咨询心理学-咨询心理学-7

问题5.我认为我必须美丽，如果我不能达到，最坏的结果会是什么？答案：问题6.我认为我必须美丽，如果我从来也没能被人认为美丽，那可能会有什么好事发生？答案：DIBS是认知作业的一个实例，它的目的是给患者提供一个明确的框架来学会质疑。对那些不具备必要的智能来进行质疑的患者，治疗家可帮助他们发展合理化的自我评价，患者可进行记忆或写在卡片上加以重复。比如：“我的身体超重是不好的，但不意味着我这个人是坏的。”“过量饮食使我超重是不好的，但我可以改正并能获得更好一些的结果。”理性—情绪疗法的治疗家经常运用两种方法使患者强化他们新的、合理的认知，一种是阅读疗法（bibliography），即患者通过自己读书来帮助自己；另一种是与他人一起运用理性—情绪疗法，这可以使患者有机会通过与朋友或家人进行理性的辩论来强化新的思考。(四)情绪技术理性—情绪疗法非常注重情绪因素。在治疗实践中，治疗家首先对患者有一种无条件接受的态度，以此为基础，治疗家还经常运用一些幽默、诙谐的技巧来消除患者不合理的信念，以有助于患者进行合理的思考。理性—情绪疗法的治疗家也应是一个理性认知的典范。在与患者的交流中，治疗家应采取自我表白的方法，告诉患者自己是如何处理心理问题的。此外，治疗家还使用理性角色换位（rational role reversal）法，让患者站在治疗家的角度上来质疑自己不合理的信念。此外，治疗家还应让患者强制性地做一些事或想一些事，如“羞愧攻击练习”。患者为提高对不适的容忍度和自我接纳的程度，而故意去做一些他认为是羞耻、但对人对己并无伤害的事——到一个书店里去买裤子或整天带一幅颜色不同的手套。(五)行为技术行为技术在认知改变中是广为使用的，但一些行为技术显然是比另一些行为技术要更为理想一些，如暴露技术要优于想象技术，因为在真实生活中，实际的“暴露”比在想象中暴露更能给人提供改变想法的机会。因此，理性—情绪疗法的治疗家经常鼓励患者在治疗中多尝试暴露的方法。其他常用的行为技术还有：A．“挺在那儿”（Stayinthere）：即鼓励患者在不适的环境里呆一段时间，承受一些折磨，以此来提高他们的心理承受力；B．“反拖延练习”：要求患者尽早开始进行工作和作业，质疑他们对片刻舒适的需求；C．一些行为技术训练如自信训练、社会交往技巧训练等对患者（尤其是对在这些方面有欠缺的人）是有益的，可帮助他们获得自我发展；D．使用奖励和惩罚，用以促进患者的自我转变进程。第四节障碍及其解决在患者康复的过程中常会遇到一些障碍，它们主要有：关系障碍、来自治疗家的障碍和来自患者的障碍。一、关系障碍关系障碍的出现首先是源于不适当的医患组合关系，患者可能会按照自己的口味和偏好挑一个年轻或年老、开放或保守、积极或消极的治疗家。如果这种关系的组合确实阻碍着治疗，那么就应建立新的组合关系，令患者转到另一个更为适合的治疗家那儿去。另一种关系障碍出现在治疗家与患者相处的“太好了”，以至于许多其他琐屑的小事转移了双方的注意力。结果使治疗本身受到了影响。克服这一障碍的方法是，治疗家首先是要让自己，然后是让患者克服低水平的挫折承受度，进而从“良好”关系所带来的暂时欢乐中走出来。二、来自治疗家的障碍来自治疗家的障碍有两类，技术取向的障碍和失调取向的障碍。1.技术取向的障碍A．不恰当地引导患者进入治疗，不能及时纠正患者不现实的期望和想法，如“我的治疗者会为我解决所有问题”。B．错误地评估患者的“问题”，治疗的焦点对准了患者根本不存在的问题。 C．不能向患者指明，他们的问题有深刻的意识层次的根源，也没有说清楚Ｃ在很大程度上是由Ｂ决定的，而不是由Ａ决定的。D．不能向患者指明，意识层次的问题通常是以绝对化的认知形式表现出来的，而只是关注非实证的或推论性的错误思维上。E．主观地认为，一旦辨认清楚，患者就会自动地改变他们绝对化的想法，治疗家因而不去质疑，或者不能去充分地质疑那些想法。此外也没有给患者安排一定的作业，使其获得通过实践来质疑不合理认知的机会，亦没有帮助患者发现和克服自我改变的相关障碍。F．认识不到患者经常存在着由于问题而产生的问题，所以，当患者为次要问题所扰的时候，治疗家仍把精力放在主要问题上。G．在一个治疗阶段中把重点从自我失调变换到不适失调或从不适失调又变换到自我失调，使患者无所适从，不得要领。H．治疗进程的速度和水平常令患者感到力不从心，所以患者很难认真而有效地投入到治疗中去。2.失调取向的障碍A．我无论在什么时候都应治疗好所有的患者；B．我必须是位杰出的治疗家，我应当比别的治疗家做得更好；C．我必须得到所有患者的尊敬和爱戴；D．因为我在尽最大努力，所以患者也必须同样努力，他们应当仔细倾听，也应当不断地使自己有所改变；E．因为我们都是平等的人，所以，我必须让自己在治疗过程中同样有所收获，解决自己的一些个人问题。在这些情况下，治疗家应该运用理性—情绪疗法的原则和方法来寻找和质疑自己不合理的信念，因为这些信念会对治疗产生极为不利的影响。三、来自患者的障碍为了确实从理性—情绪疗法中受益，患者应当认识到以下三点：A．心理失调主要是由他们对自己、对他人和对周围世界的绝对化信念造成的； B．即便是在早年形成的不合理的信念，也会在当前重新起作用而导致心理失调。C．只有当患者在当前和未来不断地去思考、去感觉，并以行动来改变不合理的信念，才能去除这些不合理的信念，从而减少心理困扰。埃利斯对在理性—情绪疗法中“失败”的患者的个性作了研究后，划分出几种类型：A．在治疗中表现很差、不能持续进行认知上的自我质疑的人，其特点是极度困扰、夸张、缺乏结构、抵制作业；B．不但拒绝承认有不适当的情绪、拒绝改变信念和行为，而且极为压抑、迟钝，并非常固执，充满反抗情绪；C．对挫折的容忍度极低、有严重不良癖好、生活混乱无序、拒绝在治疗中做出任何努力和付出。对待难以治愈的患者，治疗家应尝试其他的方法，其一是持续地、强度较大地与患者互动，并让患者认识到，只要他们愿意去做，就能做得更好；其二是令患者认可和接纳他们自己；其三，让患者了解和认识到，拒绝在治疗中做任何努力，将会导致更为痛苦和糟糕的后果；最后，治疗者要有较大的灵活性和耐性，尝试、借鉴多种可能有效的方法，以找到帮助“困难户”的最好途径。第五节理性—情绪疗法评论理性—情绪疗法三十余年来受到心理治疗界的极大重视，成为认知—行为治疗取向中最知名的疗法之一。这与它的一些特点及其对临床心理学的贡献有关。但理性—情绪治疗也有一些明显的局限性。作为中国的治疗者，对这一疗法的长处和短处，以及这一疗法在我国文化背景下的适用性问题，应该有所认识。下面就这些问题，作些简要评论。一、理性—情绪疗法的贡献和局限如前所述RET的最突出特点就是它对情、理关系的见解和处理，强调情从理生，以理驭情。这一见解虽非RET的创见——诚如埃利斯所说，它与古代东西方的哲学思想有渊源关系；另一方面，在基础心理学中，从阿诺德（Arnold）、沙赫特（Schachter）、拉扎勒斯（Lazarus）到伊扎德（Izard）和曼德勒（Mandler），也有一条清晰的理论主线，主张知觉、评价等认知过程在情绪反应中起着支配性的作用。但RET的作者们结合临床心理障碍对这一思想作了有自己的独到之处的阐发，它表明在心理障碍患者这一特殊人群中，是哪样一些非理性信念，通过怎样的认知评价过程，来影响当事人，产生情绪失调的。上述事实一方面表明，RET的基本理论假设有相当牢固、坚实的基础；另一方面表明，RET对人类关于理情关系的知识作出了自己的贡献。但这一基础理论仍留下一些值得质疑的问题。一个重要的问题是何为“理性”？像这样的说法，“理性思想是……使人生活得更长久、更快乐的思想”，是循环定义；而如果说“有理性”就是能对信息进行客观、合逻辑的加工，那许多正常的人，无心理障碍的人并非就是有理性的人，因为几乎人人都经常会有非理性的观念和思维。这并非只是个理论思辨中的问题，在实际治疗中，虽然我们可以按照埃利斯所指出的非理性信念和思维的特征来发现非理性信念，但仍然不时会感到识别困难。这与上述问题不一定没有关系。第二个特点是RET的积极、主动、明快和追求速效的咨询和治疗风格。相对于心理分析和以人为中心疗法，RET的确显得非常有力，有一种不断推进的动感。RET的治疗者像一个强有力的辩论对手，对对方的非理性思维步步进逼，直到对方投降。但这种风格也有一个重大隐患。由于RET不太重视咨访关系的作用——事实上，埃利斯曾认为即使来访者对咨询者感到反感，仍然能实现有效治疗，在没有信任、温暖、共感等因素支持的情况下，可能会出现以下结果：①咨询者的话的影响力会打折扣；②来访者可能因承受不了这种咄咄逼人的会谈压力而中途中断咨询。埃利斯认为不能过于强调关系因素的理由是，咨询者小心翼翼、过于关心情感支持的态度会向来访者暗示：他（她）是软弱无力的，不能承担改变的责任，不能承受改变的痛苦的。这有一定道理。但不能说咨询者就无法做到既取得积极的关系支持，又避免消极暗示。RET的第三方面的贡献在于它对待方法和策略的折中主义态度。它主张“有效即可用”的原则，综合采用认知的、情绪的和行动定向的治疗策略。但这种折中是一种“以我为主”的折中，坚持把与非理性信念和思维辩论作为RET的核心治疗策略。在这种原则下，RET开发了一些自己独有的技术和方法，如理性—情绪想象、羞耻—攻击练习、RET自助表等，这些方法丰富了心理治疗手段的储备。最后一个值得讨论的问题是RET的再教育的、价值干预的倾向。RET的治疗者又像一位教师，他或直接或间接地告诉来访者哪是理性信念，哪是非理性信念，并极力说服来访者用理性信念代替非理性信念。我们知道，人的价值观与信念总是紧密联系的，有时候二者简直无法区分。改变信念事实上也是改造价值观。我们在前面曾区分了价值的功能干预和内容干预，并认为咨询应以功能干预为主。依此原则衡量RET，可以发现，RET的价值干预虽然在理论上也是功能性的——表现为以逻辑的、经验的准则来区分理性和非理性，但在实践上RET治疗者常常容易超出功能干预范围，而进行内容干预。这一点是应该引起注意的。二、RET在我国应用的几点考虑中国人是一个较重现实、重理性的民族，中国人这种“讲理”、“说理”的特点与RET的基本精神非常符合。所以，RET治疗从总的倾向看比较适合中国文化的特点。这从RET介绍到我国来以后，在短短几年时间里就获得不少治疗者的好评，可以得到印证。但从一些咨询者的经验看，还有一些问题需要讨论。（一）当事人和问题的选择理性—情绪疗法偏重从认知环节入手，以逻辑方法来解决问题；这就使得它的治疗效果与来访者是什么人，他（她）的问题是什么性质的问题有一定依存关系。从经验看，RET对受过较多逻辑思维训练的当事人比较适合，对文化程度低的人比较费力（不是不能应用）。在治疗的适应症方面，虽然迄今为止RET几乎应用于任何心理治疗，但有证据表明，它并非在所有方面都同样成功。例如，它在治疗考试焦虑和社交焦虑方面非常成功，但在治疗单纯恐怖上不如现实脱敏。另外，用RET结合行为管理方法矫正强迫障碍比单独运用其中任何一种效果更好。一个总的感觉是，RET在处理诸如爱情、婚姻、家庭、学习、工作等方面由明确可辨的现实事件引发的心理困扰上，显得更有用武之地。（二）非理性信念的文化差异信念，不论是理性的还是非理性的，基本上都是在社会化过程中形成的。由于文化环境不同，社会化条件不同，不同文化中的人的非理性信念自然也会不同。这一点在逻辑上是很容易证明的。中国的当事人有哪些常见的非理性信念？这些非理性信念是否也符合埃利斯在美国人身上发现的那些特征？这是中国的RET治疗者应该引起重视的一个大问题。从现有的一些跨文化心理学研究结果看，已经表明中国人的价值、信念取向与西方人有很大差别。例如，与自我价值感有关联的一些非理性信念，美国人常表现为对个人成就的过分要求，中国人则更重品行，在道德方面出现绝对化的要求。美国人的非理性思维中，“我不能忍受”是一个突出特征，中国人的非理性思维则以“我必须忍受”为特征。另外，埃利斯概括的美国人三类非理性信念之一：“我的生活环境、条件必须样样合意，使我能轻松、迅速、方便地得到一切我想要的东西，免除任何我不想要的东西”，在我国来访者中并不典型。凡此种种，都需要我国治疗者认真思考。实践者应该有意识地观察、总结我国来访者的非理性信念及其独特特征，这样才能使RET在我国站住脚。（三）口服与心服还有一个看来很小但并非无关紧要的问题。RET的辩论，须使来访者“口服心眼”才有实际效果。但据观察，我国来访者容易出现“假说服”的情况。这可能有两个原因：一是由于咨询者在辩论中运用单方面说理太多，忽视了双向的对峙，致使来访者因咨询者的“苦口婆心”感到他“应该被说服”，而不是真的投降；二是由于我国来访者大多比较注意尊重咨询者的权威或面子，或为了取悦咨询者，而违心地投降。无论是哪一种情况，咨询者都应该保持清醒和警惕。一般地说，通过培养咨访关系中的真诚坦率因素，鼓励来访者为自己辩护，都可以有效地避免出现口服心不服的情况。第十四章患者中心疗法20世纪80年代初，有人曾对800名临床和咨询心理学家作了一次调查，结果发现，被认为对当代心理治疗最有影响的心理学家中，卡尔·罗杰斯名列第一。的确，罗杰斯及其开创的“患者中心疗法”在当代心理咨询和发展历史上享有特别的声誉。虽然近些年来，患者中心疗法作为一个单独的流派不再像数年前那样声名隆盛、追随者众多，但它的一些重要思想，如人本倾向、强调咨访关系、自我概念等等，已经被大多数新的治疗体系所吸收，成了整个咨询和治疗学科的共同财富。第一节患者中心疗法概观一、以人为中心疗法的发展过程患者中心疗法的基本体系是由罗杰斯一手发展起来的。卡尔·罗杰斯（Carl Rogers，1902～1987）生于美国芝加哥近郊一个勤奋劳作的清教徒家庭。幼年时受的教育强调德行、勤劳，以及基督教的信仰。1922年，罗杰斯到北京参加世界基督教徒学生联合会，异域见闻使他原有的一套信念受到很大冲击，使他“能够思考我自己的思想，得出我自己的结论，并采取我所信任的立场”。这次经历以及从中得到的感受，使罗杰斯相信：人最终必须信任、依靠自己的经验，才能做真正的自己。这一思想深深地影响着他日后的人格研究。按照吉利兰德（Glliland）等人的看法，患者中心疗法的发展大体可分为四个阶段。第一阶段以罗杰斯1942年出版《咨询和心理治疗》一书为标志。这本书的副题为“临床实践中的最新概念”，正如这个副题表明的，罗杰斯在书中提出了一些重大的、与当时占主导地位的心理分析疗法很不相同的治疗理念。其中一个关键思想是：只有当事人才能够充分、深刻地了解自己。要取得较好的疗效，就要依靠当事人来指导治疗过程。针对心理分析由治疗者主导一切的倾向，此时期罗杰斯的体系称为“非指导性治疗”。发展过程的第二阶段以《当事人为中心疗法》的出版（1951年）为标志。自此以后很长一段时间里，罗杰斯的体系一直叫“当事人为中心疗法”。在这本书中，罗杰斯系统地阐述了这一疗法的理论和实践。其中，关于人的“自我概念”、“自我概念与机体经验的关系”等理论问题得到更深入、更清楚的探讨和分析。在实践方面，也从重视反映来访者所说的事实内容转为同时重视反映隐蔽的情感，从而真正深刻、准确地“进入”来访者的“现象世界”。第三阶段称为“经验阶段”。1957年，罗杰斯从芝加哥大学来到威斯康辛大学，任心理学和精神病学教授。由于这一转变，罗杰斯的当事人从主要是正常人变成了主要是精神病人。此时，罗杰斯开始有意识地探索治疗中究竟需要什么条件才能使来访者发生改变，并力图使自己的理论受到严格的经验检验。这一努力导致他对咨询者和来访者之间“伙伴关系”的强调，重视咨询者的态度对来访者的影响，重视双方的情感、体验的交流。第四阶段，也就是现在称为“以人为中心治疗”的阶段，约始于70年代初。这一名称的改变恰如其分地反映了罗杰斯兴趣重点的转移：罗杰斯强烈地希望把他的体系扩展到传统的心理治疗领域以外，使当代大多数人过上一种人本主义的、存在主义的个人生活，即超出个人的社会角色的、充分发挥其机能的、整合程度高的生活。在这种帮助活动中，“以人为中心的治疗”强调一种“人—人”关系，而不是“帮助者—被帮助者”的关系。许多年来，罗杰斯的思想一直在不断变革，然而他的体系中的一些基本组成部分并没有大的变化。新的思想往往是前面思想的深化和丰富，而不是原有思想的否定。80年代后期以来，由于心理咨询和治疗领域折中主义途径和“复合论”的途径日益赢得重视，加上患者中心疗法本身某些固有的局限，再加上心理学中盛极一时的人本主义思潮已经送走了它的鼎盛期，患者中心疗法的声势似乎有所减弱。但总的看来，它仍是当今世界上地位比较稳固、影响很大的几种治疗流派之一，同时也是新的治疗模式的主要灵感来源之一。二、以人为中心治疗的特点以人为中心治疗的所有特点可以归纳为一点，即强烈的人本主义倾向。这一倾向与心理学中的一个派别——人本主义心理学一致，或者说是人本心理学思想在治疗领域的表现。这里先谈谈以人为中心治疗在一些基本理念上的人本主义色彩，然后分析以人为中心治疗的几个主要特点。(一) 基本理念的人本主义色彩心理学的一个根本问题是怎样看待人。在人本主义心理学出现之前，心理学中最有影响的两大学派是精神分析学派和行为主义学派。人本心理学是作为对这两大学派的反对力量而出现在心理学舞台上的。它一方面反对精神分析学派从对心理障碍患者的观察去推论人性，认为这样看人得到的是“病态的人”；另一方面反对行为主义者从对动物的观察去推论人性，认为行为主义者眼里的人是“大一点的白鼠”。人本主义者主张应该从健全发展的人身上去观察人的基本属性，这样才能正确把握“人是什么样的”这一根本属性。具体到罗杰斯及其患者中心疗法，其人本主义精神主要可归纳为这样几点：相信人本质上是好的，有“善根”；相信人有向好的、强的、完善的方向发展的强大潜力；相信人能够自我依赖，自主自立；主张心理学应该研究人的价值和尊严，咨询和心理治疗应该为恢复和提高人的价值、尊严作贡献等。（二）重视当事人的主观经验世界罗杰斯认为，一个人的主观经验世界（称作现象场）是他的真正的现实。他从何而来，要往何处去，为什么痛苦悲伤，这一切都只有进入他的现象世界才能理解。所以，患者中心疗法反对用一些外在的指标、标准来衡量、评估当事人。其理由除了认为这种诊断或评估容易使咨询者见“病”不见人，容易产生一种自大、自负的咨询态度之外，最主要的就是认为这种“从看台上观察当事人”的做法根本无法了解当事人独一无二的主观现象世界。（三）反对教育的、行为控制的治疗倾向以人为中心治疗的基本假设之一，就是当事人有能力自己发现价值，发现自己的问题，并有潜在的个人资源来获得价值，解决自己的问题。所以这种疗法反对咨询者耳提面命式的教导，摒弃由咨询者告诉当事人什么好，什么不好。同理，患者中心疗法也不主张采用奖励、惩罚等行为控制手段来“治疗”当事人。总之，它反对一切对来访者施加“影响”的做法。（四）由来访者主导治疗过程由于咨询者总是不如来访者更了解他自己，所以，会谈的主题和方向应交给来访者掌握，由来访者选择。咨询者信任来访者有能力主导治疗进程，并且相信，没有咨询者的指导性的干预，来访者能够更自由地自我探索，从而获得对自己最有价值的收益。（五）咨询者做来访者的“朋友”和“伙伴”在以人为中心的治疗者看来，咨询者在会谈中能做的最好工作是创造一种气氛，一种能够让来访者（也包括咨询者自己）不感到有威胁和限制，能够自由地感受情感、探索自我的氛围。要做到这一点，首要的条件是建立、发展和维系双方之间的情感联系。因此，咨访双方应该做脱去了角色面具的朋友，像一对结伴到个人内心世界进行“探险”的伙伴。第二节以人为中心的有关理论以人为中心的治疗是人本主义的心理治疗之一。其最初的理论与治疗均称之为来访者中心理论或来访者中心心理治疗（Client-centered theory and Client－centered psychotherapy），近年来，逐渐被以人为中心的（Person Centered）理论或治疗的名称所代替。一、对人的基本看法（一）人的主观性罗杰斯认为：“人基本上是生活在他个人的和主观的世界之中的，即使他在科学领域、数学领域或其他相似的领域中，具有最客观的机能，这也是他的主观目的和主观选择的结果。”［1］在这里，他强调了人的主观性，这是在咨询与治疗过程中要注意的一个基本特性。人所得到的感觉是他自身对真实世界感知、翻译的结果。来访者作为一个人也有自己的主观的目的和选择，这也是导致来访者中心一词出现的原因。罗杰斯认为当一个人发怒的时候，总是有所怒而发，决不是受到肾上腺素的影响；当他爱的时候，也总是有所爱而爱，并非盲目地趋向某一客体。一个人总是朝着自我选择的方向行进。因为他是能思考、能感觉、能体验的一个人，他总是要实现自己的需要［2］。由于罗杰斯相信每个人都有其对现实的独特的主观认识，所以他进一步认为人们的内心是反对那种认为只能以单一的方式看待真实世界的观点的。因此，以人为中心的治疗或来访者中心治疗强调了人的主观性的特性，为每个来访者保存了他们的主观世界存在的余地。（二）人的实现的倾向实现的倾向是一种基本的动机性驱动力，它的实现是一个积极主动的过程，不但在人身上，而且在一切有机体身上都表现出先天的、发展自己各种能力的倾向性。在这一过程中，有机体不但要维持自己，而且要不断地增长和繁衍自己。这种实现的倾向操纵着一切有机体，并可以作为区分一个有机体是有生命的还是无生命的鉴别标准。罗杰斯在其早期的著作中就认为人类有一种成长与发展的天性，心理咨询与治疗应趋向于此种人类的天性。以后，他更加坚信人类的发展是朝着自我实现的方向迈进的，具有实现的倾向。他从其对个体和小组治疗的经验中得到这样的启示：“人类给予人印象最为深刻的事实似乎就是其有方向性的那种倾向性，倾向于朝着完美，朝着实现各种潜能的方向发展。”［3］基于他的这种观点，他所倡导的来访者中心治疗或以人为中心的治疗的基本原理就是使来访者向着自我调整、自我成长和逐步摆脱外部力量的控制的方向迈进。实现的倾向被看作是一种积极的倾向，它假定人具有引导、调整、控制自己的能力。以人为中心的治疗有一种不变的诊断，即认为所有心理问题及困扰均是由于这种实现的倾向的阻滞所造成的。因此，咨询或治疗就是要排除这种障碍以重新确立起良好的动机驱力。不过，对于人来说似乎存在着两种动机系统，即其机体的实现倾向和其有意识的自我的实现倾向。随着自我概念（self－concept）的发展，实现的倾向更多地被用于表达自我概念的实现了，而这种实现的倾向既可能与有机体的实现倾向相似，也可能与之不同［4］。罗杰斯的关于实现的倾向的观点受到马斯洛的动机与需要的理论以及自我实现的理论的影响，亦受到安雅尔（Angyal）等人的影响。（三）对人的其他看法罗杰斯认为，人基本上是诚实的、善良的、可以信赖的。这些特性与生俱来，而某些“恶”的特性则是由于防御的结果而并非出自本性。而且，他认为每个人都可以作出自己的决定，每个人都有着自我实现的倾向。若能有一个适宜的环境的话，一个人将有能力指导自己，调整自己的行为，控制自己的行动，从而达到良好的主观选择与适应［2］。这也是以人为中心的治疗对人的看法的要点之一。二、有关自我概念的理论罗杰斯和其所倡导的以人为中心的理论认为，有必要将自我与自我概念区别开来。在这里自我 (self)用通俗的方式讲，就是一个人真实的自我；而自我概念(self concept)则是一个人对他自己的知觉和认识。自我概念并不总是与一个人自己的体验或机体的真实的自我相同的。因此，理想的实现倾向即自我实现，就是指自我与自我概念完全一致的那种情况了。不过，在自我和自我概念一致的情况下，自我概念又可能向着实现机体的自我更深层需要的目标而努力了。（一）自我概念的发展1.有机体的评价过程有机体的评价过程对于现实的或真正的自我来说，是一个中心概念。一个人的有机体的评价过程，与他对体验的估量和根据这种体验能否满足实现的倾向的情况而得出的评价的价值排列有关。例如，一个婴儿的行为表现出他更喜欢诸如新奇感和安全感等体验，他依靠这些经验来维持其有机体并使之得到发展；他对于那些诸如疼痛和饥饿的感觉体验，对那些不利于他维持有机体自身及发展的东西，会采取拒绝的态度。这一对自身的体验、经验评估的过程，是在有机体的水平（无意识的有机体水平）进行的，而不是有意识借助于言语信号进行的。这种评价过程的源泉或评价的产生在婴儿身上似乎可以看得很清楚：婴儿只对其自身感觉和本体感觉进行反应。当人们长大一些之后，他们的评价过程在帮助他们达到自我成长方面就会变得更为有效了，达到这样的水平之后，他们就能感觉到自己的经验和体验，并能意识到这种经验和体验了［4］。2.自我概念的早期发展自我概念最初是由大量的自我经验、体验堆砌而成的，由在各种情境中区别作为主体的“我”（I）和作为客体的“我”（me）以及自己（self)的经验构成。此时，对于主体和客体的我及自己的认识尚未达到可用言语表述的水平。例如，婴儿饿了，他可能会把他对饥饿的消极评价结合进他的自我概念之中。在儿童与环境的交互作用之中，越来越多的自我体验被意识到并被言语化了。在与环境、与他人的交互作用中，儿童区分出了不同于他人、他物的自己，发展出了包括有关于他对自身的知觉的和各种各样的与自我概念有关的积极的和消极的评价的自我概念［4］。3.价值的条件化（conditions of worth）对来自他人的积极的评价的需要，是在婴儿早期发展中通过学习得到的。当一个人的行为得到他人的好评时，人们的这种对积极的评价的需要就得到了某种满足。当儿童对其父母微笑时，对方就会有一种愉快的体验，并对此作出积极的评价。在生命的最初的岁月中，这种行为是带有偶然性的。当然，对儿童来说，也存在着另外一种可能性，即他会感到他的那种要从某些对他来说是重要的人那里得到积极的评价的需要会与他自身的体验发生矛盾和冲突。罗杰斯曾举过这样一个例子：一个男孩觉得打他的小弟弟使他感到很快活，但他的父母却对他这样说：“你很坏，这种行为很坏，你这样做一点也不可爱。”这个男孩打小弟弟的行为没有得到积极的评价，却体验到了负的消极的评价，因为他的父母不喜欢他这样做，而他需要正的积极的评价。这样，他可能产生不正确的、歪曲的言语评价，如“我觉得这种行为是不能令人满意的”，而此时，正确的体验的言语化应为“在我干这种事时，我感到高兴而我的父母感到不满”。那种不正确的评价不是建立在个体自身的有机体的评价过程之上的，而是建立在他人的评价之上的，这就被称之为价值的条件化［1］。有非常多的时候，“个体被其文化条件化了，对其行为的奖励、强化等，事实上影响了其固有的实现倾向的自然取向”［3］。价值的条件化这一概念在自我概念理论中是很重要的，因为这意味着个体存在两种评价过程。第一种是有机体的评价过程．这种过程可以真实地反映实现的倾向。第二种是价值的条件化的过程，这是建立在对他人评价的内化或对他人评价的内投射的基础之上的，这一过程并不能真实地反映个体的实现倾向，相反却在妨碍着这种倾向［4］。当个体采用第二种评价过程反映现实时，就会产生错误的知觉，而这可能更多地是为了避免出错而不是为了自己真正的需要。4.在自我概念中价值条件作用的影响不同个体在价值条件作用内化的程度上各不相同，这与他们所处的环境及他们对积极的评价需要的程度有关。对某些人来说，他们的自我概念可以发展到能够准确地感知许多他们自身的经验与体验的程度。然而，没有人能够达到完全排除价值条件作用的程度。对不同个体来说，其区别仅在于一些人将价值条件作用较多地内化到自我概念中而另一些人则内化的较少。价值的条件化最常见的例子是：“实现自己的目标是非常重要的，如果做不到这一点，我就不配为人”，“挣钱是很重要的，如果我不能挣到很多的钱，我就是失败者”等等。这种价值的条件化不仅仅是把一个人应怎样做人的评价内化了，而且当一个人没能做到他认为应该做到的情况时，把别人怎样看待他自己的外部评价内化了。罗杰斯认为对许多个体来说，他们作出大量的内投射的评价是习以为常的事情，而他们固守着这一点却很少对其进行考察或试验。就这样，他们不仅脱离了自己的体验，而且对自我的评价也是很低的。更进一步来看，价值的条件作用的内化，会起降低人的自身评价的作用，即会产生“自我压抑”。（二）自我概念与心理失调以人为中心或来访者中心治疗不是要在寻找来访者是怎样变得以现在这种方式行事上下功夫，而是要询问是什么原因使他们保持了现在的这种行为，而不是满足自己的真正的需要的。了解失调的行为和知觉怎样得以保持下来这一点，对理解以人为中心的或来访者中心治疗的理论与实践是很关键的。1.经验或体验的过程罗杰斯认为个体生活中的经验或体验可能会产生四种结果［5］。第一种情况是这些经验或体验可能被忽视了，就如同对于坐着的感觉一样。第二种情况是这些经验或体验可以被个体准确地知觉到，并且由于它与个体的需要相符或由于它可强化自我概念，而被结合进自我概念之中。第三种情况是这些经验或体验可能会被歪曲，用以解决自我概念和经验、体验之间的矛盾。例如，一个在学业方面自我概念很低的学生当得到好成绩时，可能会认为“老师定的标准太低了”。第四种情况，个体可能对其真实的经验或体验予以否认或根本就不去接收这种信息。例如，一个妇女的自我概念深受过于严格的道德观影响，因此，根本否认她对性欲满足方面的要求。下图表明了适应程度较高的个体与适应程度较低的个体其经验与体验被否认、歪曲或准确感知的情况。适应程度低的个体，在很大程度上或很大领域中偏离了其自身的经验或体验。在这些领域中，其自我概念是建立在价值的条件作用的基础之上的，而正是这一评价过程使得他歪曲或否认了其自身的经验或体验。一个适应程度高的人则不同，他很少出现价值的条件化的评价过程，因此能更为准确地感知自身的体验。人亦可以被看作是处于一种实现其自我概念的过程之中的人。高适应者的自我概念允许他知觉到更多的自身的感觉和本体体验，这样自我概念的实现就非常相似于自我实现或有机体的那种自我实现了。而低适应者则不行，其自我概念的实现过程很少基于有机体自身的评价过程。其结果，高适应者可以在大量现实信息的基础上与他人进行交往，与环境发生作用，而低适应者则很少具有这种能力［4］。2.自我概念和经验、体验的不一致当经验或体验被准确地言语化，并被结合进自我概念之中时，就可以认为自我概念和经验、体验是一致的，或者说自我概念与有机体的自我是协调一致的。而当经验或体验遭到否认或歪曲时，自我概念与经验或体验就不一致了。这种不一致既可在经验或体验是积极的情况下产生，也可在它是消极的情况下产生。在治疗过程中，来访者大多具有很低的自我概念，经常否认和歪曲来自外部的积极的信息反馈，也常抑制来自其自身的积极的情感。3.潜识（subcention）、防御和焦虑罗杰斯用潜识或前知觉（Pre－Perception）的概念来解释与实现的倾向有关的自身感觉及本体体验被否认或被歪曲的机制。潜识包括有对经验或体验的过滤机制，它会消除或改造矛盾的经验或体验以及对个体有威胁的经验或体验。因此，有机体在不用牵涉到意识或知觉的更高一级的神经中枢的情况下，就可以辨别经验或体验的意义了。潜识的过程就是自我概念的防御机制，用以对那些可能对个体现有的自我概念及其构成具有威胁的经验、体验作出反应。焦虑是一种紧张状态，是有机体对潜识中自我概念和经验、体验的矛盾的反应。当这种矛盾或不一致有可能进入知觉或意识，并可能因此而迫使当前主要的自我概念产生变化时，焦虑就会因此而生［4］。4.崩溃和紊乱状态简单的问题也有可能导致严重的失调。适应程度低的人的自我概念常常阻碍了他自身的感觉和对本体体验的准确的知觉。在这样的情况下，一旦突然出现某种特别重要的经验、体验或在某一领域中出现非常明显的不协调的情况，防御过程就可能失灵，不能成功地控制局面。这样，不仅因其自我概念受到某种程度的威胁而产生焦虑，而且由于防御过程失败，这种经验或体验就可能言语化而被意识到。此时个体就不得不面对着那些他所否认的经验或体验，而这些东西又超出了他所能把握的范围。其结果就出现了紊乱的状态，甚至于可能出现精神崩溃的情况［4］。罗杰斯提到，当个体寻求“治疗”时，精神崩溃就已发生了。而一旦出现了精神崩溃的现象，防御过程就开始起保护个体免受由不一致的知觉带来的痛楚和焦虑的干扰作用了。5.自我概念是了解心理失调的关键人的自我概念，特别是某些重要的自我概念是理解心理失调状况产生的关键。借助于自我概念，人们有了关于他们自己的知觉和认识。有效的自我概念允许人们真实地感知其经验或体验，不论这种经验是来自有机体内部的，还是来自外部环境。而无效的自我概念，虽然不能使人正确地感知其经验、体验，却很顽固地固守着其阵地。原因是：首先，与有效的自我概念相似，无效的自我概念也使人感受到了需要的满足，它也是个体适应的源泉。第二，无效的自我概念中包含有许多价值的条件作用，这可能会成为人生某一阶段的机能，这些作用一旦被保存下来，还会发展出某些有用的机制。尽管如此，由于价值的条件化产生于个体对积极的评价的需要，它们可能作为“情绪的负担”（emotional bagage）而深深植根于自我概念和其结构之中。第三，价值的条件作用越是深深地植根于自我概念之中，它们就越来越难以改变，这是因为要改造它们，必将产生由于意识到自我概念与经验或体验的不一致而导致的焦虑。第四，价值的条件化对个体来说具有使个体价值感下降的作用，这就使得个体很少能有足够的勇气承认和面对他自身的矛盾之处［4］。虽然把不一致的知觉同化到自我概念之中去的可能性时刻存在，但对于适应程度低的人来说，这种可能性似乎太小了。（三）自我概念与心理治疗罗杰斯在《来访者中心治疗》一书中，第一次试图构成一个理论模型以解释下述问题：（1）个体根据什么原则行动？（2）什么情况促使精神障碍形成？（3）什么措施可以使精神障碍好转？罗杰斯的关于人格的自我概念的理论已可以对前两个问题作出解答了。而第三个问题则涉及来访者中心或以人为中心的治疗了。有关自我概念的理论前提是，认为人有一种与生俱来的实现的倾向。这种实现的倾向不仅要在生理、心理上维持自己，而且要不断增长和发展自己。有关自我概念的理论把自我与自我概念作了区分，自我概念是人们对自己的主观知觉和认识。当自我与自我概念的实现倾向一致时，人就达到了一种理想的状态，即达到了自我实现。自我得到的经验、体验与自我概念冲突矛盾时，自我概念受到威胁就产生了恐惧，通过防御机制否认和歪曲自身的经验、体验。当经验、体验与自我的不一致有可能被意识到、知觉到时，焦虑就产生了。一旦防御机制失控，个体就会产生心理失调。自我概念与自我经验的不一致主要源于自我概念受到外部文化因素的影响，个体把他人的价值观内化为自己的价值标准。但以人为中心的治疗相信个体中蕴藏着的实现的倾向的强大推动力，相信积极的成长力量，相信人有能力调整和控制自己，相信人是能够发现其自我概念中的问题的，他们会评价自我经验对自我实现的作用，不断地使自我概念适应于新的经验。基于这种认识，罗杰斯提出了来访者中心疗法，这是以来访者为主导的治疗方法，而治疗者的作用退居其后。治疗者在治疗中，更多地是创造一个帮助来访者了解其自身的气氛和环境，减轻他面对自我概念与自我经验矛盾时的焦虑。第三节治疗过程和策略一、治疗的目标以人为中心的治疗的基本目标可以说是“去伪存真”。“伪”就是一个人身上的那些与其价值条件化了的自我概念相一致的，或者说由这些自我概念衍生出来的生活方式，思想、行动和体验的方式。“真”就是一个人身上那些代表着他的本性，属于他的真正自我的思想、情感和行动方式。罗杰斯常用“变成自己”，“从面具后面走出来”这样的话来表达以人为中心的治疗目标。在《成为一个人意味着什么》一文中，罗杰斯这样谈到咨询者希望在来访者身上产生的变化：“他……变得愈来愈接近他真正的自己。他开始抛弃那用来应付生活的伪装、面具或扮演的角色。他力图想发现某种更本质、更接近于他真实自身的东西。”一旦去伪存真的工作得以完成，来访者似乎变成了一个新人，一个“充分发挥机能的人”。充分发挥机能的人起码在以下几方面有根本的变化：(1)他对任何经验都较为开放，也就是说，他不再对经验进行取舍，歪曲和否认某些经验。他变得更能够了解源于自身机体内部的情感和态度，也能够更客观、更准确地认识客观现实，而不是穿着一套防御盔甲置身于经验世界。他能够自由地体验并意识到对己对人的爱、恨、气恼、失望；他能看到“并非一切树木都是绿的，并非一切男子都像刻板无情的神父，并非一切女性都拒人于千里之外，并非一切失败都证明自己毫无是处……”(2)他的自我结构变得能与其经验相协调，并能够不断变化以便同化新的经验。他变得越来越感到他对经验的评价是立足于自身，是用自己的心、自己的眼去看待一切，而不再寻求他人的赞同或否认，不再依赖他人提出的生活准则，不再依赖他人来帮助自己作出决定或选择。总之，他这时能感到自己是为自己活着，自己对自己负责，完全真诚地对待自己。(3)他变得更信任自己的机体，充分利用机体估价过程而不是价值条件来评价经验。“他们越来越深刻地发现自己机体的可靠性，认为它是一个最好不过的工具，因为它能够在任何新的环境下找到最恰当的行为方式”。虽然机体给出的信息也可能出错，但由于人对经验的开放，一旦出错即可知道，并迅速修正。他不再害怕自己的情感反应，他能够信任、欣赏自己源于机体的丰富情感。良心不再是一个铁面无情的监察官，而能够与机体感受和睦相处。(4)他愿意成为一个变化的过程，而不是追求达到一种理想、满意然而固定不变的状况。他愿意生命像流水，愿意体验这种此时此刻正在进行的流动、变化，承认生命的意义存在于这流动过程之中，而不是为了一个“目的地”而生活。可以看出，以人为中心的治疗目标总是表述得较为笼统，较为一般化，而不够具体确切。这是因为它把咨询看作是整个人的改变，而不是某个症状、某个问题的改变。罗杰斯相信，人的心理机能活动具有整体性，是一个通体相关的组织系统，任何一个部分的变化都会涉及整体。因而要从整体变化去了解部分的变化。由于这个考虑，以人为中心的治疗不以问题解决模式为然，不以特定的策略、手段去追求某个问题的可观察的改变。二、治疗过程罗杰斯在其工作的早期，曾就治疗过程提出过12个步骤［2］［7］。但他强调说这些步骤并非是截然分开，而是有机地结合在一起的。（一）来访者前来求助这对治疗来说是一重要的前提，如果来访者不承认自己需要帮助，不是在很大的压力之下希望有某种改变，咨询或治疗是很难成功的。（二）治疗者向来访者说明咨询或治疗的情况治疗者要向对方说明，对于他所提的问题，这里并无解决的答案，咨询或治疗只是提供一个场所或一种气氛，帮助来访者自己找到某种答案或自己解决问题。治疗者要使对方了解咨询或治疗的时间是属于他自己的，可以自由支配，并商讨解决问题的方法。治疗者的基本作用就在于创造一种有利于来访者自发成长的气氛。（三）鼓励来访者情感的自由表现治疗者必须以友好的、诚恳的、接受对方的态度，促进对方对自己的情感体验作自由表达。来访者开始所表达的大多是消极的或含糊的情感，如敌意、焦虑、愧疚与疑虑等。治疗者要有掌握会谈的经验，有效地促进对方表述。（四）治疗者要能够接受、认识、澄清对方的消极情感这是很困难同时也是很微妙的一步。治疗者接受了对方的这种信息必须对此有所反应。但反应不应是对表面内容的反应，而应深入来访者的内心深处，注意发现对方影射或暗含的情感，如矛盾、敌意或不适应的情感。不论对方所讲的内容是如何荒诞无稽或滑稽可笑，治疗者都应能以接受对方的态度加以处理，努力创造出一种气氛，使对方认识到这些消极的情感也是自身的一部分。有时，治疗者也需对这些情感加以澄清，但不是解释，目的是使来访者自己对此有更清楚的认识。（五）来访者成长的萌动当来访者充分暴露出其消极的情感之后，模糊的、试探性的、积极的情感不断萌生出来，成长由此开始。（六）治疗者对来访者的积极的情感要加以接受和认识对于来访者所表达出的积极的情感，如同对其消极的情感一样，治疗者应予以接受，但并不加以表扬或赞许，也不加入道德的评价。而只是使来访者在其生命之中，能有这样一次机会去自己了解自己。使之既无须为其有消极的情感而采取防御措施，也无须为其积极情感而自傲。在这样的情况下，促使来访者自然达到领悟与自我了解的境地。（七）来访者开始接受真实的自我由于社会评价的作用，一般人作出任何反应总有几分保留；由于价值的条件化，使得人们具有一个不正确的自我概念，因此常常会否认、歪曲若干情感和经验。这与人的真实的自我是有很大距离的。而在治疗中，来访者因处于良好的能被人理解与接受的气氛之中，有一种完全不同的心境，能够有机会重新考察自己，对自己的情况达到一种领悟，进而达到了接受真实自我的境地。来访者这种对自我的理解和接受，为其进一步在新的水平上达到心理的整合奠定了基础。（八）帮助来访者澄清可能的决定及应采取的行动在领悟的过程之中，必然涉及新的决定及要采取的行动。此时治疗者要协助来访者澄清其可能作出的选择。另外，对于来访者此时常常会有的恐惧与缺乏勇气及不敢做出决定的表现应有足够的认识。此时，治疗者也不能勉强对方或给予某些劝告。（九）疗效的产生领悟导致了某种积极的、尝试性的行动，此时疗效就产生了。由于是来访者自己达到了领悟，自己对问题有了新的认识，并且自己付诸于行动的，因此这种效果即使只是瞬间的事情，仍然很有意义。（十）进一步扩大疗效当来访者已能有所领悟，并开始进行一些积极的尝试后，治疗工作就转向帮助来访者发展其领悟以求达到较深的层次，并注意扩展其领悟的范围。如果来访者对自己能达到一种更完全、更正确的自我了解，则会具有更大的勇气面对自己的经验、体验并考察自己的行动。（十一）来访者的全面成长来访者不再惧怕选择，处于积极行动与成长的过程之中，并有较大的信心进行自我指导。此时治疗者与来访者的关系达到顶点，来访者常常主动提出问题与治疗者共同讨论。（十二）治疗结束来访者感到无须再寻求治疗者的协助，治疗关系即就此终止。通常来访者会对占用了治疗者许多时间而表示歉意。治疗者采用同以前的步骤中相似的方法澄清这种感情，接受和认识治疗关系即将结束的事实。三、非指导的治疗方式罗杰斯早在1942年就在其名著《咨询与心理治疗》一书中，提倡非指导（nondirective）的治疗方式。他认为采用较多指导性（directive）的治疗技术与方法的治疗者与更多地采用非指导性的治疗技术与方法的治疗者，对于治疗的目的与看法是不同的［7］。指导式的治疗假定治疗者应为来访者选择治疗目标，指导来访者努力去达到这一目标。这种治疗实际上假定治疗者地位优越，而来访者是无法全部承担为他自己选择治疗目标的责任的。非指导的治疗认为来访者有权为他自己的生活作出选择，尽管他选择的目标可能与治疗者的看法很不相同。非指导的治疗还认为，如果来访者对自身的问题有所领悟的话，他们更可能会作出自己明智的选择。非指导的治疗重视个体心理上的独立性和保持完整的心理状态的权利。而指导式的治疗重视社会的规范，认为有能力的人应该对能力较差的人进行指导。不同的治疗观对治疗的结果会产生不同的影响。指导式的治疗者更倾向于对来访者的问题进行工作，一旦症状消除或问题得到解决，治疗就算是成功了。非指导的治疗着眼点在来访者而不是来访者的问题。一旦来访者对自己与现实的关系有了充分的理解之后，他就能够选择适应环境的方法。由于其领悟力的提高和经验的增长，他将更有能力去应付将来可能出现的问题。来访者中心治疗即是非指导的治疗，这种治疗的着眼点是促进来访者的成长。具体地帮助来访者进行自我探索，促进其自我概念向着更接近自我的经验、体验的方向发展。罗杰斯曾列举了前人的研究，表明指导式的治疗者与非指导式的治疗者在会谈中常用技术的不同之处［7］。指导式的治疗者最常用的技术依次为：（1）提出非常特定的问题；（2）讨论说明或提供与问题或治疗相关的信息；（3）指出对话的主题，但让来访者自行发挥；（4）向来访者提出活动方面的建议；（5）确认来访者谈话的主题；（6）列出证据，说服来访者采纳行动的建议；（7）指出需要纠正的问题或条件。非指导的治疗者常用的会谈技巧顺序如下：（1）以某种方式确认来访者表达自己时所反映出的情感与态度；（2）确认或说明来访者的行为举止所反映的情感与态度；（3）指出对话的主题，但让来访者自行发挥；（4）确认来访者谈话的主题；（5）提出非常特定的问题；（6）讨论、说明或提供与问题或治疗相关的信息；（7）根据来访者的情况确定会谈情境［7］。尽管指导式的治疗者与非指导式的治疗者在其常用的个别会谈技术上有所重叠，但仍可以看出在非指导的会谈中，来访者的活动占据优势，治疗者的基本技术服务于帮助来访者认清、理解他自己的情感、态度和行为模式上［7］。四、治疗者与来访者的关系指出指导式治疗与非指导式治疗的区别，说明非指导式治疗的常用技术与特点，这是罗杰斯早期工作的重点之一。在其不断的实践与思考过程中，罗杰斯很快意识到了自己工作的局限性，他认识到在其非指导的方法的研究中，对会谈技术给予了过多的注意，而对治疗关系的重要性未给予足够的重视。50年代末，他接连发表文章，对治疗者的态度、治疗关系的特征进行了系统的论述。罗杰斯曾指出：“治疗的成功主要并非依赖治疗者技巧的高低，而依赖于治疗者是否具有某种态度。”1957年，他在《治疗性人格改变的充分必要条件》一文中，提出治疗者应以真诚、无条件积极关注和共情的态度对待来访者［8］。他认为治疗者的主观态度影响着治疗关系的质量，而治疗关系对来访者人格的改变所产生的影响远远大于治疗者所采用的治疗技术的作用。（一）共情式的理解与交流治疗者对来访者的共情的态度与理解可以从两个方面表示出来。一个方面是治疗者的非言语性行为，例如治疗者的身体姿势、面部表情、语气语调、与来访者的目光接触等等，都可以反映出治疗者对来访者的态度与理解。为此，治疗者应善用自己的身体语汇表达对来访者的关注与共情。共情式的理解亦表现在治疗者与来访者的言语交流之中。吉利兰(Gilliland）等人认为共情式的理解就是要理解来访者言谈话语所反映的情感和认知信息。对来访者的理解可分为表层的理解和深层的理解［9］。如下例：来访者：那次考试之后我感觉非常坏，我没想到我考得那么差。治疗者（l）：你对这次考试感到很失望。治疗者（2）：你对你这次考试的情况感到惊讶和失望，特别是因为你曾希望自己做得更好一些。在这里治疗者（1）的反应只是重复了来访者原话之意；而治疗者（2）的反应有助于来访者理解自己的情感的更深一层次的含义。治疗者的后一种反应有助于启发来访者对其自我、自我概念及自我体验之间的关系进行深入的探索。在这里，治疗者（2）的反应相当于我们在前面章节所谈到的高级准确的共情式反应。来访者中心的治疗者借助于对来访者体验的共情式反应，一步步引导来访者使之在自我的探索历程上不断向前迈进。而由于治疗者对来访者的深刻理解，来访者更加信任治疗者，治疗关系亦进一步得到加强。（二）真诚地交流伊根曾根据罗杰斯的理论提出作为治疗者在会谈中与来访者进行真诚的交流所应注意的事项。其中包括：（l）从角色中解放出来：这是指治疗者无论是在生活中或是在治疗关系中都是真诚的，不必隐藏在自己专业角色的背后。（2）自发性的交流：治疗者与来访者的言语交流与行为应是自然的，不应受某些规则和技术的限制。而这种自然的言语表达和行为表现是建立在治疗者的自信心基础之上的。（3）非防御的态度：治疗者应努力理解来访者的消极体验，帮助他们深化对自我的探索，而不是忙于抵御这些消极的体验对自己的影响。（4）一致性：指治疗者应言行一致，表里一致。（5）自我暴露：治疗者应以真诚的态度，通过言语和非言语行为表达其情感。（三）积极关注式地交流来访者中心的治疗家认为，要帮助来访者就必须尊重来访者个人，相信来访者具有成长的潜力，相信他们具有自我指导的能力，支持他们去发展自己的潜力，支持他们发展其独特的自我。准确地理解来访者的体验，突出其中积极的成分，真诚地表达对来访者的关注。上述做法都有助于来访者的自我成长。而在这一过程中，治疗关系必将日益深化。在具体的临床实践过程中，要真正做到上述要求并非易事。这要求治疗者在任何情境中都必须做到对来访者以诚相待，而这种真诚又必须是发自内心的。当来访者意识到这一点时，他才能畅所欲言。这就形成了良好的人与人之间的关系。由于这种关系，治疗便取得了进展。由于治疗者对来访者采取了完全接受的态度，又由于治疗者对来访者能达到共情与理解的水平，来访者把治疗者当作是一个能倾听和接受他的思想和感受的人，他就会一点一点地与自己的内心交流，把过去完全排除在意识之外的经验或体验重新整理出来。而不论来访者所表述的事情的内容是多么的不可思议，治疗者始终对其表示关注与理解。来访者渐渐学会以同样的态度对待自己，也就能更坦率地表达自己的想法了。此时，其所否认或歪曲的经验、体验就会逐步减少，而自我概念与自我经验更趋向于一致，来访者就在这样的过程中改变和成长起来了。（四）会谈技巧在来访者中心的治疗会谈中，治疗者不仅要避免将自身的价值观与偏见带入治疗过程，而且一般治疗所常用的会谈技巧如决定治疗目标、解释等方法也不予采用。在治疗过程中，治疗者主要通过言语的和非言语的方式表达对来访者内心感受的理解，创造良好的治疗气氛，帮助来访者无拘无束地表达和探索自我，进而产生某种人格的改变。治疗者所起的作用是一种能动的作用。非言语技巧比较好理解，就是治疗者通过自己的面部表情、身体姿势、目光接触、语气声调表明对来访者的共情、关注与理解。言语技巧则不大好理解，尤其是对来访者的话语不作评判、说明、解释，不提供信息、建议、忠告等。那么，如何能推动治疗的进程呢？来访者中心治疗所最常采用的会谈技巧是鼓励、重复及对感情的反映（reflection of feelings）。治疗者对来访者的谈话内容的鼓励和重复及对其感情表达的反应不是简单的回声式的反应，而是对来访者谈话涉及其内心真实的自我体验方面作有重点的突出或重复，对其尚未意识到的或仅有模糊意识的内心感受的深层次挖掘。例如：来访者：我父母从不认真听我说什么，好像我就不可能有对的时候……治疗者：你觉得你的父母不重视你的意见，你感到很委屈，你觉得自己已经长大了……来访者：他们不相信我，他们觉得我哪件重要的事也处理不好……治疗者：你觉得自己的自尊心受到了伤害……你实际上非常希望父母相信你，你觉得自己有能力处理好某些重要的事情。…………从上述对话中，我们可以看到，治疗者对来访者反映出的对父母的消极情感采取了接受的态度，同时对其谈话的反应不是停留在其话语的表面，而是尽可能深入其内心，帮助对方认清自己的感受。罗杰斯发表于1986年的一篇文章在论及对感情的反应时指出，以“测验理解程度”(testing understandings)或“考察感受的程度” (checking perceptions)代替“对感情的反映”更好［10］。罗杰斯晚年的这一看法，可能更好地表达了来访者中心治疗者常用技巧治疗会谈的一些特征性成分。其中包括：（l）完全接受来访者所体验到的任何情感、思想、变化等，对此不加评判。例如来访者希望依赖罗杰斯，希望他作为一个权威人士对自己的问题作出解答。罗杰斯接受对方的这种依赖性的愿望，但他认为这并不意味着他要以来访者希望的权威方式行事。（2）深刻理解来访者情感和体验所包含的个人涵义。一旦治疗者能成功地进入来访者个人的精神世界，来访者心理上感到安全感增加，就能更为自由地表达自己的想法［11］。（3）伴随着来访者对自身的探索［11］。由于认为来访者比治疗者对通向其痛苦的渊源的途径更加清楚，因此罗杰斯并不试图引导来访者。他说他只是伴随在来访者身旁，“偶尔落在其后；只是当我能更清楚地看清我们正在走的道路时，当我凭着直觉的引导向前时，偶尔走在前面”［11］。（4）相信“有机体的才智”能够引导治疗者和来访者双方走向来访者问题的内核［11］。“因此，作为治疗者，我愿使来访者按其自己的方式、以其自己的步伐、向着其冲突的内心迈进成为可能”。（5）帮助来访者充分体验其情感［11］。罗杰斯认为来访者一旦能充分感受到其内心深处的那些令人烦恼的情感，他就向前迈进了，这是改变过程的一个重要步骤［11］。罗杰斯在这里对来访者中心会谈中治疗者的角色和任务进行了很好的总结。经过来访者中心的治疗，来访者可达到某种程度的人格改变。这种改变的特征是：焦虑减轻，自我防御减少，自我经验或体验被歪曲或否认的情况减少，自我概念与自我经验、体验更趋于一致。第四节患者中心疗法评价一、患者中心疗法的贡献从咨询和治疗科学的发展角度看，患者中心疗法的一个主要贡献恐怕是它对咨访关系的研究。它先是从实践中发现了咨访关系对促成来访者改变的至关重要的作用；然后又从理论上阐明了何种咨访关系会导致积极改变；最后，它令人信服地提炼出良好的咨访关系的一些基本要件。正如我们已多次说明的，发展咨询关系，培养真诚、共感理解和无条件积极关注等关系条件，这已成为大多数咨询者的共识，成为当代咨询和治疗实践的共同基础［12］。患者中心疗法的第二个贡献是它对人的能力的积极信念。这种能力一是当事人的自我指导能力，一是自我负责的能力。很难证明这种信念没有根据。而一旦咨询者怀着这样的信念去对待来访者和咨询，它本身似乎会创造一种神奇的力量，推动咨询取得进展，推动来访者发生改变。虽然可以明显看出弗洛伊德的影响，罗杰斯关于自我概念的发展受早期教育环境（尤其是父母）影响，通过价值条件作用而内化的论述，无论是经验研究还是常识，都是令人信服的。我们也能接受由于自我排斥某些对机体有益的经验而导致适应障碍这样的“病因学”理论，虽然我们怀疑这是否真如罗杰斯想象的那样，是所有障碍的共同原因。最后应提到的一个贡献是，患者中心疗法强调咨询者这个人，他的人格和态度的作用，而不是方法技巧的作用，这对咨询者形成自己的咨询思想是有积极意义的。因此，不应提倡患者中心疗法的轻视方法的倾向，而把咨询者的人格和态度摆在具体方法技术前面是合理的。二、患者中心疗法的局限公平地说，患者中心疗法也有不少相当明显的局限或缺陷。其中比较突出的有如下一些：首先，它的整个体系透露出一股强烈的重情轻理的气息。把人的情绪感受摆在第一位，理性的力量退居不重要的地位。这一点已有不少人予以批评。人对生活价值的选择和评价，既不依据他们认为这种选择正确与否，也不需要逻辑的合理性，而主要依靠人的情绪感受，这对绝大多数人来说，恐怕都是难以接受的。也有不少学者怀疑机体估价过程是否真如罗杰斯相信的那么值得依赖，多数“机能充分发挥的人”是否真是主要依靠其感受来指导生活的。第二个问题是这个体系的个人主义取向。正如舒尔兹的评论：罗杰斯的体系“看来缺乏对他人的责任感和清楚明确的目标和目的。这一理论好像是鼓励个人过一种完全自私和率性而为的生活。它强调的是体验、感受，完全为自己而活着，而没有相应地强调对事业、目标或人而不是‘我’和‘我’在每时每刻的新鲜体验的爱、奉献和义务。……机能充分发挥的人……所关切的只是一己的存在，而不是促成他人的成长和发展”［13］。如果说这种取向在信奉个人至上的美国尚有人批评的话，以这种取向为基本特色的以人为中心治疗体系在中国文化中的适用性则更让人产生怀疑。我们且不谈这种取向“好不好”的问题，专家担心的是这样调教出来的当事人一旦回到现实生活中，会产生更多的人际冲突，遇上大量的现实适应问题。因为中国的文化是重视社会价值，重视个人的社会责任的文化，个人主义者很难有真正自由的生活空间。第三点局限是以人为中心治疗的咨询者显得过于消极，有时简直是易受来访者的操纵。仅仅满足于倾听和反映来访者的感受，对有些来访者，譬如内省能力和内省习惯比较好的来访者，可能很适合，对另一些来访者则可能使咨询旷日持久地拖下去，却收获很少。最后一点是以人为中心治疗体系排斥任何诊断或评估，不对障碍进行任何分类，也忽视具体策略和技术的运用。在这里我们同意罗杰斯对这些常规做法的大部分批评，但这不意味着咨询在采用这些方法时不能做到扬长避短，充分利用评估手段更迅速有效地理解来访者，利用某些有针对性的技术更直接地促进改变。第十五章森田疗法森田疗法（Morita therapy）是由日本的森田正马博士于20世纪20年代在日本创立的。森田疗法的创立不是像精神分析那样源自于一种心理学及精神病学的理论的发展，也不像行为疗法那样出自某实验研究的结果的延伸。它是森田正马从事数十年精神治疗的探索以后又以安静疗法、作业疗法、说服疗法、生活疗法为基础的合理结合和改进、创造的结果。这其中还融入和体现了森田正马个人成长经历、个性的丰富内容和浓厚的东方文化色彩。第一节森田疗法产生的背景及森田正马其人森田正马创立森田疗法是在1919年至1921年之间，当时在日本的精神科医生还没有“神经症”的概念。面对临床上大量的神经症病人的普遍用语是“神经衰弱”。而弗洛伊德的精神分析理论此时也是刚刚被介绍到日本，在学术界基本上无人接受，也不认为它对神经症病人有什么治疗意义。在这种对神经症缺乏有效治疗方法的时候，森田以他的个性和经验，不甘寂寞地不停探索，同时独树一帜地创立了森田疗法。森田正马的个性是不安分，善思考，头脑清晰而又富于创造性，同时他又是一个较为机智、幽默和富于爱心的人。森田正马还是一个热爱哲学的思想家，他从青年时代起就有志于哲学，他学医学其实并非他的初衷，而是偶然的外界因素的影响的结果。所以，尽管他后来成为医学家，但还是更热衷于读哲学、心理学、伦理学、法学等方面的书籍。在青年时代，他还曾热衷于电工学，幻想做一名发明家。这些也都是促使他创立森田疗法的非常重要的因素。森田正马的善于思考，善于观察，喜好研究问题和心灵手巧，有极强的动手能力都来自于他父亲的影响，他父亲对很多事情都能很快掌握，除了田间劳动以外，他父亲还曾独自一人翻盖房屋，一个人兼做木工、泥瓦工、黑白铁活，还曾经花七年时间独自完成了家里的清水塘和引水工程。而森田正马在实际治疗中指导患者种地、干木匠活，颇有乃父风范。他平时也常为小事长时间思考，比如他就曾经长时间地琢磨被狗追得四散奔逃的鸡是怎样从鸡窝里跑出来的。这和他之所以能坚持十余年的不断探索研究、改进，最终得以创立森田疗法应当说是一脉相承的。森田正马还是一个很幽默、很重感情的人，了解森田正马的人都知道他其实是一个很富有热情和人情味的人。这和外界传说森田正马很严肃、很严历、经常训斥病人的说法极不相同，这也可以理解为森田疗法是不可以板着面孔，以冷酷无情的态度要求病人去做的。森田正马即使是申斥病人，病人也会相当感激地接受，这是因为森田正马对病人充满热情和关爱的缘故。森田正马的这方面特点源自他的母亲，他母亲是个个性刚强、做事迅速、热情开朗活泼极有同情心的人。据说有一次，森田正马回家时发现有个佃户家遭不幸和歉收，就给他免了租子，他母亲听说后开始批评他，说他不该乱管事，可据说以后他母亲见到这位佃农听说了他家的遭遇，不但同意给他减租，而且比森田正马减得还多。由此可见其感情色彩的浓烈和森田正马受其影响之深。森田正马本人的个性中自然有很多他父母的影响的因素，然而要真正理解森田疗法的背景，森田正马的妻子也是一个应当了解的人。森田疗法在最初，是森田正马为了治愈神经症患者开始在医院，后来又转而在自己家里治疗患者的家庭式方法。在这种治疗方法的早期，森田的妻子久亥做了森田的助手和护士长，帮森田做了很多事情，也可以说是她帮助、总结、实践和共同创造了森田疗法。久亥在少女时代就十分勤劳、勤奋而且心灵手巧、做事踏实，还忙里偷闲悄悄读书。和森田正马结婚后，经常给丈夫以宽慰、鼓励和称赞，这无疑给了森田正马长久的心理上的积极的影响。久亥虽然文化水平不高，但生活积极，善于学习。她学习英语、书法、茶道、文学、俳句等都成绩出色，不让人后。她虽然早于森田正马去世，但她这种积极的、建设性的人生态度却早已融入森田疗法之中了。久亥在善于照顾别人的同时也较善于把握别人的心理状态，这在她帮助森田正马治疗病人时有出色的表现。一位20岁的患有不洁恐怖的学生，受到久亥的斥责以后委屈得直哭，但久亥则警告他：“你要是再不听话，我就让你出院。”这个学生就像受到启发，此后居然真的振作起来，不久便痊愈出院了。还有一些强迫症患者，据说都不止一次受到过久亥的斥责而哭泣，但却初步体验到了治疗的进步和喜悦。有一次，森田正马治疗一位年已六旬的老妇人，患者的症状是心动过速、眩晕、疾病恐怖。病人长时间卧床不起，看护的人也是寸步不离，不能外出。久亥了解了情况后主动去替下了看护人，设法指导患者积极从事一些日常劳动，不久就使她恢复了健康。经过森田正马治疗已经出院的一些人也向森田正马说，您的着眼于大局的讲话和夫人着眼于细节的指导，都是对我们的难得的教诲，我们都受益匪浅，而且看到您的忙碌和辛苦，我们不忍心请您指导，反而是向夫人提出问题。久亥对森田疗法的贡献由此可见一斑［1］。森田疗法的形成用了大约20年的时间，在1900年，森田正马就开始了探索神经症的治疗，他先是让患者住进精神病院，让他们口服溴化物、磷制剂、阿片制剂、核酸钠、内脏制剂、林格氏液，然而都无效。以后他让患者在他家附近租房住下，试着给他们治疗，但也收效不大。1919年8月，有个人与森田正马很熟，每天都有37.2~37.5℃低热，被怀疑为肺病，同时还患有痔疮、神经衰弱，无法工作，终日无所事事。森田正马就让他住到自己家里的空房间，与健康人一样生活。一个月时间以后，症状竟全部消失了，恢复了健康。森田正马于这次治疗中受到启发，想出用家庭式的方法治疗患者。这就是第一次的森田疗法［1］。第二节森田神经质及森田理论一、关于森田神经质的观点森田正马将其疗法的适应症称为（森田）神经质，而神经质本来是一种个性的概念，森田却将其用作一类病症的概念，确实在理解上会有一定困难。所以，日本及其他国家的学者或森田的弟子们，如高良武久就都拿森田本人的经历和病症来说明这个问题［2］。森田在9—10岁时，一次在村里的真言寺中看到墙上画有彩色的有关地狱的画，感到非常恐怖，以后便经常想到人死后的情景，因此睡不好觉，常在梦中惊醒。20岁时他又得过一场伤寒，并因病重卧床达两个月之久。在那段时间里，他时常会在夜里有发作性神经症的表现（如心动过速、发冷、全身发抖、感到死的恐怖等等）。以后又常常出现心悸、头痛，被诊断为神经衰弱和脚气病(即当时认为的维生素B１缺乏症)。而此时他已经是东京大学的医学生了。以后的两年时间里，他不断地服各种药物，没有取得什么效果。而有一段时间，家里由于某种原因，有两个月没能给他寄生活费，他的生活一下子都成了问题，更不用说吃药了。森田当时异常气愤、悲观，曾想过回家去当着父母的面自杀。当然，最后他没有自杀，而是放弃了这种想法，从而更加奋发读书，用他自己的话说是以“必死的决心”来读书。一段时间以后，在他的学习取得了优良成绩的同时，他的神经症症状竟也大部分消失了。这段经历森田正马本人称其为生死体验，对他的神经质的理论有了较大影响。同时，森田正马还把相应的个性倾向称为神经质性格。后来森田正马的弟子高良武久和野村章恒说森田就是属于森田疗法对之颇有疗效的森田神经质性格。森田对这种神经质的解释以及后人对森田神经质的理解、解释当然就不仅限于个性的解释，而是与个性有一定联系的一种神经症的概念。虽然森田神经质所说生的欲望是普遍存在的，但在神经质者身上表现尤其强烈。概括起来是指一种强烈内向、内省，并容易陷入疑病倾向的素质特征。森田认为，“神经衰弱”的术语过于含混，而且历来不统一，应予废止，所以他不用这个词。森田也从来不使用“神经症”的概念。因为他认为神经症是把不同的病症归在一起的概念，是不合适的，应予区分。他把神经症分为神经质、癔病和心因性疾病［1］。他认为这几种类型在本质、发病机理和治疗上都是不同的。神经质是内省的、理智的、疑病的，是成人性的。癔病是情感过敏、自我中心的、外向的，是孩子式的和人格不成熟者的，而且癔病还有幻觉、妄想、意识障碍等多种重症的症状，是用森田理论无法解释和治愈的病症。而心因性反应是心理休克，以精神病样症状为主，森田疗法或其他心理疗法都是无能为力的，森田疗法只是对森田神经质才是最为适合的、可以解释的，也是完全具有疗效的。二、森田神经质的形成按照森田的观点，神经质者虽然有很多症状，但是因为他们自身的素质性或体质性的原因，单单治疗他们的症状表现是不能治好的。要达到彻底治疗的目的就要了解和掌握神经质特点，给予恰当的指导和纠正，让他们以健康人的态度去生活，他们才能最终恢复健康。所以，这也是森田不同意将他们称为神经症或神经衰弱的理由。这是森田的早期观点，后来森田的弟子高良武久将这种观点给予了修正，提出了森田神经质症的概念［2］。让人们明确了这仍是一种病症，仍然是需要治疗的，只是这种病症比较特殊而已，现代精神医学和临床心理学虽然不能再坚持和延续神经质的临床分类，但对森田神经质的分析、研究发现，森田神经质其实主要是神经衰弱，还有部分的抑郁症以及躯体形式障碍者。但森田疗法仍不失为一种有独特理论观点和方法的临床心理疗法，也有其特有的疗效。所以森田对其病症的认识、分类是否符合现代医学的观点倒并不重要，而如何学习并掌握森田的理论方法，真正掌握森田理论的精髓并使之发展、应用，使之更好地为现代人的心理健康服务却是非常重要的。所以，从这个意义上说，还是应该暂不考虑现代医学临床分类的观点而先了解森田神经质的成因、形成机制，进而真正完全地了解森田疗法。1．生的欲望每个人都对生命存有欲望，叫做人的生存欲，是人的生存本性的表现。但神经质者的生存欲较一般人更强烈，大致包括如下几个方面：（1）希望健康的生存，或者更苛刻地说是不希望有任何不适存在。（2）希望更好地生活，具体地说包括比别人更好和比过去更好，希望被人尊重。（3）求知欲强，肯努力，他们的理想自我比现实自我要高大、完美得多。（4）希望成为伟大的人，幸福的人。（5）希望不断向上发展。2．疑病性基调这是森田认为神经质是属于在素质、体质基础上发展出的某种特征的基本理论观点之一。森田认为神经质者除生的欲望较强以外，还具有敏感、内省强烈的素质特征。生活中的不愉快的、疾病的、矛盾挫折的及与死亡有关的愁苦、欲求不满和打击，都会使之产生疑病性体验和恐怖体验的精神失衡。这是神经质者的素质性因素所决定的。3．精神交互作用森田认为，对神经质的发生具有决定性作用的是疑病性基调，对症状发展具有决定性的推动作用的是精神交互作用。由于神经质者内省力强而又敏感，常会对一些普通的不愉快的或不适的感受产生疑病性体验，并感到紧张、焦虑、苦恼以致忧心忡忡。而这种心理体验则会使其注意力更加集中于这些感受而使某种感觉强化，甚至使症状固定化，某种不良感受更加敏感和固定的结果则会使注意力反过来更加集中，形成一种恶性循环。从而使焦虑不安、恐怖、植物神经系统症状都更加明显，这就是精神交互作用。森田认为，神经质的表现就是疑病倾向、恐怖和精神失衡。形成这种现象的原因是神经质者的疑病性体验使他们的生的欲望受到挫折，这种心理上的挫折感使他们更加强烈地感到这些不良感受是他们人生的极大障碍，他们总是希望通过自己的主观努力去除掉这些不良感受（例如到处求医的种种努力）。但是，由于精神交互作用的结果，他们的不良感受非但没有去除掉，相反却更加明显，而患者则陷入不良感受中不能自拔。而患者的神经质则由于精神交互作用而持续发展，难以治愈。由于不适和痛苦不能随主观愿望消除和减轻，他们在这种反复的失败和激烈的思想矛盾伴随之下顽强进行的这种没有获胜希望的斗争的结果，使他们的自信心受到了极大的打击，患者深为自己的无能而懊恼，生活退缩，工作和生活能力下降，以致悲观、矛盾和痛苦。另外，神经质者是将平常的、经常会有的生理心理变化认定为是异常的、病理性的变化和感受，加上患者担心和注意自己的症状的变化及精神交互作用使症状更加明显和加重。患者的疑病性体验促使其只注意自己的主观感觉而忽视了其感受与客观实际不符的矛盾。高良武久称这种现象为主观虚构性［3］。而神经质者则生活在自己虚构的这种充满矛盾、痛苦与精神冲突中的长期封闭的内部精神世界中。要解除这种痛苦，则只有接受森田疗法了。第三节森田疗法的适应症和治疗原则一、森田疗法的适应症森田所指的不良感受包括躯体和精神两个方面：躯体症状如头痛、头重、心悸、不眠、疲劳感、胃部不适等；精神方面的症状则有紧张、焦虑、记忆力差、注意力不集中、杂念恐怖、强迫观念、强烈的羞耻感、对人恐怖、罪恶感、人际关系不良等。这些都是森田神经质的易感症状表现。虽然森田正马一直反对将神经质称为病症，但作为一种治疗方法，无论其治疗对象的病症特点多么特殊，都应承认所治疗的是一种病症或症状。只一味强调这种症状不是病，并不利于一种医学理论的科学化发展。所以森田的弟子高良武久等人也在森田死后修正了森田的理论，称之为神经质症，再以后的大原健士郎等都承认森田疗法的适应症是神经症的一部分，这不影响对森田疗法的正确理解。只是这种疗法更强调人的主观与客观的矛盾的分析和引导。在森田疗法的适应症上，仍尊重和保留了森田原来的分类方式，按照森田对神经质实质的理解主要分为三种类型：（一）普通神经质包括有头痛、头重、眩晕、易兴奋、易疲劳、头脑不清、脑力减退、注意力不能集中、失眠、乏力、胃肠神经症症状、性功能障碍、震颤、书写痉挛、杞人忧天式的忧虑、劣等感等所谓神经衰弱性症状。（二）强迫观念症包括强迫意向以及不洁恐怖、疾病恐怖、不完善恐怖、尖锐恐怖、高空恐怖、广场恐怖、杂念恐怖等（恐怖症）症状，以及由此引起的对立观念，难以摆脱的矛盾、强迫观念。（三）发作性神经症包括心悸发作、焦虑发作、呼吸困难发作等（焦虑症）症状。二、森田疗法的治疗原则面对神经症患者的众多症状（过去认为应不包括情感性精神病性症状、精神分裂症、癔症等症状）森田根据自己对症状产生机制的理解，提出了森田疗法的治疗原则，而且富含哲理和东方文化色彩，他甚至大量借用和吸收了佛教中的禅宗、中国古代哲学家庄子的思想观点，其目的是针对神经质的特点，改变其疑病性主观体验，打破精神交互作用，消除思想矛盾和最终恢复患者的健康的生活状态。（一）顺应自然在日语的原意中有存在就让其存在、原样保持不变的含义，根据森田本人的解释，也含有放弃对自然的不可抗拒力的抵抗、自在为人的含意。顺应自然的原则是森田疗法的最基本的原则之一，它是森田疗法要求患者通过治疗要能达到的最佳状态和切实体会，也是希望患者能掌握的对待疑病性体验的症状和不良感受的最佳方法。由于患者总是对自身症状排斥，强烈地希望不适感消除，从而增加了患者的烦恼。对一些常见的躯体不适和精神上的某种杂念，某种不恰当的想法、邪念、冲动，神经症（尤其是强迫症）患者常常认为它们是不应当出现的而强烈自责，认为自己不应当有那样的、不该有的、不符合自身人格特征的想法。一旦发生就采取心理抵抗或排斥的态度，使自己处于强烈的心理冲突中，这些都不是应有的顺应自然的态度。所以，顺应自然首先就是要对待日常发生的不适、不良感受以及各种杂念等采取容忍、承认、接受、不抵制的态度，认识到要以主观的力量去改变自然存在的事物和规律是不正确的，是违背自然规律的，也是徒劳的。不排斥症状，不排斥不良感受（如劣等感），不力图去掉偶尔出现的杂念，其结果不仅仅是表现了与自然谐调，减少了痛苦感，还能最终打破精神交互作用，消除症状，同时也能使人达到超然于矛盾之外，使人生更加顺畅和谐，达到“无为而治”的境界。（二）思想矛盾，事实唯真森田发现，很多患者都表现为在个人的症状上的主观感受与客观现实之间的矛盾，“理应如此”与“如此现实”之间的矛盾。此外，类似的还有理智与情感、理解与体验之间的矛盾。其实，一般地来说，人们的这种感受是正常的，人们的主观愿望和客观现实都会有一定距离，这是很普通的事情。但神经症患者常常会过度注意个人的主观愿望和感受，而且敏感、悲观、感受丰富，甚至忽略客观现实，这就形成了所谓“思想矛盾”的基础。例如，一位发作性焦虑的患者，在没有焦虑发作时即使他没感到任何不适症状，但他会既根据主观愿望出发，强烈地希望没有任何一点不适症状，他还会感叹和伤感地认为自己非常不幸，不能像别的健康人那样没有任何症状地轻松愉快，而完全忽略了实际上自己并无大病这样的事实。再如，有的患者深为自己有过或不时出现的某种想法、念头所烦恼，认为自己不该有这样的想法，但越是这样，这种不愿有的想法越是不时地冒出来，患者陷入深深的矛盾和痛苦中，形成强迫观念，不知如何是好。对于患者这样的思想矛盾的困扰，森田教育和引导患者以客观事实为依据来思考、分析问题，以事实为依据地来批判和修正自己的错误观点，改变自己过于强调主观愿望和主观感受的错误评价，以达到顺应自然，调整身心，消除烦恼，自在为人的目的。例如某位患者时常出现想把孩子从楼上推下去的杂念并深为之烦恼，按照森田的观点，分析事物要以事实为依据（即事实唯真的观点），判断一个人的好坏不以他的想法，而以他的行为（即事实）为标准，这位患者完全不必为自己的某种想法而自责和恐惧，以顺应自然的态度不排斥这种杂念或症状，以健康人的心态带着这种症状去工作和生活，这就是事实唯真的原则。（三）忍受痛苦，为所当为在向患者反复说明“顺应自然”、“思想矛盾，事实唯真”的道理以后，患者对森田疗法的思想有了较多的了解，但长时间形成的症状不会很快消失。患者仍然会被各种不良感受的症状所困扰，或者顽固地认为自己不能或做不了某些工作或生活中的事情。甚至还有患者坚持认为自己的症状是自己人生的最大障碍，只有先除掉症状才能安排自己的生活。森田指出这些都是错误的观点，并且指导患者，在症状仍然存在的情况下，也要努力做好应做之事，这就是“忍受痛苦，为所当为”［6］。因为过去一直注重症状及其感受，所以症状表现会很强烈，不可能短时间内消失，但这个时期内努力去做应当做的事，由于减少了对症状的关注，反而会减轻症状。同时，过去一直认为不能做或做不到的事情现在做到了，也可以逐步树立患者的信心，改变其神经质的不良性格。对此，如果过去森田提出的忍受痛苦，带有对自然的、客观的不可抗拒的事物的服从、忍受等含义的话，以后高良武久补充指出，顺应自然既不是对症状的消极的忍受，无所作为，也不是对症状放任自流，听之任之，而是按事物的本来规律行事。任凭症状存在，而不去抗拒排斥，带着症状积极地生活。所以，应该理解为是以一种新的积极的态度去代替过去消极的、不健康的生活指导思想，而不应仅仅理解为消极的忍受。森田疗法在中国推行以来，也有中国学者提出“忍受痛苦，为所不为”，是指要求患者努力去做过去不敢做、不能做的事情，这也可以视为对森田的治疗原则的发展观点吧。除此以外，森田还提出了很多类似的指导思想和治疗原则，都有以健康的、积极的态度去代替过去消极的、不健康的生活态度的观点，例如“像健康人那样生活，就习惯为健康”、“日新又日新”等等［1］。第四节森田疗法的治疗方法森田疗法过去仅是家庭式的住院疗法，随着时间的推移，现在日本除少数医院仍旧延续了森田的家庭式住院疗法，其他医院大多是在现代化的医院里实施，但方法上仍基本保持了森田疗法的原有特点，中国患者所接受的住院式森田疗法则没有家庭式的住院疗法，完全是后一种方法。森田疗法除住院治疗以外，还有门诊治疗，一般为那些没有条件住院治疗的患者实施。此外，还有为连门诊治疗都有困难的人施行的书信（通信）治疗、集体（讲座）治疗。虽然这些方式和住院治疗比较起来要简单得多，但只要认真学习，仔细阅读森田疗法的书且认真按书中的要求去做，也同样能够取得相当的疗效。一、住院治疗对于相当多的症状较重或较明显的患者来说，虽然可以理解森田疗法的理论和治疗原理，但仍然感到无法完成治疗要求，因此需要住院治疗。所以对相当多的神经症患者来说，严格的、认真的住院治疗是治愈其病症的最佳方法之一。住院治疗分为绝对卧床期、轻作业期、重作业期和社会生活恢复期，在中国，不少患者因对森田疗法了解较少而心存疑虑，不少医生采用增加治疗前的准备期的方法，主要是增加了治疗方法的介绍和答疑，使患者有一定的心理准备。（一）绝对卧床期此期间要求患者除饮食、大小便以外绝对卧床，同时禁止吸烟、品茶、看电视、听广播、会客、聊天、看书报杂志、吃零食等等一切可以消愁的活动。原则上要求单人独处。条件达不到的也可以住双人房间，但应注意安静。此期一般一周左右。在此期间医生虽每日查房巡视，但原则上应淡化患者对症状的注意，通过休养，调整身心，消除疲劳，以解除精神上的苦恼。由于卧床以后的特殊环境和条件，患者一下子没有了平时的喧闹和刺激影响，自然会有很多想法，尤其是在度过了最初的一两天的睡眠、休息以后，其想法会表现得各种各样，有的人会有焦虑、烦躁，躯体不适感加重，也有人会对治疗产生疑惑和痛苦感，有的人甚至会表现得很明显。对此，森田除要求患者坚持完成治疗以外，还曾提出“烦闷即解脱”的话［1］。森田对此的解释是：（1）紧张、焦虑、烦躁、忧愁等因素所致的不适、痛苦、烦闷，如任其发展不予排斥和对抗，其症状发展到一定程度即会转而在短暂的时间内迅速消失或减轻。（2）由此也应该让患者认识到烦闷之类的症状及相应情感体验，是不能随着主观愿望减弱和消失的；相反，只有烦闷到顶点的时候，觉得难以承受以致感到再也不须害怕，决定即使死也不怕，并能放弃以主观的努力克服它的时候，反而才是得到解脱了。在卧床期，患者的体会丰富而多变，但医师一般不回答患者有关病痛的倾诉和疑问。仅每天巡视一至二次病房，原则上不给予什么药物治疗，即使有睡眠障碍，也尽量不用药。大多数患者在卧床的第四、五天以后，会逐渐地产生一种无聊的感觉，会产生想起床做点什么的愿望。所以这一时期也称为无聊期。一般此时可以让患者起床，进入第二期。（二）轻作业期此期一般一周左右，患者起床，要求患者除夜眠以外不要躺在床上，每天清晨起床可做些打扫、清洁一类的事，也可在清晨到庭院中见见阳光，然后在室内做些简单单调的事。但仍限制患者的活动，禁止交际、谈话、外出，不同意去散漫自由地游玩、运动、闲聊或看电视、听广播之类，允许看些简单的或古典散文之类的书籍。每晚开始记日记。这样做的目的，一方面是让其刚刚开始产生的自发性活动的欲望得到进一步发展的机会，避免由于被要求完成某些作业产生预期焦虑和消极反应。另一方面，也是让其养成一个好的习惯，树立信心。所以，随着时间的推移，一般在4～5天以后，患者的信心得到了培养，也逐渐增强了做更多事的愿望，此时即可转入下一期。（三）重作业期此期根据患者体力安排较重的室外活动作业。如挖土、割草、锯木头、大扫除之类。患者大都会有新鲜、喜悦、愉快、舒畅的心情。也有人因为劳动量大而产生极为疲劳、累垮了的感觉。此期不再给予过多的限制，如可以允许适当地与人谈话、读书等，但不是毫无限制，更不赞成随意游玩、谈笑、长时间的聊天、打电话、睡觉等。在这一期，由于患者活动较为丰富多变，也会有各种不同情况发生。有的患者会在最初的1～2天的新鲜感以后，由于焦虑，烦躁和原想象的情景和感受没有达到而出现怠惰、懒散等消极反应。所以，此期的关键是要注意消除患者习惯性的自我期望过高和对现实过于悲观失望的思维习惯。同时还要消除有关体面、自尊、有损形象的顾虑。培养和保持其对事物本身的兴趣和做事的耐力，提高其主动性和自觉性，减少其对自身不适感的关注和对某一症状的纠缠，同时要为恢复和提高学习能力、社会生活能力、驾驭和应对复杂事物的能力等做好准备。此期一般掌握在1～2周。（四）社会生活恢复期此期主要是为适应复杂的社会生活做准备。在此期间基本上解除了对患者的各种限制，并且以集体性的活动为主。活动的内容也更加丰富、复杂。如组织患者开会、劳动、协助做些病房管理。医师要指导患者消除兴趣主义及兴趣的执著，就是说做事情不能单从兴趣出发，而应有相应的责任感和忍耐性。患者自己也能体会到自己在前几期中所有由于受到的约束而被压抑的生活欲望，此时都顺其自然地逐步得到了满足。患者也从此体验到自己的正常欲望的萌发和发展，尤其是工作的欲望、发展的欲望以及相应的自信体验。同时患者又要在此期间体会到消除过高自我评价和过高自我预期的主观期望与客观现实之间的误差，以一个普通人的心态来做事，以儿童一样的纯真之心来做事和获得发挥自己能力体验的愉快感。此期也是为了培养患者健康的生活态度和习惯。所以这一期时间稍长，一般为2～4周，个别人需要稍延长时间，约6～8周。个别患者会有一段时间可以每日白天回到社会做些适应性的工作或到学校参加学习，但这段时间仍要每天坚持记日记。日记以每天的活动为基本内容，大原教授称之为“以行动为准则的日记”。患者所记内容主要以每日起床后的活动及自己内心较原来症状更加良好的感受和感想为主，不赞成患者记下每日的愁苦和不良感受，不能让患者将日记变成每日倾诉痛苦的方式。这也体现了森田的“日新又日新”的精神。另外，森田正马本人长时间和患者同起居、沐浴、除草等，能够及时发现患者的心理变化和对患者进行心理治疗。现今在现代化的大医院里，医生再像森田正马那样与患者共同生活和给予指导的可能性越来越小了，但森田疗法注重实际的体验和通过生活实际给予指导的原则是不应改变的。二、门诊治疗对于部分没有条件接受住院治疗但又能较好接受指导的患者，可以考虑采用门诊治疗。当然患者须是神经质不是很严重且要排除重性躯体疾病。森田疗法的门诊治疗，是基于这样一种概念，即患者对情绪或症状要顺其自然、任其或轻或重的变化，要不加排斥地接受，将应该做的事做好。治疗中的关键是，不论患者的症状和感受如何变化，都要像健康人那样去行动。患者只要能行动起来，以健康人的行为生活，即使是简单的门诊治疗也能取得相当不错的疗效。森田本人也应用门诊方法，但文献记录不多，日本医生让患者接受门诊森田疗法，大多不再增加门诊以外的内容，个别医生主张让患者在家卧床一周以后再来，但大多数医生并不赞成。大原教授认为，森田疗法的门诊治疗不以倾听患者叙述烦恼和解释种种疑问为主，而主要是通过患者记录的每天生活内容和感受的日记，用恰当的评语进行指导，对于病人的日记，医生三天或一周（不能像住院患者那样每天进行）给予一次指导。医生在日记的空白处用红笔批上简单的话，重点的地方划上线。门诊治疗没有一定的规定，每次门诊时间不宜太长，一般不超过1小时。疗程长短因人而异，一般1～2个月或更长一些。当然，也有个别病人仅仅经过3～4次门诊治疗就基本痊愈的。三、通信或集体治疗有少数患者没有住院或门诊的条件，希望通过通信的方式了解森田疗法的方法或原理，以达到预期的治疗目的。对于这些患者也可采用这些方式给予指导和帮助。对于通过通信给予指导的患者来说。除了要求他介绍自己的一般病史以外，还应报告他的生活状况和对森田疗法的认识或体验，以类似日记指导的方式给予具体的指导，因为通信指导如果脱离了具体的生活体验或行为内容则会是非常空洞的。集体讲座式的森田疗法实际上是门诊式的集体治疗。指导方式为定期的集体讲座并给予讨论、指导。其指导原则没有什么不同，而且除了集体的共性问题以外还要注意对患者的个别问题给予针对性的具体指导。在日本，“生活发现会”即是这样一种组织形式。附：典型病例病例一：强迫观念[3]患者，男，34岁，公司职员。患者主诉感到生殖器短小，并由此引起对人恐怖和疲劳亢进。患者从十几年前，还在上高中时就出现生殖器短小的感觉，并为此而苦恼万分，认为自己不像个男子汉，经常感到疲劳等，都与生殖器短小有关。同时，患者又考虑自己的生殖器短小是由于自己有过手淫，影响了正常发育造成的；如果被人发现自己生殖器短小，就会被人觉察到自己有过手淫行为，因此不能和别人一起洗澡、一起游泳。十几年间，患者从未去过公共浴池，上学时寻找住处，一定要找带洗澡间的。现在，患者刚刚参加工作，他想到将来可能要和上司一起出差，也可能要一起洗澡，结果便惶惶不可终日，无法安心工作，现正在考虑调动的事。其苦闷非常之深。患者呈略肥胖体型，营养良好，从身体上看不出任何异常。检查生殖器，看到阴茎、睾丸发育均正常。去年，在医生劝说下结了婚，性生活也非常正常，夫人现正怀孕。过去，患者曾接受过各种治疗，包括注射过几十次性激素，还有水疗、真空疗法等，同时也接受过精神分析及其他暗示疗法，但效果都很差。医生们都肯定地说患者的生殖器并不短小，但患者无论如何还是不能安心。医生全面检查了患者的症状、性格等，最后确诊为神经质的强迫观念，决定试用住院森田疗法。卧床期的心理变化。第一天，患者认为要把一切都交给医生，虽然时常感到不安，但基本上心情较轻松。第二天，患者有些担心起来，感到一种漠然的不安，总怀疑这种疗法能否见效，继而也为这些想法感到苦恼。同时，患者也逐渐感到无聊。第三天，患者感到更加无聊，相反，自己生殖器短小的感觉却十分淡薄了。患者在日记中写道：“横卧床上只沉溺于强迫观念，却产生了完全相反的结果”，“我现在才懂得了卧床的意义”。对强迫观念，越是不想让它出现，或越想从中逃脱，就越助长强迫观念的强度，就会使患者更加痛苦。人们应该任凭强迫观念出现，不要对抗，有苦恼任其苦恼。如果采取这种态度，强迫观念就会自然消失。患者以自己的亲身体验，弄懂了其中的基本道理，抓住了体验的最关键之处。第四天，患者在日记上写道：“强迫观念已不太明显，我实在不想继续卧床，也更感到无聊寂寞。”这是必然的体会。身体健康的人，数日间只是无聊地卧床，这本身就是一寂寞的地狱。如果有人对卧床泰然处之，丝毫感觉不到痛苦，就要怀疑该人是否有自发性缺乏的精神障碍。第五天，从这一天起允许患者起床，让其到院子里随便做些工作。现在开始工作似乎有些为时尚早，但因患者工作上的原因，只允许他住院治疗二十天，医生只好把疗程缩短了。患者好久没有活动，所以工作非常热心，能集中精力工作，这是治疗成功的第二步。一天，治疗者陪同患者一起去了公共浴室，这对患者来说已是相隔十五六年的事了。回来后看了患者这天的日记，其中写道：“入浴中，我总是担心地注意一起洗澡的××，但我强作镇静，洗完后，又像逃跑的兔子那样，想赶快穿衣服……这次去了公共浴室，与其说有了自信，倒不如说终于能去浴室而稍稍有所安心，但却没有勇气再去试试看了。”第二天工作结束后，治疗者仍陪患者一起入浴。他在日记中写道：“我还是感到不安，但也同时感到有突破这种恐怖的希望和快感……离开浴室时，感到高兴大于恐怖……现在发议论没有用处，只要忠实地执行医生的话，就有治愈的一天，我对此已有所觉悟了。”从那以后，患者又自发地一个人去浴室。他写道：“有时我走到半路就想回来，但我终于战胜了这种想法，坚持去了公共浴室。”第十四天，患者又在日记中写道：“我现在每天都能去集体浴室了，这真是了不起的进步。过去是绝对不能的，现在可以带着轻度的恐怖去浴室，这真有些隔世之感。”第十五天又写道：“刚开始去集体浴室时的心情与现在的心情相比，可以说有天壤之别。”患者不仅对住院治疗本身感到高兴，而且对通过住院，使学习、工作的效率大大提高也感到喜悦无比，过去的强迫观念已几乎不成问题。患者住院20天，几乎以彻底治愈的状态出了院。听说患者出院后，像换了一个人一样正常地生活，工作得十分出色，对前途充满了希望。从患者当时的情况来看，基本上是彻底治愈的程度。但由于患者工作单位的原因缩短了住院的时间，使治疗者总担心会复发。一年后，治疗者终于听说这位患者出现了复发倾向，感到非常遗憾。病例二：神经性呕吐［7］患者，男性，36岁，已婚，大学文化，干部。患者自幼体健，生活顺利，聪明好学，成绩优良。1975年（23岁）时因失恋而出现抑郁、烦闷、悲观，并在此期间首次发生呕吐，连续数日不能自行缓解。在内科未能明确诊断，以输液等对症治疗后渐好转。1976年专科毕业参加工作，1980年结婚，婚后夫妻感情很好，未再发生呕吐。1983年妻子分娩后，婴儿窒息死亡，患者精神上受到打击，又出现焦虑、悲观、失眠、呕吐，但较前次略轻。再经对症治疗三个月渐恢复。1985年妻子第二次临产，患者即开始出现以前症状，妻子分娩后，婴儿因病不久夭亡，患者精神症状及呕吐随即加重。每食后即吐，不能工作，生活也需别人照料。虽治疗后症状缓解，但此后时常感到心慌、胸闷、胃部不适，并开始经常服用速效救心丸及其他中、西胃药。至1987年妻子第三胎生育时，尽管孩子出生前后一切顺利，母子平安，但患者仍焦虑、紧张和呕吐。经亲属悉心照料，请中西医多方诊治，病情再次缓解，但此后每逢孩子发烧、妻子生病、工作繁忙、劳累等都可引起呕吐。患者在各医院进行消化道造影、胃镜、心电图、B超、超声心动图及各种化验等多种检查，除发现有一因发育不良所致的轻度食道裂孔疝外，未发现有其他阳性体征。本次又因劳累后呕吐连续三个月未能缓解，遍处求医无效，后求治于心理医生。患者住院后，每日呕吐3～4次至10余次不等，还伴紧张、焦虑、全身颤抖、坐卧不安，身体极为虚弱。经体格检查，于入院第十天开始森田心理治疗，方法采用住院式森田疗法，以下为治疗经过。绝对卧床期：患者第一天卧床安静平稳，第二天后开始感到烦躁、悲观，对治疗方法怀疑、伤心落泪，整日唉声叹气，食欲下降呕吐加重，增至每日8～9次。针对此情况，根据森田治疗的原理，除每日仍要求病人记日记外，还给病人提出了几个有关问题，引导其深入思考，以提高其对本人个性心理特征、病态心理形成、现症状的实质以及治疗方法的认识，每日查房时对其呕吐等症状并不给予特别关注和处理。此时病人十分痛苦，但也意识到医生的态度及所提问题都是针对个人的病态心理的，开始接受医生指导，并有了新的认识。病人日记摘抄：“对待病因，无论其表现形式如何多种多样，都是焦虑造成的，不要把病看得十分严重，而应该顺其自然，不要把注意力总放在身体上。既然没病，为什么那么神经质呢？现在想起来以前实在可笑，天天像老病夫一样，到处联系看病，真是弄假成真。”此期治疗中，呕吐严重时口服补液盐水1000毫升。呕吐在一度加重后开始有所缓解，患者表现由紧张、焦虑、抵抗转向平静、合作，全身颤抖亦未再发作。轻作业期：患者在此期开始仍有较严重的反复呕吐，但能按治疗要求坚持从事作业劳动，通过简单劳动培养信心、耐力，并在医生指导下改变对症状的态度和认识，从而达到接受症状且不与之对抗，从反复多年的恐惧和心理冲突中解脱出来。患者经过连续四天轻作业且同时伴有每日2～3次呕吐和精神痛苦后，开始有所领悟，部分地接受症状，表示不再急于消除症状，每次呕吐也不再紧张、恐惧了。随着病人接受医生指导，态度转变，呕吐随即明显减轻，在轻作业的第四天，患者开始体验到解脱愁苦的轻松。病人在日记中写道：“虽然对森田疗法的理论有了一些了解，但关键是实践，今天我坚持尽量少卧床，跟上治疗程序，经过一天的工作，虽然身体觉得疲劳，但心理上感觉很好。”重作业期：患者在此期的表现及心理体验均有明显改善，现工作认真努力。随着治疗进程，紧张、焦虑、悲观等基本消失。呕吐在重作业期的第三天自然停止。患者感到很高兴、兴奋，对本次不靠药物治疗甚觉满意，治疗信心越发坚定了，患者在日记中是这样写的：“劳动进入第三天，我仍然感到腰酸背痛，但却有一种说不出的舒服感，看来多活动一下有好处，我体验到，以前生活中存有很大的惰性，得过且过，对生活兴趣不大。却把注意力放在个人身上，看来森田精神要把注意力引向外面，进行建设性的生活很有道理，值得自己认真反思。”恢复期（社会生活准备期）：患者回单位和家庭可以基本适应工作和家庭生活，体会到一种特有的喜悦心情，在工作几天以后，因工作紧张，又发生焦虑、手抖、呕吐，但很轻微，这时针对患者实际生活依照森田疗法的实践原则和方法给予指导，鼓励患者按要求努力实践，患者表示接受这些指导，有信心像健康人一样去生活，重新建立自己的健康的心理应付方式。患者在医生鼓励下坚持工作，未曾服任何药物，一周后症状自然缓解并能适应现岗工作。外出活动也轻松愉快。在以后的十几天里平静、自然地经受住了工作调整、孩子生病、本人拔牙手术等事件，未再发生呕吐、焦虑等症状。饮食、体力均有较大改善，体重增加4公斤。三个月、六个月、一年后随访，患者工作、生活情况良好，症状未再复发，痊愈。病例三：神经性贪食症［8］患者，女，大学文化。自幼生长发育好，13岁月经初潮，有规律。15岁时身高1.54米，体重65公斤，人称小胖胖。一次偷吃母亲留下的食物，怕长胖遂引吐，其后引吐次数渐多致体重下降。16岁食量猛增，每餐主食1斤，外加大量菜类。每餐之后皆用手引吐，吐后又吃零食。16、17岁停经二年，至入院时月经周期20～90天不等。18岁后食后可自行呕吐。大学毕业后在某公司任职，上学及工作后除一日三餐外，还偷着吃大量零食，有时一口气吃1斤饼干，食后再吐。由于每餐后必吐，患者从不敢在没有卫生间的地方吃饭。近二年家人发现患者有暴食后呕吐的现象，试图限制其吃主食和零食，但毫无效果。做CT及其他消化系统的实验室检查结果均正常。由于患者暴食并呕吐影响了其工作（不能出差），在家人劝说下住院治疗。入院后躯体及神经系统检查未见异常，身高1.58米，体重49公斤，无感知觉、思维和情绪障碍。自述控制不住地想多吃，因怕胖才呕吐，现稍用力就能吐出胃内容物，对大量进食继之呕吐并不感到痛苦，对月经不规律无所谓，愿意配合大夫治疗其进食障碍。入院诊为神经性贪食症。开始常规治疗，首先限制患者主食每天8两，限制其零食，同时给予药物治疗。治疗中患者常偷吃双份饭，偷别人零食吃，且每次进食后皆吐。治疗4周无效，患者仍有多食欲望及每餐后呕吐，患者认为待体重降到47公斤就可不吐了。征得患者同意做森田治疗，停用所有抗抑郁剂和抗精神病药物。在绝对卧床期间只给其每日三餐（定量）。患者对限吃零食和水果能接受，且能保证中午餐后不吐。在绝对卧床期的第六天患者情绪焦虑，提前一天自行结束第一期治疗。在森田疗法二期（住院七周）患者能根据要求少谈话，每晚记日记。患者日记中反映，当控制进餐后头脑出现想呕的愿望时心里很是不安和焦躁。医生鼓励患者饭后活动，发现她很喜欢打乒乓球，便每天饭后为其找一位病友或医护人员打乒乓球，以度过其焦虑阶段。二期治疗后患者呕吐次数减为每天一次或不吐，体重增至48.5公斤。住院第八周外出半天看望住院的父亲，返院后情绪不稳、烦躁，每餐后皆吐。患者认为自己病未治好，还连累父亲生病住院，情绪消沉，对治疗失去信心。医生反复鼓励患者积极投入到森田疗法三期治疗中去，并请患者指导病房中黑板报的美工，患者渐能深入到治疗中来。一次患者与森田小组病员和医护人员去香山爬山游玩，青山绿水、红花绿树使每个人都心旷神怡，大家一边唱歌，一边跳舞，一起野餐，非常开心。回家途中询问患者因何不吐，患者惊讶地发现这次饭后完全没有要吐的想法——“没意识到”，医生立即召集所有病员讨论此事，患者认识到只要全心全意投入到某一活动上，完全可以去除想呕吐的思想并且没有痛苦，自己总结“领悟到了什么是真心的”及“像健康人那样生活就能得到健康”。此后患者信心大增，按森田治疗要求顺利做完了第三期和第四期，做森田疗法四期时患者已能做到每餐后皆不呕吐。同时发现，随着食后不再呕吐，原来强烈的进食欲望也消失了，对自己的体重也有了新的认识。第十二周出院时体重增至49.5公斤，饮食正常，饭后不吐，感到自己的体重完全在标准体重范围，没什么可担心的。出院八周后随访，患者饮食正常，食后不吐，体重49.5公斤，月经周期为40天。第五节简要评价森田疗法作为一种至今已80多年的心理治疗方法，有着较为成熟、易于操作的模式和方法。但又并不是所有人只要按照这种方法操作实施即可达到治愈患者的目的。治疗者除需掌握具体方法以外，还应对森田疗法的原理有深刻的理解。患者在接受治疗的同时也接受治疗者的人文思想及价值观，并且受到治疗者经验、观察力以及环境、文化等多方面的影响。一、治疗关系在森田疗法的治疗中，治疗者有责任和义务对患者进行指导。治疗关系类似教育和被教育者、“先生与学生”的关系［5］。如与其他心理治疗方法相比，它不像行为治疗中治疗者像个教练那样注重训练与指导，也不同于人本主义治疗那样强调治疗与被治疗者的朋友式的治疗关系，也不像精神分析那样特别强调医生对心理动力机制解释的权威作用，当然，这种教育性的治疗关系也不能简单理解为学校里师生“教与学”的关系。治疗者是在长期观察、分析患者的心理状态和问题以后，在患者接受治疗的某个时间且有了某种体会之时适当地给予指导，不仅如此，还要在指导中及时把握治疗进程和时机，尽量采用启发式、富有哲理性的话语引导患者自省，促使患者“顿悟”，以达到治疗目的。简单的、生硬的、说教式的指导方式是不能达到治疗目的的。可以说，循循善诱、以诚待人、细心观察、启发教育是实施森田疗法的特征，以上的几个病例，尤其是高良武久先生的病例（例一）充分体现了以上特点。二、不问“不问”是森田疗法的又一个特征［4］。也是森田疗法的基本理论和实施技巧之一。所以，森田疗法又称“不问疗法”，“不问”是指不问症状，即对患者有关痛苦体验的难以摆脱的烦恼和种种疑惑，采取不问、忽视、淡化的态度。不是像患者一样去重视症状，同时还引导和促使患者将对症状的过度注意转向外界，打破精神交互作用和疑病性基调，以顺应自然的态度对待自己的不良感受，最终达到缓解心理矛盾，减轻症状的目的。不问不是对患者冷淡、不闻不问、漠不关心，只是不迁就患者对不适的过度关注和疑惑。同时引导患者积极行动，最终从痛苦中解脱。从以上的病例介绍中，也可以体会到这一特点。三、治疗前的准备和说明患者要接受森田疗法的治疗观点才能开始治疗和取得疗效。无论是住院还是门诊治疗，都需要说服和鼓励患者面对生活，放弃抵抗症状的立场等等［4］。对于不了解森田疗法的患者，在治疗前应对森田疗法的理论、生存欲望、疑病性基调、精神交互作用机制等予以说明。本来，按照森田的观点，应该反对强加于人或劝诱式的说服。森田认为，对待神经质症患者，说理是徒劳的，患者是从道理上可以理解而从感情上无法忍受才表现为神经质症，所以只从理智上理解是不行的，只有在感情上有所体验即接受治疗和指导后才能有所改变［6］。但在实际治疗中发现，有不少病人即使是理智上的理解也很不够，例如表现为顽固的疑病症状，针对此类患者，治疗前和治疗中指导他们在感情上有所体验的同时，通过说理性说服，使患者领悟森田理论及其治疗机理则对取得治疗效果也有一定作用。四、关于治疗适应症的扩大在例二及例三中可以看到，虽是选择森田疗法治疗的典型病例，但并非森田神经质的典型病例，均是原适应症中没有的。但例二病人具有一定的焦虑、内省力强、疑病性基调明显的特点。例三则是在医生的引导下打破了精神交互作用后，由“顿悟”产生了良好的疗效的。可见不是原有的三大类适应症中的病症也是完全可以治疗的。现在，日本、中国及欧美国家的心理治疗家都在努力尝试扩大森田疗法的适应症，目前包括精神分裂症、抑郁症、酒精依赖等也在尝试，甚至有临床取得疗效的不少报告［1］。但基本一致的观点认为，在这些病症的治疗应用中，应在药物治疗并取得一定疗效的同时，再给予康复性森田治疗是比较合适的。五、新森田疗法及现代森田疗法的发展现在，虽然还有少数的像森田时代那样的医院，采取的也是医生和患者共同生活的家庭式治疗方法，如日本的三圣病院等，但大多数医院和医生则是在现代化的医院内实施森田疗法。这是包括日本在内的各国各地医生的主流。在日本，包括森田的再传弟子如高良武久的弟子大原健士郎教授，另外还有田代信维教授、牛岛定信教授等人均给森田疗法增加了新的内容或在实施森田疗法的方式上有所更新，这些被称之为新森田疗法，而将中国等日本以外的医生所实施的森田疗法称之为现代森田疗法。对此，各国学者经常交流。首先，在门诊病人的选择上是将森田神经质和神经症结合起来考虑。一般来说，选择的是神经症者中的适合森田疗法的患者。除此以外，还有运用森田疗法治疗精神分裂症、躁郁症、抑郁症、酒精依赖等的实践，多数不采用卧床期，而是从作业期开始，是作为一种重在行动的康复性的生活治疗来采用的。在日本的浜松医大，大原教授给森田疗法增加了许多内容：让患者在医院附近开辟的花坛、小块农田里进行作业劳动；在俱乐部举行患者自己采购、烹调的炊事会；在体育馆进行的体育、娱乐疗法；还有音乐鉴赏、演讲评比、郊游、参观动物园、赶海，以及圣诞节、年糕节的庆祝活动等。另外，还应用个性分析、患者人际关系分析、罗夏测验、石川元的绘画测验、电生理研究、胆碱酯酶测验、尿中有机物测验、卧床期睡眠脑电图变化研究等，这些都加深了森田疗法的研究。在中国，很多中国医生在森田疗法的应用方面进行了大量的实践尝试和探索，也有不少学者对其理论进行了分析研究，并对其与庄子哲学和禅学思想的相通之处进行探讨。认为其东方文化色彩易于为我国患者接受，因与西方人的人生哲学、社会文化不同而不易被西方人接受。在西方学者中，很有一些人赞成以上这种观点，认为森田理论与西方人的个人奋斗、与命运抗争及竞争的人生观格格不入，绝对卧床期的诸多禁止也让人难以忍受等。但也有人将森田理论中所提倡的积极生活态度应用在临床，帮助了不少西方人克服了心理障碍。而随着东西方文化交流，特别是学术交流的增加，越来越多的西方人开始逐渐接受这种有浓厚东方文化色彩的心理疗法。第十六章中医心理治疗第一节中医心理学概述中医学是在古老的东方文化背景下发展起来的，在其源远流长的历史长河中，积累了极为丰富的医学心理学思想和实践经验。在浩瀚悠久的典籍中，有着丰富的论证，众多的医案，内容广博，构思奇巧。认真挖掘，取东方之精长，补西学之短缺，融会创新，当有可为。中医心理学有其独特的认识人的心理现象的方法，它运用中医学的理论研究医疗过程中人的心理现象及其规律，并将这些规律运用于临床防治疾病。至20世纪80年代，随着中医事业的振兴和发展，以及中医多学科研究工作的不断深入，许多中医研究人员对中医心理学进行了大量的理论整理和实践总结，初步形成了以形神合一论、心主神明论、心神感知论、五脏情志论、阴阳睡梦论、人格体质论等为基础理论，包括中医心理病机、心理诊断、心理治疗和心理卫生等系列内容的中医心理学体系。一、中医心理学的特点（一）中医心理学具有中医学共有的特点1．整体观念中医学有数千年的历史，是我国优秀的民族文化遗产的一部分。在朴素的唯物论和自发的辩证法思想的影响和指导下，通过长期的医疗实践，形成了独特的医学理论体系。中医学的重要特点在于“整体观念”。中医学非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系。它认为人体是一个有机的整体，人体的各个组成部分之间，在结构上是不可分割的，在功能上是相互协调、相互为用的，在病理上是相互影响的。同时也认识到，人类生活在自然界中，人体的生理机能和病理变化，不断地受自然界的影响，人类在能动地改造和适应自然的斗争中，维持着机体的正常生命活动。中医学对人体的生理功能和病理变化的认识有它的特点。它把人体看成是一个以脏腑经络为内在联系的有机整体，认为人与自然界之间有着密切的联系；认识到“六淫”“七情”等在疾病发生上的意义，既不排除外界致病因素的影响，更重视机体内因的作用。中医学在长期的医疗实践的基础上，还提出了人的精神活动和生理活动之间的内在联系，如《素问·阴阳应象大论》说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”、“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”。当然人体的精神活动和生理活动之间的关系，不一定像上述的那样机械，但中医学在二千多年前就能明确指出人类的精神活动和生理活动之间的内在联系这一辩证观点，在今天看来仍是正确的。2．阴阳五行学说阴阳学说是中医学最基本的理论，它贯穿于整个中医学中。它是多层次、多角度的一种认识方法，从小至大可以有无穷的演绎。《素问·阴阳离合论》说：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”阴阳之数虽可无限地计算，然其要约为一。张景岳注：“谓阴阳之道，合之则一。”这个“一”即是万事万物的出发点和归宿点，整体而观合之则一，即是“易”所谓“太一”。祖国医学强调“形神合一”，“形神一体”，“形与神俱”，“形神相即”。在内，心身是统一的整体；在外，“人神”与自然是息息相通的。这种整体的认识又常常以阴阳的离合、消长、推移、互根、转化等法则去讨论。对于心理现象的认识也基于此，故中医心理学首先以阴阳整体立论，它不仅贯穿于对心身发展的认识和医事的各个环节，也贯穿于心主神明论、五脏情志论及七情学说等中医心理学各种基本理论之中。中医学认为：人的精神充沛，心理活动正常是机体阴阳协调的综合体现。故《素问·生气通天论》说：“阴平阳秘，精神乃治。”相反，阴阳失调则形病及神，或形志并病为各种心身疾病。五行学说之所以引进医学，其关键不在这五种物质的本身，而在于它们的不同属性和相生相克的关系。根据《内经》的记载，世间各种事物，包括四季气候变化，人的生理、病理乃至精神情志状态，都可以拿五行相配。3．七情学说七情学说是中医学的基本理论，也是中医心理学的重要内容，有着理论和实践的研究意义。它是祖国医学对医学心理学思想一个独有见地的命题，纵观世界医学心理学发展史，不曾见像七情学说这样源远流长自成体系的学说。（二）中医心理学独有的特点1．传统性运用中医学的基本理论去认识人的正常心理现象，是祖国医学研究心理因素对疾病发生、发展、变化及防治规律的基础。近年来，对中医经典著作进行整理，其中七情学说约20万字，心理治疗医案400～600例，针药疗心病的医案6000～10000例。这些可贵的财富需要我们花大力气去进行系统地发掘整理。我们不能仅仅停留在古人的认识水平、思辨方法上，而应该在现代的认识高度上展开新的研究，在继承的基础上不断创新。2．边缘性中医心理学属于中医学的分支学科，是与心理学的交叉学科，是中医科学与心理科学发展到当今水平而互相渗透、互相结合的产物。中医心理学对于心理学来说，是一门具有较多特殊性的分支学科。而中医心理学源于中国古代，集中体现了我国传统思想对人的心理现象的观察方法和理论，尽管在许多方面它与现代心理学的认识相吻合，但在许多方面却又独具特色，与现代心理学的认识不尽相同。3．实践性中医心理学是一门实践性很强的学科，它以解决临床中的实际问题，提高防病治病的效果，保障人类身心健康为目的。它将对充实现代心理学的内容，加速医学模式的转化，增进人类身心健康等方面产生重要影响。