（二）大学生的自杀预防大学生是一个特殊的群体，在心理方面，大多数处于从不成熟向成熟发展的过程，学习和就业压力大，当前我国部分大学生还存在突出的经济压力，因此近年来大学生的自杀问题有增加的趋势，且其自杀现象社会影响较大，因此已引起了社会各界的重视。1. 改革大学教育和管理体制，合理安排学习负担，尽量缓解学生经济压力；2. 培养学生积极向上的人生观和价值观；3. 开展心理健康教育，提高学生心理健康素质，包括分析问题和解决问题的能力；4. 从入校开始即建立心理健康档案，并进行定期复查；5. 建立心理咨询机构，由经过专业培训的工作人员向病人提供咨询，有条件的学校应建立危机干预热线；6. 建立合适的专业咨询和转诊机制；7. 培训学生管理干部和学生干部，建立自杀行为的监测体系。第八章 危机干预南京危机干预中心 翟书涛一、危机定义1. 具有重大心理影响的事件和决定(心理学词典，Chaplin，1968)。2. 个体面临突然或重大生活逆境所出现的心理失平衡状态(Caplan，1964）。“危机”一词由Gerald caplan发展。3. 个体运用通常应付应激的方式或机制仍不能处理目前所遇到的外界或内部应激时所出现的一种反应(Punukollu，1991)。构成危机的要素：（1）存在重大心理应激；（2）引起急性情绪扰乱(焦虑抑郁，烦躁)，认知改变(集中、注意、记忆等改变)，躯体不适(失眠、头昏、腰酸背痛)和行为改变(生活常规改变，如不晨起锻炼)，但这些均不符合任何精神疾病的诊断标准；（3）其时当事人用寻常解决题的手段暂时不能应付。二、危机干预的学科归属1. 危机干预属于心理治疗的一种。Bloch和Singh(1997)将心理治疗(谈话治疗，the talking therapies)分为四类：（1）用以改善自我觉知，寻常为心理分析性心理治疗；（2）给予长期情绪和实际支持，即支持性心理治疗；（3）涉及危机的治疗，属于危机干预或危机咨询；（4）消除或改善特殊症状和问题的治疗，一般指行为治疗，认知治疗。2. 危机干预是短程心理治疗。通过干预集中解决当事人的感觉和问题，不涉及人格塑造。寻常危机干预需要接触其配偶或家人，一般治疗为1-2次。3. 危机干预系支持性心理治疗。狭义的支持性心理治疗是针对分析治疗(心理分析性治疗，行为治疗，认知治疗)而设立的，不用长时间了解病人早期发展，分析其潜意识，主要针对患者现在所面对的现实问题。支持性心理治疗是对长期精神疾病功能残废患者寻求最佳的适应；广义的支持性心理治疗的目的在于改善那些易于发生心理功能障碍者应付能力的多种多样治疗活动。4. 危机干预是聆听心理治疗(listening therapy)。 危机干预要求治疗者聆听咨客的诉述，从而使他们达到宣泄和弄清问题实质的目的，又称聆听心理治疗。5. 危机干预是紧急心理治疗(emergency psychotherapy)的最好方案，多用于轻生者，适应性障碍和创伤后应激障碍。6. Swanson和Carbon(1989)的危机发展模型：（1）危机前的平衡状态，个体运用日常的应付技巧和解决问题的能力来保持与环境间的平衡；（2）危机产生，其时包括在逆境面前不能应付所出现的“情绪脆弱期”和危机活动期，（3）危机后平衡状态的变化，包括恢复到危机前水平，高于危机前水平或低于危机前水平。四、危机干预的适应症危机干预是自杀预防的延伸，危机干预不同于心理咨询之处是它是在预防自杀的基础上发展起来，故危机干预和自杀预防是紧密相连的。有自杀意念和轻生行为的人是危机干预的主要适应征。1. 危机干预还包括一些危险行为(杀人，纵失，交通事故肇祸，企图爆炸等)，但由于人力和能力受限，大多报警110处理。2. 各种人生危机的干预：实际上危机干预和生命热线服务中，与自杀相关的仅占少数（6.6％，南京，1996；0.5％，陈仲彝，1993；1.4％，季建林，1994；日本东京生命电话服务中心1972年为0.3％，1978年为16％，1988年为18％，1989年为24％，1990年为28％)，随着危机干预和生命热线服务与自杀预防联系更加紧密，则所占比率将上升。五、危机干预步骤1. 危机的评估：包括评估的重要性和特殊性，评估是否存在生命危险和当事人应付能力受损情况，评估危机表现(情绪，认知，行为，躯体)，评估家庭和社区，危机的紧急程度评估等。2. 制定治疗性干预计划：目的在于恢复到危机前的心理平衡水平。3. 治疗干预：帮助患者正视自己的问题，鼓励患者宣泄被压抑的情感，学习应付方式，吸收既往成功经验，建立新的人际关系。4. 危机的解决的随坊，巩固已取得的成果，提高应付水平。六、危机干预的技术应用1. 危机干预应用的技术主要有二类：即支持技术和干预技术。（1）支持技术，尽可能地解决危机，使病人恢复到危机前水平，如果必要可予以短期住院。（2）干预技术，又称问题解决技术。2. 注意事项1. 关心处于危机的人，要耐心聆听，切忌用大道理教训人。2. 处于危机状态的人，是进行危机干预的最佳阶段。3. 治疗者是帮助求助者去应付他们的危机，不能包办代替。4. 处于危机状态的人不宜对重大事项做出决定，其时往往考虑不周。5. 电话和面对面危机干预的作用是有限的，一些决定结束自己生活的人不会寻求帮助。6. 提供信息或情报，帮助求助者处理有关问题。7. 避免在治疗者和求助者之间形成依赖关系。8. 治疗者应努力学习有关知识(法律，文化，经济等)，以便处理各种各样的问题。9. 理解求助者拿起电话或上门是不容易的，需要有很大的勇气，治疗者要耐心和满腔热忱地关心理解和接受他们。10. 向求助者提供假安慰是不明智的，尽管这种安慰出于好意。同样，廉价的同情也是不需要的。11. 劝阻求助者不要过多责备他人，无助于他们从主观角度找原因。12. 不提供具体的建议如离婚，更换学校或职务等，但可提供可供选择的解决问题的方案，并弄清各种方案的利弊及可行性，供求助者选择最可取的方案。13. 治疗者的作用在于启发、引导、促进和鼓励，而不是提供现成的方式。对于一个处于危机的人，别人真诚关心就是最好的安慰和支持。3.干预技术可以灵活掌握，但提供给求助的帮助(那些关键内容必须要讲透)要规范化。下面举一些常遇到的案例。父母离婚引起子女情绪扰乱：父母都是成人，大人们的感情，子女是不理解的；父母离婚并非由于子女的原因；即使在离婚后父母双方将一如既往地爱护和关心你们，继续与你们保持联系。稍长孩子会因父母离异而产生“人间无真情”的想法，应予以纠正和解释。面对死亡，濒死者多不愿面对和承认死亡。治疗者应引导他们正视和接受死亡现实，愉快地迎接生命的终结。要通过对话，要他们觉知和理解死亡。失恋后拟轻生，要告诉当事人，初恋虽富于浪漫情意，但成功的机会不高；既然是选择，任何一方都有提出分手的自由；应以不在乎的态度对待；用轻生的方法去赢得对方的怜悯，即使结合了也不会幸福，轻生不是生活中强者的表现。被强奸：首先应抛弃张扬出去会损害自己名声的错误想法，及时报警使罪犯受到法律制裁；去医院检查是否染上性病和怀上孕；吸收教训，振作起来。丧失：指亲人去世。告以人生总会遇到丧亲而悲伤的事；悲伤不能埋在内心，应经历痛苦工作，宣泄自己的情感，主动回忆既往愉快的事是对抗丧失感的有力策略，它与被动地触景生情是不同的；亲人去世前已经尽了自己所能，不要过分自责。第三者存在：为了家庭完整以及不伤害孩子，宜保持冷静；允许配偶改正错误；认真分析配偶感情的外投因素，包括找找自己方面的原因；告诉配偶保全家庭和婚外恋情兼而有之，法律是不允许的，通过家人和朋友工作，使浪子回头。高考失利：大学再好，也不是人最终要达到的目的；大学梦破灭了就以消极的态度来对待生活，并不能帮助你改变现实，今年考不取可以积极准备明年再考，胜利总是属于坚韧不拔者；不要怨天忧人，如果临场发挥不好，可吸取教训，以利再战。早恋：告以少年人在心理上尚不成熟，认识也不完善，不应该轻易承诺自己做不到的事；不具备独立生活能力，无力承担全部后果；眼下的学习是最重要的；早恋往往是不成功的。第九章 门诊自杀病人的治疗湖南危机干预中心 肖水源一、概述本章所谓门诊自杀病人，除以自杀意念或自杀未遂为主诉而求治于心理咨询门诊、危机干预中心、精神科门诊、急症室及其其它临床科室门诊的患者外，还包括那些以别的症状为主诉，而在随后的临床检查或治疗过程中发现的自杀行为的病人。他们有的只与治疗者接触一次，也有的要求多次治疗。不管接受治疗时间的长短，治疗者的态度、对自杀问题的了解和正确的治疗策略都对治疗的成败起着关键性的作用。门诊治疗自杀病人应遵循下列基本原则：1. 正确认识治疗的目的1. 预防自杀只是治疗的目的之一；2. 在有关专家的帮助下治疗病人的精神和躯体疾病；3. 帮助病人处理急性和慢性的痛苦；4. 帮助病人提高应付挑战的能力。（二）关心和支持病人1. 使病人相信有自杀的想法是可以理解的，是对痛苦的一种反应；2. 在危机期内保持与病人有效的联系，如提供24小时电话支持，要求病人完成合理的家庭作业等；3. 帮助亲人和朋友理解、关心和支持病人。3. 使病人认识到可以公开地、诚恳地谈论自杀行为1. 不把自杀行为看作是懦弱的、有罪的、愚蠢的或报复性的；2. 就事论事；3. 尊重病人的人格和隐私，并向病人和家属作出保证；4. 建立合作的而不是对抗性的治疗关系；5. 不代替病人作出任何价值判断，而是引导病人进行积极思考。3. 对自杀病人进行连续的、全面的评估1. 认识到评估是贯穿整个治疗过程的任务；2. 评估的内容不仅限于自杀行为本身，而是要进行全面评估，包括短期和长期自杀的危险性，精神、躯体健康问题，人格、社会心理环境、应付资源等各个方面。3. 改变病人的认知1. 使病人认识到他所面临的问题是可以解决的；2. 使病人认识到负性情绪是可以消除的；3. 使自杀病人认识到他可以与负性情绪共同生存；4. 自杀行为通常不是解决问题的有效途径，有时会使问题变得更为严重，或者带来新的问题。3. 尽可能地进行有针对性的定式行为训练1. 人际关系技巧2. 应激处理技巧3. 解决问题的技巧4. 自我控制的技巧二、开始期的治疗本期的目标是稳定危机和为今后的系统治疗打下基础。具体的目的和策略请参见表9-1。1. 评估在第一次接触时，治疗者通常希望对病人的基本情况作出一个初步的评估。记录病人的情况是非常重要的，但企图了解病人的全面情况或者对自杀行为作出可靠的预测通常是不太现实的，病人自杀的可能性非常大，因此，第一次接触病人的意义不仅仅在于预防自杀，而是双方能够建立合作关系。在治疗者对病人作出评估的同时，病人也会对治疗者作出判断，以决定看他是否胜任治疗者。病人对治疗者的负性情绪，如焦虑、厌烦常非常敏感。换句话说，一个神经质的、紧张的治疗者会导致病人的紧张。治疗者的镇静和自信至少和治疗技术一样重要。2. 理解和承认病人的痛苦开始期的病人常常有满脑子的负性情绪，且解决问题的选择非常有限。治疗者必须帮助病人理解自己的痛苦，并能够更好地忍受痛苦。要做到这一点，最好的办法是使病人说出他的痛苦和造成痛苦的情况。病人通常会预期到一些事件，这会进一步增加情绪痛苦。治疗者可以反复地向病人表示同情，却不必对病人的认知表示赞成。例如，治疗者可以说“你刚才谈到的问题确实是很困难的，几乎所有处于你这种情况的人都会感到抑郁和愤怒”。如果治疗者急于帮助病人解决问题，或防止病人的自杀，就很容易忽略病人自己的痛苦，包括不能让病人说出自己的痛苦和向病人表示理解、同情。这常常是第一次治疗失败的原因。如果不能做到这一点，病人就会在以后的治疗活动中不断地提出自己的痛苦。更糟糕的情况时，病人可能会因为不能表达自己的痛苦，或因为他们的痛苦被忽视而加大自杀的危险性。几乎可以肯定，治疗者提出病人的痛苦与其实际境遇不相称，或者要求病人全面考虑（例如，告诉病人生活根本没有他考虑的那么糟糕），将不会导致良好的治疗效果。表9-1开始期治疗的目的和策略目的策略1. 减少病人对自杀意念的害怕A. 将自杀行为“正常化”B. 使病人相信，在当前情况下，自杀意念是可C. 冷静地、开放地与病人讨论自杀行为2. 减少病人的孤独感A. 确认病人的痛苦感B. 与病人形成合作的关系C. 确认“三是”D. 寻找有效的社会支持3. 导出病人解决问题的方式A. 把自杀行为放到解决问题的构架中B. 分离任何积极的解决问题的方式并表示赞许C. 和病人探讨自杀作为一种解决问题的方式D. 形成短期的（3-5天）的积极行动计划4. 提供情绪和解决问题方面的支持直到下一次会面A. 给病人“危机卡”B. 支持电话C. 需要的话开始药物治疗D. 约定下次见面的时间或转诊3. 建立解决问题的框架目的是清楚地将解决问题的失败与自杀行为联系起来。不要试图判断病人是否真的想解决问题，承认病人以前解决问题的方式有某些成功之处，在解决问题的大框架下，让病人了解到他使用自杀作为一种解决问题的方式。请参考下面的例子：治疗者：我能够给你提供一些什么帮助呢？病人：我最近的生活真实糟透了。先是因为单位效益差而下岗了，然后谈了两年的女友又提出分手。如果她真的和我分手的话，我不知道怎么办，我忍受不了。治疗者：能够更具体地和我谈谈你所担心的问题吗？病人：唉，我感到非常烦躁，担心将来会怎么样。事业，爱情都没有了。我觉得一切都完了。我到你这儿来，是因为最近我总是想要做一个了结。我担心自己控制不了自己。治疗者：我能理解这种情况你来说确实是非常的困难，而且你因此而感到非常的痛苦。你是想通过自杀来解决这些问题吗？病人：俗话说，“一了百了”，与其生活在痛苦中，不如……治疗者：你曾经试过用别的办法来解决这些问题吗？病人：没有用的。我跟女友谈过了，她知道我多么需要她，但她总是躲着不肯和我见面。我也到处找工作，但所有的回答都是“没有空缺”或“不适合于你”之类。治疗者：因此你觉得没有希望，害怕孤独和没有经济来源。病人：是的，就是这样的。我不能长期这样生活下去。治疗者：那就是说，如果不能解决这些问题，你宁可自杀也不愿意再面对这些问题。病人：正是这样。请注意，在上面的例子中，治疗者并没有把自杀意念当作问题，而是强调自杀意念是解决问题的一种方式。