咨询心理学-5

（一）症状的意义弗洛伊德认为，神经症的症状，与过失和梦相同，都各有其意义，都与病人的内心生活有相当的关系［10］。他指出：神经症的症状是性的满足的代替物。症状既可以达到性欲满足的目的，也可以达到禁欲的目的。“症状乃是两种相反的互相冲突的倾向之间调和的结果；它们一方面代表被压抑的倾向，另一方面代表抑制其他倾向而引致症候的主动倾向。这两个因素必有一个在症候中略占优势，但另一个也不必因此完全失去地位”［10］。弗洛伊德曾列举治疗实例来说明其观点。这其中他列举了一个患有强迫症状的女青年的例子。这个女青年有许多强迫动作的表现，其中包括睡前要使自己的卧室和父母之间卧室的门半开着，并在门口放上障碍物。她床上的长枕头不能与床背碰到一起等等。她上床前的种种预备仪式即强迫动作可重复达1～2小时。在治疗过程中发现这个少女自己忽然了解到了她之所以不让长枕头与床背接触的缘故。她自己认为长枕像一个妇人，而直挺挺的床背像一个男人。弗洛伊德指出，其强迫性仪式动作的目的在于阻止父母性交，并想借此仪式使自己代替母亲［10］。因此，弗洛伊德认为，症状是被压抑到无意识中的欲望寻求满足的曲折的表现，是压抑与被压抑的两种势力相妥协的结果。被压抑的本能欲望既不能得到真正的满足，则以症状的形式得到某种替代性的满足；而由于症状不是本能欲望赤裸裸的再现，因此超我也不再干涉。由于病人本身并不能意识到症状的真实意义，是无意识的，因此必须通过长时间的自由联想和分析，病人才能意识到。（二）神经症的心理病理学弗洛伊德曾将其学说运用于阐述神经症、性变态、妄想型精神分裂症等心理异常现象的形成过程及机制，其中惟有对神经症的心理病理学的阐述最有实际意义。在神经症中，弗洛伊德的学说所涉及的是癔病（或称歇斯底里）、强迫症和恐怖症这三种类型的神经症。精神分析学说认为，焦虑是理解神经症的关键所在。焦虑是一种弥漫性的恐惧的体验。由于有焦虑体验者无法意识到其恐惧的具体对象，所以焦虑被称之为“无原因的恐惧”。弗洛伊德在其学说发展的早期，曾认为焦虑来自对性冲动的压抑，即里比多得不到正常宣泄，就转化为焦虑或以焦虑的形式求得宣泄［3］。弗洛伊德在20年代后，在发展了其人格结构论之后重新研究了自我的机能，发现并不是自我先对里比多进行压抑，以后被压抑的性驱力转化为焦虑的；而是自我先预感到某种危险的存在，产生了焦虑，为防止焦虑的发展而对里比多的要求实行压抑的，即是焦虑造成压抑，而不是压抑引起焦虑［6］。本我中的本能欲望和冲动在里比多的驱使下不断地寻求他自身的满足和表现，超我根据社会、道德的要求不允许其表现，而自我同时要注意本我和超我及现实这三方的利益，必然对寻求满足的本能的冲动加以压制。在自我足够强大时，采用心理防御机制中的压抑能够获得成功。但当自我力量减弱时，压抑未能成功，即产生神经症性的心理冲突。两种势力冲突的结果达到妥协，自我采用心理防御机制中某些特别的技巧，对急于寻求表现的性冲动予以化装，使之以神经症症状的形式表现出来。这既使里比多的能量得到了宣泄，也使自我避免了焦虑。例如，在我们前面提到的弗洛伊德所列举的那个少女的例子中，如果该少女不继续其强迫性的仪式动作，便会感到极度焦虑。这种焦虑是对其无意识之中取代其母的欲望有可能进入意识的一种恐惧。因此，这个少女所做的一系列强迫性的仪式动作，只是为了避免焦虑，即本来要产生的焦虑为症状的形成所代替了［3］。由于自我所恐惧的那些寻求表现的性的本能冲动处于无意识领域，自我很难察觉到正处于无意识领域中的意识并感到其恐惧的真实对象。因此其所体验到的无名恐惧即为焦虑。而这种焦虑又为神经症的症状所取代，以致病人无法意识到症状的原因所在，只有经过精神分析的治疗，才能找到病症的真正原因。第三节 精神分析的治疗一、治疗的原理从上面精神分析的病理学理论可知，精神分析把无意识的心理冲突看作神经症的根本原因。参与冲突的有四种力量：本我、超我、外界现实和自我。在这四种力量中，惟一行使认识功能的是自我。而神经症病人的自我都不够强健有力，它在协调解决冲突中不能正常有效地发挥作用，不得已而采用这样或那样的防御机制，从而形成了各种心理症状。又由于参与冲突的各方处于不同的意识层面，这种冲突本身又是无意识的，不能被病人所觉察，所以病人虽明白自己有这样或那样的症状，但却不知症状的意义以及造成症状的原因。因此，分析治疗的焦点不应放在消除外显症状上，而应放在向病人揭示内在冲突的原因和冲突过程上。即把这一系列的无意识过程和材料经过分析、解释，让病人在意识层面得以了解和领悟。一旦病人明了自己得病的原因和过程情形，症状便有了一个合理的解释，自然就消失了。所以，分析治疗工作的要旨可以简明地归结为：促使无意识过程向意识转化。然而，这一转化工作是异常艰难的。因为，第一，由于致病冲突的无意识心理内容不能通过有意回忆揭示出来，而分析者也不能知晓病人已经忘却的那些经验。第二，由于所谓的“两级获益”，病人对分析会产生抵抗。因为这两重原因，促使病人由无意识向意识转化就变成了一场艰苦的往往是马拉松式的“战斗”。关于上述第一种原因我们已经讨论过，现在对后一种原因再作一些说明。所谓“两级获益”，是说病人借助生病从两方面获得了好处。第一级获益又叫内部获益，指的是症状满足了病人的无意识欲望，使无意识冲突得到变相的虚幻的解决这一事实。前面我们说过，受到压抑的里比多要求表现和渲泄，由于这种性欲望的满足对象和表现方式是为现实和超我不容许的，自我只好通过心理防御机制，把这些欲望化装为症状表现出来。欲望既得到表现，自然也是一种宣泄，一种满足。这是所谓一级获益的情形。二级获益是指病人借助生病，从家人、朋友和其他人那里获得支持、同情、安慰，从而减低应激压力。这种情况很容易理解，事实上无论什么病人都可能有这种获益。由于这种好处来自环境，所以也叫外部获益。由于这两级获益，病人便有意无意地想“留在病中”，而对治疗表现出一种矛盾态度。他一方面由于现实症状的痛苦和环境压力，在总体上表现得积极求治，想要努力摆脱疾病的折磨；但另一方面，在实际治疗进程中，又时时显得消极、回避，例如不积极配合检查，不愿意采取实际行动练习新行为，纠正强迫动作，乃至借故误掉治疗时间或“忘了”治疗时间等等。弗洛伊德把这种现象叫做治疗的“阻抗”(resestance)。阻抗有有意识的，但大多数是无意识的。有意识的阻抗容易消除，无意识的阻抗则很难对付。在治疗中，出现明显、强烈的阻抗是分析接近问题症结的一个信号，它提示分析进入了一个实质性阶段，但也是最难的攻坚阶段。所以弗洛伊德说，分析工作中最艰苦的是克服阻抗，它是治疗的中心任务之一。阻抗的力量与压抑的力量同源，都由于自我或自我与超自我的联合活动。弗洛伊德认为，同一种力量先是实行压抑，而后又抵抗分析以维护压抑。要克服压抑和抵抗，我们可以借助的是病人自己的两种积极力量，一是病人要求康复的动机，一是病人的理智。在帮助病人克服抵抗时，心里要明白此时病人内心正经历两种力量的“决斗”：一种是要援助抵抗力的动机，一种是要打消抵抗力的动机。医生的策略是：第一，向病人表明旧的解决（实行压抑，以症状为替代性满足）足以致病，新的解决（在意识水平认识、接受自己的里比多欲望）可以恢复健康；第二，告诉病人他的自我已不是幼年时的自我，现在的自我已足够强大，有能力在意识水平上清醒地认识、处理矛盾冲突。与阻抗同样在治疗过程中具有重要作用的另一种现象是移情（transference）。在长时间的分析治疗过程中，病人会逐渐出现一种特殊的表现，他不再关注自己的疾病，而对分析者变得越来越有兴趣。他与分析者的关系似乎变得越来越亲密，对医生表现出好感、顺从、崇拜，变得极易相信分析者的话，人前人后称赞医生高明。一段时间里，病情也急速改善。这便是病人对治疗者发生了移情。移情具有性爱的基本色彩。如果医生与病人的关系在年龄和性别上符合常态的恋爱条件，这种场合的移情具有典型的异性爱特点，如果是同一性别或年龄差距相当大，则以稍稍不同的形式出现。男病人和男性治疗者之间有时出现一种貌似相反的情况，病人不表现钦慕和依恋，而表现为敌视和贬低。前一种情况叫正向移情，后一种叫做负向移情。事实上，不管哪一种移情，病人对医生的这种强烈的感情并非由于治疗情境或治疗者的行为而发生，因此不能作正常发生的恋情来看待。弗洛伊德认为移情实际上是病人过去（多为幼年时期）对父母或他人的情感经历的重演，只不过用分析者替代了儿时的情感对象。换言之，病人把医生当作早年生活环境里和他有重要关系的人，把曾经给予这些人的感情置换给了医生。一旦移情发展到了相当强烈的程度，整个治疗工作的重心便发生转变。分析回忆过去退居次要地位，而对新出现的“移情神经症”的分析治疗占了主要地位。既然移情神经症是原来神经症的翻版，假如治愈了这个新得的神经症，就等于治好了原来的神经症。病人如果能重新与医生保持正常的关系，摆脱了被压抑的本能倾向的影响，则在离开医生之后，也仍然能够保持健康。因此，移情的产生和处理，就是治疗过程中医生工作的重心所在。从后面对治疗过程的讨论可以看出，医生先是要发展与病人的关系，以利于移情的发生，然后努力解决移情问题。这好似把病人体内的各种毒气诱集于一个瘤疖，然后一刀切去这个瘤疖的做法。二、治疗的方法（一）自由联想（free association）自由联想法是弗洛伊德1895年创造的。他让病人很舒适地躺着或坐好，把自己想到的（进入头脑中的）一切都讲出来，不论其如何微不足道、荒诞不经、有伤大雅，都要如实报告出来。精神分析家的工作则在于对对方所报告的材料加以分析和解释，直到从中找出病人无意识之中的矛盾冲突，即病的起因为止。在弗洛伊德看来，浮现在脑海中的任何东西都不是无缘无故的，都是有一定因果关系的，借此可发掘出无意识之中的症结所在。（二）释梦弗洛伊德1900年出版了《梦的释义》一书。他在给神经症病人治疗时发现梦的内容与被压抑的无意识幻想有着某种联系。他认为睡眠时自我的控制减弱，无意识中的欲望乘机向外表现。但因精神仍处于一定的自我防御状态，所以这些欲望必须通过化装变形才可进入意识成为梦象。因此梦是有意义的心理现象，梦是人愿望的迂回的满足。在梦中所出现的几乎所有物体都具有象征性，成为性器官和性行为的象征。梦的工作通过凝缩、置换、视象化和再修饰才把原本杂乱无章的东西加工整合为梦境，这就是梦者能回忆起来的显梦。显梦的背后是隐梦，隐梦的思想，梦者是不知道的，要经过精神分析家的分析和解释才能了解。对梦的解释和分析就是要把显梦的重重化装层层揭开，由显相寻求其隐义。为了得到梦的潜隐内容，治疗者仍需采用自由联想技术，要求病人对其梦中内容进行自由联想。通过联想，治疗者就可获得梦的真实意义。在分析过程中，由于阻抗的作用，病人可能会歪曲梦的内容。因此，治疗者还需突破病人清醒时的防御，才能达到理解梦的象征性的目的。（三）阻抗（resestance）这是指病人有意识或无意识地回避某些敏感话题，有意无意地使治疗重心偏移。有意识的阻抗可能是病人怕治疗者对自己产生坏印象，或担心说错话，或对治疗者还不能信任，这种情况经治疗者说服即可消除阻抗。无意识的阻抗则表现为对治疗的抵抗，而病人自己则并不能意识也不会承认。病人往往口头上表示迫切希望早日完成治疗，但行动上对治疗却并不积极热心。例如病人可能表现为不愿更改其某种行为，即使这种行为给他带来了很大的痛苦。病人也可能很难正视和讨论他的创伤性体验，或寻找其他话题。在自由联想过程中，病人还会表现出很难回忆起一些与症状相关的重要事件及线索。病人对精神分析治疗的这种强烈抵抗，自己无法意识到，也不会承认，他们可能还会为自己的这种无意识行为寻找理由，进行辩解。无论其表现形式如何，阻抗会一直贯穿于治疗的全过程之中。阻抗一方面是治疗神经症的障碍；另一方面它是治疗的中心任务之一。精神分析的治疗无法回避这种无意识的阻抗。治疗者需经过长期的努力，通过对阻抗产生的原因的分析，帮助病人真正认清和承认阻抗，治疗便向前迈进了一大步。（四）移情（transference）由于做精神分析治疗所用的时间很长，病人会把对自己父母、亲人等的感情转移到治疗者身上，即把早期对别人的感情转移到了治疗者身上，把他当成自己的父母、亲人等。像我们前面所讲的那样，这种移情有的是正性的、友爱的，有的是负性的、敌对的。但移情并非是对治疗者产生的爱慕，也不是有意识的恐吓，移情是病人无意识阻抗的一种特殊形式。移情表示病人的里比多离开原来的症状而向外投射给治疗者，此时移情成了治疗的障碍，亦变成了治疗的对象。治疗者通过移情可以了解到病人对其亲人或他人的情绪反应，引导他讲出痛苦的经历，揭示移情的意义，使移情成为治疗的推动力。由于精神分析治疗认为病人在分析过程中都会使治疗者产生移情，由于对移情的处理成为病人对症状领悟的重要来源，移情因此被认为是精神分析治疗的重要组成部分。弗洛伊德曾这样写道：“治疗的工作乃可分为两个方面：第一，迫使里比多离开症候，而集中于移情作用；第二，极力进攻移情作用而恢复里比多的自由。我们要使这个新矛盾有一成功的结局，必须排除压抑作用，里比多才不再逃离了自我而逃入无意识。而此事之所以可能，又是由于病人的自我因分析家暗示的帮助而有了改变。解释的工作即将无意识的材料引入意识，于是自我乃因无意识的消逝而逐渐扩大其范围；又因教育而与里比多取得和解，于是自我也愿给里比多以某种限度的满足，自我能使少量里比多为升华之用，于是对里比多的畏惧也渐渐减弱了。治疗的经过愈接近这一理想的叙述，则精神分析治疗的效果也愈增大。”［10］（五）解释解释是精神分析中最常使用的技术。要揭示症状背后的无意识动机，消除阻抗和移情的干扰，使病人对其症状的真正含义达到领悟，解释都是必不可少的。解释的目的是让病人正视他所回避的东西或尚未意识到的东西，使无意识之中的内容变成意识的。解释要在病人有接受的思想准备时进行。此外，单个的解释往往不可能明显奏效。较有效的方法是在一段时间内渐渐地接近问题，从对问题的澄清逐步过渡到解释。因此，解释是一个缓慢而又复杂的过程。通过解释，治疗者可以在一段时间内，不断向病人指出其行为、思想或情感背后潜藏着的本质意义。三、治疗的实施（一）治疗对象的选择和治疗规则精神分析治疗的适宜对象是癔病、强迫症和恐怖症病人。弗洛伊德的精神分析学说虽对精神分裂症的病理心理学机制亦做了阐述，但对真正的分析治疗而言，此类病人并非适宜对象。分析治疗过程中，病人半卧在躺椅上，治疗者坐在躺椅的一侧后面。治疗环境要安静，不应受到干扰。此外，不能有其他人在场旁听。治疗中要求病人必须遵守治疗的规则，如在进行自由联想过程中，必须把浮现在头脑中的任何想法随时报告出来，不应有所隐瞒。这是因为病人所想隐去不报的内容，可能正是无意识之中与症状有关的使其自身感到羞愧、内疚的潜隐动机。（二）治疗实施过程精神分析治疗通常是每周会谈3～6次，每次平均1小时。其治疗疗程少则半年至 1年，多则2年至4年［3］。在正式开始治疗前，还需先经过两周的试验性分析阶段，以排除在初次会谈确定的治疗对象中仍存有不适于做精神分析治疗的对象。试验性分析过程之后，进入正式治疗的第一阶段。此阶段的目的在于建立治疗的同盟关系。第二阶段是移情的出现及其解释。随着移情的发展，治疗者要及时进行解释，使病人对他将过去经历、体验投射至治疗者身上的情况有充分认识。在对移情的分析和理解的过程中，治疗进入第三阶段，这一阶段实为治疗的修通或扩通（working through）阶段。这一阶段要帮助病人对移情有更深刻的认识，并着力克服治疗中遇到的各种阻力，使病人对治疗者的解释，即其症状的隐义有更为清晰的认识。治疗的第四阶段，是治疗的结束阶段。这一阶段中要解决病人对治疗者的依赖问题和拒绝治疗结束的企图。此期要彻底解决病人对治疗者产生的移情［3］［11］。第四节 精神分析治疗的发展与评价一、精神分析疗法的发展精神分析的学说从其创立之日起，至今已有近百年的历史了。精神分析学说随着社会的发展，其理论和方法亦被不断地补充和修正。弗洛伊德的精神分析理论和治疗方法现已被称之为经典的精神分析理论和方法。（一）精神分析疗法在国外的发展在弗洛伊德最初创立精神分析学说时，其学说是在批评和责难中艰难地发展起来的。至1902年以后，一批相信和推崇这一学说的青年学者开始聚集在弗洛伊德周围，定期在维也纳对此学说进行研讨。至1908年第一次国际精神分析学术会议召开，1910年国际精神分析协会成立，精神分析学说才得以向世界各国迅速传播。在精神分析学说逐渐被学术界和公众认识的情况下，精神分析的团体发生了分裂，蛮克（O．Rank）、阿德勒（A．Adler）、荣格（C．Jung）等人与弗洛伊德在学术上的争论逐渐公开化，渐渐远离弗洛伊德的学说及团体。其中荣格和阿德勒的发展离开了“纯”精神分析的轨道。分别提出了有关广义的里比多及自卑情结论的学说，对精神分析的理论进行了重大修正［12］。1909年美国的霍尔（G．Hall）邀请弗洛伊德赴美讲演，使霍尔及詹姆斯（W．James）等美国心理学家有机会接触到了精神分析的理论。至30年代到40年代，欧洲正统的精神分析家纷纷到美国定居和讲学，使美国成为精神分析学说的中心。从30年代至50年代，美国的一批理论家和心理治疗家在弗洛伊德精神分析学说的基础上，发展了与时代、社会及文化相适应的学说与方法。这些学说从不同角度修正了弗洛伊德的经典学说，提出了各具特点的观点。由于它们同多异少，被称为新弗洛伊德主义（neo－Freudism）。其代表人物有霍妮（K．Horney）、埃利克森（E．Erikson）、萨利文（H．Sullivan）和弗洛姆（E．Fromm）等人。近年来，对弗洛伊德主义和新弗洛伊德主义的传统理论的修正和革新已成趋势。许多理论家和治疗家各自强调了精神分析学说的某些方面而建立起了自己的理论观点。在精神分析学派内，各种理论观点互相渗透，出现了各式各样的治疗技巧，其目的都是为了缩短疗程，提高疗效。目前这些疗法常被称之为精神分析性疗法或精神分析式疗法（Psychoanalytic therapy，Psychoanalyticallyoriented therapy）［13］。（二）精神分析疗法在我国的发展——中国的认识领悟疗法在我国，三四十年代开始即有介绍精神分析的书籍发行。但真正实施则是近年来的事情。其中最突出的工作当属钟友彬先生的认识领悟疗法的发展。在这里，我们主要介绍钟友彬先生对精神分析在中国的应用及发展所做的工作和他的认识领悟心理疗法——一种精神分析式治疗。钟友彬是一位精神病学方面的专家。他在任务繁重的基层医院精神科工作的同时，努力探索、坚持实践，为把精神分析应用于我国作出了艰苦卓绝的努力。近年来他已发表了一系列有关他的领悟性心理治疗的研究及治疗成果的文章［14］ ［15］，并于1988年出版了他的《中国精神分析：认识领悟心理疗法》一书［7］，此书的问世标志着他对精神分析的应用与发展进入了一个较为成熟的阶段。1、理论与方法钟友彬的认识领悟心理治疗主要遵循精神分析的理论与原则进行。他认为：“病症的‘根源’在于儿童时受过的精神创伤，这些创伤引起的恐惧在脑内留下痕迹，在成年期遇到挫折时就会再现出来影响人的心理，以致用儿童的态度去对待在成年人看来不值得恐惧的事物。”［3］由于症状都是幼年期经历的恐惧在成人身上的再现，因此症状的表现必然带有幼稚性，具有不成熟的、儿童式的心理表现。在涉及具体的症状表现时，钟友彬认为性变态病人在幼年期（13岁以前）有主动参与的具有快感的性经历或性游戏的经验，在成长过程中，这种经验被遗忘，进入无意识领域。成年后遇到挫折，性欲无法排解，无意识地采用幼年的方式解决成年期的困难和性方面的问题，就形成了性变态。如病人在儿童期有主动性的性经验，至青春期发育时产生怕羞和对儿童期经历的自责时，其所产生的羞耻反应与对他人的敏感性关系妄想相结合，即产生见人恐怖的症状。当幼年期的恐惧经验进人无意识之中，成年时遇到挫折使幼儿期的恐惧（初期焦虑）再次显现出来，并采用幼年的行为方式排除这种恐惧，此时病人表现出的就是强迫症状。在治疗过程中，钟友彬认为，可以询问病人的生活史和容易记起的有关经历，但不要求勉强回忆“不记事年龄”时期的经历。对于病人的梦，可偶尔谈及，但一般不作过多分析。在治疗中，应用较多时间引导病人分析讨论症状的性质，说明其幼稚性和成年人的身份是不相称的［13］。在这种思想指导下，他不要求病人反复追忆，深挖过去，在无意识领域展开分析。他认为精神创伤已成为过去，不必再去追忆。在他的临床实践中，工作重心是在意识的层次，向病人指出其症状是幼年行为的表现，是在用儿童的方式解决和处理成年人遇到的问题，并要求病人对此达到领悟。在这个前题之下，他主要着手解决两个方面的问题。一个是各种病人都会有的一般性问题：为什么说症状是儿童的方式，为什么儿童的方式带有成年人的痕迹？他通常以“火柴盒里有只大灰狼”的例子作为开始来解释这类问题。这句话只能唬住三五岁的小孩子，他们可能真的相信有可怕的大灰狼来了，防御措施之一，可能会躲到房间开着的门背后去。而对于成年人来说，这个说法的荒谬可笑显而易见。第一，在城市中绝少有大灰狼出现的可能性；第二，即使真的有大灰狼出现，它也绝不可能被装进小小的一只火柴盒中去；第三，如果大灰狼真的来了，藏在打开着的门背后是不解决任何问题的。这个说法对于强迫症及恐怖症病人极其有效，可以借此指出其以恐惧心理、不安全感为核心的焦虑之无意义，以及所采取的回避、防御方式之幼稚，是不能解决任何问题的。对于某些性变态病人（露阴症、挨擦症、窥阴症等）则着重指出它是在以幼年的猎奇、取乐的方式满足性欲的需要或解除某种紧张感。这种方式之幼稚与不可取，在任何正常成年人看来都是值得鄙视的、毫无意义的。那么，为什么在幼年的方式中又带有成人的痕迹呢？钟友彬告诉他的病人，人有4种年龄：实际年龄、生理年龄、智力年龄和情绪年龄。通常病人的前3种年龄都是基本相符合的，但第4种年龄——情绪年龄的发展落后于前3种年龄的发展。在一般情况下，情绪年龄不成熟是不明显的，但当遇到重大挫折之后，情绪的恐惧占了上风，压倒了其他（如理智等），产生了退行，以幼年的儿童方式表现出来。此时，因其智力水平是成人的，所以在幼年的方式中又带有成人的痕迹（如儿童不懂得恐惧癌症，只有成人才懂，情绪是儿童式的，恐惧的内容却可以是成人式的）。第二方面是要解决病人的具体问题。通常病人在对上述道理理解之后，症状仍然出现，治疗者还要解决他们每个人存在的不同问题。如强迫症病人有万一自己头脑不清楚办错了事（如会计怕记错账，医生怕开错药方）等想法，某些性变态病人认为异性对其行为是赞赏的等等。指出这也是以儿童式的逻辑推理得来的，并以科学的道理对此进行阐述，直至病人心服口服，放弃这些想法。2、领悟的本质钟友彬认为治疗的目的是要消除病人的症状，而症状的消除需要病人对治疗者解释的领悟。病人的领悟是在治疗者引导下达到的，因此疗效的取得不在于揭示了幼年的精神创伤，而在于病人对治疗者解释的信任，这就是领悟的本质。领悟的内容是治疗者灌输给病人的，病人自感以前的想法及行为可笑，自己抛弃了原有的态度、行为，使症状得以消失［14］［15］。因此，治疗的过程是一个治疗者与病人交互作用的过程，也是特别需要病人主观努力的过程。钟友彬从治疗一开始就对病人强调一句中国的老话：“师傅领进门，修行在个人。”每次治疗后，都要求病人写出自己的体会，这是作业的一种形式。另一种作业形式是要求病人暗中调查一下其他成年人对自己恐惧的事物、自己认为有意义的事物的看法。以破除他们某些不正确的观念。钟友彬对病人强调：一定要“下决心不做儿童心理的奴隶”，这样症状才有好转的可能。这是要求病人自己有一个消化、吸收的过程，使治疗者的信念变为病人自己的信念，这样才能放弃其病态的行为，达到治疗的目的。3.治疗的适应症及步骤（1）适应症主要为强迫症、恐怖症和某些类型的性变态（如露阴症、挨擦症、窥阴症）等。（2）采取直接会面交谈方式。每次时间为60～90分钟。疗程不固定，间隔时间不固定。每次会见后要求病人写出对治疗者解释的意见及结合自己病情的体会，并提出问题。（3）初次会见时，让病人和家属叙述症状产生和发展的历史及症状的具体表现，并进行精神检查以确定是否适宜进行心理治疗。如时间许可，则简单向病人解释其病态是儿童心理的表现。（4）以后的会见可询问病人的生活史和容易回忆起来的有关经验，但不要求“深挖”过去。（5）引导病人，并和他一起分析症状的性质。症状大都是幼稚的不符合成年人思维逻辑规律的感情或行动。其症状表现是以幼年的方式来解决成年人的问题。具体的解释要结合病人实际情况作出。（6）当病人对上述解释和分析有了初步认识和体会之后，再向病人进一步解释病的根源在于过去，甚至在幼年时期［3］。从近几年钟友彬发表的文章来看，他所提出的这一方法是行之有效的。经过5～12次左右的治疗，不少病人的症状就已有了好转、显著好转甚至症状消失［14］［16］［17］［18］。4、对认识领悟疗法的分析与看法关于认识领悟疗法与精神分析的异同，钟友彬曾作了下列几点分析，他认为他的认识领悟疗法：（l）承认人有无意识的心理活动，承认人的一些活动可以在意识以外进行，自己不能理解这些活动的原因，尤其是病态的行为。（2）承认人格结构论，承认人们不自觉地使用心理防御机制来解除或减轻自己的心理冲突和烦恼，包括病态的恐惧。（3）承认神经症病人患病后有两级获益，尤其是外部获益，给治疗这类疾病造成困难。（4）承认幼年期的生活经历，尤其是创伤性体验，对人个性形成的影响，并可成为成年后心理疾病的根源。但不同意俄狄浦斯情结是人的普遍特性，也不同意把各种心理疾病的根源都归之于幼年性心理的症结。（5）同意精神分析的观点，认为各种神经症病人的焦虑都有其幼年期的焦虑的前例，这是成年焦虑的根源。认为强迫症和恐怖症的症状即是过去或幼年期的恐惧在成年人心理上的再现。（6）弗洛伊德认为性变态是幼儿性欲的直接表现，是成人的一种非常态的性满足。认为这有一定道理，性变态是成年人用幼年的性取乐方式来解决成年人的性欲或解除成年人的苦闷的表现，是本人意识不到的。（7）用病人易理解的符合其生活经验的解释使之理解、认识并相信其症状和病态行为的幼稚性、荒谬性、不合成人逻辑的特点，使之达到真正的领悟，从而使症状消失。从上述分析看，钟友彬的观点与精神分析的观点有许多接近和一致之处。如认为病态的行为是无意识的心理活动所造成的，认为病态的恐惧是心理防御机制的表现，承认幼年的创伤体验有可能成为成年后心理疾病的根源等。与此同时，他的看法与精神分析观点又有相异之处。在他最初的工作中，他曾试图沿袭精神分析的观点，努力寻求症状背后的无意识动机，尝试在病人的幼年生活经历中找出精神创伤的影响。但也正是从此时开始，他已开始怀疑“象征性”与病人症状的不相吻合，是牵强附会之说，“情结”亦不能说明问题以及认为“领悟”是治疗者强加给病人的等等。他认为，病人所能领悟的内容与治疗者的观点有密切关系，治疗者的解释更为重要，解释是进行心理治疗的武器。因此，他放弃经典的精神分析治疗方法而不用，自行创造了一套适于中国国情的治疗方法与解释。他既未采用自由联想，也未对病人的梦加以解析；既未利用移情与反移情进行工作，也未采用弗洛伊德的性心理发展阶段的固结之说，而是按照中国的文化背景、中国人的特点采用了适合这些情况的方法与解释。从他所采用的精神分析原则来看，他所强调的是，病人以儿童式的思维逻辑、儿童的行为方式解决成年人所遇到的问题。而他在治疗中所要做的事情是使病人对这一点达到某种程度的领悟，从而以健康的行为模式代替过时的、幼稚的行为模式，使病人痛下决心——绝不做儿童心理的奴隶。这种解释反映了中国传统的自然观——顺应自然而发展的要求，因此是病人能够、而且易于领会、接受的解释。虽然他自己常说自己的解释是杜撰的，但实际上改造病人的人格，使之变幼稚为成熟是其治疗的中心工作，这也是他的工作中最富于创造性的部分。而从这一点展开来看，其工作重心都集中在病人的意识领域，无意识领域中的工作他已全然置之一旁。他不在无意识领域中寻找“情结”，不让病人挖掘其早期生活经历。而是在引导病人改变信念，更为正确地认识自己，认识自己的行为。使病人认知发生转变，认识到以前的恐惧、焦虑之无意义，行为的可笑及不可取，认识到成人的逻辑与行为方式与儿童式的思维与表现形式之不同，并改变之，以达到治疗的目的。从这种意义上讲，钟友彬的治疗方法又与当今世界上以改变人的认知为主的认知心理治疗有着共同之处。根据以上对钟友彬的认识领悟心理治疗的观点与方法的分析，我们总的认为：他是借用了精神分析的某些理论观点，从改变病人的认知入手，创造了一套适合于中国国情的具体实践办法。他的方法既可以归类于精神分析学派，亦可以认为超出了此学派的范畴。当然，从理论观点上讲，他的治疗方法还远未达到真正成熟的程度；从治疗疗效上讲，各种因素的分析研究亦未真正进行过。他的理论及方法仍需经过实践的考察与检验，并在这一过程中不断向前发展。二、精神分析疗法评价对精神分析进行评价不是一件容易的事。弗洛伊德的理论诞生后，既有捧到天上的赞扬，也有打入地狱的贬斥。从近些年的总的倾向看，精神分析理论正失去昔日耀眼的光彩，越来越陷入受冷落的境况。从积极的方面看，精神分析疗法的若干贡献是不能抹杀的。它第一个对人类的无意识心理现象作了系统探讨，无意识概念已被正统心理学所接纳。它对成年人人格结构的分析包含许多合理成分，它强调自我在人格结构中的核心作用，强调自我的整合、组织经验、协调、控制功能，这与当代多数人格理论家的看法是一致的。它偏重从生物学角度看待人格的发展原因，虽然有重大偏颇，但也包含着一些重要事实，而这些事实又恰恰是经常遭到忽视的。因为不管怎么说，婴儿最早、最原始的欲求是生物性的欲求，这是无法否认的。精神分析疗法的另一种贡献体现于它在心理治疗中的历史作用上。它是第一个正规的治疗体系，它的出现使心理治疗跨入了一个新的历史时期。正因为这个第一，它对后来出现的各种疗法有重大影响，有的疗法直接从它这里接受了某些思想和原理，有的从它身上吸取了灵感，也有的从反对它、攻击它的过程中创造了新东西，这时候，它从反面刺激了创新。精神分析疗法也受到多方面的批评。首先，它的疗效并不很肯定。当然，由于鉴定心理治疗疗效的研究的固有困难，对精神分析的疗效评价有不同看法，但总的说来，人们同意它不是很有效的一种疗法。其次，它疗程太长、花费太大是公认的事实。加上它对病人（适应精神分析疗法者）的选择条件（如智力、文化程度等），使得心理障碍患者中只有极少一部分人有可能成为接受分析者。事实上，正统的分析治疗是一种典型的贵族式治疗。除了上述这些较外在的缺陷外，精神分析的理论体系中也有不少遭到批评的地方。精神分析学说有太强的生物决定论色彩。它单纯强调人的生物本性的作用，人成了他的生物欲求的奴隶。理性、意志不过是直接、间接地服务于生物欲望的工具，自我是本我的仆人。这里固然包含着部分真理，但精神分析把它当成了全部，这就走向了谬误。更为严重的是，精神分析学说把性本能的作用强调过头了，它把性驱力看成心理发展的基本动力以及心理障碍的基本原因。这是不符合事实的。从发展的角度说，虽然婴儿最初只有一些最基本的生理需要，但这种需要不一定就具有性的色彩。弗洛伊德实际上是把人的一切快乐的情绪体验都归结为发自性快感这个本源，这与当代情绪研究的认识相去甚远。而且，婴儿在稍为长大一点后，便开始萌发一些社会性的需要，儿童是在各种需要与环境发生相互作用（在相互作用中又不断产生新的需要）这样一个复杂的相生相长的过程中发展的，决不是一种不变的性驱力与环境力量之间的相互作用。把性失调和性压抑解释成一切神经症的成因更不符合事实。许多人指出，弗洛伊德之所以这么看重性的作用，与他生活在维多利亚时代的性道德观占统治地位的欧洲有关。他接触的病人阶层 大多持清教徒的性道德观，性压抑是比较普遍的。这导致了弗洛伊德作出错误的概括。要反驳弗洛伊德的这一观点，只要看看当代西方社会和一些非禁欲文化中的人就行。当代西方社会中性已成了与穿衣吃饭差不多一样随便的东西，而神经症病人并不稍减。一些非禁欲的原始部落中并非没有自己的神经症。事实上，当代多数分析家已不再特别看重性因素的作用，更不把它当做惟一的原因。弗洛伊德忽视环境、社会力量的作用这一点也受到批评并在当代分析者那里有所矫正。当代多数治疗理论正确地看到，社会性的冲突是众多心理障碍的主要原因，但在弗洛伊德体系里，社会力量只限于家庭成员；社会力量只以不变的方式与儿童性驱力发生相互作用，作用的结果只产生一种不变的心理症结——俄狄浦斯情结。冲突的复杂性、多样性被惊人地单纯化、公式化了，这绝对是有违事实的。最后，弗洛伊德的方法论遭到更普遍的批评。他收集资料、处理和解释资料的程序完全不符合一般科学研究的要求。例如，他的个案样本不具有随机性，他的记录依赖的是他和病人的回忆。这无法排除他可能有意识地根据自己的假设，有选择地寻找支持证据。总之，正如霍尔和林基德在1970年指出的，弗洛伊德的著作包括他的结论，但不包括做结论时所依据的资料、分析资料时所用的方法和关于他的经验材料的系统说明。正因为如此，对待弗洛伊德理论出现了一种有趣的情形，一方面，许多人（包括一些著名学者）赞扬它的天才智慧的光辉；另一方面，这一理论的大部分并未被主流心理学所接纳。第十二章 行为治疗的理论和方法行为主义是现代心理学主要流派之一，对西方心理学有着巨大的影响，被称为西方心理学的第一势力。行为主义研究早在20世纪初弗洛伊德进行心理分析研究时就已开始，但直接植根于行为主义的行为治疗（behavior therapy）却是在20世纪50年代末至60年代初这一期间发展起来的。由于行为治疗本身具有独特的理论见解和特殊的治疗方法，所以它在较短时间内就成为可供临床应用的有效的心理治疗方法之一。第一节　行为治疗的基本理论从理论基础来看，行为治疗的基本理论源于行为主义的学习原理，主要以经典条件作用原理、操作条件作用原理和模仿学习原理为基点。一、经典条件作用原理经典条件作用（classical conditioning）学说的建立最早可追溯到俄国生理学家谢切诺夫（I. M. Sechenov）。他在1863年出版了《脑的反射》一书，认为一切有意识和无意识的活动就其发生机制来说都是反射。这就从根本上改变了人们关于心理活动性质的旧观念。巴甫洛夫（I. P. Pavlov）在此基础上进行了更为深入的研究。他在实验室中研究狗的消化过程时，无意中发现狗不仅仅是在食物出现时才分泌唾液，当与食物出现相关的其他刺激物单独出现时狗也会有相同的反应。巴甫洛夫对此进行了进一步的实验研究。他在给狗喂食的同时，对狗进行一个节拍器的声音刺激（中性刺激，也称无关刺激）。这样结合多次以后，狗只要听到节拍器的声音（但没有食物），就会有唾液流出（反射行为）。巴甫洛夫将这种后天习得的对一个中性刺激的反射行为就称为条件反射，这个中性刺激就是条件刺激。巴甫洛夫进一步又发现，几乎任何的先天性反应（如眨眼等）都可以与任何刺激（如颜色、声音等）建立起一种条件反射（conditioning reflex，简称CR）；反过来讲，条件反射的建立必须依赖于一种无条件反射（unconditioning reflex，简称UR），否则无法形成。如没有食物结合的单纯的节拍器声音是绝对不会使狗产生唾液分泌反应的。若条件刺激多次出现，但没有无条件刺激的强化，这个条件反射就会削弱或消退。行为主义心理学的创始人——华生（J. B. Watson），则明确的将条件反射的研究纳入了心理学范畴。华生行为主义又称为“刺激—反应心理学”，即S—R心理学。华生认为，行为是有机体应付环境的全部活动，刺激是指引起有机体行为的外部和内部的变化，而反应则是指构成行为最基本成分的肌肉收缩和腺体分泌。华生从严格的决定论出发，认为一定的刺激必然引起一定的反应，而一定的反应也必然来自一定的刺激。如完全知道刺激，就可推知会有什么反应；如完全知道反应，也可推出曾有什么刺激。因此，心理学研究的任务就是确定刺激与反应之间联系的规律，以便预测行为和控制行为［1］。从S—R这个立场出发，华生（1924）认为人的行为除少数简单的反射外，完全是由外界环境塑造的。他甚至曾经说过这样一段话：“给我一打健全的婴儿和我可用以培养他们的特殊世界，我就可以保证随机选出任何一个，不问他的才能、倾向、本领和他的父母的职业及种族如何，我都可以把他训练成为我所选定的任何类型的特殊人物如医生、律师、艺术家、大商人或甚至乞丐、小偷。”［2］华生还用条件反射来研究情绪的发展变化，并得出一些有价值的理论。他遵循条件反射的程序，使一个叫阿尔伯特的11个月男孩产生了恐惧反应。小阿尔伯特起初并不害怕实验白鼠，看到白鼠时毫无惧色。对他来说，这只小白鼠只是一个中性刺激。华生把白鼠给阿尔伯特看，同时马上在他脑后用锤子敲击一根金属条，发出出其不意的响声，也就是引起阿尔伯特惊恐反应（UR）的非条件刺激。华生将白鼠和锤敲金属声在一周内共同演示了七次以后，小白鼠就成了条件刺激，阿尔伯特只要一看到白鼠就会惊哭不止，这种恐惧还不断泛化，以至于后来见到小猫、兔子及其他带毛的东西都会大哭不已。华生将这种通过条件反射产生的某些情绪上的条件反应就称为条件情绪反应（conditioned emotional responses）。他认为，不良的条件情绪反应，可以通过条件反射方法如重行条件作用或解除条件作用加以消除。华生还针对精神分析理论戏谑地说：“如果20年后，这小家伙长大成人，假如他还因恐惧裘皮大衣而苦恼，又假如他因为这个毛病去求助于精神分析专家，那么精神分析学家该做何反应呢？”他继续说道：“如果弗洛伊德主义者们那时仍然坚持他们的理论假设的话，他们在分析这位恐惧裘皮大衣的患者时，一定会引诱他讲述一个梦，并根据这个梦分析出这位患者很可能在3岁时，因为试图抚弄他母亲的阴毛而招致过分严厉的责骂。”［3］华生这段“恶作剧”般的话语，除了令人忍俊不禁之外，似乎不无发人深省之处。经典条件反射学说已成为行为治疗最基本的理论之一。该学说中有关条件反射的形成、泛化和消退等的原理，可以解释人的某些行为是通过学习得来的，一种刺激物或情境亦可以泛化到另一种刺激物或情境中去。条件反射建立或消退的规律已成为消除不良行为、塑造健康行为的重要方法。二、操作条件作用原理操作条件作用（operant conditioning）是由美国新行为主义的主要代表斯金纳（B.F.Skinner）提出的，但有关这一原理的最早论证则是由桑代克在1911年作出的。桑代克将一只饥饿的猫关在迷箱中，在箱外猫可见范围内摆上食物，箱上有一机关，只要猫用爪子击打一根杠杆，箱门就会打开。关在迷箱里的猫一开始做出很多行为，如挤栅门、把爪子从缝隙中伸出等。最后，它偶然碰到了杠杆，笼门打开了，猫于是走出迷箱吃到了食物。以后每次桑代克将猫放进迷箱，猫都能用更短的时间击打杠杆打开笼门，错误行为渐渐减少，只有成功的反应保存了下来。就这样通过“尝试错误以及偶然的成功”，猫学会了如何逃出迷箱。桑代克将这种现象称为效果律，即一种行为过程的发生次数受该行为的后果的影响而改变：一种行为之后出现了好的效果，这种行为就趋向于被保持下来；如效果不好，则该行为趋向于被消除，这也就是斯金纳所说的一种“强化”。斯金纳坚持华生的S—R公式，但他更着重于研究反应，而不是刺激与反应之间的联结。他把行为分为两种：一种是应答性行为（respondent behavior），即巴甫洛夫的经典条件反射，指某种特定刺激诱发的行为，如食物引起唾液分泌；另一种是操作性行为（operant behavior），即个体操作其环境的行为，如人走路、老鼠压杠杆等。其特征是，构成行为的反应是自发的，无法确定反应的出现是由何种刺激引起的。斯金纳把几乎所有人类的条件作用都看作一种操作，认为这是心理学研究的主要对象。斯金纳设计了著名的“斯金纳箱”（Skinner Box）作为研究动物操作行为的实验仪器。饥饿的老鼠被关在箱子里，可以自由探索。它在探索中或迟或早的偶然压到箱内的一根杠杆，从而牵动了食物库，一颗食物小丸落入箱壁下的小盘里，老鼠就得到了食物。由于这个压杠杆的行为每次发生时，都立即跟随着一块食物的出现，因此，这一行为就得到了加强。这样，每次老鼠被放在箱子里时，就更可能去压下杠杆，相对于老鼠在箱中所展示出的其他行为，这个行为的可能性增加了。这就是操作条件反射。“斯金纳箱”非常清楚地说明了行为强化的原理：当一个行为造成了有利的结果（如对生存或安宁有好处的结果）时，这个行为更有可能在将来的相似环境中被重复。因此，塑造行为的过程就是学习的过程。斯金纳把学习的公式概括为“如果一个操作发生后，接着给予一个强化刺激，那么其强度就增加”［4］。这里所谓的“强度增加”，是指使这些反应发生的一般倾向；这个增强了操作行为的结果就称作强化刺激。强化刺激物可以是作为奖赏的任何东西，如食物、金钱、赞扬，甚至只是避免某种惩罚。斯金纳根据实验中所得的观点，提出了一套行为矫正术（behavior modification），广泛应用于各种社会机构，特别是学校、精神病院、弱智儿童教养所、工业管理等方面的心理矫治，卓有成效。他认为包括心理疾病在内的大多数行为都是习得的，因此，心理治疗和咨询就是要以改变对来访者起作用的强化物的方式来改变其行为，有目的奖赏那些需要保留、巩固的有益行为，忽视或惩罚那些需要弃除的不良行为，从而创造出一种新的行为模式。三、模仿学习原理行为治疗中的许多学习理论认为，个体在获得习得行为的过程中并未直接得到过强化，学习的产生是通过模仿过程而获得的。心理学的研究亦已证明，人类的大多数行为都是通过观察模仿学会的。在有关模仿学习的理论中，班杜拉（A. Bandura）的工作最为突出。班杜拉认为，人的社会行为是通过观察学习获得的，模仿学习可以在既没有模型也没有奖励的情况下发生，个体仅仅通过观察他人的行为反应就可达到模仿学习的目的，但要使个体运用这些行为，就必须运用强化手段。也就是说，班杜拉仍坚持S—R的接近性原理和强化原理，认为在社会学习的过程中，有决定性影响的仍是环境，如社会关系和榜样等客观条件。人们只要能够控制这种条件，就可促使儿童的社会行为向着预期的方向发展。班杜拉的社会学习理论亦具有一些不同于以往行为主义的特点［4］：（1）强调人的行为是内部过程和外部影响交互作用的产物；（2）强调认知过程的重要性。与以往的行为主义者不同， 班杜拉认为认知因素在人的活动的组织与调节中起着核心作用。社会学习是信息加工理论和强化理论的综合过程；（3）强调观察学习的重要性。他认为许多行为模式都是通过观察别人的行为及其后果而学来的，他尤其强调模仿对象及其特征对激发特定行为的重要性；（4）强调自我调节的作用。他认为某个特定行为既会产生外在的后果，也会产生自我评价的反应，所以行为的强化来源于外界反应与自我评价。因此，班杜拉除注意到外部强化、替代强化（因观察别人的某种行为而强化自己的该种行为）对学习的影响外，特别重视利用自我强化或自我惩罚的方式来加强行为的自我控制。总之，在提倡模仿学习观点的社会学习论者看来，人们的大量行为都是通过模仿而习得的。人的一些不良行为就常常是通过这一渠道而形成的，如疑病症的儿童多来自对疾病过于关注的家庭等。模仿也有助于人们学会许多重要的技能，并能有效的对一些不良行为加以矫正，建立新的行为模式。第二节行为治疗的基本假设和治疗过程　　一、行为治疗的基本假设行为治疗的基本假设是：（1）人的行为，不管是适应性或非适应性的，都是经过学习而获得的，并由于强化而得以巩固。一般说来，当某一行为的结果不再具有社会适应性时，该行为就会减弱、消退，而某些行为则不同，它们在丧失了适应性后仍不消退，这就需要借助治疗者的帮助来加以改变。（2）通过奖赏或惩罚的强化方式，可以控制行为增减或改变的方向。也就是说，个体可以通过学习消除那些习得的非适应性行为，也可通过学习获得所缺少的适应性行为。概括地说，行为治疗就是以行为学习理论为指导，按照一定的治疗程序，来消除人们的非适应性行为的一种心理治疗方法。二、行为治疗的基本特点1．行为治疗的对象是个体的非适应性行为行为治疗旨在对个体的非适应性行为进行矫正，通常把要被矫正的行为称作问题行为或靶行为。2．行为治疗强调环境事件的重要性行为治疗理论认为，人类行为是由其所处环境中的各种事件所控制的，行为治疗的目的就是识别这些事件，对与非适应性行为有关联的环境事件进行评估，改变非适应性行为和环境中的控制变量之间的相互关系，从而对非适应性行为加以矫正。行为治疗在重视当前环境事件影响作用的同时，还认为过去的经验也可能提供一些和非适应性行为有关联的环境事件的有用信息，这可能有助于分析当前的某些行为以及选择合适的技术与方法。3．行为治疗不对行为的潜在动因进行假设有些心理治疗方法，如精神分析疗法，着眼于假设行为的潜在动因（如俄狄浦斯情结），但行为治疗拒绝这种假设，认为这种解释及其与之试图解释的行为之间的相互关系缺乏科学性、可操作性，其真伪永远也无法证实。4．行为治疗是一种系统的、可操作性很强的方法行为治疗强调对治疗的程序和方法进行精确的描述，这样可便于治疗者正确实施这些程序和方法。除此之外，行为治疗还重视在进行治疗干预的前后对目标行为（靶行为）的评价，从而可以及时把握治疗干预的效果。三、行为治疗的基本过程行为治疗的具体方法虽然有很多，但其治疗过程却有许多共同之处，大都包括以下方面：1．了解来访者非适应性行为或疾病产生的原因来访者的非适应性行为往往不是由单一因素引起的，而是多种因素（生物、心理、社会因素）综合作用的结果。只有比较准确地把握了这些影响因素，才能奠定有效咨询的基础。2．确定需要矫治的目标行为（或称靶行为）来访者的非适应性行为往往十分复杂，其中有主要的，也有次要的；有“原发性的”，还有“继发性”的。因此，需要把来访者非适应性行为的主要表现确定下来，即把需要矫治的靶行为确定下来，作为治疗的目标。然后通过观察、检查，记录下来访者非适应性行为的严重程度与出现的频度，并列出治疗前症状表现的基线，作为治疗时的对照指标。例如对焦虑，就可按照所规定的轻、中、重的等级标准，确定其表现的严重程度与出现的频度。这项工作的完成为下一步制定恰当的治疗方案打下了基础。3．向来访者说明行为治疗的目的、意义和方法行为治疗的实施方案和程序虽然是由治疗者制定的，但实施过程必须取得来访者的主动配合才能成功。行为治疗从表面上看，治疗者是主动的，来访者是被动的，但实际上，必须要求双方密切配合，特别是来访者的主动配合行动是行为治疗能否取得理想疗效的关键。因此，在治疗开始之前要向来访者说明行为治疗的目的、意义和方法，使其消除由于无知而产生的不必要的疑虑和心理阻抗，从而主动配合治疗。4．采用专门的行为治疗技术或配合必要的药物或治疗器具进行治疗行为治疗技术种类繁多，但每种方法都有其一定的适应症范围。在开始进行行为治疗时必须根据靶行为的临床特点、治疗的目的，选取一种或两种最为恰当、最可能取得可靠疗效的行为治疗技术。有时，为了提高疗效，还需配合一定的药物或治疗器械，作为综合性的治疗措施。5．根据行为治疗技术的性质及来访者行为的改变情况给予正负强化治疗过程中，治疗者根据选用的治疗技术本身特点和靶行为的性质、特点、形成原因以及治疗目的（例如，是对靶行为进行消退、改造，还是进行重塑，或是形成新的行为以取代旧有的行为），给予相应的正强化（如表扬、鼓励或物质奖励等）或负强化（如批评、疼痛刺激或撤消奖励等），并且在整个治疗的过程中针对行为改变的具体情况而变换方式，以达到最佳疗效。6．根据治疗的转变情况，调整治疗方法由于来访者的非适应性行为大多数是经过相当长的时间逐渐形成起来的，而且形成的原因也很复杂，所以不经过一定的疗程难以治愈。因此，在治疗开始以后就需要根据治疗情况的变化，对治疗方法与措施作适当的调整。7．将治疗效果迁移到非治疗情境中行为治疗一般都是在专门的治疗情境中（如治疗室）进行，来访者有可能在特殊的治疗情境中是有效的，能否将疗效迁移到到日常生活情景中，这是行为治疗经常碰到的一个难题。可能的解决方法之一，是根据归因理论，特别是“归因—维持模型”，通过改变归因，强化来访者的行为自由感和“自我引导感”（Sense of Self initiation），训练他们的抗干扰的能力。有关内容我们已在第十章第二节中做过介绍。第三节　行为治疗的常用方法行为治疗家在行为治疗的基本理论之上，经实验与临床实践，创立了许多富有成效的治疗方法，甚至许多非行为治疗学派的咨询者亦采用了个别的行为治疗技术。本节将选择其中几种常用的治疗方法进行介绍，从中可领会到行为治疗的治疗要领与方法。　　一、放松训练放松训练（relaxation response），又称松弛疗法，是通过一定的程式训练学会精神上及躯体上（骨骼肌）放松的一种行为治疗方法。其核心的理论认为放松所导致的生理改变对应激所引起的生理改变是一种对抗方量。放松可阻断焦虑，副交感支配可以阻断交感支配。因此，各种放松技术的共同目标都是降低交感神经系统的活动水平、减低骨骼肌的紧张及减轻焦虑与紧张的主观状态。（一）放松训练的主要类型(1)渐进性肌肉放松；(2)自生训练；(3)自我催眠；(4)静默；(5)生物反馈辅助下的放松。（二）实施放松训练的基本条件(1)精神专一：要求自己集中注意于身体感觉、思想或想象。默默地或出声地重复一个音、词、句子或想象，以促进逻辑的继发性过程性思维转变为较少现实依据的原发性过程性思维；(2)被动态度：当思维或想象发生分心时，教导自己不理睬无关刺激而重新集中注意力于精神专一；(3)减低肌肉能力：处于一种舒适的姿势，减低肌肉紧张；(4)安静的环境：闭目以减少外来的分心，宁静的环境可以减少外来刺激的传入；(5)有规律地进行训练。（三）渐进性肌肉放松的技术1．环境要求治疗室要求安静整洁，陈设简单，光线柔和，周围没有噪音和干扰。2．声音要求治疗者在训练时，说话声音要低沉、轻柔、安详、愉快、坚定，吐字要清楚，发音要准确。可以低声播放轻松、缓慢、柔和的音乐，音乐节拍以每分钟约60拍为宜。3．准备工作患者在治疗前可少量进食，排空大、小便，宽松衣袋、鞋带和颈部衣扣，坐在舒适的沙发或椅子上，头向后靠，双手自然下垂置于腿上，整个身体保持舒适、自然的姿势。4．具体实施的步骤（1）握紧拳头（停5秒左右）——放松；伸展五指（停5秒左右）——放松。（2）收紧二头肌（停5秒左右）——放松；收紧三头肌（停5秒左右）——放松。（3）耸肩向后（停5秒左右）——放松；提肩向前（停5秒左右）——放松。（4）保持肩部平直转头向右（停5秒左右）——放松；保持肩部平直转头向左（停5秒左右）——放松。（5）屈颈使下颌触到胸部（停5秒左右）——放松。（6）尽力张大嘴巴（停5秒左右）——放松；闭口咬紧牙关（停5秒左右）——放松。（7）尽可能地伸长舌头（停5秒左右）——放松；尽可能地卷起舌头（停5秒左右）——放松。（8）舌头用力抵住上腭（停5秒左右）——放松；舌头用力抵住下腭（停5秒左右）——放松。（9）尽力张大眼睛（停5秒左右）——放松；紧闭双眼（停5秒左右）——放松。（10）尽可能地深吸一口气（停5秒左右）——放松。（11）肩胛抵住椅子，拱背（停5秒左右）——放松。（12）收紧臀部肌肉（停5秒左右）——放松；臀部肌肉用力抵住椅垫（停5秒左右）——放松。（13）伸腿并抬高15～20厘米（停5秒左右）——放松。（14）尽可能地收紧腹部（停5秒左右）——放松；绷紧并挺腹（停5秒左右）——放松。（15）伸直双腿，足趾上翘背屈（停5秒左右）——放松；足趾伸直趾屈（停5秒左右）——放松。（16）屈趾（停5秒左右）——放松；翘趾（停5秒左右）——放松。5．注意事项（1）第一次进行放松训练时，治疗者与患者同时做，这样可减轻患者的焦虑程度，并能提供模仿的信息。（2）放松的引导语，有录音和口头两种。在训练开始时使用口头语，更便于患者接受和掌握。（3）在放松过程中，要帮助患者体验身体放松后的感受。（4）患者除了在治疗师的指导下进行放松训练之外，还可以听录音自己在家练习，每天1～2次。待掌握要领后可逐渐脱离录音带，独立练习，每次10～15分钟。二、系统脱敏疗法系统脱敏疗法（systematic desensitization），也称交互抑制法或缓慢暴露法，是行为治疗中的第一个规范化了且至今仍然盛行的一项基本技术，由南非的精神病学家沃尔普（J. Wolpe）于1958年创立的。这一疗法主要运用交互抑制（reciprocal inhibition）原理或“对抗条件作用”（counter conditioning）的原理，在系统的程序下，从轻而重的，逐渐消除在某一特定的情景下产生的超出一般紧张的焦虑或恐怖状态。该法主要用于治疗恐怖症，除此之外，也适用于其他以焦虑为主导症状的行为障碍，如口吃、性功能障碍、强迫症等。（一）系统脱敏法的治疗原理系统脱敏法的问世源于对动物的实验性神经症的治疗。1958年，沃尔普在经典条件反射和操作条件反射的理论基础上，根据自己的一系列实验结果，提出了交互抑制理论。他的典型实验是：将一只饿猫放在笼中，当食物出现猫去取食物时，给予强烈电击。反复数次后，即使食物出现时不再有电击，猫仍惧怕去取食物。同时，猫还对整个实验环境也产生了恐惧反应：在铁笼旁边，甚至是实验室隔壁的房间，猫的进食都受到不同程度的抑制，形成了猫的实验室神经症。为了消除这种恐怖性神经症，沃尔普先在离实验室较远的地方给猫以食物，这时猫虽然也有较轻恐惧，但终因进食动机强烈而出现进食的正常反应，也就是正常反应抑制了异常反应。之后，沃尔普逐步将食物分阶段的移到原先的实验环境，猫每一次的轻微恐惧都逐渐消除，最后，这只猫回到铁笼中也能正常进食了。沃尔普认为，这是交互抑制的作用。“交互抑制”的原理认为，个体不可能有相对不同的情绪同时发生，譬如高兴和不快；如有相反性质的情绪反应，这两种情绪就会交互作用而产生抵制和抵消。也就是说，要消除不安或恐惧的负性情绪反应，就要有相反的正性情绪反应来进行抑制，从而抵消负性情绪。饥饿的猫进食后，得到一种满足和快感，就可以抑制焦虑紧张反应。不过，沃尔普又指出，这种抑制力量是很有限的，通常只能对付比较轻微的焦虑。所以对恐惧刺激情景的暴露要由远及近、由轻到重、循序渐进，焦虑程度每次只增加一点，逐步达到最严重的程度。这种通过渐进性暴露于日益恐惧的刺激情景以逐步消除恐惧反应的治疗方法，就是系统脱敏疗法。对于人类，沃尔普采用了全身肌肉放松来代替食物作用作为抑制焦虑或恐惧的反应，即让一个原可引起微弱焦虑或恐惧的刺激在来访者面前重复暴露，同时来访者以全身肌肉放松来进行对抗，从而使该刺激逐渐失去引起焦虑或恐惧的作用。1963年，经严格控制条件的对照研究证实，系统脱敏是一种安全有效的治疗手段，可用于临床治疗。系统脱敏法是人类医学史上第一个规范化了的行为疗法。（二）系统脱敏法的治疗程序系统脱敏法包括三个程序：放松训练、建立焦虑（或恐怖）等级表、系统脱敏。1．放松训练让来访者坐在舒适的椅子上，深呼吸后闭眼，并想象可令人轻松的情境，如躺在海边听轻松的音乐等，而后让来访者依次练习放松前臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢，亦可借助肌电反馈仪来增强训练效果。反复这样的训练，直至来访者达到能在实际生活中运用自如、随意放松的娴熟程度。2．建立焦虑（或恐怖）等级表这一步十分关键。首先要根据来访者的病史及会谈资料找出所有使来访者感到焦虑（或恐怖）的事件。将这些事件进行相互比较，根据致病作用的大小分成若干等级。通常可将刺激因素按其可引发来访者的主观焦虑程度，分为五等或采用百分制（0～100），如引起1分主观焦虑或恐怖的刺激为一等，引起2 分的为二等，以此类推，而后将这些不同的刺激因素按其等级依次排列成表，即为“焦虑（恐怖）等级表”。需要注意的是，被视为一等刺激因素所引起的焦虑或恐怖（即主观的焦虑或恐怖评定为1分者）应小到足以被全身松弛所抵消的程度。这是治疗成败的一个关键。此外，理想的等级设计应是各等级之间的级差均匀，是一个循序渐进的系列层次。这一点需要启发来访者共同完成。3．系统脱敏首先让来访者在放松的情况下进行脱敏学习，而后按照设计的焦虑（或恐怖）等级表由小到大依次逐级脱敏。先让来访者想象最低等级的刺激物或事件。当他能清楚地想象并确实感到有些紧张时，就让其停止想象，并全身放松，而后反复重复上述过程，直至来访者对这样的想象不再感到焦虑（或恐怖）为止，从而完成第一等级脱敏。接着再对下一个等级的刺激物或事件（焦虑或恐怖等级表中列为2分的刺激）进行同样的脱敏训练。最后迁移到现实生活中，不断练习，巩固疗效。在咨询过程中，一般在一次会谈时间内以完成1～2个事件的脱敏训练为宜。需要指出的，除了想象脱敏以外，系统脱敏法还有四个变式［5］：（1）自动化脱敏（automated desensization）：采用事先备好的焦虑层次的录音录像进行脱敏。此法的优点是来访者可自由地决定脱敏的速度，亦可在家里独自进行。（2）接触脱敏法（contact desensization）：在渐进性焦虑层次的基础上，外加了示范和接触，让来访者观看治疗者处理其所害怕的刺激物，而后照着做，一直到用手握或触摸不感紧张为止，如让怕猫的孩子去摸猫的照片。（3）实际场所脱敏（invivo desensization）：采用实际的刺激物代替视觉性想象，来访者在他人陪伴下到实际生活中去逐级面对实际的刺激物来进行脱敏操作。这种方法较不易操作，但效果比较实在。（4）情绪性表象法（emotive　imagery）：通过形象化的描述，诱发来访者的兴奋、骄傲和欢乐等积极情绪情感活动。这些积极的情绪情感活动与由恐惧所引起的焦虑反应互不相容，从而就可以逐渐抑制和消除恐惧心理。该法最适合儿童来访者。在实际脱敏过程中，可根据实际情况及需要，灵活运用这些脱敏方式。（三）治疗案例——社交恐怖症［6］患者，女，23岁。平素性格内向敏感，勤学好胜。自幼家境不好，儿时便颇知几分人情冷暖、世态炎凉。19岁考入某专科学校，某日发现新来的青年男教师讲课时总是注视自己，课后联想甚多。最终觉得可能是自作多情，因而羞愧不已。后来凡遇见该老师就面红耳赤、心慌气促。以后觉得同学好像都看出了她的隐私，因而与同学们在一起也是手足无措、言行尴尬。好容易熬到毕业，分配在某单位工作。但情况并未好转，仍不敢与同事面对面交谈，更害怕与别人眼光对视。自知如此会招致非议，但苦于不能自拔。后经人介绍一男友，才貌均在意中，却因害怕会面，多次托词，回避约会。虽同在一市居住却多是鸿雁往来。一次遇上男方父亲寿辰，无从推托，只得“铤而走险”。临行前便忐忑不安，有大祸临头之感。一到男方家便头昏目眩、全身发抖、语无伦次、大汗淋漓，遂被送往医院。此后几乎羞见一切人，有时连与自己家人同桌共餐也感到不自然。这位患者患的是社交恐怖症，进行一些必要的检查之后，我们决定使用系统脱敏疗法。首先告诉她社交恐怖症是一种神经症，在行为治疗家看来这是一种社会适应不良行为。这种适应不良行为不是脑内损伤或体内的病理变化引起的，而是习得的结果。最后她终于明白了，她这种适应不良行为和正常行为一样，都是后天习得的，因此也都是能够弃掉的。但是她还是有些疑虑：“我也想了很多法子弃掉它，为什么老弃不掉呢？”我们告诉她：“行为的习得和弃除都有它的规律性，了解了这种规律，并照这个规律去办自然就容易多了。系统脱敏就是弃除社交恐怖症的规律性的方法。”我们发现来访者已经理解了她患的疾病和系统脱敏治疗的道理，并乐于参与治疗。此时，治疗才算正式开始。患者是很聪明的，很快就能比较准确地衡量自己在不同情况下的焦虑程度。接着就进入松弛训练阶段。首先，我们用肌电仪测查她额、臂、颈、胸、背等部位的肌电位，电视荧光屏上显示的肌电约在10微伏到18微伏之间。我们告诉她，这是比较高的肌电位，反映了她此时的情绪状态是比较紧张和焦虑的。然后让她深吸气，再缓缓呼出，逐步放松全身肌肉。第一次训练花了半个小时，患者掌握了放松的程序，最好的成绩是将肌电下降到8微伏。在10微伏的水平，她可持续3～5分钟的时间。首次训练十分顺利，我们对她进行了鼓励，并要求她回去继续练习。第二次训练是在次日进行的，这次训练成绩平平，最好的成绩是肌电下降到9.5微伏，而且持续不到1分钟便有波动。第三次的情况更糟，肌电竟居高不下，一直徘徊在12微伏左右。来访者十分着急。我们发现，她有些急于求成，在练习时“使劲”放松，结果适得其反。针对这种情况，我们停止荧光屏上的肌电位数字显示，让她不要给自己定指标，更不要刻意追求达到指标，要心平气和，顺其自然。结果，经过一段时间的摇摆不定后，反馈仪表上的指示表明，肌电已逐渐下降到6.5微伏左右。后来的几次训练，肌电在稳步地下降。最后，她能在听到放松指令后2～3分钟内全身放松，并使肌电长时间地维持在3微伏左右的水平。完成第8次放松训练后，着手设计焦虑等级。刚起初，患者说除了医生（指治疗者）以外，见到什么人都紧张。让她仔细回忆比较之后，她便能区别出见到哪些人不太紧张，而见到哪些人又会更紧张些。例如在街上见到毫不相干的行人时并不十分紧张，而碰见熟人时则会紧张一些。我们要求她根据紧张或恐怖的程度试着给自己恐惧的对象记分。记分标准是相处自然、毫不紧张的为0分，极度恐惧以致回避的记5分（最高分）。其他不同程度的紧张对象从轻到重依次可记1、2、3、4分。来访者逐个比较考虑之后，对她所接触的人一一予以评分。每一个记分等级上都罗列有若干对象。我们让她从每一个等级中挑选出1～2个最典型、最常见的对象作代表。于是，便形成了下面这个恐怖等级表：对象 恐怖程度 等级母亲 不恐怖，自然 0父亲 有点紧张 l同学、同事 紧张、不自然 2顶头上司 害怕并回避 3男友 恐怖并回避 4男友父母 极端恐怖 5至此，治疗的前期工作完全就绪。系统脱敏的实施过程如下：治疗者：你在家里还在做全身放松的练习吗？患　者：每天按要求做3次，每次20分钟。治疗者：放松效果如何？患　者：还可以，不过没有肌电反馈仪，效果还是差一点。治疗者：好，请你现在逐步全身放松，并且闭上眼睛想象一个场面，可以是你经历过的，也可以是你任意想象出的。要想得清晰一些、生动一些。患　者：想好了。治疗者：能把你想象的场面描述给我听吗？患　者：（继续闭上眼睛慢慢地描述）我在一个幽静的地方漫步，脚下是弯弯曲曲的石板小道，道旁是参差不齐的灌木丛。远处，远处有一口池塘，塘中有几只鸭子在嬉戏……治疗者：能看清楚是几只吗？患　者：能，3只。治疗者：请你告诉我，此情此景，此时此刻，你紧张吗？患　者：不。治疗者：如果按焦虑等级评分，该评多少？还记得焦虑等级吗？患　者：记得，应评0分。治疗者：好。以下的问题，你不要再口头回答，以手示意就行。比如紧张焦虑评0分，你就用拇指和食指构成一个环状；评1分你就伸出一个指头；评2分就伸出两个指头，依此类推。如果想象的图像清晰则点点头；不清晰，则摇摇头。记住了吗？患　者：记住了。治疗者：现在请你闭上眼，想象你正在同你父亲对话。（l5秒钟之后）患　者：（点头示意）治疗者：焦虑程度是多少？患　者：（伸一个指头）治疗者：抹掉脑中的想象，全身放松。（1分钟之后）治疗者：现在焦虑程度是多少？患 者：（示意为0）治疗者：请继续想象你同父亲对话的场景。（10秒钟之后）患　者：（点头示意）治疗者：焦虑程度是多少？患　者：（仍伸一个指头）治疗者：抹掉脑中的想象，全身放松……经过十几次想象—放松的反复交替之后，患者示意，想象在与父亲对话的情景中不再紧张，第一次脱敏治疗成功结束。告诉患者，现在见到父亲时，就不会像以前那样紧张了，万一还有点不自然，就运用这种接触—放松反复交替的办法。并嘱其一定要寻找机会与父亲接触，反复实践，巩固成果。三天之后，患者告诉我们，她已能比较轻松自如地与父亲相处。我们让她长时间地想象与父亲对话的情景，不仅她自己示意焦虑程度为0分，从肌电监测的结果来看也显示心情较为平静。于是我们确认她已完成第一级脱敏，治疗可推向 第二级。患者第二级恐怖对象是她的同事和中专时期的老同学。仍然采用想象—放松反复交替的方法，在30分钟的治疗中顺利完成。然后回家实践，效果令人满意。经这两次脱敏治疗之后，患者的精神状态已大为改观，已不再畏畏缩缩，并主动与其他病友交谈。按照原定计划，脱敏继续升级。最后几级的恐怖对象分别是：顶头上司——一个不苟言笑的中年男子；男朋友和男朋友的双亲。这几级的脱敏难度比较大，每一级都经过3次以上的脱敏治疗才算过关。经过8次放松训练，12次系统脱敏，总共为期两个多月的治疗，患者已不再回避任何人。治疗结束时，患者已能常去男友的家中。她说：“还是有些提心吊胆，不过就只那么大回事，该去还是要去的。”一年后践约复查，患者说她与人交往基本上还算自然，对某个人特别恐惧以致不敢见面的情况很少了。三、冲击疗法冲击疗法（flooding），又称情绪冲击疗法（emotional flooding）或满灌疗法。其治疗的基本原则与系统脱敏法相反，不再是让来访者按轻重程序逐渐面对所惧怕的情况，而是一下子就将来访者置于能引起其极大恐惧的刺激情境中，意图物极必反，从而达到消除恐怖情绪的目的。（一）治疗原理、类型和使用原则1．治疗原理患者的害怕恐怖反应是过去习得的，现在将患者置于感到害怕恐怖的事物面前。这时如果没有真正的危害发生，那么最终患者会使恐怖情绪消退。2．主要类型冲击疗法又可分为现实冲击疗法和想象冲击疗法。前者是让患者到现实的情境中体验强烈的恐惧情绪，后者是治疗者口头指示，让患者想象可怕的情境，体验其恐惧情绪。3．使用原则虽然冲击疗法具有方法简单、疗程短、收效快的优点，但它会使来访者承担巨大的痛苦，甚至引起超过来访者心理承受能力的焦虑而导致恐惧反应加剧，从而欲速而不达。沃尔普（Wolpe）建议说，冲击疗法应该是在任何一种其他的办法都失败之后再行使用。因此，冲击疗法不宜滥用，而且应该对使用该疗法时的各种影响因素进行周全的考虑和有效控制，以尽量减少风险性和伤害性。（二）治疗程序1．向患者详细介绍有关情况、签署治疗协议在实施冲击疗法之前，治疗者要向患者仔细介绍该疗法的原理、过程、疗效和可能出现的各种情况，尤其要让来访者了解在治疗中可能会承受的痛苦，从而使来访者可慎重考虑是否选择该疗法。当患者及家属经慎重考虑、下定决心接受治疗之后，可拟定治疗协议。2．进行身体及精神科检查患者同意使用该疗法后，必须对患者进行严格、详细的体检和精神科检查，确保来访者没有严重的心血管疾病、中枢神经系统疾病、严重的呼吸系统疾病、内分泌疾病（如甲状腺机能亢进）、各种精神病性障碍，此外老人、儿童、孕妇及各种原因所致的身体虚弱者不适宜采用此疗法。3．治疗场地及其他条件的准备首先要确定刺激物和治疗场地。刺激物应是来访者最害怕和忌讳的事物，也就是引发来访者恐惧反应的根源。如果刺激物不止一种，则选择引起焦虑或恐惧反应程度最高的事物。治疗场地由刺激物的性质决定。在可能的情况下，尽量在治疗室内进行，以便于对治疗过程有较多的控制。如对利器恐怖症患者进行治疗时，可将尖锐的刀剪布置若干件在室内。治疗室不宜太大，布置应简单，除了刺激物外别无其他。刺激物的摆放应使来访者无论在哪一方位都能感觉到刺激物的存在而无法对之回避。房门原则上要由治疗者把持，控制来访者使其不能随意夺门而出。要注意的是，治疗时要准备好安定、心得安、肾上腺素等应急药品以备不测。4．实施冲击实施治疗前，患者应正常进食、饮水，最好排空大小便。如可能最好在治疗中同步监测血压和心电。治疗者将患者带入治疗室在指定位置坐下，就迅猛地向来访者呈现刺激物进行冲击。患者受惊后可能会惊叫、失态，治疗者应不予理睬，仍持续地呈现刺激物，并对患者闭眼、塞耳等回避行为进行制止、劝说、鼓励，除非患者出现严重的生理反应（如晕厥、休克、呼吸异常或心电、脑电指标异常等），治疗者应马上终止治疗，否则治疗者应尽量鼓励、劝说来访者坚持下去，特别是在患者的应激反应高峰期之后（即达到焦虑紧张的极限，其标志是情绪由强到弱的逆转），一定要说服甚至使用适当的强制手段让患者完成治疗，以免前功尽弃。如患者的情绪反应和生理反应均已经过高潮，开始逐渐减轻，直至精疲力竭，对刺激物听而不闻、视而不见，本次治疗就可结束了。通常一次治疗要持续30～60分钟。冲击治疗一般需实施2～4次，1日1次或隔日1次，视效果而定。如治疗过程中来访者未出现应激反应的逆转趋势，一方面可能是由于刺激物的刺激强度不够，应设法增强刺激物效果；也可能是该来访者不适于冲击疗法，应停止冲击治疗而改用其他方法。（三）治疗案例——恐怖症［7］患者，女，22岁。害怕带“孝”的人和灵车、死人。首先，向患者讲解冲击疗法的意义、效果，征得患者同意，治疗者带患者去“八宝山”火化场。第一次：治疗者带患者从“八宝山”地铁站上来后，见到许多戴“孝”的人，异常恐惧、心慌、出冷汗、脉搏快、手足无措。这时，让患者放松，并给予鼓励。稍休息一会，共同走到火化场门口，在“老山”烈士骨灰堂前和墓碑前停留30分钟。第二次：治疗者带患者到“八宝山”火化场，并进到里面停留20分钟，患者已看见进来的送灵车和抬尸体的担架等。出来后患者受到鼓励，并让其回去后做放松训练。第三次：治疗者带患者再去“八宝山”火化场，她的焦虑情绪消失了。由患者在前面带路，见到的情景与上次相同。之后，患者讲：“不用来了，我已经不害怕了。今后我能接受这个场面了，也能见这些人了。”四、操作条件治疗法操作条件治疗法（operant conditioning therapy）,也称强化的方法（reinforcement methods），这一疗法是以“操作条件作用”原理为依据的。如本章第一节所述，一个行为发生后，由紧随其出现的直接结果来决定加强或减弱该行为再发生的可能性。如果结果得到的是奖励等正性强化，该行为就可能在将来再次出现；若结果得到的是惩罚等负性强化，则会减弱该行为再次出现的可能。大量研究表明，操作条件治疗法对于建立良性行为或消除不适应行为有着很好的效果。目前，由这一方法派生的许多子方法已被广泛使用，如下面所要介绍的塑造法、代币法、差别强化法、厌恶疗法等。这些方法不仅被用来矫正那些明显的适应不良行为，也普遍适用于儿童的行为塑造和人类行为规范的建设。在介绍具体方法之前，首先要对强化和惩罚的不同类型作一说明，因为那些具体方法就是建立在这些基本原理之上的。（一）强化和惩罚的类型（1）正强化：给予一个好刺激。为了能建立一个适应性的行为模式，运用奖励的方式，使这种行为模式重复出现，保持下来。奖励的方式可以是给予对方喜爱的实物、代币和金钱，也可以是微笑、点头、称赞和表扬。（2）负强化：去掉一个坏刺激。为引发所希望的行为模式，运用减少或停止惩罚的方式，使这种行为模式重复出现，保持下来。例如较大点的小孩仍有吸吮手指的习惯，这种行为一出现就受到指责，一旦他不再吸吮手指了，立即停止对他的批评。（3）正惩罚：施加一个坏刺激。当一个不适应的行为发生后，给予惩罚，从而导致这个行为不太可能再次发生。如学生发生侵犯行为时，受到了老师批评这一惩罚，结果这个学生在将来就可能会减少侵犯行为的发生。（4）负惩罚：去掉一个好刺激。这种惩罚比之正惩罚更为常用。当不适当的行为出现时，不再给予原有的奖励，从而导致该行为在将来不太可能再次发生。如小孩完成作业之后可以让他看电视剧“西游记”，没有完成则不让他看了。（二）具体方法1．差别强化法（distinctive reinforcement）差别强化法亦可称为阳性强化法。作为一种行为矫正手段，差别强化用以提高正性行为的出现频率，降低负性行为的发生频率。一俟正性行为出现，便对之进行强化，这样就可以提高未来正性行为的发生频率；同时，任何妨碍这种正性行为的负性行为都不会得到强化，因而在未来其发生频率就会降低。整个差别强化的过程涉及两方面问题，即正性行为的强化和负性行为的终止。举例来说，一个孩子总是表现出对别的孩子的攻击行为，这时老师就会过来把他带离并对他进行批评、教育。可是，这个孩子只会乖上一会儿就又去打人。行为学家认为，实际上老师的关注可能是对这个孩子攻击行为的强化。咨询师建议老师运用差别强化手段来提高这个孩子友好行为的发生率：当这个孩子和别的同学正常交往时，老师应马上向他走去表示自己的关注；对于孩子的攻击行为，老师则在保护其他孩子不受伤害的前提下，将对他的注意程度降到最低点，不要有多的干涉。这样，这个孩子的好斗行为受到的关注就远少于其正常行为。这样施行后，由于对这个孩子友好行为的强化作用比对他的好斗行为的强化作用程度更深，相对于攻击行为来说，他的友好行为开始有所增加。有一点需要指出的是，在使用差别强化时，一定要坚持对治疗对象的消极行为不予强化。在治疗初期，治疗对象的消极行为往往会表现得更为激烈。如上例中的孩子，在老师对之不予关注时，可能会以更激烈的为吸引老师的注意，此时，老师一定要坚持对其不加强化，若稍有动摇，这种关注就会变成一种对孩子攻击行为的正性强化而使其不良行为更加不宜消除。有效实施差别强化需要几个步骤：（1）明确治疗目标。要对积极行为和消极行为进行明确的行为学定义，定义必须是客观而明确的具体描述。如“发脾气”这样的定义可能就不是很清楚，行为学定义应为“大哭并躺在地板上踢地板，或者使劲把物品摔向地板”等对具体行为的描述。这样便于不同的人在记录行为的频率和程度时，有统一的依据。（2）确定强化刺激。对于不同的人，强化刺激亦会有所不同，因此必须确定一个适合患者的强化刺激。一种办法就是采用目前维持其消极行为的强化刺激，因为我们已经知道这种刺激是有效的，如前面所举例中老师的关注，只不过使用老师的关注来强化那个孩子的正常交往活动。此外，还可以去观察、测试患者或向了解患者的其他人询问，来确定治疗中所采用的强化刺激。（3）实施强化。一方面要对积极行为进行即时、不断的强化，同时要力图消除对消极行为的强化作用。要注意对积极行为的强化——如奖励、关注等，必须是即时、不拖延的，否则会削弱差别强化的效果。同时，积极行为每一次出现时，都必须加以强化，尤其是在治疗初期，这种连续的强化可以大大提高对积极行为的强化效果。而当积极行为持续出现，消极行为大大减少时，就要改为间歇强化，以维持积极行为，使之难以消退。（4）泛化计划。泛化是指目标行为应该也出现在实验环境之外的所有相关刺激情境中，否则，治疗就不算是完全有效的。这一点十分重要。如前面例子中的孩子经差别强化后，若当老师不在现场时，仍会出现攻击行为，就说明治疗是不彻底的。因此，要将泛化纳入差别强化的计划中，要有尽可能多的个体和在尽可能多的相关环境中，对目标行为加以差别强化。【治疗案例】　神经性厌食［8］某女，18岁，中学生。因怕肥胖而平时极力压缩饮食，以至近1～2月来饮食量逐渐减少，直至拒绝饮食，人变得非常消瘦，出现衰弱状态，看见食品就厌恶反胃，不想进食。体格检查除全身消瘦外，无异常。诊断为神经性厌食。经与家人详细交谈，知病人比较恋家，怕与父母分离，并且喜爱手风琴，虽病致无力，有时仍抚弄弹奏自娱。于是与其家人共同设法，准备采用行为疗法中差别强化法来进行治疗。具体方法是：将她收入院治疗，但规定其父母不来探视，亦不准带手风琴来医院，除非得到医生的通知。病人入院后只靠输液维持，仍拒进食，入院后3天，她非常想家，想见父母，但医生不允许。后来在交谈中医生告诉她，如果你每餐能吃一小碗饭，两天后，就通知你父母来看你，在此情况下，她勉强每餐吃了一小碗，于是通知其父母来看她一次。后来她又要求把手风琴取来医院，但医生要求的条件是每餐如果能增加一碗饭，就可以弹奏手风琴1小时，如果每日3餐，每餐都能吃两小碗饭，就可以允许请假回家半天，为了达到弹奏手风琴及回家看望的目的，她都逐步地达到了要求的饮食量，通过两月余的治疗，她的神经性厌食终于通过行为疗法中的强化法得以治愈。2．塑造法（shaping）如前所述，差别强化是提高积极行为发生频率的一种手段，要运用它来进行行为矫正，积极行为至少要出现过。如前例中那个常对别的孩子实施攻击行为的小孩，当偶尔出现与别的同学正常交往时，老师便可马上向他走去表示自己的关注，亦即给予正强化。如果那个男孩根本不曾有过这种行为，就需用别的方法来使该行为发生。塑造法就是这样一种行为矫正方法。塑造是用来培养一个人目前尚未做出的适应性行为的手段。它可以定义为：使个体行为不断接近目标行为（适应性行为）而最终做出这种目标行为的差别强化过程。在确定实施塑造法之前，首先要判断塑造法对于治疗对象是否最合适。如果治疗对象曾或多或少有过目标行为，就不需用此法，而只要用差别强化来提高目标行为的发生频率即可。此外，如果只需简单告诉治疗对象怎样做到目标行为或可以直接给他示范要做的正确行为，也不需用塑造。塑造的实施一般包括如下过程：（1） 定义目标行为。（2）确认初始行为。即个体已有的、与目标行为有关联的动作，可以其为基础向目标行为推进。（3）选择塑造步骤。塑造过程中的各个步骤之间所体现出的改变应适宜，太小可能过于费事，太大则可能导致个体停滞不前。（4）选定强化刺激物。治疗对象每一次达到预期目的，都要马上对之加以强化。强化刺激的量要适度，以免治疗对象很容易得到满足而不思进步。（5）实施塑造。从初始行为开始，要对行为的每一过程都加以强化，直到确保该行为已经习得，然后对这一行为停止强化，转而强化下一个步骤的行为，依此类推。按照这样的程序进行，直到目标行为出现并得到强化习得为止。【治疗案例】［9］S太太，32岁，患有多种硬化症。在医院里，她经常因为去盥洗室而中断疗程。原因是有一次她在公众场合大小便失禁（肛门失控），所以她非常担心这种事会再发生，于是她总是在1小时内不止一次的上厕所。为了协助S太太治好病症，医生决定采用塑造法来拉长她在两次上厕所之间的时间，目标行为是两次上厕所之间相隔2小时。医生认为初始行为可以是两次上厕所之间相隔1 个小时，因为在实施塑造过程之前，S太太有时就是隔1小时去一趟厕所。S太太只花了几天时间就成功地达到了这一目标，得到了治疗人员的赞赏和表扬，作为对她的强化刺激。下一步则将两次上厕所的时间间隔拉长为70分钟。几天后，S太太也做到了。之后，间隔时间又拉长为90分钟、105分钟，一直到最后的120分钟。S太太达到每2小时才去一次厕所这一目标，共用了12天时间。当S太太离开医院时，她两次上厕所之间的平均时间间隔为130分钟。离开医院几个月后，S太太反馈说，她的努力成果一直得以保持，这使她的生活得到了改善。3．代币法（Token Economics）代币法，也称代币管制法或代币治疗法，它是一种运用强化原理，来增加参加治疗或教育的个体的期望行为（适应性行为）的行为治疗技术。其中的条件强化物所起的作用类似于货币，因此称为“代币”（token）。大量的研究表明，代币管制可以成功的用于各种治疗环境中的儿童和成人，不同的代币法已被广泛应用于住院的精神病人、学校中的多动儿童、中小学生、监狱中的被管制者、犯罪少年和工厂工人等。运用代币法，首先要确定治疗中将要强化的期望行为（适应性行为），对之加以清楚、明确的界定，如早上七点钟起床，按时完成课外作业等。而后规定、说明如何表现这些期待行为，就可以得到怎样的奖赏，即可获得多少代币。代币必须是可以积累、计算、且只能从治疗人员那里获取的一种证券，其形式有纸牌、硬币、小红旗、小铁牌等。经过训练的治疗人员要每天审核被治疗者的行为，并依其表现情况即时发给代币。当被治疗者所获代币积累到一定数量之后，就可像用真的钱一样来购买或兑换想要的东西或优待，如买日常零用品、做某种游戏、外出许可等，代币法的主要目标在于培养动机，并鼓励被治疗者产生期待行为。这样具体而又实用的正性强化，对于被治疗者有直接鼓励、改善行为的疗效，特别对于行为颓丧的慢性精神病患者和长期住院而与实际社会环境长期脱节的患者，有直接的效果。【治疗案例】　对一大型收容所的33名被收容者的代币管制［10］国外某一大型收容所的3 3名被收容者每天要完成日常的生活起居、教育活动及指定的工作后，才能得到代币。其代币是记录在银行支票系统上的分值。然后他们可以把这些分值（以签写支票的方式）兑换成各种物品及活动项目等强化物。其靶行为及强化物分别列于表12—1和表12—2中。结果证明对这些被收容者使用代币管制促进了靶行为（期望行为）的出现。表12-1靶行为（期望行为）及授予分值靶行为 授予分值早晨的活动：按时起床 60整理床铺 60打扫清洁生活区 60个人仪表 60教育活动：学生表现 2／分钟（估计）指导教师表现 2／分钟（估计）指定的工作：打扫主要的走廊（后半部） 60将娱乐室的垃圾罐倒空 60拖地及前台阶 120打扫并摆放好电视间的家具 120表12-2强化物及授予分值强化物 收取分值代币管制所提供的活动进入电视间 60／小时进入游泳间 60／小时进入休闲室 60／小时小卖部提供的项目热咖啡 50罐装软饮料 150火腿及三明治 300香烟 450离开代币管制环境的自由时间 1／分钟4．厌恶疗法（Aversion therapy）厌恶疗法是在想要消除的不适应性行为发生时，提供令人不愉快的或惩罚性的刺激，使被治疗者产生厌恶的心理或生理反应，以此作为对不适应行为的“正性惩罚”，使不适行为与厌恶反应建立起条件联系，从而达到戒除不适应行为的一种行为治疗技术。但是，正如一些专家和组织所认为的那样，厌恶疗法作为一种惩罚程序，也可能会带来一些消极的后果：（1）可能产生侵犯行为或其他情绪上的副作用。有的被治疗者可能会因为附加刺激的作用，增加了焦虑紧张的情绪（对窥阴癖患者进行电击厌恶治疗后患了阳痿），甚至使不良行为更加牢固（如对尿床儿童的惩罚可能会导致儿童因紧张而尿床更频）。还有的被治疗者可能会模仿惩罚的方法，从而更有可能在将来使用这些惩罚方法。（2）疗效可预测性差。厌恶疗法往往只能暂时压抑而不是消除不良行为，其远期疗效不像奖励法那样可预测。（3）厌恶的泛化。厌恶与惩罚治疗也会造成被治疗者对治疗者和治疗场所的厌恶。（4）厌恶疗法的伦理问题。有的专业人员认为出于任何原因施加的厌恶刺激都是不人道和不公正的，以惩罚作为一种治疗方法，可能有悖于医疗、心理治疗的宗旨。当然也有不少学者则认为，如果行为相当有害或者非常严重，而使用惩罚来矫正目标行为对个体的潜在好处非常大，那么惩罚就可以被证明是正当的。但不管怎么说，在使用厌恶疗法之前，必须对道德问题加以考虑。对于大多数案例，不能把厌恶疗法作为首选，应先考虑使用那些限制较少且不产生厌恶的治疗方案。厌恶疗法的实施，还必须预先使被治疗者及其家属对该疗法有全面的了解并自愿同意接受治疗。此外，惩罚程序不能对被治疗者造成任何伤害，否则不能使用。厌恶疗法的操作程序：（1）确认靶症状厌恶疗法具有极强的针对性，因此，必须先确定打算弃除的是什么行为，有清楚、具体的行为学定义，尽量不要夹杂其他行为，如具有不止一个不适应行为，则择其最主要、最迫切需要弃除的行为。（2）选用厌恶刺激厌恶刺激必须是强烈的，能使被治疗者产生的不快远远压倒原有的种种快感，才可能取而代之。但同时，作为一种医疗措施，厌恶刺激又必须是无害、安全的。一般说来，常用的刺激物包括适当电压的电刺激、可引起恶心和呕吐的药物及想象刺激（内在敏感训练）等。此外，还要注意的是，对不同的人，在不同的情况下，同一刺激所起的功能可能是惩罚亦可能是奖励。例如，对这个学生来说，斥责的功能是厌恶刺激；但对另一个学生，斥责却是作为一种关注形式的正强化刺激。概括说来，厌恶刺激是根据它对跟随其后的行为所起的作用而界定的。（3）把握施加厌恶刺激的时机要尽快的形成条件反射，必须将厌恶体验与不适应行为紧密联系起来。厌恶体验与不适应行为应该是同步的，这样才能很快建立起新的条件反射，从而达到消除不良行为的目的。【治疗案例】　用橡圈厌恶疗法治疗强迫症［11］某女，13岁，中学生。两年来一见男性（不论年龄）即产生可能要与他谈恋爱、结婚的想法，虽明知不可能，但脑内反复思考不已，无法控制，以致影响生活与学习。另外到商店去或在门口经过，便产生害怕被售货员说少付了钱的想法，明知不会，但亦不可控制，以致怕去商店。病前个性好静，喜欢看书。体格检查除长得较高大外，无异常。诊断为强迫症（强迫性思虑）。应用橡圈厌恶疗法。在左手腕上套一橡圈，要求当见到男性或经商店出现上述强迫观念时，即拉弹橡圈至有痛觉，并计算拉弹次数，直到强迫观念消失为止。每日并需作记录，结果第1周每天出现上述强迫观念3～6次，前3天拉弹橡圈30～50次强迫观念才消失，后3天拉弹3～5次即可消失。第2周每天出现强迫观念平均2次，拉弹橡圈2～5次即消失；第3～6周，平均每天约有1次强迫观念出现，拉弹橡圈5～10次即消失。从第9周起强迫观念不再出现，橡圈亦脱掉（病人称橡圈是“救命圈” ），偶有轻微关于性的想法，能很快自己控制而消失。以后追踪观察3个月，强迫现象无复发。五、自我控制疗法（self control therapy）自我控制疗法，也称自我管理疗法（self management therapy）。多数情况下，行为矫正都是由矫正监理人负责实施的，如心理治疗师的帮助等。当行为者本人用行为矫正法矫正自己的行为时，这个过程就称为自我控制或自我管理。作为一种行为疗法，自我控制表现为行为者要以一种行为（期望行为）控制另一种行为（靶行为）的出现。（一）自我控制疗法的临床意义日常生活中常听到人们抱怨：知易行难，明知是坏习惯，但总是克服不了；明知是好习惯，但总是坚持不下去。这就是所谓的非期望性行为过剩与期望性行为缺乏。1．非期望性行为过剩的原因非期望行为，是指该行为对行为者将来的生活会有负面的影响，如吸烟、酗酒、赌博等。虽然行为者了解这些行为的负面影响，但仍会持续这种非期望行为，原因在于：（1）当它出现时总是得到即时的强化；（2）没有对抗它出现的替代行为。人人都知道吸烟有害健康，它的后果是惩罚性的，但吸烟时的短暂愉快强化了这一行为；吸烟的负面结果是出现在将来，对现在吸烟这一非期望行为的出现就没有影响，因而行为者对替代行为（戒烟）的反应性努力就大大减少了。2．期望性行为缺乏的原因期望行为，是指该行为对行为者将来的生活产生积极影响的行为，如早锻炼、清洁、努力学习和工作等。然而即便某种行为将来的结果是正向的，行为却并不一定出现。原因在于：（1）当该行为出现时，没有得到即时强化；（2）与它出现有关的对抗性行为立即被强化。由于期望行为的积极结果产生在将来，所以对于现在的该行为的出现并没有产生影响，没有强化作用。如不愿早起的人也清楚早锻炼的好处，但在床上舒服地多睡一会儿的对抗性行为很快被强化了。显然，行为者在从事某种不良行为时，似乎是不由自主的，因为行为的自我控制不仅是认识和意志的问题，还有赖于一系列行为技术的干预。自我控制疗法就是一个非常重要的手段。自我控制疗法的目标就是减少或消除非期望性行为过剩与期望性行为缺乏。（二）自我控制疗法的操作程序1．治疗对象要适宜治疗对象必须具有强烈的去除不良行为和学习适应性行为的动机。2．确定适宜的治疗目标治疗目标就是要达到期望程度的适应性行为。具体做法上，类似于塑造的基本原理：先确定一个适宜程度的目标行为，而后以渐进的方式完成最终目标。3．自我监督每一次靶行为出现后患者都要立即记录下来，并与所建治疗目标相对照，以决定是否实施下一步骤的程序。自我监督要连续不断地贯穿于整个自我管理程序的始终，以判断该程序的有效性。4．自我强化患者在自我控制取得进步时要奖励自己。奖励的分量要与进步的大小成正比。（三）自我控制疗法的具体技术1．前提控制法该技术是指通过对某些物理或社会环境等前提刺激的调节、控制，以促使期望行为的发生，并使对抗行为不易出现。它包括促使期望行为发生的前提调节和减少竞争（对抗）行为发生的前提调节两大类［12］。（1）促使期望行为发生的前提调节包括呈现对期望行为发生有刺激作用的线索，减少期望行为的发生难度，增加期望行为的强化效果。（2）减少竞争行为发生的前提调节包括去除对竞争行为发生有刺激作用的线索，增加竞争行为的发生难度，去除竞争行为的强化效果。举例说来，一个不清洁、不整齐的人，可用在厨房及卫生间等张贴提示物的办法进行自我暗示（呈现对期望行为发生有刺激作用的线索）；买来盛放洗漱用具的篮子，可便于将这些东西收拾起来（减少期望行为的发生难度）。值得注意的是，所有的自我控制疗法都包括前提操纵法，因为当事人所采用的控制行为是先于被控制的靶行为的。自我控制方法的设计都是出现在靶行为发生之前的。1． 行为契约行为契约是一份写好的文件，其中包括所确定的靶行为、行为改变进度的安排及奖惩办法等。一般最好由另一个人来负责实施契约的后果，以确保契约的施行。具体说来，在一份行为契约中，主要包括确定靶行为、确定收集资料的方法、确定在契约规定的时间范围内所要达到的靶行为的程度标准、及安排奖惩和负责实施奖惩的人等步骤。3．社会支持社会支持也是一种自我控制方法。它可以预防或阻止行为者的不自觉行为，也就增加了成功的可能性。有这样一个例子：某个喜欢喝酒的人想减少喝酒的行为，便设计了一些社会支持，如与不喝酒的朋友在一起，不参与喝酒朋友的任何活动等。当他与不喝酒的朋友在一起时，就会喝一些非酒精饮料，在这种氛围中他就减少了饮酒的可能性。一般说来，自我控制程序中都应有社会支持这个成分。4．自我指令及自我鼓励这种特殊的自我对话方式可直接影响个体的行为。行为者在寻找特定的靶行为时，可运用自我指令来告诉自己要做什么，或如何做，以暗示适宜的行为；当适宜行为出现后，行为者可立即复诵自我鼓励语，从而为自己的行为提供了正性评价。这种做法在日常生活中亦颇为常见。例如职员在去老板办公室之前，对自己说：“记住，要看着他的眼睛，用一种坚定的语调，直接提问题。”一旦她采取了这种自信的行为，就要对自己说：“很好，我是自信的，说了自己想说的话。”她的这种自我指令和自我鼓励就使她在老板面前举止更为自信。为了能自如做到自我指令及自我鼓励，行为者往往需要先进行学习，即进行预演，再安排使用。六、模仿法模仿法（modelling），又称示范法，亦是行为治疗常用的方法之一。其原理主要来自社会学习理论：利用人类通过模仿学习获得新的行为反应的倾向，向具有不良行为的人呈现某种行为榜样，以使其从事相符行为，从而消除不良行为，建立适应性行为的治疗方法。目前，模仿法主要被大量应用于儿童行为的训练（包括正常儿童和弱智儿童），有时也用于临床治疗。模仿法的操作程序：