家庭成员互相关心二、自杀的基本线索在临床工作中，发现病人有下列情况之一时，应考虑到患者在近期内进行自杀的可能性：1. 病人在近期内有过自我伤害或自杀未遂的行动，其自杀死亡的可能性比没有类似历史的患者高几十倍到上百倍（Kawton,1987）。暴力程度相对较轻、致死性不强的自我伤害或自杀行为，特别是在多次重复之后，常会以“患者其实并不想自杀”的推断为基础，使患者的亲人、朋友和医务人员错误地丧失对自杀危险性的警惕。确实有些自我伤害或自杀未遂患者死亡的意愿不是很强烈，但如果导致采取这类行动的问题没有得到解决，患者采取进一步自杀行为的可能性就大大增加了。此外，有许多学者指出，不论是自杀死亡还是自杀未遂，患者在行为前在是否要结束自己的生命这一点上，常常是非常矛盾的。死亡愿望比较强烈的患者，可能会因为采用的自杀手段不足以致死，或自杀现场被及时发现等原因而获救。这类患者再次自杀的危险性是相当高的。2. 病人向亲属、朋友、医务人员以及其他人或者在日记、作品中透露了对人生的悲观情绪，甚至表露过自杀的意愿。有研究表明，流露死亡的意愿是一个非常重要的自杀危险信号，虽然并非所有表露自杀意愿的人都会自杀，但在自杀死亡者中，约80%在行动前以各种形式表露过自杀念头。3. 病人不愿意与别人讨论自杀问题。如果病人掩盖自杀的意愿，拒绝与医务人员讨论这个问题，也是自杀的一个重要的危险信号。4. 有自杀危险性的病人不愿接受医疗照顾，特别是不愿意住院治疗或在急症室留观。这类病人如有自杀意愿，则一般比较强烈。5. 病人和别人，特别和有医学知识的朋友讨论自杀的方法，搜集有关自杀的资料，或者购买、储存有可能用于自杀的药物、有毒化学物质，或者准备可用于自杀的工具如枪支、弹药，或者在江河、大海、水库、池塘、悬崖、高楼等处徘徊，表明患者有了自杀的计划，是短期内出现自杀行为的重要线索。6. 有抑郁情绪的患者，不论是各种抑郁症，还是因各种丧失（loss）导致的抑郁状况，或是各种精神躯体疾病导致的抑郁反应，如出现情绪突然“好转”，应警惕自杀的可能性。许多研究表明，处于严重抑郁状态的患者，常常在所谓的“平静期”自杀。看上去病人已从自杀危险中解脱出来，因而放松了警惕，致使自杀的危险性增加。7. 精神疾病患者，特别是抑郁症、精神分裂症、酒精、药物依赖患者是公认的自杀高危人群，有自责、自罪、被害妄想，或者有指令性幻听、强制性思维等症状者，更应警惕在这些精神病理现象的影响下自杀。三、自杀意愿的评估从出现自杀的想法，到最后采取自杀的行动的时间，既可能长达数年，也可能短止几天，甚至几个小时。对于一个最后采取了自杀行动的人来说，自杀的意愿总是随着时间的推进而增强的。尽管对于一个有自杀意愿的人都应积极进行自杀预防，但从临床工作中，仍需对自杀愿望的强烈程度进行细致和准确的评估，才能使预防自杀的工作突出重点，提高效率。1. 自杀想法（suicidal thinking）、自杀意念(suididal idea)和自杀意愿（suididal intent）：在文献中，这三个术语常常交叉使用，没有清楚的界限，都是描述病人想结束自己生命的一种心理活动，而不涉及到任何自杀的实际行动。一般地说，自杀想法和意念更多的是指偶尔或间歇性出现的自杀念头，在评估时应主要考虑其出现的频度而自杀意愿则更多地指一种持续性的心理活动，评估的重点应转向这种心理活动的强烈程度。2. 自杀计划(suicidal plan):自杀计划是在自杀意愿基础上的进一步发展。虽然有自杀计划的患者最后不一定都会实施自杀的行动，但自杀的危险性已经比仅有自杀意愿而无计划的情况大大增加了。应注意如下内容的评估：（1）自杀的计划是否周密？自杀的方法：是否容易实现（有些方法所用的工具或材料难于获得，自杀的危险性也较小）；患者是否知道如何使用自杀的工具，自杀方法是否容易致命（一般打算采取暴力手段，如枪击、上吊、跳楼者自杀意愿较强，自杀死亡的危险性也较大）。自杀场合的选择：选择不容易被人发现的地点者自杀死亡的危险性大，选择公共场所或其它有可能被别人发现的地点自杀者获救的机会较多，其自杀意愿相对来说就没有那么强烈。自杀时间的选择：选择在夜深人静的时候自杀者自杀意愿较强烈，获救的机会也比较小，自杀死亡的危险性较高。3. 自杀动机（suicidal motivations）：自杀动机是导致患者自杀的心理动力，在一定程度上也反映了自杀意愿的强度。一般说来，以个人内心动机(intrapersonalmotivations)如对生活失去兴趣、悲观厌世、企图通过自杀逃避困境或者实现自己人格完整等为主者对生与死的选择没有什么矛盾，死的愿望较为强烈，自杀成功的可能性较大。反之，以人际动机(interpersonalmotivations)，即企图通过自杀行为去影响、说服、操纵、改变、支配、报复别人者自杀意愿相对不是那么强烈，自杀死亡的危险性相对要低一些。4. 未来安排（future orientation）：患者是否对自杀后的事情进行了安排，是否留有遗嘱或遗书，是否开始和亲人、朋友告别等。四、对抗自杀的内部资源对于绝大多数人来说，作出自杀的选择都不是一件容易事，不管他或她的自杀意愿是多么的强烈。评估患者本人抵抗自杀意愿的资料，既有助于对其自杀危险性进行全面的评估，也可以为预防自杀收集重要的资料。1. 精神状况：对每一个有自杀危险性的病人，不管他或她有没有符合诊断标准的精神疾病，都应常规性地进行全面而详细的精神状况评估，并重点注意精神状况是否影响了患者控制自己行为的能力，是否影响了分析问题和解决问题的能力，是否影响了对自杀行为后果的认知。抑郁症和精神分裂症患者受到幻觉、妄想的支配，对抗自杀意愿的能力明显下降甚至完全丧失，自杀危险性较大。此外，酒精和药物依赖患者也是自杀的高危人群。2. 价值观念：患者的价值观念既可以成为自杀的原因，也可以成为对抗自杀的重要资源。例如，一个以健康为主要价值指向的患者可能因为不能面对疾病或意外伤害导致的残疾而自杀，一个把名誉和面子作为最高价值的患者可能因为受到侮辱而自杀，一个惜金如命的患者可能因为在别人看来是微不足道的财产损失而自杀，等等。相反，具有坚强信仰和追求目标的患者把自杀看成是一种懦夫行为，他们在信仰的支持下，可以面对各种各样的困难和挫折，自杀的危险性就比较小。当然，历史上也有不少人在自己信仰的支配下自杀。3. 个性心理特征：一般说来，具有下列心理特征者在精神应激状况下自杀的可能性比较大：（1）对全社会、特别是对周围人群抱有深刻的敌意，喜欢从阴暗面看问题；（2）缺乏决断力(indeciveness)，即犹豫不决，没有主见；（3）从思想上，感情上把自己与社会隔离开来，社会交往少；（4）认识范围狭窄，采取非此即彼和以偏概全的思维方式，看不到解决问题的多种途径，在挫折和困难面前不能对自己和周围环境作出客观的评价；（5）行为具有冲动性；（6）情绪不成熟，神经质。4. 在职业和家庭生活方面不成功的人自杀的可能性较大。5. 个人经历：丰富的个人经历，以前处理类似心理危机的成功经验，可以降低处于危机中的患者自杀的危险性；相反，生活阅历浅，缺乏应付重大挫折，特别是类似挫折的经验者，在精神应激状况下自杀的危险性较大。亲人、朋友中有过自杀死亡者，可能成为患者学习和模仿的榜样，也会增加自杀的危险性。五、外部环境人是社会动物，人的一切行为都与其外部社会环境有着这样或那样的联系，自杀也不例外。对自杀危险性的外部环境评估的主要内容包括：1. 导致自杀的社会文化压力：在任何一个社会中，社会的价值观念、道德标准、行为规范、风俗习惯等制度（institutions）性的东西，不论是成文的还是不成文的，都会对个体的一些行为进行赞赏和鼓励，对另一行为进行贬损和歧视。同时，不同的文化对同一种行为可以有完全不同的态度，而即使在同一社会中，对不同情境，不同个体的同一种行为也可以出现完全相反的文化(culturesanction)。中国传统文化既有鼓励自杀的一面，也有对抗自杀的一面。举两个极端的例子来说，中国文化对乱伦行为通常施以极大的社会压力，因这种行为而自杀者不仅得不到公众的同情，而且社会上许多人，甚至父母也认为自杀是当事者唯一可以接受的选择。相反，对于夫妻矛盾造成的配偶自杀，特别是在丈夫因地位提高、另有新欢而造成妻子的自杀，中国社会一般地会给以充分的同情，并对丈夫持强烈的谴责态度。因此，对患者所处的社会文化环境进行细致的分析，是评估自杀危险性的一个重要的方面。2. 个体可获得的情感支持和物质方面的支援，在精神应激状况下，良好的社会支持是降低患者自杀危险性的重要因素。在对自杀危险进行临床评估时，应注意观察来医院探视的亲人和朋友的数量以及对患者关心的程度，那些社会支持数量少、质量低的患者，人际关系不好者，特别是孤独的老年患者，在精神应激状况下自杀的危险性相对较高，必须保持高度的警惕性。总之，只要从上面几个方面对病人进行认真、细致、全面的观察，对自杀危险性进行临床预测是完全可能的。第七章 自杀预防概述湖南心理危机干预中心 肖水源自杀研究的最终目的在于预防自杀。遗憾的是，到目前为止，世界各国在自杀预防方面还没有取得实质性的进展，精神疾病患者自杀亦未因治疗学的进展而减低。主要原因有三个方面。第一，自杀是一类极为复杂的社会行为，许多因素还没有弄清楚或者不能有效地控制；第二，自杀率相对较低，即人群中自杀者与非自杀者比例差别太大，一方面使得一般性的自杀预防措施针对性不强，另一方面又难于寻找高危人群采取重点措施预防；第三，有效的干预措施尚有待进一步的发展。下面分一般措施和高危人群的自杀预防两个方面进行讨论。一、自杀预防的一般性措施（一）提高人群的心理素质尽管从宏观的层面上看，左右自杀率的因素主要是社会、经济和文化因素，但具体到个案来看，自杀者总是存在某些医学或心理学的问题，或者说，宏观因素总要通过对个体的影响才能导致自杀。因此，应该把提高社区人群的心理健康水平作为预防自杀的第一个层次。其措施可包括：1. 普及心理卫生常识：采用广播、电视、报纸、科普小册子、墙报、公众讲座等形式广泛地向社区人群宣传心理卫生知识；2. 对于中小学生，开设针对性较强的心理卫生课，使学生初步了解自己的心理，学会各种生活技能（life skills），即分析和解决问题、应付挫折、表达思维和情绪的能力。英美等发达国家已经把生活技能训练列为中小学生的必修课，在国内则仅有个别中学开设了相当的心理卫生课。3. 建立社区心理咨询和心理保健系统：在每一个社区内均应设立相应的机构，配制相应的人员，开展心理咨询和心理保健工作，使有心理障碍的患者得到及时有效的治疗，使处于心理危机的个体及时得到专业性的支持和帮助。（二）普及有关自杀的知识目前社会上还对自杀存在许多危险的误解，这些误解甚至在医务工作中也是广泛存在的。如：（1）认为想自杀的人不会向别人暴露自己的自杀企图，向别人谈起自杀不过是想威胁别人。事实上大多数的自杀死亡者在自杀前清楚地表达过自己的自杀企图，向别人说起自杀是处于心理困境，寻求心理支持的重要信号。（2）认为不能与有自杀可能性的人谈自杀。有些人，包括一些医务人员认为，和病人讨论自杀问题可能会诱导病人自杀，因此在治疗和咨询的过程中，也尽量避免涉及这个问题。实际上，和可能自杀的人讨论自杀问题，可以及时发现患者的自杀企图，对其自杀的危险性进行正确的评估，使病人觉得得到关心、理解、同情和支持，在自杀预防工作中具有重要的意义。当然，这种讨论不应涉及到自杀的方法，更不要评述哪种自杀方法容易致死，哪种方法痛苦较轻之类的问题，在没有必要的情况，也不应该向病人介绍自杀的例子，特别是影响较大的知名人物自杀的例子。（3）认为自杀是一种疯狂的行动。事实上并不是所有的自杀者均患有精神疾病，而精神疾病患者的自杀也不是都没有现实的困境。给自杀未遂者贴上精神疾病患者的标签，会使他们觉得受到了歧视和侮辱，是造成他们再自杀的重要原因。（4）认为有自杀意念、自杀未遂的人不需要精神医学干预，特别是不需要使用精神药物。这种危险的观点广泛存在于患者家属和部分非医学、精神医学专业出身的心理咨询工作者中，他们认为患者自杀有其现实的理由，没有可以诊断的精神疾病。事实上自杀者即使不能被诊断为精神疾病患者，但其心理状态也是极为不稳定的，在进行危机干预和心理治疗的同时，适当地使用一些精神药物是有益的。（5）认为危机的度过意味着自杀危险的消失。事实是，如果现实问题仍然存在，则仍要提高警惕性，因为病人表面上的“平静”，正是自杀最危险的时机。（6）认为自杀未遂者并没有真正的死亡愿望，事实上这些人当中有一部分死亡愿望非常强烈，只是自杀方法不足以致死或者被及时救起。即使死亡愿望不强烈的患者，今后自杀的可能性也比一般人群高得多。因此，要在社区内采取各种形式开展关于自杀知识的宣传和教育，使人们了解自杀，懂得识别基本的自杀危险信号，对有自杀意念或自杀未遂史的患者，能够采取一种同情，而不是歧视的态度。（三）减少自杀的机会有了自杀意念后，还必须有一定的手段才能实现自杀。前文已经讨论过，在自杀意念出现到实施自杀行为之间，还有一个准备自杀的阶段。因此很多学者提出加强对常见自杀手段的管理，以达到减少自杀的目的。不过，这方面的努力存在很多现实的困难，到目前为止对自杀率的影响还没有得到证实。1. 加强武器管理，特别是枪支管理。对个人持枪的严格的法律管理可以有效地减少以枪击为手段的自杀。对处于自杀危机中的持枪者应暂时剥夺其使用枪支的权力。2. 加强有毒物质的管理：不应发展和推广有高度人类毒性的化学杀虫剂、灭鼠剂等。对工业生产必需的有毒化学物质要进行严格的管理制度。3. 加强对药品的管理，特别是对镇静药和抗抑郁药的管理，首先是必须实行严格的处方用药制度，没有处方药房、药店不得出售这类药物；其次，对医生每次处方的量要有严格规定；对抑郁症、精神分裂症和有自杀意念的患者，每次处方的量必须限制在一定的范围内，并由家属保管负责。4. 加强对危险场所的防护和管理：如对多发自杀行为的大桥、高楼、风景名胜地进行针对性强的管理。（四）建立预防自杀的专门机构世界上许多国家成立了各种专门的预防自杀机构，自杀预防中心、危机干预中心、救难中心、生命线等，利用便利的电话、互联网络进行危机干预和自杀预防。据台湾资料，在1997年向生命线求助的个案中，有0.1%的人自杀死亡（远高于一般人群），1.7%的人曾有自杀未遂，2.2%的人有过自杀念头。虽然没有足够的证据表明这些机构的工作降低了当地的自杀率，但对于处于危机状况的人提供支持和帮助的作用是肯定的。国内南京、北京、上海、广州等大城市也有类似的机构或组织，但由于政府和社会的重视不够，大多面临经费紧张，人员缺乏等诸多问题。不仅如此，全国大多数地区连机构也没有建立起来。（五）对相关医务工作者和心理咨询工作者进行培训许多研究表明，自杀病人常首先求助于初级卫生保健机构或综合性医院，发展中国家的情况尤其如此。然而，大多数医务人员对自杀行为缺乏必要的了解，甚至对与自杀有关的精神疾病，如抑郁症等也缺乏认识，更谈不上进行危机干预和心理治疗了。对自杀未遂的处理模式，也是以躯体治疗为止，部分医务人员甚至在抢救和治疗自杀未遂者的过程中，用语言表示对自杀者及其自杀行为的厌恶和鄙视，成为医源性自杀的重要原因之一。在我国广大农村地区，自杀的手段以服有机磷农药最为普遍，但许多基层医生缺乏救治有机磷农药中毒的必要技术培训。此外，由于我国心理咨询专业发展较晚，专业队伍结构不合理，许多实际上从事心理咨询工作的人员同样缺乏对自杀的必要知识，尤其是非医学专业出身的心理咨询者对与自杀有关的精神疾病缺乏必要的认识。因此，加强对相关医务工作者和心理咨询工作者的培训已成为预防自杀的当务之急。所幸的是，卫生部的继续医学教育项目已开始重视这个问题。培训的对象应包括：（1）急症室医务人员；（2）精神科、内科、外科等经常接触自杀病人的医务人员；（3）心理咨询工作者。（六）控制自杀个案的媒体报道由于近几十年来大众传播媒介的长足长进，自杀案例的报道几乎可以深入到现代社会的每一个角落。与此相应的是，部分新闻机构和新闻工作者为了满足社会公众的猎奇心理，大量、详细报道自杀案例，特别是知名人物如影视明星、政界要人、社会名流、青少年偶像的自杀涁行为，结果导致一些青少年模仿。美国洛矶某电视台甚至现场直播了一个自杀案例，引起社会各界的强烈反响。国家应制订法规或法律，严格限制这类报道，特别是对自杀方法的报道。二、特殊人群的自杀预防（一）精神病人前文已经论述，精神疾病（特别是抑郁症、精神分裂症恢复期、酒瘾、药瘾）患者是自杀的高危人群之一，是自杀预防的重点。有证据表明，在英格兰和威尔士，随着八十年代抗精神病处方用药的增加，因服毒自杀而住院的人数已成比例地下降。相对来说，对精神病人的自杀预防可操作性较强。1. 治疗决策对每一个精神疾病患者，不管是门诊病人还是住院病人，都应该进行系统的自杀危险性评估。对于有严重自杀意念者，特别是严重的抑郁症患者，应劝其住院治疗，必须时可在国家政策、法律支持下强制住院。由于社会对精神疾病患者存在强烈的歧视，目前仍有许多精神病人的家属、亲人讳疾忌医，尽管病人有严重的自杀意念，甚至数次的自杀未遂，仍不肯将病人送到精神病院进行治疗，造成许多惨痛的教训。因此，医务人员应将病人的情况，特别是自杀危险性与患者家属进行沟通。对抑郁情绪不是非常严重且有一定抵御自杀冲动的病人，可在家属的配合下进行院外治疗。但要注意控制每次抗抑郁剂的处方量，由病人家属而不是病人管理药品，安排随访进行继续治疗，包括心理治疗。2. 住院精神病人除常规治疗外，住院精神病人的自杀预防应注意如下几个方面：1. 病房安全措施：包括清楚可能用于自杀的工具，建立及时发现自伤和自杀病人的机制，严格有关管理制度等。2. 对每一个住院病人进行连续的自杀危险性评估；3. 与病人讨论自杀问题；4. 严格的住院探视、假出院管理制度。国内有报导住院精神病人的自杀行为主要发生在假出院期间；5. 取得家属、亲人和朋友的重视和支持；6. 出院时对今后的自杀预防作出计划，安排早期随访。1. 社区精神病人在国外，由于社区精神病人的自杀率较高，且有增加的趋势，所以有学者提出应将精神病人自杀预防的重点放在社区。预防的原则包括：1. 系统评估自杀的危险性并记入档案中；2. 组织适当的社会支持体系；3. 定期监测病人的自杀危险性；4. 选择毒性较小的治疗药物，限制每次的处方量，药物不能由病人保管；5. 为病人及其家属安排24小时支持体系。