《小说中医》（张大明）-3

青禾接着说：“如能在制剂时，提取有效降脂成份，缩小药物体积，减少服用次数，那就更为理想了，病人的依从性又会提高。”“对”，张老师起身将余茶倒进兰花花盆，说：“就把你这话作为暂时的‘最后’吧。有问题以后还可以再探讨。”第五回述藏象论脏器脏藏有异言藏神谈脏形藏脏不同中医的藏象与西医的脏腑同中有异，异中有同，这情况往往使外行，甚至使中医业内人士对中医藏象的实质也搞不清楚。这一回由王清任引起话题，解读了藏象的实质，追溯了如何从脏腑转化为藏象的过程，探讨了《内经》在其中起了什么作用，回顾了解剖与中医主流学术的关系，并对王清任的《医林改错》作了不恭之论，欲晓详情，请看本回分解——“张老师，”青禾提着电脑一进研究室的门就说：“咱们这中医知识还得好好普及普及，不然尽出笑话。”“噢，”张老师抬起头，“因此而出笑话是必然的，但究竟出什么笑话却是随机的。这次又出了什么笑话？”青禾边放电脑边说：“我中学时教历史的夏老师，退休后对中医感点兴趣，常买些中医书看。刚才给我来电话，说他觉得自己是心火上炎，就去作了心电图，结果正常。回去又看看书，又怀疑是肝阳上亢，又去验了肝功能、查了乙肝五项，结果也没事。于是大惑不解，打电话问我，我说中医的心肝与西医的心肝不一样，他追问如何不一样，我在电话中一时也给他解释不清。”“结果你就想让他来看看，”张老师合上《中医研究杂志》，“也好，让他来吧。”于是青禾就给夏老师打了电话。张老师摘下他那无边水晶老花镜，起身在室中踱步，若有所思。“老师，过去都说‘秀才学大夫，快刀切豆腐’，我那夏老师也算是老‘秀才’了，学起医来怎么就不象快刀切豆腐呢？”青禾问。“这话主要是针对当时秀才寡而文盲众的情况而言。”张老师停下来，“由于学医必须读书、写方，秀才相对于文盲无疑具有绝对的优势，两者之差以快刀切豆腐作比，只嫌不足，决不过分。其次还有当时社会文化环境的因素。”“老师的意思难道是在古代社会的文化环境中学习中医更便利？那现代社会科技比古代发达多了，怎么会反不利于中医的学习呢？”青禾颇感困惑。“古代社会大家都沿用传统的思维方式，运用传统的概念。中医所用的阴阳五行等，包容在当时的社会文化中。医学如此，兵家、工匠、卜者、农民、商贾等各行各业也如此。所以在思维方式、概念上并无妨碍。而现代社会，有个文化断代的问题。”“文化断代？”“是中国传统文化的断代。”张老师道：“现在社会大家从小学就不再诵读传统文化的四书五经，而是攻读现代文明的声光电化，造成传统文化的断代。现在社会除了中医还在延续传统思维，运用传统概念外，其它行业，以致整个社会的思维方式都基本脱离了传统思维方式。以至中医已经成了思维方式的孤岛，被现代思维的汪洋大海所包围。”“照老师这么说，现代人如果学好中医还要‘渡海上岛’，有个思维方式转变的过程。”“这个思维方式的转变也不是轻而易举的，有些人虽然学习中医多年，可还在海里扑腾，没能上岸。”两人正说着，夏老师来了。张老师观察夏老师类似《内经》所言的火形人，面赤，锐面小头，小手足。心想，经言此类人“少信多虑”，无怪乎一有不舒服，就又是作心电图，又是验肝功能。寒暄了几句，夏老师掏出化验单和心电图，话锋直奔主题——“张大夫，您们中医的脏腑把我搞糊涂了，什么‘肝在左，行气于右’呀，什么‘左肾右命门’呀，还有‘脾主运化’呀——都令人费解。害得我又是验肝功能又是作心电图，结果又都没事。唉，你们中医要是多几个重视脏腑解剖的王清任就好了。”张老师一笑：“一个王清任就够乱了，再多几个就乱成一团麻了。”青禾听得不禁一愣，夏老师也颇感困惑：“王清任不是您们中医的革新家吗？这我讲历史课时讲过。您怎么说他——”“王清任的功过我一会儿要详说。”张老师转向青禾：“青禾，泡我的大红袍。我要给夏老师详详细细地批讲批讲这让他糊糊涂涂的五脏六腑。”青禾泡上茶，又马上打开电脑，准备记录老师的话。经过前时的练习，加之又造了不少的专业词汇，青禾打字的速度基本能跟上语速了。“中医的心肝脾肺肾这些脏腑，开始时确实是通过解剖认识的。”张老师说着从书架上取下那本郭沫若编的《甲骨文合集》，和另外一本《金文全编》，翻开，招呼夏老师——“您来看甲骨文和金文的‘心’字，不仅描绘了心脏的外形，而且表现出房室间隔这些内部的结构，就象一颗心脏的剖面图。”青禾也忙起身过来看。回想到自己学刻印时，只是觉得心这个字形屈曲有致，具有图案美，没考虑到是表示心脏的解剖结构，现在经张老师一点，发现确实象心的剖面图。而再仔细看看，又觉得这个心字毕竟图案化了，文字化了，表意化了，并不能当作实在的解剖图。青禾正在琢磨，听得张老师又说——“再如肺，右边的声符为‘市’，汉代许慎《说文解字》中解释为‘上古衣蔽前而已，市以象之。’可见肺是由于蔽盖心脏而得名。”“老师”，青禾补充：“《素问·痿论》也说‘肺者，藏之长也，为心之盖也’也算是一个佐证吧。”张老师点点头，又说：“再看肝，肝的声符‘干’有‘器物之本’、‘胁’的意义。由此可推知，肝的概念也是通过解剖形成，肝的这个名称，就表示它的部位在胁及在人体中的重要性。”张老师起身将《甲骨文合集》和《金文全编》放回书架。“张大夫，这点我知道了，在造字时中医脏腑的概念与现代医学还是基本一致的。我不明白的是，为什么后来却变得面目全非了？”“应该说是‘内容全非’，而‘面目依旧’，”张老师矫正夏老师的说法，“面目上依然是心肝脾肺肾这些字，而这些字所指的内涵却变了，解剖得来的知识逐渐退居次要。”青禾说：“老师，可不可以用‘旧瓶装新酒’作比？”“可以，”张老师看了看青禾，对这比喻表示满意，“是利用由解剖得来的脏腑概念及造的字形，作为‘瓶子’，来归纳从非解剖方法得来的知识。”“张大夫”，夏老师扬扬手，“您俩的话我有点听不太明白了，这非解剖得来的知识是什么呢？”“哟，抱歉抱歉，夏老师，我们说得有些专业化了。来，喝杯茶。”张老师说着给夏老师倒了一杯茶，自己也倒了一杯。淡淡的茶香在室中浮动着，使人神爽心悦。“所谓非解剖的知识，是相对于从解剖方式得来的知识而言。这要从《内经》对生命的认识说起。”张老师呷口茶，“《内经》认为生命之本质是气的运动，升、降、出、入是气的主要活动形式，而形体是次要的。例如人死之后，形体虽在，但思维、呼吸、消化、心搏、神经传导等这些生命活动都消失了，中医看来，是气的升降出入停止了，可见有没有气的活动，是生命与死亡的界限。用《内经》上的话说，就是‘出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。’”“看来中医所说的这个气，还不止是出气吸气的气，不止是氧气与二氧化碳。”夏老师说。“对，气的内容丰富得很。”张老师接着说：“这气与功能活动，信息传导，精神风貌等都有关系。而要研究气的升降出入，非对活的人体作动态观察不可，死人虽有形体，但没有气的活动，不能作为观察对象——这就导致了中医对脏腑之研究重心的转向，由重形态而转向重功能。与之相应，古代医家研究脏腑的方法也随之发生了深刻的转化。由静态解剖为主，转向以动态观察为主。”“张大夫，这不进行深入解剖，也能研究内脏？”夏老师不解。“当然可以。解剖分析固然是了解事物，尤其是了解内脏的有效方法，但却不是唯一的方法，更不是完美无缺的方法。除此之外，还有其它方法。”张老师稍停，接着说：“例如两个一模一样的小箱子，里面各装一只猫、一只老鼠，在不能打开箱子的条件下，你有没有方法知道哪个装猫、哪个装鼠呢？”夏老师略一思忖：“我可以掂起箱子晃晃，听听声音，如果箱子较重，撞击声较闷较大，有瞄瞄声，可判断里面是猫，反之则是鼠。”“挑西瓜时卖瓜的也不让切开，所以也得采取类似的方法，有经验的人拍拍西瓜，听听声音，也可以判断个大概。”青禾说。“刚才你俩所说的就不是解剖的方法，”张老师接着说：“元素分析和系统方法是人类认识世界的两种重要方法，解剖属于元素分析的方法，而系统方法另辟蹊径，提供了另一种探究人体内脏的方法，如黑箱方法。”“黑箱方法？”夏老师听着新鲜。“黑是黑色的黑，箱是箱子的箱。黑箱是一个比喻，指那些不能打开的，或尚未打开的事物，如西瓜。黑箱方法是对认识对象不采取打开、分解、解剖之类的手段，在保持对象完整性的前提下，根据信息的输入输出来探究事物的方法。刚才所说的晃箱子，拍西瓜，就是输入信息，而西瓜与箱内发出的声音就是输出信息。由于这外部的、输出的信息，与需要了解的事物内部情况有确定性的联系，所以可以通过这些信息来了解事物。”“老师，那常言的‘瓜熟蒂落’，大概表达的就是这种联系吧？”青禾边打字边问，“这外部的‘蒂落’、与内部的‘瓜熟’有确定性的联系，所以可以通过‘蒂落’推测‘瓜熟’。同样，猫叫与猫也有确定性的关系，所以通过猫叫也可以推断箱子中是不是猫。”“这种方法不破坏事物的完整，不干扰或少干扰生命活动，在许多方面更优于解剖——尤其是对生物的研究。”张老师补充。“您这一提，我想起来了，”夏老师拍拍脑门，“似乎以前看过这方面的东西，可是系统方法是现代才发展起来的。在《内经》时代中医就运用到了这种方法？”“当然《内经》所言比较朴素，与现代系统方法有一定的差距，但基本思路还是一致的。当时《内经》作者对这种方法已有较为深入的认识，认为‘有诸内必形诸外’，所以通过‘司外揣内’，可达到‘以表知里’的目的。数次通过比喻，表达了这一思路。如——《灵枢·本藏第四十七》说：‘视其外应，以知其藏，则知所病矣。’《素问·阴阳应象大论篇第五》言‘以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。’《灵枢·外揣第四十五》‘日与月焉，水与镜焉，鼓与响焉。夫日月之明不失其影，水镜之察，不失其形，鼓响之应，不后其声，动摇则应和，尽得其情。……若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形，故远者司外揣内，近者司内揣外。’《素问·五运行大论篇第六十七》‘形精之动，犹根本与枝叶也，仰观其象，虽远亦可知也。’《灵枢·胀论第三十五》中所言一段，即近似对黑箱的描述：‘藏府之在胸胁腹中，若匣匾之藏禁器也，各有次舍，异名而同处，一域之中，其气各异。”，青禾这时有些犯难，有些音拿不准该打哪些字，于是只记下了这些经文的篇名，准备等以后再查，不禁叹服老师对《内经》下的工夫。张老师见夏老师也有些不解，便说：“刚才这些经文你也不必深究，只是知道《内经》有这方面认识就行了——我不过是借此机会复习复习经文，以免忘的太快——如果真有兴趣想了解经文，那么理解这句就行了。”张老师说着，拿笔在纸上写。青禾起身看看，马上坐下，随着青禾十指的起落，屏幕上依次显示出“候之所始，道之所生”八个字。“候者，征候也，征象也，即表现于外的各类信息；道，规律也，即中医理论。”张老师用笔点着说，“大意是通过了解各种表现于外的征候，可以发现归纳出其内在规律，而形成医学理论。”夏老师点点头：“原来这系统方法也是古已有之。”“其实如果留心一下，也不难发现现代医学也在多个方面、多种场合运用这种系统方法，并不是动不动就要切开病人的肚子、打开病人的胸腔、钻开病人的脑袋来进行元素分析。”“真如此医生倒是方便了，但病人未必乐意给他提供这方便。”青禾插言。“所以能用非损伤性检查，还是要尽量用非损伤性检查，能少损伤，还是要尽量避免多损伤。剖腹探查之类只能是不得已而用之，‘决不可滥用。”张老师拿起夏老师的化验单和心电图，“例如这化验肝功能是利用生化方法取得肝输出的生化信息，心电图是利用肌电方法获取心脏输出的心电变化信息。虽然获取信息的方法现代化了，时髦的声光电化与古朴的望闻问切似乎天差地别，但‘司外揣内’、‘以表知里’的基本思路并无差别。”张老师将化验单和心电图递给夏老师：“要说二者之差，大概是在解剖定位上，现代医学对信息来源的定位相对精确，而古代中医难免模糊——这才是让您糊涂的主要原因。”“那您就详细说说这定位模糊是怎么回事。”夏老师接过两张单子，装好。“《内经》的作者也进行解剖，有这方面的记录，如‘八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，其藏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多劣，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。’如此通过解剖获悉体内脏器大体位置及形状，对脏腑的功能特点也有一定认识，并在此基础上完成了对心肝脾肺肾等脏器命名，确立了脏腑的概念。这点刚才已经说到了。到此为止，与西医学并无区别。而由此向后，就与西医学分道扬镰了。”青禾说：“是不是说，不再运用解剖的方法，转而走系统方法的道路了。”“说转而以系统方法为主，解剖方法为辅，可能更为确切。”张老师修正青禾的看法，“《内经》并没有放弃解剖嘛——自此以后的知识主要是来自司外揣内式的推测，其次才是解剖直视得来的知识。由于方法的不同，所获得的知识毕竟有区别。司外揣内所推测所观察到的脏腑功能、总结的知识，如‘脾主运化’、‘心开窍于舌’等，与解剖之脏腑未必能一一对应——或者多不对应——不象那心电图的信息，明确无误是来自心脏——这就是刚才所说的定位不准。”“噢……”夏老师似有所悟。“咱们现在是从现代科学的角度来看待这个方法的转变，而当时的古人对这两种方法的区别，并没有明确的认识到，所以对方法的转化也是不自觉的，未能明确意识到的，故而对这两种方法得来的知识，也未能加以明确区别，这就必然引出或导致这样一种情况——将那些由司外揣内而得来的知识，也等同于由解剖得来的知识”——张老师将“等同于”三字说得格外重——“将这些知识附着于原来属于解剖概念的脏腑之上，认为属于心者，则归于心；属于肝者，则附于肝……等等。等到此类由非解剖得来的知识附着的多了，大大超过了解剖得来的知识，以单纯的解剖概念解释不通了，则脏腑就转化为了藏象——这是一个源于解剖而又跳出解剖的过程。”“老师，我想象这个过程是不是这样的，”青禾觉得自己此时有豁然开朗之感，“由于古人被观察手段所限，所观察到的信息，积累的知识，未必那么准确，加之对内脏解剖、功能的确定也还是初步的，张冠李戴势必难免，也就是您所说的定位不准。例如由于人们遇惊容易心慌，于是古人以为心主管神志；又由于还可能吓出冷汗，古人又认为‘汗为心液’；还由于神志不清，则语言滞涩，故古人又认为‘舌为心之灵苗’——于是原来解剖的心，演化成了藏象的心。这藏象的心，已不是单纯的解剖概念，而只是借用心这一解剖名词，将部分生理病理信息作一归类，是一类输出信息的代称，所以这其中不仅有心的信息，还有大脑及其它部位的信息。在这个过程中，那源于解剖所形成的脏腑概念的实际作用，大概只是给藏象提供了一个知识的依附之处，也就是提供了用以装‘新酒’的‘酒瓶’，新酒装得多了，原来的旧酒的酒味就被新酒压没了。”青禾还忘不了自己刚才的比喻。张老师点头：“纵观藏象形成史，大概如此。”夏老师问：“这藏象与脏腑究竟有什么区别？”“所谓‘藏象’者，为藏之象也，为偏正词组，主要是象，藏是修饰、限定象的。总之，是隐藏于内的事物——即内脏——表现在外的形象、征象，而非实体脏器。正如明代中医学家张介宾所解释的：‘象，形象也，藏居于内，形见于外，故曰藏象。’揣测而得的藏象，与解剖而知的脏腑比较，是脏气，而非脏器；是脏神，而非脏形；是脏象，而非脏体；是活体脏，而非死尸脏；是关系脏，而非本体脏。”“这点我明白了，”夏老师面有喜色：“用中国古代哲学的体用概念来说，是脏用，而非脏体。象虽然与藏于内部的脏有联系，但是古代医家限于条件，难以判断出与现代解剖所指的哪个内脏有联系，从现代医学观点看，是定位不准。”“以现代系统观点看，”张老师说，“藏象毕竟是由解剖转化而来，故并非纯粹的藏象，而是以藏象为主，并有相当解剖因素参预的结合体。所以既不是纯粹的黑箱，也不属于单纯的白箱，大概可算作偏于黑的灰箱。如果用刚才青禾的比喻解释，原来五脏概念这个‘瓶子’中的‘旧酒’，即解剖得来的脏腑知识，本来就不多，好比是无色的白酒。而后来的‘新酒’，即非解剖得来的藏象内容，好象是红色的葡萄酒。白酒装得少，而红酒装得多，结果酒味基本上是葡萄酒的酒味，酒色也基本上是葡萄酒的红色——虽然比纯的红葡萄酒要浅些淡些。所以从总体上说，这瓶酒是葡萄酒而非白酒。也就是说中医之心肝脾肺肾五脏，基本上是以外揣内的藏象概念，而不是解剖直视的脏腑概念。”“夏老师，现在我可以对您解释清楚了，”青禾将刚才记录的谈话存盘，“‘心火上炎’，‘肝阳上亢’是从中医藏象角度作出的诊断，而不是从解剖脏腑方面得出的结论。您从脏腑方面考虑，去作针对脏腑的检查，自然不能得出什么有意义的结果。”“哈哈，”夏老师大笑，“我这是缘木求鱼，岂有所得。作化验、描心电，看来都是南辕北辙，愈走越远哪。看来这中医知识还要好好普及普及，好多人还不明白这道理，难免象我一样又作化验又描心电。”“别说你们这些不搞中医的人，中医行内真正明白这道理的人也不是很多。有些中医科研课题就搞类似你那缘木求鱼，南辕北辙的事，动用现代化设备不少，结果颗粒无收。”张老师边说边摇头，“对，还有您提到的那个‘中医革新家’王清任，如果他明白这个道理，也不会去搞《医林改错》，在‘杀人场上学医道’，以致于越改越错，错上加错。”“他的错是不是和我一样，将藏象当脏腑？”夏老师问。“或者是拿脏腑当藏象。”青禾道。“从逻辑上看，两者是一回事。”张老师挥挥手，“刚才说了，司外揣内之藏象与解剖刀下之脏腑相比，是脏气，而非脏器；是脏神，而非脏形；是脏象，而非脏体；是活体脏，而非死尸脏；是关系脏，而非本体脏；是功能脏，而非形体脏。而王清任之研究，乃是研脏形，究脏器，探脏体，视死脏，求本体，视形体之举。故王清任之脏腑改错且不说其错多错少，即使完全无错，对中医学术亦难有多少有益的实际影响。”听到这，青禾与夏老师眼里同时浮起了疑问，青禾正要开口，却听张老师接着说——“我说这是有充分事实根据的。青禾，咱们回顾回顾《内经》之后的中医主流学术之重大飞跃，或曰重大发展，或叫里程碑式的进展。如伤寒、温病、金元医家争鸣、明清经典研究等，哪一项、哪一次是由于解剖的进展而促发；又有哪一位、哪一派的医家在争鸣时引述解剖成果以为依据，作为论据？中医学术主流自《内经》以后，与解剖长期形成一种两张皮的状态，你解剖你的，我发展我的。历史上汉代王莽使太医对翟义党王孙庆的解剖、宋代的《欧希范五脏图》、杨介的《存真图》，虽然都有政府支持，影响广泛，可称为国家级、重量级的解剖活动，但并未由此而激起中医主流学术的一丝涟漪。所以中医之道并不必象王清任那样，在‘杀人场上学’，在病人床前学才是正道。”“我也注意到这个现象了，但我更看重老师对这个现象的剖析。”青禾仰脸注视着张老师。“之所以如此，是因为与司外揣内的藏象方法相应，中医之病因学主要采用审症求因的方法，依据病人身上输出的‘症’的信息来推求病因，而不太重视原始病因或因果病因。治疗学采用辨证施治，用藏象理论分析病人的各个信息，判定属于中医的什么证。如夏老师口舌生疮，根据藏象理论的‘舌为心之灵苗’来分析，可以判断为‘心火上炎’，而用清心泻火的方法取得疗效。中医的药性也不是从药理实验结果得来，而是根据病人服药后反应而确定。例如用黄连后，因心火上炎的口舌生疮被治愈，就可以推测黄连性寒凉，可以清心降火。再如，吃生姜后感到温热，即可以根据这个反应信息，将生姜确定为温热药。选药组方即可以依据于这药性进行。如果是因为受寒而感冒，表现为寒证，就可以喝姜汤驱寒发汗治感冒——以上这几项互为协调，构成以藏象为核心的中医学术主体。”“老师刚才所说的藏象、病因，辨证、药性、治疗等都没必要依赖脏腑解剖。”青禾言道，“用系统观点看，都类似黑箱方法，并不需要打开黑箱。”张老师点点头继续说：“所以发展中医主流学术时，医家们完全可以——而且事实也是如此，或许只能如此——通过‘勤求古训，博采众方’，‘思求经旨，以演其所知’，‘进与病谋，退与心谋’，之类的学习经典，解释经典，临床心悟的途径来完成，并不必然要有解剖的参与。所以未必象王清任所言，‘著书不明脏腑，岂不是痴人说梦；治病不明脏腑，何异于盲子夜行’。”“我看那王清任身为中医而不明藏象，才是真是‘盲子夜行’，其书才是‘痴人说梦’。”青禾低着头边打字边说。夏老师很快地漂了青禾一眼，对张老师说：“您这师徒俩对王清任是不是太苛刻了？他搞搞脏腑解剖，无非是又添一个杨介或王莽，两不相干也就算了，何以徒弟说他‘痴人说梦’，老师说‘有一个就够乱了’？”“一是王清任的解剖水平还不及几千年前的《内经》，更不如杨介或王莽，”张老师说着，从书架取下一个文件夹，取出本杂志，看看目录，翻开，递给两人：“这是我发表的论文，您看看这段。”青禾见文章的题目是《对王清任脏腑改错的再思考》，张老师所指的这段写道——“王清任之脏腑改错有所绘‘亲见改正脏腑图’，及所述‘医林改错脏腑记叙’、‘心无血说’等文。下面即按其所述、所绘分别考察其正误——其所绘较前有进步者计有：肝图中肝叶较前有所减少，更接近于实物；胃之形状更接近于实物；脾改竖为横，亦更接近实物；舌后绘会厌；横隔膜及位置比较正确等。其所述较前有进步者计有：会厌遮盖喉门，提出改肺六叶为两叶，横隔膜为上下界物；肺之气管逐级分杈等。其所述错误者计有：肝不藏血；心中无血；血管误为行气之府，其中无血；误动脉为气管；胃有三门；笼管出水泌尿；脾之形态；会厌遮左右气门；隔膜低处如池，存血为血府；驳前人呼则肺虚，吸则气满；认为出气，入气、吐痰、吐饮，唾津、流涎与肺毫无干涉；将肋间十一动脉误认为行气、行津液之管，并认为痰饮自此而生等。其所绘错误者计有：精道、血管、溺孔、精孔互通；气管入心；大肠形态如小肠；血府等。这其中有以错改错者，即原来错误，王清任之所改亦错，新错替代旧错。如所绘之心与气门、大肠形态如小肠。有以错改正者，即原来正确，而王以错误者改之。如肾不藏精；肝不藏血；心中无血；胃有三门；驳前人呼则肺虚，吸则气满；出气，入气、吐痰、吐饮，唾津、流涎与肺毫无干涉等。纵观王清任之脏腑改错之所绘所述，是正中有误，误中有正，正误错杂。或同一图中有正有误，或同一文中有误有正，难以猝辨。整体来看误多正少，正误相抵，正不抵误，乏善可陈，总体水平低于《内经》。前人言其‘越改越错’、‘错中加错’，固有其理，非是妄评。故王清任之所述所绘未必能达到其所言‘医林中人，一见此图，胸中雪亮，眼底光明’之目的。与之相反，若言其是欲‘以其昏昏，使人昭昭’，更为接近实际感受。”在两人看杂志时，张老师又倒了杯茶，把玩他那古朴雅致的宜兴泥壶，用指尖拨拨壶身上莲蓬里的活动莲子，发出悦耳醒神的脆响。等俩人看完，张老师放下宜兴壶，接着说：“其二是抬举他的人太多，尤其是近代以来，受西医学重视解剖的影响，对王清任的评价逐年看涨，在文化大革命的逆流浊浪中，王清任已被尊为‘具有法家思想’的，‘对我国解剖学和临床医学有重大贡献’的医家。他的活血化瘀诸方对临床确实有贡献，但其解剖却不能承受这一评价。”青禾说：“对王清任的颂扬，是不是表明没弄懂中医藏象理论者还大有人在。”“可以这样说，”张老师同意，“若中医界依照其鼓噪，全盘接受此等‘重大贡献’，那将是一个什么结果呢？”“我想要导致中医理论的倒退与混乱。”青禾直言。“甚至灾难。”张老师看着夏老师惊疑的目光，接着说：“由于藏象经络的非解剖性，及以藏象经络为核心已构成自足协调的中医学术系统，所以我说王清任之脏腑解剖且不说其错多错少，即使完全无错，对中医学术亦难有多少有益的实际影响。前面说了，中医学术主体是四者互为协调而构成，若接受其脏腑学说，余三者必然难与之协调，中医学术主体有崩溃之可能。”听至此，夏老师目光中的惊疑大部消退。张老师再接再励地说——“由于同样原因，即使在今天，中医亦难以全盘接受当代西医更为正确的解剖学以代替藏象理论。临床治病时虽然明知其解剖位置，但仍要按中医之藏象概念辨证施治方能取效。如对于木火刑金的支气管扩张咯血，仍要从肝治疗，清泻肝火；对于肺结核之肺气虚亏，仍要从脾治疗，培土生金——治此脏而愈彼脏。”“按此情况，”青禾说，“老师，要是从中医当时主流学术角度来看，王清任之脏腑解剖未免多此一举。”“此举可能造成思维混乱，从此角度言其‘越改越错’、‘错中加错’，不是毫无道理，亦非全是冤说。”张老师喝口茶，话锋一转：“当然，咱们只是从客观上说有可能出现这种情况。而王清任主观上绝无此意，王清任的用心是好的，尤其他的钻研精神更是可嘉的。”“既然如此，怎么会有那么多错误呢？”夏老师与青禾同时提出这个问题。“这个‘既然如此’用得欠妥当，用心好与有钻研精神并不能必然导致出成绩，二者之间并非充分条件关系，要出成绩还要有正确的指导思想与方法。王清任欠缺的正是这二条。首先，王清任不理解中医之藏象本质，而以解剖学之观点去衡量，去揣度，去改错，如同圆凿方柄，自然格碍难通，错误纷出。其次是王清任所观者多‘犬食之余’之残尸，虽然王清任自以为‘互相参看’可观其全，然而未必，因其并无全图作参考，作对照。其观察对象之残缺可能导致失误。其三是王清任之方法原始，《内经》之解剖尚知‘度量切循’，王莽的太医亦知‘以竹筵导其脉，知其始终’，而王清任面对残尸，只是作掩鼻之观，动目而不动手。故其难以深入明了脏腑间关系及管腔走向。”青禾笑道：“那王清任实际搞的是‘看剖’，而非解剖。”“基本上可以这样说。”张老师言道：“最后是王清任不能以动态观点分析所观所见，过分依赖直观所见。如见心中无血即认为‘心无血’，见隔膜存血即认为是‘血府’；见肺无下窍，即否定‘吸则肺满，呼则肺虚’；见肝为实体藏器，即认为‘绝不能藏血’”。“老师，我还想再提问一个‘既然如此’——我想这回不会错了。”“你是要问‘既然如此’，”张老师已知道青禾要说什么，“那么为何推崇王清任者大有人在呢？”“是呀，”夏老师说：“这也是我要问的。”“我个人看来，其中原因大致有三，一是过多注意了王清任之探索精神，而疏于对其实际探索所得，进行仔细梳理，甄别正误，乐道其善而不忍指摘其误，而且未能考察其对中医之实际影响；二是与王清任同病，对中医学术未能深刻理解，不知藏象与脏腑之别；三是对中医缺乏自信，底气不足，自觉不自觉地以西医标准评价，欲以此佐证中医并非不重视解剖，并非不科学。所以呢，对王清任之脏腑改错，我认为应该偏于吸取失败之教训，而非借鉴成功之经验；应该深刻反思反省，而非浮泛跟风赞扬。”张老师说完，端起茶杯喝茶，夏老师与青禾也不再问话，二人好象要静下心来消化张老师话中的精粹。一会，张老师放下茶杯，笑着对夏老师说：“夏老师，刚才您总说‘你们中医’，现在我忽然联想到你们历史课本的某些说法并不妥当，总算轮到我有机会说说‘你们历史’。你该不会介意吧？”“哪能呢，哪能呢，”夏老师也笑了，“您就只当我是历史的代表，我想我有责任、也有资格代‘我们历史’受过——谁让我教了一辈子历史，吃了一生历史饭呢。”“你们历史书上总是讲，中医古代解剖不发达是由于封建礼教的束缚。我看你们历史的板子打错了地方，没有点到问题的实质。在中国封建社会，封建王朝是最提倡礼教的。而《内经》以后，中国历史上为数不多的，有较大影响的解剖活动，却都是由官方，甚至朝廷，甚至皇帝组织医学家进行的，如刚才所说的那几次——可见礼教并不妨碍解剖。之所以解剖不发达，我看主要原因有两点。”青禾刚才听得新奇，打字的动作不觉都停了，这时忽听张老师提出两点原因，忙又“嗒、嗒、嗒”一阵狂打。“一是当时的主流中医学对解剖并无所求。二是在当时的社会技术条件下，解剖并不能深入进展，不论是王莽的太医还是宋朝的杨介，其解剖水平、所深入的层次大致与《内经》相当，并不能给临床提供更多的知识，尚不足以对主流中医发生大的影响。”张老师停了停，等青禾打完，又说：“因为人体这个黑箱，可以说是大自然进化演化的顶端，是极其复杂的，远远不象刚才所说装猫装鼠的箱子那么简单，划开肚皮就能一目了然。而是黑箱套着黑箱，打开一个层次的黑箱，又有下一个层次的黑箱在等着，再打开这层，可能还有下一层，下下一层，一层接一层，一层又一层，层出不穷。而且每打开下一层次，都需要技术的进步，受制于工具的发展。”“是呀，”青禾说，“对于某些脏器，如脾、胰、肝等，古人不太可能单纯从大体解剖的形态、从管道的走向上正确推测出这些脏器的功能。”“所以就出现‘脾主运化’，‘肝在左，行气于右’的事。”夏老师又提到把自己搞糊涂的内脏。张老师笑笑，接着刚才的话题：“而西医之解剖正是由于在近百年，尤其是近几十年，借助了先进技术、工具而加速发展，才达到目前的水平。而在古代西方，由于解剖的不发达，致使临床医学也停滞不前，对疾病几乎是束手无策。而反观我国古代的中医学，却能绕过此解剖难题，另辟蹊径，转而运用司外揣内法来研究人体，不能不说是积极的、明智的。”“老师，我觉得如果在那个时代而有所作为，司外揣内可能是所能采用的较好的方法之一。”“正是这种方法适应了当时的情况，古代中医才能在没有现代仪器与方法的条件下，以司外揣内之类的方法获得了大量的生理病理信息，并与药物结合，积累了丰富的临床经验，应用于临床而获得较好的疗效。即使是在科学高度发展的今天，仍有其独特的、尚不能取代的应用价值，足以弥补现代元素分析方法之不足。所以我们不能不叹服于古代中医学家的智慧，感谢他们给人类留下这样宝贵的遗产。所以，若是以现代脏腑解剖知识来非难中医之藏象，是知今而不通古，知其一不知其二，似深刻而实肤浅，似科学而实无知。”第六回观影象参数值建伸四诊通概念溶新知巧为辨证现在公认中医的临床特色是辨证论治，而什么是“证”，尚众说纷纭。那么如何认识证，并对证辨而治之，在目前新环境下，如何吸收现代医学新知，并将其与中医传统理论溶为一体，在守拙与弄巧、守旧与逐新两端保持适当的张力，而达到提高疗效的目的，是急欲解决的重要问题。欲知张老师如何结合病例详述以上问题，请看本回分解——“张老师，22床已经不用导尿管了，好多了！”青禾随张老师一进住院部的四病区，住院医小叶大夫就忙着报告。记得上星期来给22床的病人会诊，老师给开了六付汤药。上午接到病区主任的电话，说22床服药后效果明显，病人家属要求院方再安排一次专家会诊。下午一上班，青禾就跟张老师来了。“那就再看看吧。”张老师前行，青禾随行，小叶大夫挟着病历，领着早就等在这儿的四五个实习生跟在后面，向12号病房走去。快到病房时，小叶大夫抢前几步，开开房门，众人鱼贯而入，在病床前摆了个半圆。“张教授来会诊了。”小叶大夫对病人，也是对家属说。“好，好，谢谢，谢谢。”床上躺着的老先生对张老师招招手，然后用肘支着病床，要想坐起来。“还躺着，就这样，不用坐。”张老师同时手向下按按示意。张老师察舌诊脉问病情，大家跟着诊脉察舌听病情，小叶大夫记录。回到医生办公室，大家围坐在长桌旁，小叶大夫忙着给张老师泡茶。青禾看着对面的四五个实习生，居中个头最高的是学校篮球队的边锋，叫贺濮，左边两个女生，一个是同班的杜若，另一是外班的柳依，右旁的两个男生似乎也是本校的，但不知其名。小叶大夫将茶杯放在张老师面前，又把病历递给张老师，青禾也凑过来看。张老师看过病历，转脸对小叶大夫说：“病情虽然减轻，而病机未有大变，按上次的方，再开六付。用古代医家的话来说，这就是‘机不转，法不变，方不更，药不动。’”小叶大夫拿过病历抄方。柳依象是受大家委托，站起来说：“我们想请老师结合这个病例，讲讲如何提高辨证水平的问题。”“那好。讲这个问题我有点兴趣，看来今天还是个机会。”张老师环视大家，“不过我得先问大家一个问题，什么是证？”柳依还没有坐下，看看左右同学的眼神，象是又受大家委托，答道：“我们教诊断的老师说，证‘是对疾病当前本质所作的概括。’”她答完后，就没人再答，好象这已是标准答案，无须增删。张老师也没置可否，她也不便坐下，站在那有些局促。“没人补充了？”张老师示意柳依坐下，“那我补充几句——‘证’是一个复杂而模糊的概念，从六十年代的‘症候群’，到后来的‘一组特定症状脉舌表示的总和现象’，又到‘病理性功能态状态’，到‘疾病形成和发展某阶段上体内各种生物活性物质相互作用的综合行为’；从纯中医的认识，到结合西医的认识，又到多学科研究的认识，许多学者从四诊、八纲、脏腑、经络、气血、治则、治法、证候晶体学等角度及生理病理学、分子生物学、细胞学、免疫学、血流动力学、数学、心理学等更深的层次对证实质的客观指标进行了研究。目前有关证的解释已不下几十种，各有一定的道理与依据，至今尚无定论。随着中医学与多学科研究的进展，有愈释愈多，愈释愈奇的趋向。”“那我们应该以哪个为准呢？”几个实习生几乎同时发问，落后的杜若也连忙跟着说：“是呀，以哪个为准？”“以哪个为准的问题，现在不能下结论，只能等待研究的进展。我想是不是暂时撇开这个问题，针对你们的想法，我讲讲我个人的体会，供你们参考。”大家表示同意。“从临床实用的观点看，我体会证首先是一种‘表述’。”张老师讲道：“至于疾病的本质究竟是什么，还存在社会的、哲学的、生物的、医学等层次的争论，各有各的看法。即使在医学这个层次，还至少有西医与中医的不同看法，这已经持续了数千年，可能还要持续数千年，难有一劳永逸的定论。要说一经辨证就可以知道疾病的‘本质’，而且还能‘概括’出来，怕是过于轻巧。即使概括出来，也可能只是中医所认为的本质，西医难以认可。所以你们老师所言，我不大赞同。而且这一定义过于概括，不好直接用于临床。你们有没有体会？”大家点头。“所以我用‘表述’一词来代替‘概括’。表述者，可详可略，以满足临床需要为目的。那么表述什么呢？表述中医对疾病的认识。这种认识是遵循中医的理论，从中医的角度，中医的视野，来搜集中医感兴趣的疾病信息，以中医的方法分析处理后而得出的。这种表述未必就是本质，只是就事论事，就此时议此时，就此人言此人，就此病说此病，就此症述此症，是追求个性化的表述，没有那么抽象，没有那么高深，没有那么虚玄，只是充当一种中介。”“一种‘中介’？”大家小声重复，似乎不太理解。张老师见状笑笑说：“咱中医有句名言：‘见血莫止血，见热莫攻热，见痰休治痰，明得个中趣，方为医中杰。’你们解释解释为什么要这样说？”小叶大夫略一想，回答：“就是说见到出血症，切不可简单的用止血药来止血，而要根据病情辨别是属于哪一类出血，是血热妄行？还是脾不统血？或是瘀血阻络，血不归经？针对不同情况，分别采用清热止血、健脾止血、活血止血等治法，才能收到较好的疗效。”受小叶大夫启发，大家就“见痰休治痰”纷纷发言：柳依引《临证指南医案·痰》的话：“善治者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣”，说明见痰休治痰的理由；贺濮也引朱震亨《丹溪心法》中“善治痰者，不治痰而先治气”之语，加以补充。大家经讨论认为，“见痰休治痰”，意在强调“治病务治其本”，关键是要从根本上消除产生痰浊的原因，不然的话，痰浊可能“随治随生，徒伤其正”。如果是脾虚湿盛而化生痰浊，就要健脾化湿，以绝生痰之源；若是肾虚水泛而成痰浊，则应温肾制水，以消生痰之本。假如是气滞气郁而生痰，那正合“善治痰者，不治痰而先治气”，“气顺则痰消”之语。并且大家还认为，如果标本兼顾，需要治痰，也应该根据痰邪性质及部位，采用更有针对性的治法，而不能简单从事，不加精选，一味地堆砌治痰药。对于湿痰，宜用陈皮、半夏、苍术等药燥之；治疗燥痰，可遣贝母、天花粉，瓜蒌等品润之；如遇寒痰，应当温之，宜选干姜、细辛、白芥子、桂枝等味；至于痰火，理应清之，选择竹沥、黄琴、桑白皮之辈；若是痰核，法当消之，可用海藻、贝母、夏枯草之类；痰迷心窍者，选用南星、竹沥、菖蒲、远志、郁金之伦，以豁痰开窍；痰阻经络者，择用竹沥、姜汁、橘络、丝瓜络、昆布之侪，以祛痰通络；痰在皮里膜下，最宜姜汁、竹沥以导痰；痰在四肢，可用竹沥以开之；痰在胁下，非白芥子不可治。张老师喝着茶听大家讨论，听讨论得差不多了，说：“所谓‘脾不统血’，就是一种对出血性疾病病机的中医表述，以这个表述作为中介，而联系到‘健脾止血’这一治法，进一步推导出健脾止血的方剂与药物。同理，‘痰阻经络’，也是类似的表述，由此可立‘祛痰通络’之法，进而联系到竹沥、姜汁、橘络、丝瓜络，昆布等药。”“老师，我的理解是，”青禾说：“那些‘见血即止血，见热即攻热，见痰即治痰’的中医，之所以不能成为‘医中杰’，而只能流为以药应症的‘医中俗’、疗效不高的‘医中庸’，原因在于这种简单的、直接的、短路式的治疗思路，绕过了、跳过了辨证这个必要的中介。”张老师接过青禾的话说：“辨证这个中介之所以不能轻易跳过绕过，而必须通过经过，在于中医的‘理、法、方、药’四者经过数千年的磨合，已成为互为协调、承前启后、环环相扣的成熟的诊疗系统，收纳了丰富的治疗经验。从西医观点看，这个诊疗体系无非是‘捆绑’了大量医学经验。之所以西医用‘捆绑’一词，表示西医并不认可中医医理的科学性、正确性，只是觉得通过中医的理，可以联系到某病某症当用某方某药，而用西医的理则未必能联系得到，推导得出，所以西医理论尚不能取代中医理论来运用中药，在此意义上看，西医认为中医理论还有存在的价值——而我们中医自然有自己的学术信仰。针对某病某证，你要寻找治疗方药，就要通过治法，而你要确立治法，就得经过辨证，此即所谓‘法从证立’。”“辨证就是理法方药中的理吧？”杜若问。“对，”张老师答：“是以辨证求得的病变之机理，是从病人诸多症状到中医治疗系统的中介，它前承症状而后启立法，而立法之后的选方，则可以承前顺流而下，依理导出，较为容易，所以常说‘用方容易辨证难’。”“老师这么一讲，我们就明白辨证的意义了——是通过辨证，而确立运用八法中的哪一法。”杜若说。张老师大不以为然：“如果说只是要选八法中的某一法，怕你是枉费了辨证的功夫。”大家愕然。青禾虽愕然而更欣然，她预感到张老师又要说她感兴趣的内容了。小叶大夫说：“我前几天看各家学说，还见任应秋先生称赞八法‘繁简适中，颇有助于临床’呀。”“不管谁赞美，八法的‘丑’也遮不住。”张老师看看小叶大夫，“我的观点正与任老相反，八法的缺陷正在于繁简失度，而且逻辑混乱。如八法中的汗、吐、下、清、消都是具体的祛邪方法，竟占八中之五，而补法却只有一补及一温，仅占八中之二——不免繁简失度。其次，温法相对于补法，只是补法之下的一种具体补法；同样的道理，汗、吐、下等法，也只是攻法下的具体攻邪方法，与补法并不是同一层次的内容，八法之中却将它们并列——此为异类相混，非同层次并列，属逻辑混乱。”青禾听见对面的实习生小声说：“就是呀，咱天天听得顺耳，说得顺嘴，还真没注意到八法还有这么多的毛病。”“所以呢，对于学术权威，也不能迷信。”张老师又说：“任老还对阴阳．学说作了不恰当的论述，导致了至今难以抚平的学术痛苦——这个问题不多说了，大家有兴趣可以看看《中国中医药报》。”“那如果不是从八法中选，应该如何选择治法呢？”大家问。张老师说：“中医的治则治法体系的内容决非仅限于八法，总体可分为三个层次——第一层为治疗观，第二层为治疗大法，第三层为具体治法。概括性依次减弱，而愈见其具体化。分而言之，第一层的治疗观，表达中医治病总的观念，即《内经》所言‘谨察阴阳所在而调之，以平为期’，此为中医治疗的总目的，在于阴阳平衡；第二层的治疗大法，将‘调之’分解为扶正、祛邪、调适三法；第三层的具体治法，是治疗大法的具体化。如祛邪法属于‘泻有余’的方法，治疗方向是使邪自内外出，具体方法有破、逐、攻、解、清、祛、通、荡、泻、搜、剔、涤、导、滚、坠、劫、涌、化、透、消、渗、除、决、排、达、散、磨、利、散、驱、吐、下、疏、拔等，所针对的病邪有气、癖、水、毒、热、湿、便、痰、湿、积、风、浊、虫等。常见治法术语多是由表示治法的述语＋表示病邪的宾语构成，如涤痰、渗湿、泻热、磨积、驱虫、疏风、透邪、排脓等。”讲过了祛邪法，张老师转而讲扶正法：“扶正法又称补法，是针对正气不足，物质匮乏的虚证而设。”说到这儿，张老师忽感口干，就端杯喝茶，可喝了两口就见了底，于是将杯口朝向对面的实习生，说道：“大家看看，这杯中已是津亏液少，物质匾乏，虚证明显，正需叶大夫用补法增液生津，补虚扶正。”大家闻言大笑，小叶笑着接过茶杯转身去续水。张老师又说：“叶大夫，小心别将水添得漫出来，虚证补成实证，水枯津乏变成水湿泛滥。”大家笑声又起。等大家笑声平息，张老师接着说：“扶正法是针对正气不足而设，总体意义为补充，扶助，即‘补不足’之意。表达此类治法之用语，多是动词或活用作动词的形容词，多涉及使物质自外向内运动之意，大家说说凑凑吧，看有那些。”说完，接过小叶大夫送过来的茶杯喝茶。于是大家你语我言，你添他加，由柳依执笔，记下的治法用语有：培、涵、填、益、补、温、滋、暖、扶、生、坚、养、育、强、润、增、壮等，所针对的部位与物质有心、肝、脾、肺、肾、子宫、气、血、津、液、阴、阳、精髓等。两者组合构成的补法用语有：培土、涵木、填精、益气、补血、温阳、温肾、温脾、温胃、滋阴、暖宫、扶正、扶脾、生血、养阴、养胃、养肝、养心、育阴、润肺、壮阳等。张老师看看，放在一旁，说：“这补泻两法相对还比较简单，一进一出而已。至于调适法就比较复杂了，或进或出，或上或下，或动或静。调适法是针对不同的病理状态，不同的病理趋向——也就是后面要讲的病势——而设。具体方法有息、止、纳、截、托、透、固、涩、镇、潜、抑、降、升提、回、敛、宣、开、退、宽、缓、调、舒、活、滑、畅、快、软、定、安等。所针对的病态及病势较多：有物质流散不收的自汗，盗汗，久泻、滑精、失血等；有病势趋下的气陷、气脱，滑精、遗精等；有病势趋内的肺气不宣，肝气郁结，痘疹不透；还有病势趋上的肝阳上亢，呕吐等。可组成熄风止痉、固表止汗、宣肺，纳气、托里，透疹，涩精，镇肝潜阳，降气平喘、降逆，升提中气，敛阳、敛肝等治法。如此三个层次结合，逐步细化，构成中医学层次分明，逻辑严密，内容丰富多采的治法系统，这样才可以与辨证结果相互呼应，互为协调。如果不是这样，辨证时细致入微，到了治法则粗疏简略，仅有八法穷于应付，捉襟见肘，不能确立恰当贴切的治法，岂不使得辨证成果付之东流。”青禾说：“老师，从语法上看，治法用语虽然多，大概都是由表述治法的述语，加上表示病邪、部位、物质的宾语，构成述宾词组。”“是的。治法要通过药物体现，所以治法同时也可以描述药物的作用，或者相应就是药物的功能。如你要活血，就要选用活血药；你要熄风，就得选择熄风药。而在这点上，与西医迥异其趣，西医用词简略，一个述词‘抗’字几乎可以包揽一切，万用万通，微生物可抗，惊厥可抗，肿瘤可抗，贫血可抗，纤维化还可以抗，某药的毒副作用也能够抗。而咱们中医的治法用语是多么的丰富多彩，形象生动，几乎一个宾语就有一个相应的述语搭配，具有专属性，针对性，不能轻易更换。”青禾插言：“这好象汉语中的量词，针对所计量的东西，分别用方、条、只、块、尾、枚、粒等，形象生动。而英语只有几个通用词。”张老师接着说：“例如祛邪法之下的各个术语，虽然各个动词都有逐邪外出的意思，但针对所祛病邪的性质，各有各自合理的、或曰约定俗成的述宾搭配，具有针对性，如果述宾搭配不当，就听着不象中医术语，生涩别扭，而且可能不合事理。”小叶大夫说：“是呀，如果不说‘解毒’、‘拔毒’说‘消毒’；不说‘清热’、‘泻热’说‘退热’、‘解热’，那不成了西药术语了。”