《小说中医》（张大明）-10

“不至于会象刘宝瑞相声《假行家》中所说的，要‘白芨’给‘白鸡’，取‘附子’送‘父子’吧？”青禾想着就想笑。“未必会象相声那样夸张荒诞，但类似的望文生义也可能难以避免。如有人曾将‘胡芦巴’当做胡芦的蒂巴，认为破故纸是破旧的窗户纸，让患者回去自找。”“两种药不都是植物种子吗，胡芦巴是胡芦巴的种子，破故纸是补骨月旨的种子。”“看来这两种药你不会出那种差错了。可是对别的药还要注意，尤其要明贵贱，知轻重。”“明贵贱，知轻重？”青禾一时还不明白。“有的刚上临床的中医不明白这两点，按想当然开方，结果汤剂中蛤蚧一开一对，羚羊角与犀角一开一支。这种大手笔直让划价的、抓药的咂舌称奇，哭笑不得。”“这是明贵贱，那么知轻重呢？”“有人觉得乌贼骨是骨头，海浮石是石头，体质一定都很重，一下笔就是几十克，结果搞得一付药体积庞大，包都包不住，为难药房的同事。”＊ ＊ ＊昨天张老师已经从日本回来，青禾也结束了在药房的实习，刚才去药房请药剂科长写了实习鉴定，穿上白大褂，就直奔张老师的研究室。不料她出药房没走几步，就被一个人拦住了：“哎，姑娘，你帮忙看一下。”青禾定睛一看，是一个老先生，左手拿张处方，右手拿本病历。“老先生，要我帮您看什么呀”青禾微笑着问。“你看看这味药是不是抄错了？”老先生满脸的焦急，递过来一张药方。青禾接过来问：“哪一味药？”老先生竹节般枯瘦的食指点着最后一味：“就这个，原来的药方写的是‘川锦纹’，怎么给抄成‘大黄’了。”“哦”，青禾释然，耐心地解释：“没有抄错。大黄是这药的正名，‘川锦纹’是别名。川是四川，指四川产的大黄，绵纹是四川锦纹大黄的简称，锦纹大黄是质量比较好的一种大黄，因为它的切面上有花纹，所以叫锦纹大黄。”“噢，噢，知道了，知道了。谢谢你！”老先生连连点头，接回药方朝药房走去。青禾到了研究室，进门就说：“张老师，我在药房不但认识了不少的药，还有其它的新发现！”“是吗，真是年青人，说说看，又发现了什么。”张老师满有兴致地看着青禾。“我发现咱们名医堂的老中医对药名常有自己的习惯写法，比如大黄这味药，王老爱写成‘川军’，吴老多书为‘川锦纹’，而赵老呢，常写成‘锦纹大黄’。不象年青大夫们，总是写中药课本上的药名。”“除了大黄，其它药的写法也不少吧？”“是呀，老中医写的药比较形象，看了如见其形，如尝其味，体现出中医是象医学的特点。比如桔梗写成‘玉桔梗’或‘苦桔梗’，肉桂写成‘紫油桂’，知母写作‘肥知母’，枸杞子写为‘甘枸杞’，白芷写为‘香白芷’，葛根写成‘粉葛根’——对了，丹皮也常写成‘粉丹皮’，”青禾停了停，忽然又想起了什么，“还有，老中医总爱在药名前加地名，如川大黄的川，怀牛膝、怀山药的怀，浙贝母的浙，辽沙参、辽细辛的辽，化橘红的化，禹白附的禹，广陈皮的广，福泽泻的福，杭菊花、杭白芍的杭。”“老中医之所以在药名前加地名，是指定要用道地药材。唐代依据自然形势，把全国分为关内、河内、河东、河北、山南、淮南、江南、陇右、剑南、岭南十道。而道地药材，即是指某道之地所出产的药材。”张老师解释。“我见有的书上说‘地道’药材，两个字颠来倒去的，说的是不是一回事呀？”“‘地道’的意思是纯正、真正、无杂物，可以迭用，构成‘地地道道’一词，表达‘彻头彻尾’之意，而未必强调产地，应用面比较广，可以指人、指事、指物，不限于药材。而‘道地’主要是强调产地，不迭用，专用于药材。而纯正、真正的药材，往往就是道地药材，在这点上，两者可以通用。”“两词一对比，我就更明白了，道地之意主要是强调产地。”青禾点点头。“这产地非常重要，是形成道地药材的三大因素之一。”“那这产地一定是得天独厚的了。”“当然。”张老师说：“独是独特，只此一地，而别处没有；厚呢，可理解为对药材厚道吧，总之是适合药材的生长，形成。例如土质，四大怀药中的怀牛膝，出产于河南古怀庆府地区，适合怀牛膝生长的土质为白捏土或沙捏土。古怀庆府中武陟、沁阳、温县虽然也分布这种土质，但以武陟县西陶乡、大封乡的土质最佳。”“那为何同一土质还要再分优劣呢？”“因为这其中还有厚薄之分。由于黄河、沁河多次在西陶乡、大封乡这两个地方泛滥和改道，所以此处土层深厚，自然肥力特强。”“如此说来，这里的地质可真当得上‘天设地造’四字。”青禾赞叹道。“所以这两乡出产的牛膝就得其地而独厚，牛膝根可长到1.5米，粗壮、明亮，而且侧根须根极少，匀称油润，色泽鲜艳，成色极佳，故有‘怀参’或‘十八拳长’之称。《本草纲目》说它‘滋补之功，如牛之力。’而别处的‘牛膝’则常短小、细瘦而多分歧，柴性强，干枯而不柔润，缺弹性，味道苦麻，不得不改称‘土牛膝’。”“哟，想不到道地药材与非道地药材相差这么悬殊。”“当然，”张老师又说：“你可以到药店看看，比较一下移山参与野山参的差价是多少。虽然野山参和移山参同是一个品种，但野山参是在山里自然状态下长成，而移山参是从山里移出，改在人为环境里生成。道地与非道地药材的环境区别，在两种人参的价格上反映的最为充分。”青禾回想，存仁堂的野山参价格是人民币300元1克，而移山参1克只是100元出头，说：“我想，这一移出，可能土壤微量元素、土壤酶等环境因素就变化了，除此之外，可能还有目前尚不清楚的诸多因素，如微生物环境，也会随之变化，这就可能影响有效成份，最终影响到疗效。所以移山参价格不及野山参的一半。”青禾推测。“你刚才所说的包含土壤微量元素、土壤酶等诸多因素的环境，是难以，或者无法复制的，所以古医药学家说药物‘离其本土，则质同而效异’。”“‘质同而效异’，”青禾重复着，“这才是道地药材与非道地药材区别的关键。”“通过这两类人参价格的比较，你可以从经济上体会到环境的重要；通过这两种牛膝，你可以从形象上体会到古代医药学家所言‘地胜则药灵’、‘凡诸本草、昆虫各有相宜地产’、‘诸药所生，皆有境界’的正确性。当然，古代医药学家只是从产地而言，其实这一‘地’字包含了诸多的环境因素。”“古代医药学家总是惜墨如金，说得比较概括。”“不过也可能限于条件，无法深入细分。”张老师说：“现在看来，主要有地质环境、土壤环境、大气环境、水文环境、群落环境等。如古怀庆府所处地理位置，北方和西方有太行山耸起作为屏障，阻挡冬季北方寒流，使其不能长驱直入；沁河、丹河、卫河横贯其中，南枕黄河诸河则有助缓解夏季之热。由于原来就不是多雨的地区，又有多条河流的灌溉，而形成了一个冬季无严寒，夏天无酷热，既不过于潮湿，又不过于干旱的环境。而地黄、牛膝、山药都是以根入药的药材，要求土壤肥厚，菊花也是要求土壤肥沃的多年生植物。四种药材都不喜欢积水，与气候的过热过冷。所以古怀庆府地区比较合乎四大怀药对生长环境的要求。”“这环境是形成道地药材的第一大因素。老师，我想形成道地药材的第二大因素应该是品种吧？”“而且是优良品种。”张老师强调，“如沁阳县城关乡西大道寺地黄，还有‘白状元’‘金状元’地黄等都是优良品种。大道寺地黄的横断面有‘菊花心’，成为药商鉴别道地地黄的重要依据之一。所以明清两代时期，怀药商门前常常挂着‘大道寺地黄’招牌，以示道地。白状元、金状元地黄产量高，每亩可产三四千公斤，而且适应性强，可抗旱、抗涝、抗病虫害，尤其是有效成分含量高。”“这是第二，那么第三呢？”“第三是炮制技术。”张老师道：“道地中药的炮制技术常常是历经多年的摸索改进，积累了数代人的智慧，已臻成熟，系统完整，操作规范，代代相传。如怀药中的怀地黄的选择炮制规格很高，熟地黄加工要九蒸九晒，直至内外漆黑、发亮，味微酸甜才为成品。”“我听说那里的铁棍山药炮制工艺更是独到。”“那年我随道地中药考察队去当地看过，整个工艺多达六十多道，成品通体粉白，光洁坚致，一尘不染，叩之作金属之声。全队的人都交口称赞。”“到底是道地药材，只是观其表象就足以使人感到出类拔萃，与众不同。”青禾也跟着赞叹。“中看只是一方面，更重要是中用。”张老师道，“据现代药理研究，怀地黄10克的药力，相当于其他地方所产地黄的30到100克的药力。怀山药中有效成份多糖的含量，也远高于其它地区的山药。”“看来这道地药材确实不是普通药材可以轻易替代的。”青禾接着掉文道：“正是：非此地不可，非此种不行，非此工不中，非此药不能治病也，固非彼药所能替代也。”张老师问：“那你是不是照老中医所开的方子取药？给病人拿肥知母、粉葛根、辽细辛、福泽泻这些道地药材？”“我想照方取药，也想见识见识肥知母、粉葛根、辽细辛、福泽泻等等是个什么象。可是药房每药一斗，只有一样药，大家都是按教材上的取药应对拿药。例如大黄，不管大夫写什么药名，‘川军’、‘川锦纹’、‘锦纹大黄’，都是到标着大黄斗里取药，我注意看了斗里的大黄饮片，有的似乎有锦纹，有的就没有。”听到这，张老师面色严峻，叹了口气。“老师，您……”青禾欲言又止，在青禾印象中，张老师脸上总是带着点不经意的微笑，轻易还没这么严肃过。“我是在考虑中药的道地性淡化的问题，听你刚才说药房的情况，这个问题还是没有解决，如果这个问题不能解决，要严重影响中医的发展。“中药的道地性淡化？这问题真有这么严重？”“不仅如此，我宁愿用另一句话表达这问题的严重性——可能还要危及中医的生存。”此言一出，青禾不禁一惊，睁大眼看着张老师。“我说这并非耸人听闻，而是现实问题。因为非道地药材与道地药材的疗效的差异，所以古代中医非常重视这批道地药材，将其视为极其宝贵的财富。为了保证临床疗效，千百年来，‘非地道药材不处方、不经营’，既是中医药界同仁认同的法则，也是中医药界共同信守的行业道德标准。”“我前些天看的一个古代题材电视剧，剧中药店的门上，就挂着‘选药均须道地品，好生宜体上天心’的对联。”青禾道。“过去人口稀少，道地药材相对充足，那法则标准还能守得住，可后来人口增多，道地药材渐渐稀缺，加之大量出口，这法则就难以坚守。”“老师，对于中药材的出口，我有个人的看法：我觉得中药的供应应该以保障中国人的健康为前提，出口虽然有经济效益，但与健康的损失相比，无疑只能是得不偿失，因疾病所造成的经济损失，远大于那出口的效益。健康无病，才是最大的效益。”“你这观点我同意，我早有此意。”张老师说，“人们应该认识到，道地药材应该是比石油、煤炭、重金属等更为可贵的资源，岂可轻易外流。何况现在出口的多是原药材，附加值低，效益并不高。除此之外，更有人为的推波助澜，使这标准近于崩溃。”“人为的推波助澜？”青禾不解。“从1958年起，国内大力推行中药材异地引种和人工养殖，就地生产，就地供应。到二十六年后的1984年，人工种植、养殖的中药材已经达到总产量的50%。1984年以后，由于中药材生产经营‘全部放开、自由经营’，再加上推广‘科学、栽培、引种’，据1998年‘全球华人中药现代化学术研讨会’上有关部门提供的报告显示，人工种植、养殖的中药材已经超过总产量的70%。”“这岂不是与那原则背道而驰，岂不成了严重的非道地化了？”青禾也感到了这个问题的严重。“‘用药如用兵’是清代医家徐灵胎的经验之谈。确实，用兵与用药极为相似。指战员只是有了巧妙的计谋、正确的方案，还只能算是纸上谈兵，若要最终克敌致胜，还必须有具体的兵将分别去实现这些计谋方案，有的诱敌、有的伏击、有的阻击，有的突击，越是精兵强将，计谋的实现就越容易。《三国演义》上诸葛亮的计谋为什么能屡屡成功，很大程度上是实现计谋的关、张、赵云等皆万人敌，可以说都是‘道地药材’。”“是呀，”青禾接着说：“北伐中原二出祁山时，诸葛亮忽略了先主刘备对马谡这味‘药’的鉴定，误用这个‘言过其实，终无大用’的马谡为守街亭的主将，结果要不是被逼得挺而走险，唱了一出空城计，诸葛孔明自己恐怕都要被司马父子活拿了。”听到这，张老师的脸色稍有缓和：“医家看病用药与兵家排阵用兵类似，尽管医生辨证准确，选药精当，而如果药不道地，滥竿充数，缺乏有效成份，那处方岂不成了一纸空文。”“遇到急症重病时那还不直接影响病人的生存？！”青禾补充。“还要影响中医的生存，”张老师又严肃起来，“你想想，中医讲究理、法、方、药，方药是由理论、治法一步一步推导出来的，之所以要用这方这药，无非是根据中医药理论，认为其可能有治疗效果。如辨病人为脾虚证，应当虚则补之，可选怀山药等药补脾。而如果用而无效，逆而推求其源，必然要反思那指导用药的理论是否正确。在逻辑学的充分条件假言推理中，有否定后件，就要否定前件的规则。这里中医理论类似用以推理的前件，疗效则类似所推出的后件。如果疗效这个后件不能出现，那么对中医理论这个前件是不是要加以怀疑，甚至否定呢？所以我说药材的问题要引发对中医理论的信念危机，甚至导致学术体系的瓦解、崩溃，并非耸人听闻。”“如果这样，那中医学就要真的唱空城计了——学术体系之城都崩溃了，谁还在这废墟里呆呀。”“可能只有医史专家还有兴趣来这废墟中考察研究，好写‘中医药学灭亡的原因’之类的论文。”“晦，我看他不必费那事了，把您刚才的话抄抄就行了。”“但愿我是杞人忧天，我的话不会成他论文的内容——不过中医学作为一个学派，终究是要亡的，但不是灭亡不是死亡而是消亡。”闻此言，青禾的惊讶比刚才有过之而无不及，眼也又睁大了一轮。不知张老师这种铁杆中医，何以会忽出此言。张老师看着青禾吃惊的样子，笑了笑说：“你愿闻其详否？”“当然，弟子谨受师教。”青禾真有点不解，刚才张老师说药材影响疗效那么严肃，而说到中医要亡，却若无其事，还笑得出来。“许多人说中医是一个学科，而我宁愿将它当一学派，是医学这一学科中一个学术流派，类似的还有蒙医、藏医等。”“那现代医学也不过是一学派了？”“当然也只是一学派，不过人家现在可是主流学派。”张老师说：“从科学史看，学派是在对学科的内容有所认识，但又认识得不全面，不深入的情况下产生的。如地质学史中有关于岩石形成的水成派，火成派，就是由于各自对岩石形成的片面了解而产生的。当时为了维护各自的学术信仰，两派吵得不可开交。而随着对岩石成因认识的深入与全面，两派自然消亡，各自的观点统一于地质学中。”“按老师这么说，随着医学研究的发展，将来有某一天，中医与西医，及蒙医、藏医等也要消亡，融入未来的医学之中。”“对。不过我强调是消亡，而非死亡。”张老师一字一句地说：“消亡是一自然过程，是顺死，而非横死，是寿终正寝，而不是意外暴亡，是瓜熟蒂落，水到渠成，自然而然。而不是国民政府那样用行政命令消灭中医，更不是前苏联政权那样从肉体上消灭孟德尔学派。”“更不是因药材不道地而导致夭亡。”青禾将话又拉回药材上。“各个医学流派，包括中医的自然消亡，应该是在未来医学经过充分发展，吸纳了各学派的合理成分，而摒弃了各学派的一偏之见后的自然而然的结局。那时中医学虽作为一个派别不存在了，但其特色、其合理成分，如辨证论治、经络学说、舌诊、脉诊等被吸纳、保存并运用于未来的医学之中，可以继续为人类健康服务。”“所以老师虽有近虑，而无远忧。”青禾至此明白了老师表情变化的原因。“从现在来看，中医学虽然已不是青春年少，但至少命不当绝，运不当衰，气数未尽。因为现代医学尚未发展到可以解释包容各个学派的程度。中医的思维方法、认识角度、治疗技巧等，足以补充现代医学之种种不足，足以与现代医学抗衡，而成一派之说，为人类健康作出自己的贡献。如果由于药材等现实问题妨碍中医学的生存，实在令人可惜可叹。现在中医疗效降低的一个重要原因，就是药材质量的下降。所以中医目前在一定程度上是代药受过。”“这咱中医岂不是比窦娥还冤，钱让药商赚了，自己反落不是。”青禾愤愤不平。“所以就此来说，我看中医就不适合医药分家。中医自古医药不分家，是有其道理的。医院出于保证疗效的动机，进药时可能比药商更关心药材的质量。”张老师眼光中透出忧虑，“如果分家之后，药商的药品质量上不去，连累得疗效也上不去，最终可能是医院与药商两败俱伤。”“听老师刚才所说，这种道地药材观念加速淡化，道地药材日趋稀少的情况，已经持续相当长的时间了，各位老中医对这种情况不会不了解。虽然患者未必能够按照你们所开的处方取到怀牛膝、怀山药、浙贝母、辽沙参、辽细辛、化橘红、禹白附、广陈皮、福泽泻、杭菊花这些道地药材。可我看您，还有别的老中医，还是一如既往，不屈不挠，‘明知故写’。”“咱院的姚老，明知人家请他当什么委员的目的，是拿他当招牌、作幌子，开会时请他就座发言无非是以壮人气。可他总是欣然赴会，积极发言，奋力为中医中药鼓与呼。有次与他谈到此事，他说他虽明知‘说了是白说’，但是‘白说也得说’，因为‘不说白不说’，最后还要‘争取不白说’。我这也是仿效姚老，‘写了是白写，白写也得写，不写白不写，争取不白写。”，张老师说着，连连苦笑摇头。“我想，老中医们的良苦用心决不会白费，不会写了是白写。”青禾眼中闪光，热情地说：“凭着他们的名气，他们签字的处方，就是道地药材的最好的广告，最好的宣传。总有维持，以至加强道地药材观念的作用，总有促使患者去寻找道地药材，促使药铺去购进道地药材，促使药农生产道地药材的作用，终而使整个社会重视道地药材。”“但愿如此，但愿如此。”张老师目光中的忧虑已被青禾话中的乐观冲淡。第十六回议八纲谈脉象评脉论证言太医话雪芹议红说曹脉诊虽然列为四诊之末，或为可舍之诊，而却时常傲居四诊之首，甚至取代其它三诊。给人的印象是神奇神秘，虚玄难学。本回中张老师将破秘解奥，还脉诊本身面目，欲知详情，请看本回分解——“张大夫，我的血压是多少？”孟老等张老师诊完脉，撤回左腕，边扣表带边问。“青禾，给孟老量量血压。”张老师说。“好。”青禾目光离开《孟说红楼》的封面，伸手去取血压计。“咦，你们中医不是可以从脉上摸出血压多高吗？”孟老扣表带的动作停下了，“我前几天去中医学院附院，一个老中医就摸出我的血压低压95毫米汞柱，高压是155毫米汞柱。开始我还将信将疑，可他让跟他的实习学生当场一量，一点不差。”“你说的是林老先生吧。”青禾笑道，“我也听说他有此绝技，当时倾慕的不得了，连带的对脉诊也又增加一份崇拜，后来一打听，才明白真象。”“明白真象？我可是亲眼所见，当场测量的呀，不会是假象吧？。”“我的一个同学叫杜若，曾跟他实习抄方，开始遇到这种事，新鲜兴奋，后来就厌倦无奈。因为老师摸出的血压数值，与实际所量的血压数值常对不上，但他和以前在这儿实习的同学一样，也不敢当着患者的脸面驳老师的面子，只得按老师所摸的数值，而不按血压计量出的数值向病人报血压数值。每报一个，他的内疚就增加一分，觉得愧对病人。他这个老师摸血压的权威，就靠着这尊师的优良传统维护着。而这位老师因此而愈加自信，真以为自己能摸出准确的血压数值，就象安徒生童话中的皇帝，以为自己真的穿了新衣，而学生就象那些大臣。”“原来如此，”孟老“卡”的一声扣上表带扣，“那这些学生不是尊师，而是误师，骗师，害师，连带也害了病人。”“不过这也不能全怪学生。”张老师说：“‘上有所好，下必甚焉。’老师要不是那样充满自信，口气那样的不容置疑，不容驳辨，神情不是那样凛然不可冒犯，学生也不至于如此。”“是呀，比如老师要是说，‘他的血压可能有些不正常，你们量量看’，那学生就没有什么顾忌，会报实际数值了。”青禾也说。“唉！”孟老叹口气，“脉诊这精华，怕要被这些人给毁了。”“毁脉诊的人多了，只是各有各的毁法。”张老师说，“不过脉诊好象也不象你想象中的那么精华。”孟老惊诧的目光直看着张老师，一时没说上来话。“今天不去门诊也不开会、会诊，我就细细批讲批讲这脉诊——哎，孟老你没旁的事吧？”“我今天就是来给你和这小青姑娘送我的《孟说红楼》的，忽然想到血压，让你诊诊脉。没别的事，您说吧，我洗耳恭听，可能对我研究古典小说有帮助。”“要说毁脉诊的人，你那古典小说《红楼梦》的作者曹雪芹就是其中之一，出力最大，收效最著。”张老师道。“这从何说起？”孟老一脸的惊奇，恐怕心中的偶像要被人打碎。“似乎某个思想家说过：要毁一个精华，或是打杀，或是捧杀。打杀者少，捧杀者多。”“那你的意思我明白了，”孟老下领点了点，胡须也跟着颤动，说：“您是嫌《红楼梦》第十回‘金寡妇贪利权受辱，张太医论病细穷源’中，曹雪芹对脉诊的描写有些夸张吧？文学作品嘛，总是源于生活，高于生活。如果照搬生活，不进行艺术夸张，那就是病案而不是小说了，岂可引发阅读的欣快感。”青禾这时翻开孟老送的《孟说红楼》，看到目录第一页有‘说红楼作者’、‘说红楼版本’、‘说红楼点评’……等，掀到第二页，有‘说红楼饮馔’、‘说红楼服饰’，扫到下面，见‘说红楼医家’一节，就翻到这节，见到孟老也引了这段原文——“先生道：‘看得尊夫人这脉息：左寸沉数，左关沉伏，右寸细而无力，右关濡而无神，其左寸沉数者，乃心气虚而生火，左关沉伏者，乃肝家气滞血亏，右寸细而无力者，乃肺经气分太虚，右关濡而无神者，乃脾土被肝木克制。心气虚而生火者，应现经期不调，夜间不寐。肝家血亏气滞者，必然肋下疼胀，月信过期，心中发热。肺经气分太虚者，头目不时眩晕，寅卯间必然自汗，如坐舟中。脾土被肝木克制者，必然不思饮食，精神倦怠，四肢酸软。据我看这脉息，应当有这些症候才对，或以这个脉为喜脉，则小弟不敢从其教也。’，旁边一个贴身伏侍的婆子道：‘何尝不是这样呢，真正先生说的如神，倒不用我们告诉了……’”下面是孟老的点评，青禾跳着看有关医学的字句：……论病从容不迫，侃侃而谈，表现出雍容风度，儒雅神韵……符合医理，述症准确，丝丝入扣……辨证恰切，用方遣药，措置裕如，颇有章法，与证呼应，体现了张太医精湛的医术，说明曹雪芹亦有较高的中医学修养……正看着，听张老师说：“如果说是源于生活的夸张，倒还可以欣赏，至少可以容忍，纵然引不起快感，至少引不起反感。但他这段描写属于脱离生活实际的无源之水，无本之木。可谓是‘满纸荒唐言’。作《濒湖脉诀》的李时珍当年对此类现象痛心疾首，厌恶之极，曾说：‘余每见时医于两手六部之脉搏按之又按，曰某脏腑如此，某脏腑如彼，犹若脏腑于两手之间，可扪而得，种种欺人之丑态，实则自欺之甚也。’”“嗬，李时珍说得够尖刻了，就象是针对这段话说的。”孟老遗憾，感觉心中的偶像不可避免地要破碎了。“但这李大医家的这段话，可远远没有曹大作家的那段描写普及。”张老师说。“所以嘛，我想曹雪芹准没看过这段话，不然不会向这段话上撞。”青禾看出孟老心事，要为曹雪芹减轻责任。“由于曹雪芹塑造了个生动的艺术形象，给大家树立了个脱离实际的脉诊标杆，以他大作家、大作品、大普及的影响，结果是空前地架高了抬高了拔高了病人对脉诊的期望值，搞得医生骑虎难下，逼得医生自欺欺人，按之又按，单以脉诊去收集去解说脉诊收集不到的信息，只以脉诊作出四诊合参都可能作不出的诊断。”“老师，您不至于说他毁了四诊吧。”青禾还是维护着曹雪芹。“说他毁了四诊过分了，四诊现在不还存在吗。”张老师说，“但他至少对中医脉诊有不良影响，或许要对诚实的中医造成一定的压力。你曹某人作为一个作家，就意味着可以轻易打开别人的心扉，随便放入你想放入的东西，所以必须慎之又慎，不可道听途说，误导读者。小说《林海雪原》中以雪团摩擦治冻伤的错误，谬种流传，曾经误导了一二代人。”“张大夫，”孟老拈着胡须，说：“中国古代小说我看过一点，传统社会我也了解一些，看重诊脉是自古以来的社会现象，是当时世俗社会对医生的期望，曹雪芹在这方面只是未能免俗，决非始作俑者。”“这点我明白，我刚才是故作惊人之语。”张老师笑笑，“不过曹作家至少是个推波助澜者，这点他难辞其咎。”“或许曹雪芹虽明知其事不可为，但为了塑造大众心中的好医生形象，也不得不入乡随俗，不得不迎合大众——他毕竞是写小说，不是写科普。”青禾从另一方面替孟老维护曹雪芹的形象。“也不能否认有你这一说。”张老师点头。“确实，这种重视脉诊的风气并非从曹雪芹开始，至于什么朝代开始，也难以考察。由于世俗格外重视脉诊，于是病人动手不动口，只是伸着手腕考试考察医生的能耐。患有所好，医必甚焉。医生为了适应市场需求，也以脉诊来炫耀医技。‘病家不必开口，便知病症如何。说得对，吃我的药；说得不对，分文不取！’之类语言便成为戏台小说中医的套话。发展的趋势是医患双方形成竞赛，医生为了取得病人信任，使病人付钱吃药以便自己收钱吃饭，就得针对病人的这种心理来展示医技，你病人对脉诊的期望值是一，那我就给你展示二。而病人的期望值也随着展示的一、二、三、四而水涨船高。结果由诊遍全身的三部九候，缩减到只摸手腕的独取寸口；从望闻问切的四诊合参，到隔以慢帐，只取脉诊，余诊皆废；从直接诊脉，到腕上衬巾衬布衬绢衬绸衬帕，隔物摸脉，终而发展到悬线诊脉。”“那这竞赛、发展的趋势岂不是获得病人的信息越来越少，而对医生的要求越来越高了吗？”青禾说。“我看是越来越虚玄了，将医术搞成巫术了。”孟老也说。张老师道：“所获信息越少，所知病情越详，二者反比越大，越显得医者高明，神明，病人就越佩服。至于虚玄、巫术，在当时社会有点这色彩更显得能耐大，似乎技能通神。”“那从信息论观点看，似乎有些讲不通，获得信息的渠道越少，那获得的信息量也应相应减少，对事物的判断应该越无把握。”青禾说。“所以医生的本领就在于以少知多，甚至无中生有，移花接木，反客为主。”“老师，你后面说的我听不太懂。能不能说详细点？’’孟老也说：“是呀，我也不太明白。”张老师徐徐地说：“以少知多是凭借少数的脉诊信息，来推知较多的病情。无中生有，移花接木是将无法从脉诊得到，而从望诊或从其它方面得来的信息，说成是由脉息上得出的。反客为主呢，是这么一个意思，本来脉诊是主，症状为客，应该由脉象推出症状，但由于从其它方面知道了症状，于是由症状推脉象，再由脉象来反说症状——反正脉象一人摸一个样，就象《红楼梦》的主题那样难以琢磨，没法反驳。”孟老心想，自己也曾对着《王叔和脉诀》之类的脉书摸自己的脉，结果除了迟数结代以外，皆无所得，没体会出“如盘走珠，来往流利”的滑脉是如何的滑，与之对应的涩脉又是怎样的涩，体会不到“轻刀刮竹，来往艰涩”是个什么感觉，更不知紧脉怎样“如绳转索，左右弹指”。真是比《红楼梦》的主题还难琢磨。“那他这以病推脉，以病说脉还不等于知道了谜底来说谜面，那还不一说一个准。”青禾说着轻抿红唇，表示不以为然。“是呀，谜面是小概念，谜底是大概念，以大套小，当然容易。”孟老也说。“我这里就有一个悬线诊脉的‘成功’医案，你可以学学他的成功诀窍。”张老师喝口茶，放下杯子：“有个王爷的宝贝格格病了，让和济堂的坐堂医顾应莲去王府出诊。顾大夫满口答应，说能给格格看病，这是自己的造化。可是自己正在伤风，怕自己的贱疾传染了王府的贵人，恳请延缓一两天，自己服药好一点再去王府。王府的人看他说得恳切，连打喷嚏，也就答应了。隔天他到王府，被领到格格房中，有婆子从床幔缝中引出一根红线，长约丈许，让顾大夫诊脉。他三指轻搭在红线上，侧头合目作深思状，一会，他说好了，于是去客厅开方。方刚开好，王爷来了，问格格是什么病，开什么方。这正好给顾大夫一个表现的机会，顾大夫充分利用，说从脉息上看，滑而实，是有宿食在内，本来这宿食若是不重，消导即可治愈，或几日后自消，可其间或有医者以补剂进补，以致中焦壅塞，应脉见滑见实。故非用消导兼攻下之法不可，拟以保和丸加重山碴用量，再加紫苏、二丑治之。王爷听着，频频点头。结果格格服药二付，霍然而愈。王爷高兴头上，又是赏银，又是悬匾，顾应莲因此名声大震，病人幅凑，收入颇丰。可没想到此人却激流勇退，找个借口，收拾收拾回原藉了。”张老师停下来喝茶，两人都看着张老师，等待下文。“回到了老家，他才对别人道出真情。原来他一听让他去王府看病，就先装病拖延时间，其间用银子买通侍候格格的婆子、跑腿抓药的听差等人，了解到格格的病是因贪食蟹肉过多而积住了食。府里的医生虽然知道病情，但看格格身体纤弱，不敢纯用消导攻下，开了攻补兼施之剂，结果攻少补多，服之无效。知道了这情况，他才胸有成竹，敢进王府瞧病。虽然治好了格格的病，但他自己明白此类事断不可以再三再四，多则出错，前功尽弃，于是见好就收，溜之大吉。”“此人世故精于医术，功夫在脉外。”孟老说：“我倒想起另一本小说中的悬线诊脉的失败例子。这个医生虽精于医术，但不通于世故，不屑于和婆子小厮们周旋。于是婆子小厮们串通一气捉弄他。结果在他诊过小姐的脉开方时，却发现一只脖子上拴着红线的白猫从小姐房中叫着出来，直跳到案子上。于是这大夫的脸先是惊得比白猫还白，后来羞得比红线还红，投笔掩面抱惭而逃。”“老师，我想大众看重脉诊的心理，至少在扁鹊时代就很浓重了。在太史公笔下，他是个半神半人的医生，服了神人长桑君送的药后，能隔着墙壁看见人，透过肚皮见人心，既能‘尽见五脏症结’，原是不须摸脉的，可他还是摸，不过是‘特以诊脉为名尔’。为什么如此？还不是迫于大众对脉诊期待的压力。所以我还有个大胆的想法，不知妥当不妥当。”“既然大胆，就有新意，说说。”“因为他不必诊脉，诊脉只是虚应患者，满足大众需求，所以何必再摸遍三部九候，耽误他这个忙人的宝贵时间，干脆加以简化，独取寸口，只摸这方便诊脉的部位。至于独取寸口的理论，我觉得也勉强牵强，不能服人。五脏中各个脏都联系着全身，一损俱损，一荣俱荣。你肺朝百脉，毕竟是辅，心主一身血脉，才是五脏六腑之大主，辅岂能代主？此外那肝还主一身气机疏泄，肾还为先天之本，脾还为后天之本呢。就是六腑中的胃，我看也满有资格，因‘有胃气则生，无胃气则死’嘛。脉诊强调有胃气，可是肺朝百脉，胃脉才其一，胃气杂在肺朝的百脉之中怕是难摸难辨，岂如直接摸胃经的跃阳脉？按现在中医界经常引用的生命全息理论，每个部位都可反映整体的信息，单摸这些脏腑经络循行部位的脉的其中之一，也不是不可以——但终不如手腕方便，所以其它部位竞争不过寸口，不是理论不行，而是部位不便。”张老师越听越感兴趣，频频点头：“年青人才接触中医，容易产生新想法，我在其中久了，见怪不怪，感觉都迟钝了。”“张大夫，在我们外行看来，脉诊总有几分神秘，高深莫测，如郭玉隔嶂诊脉辨男女，某人摸脉定生死。”孟老道。张老师说：“不仅是你们外行，行里也类似，常见回忆某老中医文章中，言及脉诊的得意之作，如有人追忆一老中医诊脉，半晌一言不发，病人正待发火，老中医却指着他右胁下说，你这里痛多久了？病人转怒为喜。”“老师，我也有得意之作呢！”青禾神秘一笑，“一次我摸一个病人的脉，我说你这病害得时间不短了，吃了好多药也总不见轻。他很惊奇，问我何以知道，我说摸着你这脉上胃里有药气，当时他钦佩的不得了。”“这胃里的药气也能摸出来？”孟老也惊奇：“这连书上也没写呀。”“其实我在上班时路过挂号室，听见他对旁人说自己如何得病如何服药。没想到他一会来了——当然后来我给他解释清楚了。”“其实大家没有反过来想想，既然这些事离奇罕见，就表示不是常规，就表示不是常人所能企及的。正如越是提倡学雷锋，越反证出现实中雷锋越少。既然如此，这种离奇的脉诊是否还能作为常规的诊断方法？值得反思。”“老师既然这么说，又使我产生了个更大胆的想法，这次更不知妥当不妥当了。”“那你这个更大胆的想法我更有兴趣听了。”“我看脉诊近于可有可无，无怪乎扁鹊‘特以诊脉为名尔’，并不把脉诊作为诊病的参考。”“我更更感兴趣的是你凭什么理由得出这大胆的想法？”青禾刚才没有深思熟虑，只是灵机一动，来了个大胆假设，经老师一问，只得脑子一阵紧转，临时拉几个理由，于是她边想边说——“其一，小儿也是人，人虽小而五脏俱全，为什么有些诊断教材上说小儿病可以减化脉诊，只察浮沉、迟数、强弱，缓紧，甚至不作脉诊？何况小儿是哑科，更需要全面地收集疾病的信息呀？我看过一些儿科医案，就不言脉象如何，可病也治好了。其二，悬线诊脉并不能得到病人的真实脉象，摸等于不摸，诊等于不诊，而医生通过分析脉诊以外其它渠道所得的病人信息，同样可作出正确诊断，一样可以治愈疾病，这岂不是说明脉诊并非诊断之必需？其三，再说中成药，自古以来，不论是处方用药或非处方用药，说明书上只说症状，不言脉象，大家不参合脉象，只对照症状服用，也常收效。”青禾说完，觉得这三条理由还算可以，轻舒一口气。“你这三条虽不乏道理，但似乎是以偏言全，说的是支流而非主流，是局部而非全体。虽然对于某些病，可以象仲景说的那样，‘但见一症便是，不必悉俱，’但毕竟四诊合参把握大些。总之你是矫枉过正了。”孟老说：“那张大夫，你就再矫正过来，平和公正客观地说说脉诊应用范围和价值——我还得参照你的观点改我的‘孟说’。”“哟，孟老您出的这可是大题目，我怎能作得出，作得好。可既然您问到这，我就以我所知，勉强说说吧。”张老师端起杯子，用盖掠了掠漂浮的茶叶，喝了几口，缓缓地说：“脉诊为四诊之末，与其它三诊比较，似乎应该局限性更大点。有人说脉诊具有无创、简便、快捷的优点，我不赞同，这些优点是中医四诊共有的，岂能由脉诊独享。”“诊脉还要诊数分钟，若干动，哪有一目了然的望诊、一闻而知的闻诊那样快捷。”青禾说。“至于说到脉诊的应用范围，就得追溯脉诊的历史，脉诊是在中国传统社会中发生发展的。是由掌握了中医理论的医生运用，限于这个知识范围内，为中医诊断辨证提供参考的。所以要求脉诊作出超出那个知识范围的诊断，怕是勉为其难。”“这血压肯定已经超出了那个知识范围。”孟老说。“血压的概念近代发源于西方，后才传入我国，至少超出传统脉诊的范围，历代研究脉诊的这‘脉诀’那‘脉经’，虽有四百多本书，可没有一卷一册一本一章一节一页一字一句是谈如何摸血压的。虽然有一部分患者在高血压初期，可能常表现为肝阳上亢之证，脉见弦象，可弦象并不是高血压的专属脉象，常见于寒邪、热邪、水饮、痰饮、疼痛、情志不舒等多种疾病。”青禾也说：“李时珍《濒湖脉学》中说弦脉主病是：‘弦应东方肝胆经，饮痰寒热疟缠身，寸弦头痛隔多痰，寒热癓瘕查左关，关右胃寒心腹痛，尺中阴疝脚拘挛。’可不只是肝阳上亢。”张老师接着说：“更何况高血压患者的脉象未必都表现为弦，也可能表现为沉缓。所以单凭脉诊并不能确定血压高不高，更何谈能够摸出血压的数值是若干毫米汞柱——可见其欺人之甚也。”“由此推而广之，那属于现代医学的检验指标，测量数值，如胆固醇、脂蛋白、血糖、血沉、尿酸、红细胞、白细胞、血小板、尿蛋白、尿素氮、转氨酶，脑电图等等，我看都不能‘换算’或‘转化’成脉诊的脉象。”青禾说。“怕是除了心电图的心率之外都不能——即使是心率，也应以心电图为准——因心电图上除了节律之外，还能显示心率是房性、室性，还是室上性。何况心电图还有客观、准确、可视化、可保存的优点——这些都是脉诊难以企及的。”“你这么一划范围，我就明白了，”孟老说，“有了防备脉诊骗子的‘兔疫力’，再遇到类似以诊脉定血压的事，我就不信了。”“不过这好象也不能一概而论，也不能排除有哪位高人与时俱进，通过临床实践，发现某指标——如血糖吧——与某种脉象有确定的关系，进而由脉上摸出血糖是7.Ommol/L，还是11.1mmol/L。从而免除病人针刺之苦，失血之耗，破财之痛，感染之危。真正体现脉诊无创、简便、快捷而且省钱的优点。”青禾故意要唱唱反调，看老师如何反驳。“我看这是遥遥无期的事。”张老师说，“怕要等到脉象仪成熟，描画出标准的、客观的、为大家所公认的脉象图后，以脉象图与血糖指标对比，进行大样本的统计，证明两者有高度相关性后才可以成立——而现在脉象仪的研制，各自为战，投入不足，进展缓慢，甚至有点停滞不前，似乎要等待技术材料的进展、投入的追加才可能有所突破。”“撇开这遥遥无期的事，你还是先说说脉诊可以不可以诊病。”孟老说。“从生命全息律，从中医整体论来说，身体的状况应该能反映到脉象上，应该可以诊病，这是脉诊的理论基础。据现代研究，由于脉搏的形成与心输出量和血管的舒缩变化密切相关，而心输出量和血管的舒缩变化，又是神经 — 内分泌 — 免疫系统整合调节适应内外环境变化的主要方式，因此，通过诊查动脉的张力、速度、节律、幅度、性质及动脉壁的一般状态，就可以间接推测机体神经 — 内分泌 — 免疫系统整合形式的变化。脉搏可能是机体神经 — 内分泌 — 免疫系统异常整合形式的最佳信息输出窗口——但这只是从理论上说在整体上有联系。至于某一局部的，某一系统的病变，如胆囊里的几枚结石，子宫里的几个肌瘤，脚板上的几处鸡眼，血压或血脂增高，能不能由局部而影响到整体？如果影响到了，能不能由反映整体的脉象上摸出？尚需要明确两点：一是这些病变在脉象上有无特异性的反映？二是如果有，这反映能否察知？”“那用我老家老百姓通俗的话说，就是这病上不上脉吧。”孟老说。“如果某个病上脉，在脉象有所反映，如血压可能表现为弦脉，似乎可以凭脉知病。但是这弦脉却不是特异性的，前面说了，可见于多种疾病——而这些疾病的患者血压未必高——这就不好确定弦脉是不是反映血压。另外，高血压可能不仅表现为弦脉，还可能表现出濡脉、沉脉等好几种脉象，涉及二十八脉的几分之几。总之，血压与某脉象并没有一对一的专属性，既然没有专属性，那么就不单凭脉象来确定病变。脉诊的不幸常在于此。”张老师慨叹。“那这实在令人遗憾。”孟老叹息。这时，一线阳光射入，正照在孟老的花白胡须上，使他的胡须打眼的白亮，如同镀银镀铬。“刚才说疾病上脉不上脉的问题，接着是上到何种程度，上指不上指的问题。咱们就假设胆结石与脉象的某种变化有必然的、特异的联系，二者之间有专属性，但这些反映到脉上是个什么状况？单凭三个指头能否察知？按现在的研究水平看，三指所能测能察能知者，是脉形，脉率、脉管紧张度，脉的力度，流利度等这些物理量，如果超出这些物理量，或物理量相差极微，微到三指所不能知，不能测，不能辨，正如听力所不及的次声与超声，眼睛看不到的红外线紫外线，属于人类感觉器官所无能为力的信息，虽上脉而不上指，那恐怕也不能以脉定病。只有既有专属性，而又能为指尖感受，同时满足这两个条件，才能以脉定病。根据历史与目前情况看，能达到既上脉又上指又特异的，大概只是关于心搏节律失常的病症。”“老师，别说用三个指尖在脉管之外揣摸形势位数，类似隔靴痰痒地测物理量有局限，就是用针管深入脉管抽血，化验血液的生化成分，也不是没有局限。按整体论、全息论推测，身体之病变，应该在血液的成份上有反映，目前的验血，确实也能掌握许多疾病的确切信息。但限于技术手段与认识水平，肯定还有相当多的异常成份验不出来，如血压升高、胆囊结石、脚板鸡眼之类的疾病，就难以从血液生化成份上查出来，就好象那些摸不到的脉象。而科学技术的提高空间几乎是无限的，那些查不到的成份或许不久即可能查出；而人的手指灵敏度的提高几乎已到极限，所摸到的大概只能限于二十八脉了。”“摸不到脉的不说了，就是摸到的二十八脉，诊起病来也饱受无专属性的困扰。”张老师接着青禾的话说：“正如清代名医徐大椿所说：‘盖病有与脉合者，有与脉不和者；兼有与病相反者，同一脉也，见于此证为宜，见于彼证则不宜，同一证也，见于某脉为宜，见于某脉为不宜，一病可见数十脉，一脉可见数百症，变动不拘，若泥定一说，则从脉则证不合，从证则脉又不合，反令人旁徨无所适也。所以古今医家，彼此互异，是非各别，人持一论，得失相半。’‘病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种之脉无不可见一，何能诊脉即知其何病，此皆推测偶中，以此欺人也。’”“老师，要说这缺乏专属性，也不独是脉诊的缺陷，”青禾刚才由验血产生的一点想法，这会儿说出来：“现代医学的检验也有类似情况，如白细胞增多，未必就是有病，有的是生理性的，如饭后、酒后、运动后，冷浴后，感情冲动等。即使病理性的白细胞增高，也并非仅见于一种疾病，某些病毒性疾病，急性细菌感染、螺旋体病、癌症、组织破坏、中毒等，都可见白细胞增高。肝炎、心肌炎、胰腺炎等病的转氨酶也都可以增高。还有，血沉增快，既可以见于结核，也可以见于风湿病、结肠炎，还可见于肿瘤、贫血、克山病、心肌梗死等，这些同样缺乏专属性。”“这点我承认。”张老师点头，“但是西医的此类报告单要比曹雪芹笔下的‘张太医’之类谦逊的多，收敛的多，本分的多，只是报告数值，提供参考，有多少布料作多大的衣裳，并没有凭此‘论病细穷源’，大言‘应当有这些症候才对’，拿只可做手绢的布料硬做大褂，作出诊断结论嘛。至于这些数值是生理性的或病理性的，可参考它诊断出什么病，要送给医师结合患者的其它情况才能确定，类似中医的四诊合参。人家只是对那些有特异性的检查，才下诊断，如胆结石，肾结石等。”“确实，还没见人家凭着一个血沉加快，大于每小时若干毫米的报告单，来‘论病细穷源’，若有其事地推测某患者溃疡性结肠炎严重到什么程度，肠壁上如何充血水肿，一天要拉几次大便，大便如何挟脓带血，多用多少吨水，多掏多少水费。”孟老说：“张大夫，既然你说脉诊还有用，还可以作为诊断手段，但是正如你们的徐名医所言，‘病之名有万，而脉之象不过数十种，且一病而数十种之脉无不可见’，缺乏专属性，那么有限的脉象如何来诊断这近于无限的疾病呢？如何‘以有涯随无涯’而不怠呢？这无限与有限，多与少的矛盾如何解决呢？”“当然有办法解决了。”张老师笑笑，“不过在回答这个问题之前，我得先问你几个问题——你说说清代北京的九个城门，一天出去多少个人，进来多少个人？北京城里，一天又死亡多少个人？出生多少个人？文革之前，中国人民银行总共有多少钱？”孟老说：“你问的这几个问题，两朝宰相已经作了经典的回答。关于人数，清代的刘罗锅的答案是：每天出去两个人，进来两个人——一个男人，一个女人。京城里按生肖属象，每天死十二个人，生一个人。关于银行的钱数，周恩来总理计算是一十八元八角八分。”“这几个回答，大家都赞叹答得巧妙，那究竟妙在何处呢？”张老师又问。“妙在外柔内刚，似答非答，回避了又似乎没回避。”青禾说。“那么这种妙答是如何形成的？其中有什么规律？如果掌握了其规律，能不能批量制造呢，能不能借鉴到中医的脉诊中呢？”张老师接着问。