四、神经生物学研究近年来有些作者研究自杀未遂或自杀身亡的生物学改变，试图寻找自杀行为的生物学特征，但这些研究结果的意义仍有待进一步证实。1. 五羟色胺（serotonin, 5-HT）缺少：很多研究都表明，自杀未遂的抑郁症患者脑脊液中5-HT的代谢产物五羟吲哚乙酸（5-hydroxyindoleacetic acid，HIAA）含量减少。使用暴力自杀手段（如枪击或跳楼）者脑脊液HIAA水平比无自杀行为的抑郁症患者或采用非暴力方法（如服毒）自杀者更低。一些动物和人类研究表明，冲动控制能力差与中枢神经系统5-HT缺乏有关。有研究表明，在人格障碍患者中，脑脊液HIAA水平与攻击性评分呈负相关。有冲动控制问题的其他一些人，如暴力犯罪分子，纵火犯，酒依赖者脑脊液中HIAA水平也低于对照组。因此有些学者把自杀也看作是一种冲动控制障碍。2. 外周生物学标志：一些研究发现，尿中游离可的松升高，给予地塞米松后血浆可的松水平不抑制，灌注5-hydroxytryptophan后出现过度的血浆可的松反应、灌注促胸腺素释放激素(thyrotropin-releasing hormone, TRH) 后血浆促胸腺激素（thyroid-stimulating hormone, TSH）反应迟钝，皮肤传导性异常,血小板5-HT吸收或丙米嗪结合数量减少等都与抑郁症患者的自杀行为相关。3. 血小板单胺氧化酶(monoamine oxidase, MAO)异常：对一组正常志愿者的研究发现，低血小板MAO组家族中自杀史的出现率是高水平血小板MAO组的8倍，强烈提示自杀行为可能与血小板MAO改变之间存在关联。此外，还有个别研究在某些自杀病人中发现脑室扩大和脑电图异常。五、药物导致的自杀药物导致自杀的机制是某些药物能够引起抑郁症。早在1974年，Sartorius就提出，抑郁症的增多与过多的药物消耗有关，但尚未引起足够的重视。第四章 自杀的心理学研究湖南心理危机干预中心 肖水源一、自杀者的心理特征关于自杀者的心理特征尚存在争论。一般学者并不承认存在任何特殊的“自杀个性”。但是，对自杀者，主要是对自杀未遂者和有自杀意念者的研究，发现自杀者在认知功能、情感、人际关系和应激方面存在一些共同的特征，分述如下：1. 认知功能方面：许多学者对自杀者的思维和解决问题的方式进行了研究，发现：（1）自杀者一般认识范围比较狭窄(管视，tunnelvision)，倾向于采取非此即彼和以偏概全的思维方式，以黑白、对错、好坏的简单二分方式（dichotomous fashion）来分析遇到的问题，看不到解决问题的多种途径，在挫折和困难面前不能对自己和周围环境作出客观的评价。（2）在分析问题时，自杀者倾向于固执和被动，将自己遇到的问题归因于命运、运气和客观环境，相信问题是不能忍受带来的痛苦的(intolerable)，是无法解决的(interminable)，是不可避免的(inescapable), 即Chiles所谓的“三是”（Three is）。（3）面对困难时，要么缺乏解决问题的技巧，要么对自己解决问题的能力缺乏正确的估计，或者根本就不作任何的估计，其结果是经常选择了不适当的解决问题的方式。（4）自杀者倾向于缺乏耐心，不现实地期望在很短的时间内能获得成功，如果某一解决问题的方式没有取得直接的、即时的成功，很快就会将其抛弃，结果他们在解决问题方面很难取得真正的成功。更为重要的是，他们把自杀当作一种解决问题的手段，有研究表明，这一点与自杀意愿的强烈程度者之间存在着高度的相关性。（5）倾向于从阴暗面看问题，对人、对己对社会均是如此。表现为对全社会、特别是对周围人群抱有深刻的敌意，从思想上，感情上把自己与社会隔离开来。觉得自己没有前途，看不到个人和社会在将来可能发生的改变（hopelessness）。这种悲观的心理可导致抑郁情绪，进而产生自杀念头。（6）缺乏决断力(indecisiveness)，即犹豫不决，没有主见，同时行为又具有冲动性。2. 情感方面：（1）自杀者通常有许多慢性的痛苦，焦虑、抑郁、愤怒、厌倦和内疚成为其情感的主要特征。（2）他们对自己的这些负性情绪感到厌恶，很难接受。（3）自杀者通常情绪不稳定，不成熟，表现出神经质倾向。（4）倾向于冲动性地试图排除情感，采取各种方法伤害自己，如酗酒、过量服药、捶胸顿足、用头撞墙、扯头发、暴饮暴食，甚至用锐器伤害手部、胸部和大腿等处的皮肤。3. 人际关系方面：首先是社会交往有限，与周围直接的人际关系（家人、邻里、同事、朋友）常发生冲突，经常丧失已经建立的人际关系，同时害怕被别人拒绝。缺乏社会支持，特别是从中能够获得同情和有效支持的那一种。相反，自杀者并不缺乏那种没有意义、甚至令人反感的“社会支持”，包括甜言蜜语的哄骗和“你只需如何如何去做”之类的简单教训。（3）自杀者难以建立新的人际关系，新的社会环境使他们感到不适，导致社交性焦虑和逃避社交的行为。4. 应激性事件出现的频率较高，特别是负性应激事件。生活对于许多自杀者来说无异于苦海，除了躯体疾病、经济困难等长期性事件外，日常生活中还有许多小的骚扰（hassle），使他们不得安宁。研究表明，自杀者在采取行动前的24小时内，小应激事件和人际关系损失的发生频率都非常高。二、自杀的动机通过自杀未遂者事后的回忆，自杀者留下的遗书，曾有作者描述过各种各样的自杀动机：如摆脱痛苦、逃避现实、实现精神再生，通过死后进入天堂以获得人世间得不到的温暖和快乐，牺牲自己使别人过得更为幸福、惩罚自己的罪恶行为（现实的或想象的），保持自己道德和人格上的完美，作为一种表达自己困境、向外界寻求帮助和同情的手段等等。有些服毒自杀者甚至声称“仅仅是为了好好睡一觉”。Farberow (1968) 将所有自杀动机分为两类：（1）人际动机(interpersonal motivations)：自杀者企图通过自杀行为，使其他人有所行动和/或改变别人的态度和感觉。因而自杀行为可以看作一种影响、说服、操纵、改变、支配别人行为或感觉、寻求帮助的一种方法，其对象常常是其配偶、情人或家庭成员，与自杀者关系非常密切。在较少见的情况下，其对象是泛化的，甚至可能是社会本身。也有用自杀行为来表达自己的内疚和对别人的歉意者，不过较为少见。持人际动机的自杀者通常为年轻女性，自杀未遂多见。（2）个人内心动机（intrapersonal motivations）：常见于与其他人失去联系的老年人，主要目的在于表达不能满足自我需要所遭受的压力和刺激。这种人由于年老体衰，社会联系不断丧失，强烈地感到孤独，觉得生活没有多少意义。通常对生与死的选择没有什么矛盾，死的愿望较为坚决，成功的可能性也大。三、自杀行为的心理学理论心理学是从个体水平来解释自杀的，其着重点是心理发展过程与自杀的关系。主要理论包括：1．心理动力学理论：在Freud看来，自杀是一种主要来自个体无意识层的原发性内部冲突所致。对以前是爱恋着的，现在痛恨着的客体的强烈的、攻击性意向的内向投射(introjection)，使个体感到对自己愤怒和敌意，其结果就是抑郁，继而自杀。精神分析学者Karl Minninger在“人的自我对抗（man againsthimself）”一书中构想自杀是一种反射性谋杀，自杀者将对别人的愤怒向自我转化或把自杀当作一种自我惩罚的手段。他还描述了一种自我死亡本能（self-directed death instinct, 与Freud的死亡本能类似），提出自杀者的敌意有三个组成部分，即杀人的愿望，被杀的愿望和死的愿望。另有些精神分析学家认为，自杀者从小就不善于表达自己对别人的敌意和愤怒，形成强烈的自卑感和依赖个性。这种人理想的自我与现实的自我之间存在着明显的距离，企图通过自杀求得精神上的再生和重新构造自我。显然这类假设带有很大的随意性。2．学习理论：主要在美国形成的功能主义和行为主义学派，发展了自杀的社会学习模式。社会学习理论认为，虽然社会结构、无意识冲动和神经化学物质切实影响一个人的学习、感觉和行为表达方式，但行为是有动机的，没有证据表明象自杀这样复杂的行为只是由遗传所决定的，因此不应用学习理论就不可能充分理解自杀行为。确实有一些支持学习理论的证据，例如父母及家庭其他成员，关系密切的朋友有过自杀行为，个体自杀的可能性就大；电影、电视，小说中主人公的自杀行为亦有人模仿。医师的高自杀率可以解释为医师经常接触病人，了解各种有效的自杀方法，而以此作为自身摆脱苦恼的途径。Chiles等认为是一种习得的问题解决方式(Learnedproblem-solving model)图3-1)，这种方式常被内部和外部原因所强化（reinforcement）。前者指的是自杀后躯体、心境或精神状况的改变。包括（1）许多自杀病人的焦虑和害怕在自杀行动后得到缓解，而焦虑和害怕正是他们情绪危机的核心；（2）情绪得到释放。外部强化指的自杀行动后的环境改变，包括脱离危机环境，可能获得暂时的人际关系改善和得到别人更多的关心和帮助等。3．人本主义心理学的观点：人本主义心理学家认为，良好的生活应该是有意义的，个体能够发挥出自己的潜能。相反，自杀者不能实现自己的潜能，其生活变得没有意义。图3-1 习得的问题解决模式前提情况生活应激（如社会隔离，亲人死亡，经济损失和经济困难，失业，社会支持网络改变等）日常烦恼（如人际关系冲突，改变生活习惯等）指标条件情绪功能1. 过度敏感2. 缺乏情感调节3. 对烦恼不能耐受问题解决功能1. 期望短事后情况外部强化阳性强化1. 脱离应激环境2. 暂时的人际关系改善3. 得到关心和帮助阴性强化1. 给别人留下仇恨和愤怒，长期人际关系2. 可能的躯体疼痛/不适/毁形3. 短期内解决问题的期望内部强化阳性强化1. 减少焦虑和紧迫感2. 情感释放阴性强化1. “精神病”的社会标签2. 个人控制能力丧失感第五章 自杀的社会方面湖南心理危机干预中心 肖水源一、自杀的社会影响1. 从整个社会来看，自杀是一个突出的社会问题。自杀不仅使行为者过早死亡，而且也给其家庭、朋友及其他有关人员形成心理与社会压力，导致相关他们严重的精神痛苦和人际纠纷，例如在我国农村，女性自杀后婆家和娘家常会产生冲突，严重导致家族之间的械斗，是农村社区不安定的重要原因之一。自杀率在一定程度上可以作为反映某一社会道德风尚的好坏、社会制度的稳定与否的指标之一。2. 自杀又是一个重要的医疗和公共卫生问题，造成巨大的经济和医疗压力。在综合性医院的急诊室里，医务人员经常要救治自杀病人。Hacckett与Stern（1991）报告，在美国麻省总医院，急症入院者中的1%-2%和急症监护病房中5%的住院者是自杀病人，作者(1991)在一个综合性医院的调查也表明，35个床位的消化科病房中，大约有10%的住院者是服毒自杀者。可见，自杀行为给医疗工作也造成了一定的压力，并且消耗大量的医疗资源。3. 自杀案例具有一定的示范效应，导致社会模仿。公开报道的影视明星、政界要人、文学家、艺术家的自杀，常伴随模仿自杀现象的出现。二、自杀的社会流行学研究1. 种族与自杀：在美国，白人自杀率几乎是非白人的两倍，但因为黑人自杀率有升高的趋势，这一比例目前正在改变。1989年，美国男性白人的自杀率（每十万人口19.6）是黑人的1.6倍（12.5），女性白人的4倍（4.8），女性黑人的8.2倍（2.4），见图4-1。相反，Pederson等（1973）在纽约Rochester的研究表明，非白人自杀未遂几乎是白人的两倍。此外，移民和外来的短期访问者自杀未遂发生率比本地人高。目前倾向于认为，并非种族的不同致使自杀率有所差异，而是不同种族的经济与社会地位的不同造成了这种差异。2. 婚姻状态与自杀：婚姻对自杀行为具有肯定的不可忽视的作用。美国已婚者自杀身亡率为每年每十万人口11人，从未结婚者为22人，丧偶者24人，离婚者为40人，其中男性为69人，女性为18人，似乎离婚对女性的影响较小，这可能与女性承受应激的能力较高有关。有自杀家族史和社会隔离者自杀率较高，曾有报道家庭成员在不同年分的同一天自杀，被称为“忌日自杀（anniversary suicide）”。自杀未遂者婚姻状态的情况与此相似。3. 职业与工作：在所有职业中，专业工作者，包括医生、音乐家、法官、律师、保险公司职员等的自杀率较高。过去曾经认为医生的自杀率是最高的，但晚近美国的一些研究表明，医生的年自杀率为36/10万，与25岁以上普通男性相当。相反，英国和斯堪的那维亚国家的资料表明，男性医生的自杀率可达同龄一般人群的2-3倍。有关研究一致表明女性医生的自杀率较高。在美国，女性医生的年自杀率达41/10万，而25岁以上白人女性的自杀率仅为12/10万，在英格兰和威尔士，未婚女性医生的自杀率比一般未婚女性高2.5倍。在医师中，又以精神科医师的自杀率最高，其次是眼科医生和麻醉医生。但医生专业之间的差异正在缩小。图3-1种族、性别与自杀（美国，1989）关于医生自杀率较高的原因，目前还不是十分清楚。有研究表明，自杀的医生多患有精神疾病，特别是抑郁症和药物依赖。专业、个人和家庭的困难常是自杀的触发因素。了解药物的毒性，拥有医学知识也被认为是影响医生自杀的重要因素，事实上，医生自杀的方法以服毒为主，较少使用暴力性自杀行为。学习理论认为，医生，特别是精神科医师在对有自杀行为的病人进行治疗时，潜移默化地受到了病人的问题解决方式的影响，当自己遇到类似的困境时，会不由自主地用自杀作为应付手段。工作似乎可以减少自杀的危险。几乎所有的研究都表明，失业者的自杀率高于有工作者，战争和低失业率期间，全社会的自杀率减低，而经济危机和高失业率期间，全社会的自杀率上升。3. 宗教信仰与自杀：一般认为信天主教者自杀率低于新教徒(Protestants)、信犹太教徒、不可知论者(agnostics)与无神论者。宗教教义对死亡的认识和态度，宗教徒的社会整合程度等是影响不同宗教自杀率的主要因素。对我国佛教和道教信徒的自杀情况，目前尚不清楚，但从这两种宗教所持的教义看，其信徒的自杀率似应低于一般人群。4. 社会阶层与自杀：西方学者常根据职业、经济状态、教育程度划分社会阶层。研究发现，处于社会底层（第四、五层）的半技术与非技术工人和处于社会顶层（第一层）者自杀率和自杀未遂率均高于一般人群及处于中层者。5. 居住地与自杀：十九世纪西方国家工业迅速，大量人口从农村流向城市，当时的统计表明城市自杀率明显高于农村。本世纪60-70年代对自杀未遂的研究表明，城市自杀未遂率高于农村，但有人以农村