口鼻侵入人体，首先犯肺，使肺失宣降，肺气上逆而致咳嗽。 内伤咳嗽常涉及其它脏腑，因肺为娇脏，任何脏腑有病往往累及于肺而发生咳嗽，如脾失健运，痰湿内生，上扰于肺；情志不舒，肝郁化火，上乘于肺；肾阳不足，气化不利，水气上犯；肺本身气虚、阴虚，皆能影响肺气的升降出入而致咳嗽。 不论外感与内伤咳嗽，病机均属肺系受病，宣降失常，肺气上逆所致。外感咳嗽属于邪实，日久不愈，可损脏腑，发展成为内伤咳嗽，而内伤咳嗽多邪实与正虚并见，肺卫不固，又易外感，使咳嗽加重，故外感与内伤咳嗽，可互为因果。 三、辩证论治 辩证首先应区别外感还是内伤，论治应分清邪正虚实，外感咳嗽多为新病，见肺卫表证，属于邪实，治以宣肺散邪为主；内伤咳嗽多为久病，反复发作，如见他脏引起者，多属邪实正虚，治当去邪止咳，兼顾扶正。 （一）外感咳嗽 主证：咳嗽声重有力，痰清稀色白，咽痒，鼻塞流清涕，恶寒发热，无汗，全身酸软，舌苔薄白，脉浮紧。 辩证：风寒袭肺，肺气不宣，故咳嗽，咽痒，鼻塞流清涕；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰，故痰清稀色白；风寒外束，卫阳被遏，故见恶寒发热，无汗；经络失和则全身酸软，苔薄白，脉浮紧为风寒在表之象。 治法：疏风散寒、宣肺止咳。 方药：杏苏散加减：紫苏9克、杏仁9克、前胡9克、法半夏9克、陈皮9克、羌活9克、生姜3片、甘草5克。 2．风热咳嗽 主证：咳嗽不爽，痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛、鼻流黄涕，头痛身热，恶风汗出，苔薄黄，脉浮数。 辩证：风热犯肺，肺失清肃，热伤津液，故见咳嗽不爽，痰黄粘稠，鼻流黄涕、口渴咽痛；风热犯表，卫表不和，故头痛身热，恶风汗出，苔薄黄，脉浮数为风热在表之象。 治法：疏风清热，宣肺化痰。 方药：桑菊饮加减：桑叶9克、菊花9克、杏仁9克、薄荷3克、桔梗9克、连翘9克、牛蒡子9克、芦根15克、甘草5克。 3．风燥咳嗽
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