只有医生知道

只有医生知道作者：张羽简介： 这是一本有关女性的百科全书，在二十余个生动无比的医学故事背后，隐藏了数百个和女人身体、生命息息相关的医学知识。 这是一本有温度的书，作者对于当前医疗环境和医患关系的思考，无疑是浮躁时代的一帖清凉剂。 “大医治未病”，很多悲剧本来就可以不必发生，很多幸福本来就可以常伴人生。楔子精子的圣战（1）1973年的9月，我呱呱坠地，我妈说从她肚子疼到我出生，总共折腾了三天三夜，说我不是个省油的灯。那一年，爷爷去世，面对死亡，全家人悲痛欲绝。转眼间，我出生了，一个八斤多水嫩粉白的大胖丫头，面对生命，全家人又欢天喜地。人类总是这样，其实他们不知道，生命从最开始的一刻，便充满了争斗、攻击和伤痛。男人每次高潮之后射出来的那几毫升乳白色黏稠液体中，多是前列腺分泌的营养水润成分，真正在“弄出人命”这场战役中冲锋陷阵的是在睾丸产生、在附睾中加工成熟，最后通过输精管到达“人间大炮”，只待主人身心愉悦达到极点再也无法掌控兴奋的阀门时轰然出动的精子。精子数目繁多，岂止百万雄师过大江，一次射出的几毫升精液中至少有几千万到上亿个精子。射出的大部分精子只是垫背的，射精后很快从阴道流出体外，废了。虽然理论上只要有一个精子和卵子结合就能够完成生育，看似根本没必要制造这么多精子，但在整个动物界，很多精子天生就是要被牺牲掉的，没有这个数量级根本无法让雌性受孕。极少的一部分精锐部队在射精后的第一时间进入宫颈管，开始了从宫颈到子宫，最后抵达输卵管的漫漫长征路。精子从阴道到达子宫腔和输卵管的过程并不是闷着头只管朝前跑，除了比到底谁跑得快、跑得远，谁能最后跑到卵子身边并且钻入她体内，还有一个重要蜕变要在途中进行：精子头部的顶体表面糖蛋白必须经过女性生殖道分泌物中的α和β淀粉酶的处理，才能发生膜结构中胆固醇和磷脂比率和膜电位的变化，从而降低顶体膜的稳定性。完成“获能”是受精的基本条件，这个过程大概需要7个小时，这和很多“心灵鸡汤”中描述的场景何其相似——不能为了达到终点错过一路风景，精子必须在途中“获能”，否则即使一路狂奔第一个到达卵子的身边，照样是个“无能”的主儿。输卵管是一根柔软狭长的管道，左右各一根，就像小姑娘头上的两只小辫子，一端连在子宫角部，另一端呈游离状态，辫梢部位像一把张开的小伞，末端又似无数细小柔软的手指，恍如大堡礁中各式顺水摆动的珊瑚虫触角，保证下方的卵巢一有卵子排出，就能在第一时间捡拾并且运送到输卵管内部。输卵管有814厘米长，像一条蚯蚓，中间一段略微膨大，叫作壶腹部，管径有68毫米，是精子和卵子相遇、结合并在短期内完成分裂分化的“洞房”。洞房之中，精子的新娘、圆滚滚胖乎乎的卵子姑娘可能已经含羞带怯等待一段时间了。但是，和尘世间的女人不同，卵子姑娘的原则性极强，最多等24小时，谁要是放她鸽子，她绝对是二话不说扭头就走。卵子只有一个目的：等待与生命力最旺盛、携带基因最为优良的精子结合，顺利成长为生命力强悍的个体，将传宗接代和物种进化这件事进行到底。精子一路拼杀，经过子宫腔进入输卵管的壶腹部，也就是洞房的时候，如果正好遇到从卵巢排出又被输卵管伞端准确拾取的卵子在此静静等候，就会发生生命伟大的结合。如果此刻卵子还在卵巢的孵化当中，预先赶来的精子会非常有耐心和风度，毕竟是主动方和追求者，隐忍的精子能够轻松等上三到五天，极品精子据说能等七天之久。楔子 精子的圣战（2）前往洞房的新郎不止一个，精子在前进过程中，沿途受到子宫颈黏液的阻挡和子宫腔内白细胞的吞噬，最后到达输卵管的仅有数十条至一二百条。这时，一群精子包绕围攻卵子，他们迅速而激烈地扭动和寻找着，每一个都试图攻入她的身体。最终，只有一个精子能够利用其头部分泌的足以让女性融化的顶体酶，溶解卵子周围铠甲样的放射冠和透明带，为自己最终进入卵子体内杀出一条血路。一旦有精子穿过卵子周围的透明带，卵子细胞会自动释放溶酶体酶，引起自身透明带结构的改变，这使她由原来的等待和接纳状态摇身一变成为冷美人。如果这时候的卵子不能及时改变立场和心态，一旦两个或者更多精子钻入她的身体，就会结合成怪胎，在其后的分化发育过程中也会遭受淘汰，出现胚胎停育和自然流产。人类的自然流产率占全部妊娠的10຃%，其中80%以上发生在怀孕前三个月。而早孕期发生流产的胚胎中，50ະ%都是因为胚胎具有这样或者那样的基因缺陷，也就是常说的“怪胎”或者“畸形胎”。这些怪胎、畸形胎的流产是生命孕育过程最初的自然选择，是优胜劣汰的结果，即使少数经过保胎治疗达到足月妊娠，出生后也可能是弱智、畸形儿，或者是携带某种严重的代谢性疾病。所以，在欧美一些国家，妇产科医生和孕妇对于早期流产都采取顺其自然的观望态度，并不进行过多的干预和治疗，他们相信，好的自然会被留下，有问题的即使保胎也是徒劳，甚至徒增后患以及无穷尽的伤悲。实际上，大部分流产都是因为胚胎本身的缺陷，根本就是染色体数目不对，或者结构异常的怪胎。除遗传因素外，感染、药物都可能诱发染色体异常，这种胚胎多在三个月之前自然流产，毫无保胎的价值和必要。小部分流产是因为母亲发生了严重的全身性疾病，例如心率衰竭、严重的贫血、高血压、慢性肾炎或者严重的营养不良等全身缺血缺氧性疾病，此时医生和家属考虑的不应该是保胎，而是保命，孕妇的生命永远应该放在第一位。早孕期间还有一些少见的出血原因，包括免疫功能异常、创伤刺激、不良生活习惯、环境因素。这些都是很难获得直接证据证明和流产有关系的，即使确认，医生和孕妇也没有太多作为。很多时候我们不是要“与天斗，其乐无穷”，而是要“尽人事，听天命”。所有早孕期出血的原因中，黄体功能不足是唯一有验血数据可以明确临床确诊的，很多医院都可以化验孕妇血清孕酮水平，正常值应该在20ng/ml以上。如果化验值偏低，多数医生会给予黄体酮补充治疗。实际上，只有胚胎正常，只是因为自身黄体分泌不足的孕妇可能会在补充天然黄体酮的治疗中真正受益。很多孕酮不足的孕妇病根就是胚胎本身的问题，这就是为什么同样出血，结果却大不相同的原因。有人出血了没保胎也没事，有人出血了用了几天的黄体酮胎儿保住了，而有的孕妇一出血就开始绝对卧床，除了大小便根本不下地，花大价钱请人到家里一天两遍注射黄体酮，屁股都扎烂了还是没有保住孩子。目前，包括中国在内的世界上很多国家的医生都对有习惯性流产病史的孕妇进行孕酮的补充治疗，有的可能只是对病人的安慰，或者证明医生是在努力帮助病人和有所作为的，其真正意义和价值还是有争议的。英国已经联合多家医疗机构对此进行大规模调查研究，有望在2013年得出最终数据，给出分析报告，提出新的治疗指南。由此看出，即使是天然孕酮，科学家仍然采取非常慎重甚至保守的态度在使用。所以，对于黄体酮以外的、名目繁多的、中西各式的、成分不明的，或者故弄玄虚就是不标明药物成分的保胎药，甚至祖传偏方秘方等等，都应该采取谨慎态度。胎儿就像树上的苹果，好果子根本不怕风吹草动或是鸟唱虫鸣，反而会在大自然阳光雨露的滋润下、在风吹雨淋的考验下完成春华秋实的历练，烂果子却永远那样孱弱，即使日日晴朗亦无电闪雷鸣，也无小虫子偶来作梗，说不定哪天也会干枯在枝头或者落入泥土碾作尘。所以，早孕期间不要过分迷信药物的保胎作用，有流产迹象后是否需要保胎以及怎么保胎都要在专业妇产科医生的指导下进行，放松心情，本着顺其自然的态度是真正理性的选择。人类利用高科技拍摄研究受精过程发现，精子在钻入卵子身体的一刻，卵子表面会出现裂痕，精子完全钻入其中后，裂痕得以修复，这看似一场胜利的会师，实际上也可以说是一次不折不扣的攻击、入侵和占领。那条最强壮、最有战斗力、最有耐力、最隐忍、综合素质最高并且在最恰当的时机做了最适合的事的精子进入卵子，细胞的灵魂——两个细胞核真心相拥，融合成一个新的生命。只有医生知道 第一部分一切不怀在子宫里的受精卵都是耍流氓一个伟大新生命产生在细小狭长的输卵管里，它能否顺利成为一个有血有肉的孩子，还有怀胎十月的考验，而迫在眉睫的问题是它能否在规定时间内顺利赶回子宫。受精后30小时，受精卵随着输卵管的蠕动和纤毛扫帚一般的推扫，开始向子宫腔方向移动，同时也开始反复进行分裂。生命就是这么聪明，细胞不断由一个变成两个，两个变成四个，但是它只分裂不增大体积，为的是让自己在狭小的输卵管腔内顺利移动。受精后第4天，它从输卵管进入子宫，受精后第1112天，彻底在子宫定居成为常驻十月的钉子户。如果受精卵不能如期赶回子宫腔，而是在子宫以外的地方常驻下来，就成了宫外孕。最常见的宫外孕部位是输卵管，受精卵不去子宫而选择在输卵管住下来这件事是非常可怕的。子宫是由平滑肌细胞构成的肌性器官，它可以随着胚胎的生长从非妊娠状态的50克长到足月妊娠的一公斤重，内部空间也由没怀孕时候的梨核大小长成一个超级大西瓜，结构和功能决定了唯有子宫能够承担容纳胚胎生长的重任。输卵管只是一个单薄、狭长的管状结构，根本没有随着胚胎长大而增加体积的功能，受精卵按照自身基因的调控一刻不停地长大，势必有一天输卵管将无法承受。届时，疾病和死神将露出原本狰狞的面目。宫外孕有两种结局。一种是输卵管妊娠流产。异位的胚胎从管壁分离，掉入输卵管腔后刺激输卵管蠕动，将之挤入腹腔，胚胎掉入肚子里大多数死亡并且逐渐被身体吸收，但是极偶尔也会有存活者，它可能重新种植到肚子里，例如肠系膜和大网膜等处，获得营养后继续生长，这就是腹腔妊娠。孕妇的肚子也会不停长大，但是胎动时会有腹部的极度不适感，因为胎儿和腹壁之间没有子宫以及羊水相隔，孕妇可以从肚子上很清楚地摸到胎儿的肢体。这种胎儿因为营养供应等问题很难生长到足月，死亡后可被大网膜和肠子包裹形成干尸或者石胎，这经常被新闻媒体个别不懂医学常识，或者不懂也不请教专业人士，或者懂也装不懂只为猎奇吸引眼球的记者当成奇闻轶事来写，也是科幻片中利用高科技制造试管婴儿再种植到男性腹腔让男的也来尝试怀孕做妈妈的科学基础。即使个别胎儿在腹腔里生长到足月，也都会因为没有“出路”而以难产告终，唯有医生通过剖腹取胎的办法取出孩子。这才是不折不扣的剖“腹”产，而被老百姓甚至广大医生多年来一直误传误叫的真正的医学术语应该是剖“宫”产，学名“剖宫取子术”。切开腹部就能取出的孩子原来是罕见的“腹腔妊娠”，切开子宫取出的孩子才是正经八百的“剖腹产”。另外一种是输卵管妊娠破裂。胚胎在输卵管中一刻不停地生长，终有一天会将单薄的输卵管撑破，如果破裂正巧发生在大血管部位，出血可能会像布鲁塞尔广场挺着小鸡鸡的光屁股男孩于廉撒出的弧形尿线一般高亢，短时间内的快速失血会导致病人剧烈腹痛，如果得不到及时救治，病人将很快陷入休克状态甚至丧命。宫外孕典型的临床症状是每年妇产科出科必考的题目，答案中有三个关键词学生必须答出来，否则不给分。它们分别是：停经、腹痛和阴道出血。看似简单的临床表现，只有八个字，但是现实生活中，疾病表现起来可谓是五花八门。病人有以为自己得了胃肠炎去看消化内科的，有以为慢性阑尾炎又犯了去看急诊外科的，还有以痛经、例假不正常等等原因去看妇科内分泌的。总之，具体到每一个宫外孕病人身上，她们的表现都不是完全相同的。停经就是正常该来的月经不来了。平素月经规律的育龄女性，一旦月经过期7天以上，应高度怀疑怀孕，若停经达到8周，怀孕可能性更大。有性生活的育龄女性即使一直在避孕，仍需把月事时刻放在心上，因为除了禁欲，世界上还没有一种避孕方式能够百分之百保证它的有效性。现在的高科技检验技术已经能够在精卵结合后7天，也就是说根本不用等到停经，就能通过检测胚胎分泌到血液里的一种特殊糖蛋白而确诊怀孕了。千万不要像古装剧中的女人，等到恶心、呕吐、想吃酸的了，或者几个月不来月经肚子都大了才想到自己可能是怀孕了。人类平均100次怀孕中就有一个既坑爹又坑娘的孩子是怀在子宫外头的，而且随着现代人生活方式的变化，宫外孕发病率近年来一直呈上升趋势。宫外孕病人大多是先停经68周，之后开始有阴道出血，常被女性误以为是月经虽然晚些，但是毕竟又来了，还以为没有问题了。实则不然，阴道出血多是宫外孕的胚胎发育不良或者已经死亡的征兆，这也预示着宫外孕随时可能发生流产或者破裂，疾病马上就要显露其狰狞面目了。还有大概25%的女性根本没有停经史，月经还是照样来，突然腹痛发作就医才可能被经验丰富的医生通过仔细询问病史、结合腹痛、尿妊娠试验阳性，准确地诊断出宫外孕。宫外孕的阴道出血经常表现为短暂停经后出现不规则流血，流血量不同于平时来月经，经常是很少，或者呈点滴状，颜色暗红或者深褐，呈酱油色或者淡咖啡色。但是这并不绝对，有些病人在停经后甚至宫外孕已经破裂了都一直没有阴道出血。腹痛是宫外孕病人就诊的最主要原因，宫外孕即使没有流产或者破裂，增大的胚胎导致输卵管极度膨大，继而出现痉挛和逆向蠕动，也会导致病人出现下腹隐痛或者胀痛。宫外孕破裂时，病人突感腹部撕裂样剧痛，血液积聚在盆腔的最低部位直肠子宫陷凹中，血液刺激直肠导致病人出现肛门坠胀感。以上这段关于疼痛的描述是完全照搬人民卫生出版社供8年制和7年制临床医学专用的《妇产科学》教材上的话。我上大学的时候，老师就是这样讲的，到协和实习时，教授和带教老师也是这么教的，就我个人而言，关于“肛门坠胀感”的了解和理解也仅止于此，没人和我讲太多，我也从来没有过深入了解，但是工作后的第一个急诊夜班让我对这五个字有了刻骨铭心的深刻认识。1.看病就像一场世纪审问（1）书本只能教给医学生理论，老师只能交给实习生概念，或者分享他们自身也是非常有限的经验，而一个真正会看病、能治病，并且能够敏锐地在第一时间发现问题的临床医生是无数病人用鲜血甚至是生命调教出来的。在我之前，协和妇产科有一条“不明文规定”，住院医师要在工作一年以后，在轮转了产科、计划生育科、普通妇科以及妇科门诊这四大基础科室之后才能独立在急诊室值班。那一年可能是科里太缺人手了，刚上班半年后的第一个春节，大年初五，我就被赶鸭子上架委以“妇产科急诊室一线值班医生”的重任。我诚惶诚恐，既不敢说自己还不能胜任，也没勇气拿出老皇历旧规矩打着“为了患者医疗安全”的旗号据理力争，只能偷偷带一本妇产科教科书还不能堂而皇之地摆在桌面上让病人看见，佯装镇定地上岗了。晚上，来了一个大学生模样的年轻病人，还有一个陪着她的女同学，两个人说笑着还挺轻松地走进诊室。我问她：“怎么不好了？”她说：“来月经，痛经，以前吃一片去痛片管用，这次吃去痛片只好了一会儿，又开始肚子疼了。”我又问：“你多少岁了？”“21。”才21岁，应该还在念书，18岁念大学，这会儿应该念大三。坐在医生面前，她还和自己的女伴互相捏鼻子扮鬼脸玩，肯定没结婚。但是按照妇产科医生看病的原则，问完年龄，接着应该问婚育史，绝不能想当然地写“未婚”。“你结婚了吗？”我硬着头皮问。“啊？没有呀，我像结了婚的人吗？”她一定在心里嘲笑我，嘲笑我的不接地气、不靠谱和傻帽，竟然问人家学生模样的青春美少女战士婚否之类的问题。“那你有过性生活吗？”问这个的时候，不知道为什么我自己的脸都红了，因为我自己还没有过性生活呢。“没有啊，大夫，为什么问这个？我就是痛经，想让您给我开点更好的止痛药，我一直痛经，原来吃去痛片好用，不知道为什么这次不好用了。”按照妇产科医生看病的原则，接下来我还应该了解她末次月经的情况，急诊妇产科病历上必须有以下几项内容：就诊年月日，急症病人如果是来了就进抢救室的话，记录要精确具体到几时几分，之后是年龄、婚否、孕产史、避孕方式和末次月经的第一天。于是我接着问：“你上次月经什么时候来的？”“记不清楚具体日期了，应该是一个月以前。”“来的时间和量都正常吗？”“和平时没有两样。”“平时月经怎么样？”“挺正常的，就是经常提前，有时候提前三五天，最多提前一个礼拜，一般来一个礼拜彻底结束。就是痛经比较厉害，我妈妈说她年轻时候也这样，我是遗传的，等结婚生了孩子就好了，但是这次来月经不知道为什么痛得这么厉害。大夫，您快点给我开药吧，这会儿坐在您这里，好像是太紧张了，忽然又疼得厉害了。”问到这里的时候，可能有的医生已经大笔一挥开具处方了，去划价缴费拿药吧。从病史上，我也觉得这个病人没什么大问题，可能就是痛经，甚至，我在脑海中已经开始盘算给她开什么止痛药了。初步了解病史后，我应该给她做身体检查。妇科检查中最常用的是双合诊检查，这是盆腔检查中最重要的项目，是指检查者一手示指和中指放入病人的阴道，另一手在腹部配合做触诊检查，目的是扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织是否正常，必要时还要做三合诊检查——检查者一手示指放入阴道，中指通过肛门放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指，另一只手在腹部配合进行腹部、阴道、直肠的联合触诊检查，目的是弥补双合诊的不足，对于后盆腔疾病尤其是累及直肠的情况能够做出更全面的评估。双合诊和三合诊都是要经过阴道的触诊检查，没有性生活的女孩子处女膜完整，阴道口仅容经血和分泌物流出，最多放个内置式卫生棉条、阴道栓剂或者药片，双合诊和三合诊都是不能做的。如果病情需要，例如青春期女孩也可能发生的急性卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂出血等妇产科急症，医生可以通过肛门进行指诊，虽然不如双合诊和三合诊检查得清楚，但也能凑合着间接了解子宫和附件的情况。1.看病就像一场世纪审问（2）她说自己没有性生活，除非万不得已，而且要知情同意并且获得授权，否则我是不能进行双合诊、三合诊检查的。她说自己痛经，正处在月经期，做肛门指诊也不太合适。所以唯一能做的就是摸摸肚子的腹部检查，我让她脱鞋子上检查床。年轻未生育女性的腹部大多紧致，这个女孩估计还是运动员，个子高高的，块块腹肌清楚极了。我让她蜷起双腿，让腹部尽量放松，保证我能以有限的临床经验尽量摸清她肚子内部的情况。痛经在年轻女性中特别常见，吃止痛药和短效口服避孕药都能有效缓解疼痛。痛经和急腹症最大的区别在于腹部查体，痛经的症状可以很重，有的女孩子痛得在诊室里打滚，但是医生在摸肚子的时候往往没有异常发现。这个女孩子不同，她的腹部略微发紧，手放上去会不自觉地产生绷紧和抵抗。我仔细触诊整个腹部，发现在肚脐和右侧髂前上棘连线的中外三分之一部位，手按下去的时候她说好疼，同时面露难色，我把手从肚皮上迅速抬起的时候，她差点跟着我的手一起跳起来，这个特殊部位在临床解剖学上称为“麦氏点”，是阑尾根部在体表的投影部位。这些检查结果落实在文字上应该是“肌紧张，麦氏点局限性压痛，伴反跳痛”，这三者同时存在，表明有腹膜刺激症状，说明肚子里头有情况，一般来说不是炎症就是出血。我的手在她肚子上一摸，直觉告诉我，这个女孩子可能不是原发性痛经那么简单。我示意她的女伴先到诊室外面等一会儿。那姑娘挺仗义，说她是陪朋友一起来的，正等着她检查完扶她起来呢，言语中表露出对我的些许不满，好像在说，你这大夫，我们进来这半天了，不光不给开药，还婆婆妈妈问这问那的，真够事儿妈的。检查床上的女孩对她说：“没事儿，我一个人能行，你先出去吧，在外边等我。”女伴一扭头出去了。我再问她：“你这次月经来的时间对吗？”“还可以啊，就是时间错后了有78天，我以前月经都是提前，这次很奇怪，但是我查过书的，书上说女孩子月经提前或者错后几天问题不大的。”“那你这次月经的情况和以前都差不多吗？”“差不多啊。”“你再仔细想想，月经的量，还有颜色、天数，和以前完全一样吗？”“您要这么一说，还是有点不一样的，我原来是第二三天量多，后几天量开始变少，这次一直量就不多，而且颜色有点发黑。”果然被我猜中了，她这次阴道出血可能根本就不是月经，腹痛可能也根本不是痛经，临床医生首先应该考虑除外宫外孕。我又问了她一次同样的问题：“你有过性生活吗？”“没有，这个您刚才不是问过了吗？”“刚才是刚才，现在是现在，现在诊室里没有别人，你的同学也被我请出去了，这里只有你和我，你一定要告诉我实情，我替你保密，跟谁都不说。”“大夫，我真的没有过。”我开始有些小气恼，难道是我错了？按照老师教的办法，医生应该提供一个私密空间给病人诉说隐私，我做到了呀，我已经把她的女伴请到诊室外面了，还答应保守秘密，她还是说没有，莫非真的没有？没有性生活是不会有宫外孕的，看着她一脸镇定，我开始怀疑自己的第一感觉。“你现在肚子还疼吗？”“还是隐约有点疼，不像开始那么严重了，大夫，我能再吃一片去痛片吗？我包里就有药。”1.看病就像一场世纪审问（3）腹痛原因诊断未明的情况下是绝对不能让病人吃止痛药的，这是临床医生的大忌，从学习外科的第一天开始老师就在教这个基本原则，我是绝对不敢忘的。疼痛是疾病发出的信号，医生必须查清疼痛的原因才能对症施治，病因不清的情况下盲目给一粒止痛药简单消灭信号是绝对愚蠢的行为，而且会导致严重后果。例如老年人说牙痛，可能是急性心肌梗死，中年人说肩背部疼痛可能是急性胆绞痛发作，还有人说自己老胃病又犯了，其实可能是急性胃穿孔或者胰腺癌晚期，这样的临床案例不胜枚举。虽然不盲目给止痛药是行医的原则，但我们必须说清楚为什么不给病人止痛药，为什么要让病人这么疼着，否则病人会觉得现在的大夫怎么一点同情心都没有，人家大老远来医院就是为了肚子不疼的，你却连一粒止痛药都不给开，还指挥病人这里检查那里化验，明摆着过度检查昧着良心赚黑心钱。“你先别吃去痛片，痛经没什么大不了的，现在的关键问题是你右侧肚子有压痛，要是没有性生活基本可以除外宫外孕，但是我还担心你会不会是阑尾炎早期，这时候止痛药是万万不能吃的，吃了止痛药可能会暂时掩盖腹痛的症状，万一阑尾不声不响地化脓了、穿孔了咱们都不知道，那麻烦就大了。”“哦。”她一边应承着，一边半信半疑地看着我。她的个子比我高很多，穿着打扮也比较成熟，是个落落大方的北京姑娘，从进门到现在一直很有礼貌，每个病人都是有气味的，我能感觉得到她是个家庭教养不错的女孩子。站在她对面的我那一年只有二十多岁，个子不高，语速超快，经常是大脑的思考赶不上伶俐的嘴巴。因为大学时常年打乒乓球打篮球练就轻快步伐和凌厉身形，梳着短短的板寸头，穿着石磨蓝牛仔裤，裤脚还故意磨飞了边儿，膝盖故意戳出两个洞，除了身上一件筒形的白大褂为我笼上一层神圣庄重的职业色彩外，在她面前矮半截儿像个嬉皮士的这个小女大夫毫无威严和震慑力而言。“你这两天发烧吗？”“不发烧。”“你一开始就是小肚子疼吗？肚脐周围有没有疼过？”阑尾炎病人疼痛最重要的特点是转移性右下腹痛，所谓转移，指开始是肚脐周围模糊和隐约的痛，之后表现为右侧麦氏点局限和清晰的痛。“肚脐周围没有痛过，一开始就是小肚子疼。”“肚子疼的时候恶心吗？呕吐过吗？大小便都正常吗？”虽然矮她半头，但是我有医学知识武装，第一次出场我必须站住阵脚，而且我是大夫，我时刻不能忘了自己的身份。虽然她说不清具体哪里痛，但是腹部的按压痛主要在右侧麦氏点位置，她又如此咬定自己没有过性生活，现在我怀疑阑尾炎，开始问一些阑尾炎常见的伴随症状。“没有啊，都挺正常的，倒是有一点恶心，但是没吐过。最近就是觉得特别疲劳，总想睡觉，不知道是怎么回事儿。”她又恢复了一贯的镇静。“这样吧，你去化验一下血尿常规，再做个B超，结果回来要是没有什么大事儿，我就给你开止痛药。”我把B超单子、化验血常规和尿检的单子交给她。她问：“B超必须要做吗？我以前痛经去我们家门口的医院开止痛药，从来不用做B超的，这些化验一共要多少钱？”我被她说得有点脸红，觉得她好像在说，你这个小大夫会看病吗？不仅不给我开药，还让我查这查那的。于是连忙说：“B超还是要做，如果腹部没有按压痛和反跳痛我是绝对不会给你开单子的，你这次痛经可能和以前不一样，我怕耽误事儿，还是做一下放心，要是真没事儿回来我就给你开止痛药。”我还是不那么理直气壮，甚至潜意识在指示我向她做出承诺，快去做吧，做完了没事儿就给你开药。1.看病就像一场世纪审问（4）“B超90块，验血10块，验尿6块，钱带够了吗？”她轻声地哦了一下，转身出去了。实际上，我开给她的验尿单子并不是普通的尿常规分析，而是尿妊娠试验，英文缩写是HCG，全拼是 human chorionic gonadotrophin，中文是人绒毛膜促性腺激素，它是一种怀孕后才能产生的特有物质，血液和尿液中都能查到，换句话说，只要查到阳性了，说明一定和怀孕有关。化验血会更加准确，还能得到具体的化验值，但是需要抽血，等结果的时间也长，周末和节假日急诊还不开展这项化验，化验费也贵得多，差不多是化验尿的10倍。相比较而言，化验尿就容易多了，不用抽血，起码不痛，花费才几块钱，几分钟就能出结果，病人也乐意执行。验尿最大的缺点是只有阴性和阳性两种结果，阳性说明怀孕了，但是没法知道胚胎是在子宫里还是子宫外，也不能判断胚胎的发育情况。阴性说明没怀孕的可能性大，但也不能完全除外怀孕，因为尿中需要聚集一定浓度的HCG才能被化验出来，若是胚胎发育不好没有分泌足够的HCG，或者受孕时间偏晚胚胎还没来得及分泌出足量的HCG，都可能得出假阴性结果。还有就是化验任意一次尿液不如留取早晨第一泡尿化验更准确。此外，在中国做医生，一些少见的、无厘头的因素也必须考虑在内，什么试纸条过期了、试纸条变质了，或者试纸条是山寨的敏感性根本不行，叫个大肚子孕妇来化验结果可能都是阴性的，或者试纸条干脆就是假的。虽然有假阴性可能，而且还只是个定性试验，但不管怎么着，在我高度怀疑但是她死不承认的情况下，我只能背着她利用自己的小聪明铤而走险。我故意把HCG三个字写得龙飞凤舞，除了一年365天都在辨认不同医生特有笔迹和书写习惯的划价员、收费员以及检验员，病人是很难看懂的。而且化验怀孕和普通尿检的开始阶段完全相同，病人留尿的方法、接尿的杯子、分装的尿管都完全一样，只是检验科医生用的不是尿常规试纸，而是早早孕试纸。这一招在过去还可以酌情考虑，在适当的时候小用一把，因为都是大夫手写化验单，收据上只有笼统的化验费、中药费、西药费等栏目。现在绝对不行了，都改成电脑打印化验申请和报告了，所有化验项目除了缩写，都有中英文全称对照，化验报告要写国际单位，后边要列出正常值范围，收据都附有具体到每一个项目的收费明细。病人都说了人家是处女，你还给人家开验孕单子，明摆着过度检查，要不就是有意要侮辱病人。要是有阳性结果还凑合，要是检查结果也是阴性那就有口难辩了，要是检查结果是假阴性那更不知道要把事情搞多大了。40分钟后，血常规结果回来了，白细胞略微升高一些，其他完全正常。尿妊娠试验化验单上是一个醒目的红色加号。刚才一头雾水的我终于找到线索了，一张阳性化验单给了我新的方向，这个刚刚独立值班的小大夫就像出更的新手刑警发现国际大盗的踪迹一般，心中窃喜兴奋甚至还有一阵阵的紧张。我马上警告自己，记得自己是大夫，要保持镇静。我再次把她的女伴请到诊室外面。我拿着化验单问她：“这个化验报告说明你怀孕了，我感到很意外，所以要再问你一次，你到底有没有过性生活？”她见铁证如山，终于垂下眼帘承认了：“对不起大夫，刚才我没说实话，确实有过，但我们只有过一次。”“有一次也是有啊，我的姑奶奶，为什么我问了这么多次你都不说实话呢？”“大夫，我不是故意要骗您，只是觉得没必要告诉您。再说，我们是在安全期那个的，我不可能怀孕的，何况我自己也买过验孕试纸验过尿，试纸上是一道红杠，说明书上说一道红杠就代表没有怀孕。”遇到一个有文化、会自学、对避孕略知一二、盲目自信还和我斗智斗勇的小病人，我多少有些不淡定了。大年初五，急诊室没有了平日里的熙熙攘攘，妇产科也暂时没有其他病人候诊，出于年轻和职业的双重好奇以及个性中难以控制的征服欲，我决定和她多聊几句。上大学的时候老师讲过，病人应该对大夫说实话，这是天经地义无须讨论的事情。但事实上，每个人都会说谎，也永远有病人因为各种理由对医生说谎。所以，医生决不能单纯地、全盘地、一厢情愿地相信病人。刻意隐瞒病史会造成医生误诊，尤其是向妇产科医生隐瞒性生活史，最终误了卿卿性命的悲剧古今中外都有发生，尤其是在20世纪六七十年代，甚至80年代的中国，未婚人士对性生活这件事是超级在乎的，绝对是“打死我也不说”。曾经的中国人可能会因为生活作风问题受到行政处分，生活方式和年轻人的个人名誉、社会身份、学籍、工作，甚至父女、母女关系都是紧密联系在一起的，常常带来一损俱损的悲剧，严打期间还有人因为和多人发生过性关系被判流氓罪锒铛入狱，甚至被判死刑枪决。然而，再保守的社会观念也无法彻底杜绝婚前性行为，年轻人总是难以抵挡对爱情和性的向往和渴望，终因受不了异性身体与自身荷尔蒙的双重诱惑而偷尝禁果。2.名誉和生命的较量上《妇产科学》临床小课时，妇科老师曾经给我们讲过一个真实的故事，说的就是她83级大学同宿舍女生的事。一个夏天的午后，马上就要放上大学后的第一个暑假了，她的同学突然说肚子痛还有点拉稀，就去校医院的急诊室看病。内科医生觉得像宫外孕，但是她对天发誓矢口否认，坚称自己是清白的，就把她转诊到外科；外科医生也怀疑她是宫外孕，但是她仍然坚称自己是清白的，就把她转到妇产科；妇产科医生仍然觉得特别像宫外孕，将所有陪伴的同学以及辅导员老师都清场到诊室之外，问她到底有没有过性生活，她仍然坚称自己是清白的。结果医生实在没有理由给她进行宫外孕方面的任何检查，只好先按急性胃肠炎吃药打点滴进行保守治疗。要知道，那个年代让一个没有性生活的大姑娘去验尿看看是不是怀孕了，本身就是对女性病人的极大侮辱，本身就可能让女病人名誉扫地没法面对将来的生活，如果人家父母兄弟在场，冲上前去直接给医生一个大嘴巴子，得到的都将是“为保家族名节这样的莽撞行为可以有”之类的拍手称快。校医院是给学校内部人员和家属开设的小诊所，平时就没什么人住院，她一个人被安排住在走廊拐弯的最里面一间病房。当天晚上碰巧附属医院总部那边有个产后大出血病人，值班的医生和护士都被调过去帮忙了。看门的老头据说是学校后勤某要职人员的亲爹，不光耳朵聋眼睛花，还因为前列腺肥大，半夜里总是一趟一趟出去上厕所弄出各种叮里咣当的乱响，早就引起值班人员的不满，但是迫于人情和权势没人敢言声儿，偏巧那天就奇了怪，老爷子根本没起夜。不知道是他睡得香根本没听见病人呼救，还是这年轻的姑娘临死前根本已经没有能力呼救，总之，值班医生清晨赶回校医院查房时，发现她摔倒在地上，身体已经凉透了。她死的时候全身上下干净极了，一点血都没有，校医院虽然怀疑是宫外孕破裂内出血，但始终拿不出可靠证据。家长不依不饶，怎么解释都不行，就要学校还人家的黄花大闺女，双方各执一词争执不下，最后达成一致同意进行尸体解剖。法医剖开她肚子的时候，据说血是迸出来的，她的腹部鼓得像一座小山，整个腹膜都被血液染成了黑蓝色。法医报告显示，她死于宫外孕，还不是最常见的怀在输卵管壶腹部的宫外孕，而是怀在输卵管进入子宫角部位的宫外孕，也叫间质部异位妊娠。此部位的输卵管不再是一根孤零零的薄壁管腔，而是被子宫角部肌肉层层环绕，血液供应极其丰富，妊娠往往持续3到4个月才发生破裂，一旦破裂，内出血迅猛，除非晕倒在医院立刻得到有效救治，否则必死无疑。后来，所有经治医生都受到处分，甚至有的因此黯然离职，学校给予家属一笔在当时看来非常可观的巨额精神赔偿，抹平此事。每一年同学聚会时，大家仍然会八卦死亡女孩的男友是谁。时至今日，不论同学们如何八卦和猜测，无论那个男人如何自责和愧疚，对当事医生如何惩罚以及是否公正，对失去女儿的家庭如何经济补偿，年轻女孩最宝贵的生命已经一去不复返了。老师说，那个女生就是太爱面子，家教又是出了名的严格，陪她去看病的除了同宿舍的同学还有一个特别马列、做事超级认真的辅导员老师，一直到她住进医院都是前前后后陪着她不曾离开一步。不过也怪她自己看不开，当她转诊到妇产科时，其实大夫都清场了，唯一一次说出真相救活自己的机会她也没能把握住。她运气也真是不好，当天晚上正赶上总部抢救产后大出血的病人，医生护士都调走了，没有人按时巡夜，只留一个耳聋眼花的看门老头儿在医院，还碰巧他前列腺肥大的毛病突然好了，整个晚上一次都没起夜，一次都没去那间离她病房才几步路的卫生间。这就是命啊，也许是她压力太大了，也许是因为爱情她要维护背后的男人，又或者担心父母为之蒙羞，会提出和她断绝关系，甚至会把她赶出家门不要她了。而医生也在一而再再而三的追问之后，放下了对宫外孕的警惕，甚至受制于当时的社会风气，没有勇气把自己的荣辱暂时放在一边继续努力追查下去。总之，上述任何一个环节如果不是被这样或者那样的理由一一错过了，女学生可能真的不会死。要是她还活着，一定会笑自己当年为什么那么想不开。中国这些年来意识形态的变化多快啊，没过二十年，在中国这样一个传统道德根深蒂固的社会，人们的行为模式发生了剧烈的变迁，尽管性自由仍未成为社会道德的主流，但社会对于性行为，尤其是婚前性行为已经宽容多了。人与人之间的性行为只要不妨害公共秩序和社会安全，也不会被刑法定义为流氓罪。不用二十年，可能就又是一条好汉了，何必以死相拼呢？实际上，也许不能都怪她自己，除了女孩对自己身体的一无所知、迫于现实生活各个方面形形色色的压力一直没有机会说出的真相，还有男人的虚伪和退缩、医生的失职，甚至父母对她毫无包容和宽容的爱、严厉的家教都参与进来，一起杀死了她。3.天下没有绝对安全的安全期（1）忘掉那个可怜的女孩，还是看看眼前这个北京女孩怎么样吧。“你能说说什么是安全期吗？”我问。“安全期就是前七后八，月经之前7天和月经之后8天都是安全的，不会排卵，就不会怀孕。”她有板有眼地回答我。“这是哪儿学来的？”“宿舍里的同学都这么说。”“听同学们的传言来指导自己避孕，这样对待自己的身体是不是太草率了呢？”“大夫，这不光是传言，我看过讲避孕的书，书上有专门讲安全期避孕的章节。”“书上介绍的女性避孕方法可不是一种两种，有安全套，有避孕药，还有杀精剂、避孕环等等，你为什么只信这个呢？”“避孕药我肯定不吃，我妈说她们那个年代很多人吃避孕药把身体都吃坏了。安全套是用来预防艾滋病和性病的，我和我男朋友都是初恋，都是干净的，所以也用不着。还有您说的那个杀精剂，书上说药物成分可能会引起过敏，我从小就是过敏体质所以不敢用。另外，我觉得避孕环是生过孩子的女人才用的，而且上环后还可能腰酸肚子疼，做女人要对自己身体好一点，不能这么折腾自己，我将来就算生了小孩也不会上环的。看来看去还是觉得安全期最好，只要算清楚日子，不花钱不吃药不打针对身体又没副作用，为什么不选呢？钱还是次要的，关键是自己到柜台去买避孕用品多难为情啊！”这女孩思路清晰，对答切题，貌似还掌握了不少避孕知识的“精髓”，总之她把自己对几种常见避孕方式有失偏颇的理解都提纲挈领数落了一遍。不管对不对，她愿意开口和我说话是件好事。这女孩平时还真没少做功课，第一次性生活绝对是“有预谋犯罪”，算是知道对自己身体负责的女孩，比起我进入临床工作以来眼见耳闻的大多数女孩子都理智，虽然她一开始没说实话，但我还是禁不住对她心生好感。“心生好感”并不是因为她说的对，而是因为见过太多太糊涂的女孩子。很多女孩子根本不知道性生活需要避孕这回事，就偷尝了禁果。有的几个月不来月经，坐在消化内科大夫面前还说自己最近压力大脾胃失调，结果内科大夫一摸肚子都大起来了，说你去看看妇产科吧，还不敢说可能是怀孕了，怕姑娘一时接受不了慌神儿，甚至要编造一个“你肚子里好像有个囊肿”必须去看妇产科的借口。还有的女孩子一厢情愿认为自己是第一次，男的就是第一次，或者觉得这段时间他只和自己一个人在一起，于是什么安全措施都不采取，频繁怀孕做人流伤身体不说，得上淋病、滴虫性阴道炎还有尖锐湿疣的比比皆是。滴虫和尖锐湿疣虽然听上去可憎可恶，治疗起来倒相对容易，也没有太多后患，而淋病就很麻烦，淋球菌最容易感染输卵管管腔内壁的柱状上皮和移行上皮，引起高烧、腹痛和输卵管积脓，导致严重的输卵管黏膜结构和功能破坏，发生输卵管管腔堵塞和狭窄等后遗症，一次感染就可能给日后埋下宫外孕以及不孕症的巨大隐患。最虐心的是十四五岁的女孩子说肚子疼，家人叫了救护车，车上大夫一掀衣服都在肚子上看到胎动了，知道这根本不是普通的肚子疼而是马上要生了，随口说了一句“这孩子是不是怀孕了”。结果女孩的父亲上来就是一耳光，并且大吼道：“我的女儿很纯洁的，她白天在学校上课，晚上在家里睡觉，怎么可能怀孕？你还有没有医德？要是再胡说八道，小心老子废了你。”结果还没等救护车到医院呢，胎头已经从下边露出来了。3.天下没有绝对安全的安全期（2）最悲惨的是女孩子不仅不知道自己怀孕了，还不知道自己怀的根本不是胎儿，而是葡萄胎。医生拿到B超报告单交代病情时，孩子身边的母亲不是和医生一起讨论下一步怎么办，而是跳起来先把躺在检查床上的女儿暴揍一顿，一边揪着女儿的头发把脑袋往墙上撞，还一边疯魔般地大叫着“我打死你得了，就当我没养过你，我也不想活了”的鬼话，声泪俱下拳脚相加直到把孩子打得下身出血还不罢手。本来葡萄胎是需要充分术前准备到手术室进行麻醉再做清宫手术的，这回可好，母亲当场的教训造成急性出血，择期手术一下子变成了急诊，医生为了抢救病人，还得忙不迭地把女儿从母亲的拳脚之下抢出来往治疗室推。结果是女儿在治疗室里因为刮宫痛得大呼小叫，母亲在治疗室外因为精神崩溃大声哭嚎，医护人员本来就不够用，一边要照顾手术台上的小病人，一边还要安抚百般不靠谱的母亲，乱作一锅粥。安全期确实是一种避孕方法，也叫自然避孕法，它不用任何药物和工具以及手术方法，是女性顺应自然的生理规律，利用不同的生理信号识别自己是处于“易受孕期”或“不易受孕期”，从而选择性生活日期以达到避孕目的的方法。民间确实有前七后八的说法，分别指月经之前7天和月经之后8天（从月经来潮的第一天算起）不会排卵，是相对安全的性生活时期。但这种说法只是针对月经非常规律，而且月经周期在28到30天的女性而言的。对于月经周期过短的女性，这个“后八”是绝对不靠谱的。女性的月经周期各不相同，短至21天、长达37天都属正常的生理范围之内，但不管月经周期多长，排卵的日期是相对固定的，一般发生在下次月经前的14天。卵子排出卵巢后能存活12天，受精能力最强是在排卵后24小时，精子在女性生殖道能够存活35天，所以，排卵前后45天都被认为是易受孕期。如果女孩子的月经周期是27天，那么排卵日应该在第13天，月经后第8天如果有性生活，此时进入女性体内的精子最长能够存活5天，正好在强弩之末的前夕等到排卵，就可能怀孕。和“后八”这个时间段相比，“前七”还是相对安全的，卵子一旦排出，最多存活12天，如果女性能够通过测量基础体温准确观测到排卵，甚至可以说排卵后两天一直到下一次来月经之间的12天时间都是安全的。即便如此，仍然有可能怀孕，因为女性随时可能发生意外排卵。可见在理论上，天底下根本就没有绝对安全的安全期。我说：“安全期只是相对安全，你的月经经常提前，有时候还提前一个礼拜，如果按照月经周期25天计算，你排卵应该发生在第11天，刚才你告诉我，你的月经要一个星期才干净，就是说要月经来潮7天，你是第8天性生活的对吗？”“对啊，我们两个事先算好了的。”她的小嘴巴一撅，还挺小得意。“你知道吗？进入你体内的精子最多能存活5天，就是说一直到月经的第13天，你体内仍然可能有使你受孕的精子活着。”“啊？！怎么可以这样呢？是不是我们计划在月经前7天就安全了？”“即使你们把性生活计划在‘前七’，也不绝对安全，卵巢是个动摇派，你知道吗？排卵受情绪、个人生活变动、性活动、健康状况以及外界环境等多重因素干扰，时而还有加班加点额外排卵的情况，安全期避孕的失败率高达20%，理论上讲，根本不存在绝对可靠的安全期。”“啊？”她又用手掩着口鼻轻声尖叫了一下，幽怨地看着我说，“可是那时候我的月经刚刚干净，我的子宫内膜还没有来得及长好呢，就算有性生活也不会怀孕吧？”“你知道的可真不少，要是参加我们妇产科出科考试绝不会吃鸭蛋，但是你不知道的更多，精子和卵子根本不是在子宫里面结合的，而是在输卵管，精子能够在输卵管里耐心等待卵子长达5天，精卵结合后还要在输卵管里暂过45天的蜜月期才回到子宫大本营，在这段时间里，子宫早就准备好等待他们的温床了。”“天啊！这也太坑人了！这些知识我怎么没看到呢？”此刻，她终于彻底被我说服，接受了安全期不安全、自己有可能怀孕的事实。4.好妈妈该是女儿危难时最强大的依靠（1）“你先上我们妇产科专用的检查床吧，我得给你补做一个妇科检查。”其实我更想让她去照B超，看看胚胎到底在哪里。但我时刻记得老师的教导，先查体后做化验和辅助检查，永远不能忽视妇科医生亲手进行的盆腔检查，这是很多高精尖检查项目包括B超、CT甚至核磁都无法完全取代的。按照老师讲过的步骤，按照临床路径和疾病诊治指南行事，才能保证医生和病人都安全。“不行，我现在正来月经呢，还流血呢，书上说月经期不能游泳和性生活，也不能做妇科检查。”这孩子确实看过不少书，知道的真不少。“咱们必须得检查，你现在的出血可能根本就不是正常的来月经，而是不规则的阴道出血，你放心吧，垫子和手套都是一人一换完全无菌的，不会感染的。你现在有腹痛和出血，按照原则必须做阴道检查，医生需要帮助你除外流产或者宫外孕等等情况。”经过解释后，她同意了，说：“对不起啊，大夫，血还不少呢，不会弄脏了您吧？”“放心吧，我会戴手套的，我们就是干这个工作的，你不用替我担心。”我对她的好感又多一层，多善良的姑娘，自己吉凶未卜，还替医生担心呢。我用蘸了润滑液的阴道窥具轻轻撑开她的身体，一些暗红色的血液随即流出。我用钳子夹了无菌棉球擦净阴道内的积血，仔细观察宫颈。对阴道和宫颈的视诊是特别重要的，停经、阴道出血和腹痛并不都代表宫外孕，还可能是宫内孕的自然流产，这时候如果医生能够看到宫颈扩张，甚至发现大团胚胎样组织堵塞的宫颈口，就可以基本排除宫外孕诊断自然流产了。如果能够及时钳出组织物，病人的肚子马上就不痛了，如果再做B超确认子宫里已经没有残留物，问题就解决了。她的宫颈很光滑，没有异常发现。下一步是双合诊检查。我戴了无菌手套的左手示指和中指放在她的阴道里，右手放在她的腹部，阴道里的两个手指一边向上托举宫颈，一边观察她的面部表情，她很平静。我问她疼不疼，如果疼就叫宫颈举痛阳性，说明盆腔内有炎症或者出血，她说不疼。我又摸了子宫，感觉稍稍大一些，软一些，子宫右侧输卵管的部位有一些压痛，但是摸不清具体的包块。这一方面是因为我的个人经验有限，另一方面还和她的配合有关，双合诊检查对于女性来说经常是令人尴尬的，并不是人人都乐于接受并且能轻松对待的。尤其是她这种第一次上妇科检查床的小姑娘，本来把两腿分开高高架起的姿势已经让她十分难堪了，而且又是刚刚得知自己可能怀孕了还可能是宫外孕，虽然我一遍遍地学着老师的样子让她深呼吸和放松，她仍然紧张得根本无法很好地配合我。这导致我根本没有摸出什么阳性的、结论性的发现。我只好说：“你下来吧，喝水憋尿去做B超，检查暂时没有太多异常发现，要好好看看右侧输卵管有没有问题。”“大夫，宫外孕会怎么样？也能做药流吗？”“先别着急问这些，我们先确诊是不是宫外孕再说，从现在开始你要是肚子痛突然加剧，或者阴道出血特别多，超过平素的月经量，第一时间告诉我或者分诊台的护士。”“还好，现在不怎么痛，只是隐约有点不舒服的感觉。”“喝水做B超之前，你要先去护士台建立静脉通道。”4.好妈妈该是女儿危难时最强大的依靠（2）“什么通道？朝哪边走？”“不是什么通道，是输液，我们要让护士在你胳膊上留一个套管针，万一有紧急情况我们好抢救你。”“抢救？大夫，我会死吗？”天啊，真该死，我又危言耸听了，虽然事实如此，但是临床医生永远不该这样向病人表述问题。应该说，在工作的最初，我整天都在犯各种各样不同的错误，有的错误甚至愚蠢至极。这一方面源于医学知识的博大精深，小大夫永远是井底之蛙，一方面源于医学绝非单纯的医学知识，而是一种复杂的“人学”，医学是人类善良的一种表达，是一种人际的互动，不论是客观的病情交代还是仔细的医嘱叮咛，都是人和人在打交道，不同的是一个人有医学知识，另外一个人正因生病而命犯他手。想想自己这二十几年走过来，从一个毛手毛脚的医学生成长为初步成熟能够担起一摊事的高级职称医生，其间既无经验，又无机巧，大错也有，小错不断，盖因心中有爱有善，凡事以善意和尽心为上，才不曾闯出大祸。例如我刚才就不应该向一个惊魂未定的姑娘说“静脉通道”这样的专业术语，不应该把只是可能发生的、以备万一之用的“抢救”这种恐怖用语毫无遮拦地说给一个年轻的病人，毕竟她还只是一个大女孩。在意识到自己的错误之后，我赶紧尽力弥补：“不会死的，只是以防万一，别害怕，快去吧，扎个小针，一点儿也不疼的，我给你开方子，你去缴费然后去治疗室找护士就可以了。”20世纪90年代的协和是国内首屈一指的现代化医院，但是说实话，它一点都不现代，不仅因为它豆腐渣工程一般毫无医院设计感的新大楼，更在于病人的整个就诊流程。“不以病人为本，也折腾临床大夫”是当时很多大型三甲医院的通病。就比如建立静脉通道这件小事，不是我给护士下医嘱就可以了，我要先给病人开一式两份的纸质处方和输液治疗单，病人先拿处方和治疗单去收费处缴费，再去药房领回500毫升一大袋子的生理盐水，然后到治疗室排队等护士，交上缴费的治疗单，才能扎上针输上液。一共才几块钱的事儿，病人至少要折腾四个地方。一次输液多、需要接连输液几天的病人更不方便，要领一大堆的盐水袋子和葡萄糖瓶子，家属经常是叮叮咣咣、连搬带抱地腾不出手来。外地病人从药房小窗口取了瓶瓶罐罐后干脆直接放到麻袋里背着，然后蹲在治疗室门口等着输液，让人不禁联想到县医院和小城镇卫生所。后来，药房做了些许人性化的改动，只发小卡片和贵重药品，不用再让病人倒腾玻璃瓶子输液袋子，化药的盐水和葡萄糖放在治疗室，护士按照医嘱直接拿过来就给病人输，病人好歹在负重方面方便了一些。女孩做B超去了，又有新病人来，我继续接诊。过了半个多小时，那女孩拿着B超报告回来了。B超报告提供了以下信息：子宫略有增大，子宫里面没有看到胎囊，右侧输卵管可见2厘米的包块，盆腔无游离液体。现在诊断基本明确，这是一个发生在右侧输卵管的宫外孕，没有盆腔积液，说明目前一切平安，宫外孕尚未发生破裂或者流产。我问她：“你感觉怎么样？”她说：“还好，不怎么痛了。大夫，B超大夫做检查的时候告诉我可能是宫外孕了，怎么办？我很害怕，要是我妈知道了怎么办？”说着，她扑簌簌地掉起了眼泪。4.好妈妈该是女儿危难时最强大的依靠（3）“今晚你得在医院留观，不能回家了，宫外孕是个不定时炸弹，不破裂的时候你和好人一样，一旦破裂，血液就会从输卵管流到你肚子里，这和割腕后血液流到身体外是一个道理，如果出血过多人就会休克，甚至有生命危险。”这个时候，我不能再对她进行无谓的安慰和宽心了，必须义正词严地晓之以利害。“那我留在医院干什么？”“也没什么特别的，就是留观，留下来进行医学观察的意思，等彻底查清楚了再进行治疗，万一炸弹爆炸了，也能保证医生在第一时间对你进行救治。”“一定要等炸弹爆炸了你们再救我吗？能不能在它爆炸之前就拆掉它？像电影里的拆弹专家那样。”“你的逻辑不错，宫外孕的治疗时机就是趁着这个不定时炸弹尚未引爆，安全地拆掉它，宫外孕就是人体内的私搭乱建，必须拆除。目前的治疗方法有两种，一种是手术治疗，就是开刀把那个长在输卵管上的东西切除；还有一种是药物治疗，就是利用药物把宫外孕的胚胎杀死，病就好了。”“还是不要做手术吧，我晚上不回家我妈肯定会发现的，这事儿千万不能让我妈知道，您能现在给我开药吗？我们用药物的办法把它杀死吧。”这是大多数女孩子的共同想法，出了事以后千万不能让父母知道，之后就是琢磨如何神不知鬼不觉地把事抹平，就像小猫拉屎一样，找土给盖了。除了父母，她们或者坐在诊室里默默哭泣没人可求，或者给外公外婆打电话拉来一对颤巍巍的老人，或者给闺密好友打电话招来一个遇事还没她成熟冷静完全做不了主的姑娘。总之，直接并且果断地给家长打电话求助的女孩子少之又少，甚至，好像在这个世界上，她们最怕的并不是宫外孕破裂后死掉，而是被爸妈知道这件事儿后自己没法交代。“药物治疗听上去确实很美，它的实际杀胚功效也是非常迅速，疗效肯定，副作用小，还不增加你以后怀孕的流产率和畸形率，尤其是对你这种还没结婚的女孩子，绝对是不二选择。但并不是所有病人都符合治疗条件。我们要求病人至少符合以下五种条件才能考虑药物治疗：一是宫外孕还没破裂，病人的一般情况良好；二是宫外孕的包块不能超过5厘米；三是血HCG不能超过5000；四是宫外孕的胚胎没有胎心搏动；最后，病人的身体情况良好，心肝脾肺肾功能完全正常。最常用的杀胚药物甲氨喋呤（MTX）是一种化疗药，虽然用于宫外孕治疗的剂量要比化疗时小得多，但是如果病人的肝肾功能不好，药物打进去出不来的话，仍然会发生严重甚至致命的副反应。”“大夫，那我合格吗？”“目前看，你还没有不合格的地方，但是我们需要客观事实说话，你要先去做一套化验，包括肝肾功能、血型、凝血功能等等。这套化验有两个目的，一是全身评估，看你能不能接受药物治疗，二是做后备之用以防万一，从现在开始任何时候你的宫外孕都是可能发生破裂的，我们要随时准备着把你推进手术室做手术，这些都是术前必查的项目。还有，那个对你最重要的血HCG检查需要正式上班后才能抽血，急诊化验室不能进行这项特殊检查。如果HCG指标不高，你的包块也不大，可以药物治疗，屁股上打一针，成功的话就算顺利拆弹了，要是HCG的化验值太高，那代表怀在输卵管里的胚胎活性很高，无法轻易被药物杀死，治疗的失败率会很高，我们就会建议你尽快手术拆弹解决问题，我说明白了吗？”4.好妈妈该是女儿危难时最强大的依靠（4）“明白了。”她一边点头一边还在抹眼泪。“还有，发生这么大的事儿，你必须得给你妈打电话，你还没结婚，得有人为你负责任，不论药物治疗还是手术治疗，都得有人给你签字。”“我不能给我妈打电话，她知道了会气死的。我让我男朋友来签字行吗？”“那怎么行，你们还没有结婚，他做得了主吗？万一是全麻手术，你就没有意识了，什么也不能自己判断，什么也没法自己做主了。”医疗签字涉及法律问题，老师以前也教过的，结婚的让丈夫签字，没结婚的让父母签字，没父母的必须委托有民事行为能力的成年人签字，而且最好是阿姨舅舅或者叔叔大伯之类的近亲。“我不能让我爸妈知道，尤其是我妈，她不会给我签字的，她会打死我的。”“你不要害怕，你妈平时教育你说的话可能就是吓唬你，不会打你的，你现在是病人，随时有生命危险，你要相信你妈妈，她会帮助你的。”她不说话，也不出去打电话，只是一个劲儿地掉眼泪，同来的女孩也没有了主意，一声不吭，急诊室里陷入了僵局。“或者你给你阿姨或者舅舅、爷爷奶奶打电话也可以。”这个以前老师也教过，先让她放松警惕，给亲属打电话，一般来说亲属得知消息后立刻就会变成我们的线人，本着以大局为重和对孩子生命负责的态度，第一时间通知她的家长。唉，当医生真是一个技术活儿，为了引着病人尽快往正路上走，什么招数都使得出来。“大夫，我们家在北京没有亲戚，我爸妈是大学毕业来北京的，都不是坐地户，我的叔叔阿姨都在外地，我能让我男朋友签字吗？我们高中就是同学，谈恋爱已经很多年了，虽然没有结婚，但我们都是成年人，有权力决定自己的身体，大不了就切除子宫以后不生孩子呗，这没什么了不起的。”“你男朋友多大了？”“我们是一个系的，他也21岁。”“原则上，你们确实都是成年人，可以决定自己的身体，要是他愿意接受你的委托和授权给你签字，愿意承担一切责任也是可以的，但是最好让你爸妈来，因为你们毕竟没结婚，将来会有很多说不清的问题纠缠的。你先去做全套的化验检查吧，先把血抽了等结果，再好好考虑考虑，我等你的消息。”她拿着我开的一大堆化验单走了，刚过10分钟又回来了，红着脸低着头说：“对不起，大夫，我钱没带够，不能做这些化验。”“那可不行，化验必须得做，能向和你一起来的女同学借一点吗？”“她也没有了，刚才的钱就是我们俩一起凑的，我们都在北京上大学，生活费家里控制得很严，每月的生活费都是月初现给的，没有多余的钱。”“所以说你还是要赶紧告诉你爸妈，这种时候他们即使打你骂你，但一定是这世界上最愿意也最有能力帮助你的人。再者说，现在都什么年代了，你的父母不会那么迂腐的，好好解释一下，他们会以大局为重的。”“您不了解我的父母，我爸妈都是大学教授，对我一直特别严格，我从小学习成绩好，从来没有做过让他们生气的错事。这件事上他们也是早就旁敲侧击地教育过我，说我要是做了什么丢脸事，就不要我这个女儿了。”说完，她又捂起脸来哭上了。人世间总有惊人的相似，隔着千山万水，她父母对她说过的话竟然和爸妈曾经对我说过的话一模一样。4.好妈妈该是女儿危难时最强大的依靠（5）我妈是个女强人，童年的记忆里好像她整天都在忙她的革命工作，我8岁那年，经常被一个人锁在家里自己和自己玩。有一次，我太饿了又找不到什么吃的，就干嚼了一大瓶100片的酵母片，结果被我妈抱到职工医院急诊室去洗胃。出院那天，我妈办好出院手续，我爸一手拎着装满杂物的塑料网兜，一手抱着我，兴高采烈地准备回家，下楼时，路过急诊室，看到好大一堆人正围着我曾经进去洗过胃的那个急诊抢救室看热闹。门口挤满了人，我爸抱着我，我们一家三口只好透过一排花玻璃中不知为何坏掉而凑合装上一块透明玻璃的窗子朝里看。一个不省人事的大辫子姑娘躺在我曾经躺过的那张铺着蓝色塑料布的床上，医生正用一把大大的黑剪子剪她到处都是呕吐物的衣服和裤子，除掉衣物外，她马上就光不出溜了，整个人就像一只大大的白条鸡躺在那里哼哼唧唧，偶尔才扭动一下身体。一个护士戴着大大的塑料手套端起一大盆水哗地一下浇在她头上，连抓带挠地帮她清洗着污物。意识不清的姑娘就这样全身赤裸地暴露在看热闹的、送她来抢救的亲友，还有救助她的医护人员面前。之后是插管子，洗胃，一盆一盆的水，进进出出的护士，湿滑的地面，阴湿诡异的空气，难以形容的农药味道。回家的路上，我爸问向来能够在最短时间内打听到小道消息的我妈：“那姑娘怎么了？”“才18岁的大姑娘，听说没结婚就怀孕了，男的是个有妇之夫根本没法娶她过门，她一气之下喝了农药。”我妈接着说：“这种喝农药的死法也太丢人了，真死了也就罢了，要是抢救过来，以后拿什么脸面见人？”我问：“妈，为什么没脸见人了？”“光不出溜的被那么多人看热闹，还有什么脸面活着？听说还是下面一个乡里送上来的，回家后农村妇女的唾沫星子就能淹死她！你这丫头以后长大了可给我老实点儿，咱们可是多少代的清白人家，丢不起这个人！要是做了什么丢脸事，就别进这个家了。唉，养活丫头就是操心。”这是我妈对我最初的“恐吓式性教育”，话语虽然不多，也不一定具有多强的目的性，或者完全是“说者无心”，但是让小小的我从此深知以下诸多不可冒犯之大忌：女孩子结婚之前不能怀孕，不能和有妇之夫谈恋爱，喝农药自杀会死得很惨，我要是做出这等下作丑事会给家族蒙羞，我妈铁定不要我。在进入青春期以及之后的很多年，我都时刻告诫自己，这样的错误女孩子可千万不能犯，代价太大，输不起。学医后我才知道，喝农药自杀的人多发生呕吐，病人身上如果沾有农药或者呕吐物可能会经过皮肤吸收导致中毒进一步加重，当年职工医院的大夫往那姑娘头上和身上一盆一盆地泼水，剪开并脱光她的衣服，应该都是为了减少农药的吸收，增加抢救的成功率，本是无可厚非。只是那个年代的医生可能更着眼于救命，至于病人的隐私、对病体适当和必要的遮挡等等这些并没有过多地放在心上。这个我是有亲身感受的，吃100片酵母片之后肚子里闹腾急了，翻江倒海就跟三个三头六臂的哪吒各自脚踩风火轮在里面大耍混天绫和乾坤圈一般，哇的一声，我就吐了一身一地。吐出来的东西主要还是酵母片，酵母片吃进去的时候是类似高粱米颜色的粉白药片，吐出来的时候夹杂着我的胃液和胆汁，像盛夏里一锅过夜之后散发着腐败臭味儿的高粱米粥，还有一些小片片好像还没有来得及化开，一定是我太饿了，吃得太匆忙，没来得及细嚼就咽下去了。4.好妈妈该是女儿危难时最强大的依靠（6）我妈在言辞逼供下立即得知我吃了一瓶子酵母片，第一时间脱掉被我吐脏的外套，用一个绒线毯子裹了我扛起来就往职工医院的急诊抢救室跑。医生当时把我放到一张蓝色不透明塑料布包裹着的床上，让我脸朝外躺下，随手要把裹着我的毯子拿走，我不松手。医生说：“孩子快放手，一会儿洗胃的时候会弄脏的，多好看的毯子，弄脏了怪可惜的。”当时我根本不知道什么是洗胃，也不知道那块毯子是我爸出差从上海买回来的金贵物件，更不知道还有药物过量、中毒、死亡之类的事情。现在回想，实际上可能根本没那么严重，说不定我都没必要洗胃。但那时候的我根本不在乎这些，我从小不怕大夫，也不怕吃药打针，我觉得到了医院，医生护士都是帮助我和保护我的，而且，我妈带我来的地方是不会伤害我的。但是我万分惧怕她们把毯子拿走，因为那是我整个上半身唯一的遮挡，我发疯一般地从医生手里往回抢毯子。我太怕赤身裸体暴露在陌生人面前了。医生力气大，还是把毯子扯走了。我干脆一下子跳下床，双手抱着肩膀躲到我妈身后惊恐地大声喊道：“妈，我要回家，咱回家吧。”我妈和医生说：“没事儿的，不就是一个毯子嘛，快给她盖上。”她从医生手里拿回毯子，把一半毯子铺在冰凉的塑料布上，又把我抱回床上，她环抱着我，确切地说是用胳膊夹着我，我的小脸紧贴在她胸前几乎喘不过气来，我闻到她身上那股熟悉的温热、香甜、带着一点点汗味的母亲味道，我好像不那么害怕了。我妈折起另一半毯子盖住我的身体，然后俯下身子摸着我的头说：“小羽，别怕，你吃了太多酵母片，医生怕你中毒，要给你洗胃。洗胃就是一根小小软软的管子从你的小鼻孔插进去，把里面的药给弄出来，然后就没事儿了，妈陪你。”无论当年还是现在，不论是当年我这个8岁的小丫头，还是那个18岁的大姑娘，在陌生人面前袒露身体都是一件耻辱的事，哪怕是在救命，我们也不见得就愿意。那时候的农民估计更不懂什么病人隐私，家人觉得姑娘闹出这等丑事什么报应都得承受，大夫要是能把喝药的女儿救活过来就千恩万谢了，哪里还敢在隐私不隐私、尊严不尊严这件事上责怪医生或者和医生计较。诊室里宫外孕的女孩虽然生活在北京，比我小两三岁，但是类似的家庭教育方式让我感到异常地熟悉和亲切，好像一下子没有了距离。我说：“你必须得做化验，你在这儿等我，我回宿舍取钱先借给你，以后你再还给我就行了。”急诊室距离住院医师宿舍走路只需几分钟。我回到宿舍时，我的室友石琳琳已经洗澡上床准备睡觉了，我打开壁柜，数了数包里的现金，只有800块，我问琳琳：“借我200块钱。”琳琳说：“大半夜的，你不是在值班吗？要这么多钱干什么？”“你先别管了，有急用，快给我200块钱。”我很着急，一半是为了筹钱，一半是担心自己暂时的脱岗会耽误急诊室的大事，万一此时有警车开道、出租车送过来一个胎头已经出来一半的急产孕妇生孩子怎么办？“出什么事儿了？大半夜的做什么慈善啊？1000块可不是小数目，咱们一个月的工资加奖金啊，别什么事儿你丫都动恻隐之心，很多悲剧都是社会问题，你管不过来，达才能兼济天下，你这种穷人还是独善其身吧！”琳琳虽然什么也不知道，但是她凭着对我往日的了解和大概的猜测企图劝我收手。我知道她凡事替我着想，就怕我傻里傻气地吃亏上当。4.好妈妈该是女儿危难时最强大的依靠（7）“你别瞎猜了，不是慈善，是借钱给一个病人。”“病人能还给你吗？急诊都是流水和过路的，记得留下身份证号码、家庭住址和电话，别让人家骗了回来找我哭诉。”琳琳下了床，从柜子里拿出500块钱塞给我说：“去吧，小心行事。”“谢了，你就是刀子嘴豆腐心，绝对的好人，下夜班了我请你吃麻辣烫啊。”“别忽悠，我是刀子嘴冻豆腐心，就算你被骗了，这500块也是要还我的，听见没有？”我一边应承着，一边接过钱，赶紧回到急诊室。我把钱交给女孩说：“快去做检查，记得病看好了还给我，这可是我一个月的全部收入，我也是刚毕业上班不久，全凭这个养活自己呢。”她反复道谢后，轻轻地带上门出去了。她没有主动给我写借条，我也没好意思说这事。我想，她可能连借钱要写借条都不知道，一朵温室里的花，估计不会骗我的。又过了30分钟，一个满脸大汗足有1米90的小伙子进了诊室，他进门后一把抓掉头上的绒线帽子，抹了一把汗说：“阿姨，我是小妍的同学，我们做了错事儿，阿姨您批评我们吧。”原来这是宫外孕女孩子的男朋友，我这才知道女孩的小名叫小妍。我又简要地把刚才和小妍讲过的重点内容和男孩子重新说了一遍，把留观的目的、留观期间可能发生的紧急情况，以及万一宫外孕发生破裂需要做手术的各种手术方式和手术风险一一向他讲明。他脸上的汗珠子更多了，在听到如果手术中发现宫外孕的一侧输卵管破损严重，可能会切除整条输卵管的时候，我看到他的嘴唇抿得紧紧的，握着笔准备签字的手在发抖。“切除一侧输卵管以后会怎么样？”“生育能力会有一定程度的下降，但是只要还有一侧，仍然是可以怀孕的。”“如果只是把宫外孕的东西切除，保留输卵管，是不是就不会影响生育了？”“不能这么理解，保留输卵管的开窗取胚手术虽然保留了输卵管，但是后期功能恢复成什么样子还不好说，即使怀孕，再次发生宫外孕的机会也是普通人群的10倍。”“您是说小妍以后还会得宫外孕？”“比正常女孩子发生宫外孕的风险要高，但并不代表一定会再发生宫外孕，如果不打算生育，一定要注意避孕，不让精子和卵子相遇就不会得宫外孕了。”“那以后要是结婚了打算生小孩呢？”“要想怀孕生小孩就得解除避孕，那就有再次宫外孕的风险了。”这男生想得还真够长远的，我才只替他们想了眼前的事。他接着问我：“医生，这些文件都会永久保留吗？”“是的，这不是普通的文件，医疗文件具有法律效力，医院是要永久存档保留的，不论人物大小、病情轻重。协和医院的病案室是协和三宝之一，存着很多历史名人的老病历呢。”刚上班时，我的协和情结和自豪感真的不一般，时刻不忘为协和骄傲，为协和歌功颂德吹大牛，没想到这次发错了力、用错了对象。听了这个，他好像更紧张了，不知道是不是害怕留下法律罪证，他没有签字，而是转头对小妍说：“小妍，对不起，我……我不能签字。你……你还是给你家人打电话，让你爸妈来吧。”小妍在一旁听到了我们的全部对话，她是个非常清醒的女孩子，什么话都没说，只见眼泪吧嗒吧嗒地往下掉，听不见一丝的哭声。这个男孩子为了爱情风尘仆仆赶来保护他的爱人，但是在面对死亡、生育能力下降、再次发生宫外孕，和自己具有法律效力的签字会被永远留存等等事件时，他可能意识到自己是无力担当和承受的，这个1米90的大高个男生退缩了。我当时多少有些义愤填膺，一方面是生气，一方面还有些纠结和迷茫，甚至已经开始盘算着如何找个机会教训一下这个男孩子，起码告诉他成年人要敢作敢当，起码负起一个男人应该担当的责任，起码不能让自己的女人受伤。但是理智告诉我，医生应该抱着解决问题的态度处理问题，而不能意气用事或者只想着泄一己之私愤。我对小妍说：“你也别哭了，我们总得解决问题，还是快给你妈打电话吧，相信我，关键的时候能够帮助你的只有你的家人。要是你自己不敢说，干脆把电话号码给我，我给你妈打电话。”这时，小妍忽然面露难色，说：“大夫，我突然觉得肛门往下坠，想大便，我要去趟卫生间。”我又开始盘算如何给小妍她妈打电话，怎么说才能让她妈尽快来医院，还不至于打她骂她和她脱离母女关系，当时根本没把小妍这句话放在心上，于是，随口说了一句：“嗯，你去吧。”5.宫外孕就是绑在你身上的不定时炸弹（1）小妍出去后，她的女同学和男朋友都坐在我的对面，一言不发。我想找个新的谈话切入点，但是很难。10分钟过去了，小妍还是没有回来，我开始有些担心，对她的女同学说：“你去卫生间看看，她怎么还不回来？”片刻，只听一个惊恐的尖叫声传来：“救命啊！来人啊！”我赶紧蹿出诊室跑到女卫生间，只见小妍晕倒在厕所里，脸色苍白，一点血色都没有。我的第一反应是：完了，宫外孕破裂了，不定时炸弹引爆了！紧急情况出现后，我想起老师教过的应急方法，自己尽力救助病人的同时最重要的就是大声求救，不能做孤胆英雄。我朝着急诊护士台的方向大喊：“妇产科的病人晕倒了，快来人！”幸好她的男朋友身高力大，一下子就把小妍抱起来放到了护士推过来的平车上。我测了她的血压只有80/40mmHg，心率120次/分，小妍休克了，好在她的心率是增快的，说明她的心脏正在强有力地加紧泵血进行代偿，还有救。当我把手指搭在她手腕上感受动脉的跳动时，清晰地体会了什么是传说中休克状态下的“脉细速”。谢天谢地，小妍的手上有静脉通道，否则慌乱中现扎针现补液不知道要耽误多少宝贵时间。而且病人一旦陷入休克状态，尤其是失血性休克，血管都是干瘪的，技术一般的护士根本扎不进去针。急诊科护士在抢救病人方面特别有经验，根本没用我说，就以最快的速度换上了一袋新液体，她一把将挂液体的输液杆子拔高，一边双手举过头顶，两只手像拧毛巾一样把塑料输液袋子拧成麻花状，只见输液管中间膨大的透明小壶中，液体由最开始的滴答、滴答变成一条没有间断的直线，在没有加压输液器的时候，这种手工拧麻花的挤压方式对迅速补充病人血液容量是最管用的。此时，我的上级医生车娜已经闻讯赶到急诊室，在向我简要了解情况后，她向护士要了一个5毫升的注射器，用两根蘸了络合碘的棉棒快速消毒了右侧麦氏点部位，根本没打麻药，照着小妍的腹部直接就是一针，她拔动注射器的活塞，针管里都是红色的不凝固血液。“内出血诊断明确，必须马上手术，否则就没命了。她的家属在吗？签字了没有？一切都不能按常规流程走，赶紧通知手术室麻醉医生和护士准备全麻，我亲自推病人到手术室，记得让她家属签字，手术可能要切除一侧输卵管，这个必须交代。”我赶紧汇报：“车老师，病人的爸妈还不知道呢，只来了一个男朋友，我已经和他谈了半天，他不愿意签字。”“什么？病人都在急诊室晃悠这么长时间了，她的父母还不知道病情？你在瞎忙活什么？”车娜愤怒地瞪着我，语气十分强硬。我知道她在责怪我，又不是单纯在责怪我。她的大脑在飞速运转，在不停地想对策，帮我堵漏洞：“这种没结婚没爸妈在场的病人做宫外孕手术是最容易出医疗纠纷的，但是眼下救人要紧，想不了那么多了，让产科的值班医生帮忙写一个简单的病情摘要送到医院总值班办公室备案，然后让她在这儿帮你盯着急诊。你把配血的事儿搞定后赶紧来手术室帮忙，对了，病人的血型知道吗？”“知道，早查好了。”我干脆地回答道。我的天，幸亏我借给了小研1300块钱让她抽了血，否则血型和Rh因子两项化验在常规情况下至少需要40分钟。要是没建立静脉通道也没查化验，车娜没准会一脚踹死我的。5.宫外孕就是绑在你身上的不定时炸弹（2）此时，另外一名妇科病房的值班医生也下来帮忙，估计车娜一听到呼叫，就已经通知了各路人马同时前来救急。幸亏在化验血型的时候，我嘱咐护士多抽了一管交叉配血用的血样留在血库，这使血库得以在最短时间内配好800毫升血随时听命待用。我对那个高个子男孩说：“快，赶紧打电话把小妍的父母叫来，不能再隐瞒了，别太把自己当回事儿，脸面什么的都暂时放到一边，小妍的性命最要紧，她爸妈来了以后就在手术室门口候着，哪儿也不许去，听我们的消息。”我急得脸红脖子粗，肾上腺素剧烈地分泌和上蹿着，恨不得变成三头六臂，这使我完全忘记了自己不到1米60的身高，仰着头跳着脚用手指着1米90的高个子男生鼻子大声叫道：“去，去打电话，现在就去，让她的父母马上来！”“还有你，别光顾着哭，每个人都得行动起来，你去老楼322房间找医院总值班办理欠费手术的手续，别怕，你只要签个字留个联系地址就可以，不用负什么责任的。”我得把每个人都动员起来，我指使一直陪着小妍的女同学，让她去办理欠费手续。重压之下没有勇夫，只有懦夫，总有人在责任面前退却，我只能连哄带骗了。之后，我拿出百米冲刺的速度一溜烟跑进手术室。因为事先打了招呼，手术室早有准备，麻醉医生已经抽好大小数管不同颜色和容量的各色麻药，准备好气管插管和吸氧面罩，我进门的时候，正在开始对小妍进行全身麻醉。手术室护士又给她建立了另外一条静脉通道，一边是平衡盐溶液，一边是和人体血浆成分相差无几的人造胶体溶液，都在以直线速度迅速进入小妍的血液循环，补充血液容量，对抗失血。我瞄了一眼监护仪，血压已经上到90/60mmHg，心率仍然是120次/分，虽然迅速补充血液容量能够在一定程度上弥补失血，拉住病人休克的脚步，但是如果不尽快手术，不从源头上解决问题，不立即拧紧正在冒血的水龙头，再多的补充和扩容都是杯水车薪、无济于事。我刚想去刷手准备给病人进行腹部消毒，就见车娜趁着麻醉医生做气管插管，拿过整整一瓶500毫升的络合碘，拧开瓶盖后哗地一下泼到病人整个腹部。器械护士紧跟其后把四块手术巾依次铺在病人腹部，只露出切口部位。手术台上器械护士对外科医生手术习惯的了解比我这个刚来的专科医生强多了，一切都是顺滑和默契的，一句废话、一个废动作都没有。从手术巾的铺开方式看，车娜打算做横切口。此时，整个手术间里，在抢救失血性休克方面，任何一个人，包括护士都比我有经验，都比我强一百倍，我几乎被吓傻了。时间就是生命，此时就看手术医生跑得快还是死神跑得快，片刻的迟疑和拖沓都是犯罪，一切按部就班的手术步骤，例如术者刷手两遍、手术部位消毒两遍、按照逆时针顺序规规整整严丝合缝地铺手术巾等都已经被极力简化。泼完消毒液后，车娜迅速穿好手术衣戴好双层消毒手套，已经站到了手术台上，我也赶紧以同样的方式穿戴整齐站到她的对面。这是我有生以来看见过最快的切皮和开腹，没有平时在病人肚皮上拿专用尺子和马克笔绣花一般的切口部位设计和标记，没有针对皮下脂肪每一处血管谨慎细致的电刀止血，没有平常手术台上术者和助手完全和手术无关的谈笑风生，也就几秒钟的时间，车娜一把锋利的手术刀还有伶俐的十根手指已经快速地切开皮肤、皮下组织和筋膜，分离筋膜和肌肉之间的结缔组织，并且顺利找到两条腹直肌之间的缝隙，车娜示意我和她向两侧用力拉开肌肉，这个瘦瘦的女孩子腹肌下方根本就没有什么脂肪沉积，我已经清晰地看到她完全被血液染成蓝色的腹膜，内出血确诊无疑。5.宫外孕就是绑在你身上的不定时炸弹（3）“快，准备负压吸引器，要把这些流到腹腔的血液收集起来，再回输给病人。”车娜一边用两把血管钳分别钳夹腹膜的两侧，一边简明扼要地命令我干一些力所能及的事，引领我给她帮一些小忙，而不是光在对面傻站着。我只顾着紧张、害怕和内疚，都忘了宫外孕病人短时间内的新鲜出血是可以进行自体回输的。还是巡回护士有经验，她已经干脆利落地把8层纱布做成的简易过滤装置准备好，并且帮我接好墙壁上的负压泵，调整到适当的压力值。手术刀轻轻划开病人的腹膜后，我赶紧插入负压吸引器管收集满肚子的新鲜出血。车娜的左手伸入病人的盆腔，朝着病人右侧输卵管的解剖部位于血泊中轻轻向上一托，我们都看到了正在飙血的右侧输卵管。车娜眼疾手快，右手接过器械护士递过来的卵圆钳，一钳夹到正在冒血的输卵管壶腹部位。咕咚咚冒血的水龙头被拧紧了，整个世界静止了，我们扼住了命运的咽喉，病人得救了。这时，巡回护士和麻醉医生已经开始在为手术结束后谁去买夜宵的事打情骂俏了，我转头看了一眼麻醉机，血压升到了100/70mmHg，心率降到了90次/分，电子监护仪上动态显示病人各项生命体征的指标都在趋向平稳，我再也控制不住自己，也不想再控制了，眼泪哗地流了下来。车娜一边清理积血一边问我：“傻丫头，哭什么，吓着了吧？”我说：“是的，第一次经历，太惊险了，吓坏了，就怕她死了。”巡回护士拿了一块纱布说：“知道替病人掉眼泪的小大夫，都是有情有义的人，这年头不多见。姐这么多年都是在台下给专家大腕擦汗的，来，今儿特供，给你擦擦眼泪。”我把头扭过去，将脸背对着手术台，护士把我的口罩摘下来，用纱布轻轻擦去眼泪，又顺手捏了一把我的鼻涕，把口罩重新帮我系好。“这种情况确实不常见，大部分宫外孕即使破裂也都是缓慢地渗血，要是凝血机制好的话甚至能够自动止血。我比你工作的时间长，也是好几年没碰到过这么凶险的内出血了，这病人命大，也算你我命大，要是花季少女因为宫外孕死在咱协和急诊室的厕所里，事儿可就大了，你我都得受处分，要是背上个医疗事故或者医疗官司什么的，就别想在协和混下去了，一辈子抬不起头来。”原来车娜自始至终也紧张，也是扛着巨大压力的，只是她必须迎头而上和镇静从容，这些我在当时是全然看不出来的。“知道了，都怪我不好，我早一点向您汇报就好了，我太自负了，我本来想着把谈话签字搞定了再向您汇报的。”“行了，别检讨了，你算不错了，第一次值急诊班，碰到可疑宫外孕的病人知道一而再再而三地审问性生活问题，还知道悄没声儿地给她查个尿HCG，有点儿花花肠子。明确诊断后还知道建立静脉通道，做全套术前检查，这些都为抢救争取了最宝贵的时间，算是基本合格了。这病人也够倒霉的，破裂正发生在上厕所的时候，要是一时半会儿没人发现，可就惨了。”“不是的，车老师，不是碰巧有人发现。她说有肛门下坠的感觉，想大便，要去上厕所，我眼看着她从诊室走出去的，因为半天都没回来，我就让她同学出去找她，结果发现她晕倒在厕所里了。”“啊？是这样啊，这就是你没经验了，病人是你救的，也是你漏的（漏诊）。下次记住，妇产科有两种病人说要去厕所你得派人跟着或者自己跟着，一种是孕妇生孩子宫口快开全的时候，这时候她根本不是真想大便，而是胎头压迫盆底肌和肛提肌产生的排便反射，这是身体在告诉她要像拉大便一样往下使劲儿生孩子了，她要是不懂，你当大夫的再不拦着，过一会儿孩子就可能生马桶里了，是医疗事故，你吃不了兜着走。还有一种就是宫外孕，如果病人突然产生强烈的肛门坠胀感想大便，往往意味着已经有小股的渗血发生了，人往高处走水往低处流，血液一定是积聚在盆腔最低的部位，也就是直肠的前方，血液刺激肠壁就会引起病人想大便的感觉。病人哪里知道这些，就真的往厕所跑，蹲下去以后万一出血不止就再也起不来了，甚至发生严重的磕碰和外伤，这都不要紧，就怕没人发现，要是正巧是一个鸟不拉屎人烟稀少的地方，都有可能死在厕所里头。厕所历来是急诊重症发生和犯病的重灾区，老年人用力大便后发生心肌梗死脑出血的、滑倒摔伤各种骨折的常有发生。人家发达国家的医院连厕所里都有呼叫警铃，咱们国家还差着十万八千里呢，平时又不注意疾病预防和健康宣教，疾病来得凶猛，出了事儿的话家属比厉鬼都穷凶极恶。所以，为了病人，也为了自己光明锃亮的前途，你可得多上一份儿心啊。”5.宫外孕就是绑在你身上的不定时炸弹（4）车娜语重心长的一番教育，听得我各种怕、各种吓、各种悔、各种恨，顿时化作全身上下一阵一阵的白毛汗。内出血的龙头被我们拧死，手术终于可以慢下来了。清理积血后，我们仔细探查了病人的整个盆腹腔，除了几乎从中间完全断裂的右侧输卵管，她的整个生殖系统完全正常，一点炎症和粘连都没有，到底是什么导致了宫外孕？车娜说：“这姑娘真够倒霉的，肚子里头光溜溜的，什么毛病没有，怎么就宫外孕了呢，年纪轻轻的鬼门关走了一遭。”“车老师，书上不是说宫外孕最常见的原因是盆腔炎症导致输卵管腔内皱褶粘连、部分堵塞，或者输卵管扭曲、僵直和伞端闭锁粘连吗？为什么她的输卵管看上去好好的，却宫外孕了呢？”“说的没错，盆腔炎症是大多数宫外孕的病因，这姑娘看来没撒谎，真的是第一次性生活，干干净净的一个处女盆腔。”“处女盆腔？这个我还是头一次听说，车老师，什么意思？”“你刚开始工作，当然不知道。处女盆腔就是还没有开始性生活的女性盆腔，因为还没有遭受各种细菌、病毒和微生物的侵蚀和破坏，干干净净，光光滑滑，一点粘连都没有的意思。”“车老师，我明白，这些理论我们学过的，大多数盆腔粘连、输卵管不通畅、扭曲变形都是因为盆腔炎性疾病，而盆腔炎性疾病和性活动明显相关，尤其是性卫生不良的女性，例如经期性生活，使用不干净的月经垫，性伴多，性生活开始过早，性生活过频以及伴侣有性传播疾病等，都容易造成病原体侵入生殖道黏膜发生盆腔炎症，而在初潮前的小姑娘、处女和绝经后性生活渐渐没有的人群中是很少发生这些问题的。”“《圣经》里色欲就是七宗罪之一，因为纵欲导致的一系列疾病是上帝对人类毫无节制、疯狂追逐性爱快感的惩罚。”这回弄得高深了，从科学一下扯到宗教上去了。“车老师，您说的有道理。19世纪法国三位大文豪，都德、莫泊桑和福楼拜据说都死于梅毒，真是做鬼也风流。”“都德？咱们上学时候念过的《最后一课》不是他写的吗？天啊，竟然死得如此不体面。”车娜虽然总结得精辟，但是知道自己钟爱的文学大师竟然成了最直接的反面教材还是略显惊讶。“现在有安全套可以预防梅毒的传播，有青霉素可以在早期治愈梅毒，但是又出现了无法治愈的艾滋病，作为对纵欲又不懂得保护自己的人的惩罚。但是我就不明白了，车老师，这个病人好好的处女盆腔为什么就宫外孕了呢？”“天底下没有无缘无故的爱恨，也没有无缘无故的宫外孕。刚才我们说的那都是大多数情况，还有一些少见原因。例如有的女孩子输卵管先天就比别人长得长，受精卵本来走45天的路就能回到子宫里，她的才相当于走了一半，结果受精卵走不动了，或者开始个头越长越大，通不过去，就卡在半路成了宫外孕呗；还有的人输卵管上先天性憩室，就是管腔下面凹下去一个小窝，受精卵向着子宫的方向正前进呢，没想到脚底下一个陷阱，掉进去就出不来了，卡在那里慢慢长大也成了宫外孕；还有，受精卵有时候不走寻常路，瞎溜达，本来从输卵管已经回到子宫里了，但是没有种植下来，又从子宫爬进另外一侧输卵管成了宫外孕，或者干脆还有不往子宫方向前进，反着走的受精卵，直接从伞端跑到肚子里头去了，可是它还能从子宫外头绕一圈进到另外一侧的输卵管里头去，结果也宫外孕了。这在书本上是有医学术语的，分别叫受精卵内游走和外游走。”5.宫外孕就是绑在你身上的不定时炸弹（5）“我的天，这也太悬乎了，这些都是女人完全无法控制的事儿啊，谁知道受精卵它要往哪边儿溜达呀？这些都怎么解释呢？”“没什么好解释的，如果你非要一个解释，只能用倒霉二字形容了。另外还有一种说法，这可是教科书上写的，不是我瞎编的，女性精神过度紧张本身就会导致输卵管蠕动异常或者痉挛，就会发生宫外孕。每年的五一、十一还有元旦春节过后，都是宫外孕的旺季，家庭欢聚男女相遇的日子，他们干柴烈火过后，就该咱们妇产科大夫忙活了。”“那有什么办法可以预防和控制吗？我们大夫除了收拾残局，就没有别的作为了吗？”“没有办法，你当受精卵是小磁珠儿呢，岂是你在肚皮外头拿个吸铁石就能控制它往哪边儿走的。”车娜把我说笑了，麻醉大夫和护士们也都跟着笑了。“其实也有办法，要是不打算怀孕就好好避孕，压根儿别让精子和卵子碰面，一旦碰上你就说了不算了。还有就是洁身自爱，别年纪轻轻的谁的当都上，女孩子要懂得保护自己，别还没怎么着呢就先弄自己一身病，或者年纪轻轻的总做人流，哪天时来运转终于找到个富贵人家可以生个儿子继承祖业母凭子贵的时候，偏又哭天抢地地生不出来了或者总弄宫外孕。我说的那些什么输卵管憩室或者输卵管先天过长的毕竟占少数，大多数宫外孕还是和炎症有关，脚上的泡都是自己走的。还有，年轻人尽量少找刺激，人家《新婚指南》上早就写了，性生活需要一个温暖舒适安全静谧的环境，那可不是说着玩儿呢，别动不动就瞎寻欢乱刺激，非得热闹大街寻得一隅犯罪感般地痛快一下不可，听说外国人还有把车停高速路上在后座乱搞结果被大卡车给掀翻了轧死的，多危险啊。就算不出交通事故，紧张兮兮的万一得个宫外孕也会死人的。”车娜这主治大夫真不一般，读万卷书不如行万里路，行万里路不如阅病人无数，见多识广就是这么来的。打那以后，我成了她的马仔，她的话我都信，什么不懂都去问她。“对了，手术还没签字呢，张羽，你出去看看病人的父母来了没有。让她爸妈签字，右侧输卵管完全破裂，不能再要了，除了再次宫外孕没别的用处，你去和家属谈话，我建议做输卵管切除。记住，别吓唬人家，告诉家属说另外一侧输卵管还有子宫都特别好，将来怀孕没问题。快去吧。”我推开手术室的大门，小妍的男友、女同学还有一对中年夫妇赶紧围了过来。“大夫，小妍她怎么样？我是她妈妈。”一个和我妈妈年龄相仿的中年女性最先说话，她眼镜后边的眼睛已经哭得又红又肿。“别担心，虽然进手术室的时候已经休克了，但是出血已经被我们迅速止住，生命没问题。”“谢谢大夫们，协和真是我们全家的救命恩人，太感谢了。”“这是我们应该做的，出血确实是难以想象的凶猛，协和妇产科最近很多年都没有收治过这么严重的病人了。”我现买现卖，装作很沉稳很有经验的样子，一方面给自己装装脸面，另外，更重要的是我要让家属信任我，尽快签字，做出正确决定，不是我们等不起，关键是病人在手术台上吸着麻药等不起。“小妍的生命虽然没有危险了，但是她宫外孕一侧的输卵管破损得太严重了，已经没有什么保留价值了，我们建议切除右侧输卵管，这样也能有效防止再次发生宫外孕。”5.宫外孕就是绑在你身上的不定时炸弹（6）“切了输卵管，那她以后还能怀孕当妈妈吗？”她妈妈一边擦着眼泪，一边关切地问。车娜确实有经验，生命无虞后，生育就成了家长最关心的问题。我按照车娜的嘱咐说道：“别担心，我们在手术的时候检查了子宫和另外一侧输卵管，都特别好，再怀孕没问题的。现在发生宫外孕的右侧输卵管破损严重，要是不切除可能会后患无穷的，再次发生宫外孕的几率会是别的女孩子的10倍。”