名老中医之路(全集)-5

(三)临证慌张，缺乏沉着果断有一例患者，病已六日，仍头裹包巾，拥被怕风，面红耳赤，日干喜凉饮，声音略有嘶哑，自诉头痛如裂，心中烦热，遍身如披杖，转侧不利。近两天来大便溏泄，按其脉浮而数，察其舌，苔白上盖黄色，质尖红，咽部红肿，见其状，呼吸气促，摸其肌肤，灼手无汗，而下肢反觉不温。病者起病突然，属外感时病无疑。其突出的证情为头痛、骨楚、恶风、喜冷饮。属何证为主，当时颇费思索。考仲景有「身体疼烦，不能自转侧」与「恶风不欲去衣」的条文，似属「风湿相搏」证。但风湿方中均有桂枝、附子之大辛大热，与舌干、渴喜凉饮，药不符症。如从烦渴喜冷饮、呼吸气喘、肌肤灼热的里热实证着手，然苔无老黄，底白不厚，腹软不按痛，且大便溏泄，则热邪无入腑之证。虽有大渴，但尚恶风无汗，亦非阳明经的白虎汤证，因白虎汤有「其表不解，不可与」禁例。若以麻黄汤先解其表，再清其里，阅遍麻黄汤证却无渴饮提及。同时咽红声嘶，温热之证显而易见，如投辛温，则势同「抱薪救火」。又思表寒不解，里热已炽，咳而气喘，则麻杏甘石汤可谓对症矣。思维再三，拟用麻杏甘石汤。《伤寒论》中有两条明文，一为下后，一为汗后，即「汗出而喘，无大热」者，明确指出了该方的适应症在于表证已罢之时。此例患者麻杏甘石亦非对症之方，似用大青龙汤较为合拍。由于认识不清，识见浅陋，拿不定主见，重剂怕担风险，更怕腾讥医坛，肇事生变，乃以一般辛凉解表之稳妥轻趔与之。究因药不对症，病情有增无减，乃改延前辈老医两剂药而痊愈。窥其方果然是大青龙汤。考大青龙条文所叙，十之八九为麻黄汤之脉证，所增者惟「烦躁」两字而已。原文中又有「不汗出而烦躁者」，说明烦躁的由来为不汗出。大青龙汤之所以获效，系解其表寒又清里热，有其症用其方。窃思该病之所以日益鸥张者，乃起病之初，未能及时投以麻黄汤。因寒邪郁表，病在太阳，应汗不汗，郁而生热，从当初之微热口渴，继则转为渴饮凉水，咽喉略痛，进为咽喉红肿，声音嘶哑。腠理闭塞，内生之热，更无外泄之门路。因此，炎肺则喘，下趋则便泄，种种见证，概括为「表寒里热」四字而已。事后羞愧倍至，自惭读其书丽不究其义，临证慌张，无沉着审辨胆大心细的果断精神，兼之心怀私念，岂医道之所能容忍。学人之长断以己律书本上的经验，固然要学，而老师朋辈中的实践心得，更为可贵。故凡有「一事长己者，不远千里，服膺取决」。治学精神，贵在不耻下问，才能真正学到别人「刀口」上的经验。(一)片言只语，都有「零金碎玉」曾治一例失眠患者，颧红升火，彻夜烦躁不宁。多次投以平肝潜阳，养心宁神之剂，连服十多天，药沉大海，并无寸效。老师就在我原方中加入猪胆汁、龙胆草双重苦昧药，仅服三剂，即能安然入睡，霍然病愈。老师谓：「虚火宜潜，实火宜泄。该病有颧红升火，烦躁不宁者，即肝胆有实火也。」又一例女童尿潴留，长期导屎，引起下阴严重感染，外阴部红肿溃破，迭经中西药物并治，小便仍滑滴不下，痛苦万分，邀我诊治。认证湿火下注，经治一周，病情未见改善，反而增加肢体浮肿，呼吸气粗，恶风发热。乃请同窗老友会诊，他详询病情，反复检阅所有处理方法，思考再三，若有所悟，告余日：「此实『提壶揭盖』之证也。」即疏生黄芪20克，桔梗18克，升麻、生甘草各9克，浓煎代茶，少量多次口服，并以生银花、生甘草煎汤熏洗下阴，每日二至三次。三至四灭后，小便已能自剎，取出导尿管，嗣后阴部肿胀溃破处亦得逐渐消退愈合。「提壶揭盖」法，为癃闭少尿症中属于气虚下陷者，理法并非陌生，而下阴部红肿溃破，明为温火证，加之小便涓消，似与证情有违。孰知肺主一身之气化，肺气不足，气化岂能下达州都。生黄芪配伍升麻、桔梗，既益其气，又举其陷。且黄芪托毒消肿，对久溃不敛之疮疡有生肌收口作用，为外科之要药。医学是至精至微一门学问，由于读书不十分仔细，不求甚解，圆圈脊枣，就会成为头痛医头、脚病治脚的庸医。(二)点滴经验，实包含着普遍性规律在内「痢无止法」是一个普遍性规律，但并非所有的痢疾病人，都不能用止和补的方法。「暴痢属实」，「久痢多虚」，也是基本的规律，但亦不能奉为一成不变的定律。忆随师诊治一痢疾患者，缠绵病榻已三月余，形瘦骨立。夏秋患病，已值隆冬，痢仍不止，赤白夹杂，兀行无度，量少不爽，腹痛后重，纳食则恶，胃气索然，面色萎黄，精神极为疲弱，舌苔干而呆白，质淡红，边有碎腐。遍阅前方，皆为补涩止痢，亦有温运脾胃者。当时认证：中气已虚，邪毒内踞，鸨阴耗伤，脾阳已困。欲导其积，正气益伤，温中则耗劫胃阴，滋阴则脾阳益困，治疗上大有顾此失彼之虑。老师挠首寻思，毅然投以温通并用，药仅大黄、肉桂二昧，不用煎煮，而以泡浸，取其气味，药后下宿积脓血便甚畅，臭秽不堪，证情逐渐好转而愈。按此证乃由失治而来，使邪积留于大肠屈曲之间，因病致虚，非因虚为病，故虽见大赢但有大实。不用攻补，而以温通之法者，恐参、术碍脾之运，且阻大黄通下之功。肉桂性温理气，监制大黄之苦寒，得脾阳之鼓舞，而助大黄推荡之力，达到相辅相成的协同作用。当时还恐一泻而脱，在床边置以糯米稀粥一蠡，得泻后即温取饮下。法颇可取，考虑亦极周详。后来我把该方改为粉剂，使用于小儿的迁延性菌痢以及急性菌痢中经抗菌素治疗效果不佳的病例，常获得较为满意的疗效。．(三)学习「刀口」上的经验，贵在「活」用所谓「刀口」上的经验，就是说在学术上具有独特的见解，在临床上经得起重复，能解决「关键」性的问题。这种经验的宝贵之处，在于通过长期实践而总结出来的。昔年从上海徐小圃氏学习儿科。他以擅长使用温热药而著名于时，常在小儿急性热病的重危病例、特别是麻疹合并肺炎时运用温药。当时我很不理解：①麻疹为温热病，温病怎能用温药治疗?②小儿纯阳之体，为什么不禁忌温药?③温药与寒凉药同时并用时，其作用和意义何在?我真正弄通这些问题，化了好几年的过程。第一，徐老所治的急性热病中的麻疹肺炎，基本上属于麻疹中的坏证和变证，临床具有面色灰滞，精神淡漠，脉细数无力之气阳不足证。从现代医学看，多数是肺炎并发心力衰竭、呼吸和循环障碍等虚证，故病不在邪盛，而在正虚。及时应用温阳救逆法，以防其脱变。如待脱象毕露，则已晚矣。徐老之所以善用温药的经验，关键在于抓得早，抓得准。第二，关于小儿生理「体禀纯阳」的问题，虽有不同的理解，但在病理上的「易虚易实」，「易寒易热」是客观存在的。因此，温热病中使用温药并非常法，而是治其变。第三，温清并用，古已有之，虽非徐氏所创，但徐老对温清并用确有独特之处。尤其对一些急性热病中出现邪毒盛而正气不支的重危病例，在温阳救逆法中参与苦寒解毒之晶，确能起到良好的作用。过去，我们在收治「麻疹并发肺炎」时，对合并腺病毒感染或金黄色葡萄球菌感染的病例，通过中西医两法长期治疗无效时，在正不胜邪的情况下，使用上述方法而获效者，亦屡见不鲜。我们还对某些合并化脓性病灶的病例，在未见正气衰败时，重用生大黄通腑解毒，效果也是可喜的。求古训走新路作为一个年资较高的中医，身负着承前启后的双重任务，肩挑着医疗、教学、科研几付担子，责任是重大的。事物在发展，形势在前进，应当活到老，学到老，不断实践，不断探索，向新的水平前进。近年来，我是这样做的：(一)对待不同的学术观点，要立足手实践关于小儿时期的生理体质特点，历代的儿科学者，长期以来就持有「纯阳之体」和「稚阴稚阳」的不同观点，对后世的影响很大。持「纯阳」立论者，认为小儿体禀纯阳，罹病之后，易以化热化火。所以在治疗上要重视寒凉药物的应用，力避辛温之品，困温药能助热化火，列为禁忌。而持「稚阴稚阳」论者，则认为幼儿时期，生机蓬勃，正在向完善、成熟方面发展。在发育的过程中，依阳以生，赖阴而长，然而阳既不足，阴又未盛，所以在治疗上要注意卫护阳气。为了进一步学习这一不同的学术观点，我们从三百例住院病例中的六十一例危重病儿中，作了偏于伤阴和偏于伤阳的初步比较。六十一例中二岁以内的有四十一例，二至六岁的十二例，十岁左右的八倒。病种方面，以急性病为主，其中以小儿肺炎、中毒性消化不良、伤寒等占多数。入院时病情都较严重，且有十九例已伴有心力衰竭和循环障碍。我们根据病情记录及用药法度来探索其「稚阴稚阳」在疾病过程中的临床现象及其实际意义。1．颜面望诊。以青灰觥白为多，占总病铡的50％以上。年龄愈小，其出现的机会愈多。2．精神状态。多见者为萎靡淡漠，日光无神。幼、婴儿表现更明显。3．舌苔与舌质。光苔滑白、舌质淡红、淡白者占总数57％，黄苔、荻苔、白苔、舌质红者占总数43％。其舌质舌苔的表现与患儿的临床体征是一致的。4．脉象。较大儿童的脉象以沉细，细数的偏多。在六十一例重危病僦的治疗记录中，有二十六倒是完全使用了以参、附为主的回阳救逆法，十二例是阴阳并伤，以生脉散加附子、龙骨、牡蛎等；单纯甩养阴清热、苦寒解毒方法的为十三例，且均为年龄较大的儿童。通过初步观察，认为小儿生理具有「稚阴稚阳」的特点，基本上是符合实际情况的。同时，小儿在病理上所表现韵易虚易实、易寒易热，也是随着年龄增长而转归的。伤阴与伤阳亦互有转化，多见者如腹泻病例中的中毒性消化不良症，它可先伤胃阴，继伤脾阳，又能在胃朋耗损的同时，既出现口干舌缘、皮肤干燥皱瘪的症状，又有面觥无神，肢厥脉微的脾阳阿惫证，具体反映了「稚阴稚阳」的临床征象。对阴阳两伤的处理问题，往往采取扶其阳而救其阴的方法，但必须审察孰者为主。盖阴与阳虽是不同的属性，但又是互根的。所以阴之滋生，必须赖阳气之濡化，阳可以统阴，而阴则不能统阳。这使我进一步体会到，对待不同的学术观点，只有通过反复实践，才能有较深刻的理解。又例如小儿的指纹诊，过去有些儿科书籍中，把它讲得神乎其神，而且在群众中影响极为深刻，认为儿科医生就是依靠指纹来诊断疾病的。我们对此也做了一些调查研究，观察了三岁以内的正常儿和不同病证的小儿五百例。看到指纹的三关颜色，在各种疾病中，似未见有明显的特异性诊断依据。有些正常儿的指纹，也有直透三关的。对病情的发生和发展也未发现有一定的规律可循。故初步认为，指纹充盈度的变化，可能与静脉压有关。临床上见到一些心力衰竭的肺炎患儿，其指纹可向命关伸展。指皱的色泽在某些程度上可反映体内缺氧的程度，即缺氧愈甚，指纹的青紫色也就愈见明显，这似有一定的参考价值。当然，由于观察的例数不多，方法上是否符合科学性，还有待进一步研究。(二)总结规律，使来自实践的经验更加科学化过去，由于历史条件的限制，有些疾病的诊断概念比较模糊，对临床缺乏普遍的指导意义。因此，在实践的基础上，进行整理和总结，对于提高医疗、教学的质量，可能会起到较好的作用。例如，疳症是儿科四大证之一，其涉及的范围颇为广泛：它不仅是营养不良的一种现象，而且是多种疾病的综合反映。不但病因复杂，且命名繁多。历代以来，仁者见仁，智者见智，概念亦不够清楚，分类方法更无统一标志。有的以脏腑分类，如心、肝、脾、肺，肾的五脏疳；有的以症状分类，如疳渴、疳肿等》有的则以病位分类，如眼疳、鼻疳、牙疳等也有的以病因分类，如蚵疳、哺乳疳等等。从临床实践中，看到的疳症症状是错综复杂的，很少以独立的症状出现。为此，我们做了五百三十三例各类疳症的临床观察，并从病因调查、症候分类，诊断依据、治疗法则以及合并症的产生等几个方面，进行了分析。在五百三十三例中，属于喂养不当的有三百零五例，占57％(其中包括过多的营养)；由于病后失调的有一百七十一例，占32．1％；属于先天不足，后天失调的五十七倒，占10．7％。说明古代医家指出的「诺疳皆脾胃为病」的论点，是符合实际的。我们将各类症候的表现和不同疳症的名称，根据「有诸内必形诸外」的理论，结合患儿的临床特征，把疳症列为三大类证：一为形体比正常儿消瘦，食欲不振，大便欠调者，本组中有一百九十六例，占总数36．89，6，属疳之初期，称为「疳气」症，其病机一为脾胃失调，二为能食不充形骸，肚腹膨大，甚则青筋暴露，形如橄榄，多有合并肠寄生虫者，有二百五十六例，占48％，名为「疳积」症，其病机属脾虚夹积，虚中夹实三为极度消瘦，状如皮包骨头者，有八十一例，占15．2％，乃疳症之晚期，诊为「干疳」，病机为气血津液亏耗。在治疗上，「疳气」以和为主，「疳积」消补并施，「干疳」则以补为主。合并症属本病的兼证，不作病名分类。如口疳为心脾积热，服疳为肝阴不足，疳肿胀为脾虚气弱、水湿滞留等等。虽然还很不成熟，但对临床医疗总结经验，尚有一定指导意义。又如流行性乙型脑炎的治疗，各地均积累了不少的经验。在病因方面，中医学者认为属于温病学说的「暑温」范畴。按温病的传变规律，一般均由卫及气，由气入营入血。而本病特别是重症病例，发病急骤，往往起病即见昏迷、抽风等营血症状，如沿用卫气营血辨证，则难以合拍。且急性期与恢复期、后造症期的病因机理，亦无统一的认识。因此，对本病的病因机理，形成了阶段之间的割裂，对医疗教学亦带来困难。为进一步探索本病的发病机理及其辨证治疗规律，有意识、有目的地对一百二十一例「乙脑」急性期及一百三十五例恢复期和后遗症期的病例进行了全面观察。根据「乙脑」急性期所出现的高热、昏迷、抽风三太主症，恢复期、后遗症期的不规则发热、意识障碍、吞咽困难，失语阻及强直性瘫痪，震颤样抽动等症状，均具体表现了热(发热)、痰(意识障碍和颅神经症状)、风(抽风)等三大症候。而热、痰、风三者又互有联系、互为因果。如热极可以生风，风动生痰，痰盛生惊，它既是症候，又属病机。虽然三者之间可以同时存在，但必有主要的一个方面。不过，急性期的热、痰、风证，实者为主；恢复期，后遗症期的热、痰、风证，则以虚者为主，或虚中夹实。为了进一步明确辨证，又将急性期热证，按其不同的属性，分为温、热、火三个类别，痰证为意识障碍，其狂躁不宁者为痰火，深度昏迷者为痰浊。风证中头痛项强，有表证者灼热无汗为外风，惊厥反复发作，持续不止而有汗者为邪硝心包、肝风内动之内风。恢复期及后遗症发热，有阴虚和阳虚两点(感染性发热例外)，强直性瘫痪为风窜络道，震颤样不自主动作的抽风为虚风。对吞咽用难、失语、痴呆者均列入痰浊症。通过多年的宴践证明，运用热，痰、风理论，指导「乙脑」的辨证施治，似有一定的规律性。对今后进一步探索其机理，也提供了初步的参考数据。治学三部曲中医研究院研究员朱仁康【作者简介】朱仁康(1908～)，江苏无锡人。从事中医事业五十余年，于疮疡皮肤外科有较高的造诣。治学衷中参西，多所创新，着有《中西医学汇综》、《实用外科中药治疗学》、《朱仁康临床经验集》等。在名师指点下苦练基本功我出身于一个小市民家庭，家父是粮店职员。其时军阀割据，战乱频仍，兵匪横行，民不聊生。我家食指浩繁，入不敷出，只能东挪西凑，苦度日月。尽管如此，家父还很注意对下一代的培养，不惜债台高筑，设法资助我弟兄上学。我读完高小后考入中学，仅读了一年，因多病而辍读。少年时，我家赁居无锡南郊。当时外科名医章治康氏因避兵乱，由郊区乔迁来城区与我家合居，方圆百里，慕名而米求治者络绎不绝。凡贫困患者，章氏非特分文不取，甚至相赠药金，故深得百姓爱戴。章老先生不但专长外科，亦熟谐内科。余家人有病，经其诊治，无不霍然而愈。某年家父因心境不畅，郁火结聚，脑后发疽，肿痛日厉。章氏为其遣方用药，并嘱家人宰三年老母鸡一只，炖熟与服。初疑不敢从命，章谓此乃以毒攻毒，坚议不妨，才放心服用。不久疮头收束，顶透脓泄而愈，全家信服。后朝夕相处，与家父交称莫逆，家父遂有使我两兄弟从师学医之意。我哥长余四岁，先从章氏执弟子礼，三载学成，悬壶锡地郊区行医，余全家亦移居相随。我即从兄长随诊抄方学习，因而亦尽得章氏薪传之秘。章氏对疮疡外科有独到之处。常惯用虫类药如山甲、全蝎、斑蝥、蜈蚣之类，配成秘方丸散，用以内消疮疡，功效卓著，故能驰名于世。我学医过程中，一则从小长期与名医相处，耳濡目染，有所熏陶；再则由于长兄提携督促苦练基本功，打下良好基础。以下谈几点经验体会。(一)我读医书从《汤头歌诀》及《医家四要》启蒙。初学时无门径，亦走了一些弯路，单就《汤头歌诀》来讲，不知背诵了多少遍，还是前记后忘，后来找到了窍门，把各类方剂经过分析、对比异同，便能牢记下来。以后再读《医方集解》，深入了解方义，就更牢固了。在读外科专著方面，由于师承相传，我最推崇高锦庭《疡科心得集》一书。盖明清两代在外科史上虽有明显发展，外科书亦不少，但大多陈陈相因，多所雷同，惟此书一反既往以疮疡部位编次的惯例，而首创两病或三病骈列立论，辨其异同，条分缕析，既便于辨病(现在所谓鉴别诊断)，更有助于辨治。例如「辨附骨疽、附骨痰论」，已能明确地把骨髓炎、骨结核区别开来。又如在脑疽论中，首先提出三陷变局，对全身化脓性感染败血症与脓毒症，已有很好的认识。如是之处皆发前人所未发，确实在中医外科史上有很大的贡献。我对此书曾反复攻读，受益非浅。体会到高氏组方用药，偏重于清热解毒，毕竟疮疡属于火毒，阳证多见，观其所创新方如清营解毒汤、银花解毒汤、羚羊角散皆属此类。据此我认为当时高氏是受到温病学派卫气营血理论的影响所致。我既以熟读《疡科心得集》先入为主外，亦参阅了外科名著，如《外科正宗》、《医宗金鉴·外科心法》等，作了摘录，博采众长，从中吸取精华，充实了师承经验之不足。此外，我接受前人「治外必本之内，知其内以求其外」及「冶外而不知内，非其治也」的教诲，重视学外科医必须熟诸内科基础，为此我先后读过《素灵类纂》、《时病论》、《伤寒来苏集》、《温病条辨》，《本草从新》等书，为我后来树立整体观，主张疮疡皮肤外科诸症应着重内科，打下基础。回想起我学廉的方式，基本上是以师带徒的方式。我白天协助长兄(亦说是随师)应诊、抄方、配药，夜晚才有时间攻读书本，因此常夜以继日，不敢偷懒，曾作「十七而学论」以自励。我深深体会到，我这样的学医方式，临床实习与理论知识紧密结合，收获大，进步快，缺点是理论基础差些，不能像在医学院学习的那样系统、扎实。但目前的学习方式，先学理论，后再临床实习，两者似有脱节，而且实际掌握医疗技术就欠缺些。(二)学外科与其它科不同，必颓配合外用药，炼丹制药乃是一项必须掌握的专门技术。过去师徒之间，保守思想严重，向有传子不传婿之说。灵丹妙药视为囊中之宝，秘而不宣，雌恐外传。外科常用红升、白降二丹，视为不可或缺之品，必须亲自动手炼制。炼制时应掌握好火候(文火、武火、炼取时间)，否则，必遭失败。如炼升丹，火候太过则丹药发黑，弃之无用；火候不足则丹药发黄，功效不着。熬煎膏药亦如此。熬油温度在400。C以上，必须滴水成珠，方是火候到的征候，这时下丹，才能熬成乌黑光亮。这些都要经过亲自实践，反复试验，才能制好。有好多外用配方膏、丹、散、水、酒等，都有一套工艺方法、先后次序，功效好坏，上此大有关系。这些基本功，必须掌握好。(三)开刀技术，首先要掌握好辨脓法。全靠手指按摸，判断有脓无脓，尤以深部脓疡，辨之又难，尚有似脓非脓、气肿、血肿，易于误诊，均要经过反复实践方可取得经验。中医开刀，向以小切口为主，辨脓疡深浅，定切口部位，浅则浅开，深则深刺，恰如其分。反之，过浅则未到脓腔，脓不外泄，过深则伤筋动络，甚至大出血。开口过小则脓出不畅，造成蓄脓，脓未成熟而切，及脓成而过时不切，均非所宜。此一基本功，亦得打牢，掌握分寸。由于长兄的谆谆教导及自己的苦学多练，用了不到三年的时间，初步掌握了一般医疗技术。为了减轻长兄挑起全家生计的重担，我开始自立门户，离开长兄，去相隔五十里之遥的苏州郊区开业行医。初出茅庐，对过去学医时常见的病，治好不难，但遇到以前不常见的病，甚至从未见过的疑难之症，就不这样简单了。毕竟实践不够，经验不足，又无师可问，只能从书本上去找办法，自己揣摩，真如所谓「初学三年，天下通行，再学三年，寸步难行」了。我曾碰到这样一个病例，虽事隔五十年，迄今记忆犹新。患者蔡某，男性，农民，二十余岁，遍身起青紫斑块，状如葡萄，两腿青肿，浦口牙龈麋烂，血从外溢，不断吐出青紫黑红夹杂的血块，臭秽之气冲人。其家属惶惶然，来所求治。余自忖行医方始，此病从未见过，如何处理，心中无数，初思牙龈属胃，现今腐烂出血不止，想是胃火上炽，遍身青紫斑块，良由邪热伤络、血溢脉外所致。筹思有顷，蓦然想起方书有消斑青黛饮一方，或许尚能合拍。故拟先用犀角尖(镑末)1．5克，以银花露送服，继拟方用鲜生地、川黄连、黑栀、知母、青黛、生石膏、丹皮、赤芍、元参、鲜芦根与服，另以五倍子末外搽牙龃以收敛止血。两剂后复诊，龊血明显减少，周身青紫斑块亦渐消退，仍宗前方，去犀角，加侧柏叶、大青叶等增损，六剂后痊愈。合家称颂不止，余亦深感满意。事后查察《外科正宗》、《医宗金鉴》诸书，此症均称青腿牙疳及葡萄疫，与现代所称坏血病相似。而消斑青黛饮一方，出自《伤寒六书》，治邪热入胃，里实表虚。阳毒发斑之症，亦见合拍。余开业伊始，不意能旗开得胜，初建奇功，私自庆幸。从此以后，我经常把每天看到的病摘记下来，写成临诊笔记。一般病例简录，疑难危重病则详记。诊余之暇，细察认证识病，处方用药有无差错，有无药不对症之处。哪些药该用的未用，不该用的却用了，经过思考，以备下次改正。遇疑难病或罕见之症，必经多方查书，一求明确诊断，二求想方设法，遇危重症，事关患者生命安危，责任重火，不但临诊时要详细检查，慎重推敲后方遣方下药，且诊后又要考虑下一步方案，常致夜不安枕，必待来朝看到病人转危为安，才放下心来。我这样做，多年如一日，认为有下列几点好处：①边看病，边查书，学以致用，学用结合，有利于逐步提高医疗水平。②既有成功的经验，及时总结；亦有失败的教训，随时改正。⑤对病人负责，免于差错。④日积月累，便于摸出规律，总结提高。衷中参西为我所用我初登医林不久，除从事中医外科专业外，因惑于社会上有中医长于内科，西医长于外科之说，思想有所触动。当时有上海汪洋办的西医函授学校，编有一整套的讲义，我就抽诊余时间来自学，还涉猎其它西医书籍，得以略窥门径。我认为中西医各有所长，各有所短，何妨中西汇通，采长补短。后来看到唐容川氏《中西医学汇通》一书已先得我心，探有启发。我先从中西病名对照着手，待抗战前夕迁居上海后，即广泛搜集资料，结合自己见解，写成《中西医学汇综》一书，初步体现了我的设想。我在序文中写道：「中西医不可偏废，允宜兼收并蓄，取长补短，融会赏通，共冶一炉。医学无分中外，拯人疾患，其道则一，他山之石，可以为错。」盖因当时中西医间存在隔阂，各立门户，相互攻讦，有水火不兼容之势，深以为憾。后又在我主编的《国医导报》中重申此旨。有中西医长期共存，互相结合之意。我三十年代发表的《外科新论》及五十年代写的《实用外科中药治疗学》，都是以中西病名对照、中西学说互参的方式来写的。解放后，参加革命工作以来，中西医结合在一起，有一个共同的目标，为发扬、整理、提高祖国医学而做出努力。在实际工作中，我常认为中医辨证、西医辨病(当然中医也讲辨病)，是目前做好中西医结合工作的两个主要环节。要做到这一点，中西医应互相学习。中医要熟悉西医诊断检查的一套方法，西医也要深入了解中医辨证论治的特点。这样，中西医间才有共同的语言，知己知彼，百战不殆。我在临床实践中，遵循中医辨证论治基本精神，以证为主，既可异病同治，亦可同病异治，同时吸收现代医学的理论学说，衷中参西，洋为中用，提高了临床组方用药的针对性及整体性。如扁平疣、带状疱疹，就西医来说是属于病毒性皮肤病，我就采用清热解毒药组成的马齿苋合剂治疗，取得了较好的疗效。又如银屑病，鉴于西医抗肿瘤药物有效，但副作用较大。我就根据此证有血热、血燥的特点，适当配合清热解毒药(初步认为具有抗癌作用的中药)，亦取得较好疗效，且副作用较少。用辩证法指导实践我以为学习唯物辩证法并用来指导临床实践，很有必要。所以读一读毛泽东同志的《实践论》、《矛盾论》及《人的正确思想是从哪里来的》三篇著作很重要。(一)学习中医基本理论及前人经验，是十分必要的，但决不能脱离实践。因为基础理论毕竟是原则性的东西，若不结合临床实践加以阐发验证，就不易深入，碰到实际问题，就无法处理，所谓「熟读王叔和，不如临证多。。前人学说经验并非都是金科玉律。学派不同，立论各异，各有所长，各有所偏，常瑕瑜互见。既要尊重古人，但由于时代的局限性，亦不要迷信古人。前人的经验，不等于就是自己的经验，必须通过自己的实践，临床验证，或成或败，从实践中来认识所学，检验所学。(二)我们认识事物，有两个过程，就是从特殊到一般，又从一般到特殊。认识疾病也是一样，例如，中医所谓的异病同治和同病异治，就是这个道理。在临床中要大量积累病例，首先从中找出其普遍性(共性)，拟定通用方，经过验证，便于推广。其次是找出其特殊性(个性)，摸出规律，进行辨证论治。个别亦可求大同存小异，进行加减。这样从一般到特殊，叉从特殊到一般，反复实践、认识，再实践、再认识，使我们更前进一步。更重要的要认识到矛盾互相转化的规律。矛盾的双方，依据一定的条件，各向其相反的方向转化。我带着这样的认识，来解决慢性湿疹长期不愈的问题。过去对这种病，束手无策，只认为湿疹就不离乎湿，用片面的，静止的观点看问题，常用苦寒燥湿或淡渗利湿的方法来处理，结果越治越坏。原因是没有认识到长期不愈、渗水日久已重伤其阴，矛盾已经转化，出现舌绎，苔光剥等证。于是考虑到用滋阴的方法。但又注意到，如单用滋阴，就会助湿。于是，最后采用了滋阴除湿同时并用的方案，用生地、元参、丹参等滋阴而不助湿，茯苓、泽泻除湿而不伤阴，并随时注意到矛盾双方互相转化，如阴伤现象重时，就重用滋阴，湿象又明显时，则重用除湿，随时分析矛盾，解决问题，从此收到较好的疗效。此外，在外科领域里，阴证转阳证，阳证变阴证，亦并不少见，．应随时注意矛盾的转化。我在临床中，常采用消托兼施、攻补并进的方法，亦是这个道理。我等读前人书，要经过思考，学其合理部分，舍其偏见之处。就治疮疡三大迭之消，托、补而论，能消则消，不能消则托，此乃常法。但在具体运用中，应灵活掌握，不可拘泥。王洪绪虽有「以消为贵，以托为畏」之戒，我则赞成其前者，而不同意其后者。王治疮疡以犀黄、醒消、小金丹之类，以期内消，免于刀针之苦，是其可贵之处。若治之已晚，能消者无几，予常以消托兼施之法，间有可消之机，即使不克内消，亦能移深居浅，脓泄而愈，乃是上策。因此认为托法并不可畏。即以仙方活命饮为例，亦是消托兼施之剂，未成可消，已成速溃。我用托法，如疔疮火毒结聚，坚不化脓，肿势扩散，则宜清托，使其疮头早破，疔毒外泄，不致内窜走黄。又如脑疽发背，疡不高肿，平塌不起，则宜补托(补正托毒)，不致正虚毒陷。如阳虚毒陷，则宜温托，以挽颓势。此外，予治肠痈(阑尾周围脓肿)、瘭疬等症，亦用消托兼施之法，达到内消目的。(李博鉴整理)医海春秋辽宁中医学院副院长、教授孙允中【作者简介】孙允中(1902～)，辽宁省沈阳市人，现年七十九岁，从事中医工作五十余午。对于胸痹、贫血、肝病、肾病研究方面取得一定成绩。着有《儿科病中药疗法》、《孙允中临证实践录》。曾编写《伤寒》、《金匮》等讲义多种。现任中华全国中医学会理事、辽宁省中医学会副会长、辽宁省五届人大代表等我祖籍沈阳，父亲是位遐迩闻名的医生。在家庭熏陶下，我九岁的时候，就已认识一些中药了。但是，这个本来是得天独厚的条件没继续多久，十一岁母亲死后，后娘入门，我这个曾经是双亲的宠儿，一下子变成了家庭的弃子。多亏姨妈把我收养起来。大概是「寒梅初放」的缘故吧．我十六岁就发愤学医，手捧「四小经典」，每至午夜。二年逝去，我念熟了《药性赋》、《汤头歌》、《濒湖脉学》和《医学三字经》。以后，继续以三年时间背完了《医宗金鉴》的全部内容。这样，我粗知了一点正骨和运气学说，略通了一些四诊和名医方论，熟悉了伤寒和各科疾病的预后转归、审因辨证及治疗方法，且已经能够处理一些多发病和常见病。于是，便在沈阳泰和堂顶门立户，挂牌行医了。俗话说「秀才行医，罩里拿鸡。」就是说没有文化，此业难立。而仅仅念过几天私塾的我，恰恰面临着这样一个问题。深奥难明的医学理论和请屈聱牙的诸家典籍象座大山，拦住了我深造的道路。于是，在诊务之余我开始学习《古文现止》等古文书籍，力求以最大的努力来补救自己文化根底的浅薄。但是，由于祖国医学精髓的形成历尽数代，源于百家，医书汗牛充栋，文词衍变甚大，春秋和秦汉有别，唐宋与明清不一，没有相当的水平，根本无法登堂入室，所以我又于一九二九年二月，毅然决定赴沪学文。在上海新民大学的生活是十分艰辛的。为了支付简朴的费用，有空就得打些短工，尽管如此，依然是捉襟见肘，债台高筑。在饥寒交迫之中，学习了中国文学发展史和精萃著作，研究了历史上不同时期的语言特点及写作风格。我的学文，绝非弃医学文，而是为了更好地学医。在考究战国时期文学的同时，我三阅十八卷《黄帝内经》的一百六十二篇文章，参照了诸位名家的评注，认真探求了阴阳五行、脏腑经络、刺法、病因、病机、诊法、治则、摄生等系统理论。这部「医家之宗」弓l起我浓郁的兴趣。在学习汉代作品的时候，又自修了《伤寒论》，钻研了《金匮要略》，详读了《种农本草经》。一九三三年，我怀志而归，于沈阳天益堂又开始了杏林生涯。基础提高了，我开始扎扎实实地探索临床问题。苦心实践，惨淡求知。十八年里，吃在柜上，睡在诊室。白日治病救人，穷思于方脉之间；夜晚闭门思过，远虑于成败之上。说是忘了家，忘了已，不为过分。人曾笑我「什么也没得到」。是的，现在想来，只有为之奋斗的事业中取得的微小成绩，像一丝光亮一样，鼓舞着我茹苦如饴，不断前进。祖国解放了，党的光辉照耀中医事业，也光顾了我这个普通中医学者的悲苦凄凉的心。一九五二年，沈阳中医诊所成立了，年过半百的我，第一次把自己的救人之术，真正自觉地同人民联系在一起。从此，在党的关怀下，学术始向成熟。如果把我的学习历程分为三个阶段，即「少年起步，青年架梯，晚年登堂」的话，那么，这个时期应该说是我努力登堂入室的真正的黄金年华。在此期间，我为了得心应手地驾驭中药，曾汲取了前辈之说，借鉴了诸家之长，记录了一己之得，汇集成册，名为《神农指迷》。这本读书笔记从药性分类，区别寒、凉，温、热、平的差异，并探讨了反佐的应用以升、降、浮、沉分类，详述了茎、根、花、叶、果的特性，并结合了三焦的理论；从药物归经分类，尽列一药多能，并重视了脏腑学说，以药物功效分类，注明特殊作用，并强调了辨证用药。垒节从人的整体和局部，药的共性和个性，具体分析了饮片的灵活运用、剂量选择、加减要点和组方原则。中医初学者都会感到记住方剂不易，理解方剂更难，在学习中我为了解决这个困难，做了一个尝试。我们知道，《汤头歌》通篇七言，背诵中难免混淆。鉴于此因，我做了补偏救弊的努力。除了一般七言之外，力求字数多样化。编有三言句，如麦门冬汤(人参、麦冬、半夏、粳米、甘草、大枣)；参麦草，半粳枣，无粳米，用山药；编有四言句，如荆防败毒散(荆芥、防风、柴胡、枳壳、前胡、川芎、茯苓、桔梗、羌活、独活、甘草)：荆防败毒，柴壳前胡，川芎苓草，桔梗羌独；编有五言句，如三仁汤(杏仁、苡仁、蔻仁、半夏、川朴、滑石、竹叶、木通)：三仁苡蔻杏，半朴滑竹通；编有六言句，如一贯煎(沙参、麦冬、生地、川楝于、当归、构杞子)：沙参麦冬生地，川楝当归枸杞；还编有长短之句，如草解分清饮(革薜、乌药、益智、石菖蒲、茯苓、甘草、食盐)；温小肠，分清方，盐苓草草益乌菖。这样字数不等，体倒不一，比较易于记忆。如果方中有方，就力求简单化，不再混为一体，盘n化瘫汤(犀角，玄参、生石膏、知母、甘草、粳米)：化癍白虎臣，犀角共玄参。其一经缩减，倏忽可记，也有助于体会方义。在可能的情况下，力求谐音化，衍变成常用语，如久咳饮(半夏、杷叶、郁李仁、杏仁)：夏李杷仁，谐为「下里巴人」，令人印象深刻。按以上方法，共编写了二百多首方歌，自己深受其益。我曾研究了引经药，重视它们在方剂中不可低估的地位。血府逐瘀汤中柴、半、桔、枳的上下升降，通窍活血汤中葱，姜、麝香的升散开窍，少腹逐瘀汤中茴、姜、肉桂的温通下焦，身痛逐瘀汤中艽、龙、灵脂的祛风通络，膈下逐瘀汤中乌、枳、香附的疏肝理脾，补阳还五汤中黄芪、地龙的补气熄风，引经药都起着重要作用。方中活血药可以更替，而此等药不能偏废。否则一方可代六方，就没有区分血府、通窍、少腹、身痛、膈下和补阳还五的必要了。有些人拟方之后即云某某逐瘀汤加减，实际不过是满纸活血药而已。当然不能说它毫无作用，但至少疗效不着。对此我进行了长期观察，不止几个逐瘀汤这样，诸如逍遥、养心之类也是这样。我还对佐药的积极因素，进行了推敲和验证。如真武汤仲景用心良苦，方内白芍恰到好处，既可缓和附子辛热之性而不致伤阴，又能引导附子达下元而不得上窜。与附于相配，阴阳互济；同术、苓为伍，利湿外出。倘若去掉白芍则方义太变，稍微不切就有火盛耗津之虞。如果重用自芍则功力又进，敛阴涵阳，可治虚阳欲浮之证。显然，那些恐其恋邪和视其无功，便弃之不用的人，是千虑一失了。无数的经验证明，方剂中佐或反佐的应用具有实际意义，真武汤如此，芍药汤、达原饮等方也是如此。此外我还结合五行学说分析方剂的内在联系。如甘露消毒丹治疗湿热黄疸就是一个典型。众所周知，木气太过必然克土侮金，母病及子，肯定火为所伤，子病及母不免水受其害。本方茵、芩、薄荷清泻肝木，蔻、菖、藿香芳化脾土，贝母、射干清宣肺金，通、滑、连翘既降心火叉利肾水，一举三焦全理。实较茵陈蒿汤更胜一筹。这样体现祖国医学整体观念的实例，绝非仅此而已，像六味丸、一贯煎等，不胜枚举。必须指出，强调使药而不能以使代君，重视佐药而不能以佐废臣，提倡五行演绎而不能牵强附会。否则，难于取效。一九五五年四月，我被派往锦州省中医进修学校任教。在担任古典医籍和临床课的讲授过程中，我钻研了阴阳五行学说，写了《论阴阳学说的哲学思想》一文，以天平的形象比喻，并阐述了阴阳的斗争、互根、消长和平衡。并用《内经》所说的「阴平阳秘，精神乃治」、「阴阳离决，精气乃绝」的理论。在一九七二年三月十日诊一农民，张姓，男，四十九岁。主诉：五天前，突发咽紧喉痒，胸闷脘痛，恶心呕吐，赴我院急诊。心电图测知为后壁心肌梗塞。血压为零，经西医抢救，证见好转，血压尚低(70／50毫米汞柱左右)，胸痛彻背，恶寒路卧，四肢厥冷，神疲无力，面色苍白，唇甲皆青，尿频、大便溏，舌淡苔白，脉迟微弱不起。此为胸阳不振，寒邪太盛，气失宣达，心脉闭阻，治以回阳救逆，用益气复脉；熟附子、干姜、肉桂、白朮、红人参、茯苓、陈皮、半夏、五味子、炙甘草，生姜为引，水煎，二剂。』三月十四日复诊：胸痛顿轻，恶寒大减，血压渐升(90／60毫米汞柱)，脉来较前有神，此时必予「阴中求阳」，改拟益气养阴，通阳复脉，用生脉散加熟附子、千姜、炙甘草，水煎，六剂。三月二十三日三诊：胸痛续减，手足转温，唇甲红润，二便改善，血压逐增(104／70毫米汞柱)，舌淡红，苔薄，脉缓。重按略嫌无力，再予平补气血、通阳复脉(党参、麦冬、生地、丹参、桂枝、生姜、大枣，炙甘草)，十剂。八月七日四诊：基本康复，气力觉充，血压回升(王60／90毫米汞柱)，时有轻微胸痛，再以上方加瓜萎、薤自，续进十剂，症状消失。按本例乃「厥心痛」，为阳气衰微，阴邪痹阻所致。当务之法，通阳复脉，遵循「无阴则阳无以生，无阳则阴无以化」之义，初用回阳救急汤，使「阴消阳长」，二诊以四逆汤合生脉散，防其「阳极反崩」三诊投炙甘草汤更令「阴平阳秘」，运筹两全，不致偏伤。此即张景岳所谓「善补阳者，必于阴中求阳」是也。我对五行学说的实在意义进行了研究，认识到生、克、乘、侮是人体生命过程中的运动形式，无论已病或未病，皆不例外。这一学习心得，对我理解脏腑的生理，病理以及研究临床的诊断、治疗，帮助极大。读书贵在存疑。我学完《医学三字经》已历时四十年了，但其中「胀满蛊胀篇」所谓「单腹胀，实难除。山风卦，指南车。易中旨，费居诸」一段，一直未能了了。陈氏云云，后世相因，皆以抑术培土出其方药，结果不治者多，回春者鲜，这激发了我的求知之心。于是，深究了《周易》，联系了中医理论，明确了歌诀台义。简胲说来，「风」属木属肝，「山」属土届脾，=者合成蛊卦，其刚上，高亢而不下接，其柔下，退缩而不上交。．两不相通，胀病遂成，然此证非但有「木乘土」之由，而且存「土侮木」之因，况暂病则实，久病刚虚，疏泄失司，运化无权又属势在必然。缘肝为系血之脏，初为气滞，渐为血瘀，且脾乃仓麇之官，先必湿停，后必纳呆。拟以四消汤，理脾与疏肝同施，补益和消导并用，行气与活血相协，芳化和淡渗共济，常常疗效满意。由此体会，先精后博，博而后精，温故知新，不断修学，是从无知到有知：从知之甚少，到知之较多的惟一道路。自从走进辽宁的中医最高学府辽宁中医学院，在学习条件上我得到了我想得到的一切。在这里的第一个收获是脉学，我结合教学，阅读了《内经》、《伤寒论》和《金匮要略》的脉学部分，学习了({脉经》、《三指禅》和《濒湖脉学》的全部章节，结合长辈的传授及个人的体会，写成了读书心得《指下权衡》。将二十八种脉象按浮、沉，迟、数、虚、实，归纳深浅、大小、粗细、长短、清楚与模糊，加以鉴别，指出它们所主病症的程度差异。以关前关后、左手右手相互比较，提示上下虚实、气血盈亏、阴阳盛衰的不同情况。肯定了心肾不交、脾肾阳虚、肝气乘脾、脾肾阴虚等十七种并病的复合脉象，阐释了可能出现的细微变化。并在脉象上主张形容筒赅，反对比喻繁杂。说明了取法与指下感觉。其次，我又对舌诊进行了研究。我在了解基本知识和变化规律的基础上，重阅先人记载，综合临证抬遗，从简列繁，由粗而精，将舌质分为六纲，并与深、浅、老、嫩相参，分析病机，推测趋向，把舌苔分为四十九目，且同厚、薄、润、燥合论，指明病因，谈及胃气。将舌态分为十类，尚和质、苔、脉、症共议，分析病所，细述利害。意在以纲带目，以证言类，使一般之中不漏特殊，灵活之时不失规矩。我还对「宣可去壅，通可行滞，补可扶弱，泄可去闭，轻可去实，重可镇怯，滑可去着，涩可固脱，燥可胜湿，湿可润燥」的十剂之说，有选择地收集了牛榔散、。二妙散、左金丸、交泰丸、丹参饮、生脉饮、芍药甘草汤、三子养亲汤等二百多个药少力专的小验方，既可调理阴阳、寒热、表里，虚实、气血之变，又能解除肿胀、痛麻、吐捋、秘淋、喘咳之苦，便于调节方剂中补泻并进的比重和标本兼施的缓急，不至于忙中智昏，手足无措。可是，强调选用小方，必须在精通常用代表方剂的基础之上进行。也只有如此，才能信手拈来，运用自如。在临床中我体会到，应态度严谨，稳中求效。如此，我为自己立下了「六宜准则」，即实宜量重，虚宜剂平}缓宜味多，急宜方精；轻宜缓图，危宜速功。此外，还拟定了「十防纲要」，即；脉浮防火郁，脉大防暴厥)面青防风动，面赤防阳越；热证防戕阳，寒证防耗液久病防卫虚，表病防内邪，渴甚防脾呆，湿肿防津竭。这些看似简单，实为重要，若稍有失慎，轻者贻误病机，重者杀人致命，诚不如防患于未然之时。，．记得一九七一年五月十七日，治一女性患者，三十二岁，感受风温半月有余，初起恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽气急，右胸疼痛，铁锈色痰。经西医检查听诊：两肺散在干鸣音；X线胸透：右肺下有密度一致之浓影】化验。白细胞19，300,分叶80％，杆状3％，淋巴17％，诊断为右下叶大叶性肺炎。曾用青霉素、氯霉素、金霉素、红霉素、雷米封等，并服中药加昧桑菊饮，高热不退(39。c)，午后尤甚，面色晦暗，精神萎靡，虚汗乏力，胸痛气短，舌红苔黄，脉细数。素休阴亏，感受温邪，留连日久，耗津动液，颇有入营之虞。治以清气透营，滋阴退热。方用银柴胡、胡连、麦冬、白薇、生鳖甲、地骨皮、丹皮、知母、贝母、生桑皮，三剂，水煎服。五月二十二日复诊；热减(37。c)，症状亦轻，复投三剂，诸症消失，脉静身凉。按：桑菊饮乃辛凉轻剂，主治风温初起，邪袭肺卫之证，但若热邪不解，留连日久，入于阴分者屡见不鲜，吴鞠通曾立有青蒿鳖甲汤，并指出；「邪气深伏血分，混处血络之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。」要言不繁，阐明治则，案中所用清骨散，即仿其意。一九七二年七、八月间，我在病房用王肯堂《证治准绳》十昧温胆汤加强心药，抢救十一次心波骤停的张姓男患者，中西医结合效果良好。当时中医认为「寒涎沃胆、胆寒肝热，心虚烦闷，心悸不眠之证」。后来在病房实习的青年大夫，看我用十味温胆汤，心有怀疑，径自改用生脉散加减，用完两剂后，心波骤停又反复发作，于是患者主动要求服用十味温胆汤多剂而愈，后调理月余出院。一九七五年五月九日应邀会诊一许姓，女，八十一岁，华侨(居菲律宾)，在归国参观途中，至香港偶感风寒，头痛，咳嗽，身冷，乏力，抵沈后洗澡一次，病情加重。某医院诊为支气管肺炎(由葡萄球菌所弓l起)，用红霉素、氨基苄、青霉素配合中医治疗。认为邪入阳明，投以生石膏、知母、竹叶等，病势不减。会诊时见其人体质较弱，恶寒发热(38。c)，咳喘，咯稠粘痰，胸闷气短，胃脘饱胀，呕逆不欲饮食，大便溏，面色苍白晦暗，精神萎靡不振。左脉弦细略数，右脉弦数，舌质粗糙，苔白腻。按伤寒六经辨证，此太阳表邪未解，传入少阳。发热恶寒，胸阎呕逆不欲饮食，脉弦，皆少阳证也。古云。「有一分恶寒，便有一分表证。」且「伤寒中风，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。」邪在半表半里之问，惟和解经枢，疏表达里，若用大剂寒凉之品，冰伏其邪，易成坏证，宜慎之又慎。治少阳证则小柴胡汤为宜，故取小柴胡汤加味：柴胡、黄芩、半夏、甘草、生姜、桔梗、枳壳、白干参、瓜萎、杏仁、桑叶、桑皮、紫菀、双花，水煎服，日服三次。五月十二日复诊：服药后精神转佳，面有笑容，胸闷气短减轻，咳喘亦减，舌质暗红，苔黄白，胃脘稍有不适，二便如常。风寒之邪已从表解。痰热交滞，气机不畅，仍以和解为主，去桑叶之轻宣，加槟榔阻舒通气滞。另用羚羊角1克，煎水，随时饮之，以清热化痰。五月十八日，上方续服，诺症悉失，已下床活动。按《伤寒论》指出：「伤寒五、六日，中风往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕……或咳痰，小柴胡汤主之。」本例为年逾八旬之老人，身体素虚，久居热带，不胜风寒，表邪不解，而见苦满、喜呕、不欲食等少阳病主要症候，用小柴胡汤，最为对症。若见其发热、咳喘，便误以为阳明里热，而用白虎汤，则甚不适宜。「有一分恶寒，便有一分表证」，表邪不解不可用清法，此为经验之谈。通过这几个病例完全可以证实：温病的卫气营血辨证，伤寒的六经辨证，内经的阴阳八纲辨证，杂病的脏腑辨证，如掌握恰当，运用灵活，真能效如桴鼓，药到病除。(孙继先整理)我是怎样学习中医的中医研究广安门医院主任医师沈仲圭【作者简介】沈仲圭(1901～)，浙江杭州人。早年受业于王香岩先生。一九二八年任教于上海南市中医专门学校，一九三。年任教予上海固医学院，一九三二年又任教于上海中国医学院。抗战期间，曾任北碚中医院院长。解放后先任教于重庆中医进修学校，一九五五年受聘到中医研究医教育外，早年起即为多种中医刊物撰文，为普及中医知识做出了贡献。主要著作有《养生琐言》、《伸圭医论汇选》、《肺肾胃病研讨集》，《中医经验处方集》、《中国小儿传染病学》等。我生于一九0一年，祖籍杭州。父亲是清代两浙盐运使署房吏，家凌小康。到我中学=年级肄业时，家已衰败，只得改弦学医，拜本地名医王香岩先生为师。王师为湖州凌晓五门人，擅长治疗温热病，和善治杂病的莫尚吉同为杭人所称道。我在师门上午随诊，下午摘抄医案，同时看书学习。满师后，我一面作小学教员，一面钻研医学，并执笔写文，投寄医刊。当时如王一仁主编的《中医杂志》，吴去痰主编的《神州国医学报》，陈存仁主编的《康健报》，张赞臣主编的《医界春秋》，陆渊雷主编的《中医新生命》等刊物，登载拙作颇多。我于一九二八年在上海南市中医专门学校任教职，该校为盂河丁甘仁先生所创办。我在该校执教时，丁氏巳去世，长孙丁济万继其业，在上海白克路悬壶，同时主持校务。所用教材，有的自编讲义，有的选用古今名著。教员有程门雪、陆渊雷、时逸人、余鸿孙及我等。一九三0年下半年至一九三一年，我再次副上海国医学院任教职，该院系陆渊雷、章次公、徐衡之三人所创办，聘章太炎为名誉院长。陆渊雷讲授《伤寒论》，章次公讲授药物学，徐衡之讲授儿科，我讲授中医常识及医案。由于师生共同努力，造就了一批优秀人才，如中国医学史专家范行准，浙江中医学院教授潘国贤，均在该院毕业。一九三二年九月至一九三三年七月，我第三次到上海中国医学院任教职。该院系上海国医学会设立，实际上由上海名医朱鹤皋出资兴办，教务长为蒋文芳。教材全用讲义，有的参以西医学说，有的纯是古义。学生大都勤奋好学，成绩斐然，如著名中医师肖熙即是该院高材生。此为三个医学院校的概况。那时中医界出版的医学刊物可分为三个类型：一为中医学术团体主办的，如《神州国医学报》、《中医杂志》等，一是以研究学术，交流经验为宗旨的，如张赞匿主编的《医界春秋》，陆渊雷主编的《中医薪生命》等；一为宣传中医常识，唤起民众注意卫生的，如陈存仁创办的《康健报》，吴克潜创办的《医药新闻》，朱振声创办的《幸福报》等。但总的来说，当时研究学术未成风尚，刊物稿源常虑不足，因此更促进了我对写稿的兴趣。另外，那时要在十里洋场以医业立足，颇不容易，大都先做善堂医生，取得民众信仰，然后自立门户。如陆渊雷是善堂医生，章次公是红十字会医院医生，徐衡之家境宽裕，自设诊所。由于反动政府崇西抑中，设备完善的西医院专为官僚富商服务，贫困的劳动人民只能到善堂求医。即如《神州国医学报》编辑吴去疾终因业务萧条，抑郁而死。又我老友张汝伟，虽自设诊所，却无病人上门，赖其女资助，生活艰难。那时上海虽有声望卓著的中医，但为数不多，太多数中医同道门庭冷落，为柴米油盐操心，那有心情研求学术。回忆往事，令人感叹不止。在半封建半殖民地的旧中国，反动政府千方百计排斥和摧残祖国医学。一九二九年，国民党反动政府第一次中央卫生委员会议通过了余云岫等提出的「废止旧医」案，并提出了消灭中医的六项办法，立即引起了全国中医界的极大愤怒和强烈反对。全国各地中医团体代表聚集上海，召开全国医药团体代表大会，向反动政府请愿，强烈要求取消提案。当时裘吉生、汤士彦和我等，作为杭州代表出席会议，强烈呼吁，一致反对，迫使国民党反动政府不得不取消了这个提案。抗日战争爆发后，我只身逃难入蜀，到达重庆，任北碚中医院院长等职。解放后，我在四川重庆中医进修学校任教，那时副校长胡光慈，教务主任任应秋，均为西南中医优秀之士。我在那里讲授方剂、温病，编了两种讲义，讲义稿后在上海、南京出版。一九五五年底中医研究院在首都建院，应钱信忠部长的邀请，我与蒲辅周、李重人等大夫从四川词京，参加中医研究院工作迄今，韶华荏苒，忽忽二十五年过去了。以上谈了我学医的经过。下面再谈谈我的治学体会，约有下列几项：熟滨精思不断总结古人读书，有「三到」之说，即口到、眼到、心到。口到是指朗诵，眼到是指阅看，心到是指领会和思考。后人又加上手到，即要求勤记笔记。这四到，概括了读书的基本方法。我青年时代，因文化程度不高，感觉古典医籍深奥难馑，故采取了从流溯源的学习方法，即先从浅显的门径书学起，逐渐上溯到《伤寒》、《金匮》、《内经》、《难经》等经典著作。和当时一般中医学徒一样，首先读《汤头歌诀》、《药性赋》、《医学三字经》、《濒湖脉学》等书，做到能熟练地背诵，即使到了现在也大半能记得。根据我的经验，年青时要读熟几本书做底子。因年轻记忆力强，一经背诵，便不易忘记，可以终身受益，同时为以后进一步学习打下基础。『我酷爱读书的习惯，即在那时养成。我平生所读之书，以明清著作为多。清末民初，浙江桐乡大麻金子久先生曾对门人说；「《内》、《难》、《伤寒》、《金匮》为医学之基础，然在应用时即感不足，如《金匮要略》为杂病书之是早者，然以之治内妇科等病，不如后世医书之详备。所以唐宋诸贤补汉魏之不足，金元四家又补唐宋之不足，迨至明清诸名家，于温病尤多发挥。」金氏这段话，与我治学之路正复相同。我细心阅读的书有汪昂的《素灵类纂约注》、徐大椿的《难经经释》、《医学源流论》，治《伤寒》、《金匮》，宗《医宗金鉴》，温病宗《温热经纬》。明·王肯堂《证治准绳》，清·国家编纂的《医宗金鉴》，以及沈金鳌的《沈氏尊生书》，均是煌煌巨著，内、外各利具备，也是我案头必备的参考书。其它如本草、方书、医案、笔记等，平居亦常浏览，以扩见闻，这些书仅是所谓眼到而已，不要求背诵。从前读书，强调背诵，对初学来说，确是一个值得重视的好方法。清·章学诚说：「学问之始，非能记诵。博涉既深，将超记诵。故记诵者，学问之舟车也。」(《文史通义》)涉山济海，少不了舟车，做学问也是如此。只要不是停留在背诵阶段，而是作为以后发展的基础和出发点，那么，这样的背诵便不得以「读死书」诮之。熟读了，还要精思，把读的东西消化吸收，领会其精神实质，同时要善于思考，养成一定的鉴另q能力，既不要轻于疑古，也不要一味迷信古人，这就是心列。所谓手到，就是要记笔记。笔记可分两种；一种是原文精粹的地方节录下来，作为诵读学习的材料；一种是读书心得，这是已经经过消化吸收，初步整理，并用自己的文字作了一定程度的加工的东西，比起前一种笔记来，是又进了一步。在学习过程中，这两种笔记都很重要，前一种是收集资料的工作，后一种是总结心得的工作。待到一定时候，笔记积累多了，便可分类归纳，这便是文章的雏形了。这四到，不仅互相关联，而且互相促进。一九二八年至一九三三年，我在上海中医院校任教时，由于教学须编讲义，写稿须找数据，只好多读多看，勤记勤想，周此在中医理论方面提高较快。持益多师不耻下问韩愈说：「古之学者必有师，师者所以传道、授业、解惑也。」又说；「巫医乐师百工之人，不耻相师。」求师问业，原是中医的良好传统。我早年幸遇名师王香岩先生，经他传道、授业、解惑，为我以后的学业奠定了基础。王师擅长治疗温热病，我学习的基本上是叶派学说。迨至壮年入蜀，接触到不同的学术流派，不同的环境、民情风俗、用药习惯等等，对我理论和临床的提高起了一定的作用。如江浙医生用乌、附，大率几分至钱许，而川蜀医用乌、附，常用三、四钱，甚至有用两许大剂者。解放后到了北京，北京是政治、经济、文化的中心，名医云集，因此得与四方名医时相过从，各出所学，互相切磋，获益良多。古人为学，提倡「读万卷书，行万里路」，这话很有道理。司马迁能写成「究天人之际，通古今之变，成一家之言」的《史记》，一来由于「天人遗文古事，靡不毕集太史公」，掌握了大量文献资料，同时他「二十而南游江淮，上会稽，探禹穴，窥九疑，浮沅湘，北涉汶泗……西征巴蜀以南，略邛、笮、昆明」，历览天下名山犬川，积累了丰富的生活经验和创作经验，这也是一个重要的原因。我国版图辽阔，地理环境，自然条件，风俗习惯，发病特点等，各地有所不同，在长期的发展中，逐渐形成了具有地方特色的用药习惯、医学流派等，这是由来已久了。如《素问·异法方宜论》即曾评论五方的发病，治疗的差别，提出「杂合以治，各得其所宜」的主张。因此，多向各地医药同行学习，吸收他们的长处，不但不耻相师，还要转益多师，不周于门户之见，也是克服局限性，取得不断进步的一个重要方法。我自己曾从「行万里路」中学到了不少东西，故有深切的体验。老前辈读书多，经验丰富，并有某种专长，向他们请教，得益甚多。同辈亦可互相研讨，交流经验。例如裘吉生老中医自订疏肝和胃散，治肝胃气痛疗效可靠，方用沉香曲、香附、甘松、延胡、降香、九香虫、刺猬皮、瓦楞子，左金丸、甘蔗汁、生姜汁。我向裘老索方，他即告我，以后我用此方治神经性胃痛、胃溃疡胃痛，均有疏肝和胃，行气止痛之功，但不宜于虚证。解放后，我长期与蒲辅周老中医一起工作，蒲老临床经验丰富，治病颇有把握，我向他学习了不少东西。各地中、青年中医，与我联系者颇多，对于中青年医生，我总是满腔热忱地希望他们能继承发扬祖国医学，对他们的请教尽量做到有问必答，有信必复，同时也虚心学习他们的长处，认真听取他们的意见。例如，我在一九七九年曾写了《银翘散的研讨》一文，寄给北京中医学院研究生连建伟同学，请他毫不客气地提出修改意见，结果他果然提出了自己的一些看法，我根据他的意见，对文章中的某些不足之处作了修改。有时遇到疑难病症，我也常常主动邀请连建伟同学一起研究治疗方案，做到集思广益。努力实践逐步提高从前有人说，学习中医要有「十年读书，十年临证」的工夫，读书是掌握理论知识，临证是运用理论与实践。如不掌握一定的基本理论作为实践的根本，比如初学皮毛，辄尔悬壶，以人命为尝试，难免「学医人费」之讥；反之，如有了一定的理论基础，而没有实践经验，纸上谈兵，又易误事，而且理论水平也难于真正提高。青藤书屋有一副对联，写道：「读不如行，使废读将何以行；蹶方长智，然屡蹶讵云能智。」这说出了读书和临床两者之间的辩证关系。理论、实践是一个反复循环、不断提高的过程，要不断总结临床经验，包括失败的经验。我从前曾写过一篇《肺病失治记》，总结了自己的失败经验。善于总结失败的经验，可以取得教训，使失败成为成功之母，避免「屡蹶」。正反两个方面的经验积累多了，业务水平也就提高了，对理论知识的感受也深刻了。医学理论必须时时和临床相印证，体会才能深刻，自愧数十年来疑难大病治愈不多。但每当运用理论于临床，取得预期的疗效时，便感到由衷的高兴，如我曾治疗粒细胞白血病，有二例得到缓解，肝硬化腹水有一例根本治愈，高血压消化性溃疡病治愈较多等等，反过来，对我的理论水平也有不同程度的提高。我院曾与首都医院协作，临床研究门脉性肝硬化腹水(即臌胀)之治疗规律，经过临床实践，我深深感到用泄水峻剂，如大戟、芜花、甘遂之类，虽能水去腹小，但不久叉复膨脖，反复施用，元气大伤，终至不救。由此体验，益信朱丹溪《格致余论》的一段话，为至当不易之论。丹溪说：「医不察病起于虚，急于取效，病者苦于胀急，喜行利药以求一时之快，不知宽得一日半日，其肿益甚。病邪甚矣，真气伤矣!」故治此症必须「和肝补脾，殊为切当」。近年我曾用赞化血余丹治愈阳痿一例。患者李某，广西梧州某厂工人，患阳痿已数年，伴有腰酸腿软，心悸失眠等症，来信要求处方。我分析病情，认为系心肾两亏，拟赞化血余丹加减，并改为汤剂。他照方服用月余，诸症消失，一九八0年四月间来信道谢。赞化血余丹，方用血余、熟地各24克，首乌(牛乳拌蒸)、核桃肉、苁蓉、茯苓、小茴香、巴戟、杜仲、菟丝子、鹿角胶(炒球)、当归、枸杞各12克，人参6克。照方十倍量，炼蜜为丸，每丸9～15克，饭前服。功能补气血，乌须发，壮形体。按此方补而不峻，滋而不腻，有补气血、益肝肾之效。因历用有效，放附记于此。长期以来，我还结合临床，努力学习西医知识，以为他山之助。在《新编经验方》等书中，尝试结合西医学理，说明中医方剂的使用，虽然做得不够好，但我一直认为中西医应互相学习，取长补短，共同为人民服务。自从一九二四年杭州三三医社出版了我先师遗着《医学体用》后，至今我已先后编写了中医书籍十多本。已出版的有《养生琐言》、《诊断与治疗》、《仲圭医论汇选》、《食物疗病常识》、《肺肾胃病研讨集》、《中医经验处方集》、《中国小儿传染病学》、《中医温病概要》、《临床实用中医方剂学》、《医学碎金录》、《新编经验方》共十二本。近年来，我又编写了《论医选集》、《中医内科临证方汇》二本，共三十余万言，其它论文、医案三十余篇。我年虽老迈，但在有生之年，愿为祖国的四化事业，为祖国医学的发扬光大，不断努力，不断前进。学到老学不了上海市华东医院中医科主任沈六吉【作者筒分】沈六吉(1901～)，上海嘉定县人。现任上海市华东医院中医科主任，上海市政协委员。从事中医临床近六十年，解放前即有声于时。一九五六年起供职于华东医院以来，治慢性肝炎，重症肝内妲管炎、胆结石、尿路结石、血栓闭塞性脉管炎、危重血小板减少性紫癜、流行性出血热及严重褥疮等疑难一九七七年十二月被评为上海市先进科技工作音。余十四岁时，母患右胁背剧痛，中午延请邻近医生出诊，直至夜半才姗姗而来。余焦急无计，只恨自己不能医病，私念余若能医，誓必为近邻先诊，从此渐渐关心医疗，喜翻医书。其时，我乡白喉流行，枉死者众。有人印送《白喉治法忌表抉微》，余取面阅之。觉延医之难，如被误洽，命即难保，由是学医之志，油然而生。又观沈归愚所作《叶天士传》。叶临终戒其子日：「医可为而不可为，必天资敏悟，又读万卷书，而后可借术以济世。不然鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也。吾死，子孙慎毋轻言医，」徐灵胎亦有「医非人人可学」之说，大致谓「非聪明敏哲，虚怀灵变，勤读善已，精鉴确识之人，皆不可为医。故为此道者，必具过人之资，通人之识，叉能屏去俗事，专心数年，更得师之传授，方能与古圣人之心潜通默契。」观此，足见为医要求之高。但余以为有志者事竞成，决不知难而退，凡属利人济物之书，皆喜阅读。一日，比邻名医吴达候先生见余所作《秋夜泛舟》诗：「明月出高枝，凉生潮长时。书声传远树，渔火映垂恩。露重孤帆稳，风斜一雁迟。江寒万籁寂，侑酒只新诗。」叹日：年少有此才华，如能学医，必有成就。先君松甫公与余亦心折先生之鼎性端方，学有根柢，其为医又非时下可及。因于一九一八年夏，受业于其门。师以自撰《内经精要》三十万言授余，抄而读之，并习汉以后诸名著，重视晦证实习，大有左右逢源之乐。达候先生精神饱满，出诊同家，虽在深夜，犹为吾人讲授，其声琅琅，洒然不倦。不独推祟《内》、《难》、《伤寒》、《金匮》、《千金》、《外台》等书，尝言行医尤要者为以仁存心，见义勇为，如此而不为病人所爱重者，未之有也。余学医五年，至第三年即为师代诊。从此亲友邻居毖诊者，与日俱增。至一九二三年毕业后，即在嘉定行医，并设分诊所于上海。一九二九年为反对国民党废止中医药之决议，吾师响应上海医药总联合会之号召，邀集同仁成立嘉定县支会，并被推选为执行委员会主席，余任执行委员兼会刊主编。此为嘉定县医药界有公会之嚆矢。是役也，由于全国医药界同志之共同努力，炎黄大业，未至失坠。一九二四年江浙战争爆发，嘉定县首当其冲。余于秋半避难来沪，虽时只三月，但与上海病家接触渐多。至一九三二年，又因「一·二八」事变，再度避沪。由于治疗流行病及疑难病得手，业务益见忙碌。逮抗战军兴，余乃携家在沪设诊所于凤阳路寓所。珍惜光阴光阴最应珍惜。古人惜寸阴、惜分阴，自有至理。余在舞勺之年即觉时人多喜斗麻雀、斗纸牌，夜以继日，虚耗光阴，至为可惜。故余自幼未尝插手赌博。一九一八年习医以后，见祖国医学典籍，浩如烟海，虽享大年，亦难卒业，乃对时间之宝贵有进一步之认识。且觉吸烟(包括当时之吸食鸦片)之虚耗光阴，未必亚于赌博，而于精神、肉体为害尤大。但』日社会，病家请吸烟(包括鸦片烟)、招赌博以表敬意，不足为奇。因而不能早起，呵欠频仍，懒于事事。且耸肩缩颈，康强难保，遑图长寿。抚今追昔，觉新社会移风易俗，伺其幸福。青年如能珍惜光阴，前途何可限量。年少未免好奇，好奇须防为一切恶习所侵袭。族伯邮亭公嗜鸦片，年才六旬，骨瘦如柴，不离床榻。一日谓余日；「鸦片吸几口，不会上瘾，汝不妨一尝，可知其中有何乐趣。」余笑辞日：「余腹中由它少此一味可也。」族伯叹日：「我只为好奇而无决心，一试再试，以致终身受累，有苦难言。」散年少时，对有害事物应深恶而痛绝之，不能存有好奇之心。务必将有限之时间、精力，集中于毕生事业。择善而从余一向认为，中西医学互有短长，应取长补短，辑善而从。只要于病者有剥，欢迎中西结合，中西会诊。余最初行医时，即采用体温表、开口器、灌肠器等等。解放前，每隔数年，即有一次霍乱大流行。由于霍乱患者吐泻脱水，身冷如冰，脉伏神困，医者率投热药，鲜能获救。余根据烦渴引饮、热深厥深，且以肛表测得40。c左右之体温，乃用黄连香薷饮、驾轻扬、天生白虎汤等，吐去再进，多得转危为安。肠伤寒甩下药，易致肠穿孔与肠出血，以致不救，故怕事者竞一任病者便秘。曾遇一患者，便秘=十余天，高热持续不退。余急用甘油水为之灌肠，出大量结粪，热度随即下降。《伤寒论》早有猪胆汁导、蜜煎导，后世又有酱姜导、酱瓜导等通便方法，自亦可用。但不如甘油水、甘油锭使用方便，故不妨代用。若=十天、三十天使秘，犹置之不理，难免产生不良后果。故余主张急病人之急，择善而从也。不尽信书《医宗金鉴》称：外科若无危隆二丹，决难立刻取效。余屡用二丹于蚀漏管死肌，生肌收口，功效卓著。但某些对砒、汞过敏之患者(用后赤肿痒痛、腐烂加剧)，应立即更换他药，不可勉强。然徐灵胎、王洪绪、张梦庐等名家，只知其祸，不信其功，概以为烂药，相戒勿用，强悃匡此良药矣。所以，为医宜联系实践，不能听信一偏之见。再如苍耳一物，其实有毒，而《苏沈良方》谓：「花叶根实皆可食，食之如菜，亦治病，无毒，生熟丸散无适不可，多食愈善，久乃使人骨髓满，肌理如玉，长生药也。」《救荒本草》谓：「苍耳嫩苗，蝶熟水浸，淘拌食，可救饥。其子炒去皮，研为面，可作烧饼食。」然一九五九年吉林省通化民间食苍耳子粉所为饼，致三十五人中毒，七人死亡。该省向上海卫生局告急，余曾参加抢救之会议。又上海某医院根据《千金方》治大腹水肿，煎服苍耳一两者中毒，几至毙命(《救荒本草》及《千金方》所述，并见「本草纲目」苍耳条下)。番木鳖有大毒，用量稍大，即可致人于死。《本草纲目》竟言无毒，而《中国医学大辞典》承讹袭谬，未予纠正。以上两书为医家日常用书，故尤其值得注意。古法以五铼钱抄药粉不落为一钱匕。故一般药粉一钱匕不等于一钱，约合目前二分左右。而今某手册，竟改十枣汤每服一钱匕为一钱。十枣汤中，甘遂、大戟、芫花皆为毒药。《伤寒金匮方》之用十枣汤进下，正欲缓和其毒。现无故将剂量突增五倍，岂能避免中毒。又备急丸每次剂量为小豆(指赤豆)太三丸，约合今六厘左右。丸内有巴豆，过量易中毒。而今某手册改为每服五分左右。诸如此类，不一而足。现略举数端，说明学医者看书之难，难在书难尽信。仲景主张勤求古训，博采众方。看来尚嫌不够。即现代一切医药报道、国外记载，均应关心也。温故知新读书只知背诵得滚瓜烂熟，而无感情，又不联系实用，则难免旋得旋失，前读后忘。诊病者若忙得应接不暇，许多疾病难与过去所学相印证，则岂能得心应手。因此，余每将日问所治之病，夜间翻阅前人之各种记载，了解各家如何处方解决，其善者勤而习之，其不善者则引为鉴戒。余一生从无烟、酒、赌、弈之癖好，故有充分时间，翻阅中西医籍。至于西医书籍，既要看新书，又要看旧译，不可偏废。记得一九五三年有一病者，在长沙得病，诊断为肺结核。回沪后，历医既多，摄片成堆，其人萎黄赢瘦，颈、股、腾淋巴结肿胀，高热持续，肝脾肿大，虽不断使用抗痨药物，而病势有增无减。余从多方面观察，诊断为结核病并发何杰金氏病。病家愕然，以为闻所未闻。余代延西医会诊，西医闻余诊断，笑为奇谈，转疑为黑热病，而查不出病原。最后经由红十字会医院做活检始确定余之诊断无误，但已不及治疗。余所以作此诊断，一是已用链霉素不少，而症状日渐严重，二是结核病至晚期所发热，非消耗热而为回归热样热型}三是肝、脾肿大。此病较少见，故新译内科学，记载简略，不若旧译《欧氏内科学》所述为详细。余以为新书当然要看，旧书亦有参考价值，故笃信温故知新。陋室扁舟读书临证为医不可不读书，不可不多读书。读书须幽静之环境，无俗客闲人干扰。读书又要有名师益友指教。记得余在随师学习时，因老师屋宇较多，便自择无人进出之后客堂一角，阅书动笔，顾盼自如。随师临证，多坐扁舟，携书满箧，橹桨呵呵，绿水涟漪，开卷阅读，胜似与昔贤相晤对，至理名言，回肠荡气。吾师一枕醒来，奇文共赏，疑义皆析。且看病阅书，互相印证，不致书是书，我是我，浮光掠影，转瞬即忘。故余疆室读书，扁舟临证，自得至乐，所获独多。治病必求其本有朱姓妇人，右脸通肿，称疗疮而求治。余见其颊已有刀尖戳破六七处，细询起因。据云：五六天前患牙痛，昨就诊于某外科，以为疗疮，困急刺肿处，岂知面部肿痛转剧。余为掀唇察看，见龈肿脓熟，盖牙痈也。遂为刺挤排脓，敷金黄膏于面部。次日，肿消痛止而愈。一妇产后不久，困幼儿通宵啼哭，引起失眠，头晕脑痛，不能支撑，乃来就诊。余问小儿带来否，其丈夫即抱小儿来前。余解其襁褓细看，见小儿腹背皮肤亦肿，即与针刺线勒，敷以香油。当夜小儿不复啼哭，产妇亦得安睡。盖产妇之失眠，乃因小儿患赤游丹肿痛，彻夜啼哭之影响所致。如不察儿病，则啼哭不止，安能治愈产妇之失眠。有=十岁少女，头部脱发，十去其七，戴假发而来诊，据云在外治疗多年不效，精神异常紧张，细询经量殊少，经来腹痛，失眠多梦。余研究其年龄、情绪、睡眠与月经情况，如不作综合治疗，而仅注意其毛发之生长，必然徒劳无益，决难如愿以偿。由此，足见古人云「见痰休治痰，见血休治血，喘生无耗气，精遗勿塞泄」，非故作惊人之语，实重视于治病必求其本。余于处方前，先作思想工作，首先保证其头发必可重生，但痛经与失眠多梦，应先治愈，精神切忌紧张，使之深信恢复健康不会旷日持久。余之经验，对此等病，医者切忌愁眉苦脸，应全面考验，以绝对乐观口吻劝慰，再加精心治疗。否则，仅仅患者之紧张情绪，便足以使内证加剧，而脱发亦将有加无已。既和蔼可亲又严肃认真对病人既要和蔼可亲，又要严肃认真。和蔼可亲，则病人能将所苦尽情讲明。盖主观症状，最关重要，如略无隐匿与疏漏，则为医者省得暗中摸索，似是而非。但也须严肃认真，使有些难以告人之病症。亦得无所顾虑，交代清楚。如此于诊断治疗，极有帮助。例如梦与鬼交之症(性器官触幻觉)，古代虽有记载，而近代医案则殊少提及。非今日已无此症，实因门诊病人众多，患者难以隐情相告。若为医者举止严肃而又认真为病人解除痛苦，患者为求病愈，便愿尽情倾吐。余曾治一子宫结核伴发梦与鬼交之患者，彼罹疾已久，身体赢弱，五年不能上班，抗痨药物亦未能解决问题，而恶梦紫缠，积年累月，至为痛苦。余只因摸清情况，治疗不久，即得痊可。患者喜而告余，比如挂钩之鱼，忽得解脱，何快如之。急人之所急旧时吾乡农民比较贫苦，在二十年代，识字者不多，罹病多求神乞巫。直至病人昏迷不省人事，或大热持续不退、胸高气急，或吐血、衄血或血崩不止，始在半夜三更，急叩医师之门求治。然城乡相距少则五里、十里，多则二三十里，加以配方、煎药，常因种种之耽搁而坐失抢救时机。余学医毕业后，未忘师训，急人之急，如己之急。夜半闻病家敲门声，即披衣急起，问所患何病，并即嘱来人先购若干种应急成药(无钱即为代赊)，争取时间，以便救治。有章某，修缸瓮为业，因与妻争吵，愤而饮所贮盐卤自杀。其女见状哭告邻人萧某。萧奔往附近西医许某处求救。许称此毒甚剧，且无治疗经验，拒不出诊。萧即转求于余。余令速购甘草四两，萧身未带钱，便以一元授之。随即赶至病家，嘱其邻居相助，取浴盆注入井水，浮大碗十余只，俟甘草汤煮成，便分注各碗冷却之。一面劝喻章某，使连饮数碗，再劝喝豆腐花数碗，因而获救。冷甘草汤救盐卤中毒见《重庆堂随笔》。处方之外关心病人为对病人负责起见，医生不应写出药方，便算了事。对病者煎药、服药，亦应关心。其牙关紧闭无法灌药者，须用开口器或鼻饲管，尽量灌入。如病家不善灌药，或因呕吐药汁狼借口外，须立即犍法补足，以免影响疗效，耽误病机。一九四0年病者温仲禄患斑疹伤寒，种昏痉厥，其状可怖，所延医师皆望而却走。至夜半，延余往治，余询得症状，急令买至宝丹四丸，但家属灌药不得其法，药汁流出口外。余即用开口器抉灌之，药汁留咽不下，则振动其颈部，始得入腹。余坐候一小时许，初闻肠鸣，后见睛动眼眨而苏。先后以清瘟败毒饮加减调治获安。为医者临危用药，犹如救火，不能顾虑太甚，在向病家说明其病情严重后，即应沉着应付。如畏首器尾，贻误必多。旧时我乡农民不讲卫生，苍蝇极多，霍乱大流行时，患者吐泻物随意倾入河中，污染转使疫情加重，常见全家死亡。有挑痧老医王坤玉，在一村挑痧回家后，即吐褥致死，故谈虎色变，人人自危，致车夫拒绝载余至农村出诊。经再三劝导，始允驾车至村前为止。余进村后，见家家门前皆置棺木，人烟稀少，触目惊心。患者八口之家，已死七口，仅剩一奄奄一息之青年，经施治，才得存活。因悯病家不知此病传染之烈，与苍蝇之危害、饮水之污染，最有关系。诊病后，余与村人反复讲解卫生之重要及预防之方法。三十年代前，吾乡不信西医补液之治疗，而霍乱患者之家属亦怕请中医服药，因一般处方日服汤药一剂，而药汁入口随即吐去，鲜能奏效。病家以为徒然，故多主挑痧、针刺。余鉴于此，每嘱病家一欢购药五荆，先煎三剂，吐出再服，务使有相当药汁摄入。如此，则往往不及五荆，吐羁即止。为医不可不识药，尤不可不懂贵重成药之配伍是否可靠，剂量是否准确。如局方至宝丹，多用于严重昏迷病人，如成药质量有出入，生死立判。其它抢救必用之药，无不如此。余曾诊治一昏迷女孩，见病家所买之至宝丹成分不佳(并无冰麝香味)，即嘱换到真货，亲为研调灌服，数小时后即清醒。又有昏迷病人，前医已给服至宝丹，但过夜尚未回苏。余细究其因，认为药轻病重，无济于事，因倍量再灌，才能获救。胆欲大而心欲小李挺日：「唐时医道大衰，孙思邈困知医而贬为技流。朱子惜之，故小学引其言日『智欲圆而行欲方，胆欲太而心欲小』。此真医学之秘诀也。世有善记诵古今医籍而治人无效者，非失之方而不圆通，便失之心粗而胆小耳。」看病以治愈病人为重，切忌瞻前顾后，太为自身的利害打算。故既要胆大，又要小心。如胆大而不小心，则迹近妄为妄为则以药饵为刀刃也，与心粗胆小之为害无异。一九二七年余仅二十七岁，行医只四年。有某局长之妻，因小产误眼破血去瘀药太多，血崩不止，大便溏泻，面无人色，筋畅肉嗣，昏晕懒言。所延妇科医师皆见而辞谢，不肯处方。余为诊脉后，说明患者去血过多，令速弃昔草汤(即益母草汤)等破血药，改以香砂六君加黄苠、当归、白芍、肉果、破故纸煎汤服之，幸得转危为安。妇科医师见而却走，实因患者丈夫为局长，病势又重，如挽救不应，深恐被累。如此只替自身打算，不顾病者危急，乃胆小心粗之故耳。想方设法为病人为医以替病人解除疾苦为惟一宗旨，故应想方设法去为病人。余开始在嘉定行医，了解乡间多数病家，进益有限，生计困难，故不定诊例，用药则选有效而价廉者为主。如脑脊髓膜炎流行时，当时医家动辄用犀角、羚羊，一剂数十元，不足为奇，而疗效并不显著，中等之家往往倾家荡产。此等处余极注意，不用犀、羚、珠、黄等贵重药品而能解决问题时，坚决不用。三十年代，苏北逃荒来我乡者，多靠劳力度日，生计艰困。某日，一十四岁苏北女孩患臀痈来就诊，因肿势甚剧，高热弯腰，由其父搀扶而行。余即闻：病得如此严重，为何不请老专家治疗?其父嗫嚅久之，云；已走几家，皆拒不医治。良以当时医家，惧万一出事，便多麻烦，故拒绝治疗。余以为不急治，恐无生理，便为开刀，出脓半痰盂，再赠以黄芪内服。脓净肿消，热解而愈。又我乡间渔民笃信割螳螂子(乳儿两颐内肿胀，不肯吮乳，俗称螳螂子)，往往因割伤血管，出血不止而死。徐灵胎有斥海滨妖妇割螳螂子误伤人命之记载。余用林屋山人法，将生地黄酒浸捣(贴脚心，男左、女右)，赠送病家，以抵制割螳螂子之风，免于枉死。农民离城镇较远，有病求药比较困难。一九六五年，余在上海七宝镇附近农村巡回医疗中，见农村中草药为数不少，因在一次为农村卫生人员讲课时，提出几十种有效单方，以「就地取材，俯拾即是」为题，详为硅}解。例如香葱捣烂炒热敷跌打损伤形成之血肿；麻油内服外敷，治汤火烫伤；蒲公英捣涂，治痈肿热疖}脱力草煎服，治贫血萎黄夏枯草与肉骨头煮汤，治肝、胃气痛}茅根煎服，治鼻衄、尿血等等。信手拈来，即可解决问题，故听者欣然有昧。结语余觉少壮之年，精神最为充沛，所读之书不易遗忘。故为一生晟宝贵之岁月。自古有为之青年，皆知于此努力勤奋，以图有所成就。如诞谩悠忽，轻易放过，至为可惜。语云：「少壮不努力，老大徒伤悲。」实为若辈敲警钟也。余觉少壮一过，婀人事日烦，精力渐减，即有阅历，亦易遗忘。但此期间，难免有种种之干扰，需善加克服。至如烟、酒、赌博、戏谑闲谈之类，宜避而不涉。否则，所谓宝贵之岁月，又能剩几何耶?故惟专心致志，泰山崩而色不变，麇鹿游而且不瞬者，足以保证耳。韩昌黎云：「业精于勤，荒于嬉。」旨哉言乎余虽垂老，觉须学之事尚多，真有学到老，学不了之慨，而祖国四化之实现迫于眉睫，因愿与诸同志共勉--治医一生天津儿童医院中医科主任中华全国中医学会理事何世英【作者简介】何世英(1912～)，天津市人。早年自学中医，一九三六年卒业于华北国医学院并悬壶于天津。毕生致力于中医内科和儿科，临床经验丰富。着有《儿科疾病》、《何世英儿科医案》等。现任天津市政协委员、天津市科协常委、天津市中医学会会长等职。我出身予贫苦家庭，小学卒业后，父亲叫我去学徒，我不同意，勉强继续升学。嗣因军阀混战，民不聊生，失业大军日益扩大。为了免于冻馁，只好学点技术餬口，这是我当初学医的目的。为什么选学中医呢?因为学西医，一是学历不够，二是学不起。我先在一位中医帮助下进行自学，前后背诵了《濒湖脉学》、《药性赋》、《本革备要》、《汤头歌诀》，并浅尝了《内经》，《伤寒》、《金匮》等书。后值施今墨先生创办华北国医学院登报招生，便在亲友的资助下进入该校学习。进入华北国医学院学习的第一天，施今墨先生在开学典礼上讲话，指出两点：一为中医一般技术水平太低，滥竽充数较多。一经错误治疗，虽然不见得马上致命，但病情逐渐发展，以致最后死亡，而病人无法察觉，这就叫「庸医杀人不用刀」。一为中医必须发展提高，走科学化道路。它好比破旧王府，已经不适合时代的要求，如能利用原来良材改建为新式楼房，既壮观又坚固实用，岂不更好?办国医学院的目的，就是要培养出骨干力量改进中医。施今墨老师的讲话，对我影响很大。施先生认为，中医应该走结合西医、以西医之长补充中医之短的道路，主张中西医学熔于一炉，不能有门户之见。因此，在学校的课程安排上，是中西医学齐头并进，而以中医为主。执讲者皆当时医界名宿，如周介人、朱壶山、方伯屏等。西医课多由平大医学院教师兼任。施先生由于诊务繁重，仅担任高年级医案课并亲带实习。，由于学校成立较短，图书馆尚未建立，为了充分利用业余时间多读一些书籍，我每天下午下课后，到西四牌楼一带街旁粥摊吃顿简单晚饭，便到北海旁国立图书馆看书，一直到闭馆。阅读的书籍，除医学典籍外，还浏览一些文学、历史等书，坚持三年之久，笔记积累了百余本。这个学校是四年制，当我上满三年时，参加天津市官厅举办的中医考试，侥幸考中并名列第一。在毕业以前，我就领照开业了，由于学校的特殊照顾，准许我参加毕业考试，并取得毕业证书。开业之后的考验我正式开始行医，是在一个药店坐堂。当时自己感到很空虚，治病没有把握。逢巧开业就遇到了三位疑难病人：第一位大概是心肌梗塞，来诊时行走自若，只是稍感胸闷，精神比较紧张，但脉象未见特殊。病人回家后，药未入煎，突然死亡。当我听到死讯，一惊非小，及知尚未服药，心情才平定下来。第二位病人是晚期肺结核已临垂危。出诊一次，并未回头。病人与当时某名老中医是朋友，这位老中医为了考验我的医术，特向病家推荐。后来我知道原委，感到很羞愧。第三位病人是精神疾患，已经五年。症见经常嗝气，两手垂放，不能贴身和接触外物，触即打嗝。面部觥白虚肿，食欲不振，身软无力，精神抑郁悲观，自谓必死。遍历全市中西医，治皆无效。我先后予以舒肝理脾、调气降逆之剂治疗十余日，毫无效果。这三位病人给了我很大压力，甚至使我产生了后悔不该学医之念。但同时也使我想起《东莱博议》中「楚人操舟」的一段，认识到遇见逆风，正是对我的考验和锻炼。假若开头就逢顺风，极易产生轻敌思想，容易招致身败名裂。最后认识到，正确对待困难和战胜难关，才有可能提高技术水平。随着思想的改变，也就开拓了新的思路。我认真分析了第三位疑难病症。根据具体症情，肯定是精神疾患。看来单独靠药物治疗，已无能为力。朱丹溪曾有对精神疾患者「宜以人事为之，非单纯药石所能全治」之语，可见古代医家也早有这样的见解。当时发现病人每次打嗝，必先躬身低头。我想病人如果主动不躬身低头，则打嗝有可能控制住，但又考虑打不出嗝来，必然气滞胸闷，那只好说服病人了。于是我决定停开药方，改做思想工作。首先对病人解释不开药方的原因及本病预后良好的道理，然后要求病人尽量克制躬身低头的习惯，鼓舞勇气，挺胸竖头，以不怕苦、不怕死的精神努力与疾病作斗争。试做一次，病人立感憋闷，痛苦难忍。鼓励其回家继续试做，并再三对病人讲：「意志坚强与否，是决定这一痼疾能不能痊愈的关键。如努力为之，虽五年之病，旦夕可瘥。」经过病人自己的努力，坚持了两天，打嗝基本停止?面容及精神也明显好转。后遇心情不快，间又发作，卒以意志坚决，终获痊愈。这一病人的治疗结果，使我受到极大的鼓舞，为以后努力提高技术，积极解决疑难病症，增强了勇气。经方、时方与综合运用在我早期临床中比较地侧重以六经辨证指导外感热病及其变症，不少病人有显著疗效，深受患者好评，例如：患者，男，三十岁。素有痰饮留伏的哮喘宿根，困受外邪而复发，半月不解。中西医药罔效，病势垂危，已准备后事。证见喘息鼻扇，张口抬肩，胸高气短，头汗如珠，面色发青，烦躁不安，舌苔白腻，两脉滑大而数，沉取无力。据证论治，认属痰气交阻，闭塞气道，邪盛正衰，肺气欲绝。乃以扶正降逆定喘化痰之法，投麻杏石甘汤、葶苈大枣泻啼汤加重剂人参治之，药未尽剂而喘已定。某老翁，初秋突发高热，日泻十余次，中西(日医)医共治疗三天无好转，病势危殆，乃约余诊。见其精神恍惚，烦躁气促，遍身炽热有汗，泄下褐色水液而恶臭，腹痛不着，纳呆不吐，溲少而赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数。当时按太阳阳明合病、挟热下利之表里证论治，而以葛根黄芩黄连汤冶之，一剂而瘥。一老妇年近古稀，外感高热四天，热退匝月，日夜不能合眼瞬息，西药安眠、中药安神俱无效。精神烦躁，痛苦难堪。舌质光红而干，脉弦细而数。当时按少阴热化、水火未济，而以黄连阿胶汤治之，一剂酣睡，再剂乃安眠。又患者，男，五十岁。先发热十天，退热后二十天不饮，不食，不语，仰卧，昏睡而不闭日，有时长出气，半月无大便，舌苔白腻遍布，两手俱无脉。中西医均拒绝治疗，已备好衾棒，等待气绝。余按邪热内陷、痰热郁结、阻滞中脘、气机痞塞论治，而予小陷胸汤原方。服后二小时，病人即能闭目深睡，减少了长出气。翌晨突然坐起，诉饥饿，索食物，家人反而惊惧，以为「回光返照」。疑惧稍定，姑与之食，见其食后又安睡，知其已有生望，于是由惧转喜，再邀复诊。继续以小陷胸汤加元明粉予之，翌日得畅便。由此神态自如，其病若失。经方用之得当，效如稃鼓，这是历代医家共同的体验。但我通过临床认识到，同于经方一隅，是不能解决一切外感热病的。在某些情况下，必须用温病辨证及应用时方才能取得效果。例如神昏一症，完全按照《伤寒论》胃家实处理，是不符合实际的。又如外感热病初期之属于温病的，依然坚持「一汗不解，可以再汗」，及「下不厌迟」的原则，也是不合理的。更以流行性乙型脑炎为例，如以六经辨证，则只能受到阳明经证的局限。在把好乙脑三关(高热、惊撇、呼吸衰竭)中，即使对退高热有利，但也不能控制惊厥和呼吸衰竭，何况乙脑在临床上常表现为暑温证和湿温证不同的类型。所有这些，都不是六经辨证所能指导，也不是单用经方所能解决的。由于历史的条件，《伤寒论》决不可能概括万病，它的理法方药，也决不可能完全适用于一切外感热病。温病的学说是在《伤寒论》基础上发展起来的，两者都代表外感热病。从整个发病过程中，由初期、中期到末期，都有其不同的临床特点。可以说，伤寒与温病是外感热病的两大类型，每一类型包括若干病种，同一病种也可能在病程中出现不同的类型。这两个类型既有所区别，又各有特点，而且它们的理论核心，都是落实副脏腑经络之上，《伤寒论》一些方荆，仍为温病所沿用。因此，六经、三焦、卫气营血辨征应该密切地结合在一起。根据具体病情，灵活掌握，经方、时方统一运用，不应继续存在几百年来所谓寒温门户之见。个人早期临床既在经方上有所收获，但以后也常应用时方而收效。因此，我个人既不是经方派，更不是时方派，而是综合派。