天天读书网（www.book.d78i.com）整理“自杀预测与自杀预防”讲习班目录湖南心理危机干预中心 肖水源南京危机干预中心 翟书涛第一章 概述第二章 中国人的自杀行为及其预防第三章 自杀的生物医学研究第四章 自杀的心理学研究第五章 自杀的社会方面第六章 自杀危险性的临床评估第七章 自杀预防概述第八章 危机干预第九章 门诊自杀病人的治疗前言随着健康状况的转变（health transition），自杀作为一个重要的健康和社会问题逐渐得到了国内学术界的重视。湖南医科大学社会医学教研室于1997年开始，在美国中华医学基金会和湖南医科大学领导的大力支持下，开始系统地研究自杀行为，开展自杀的预防工作。1998年，卫生部国家级继续医学教育项目在湖南医科大学举办“自杀预测与自杀预防”讲习班。这本讲义就是应该讲习班的需要编写的。在筹办讲习班和编写本讲义的过程中，我们得到了湖南省高校工委、湖南医科大学公共卫生学院、成人教育学院、心理咨询中心的大力支持，以及WHO社会心理因素、成瘾行为与健康研究合作中心主任杨德森教授、南京市自杀预防与危机干预中心主任翟书涛教授给予的学术指导，翟书涛教授并撰写了本讲义的第二章和第八章。翟书涛教授、张亚林教授和郝伟教授并在百忙中抽出时间为培训班授课，徐慧兰、陈继萍老师协助了文字编辑工作，在此一并致谢。由于种种原因，本讲义尚存在许多不足之处，如能得到各位老师、同仁批评指正，则不胜感激。编者1998年10月第一章 概述湖南心理危机干预中心 肖水源自杀的概念与分类自杀的统计学概况自从人类在漫长的进化和发展过程中掌握了“死亡”的概念后，就开始有了自杀行为。可以说，人类自杀的历史与其发展的历史一样久远。由于缺乏统计资料，现在已无法知道各个历史时期的自杀情况，但从流传下来的宗教、文学、哲学和历史著作中可以推断，尽管在不同的历史时期，在不同的社会中，自杀的频度、分布、方法，以及人们对自杀的态度差别很大，但自古至今，从东方到西方，自杀都不是一个罕见的现象，也不是某个时期或某个地区的独特独特现象。到目前为止，还没有哪一个社会能够宣称没有自杀问题。在现代社会中，自杀是人类最重要的死亡原因之一。早在1974年，世界卫生组组织的估计就表明全世界每天至少有1000人自杀死亡。该组织最新的统计数据说明，世界上每年有800 000万人死于自杀，是全世界第5 位的死亡原因，仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和意外死亡。在有些国家，自杀是青少年前三位／甚至头位死亡原因．因此，自杀既是一个严重的社会问题，又是一个重要的公共卫生问题。一般认为，人类对自杀的科学研究是十八、十九世纪开始，当时西方各国开始对死亡原因进行统计，发现在城市人口中，自杀率呈上升的趋势。一些社会学家开始统计数字来研究自杀。1897年，法国社会学家Emile Durkheim出版《自杀：一项社会学研究》, 被认为是系统化的自杀研究的开始。此后100年以来，许多学者分别从社会学，心理学、伦理学、医学（特别是精神病学）、人口学等角度，对自杀的原因、预测和预防方法等问题，进行了大量的研究。第二次世界大战以后，自杀的研究得到了进一步的发展，除了以专家和学者为中心的科学研究外，还开展了以非专家的志愿者为中心的大规模预防活动。1957年，Scheinderman在Los Angeles建立了世界上第一个自杀预防中心，对自杀未遂者进行咨询和生活指导，并培训了一大批从事自杀预防和危机干预的专门人才。以后，美国服务、英国及西方其它国家的各大城市都相继成立了自杀预防中心、危机干预中心或救难组织“Samaritan Organisation”，利用便利的电话设备，为处于心理危机状况下的市民提供紧急服务。国际上，1961年以来，每两年举行一次自杀研究的国际讨论会，美国国立精神卫生研究所于1966年建立了自杀预防研究中心，美国John Hopkins大学首先开设了自杀学课程。自杀的研究队伍不断扩大，自杀研究报告日渐增多。在国内，近一、二十年来，社会各界开始重视自杀问题。学术界在译介国际上有关自杀研究的专著和论述的同时，已有学者对国内自杀问题进行了一些初步的研究。在很多大城市中，相继建立了以危机干预、自杀预防为主要目的的热线咨询电话，向处于情绪危机中的人提供咨询。在行为医学、社会医学、精神病学教科书中，自杀问题已成为一个重要教学的内容。1997年，湖南医科大学首次开设了专门的自杀学讲座。但总的说来，国内的自杀研究尚处于起步阶段，自杀研究和自杀预防尚未得到足够的重视，国内部分自杀预防工作者缺乏相应的专业知识。一、自杀的概念与分类（一）自杀的概念虽然自杀（suicide）一词是一个很普遍的词汇，受过教育的人都懂得它所表达的最一般的意义，但要科学地对自杀下一个定义则并不容易。到目前为止，不同的学者对这个术语的理解仍存在差异。不列颠百科全书简单地将自杀定义为“有意或者故意伤害自己生命的行动”；Schneidman将自杀定义为“有意识的自我毁灭，其行动者有多种多样的痛苦，且把这种行动看作是解决某个问题的最好的办法”。Kaplan等在《精神病学概要》中，更是明确提出，“自杀是有意的自我伤害导致的死亡” (Kaplan, Sadock & Grebb, 1994)。 这些定义都强调个体行为动机和对行为的控制能力。根据这些定义，有意识障碍的病人通常对自己的行为失去了控制的能力，如在病房里，因把窗户看作是门而从窗户“走”出去导致死亡，不应被看作是自杀；根据一般的观点，意识是人类独特的心理活动，因此除人以外的动物的自我毁灭现象也不应被称为自杀；一个人为了另一个人的安全而有意暴露自己，如果他不知道自己的行动会带来致命的后果，这种情况也不是自杀，因为他即使丧生了，也不过是他对自己的行为的危险性缺乏正确的估计，他在主观上还是尽力避免这种后果的；最后，不爱护自己身体的人，采取不健康的行为和生活方式如吸烟、酗酒等，最终导致了健康的损害，也不能算是自杀。Durkheim将自杀定义为“由死者本身完成的主动或被动的行为所导致的直接或间接的结果”，反对根据行为的目的或动机来定义自杀，提出当一个人在作出危险的举动并确切地知道这一举动的通常后果时，就可以说他是在自杀。这种确切性只有大小之分。他明确指出，一种行为不能以行为者所追求的目的来定义，因为相同的行为体系可以在不改变性质的情况下适用于许多完全不同的目的。对于自杀正是如此。且不说自杀者在采取行动前，对是不是要结束自己的生命并不能肯定，就是作为自杀的研究者来说，又如何去发现自杀者的动机呢？如何发现他是真的想结束自己的生命，还是另有目的？一位为挽救他的部队而献身的士兵并不是甘心情愿去送死的，然而这个士兵难道不是和那些为了逃避自己所应承担的社会责任而自杀的人一样，都是自杀的施动者吗？Durkheim认为，不爱惜身体而最终损害了健康的行为方式与真正的自杀除了死亡的可能性小一些外，并没有多大的差别，因为二者都是行为者在知道后果的情况下，甘冒生命的危险，后果完全不起制止的作用。他甚至认为，一位死于过度辛劳的学者通常构成了一种萌芽状态的自杀，尽管在理论上不能将这些情况与“完全的、纯粹的”自杀混为一谈，但他们之间的紧密联系决不应被忽视（Durkheim, 1951）。受Durkheim的上述定义的影响，有学者把诸如吸烟、酗酒、吸毒、性淫乱、赌博的危害健康的行为，称之为“间接自我毁灭行为（indirect self-destructive behavior）”或“慢性自杀”。因为这些行为或多或少符合Durkheim的定义，只是程度不同而已。例如，从事高危体育活动、喜欢冒险的人，或多或少会意识到自己的活动可能导致致命的后果，尽管他主观会尽量避免致命的后果，但他对可能会出现的后果是明确的。根据Durkheim的定义，很难在这些行为与他所谓的“完全的、纯粹的”自杀之间作出区别。因此，完全不考虑行为者的目的来对自杀进行定义，将免不了会把自杀的概念泛化，在实际工作中也会遇到许多的实际困难。另一方面， 上述概念都没有明确地把后果是损害健康而不是致命的情况包括在自杀的定义中。行为者采取的危险行为，以明确地知道这种行为只会对自己的健康造成损害，并不会导致生命的结束为前提，不论从理论还是从自杀预防的实际需要看，都应与有致命性行为的人一样，列为自杀者。只把后者称为自杀，而把前者称为自伤（self-harm）是不恰当的。从自杀预防的实际需要出发，本文将自杀行为（suicidal behavior）定义为：“在意识清醒的情况下，个体故意损害甚至毁灭自己生命的主动的或被动的行为”。我们认为，这个定义既可以将当前自杀预防的全部对象包括在内，又可以避免将自杀行为的定义泛化，比较符合当前临床和研究工作的需要。（二）自杀行为的分类1. 按自杀的目的分类对许多研究者来说，根据自杀的原因或动机进行分类是很有吸引力的。Gelder等认为自杀死亡（committed suicide）或完全自杀（completed suicide），即以死亡为结果的行为与蓄意自伤(deliberate self-harm)，即没有导致死亡的行为是两类不同的情况，前者多为男性，精神疾病患病率较高，计划仔细，不易被发现，用的方法比较危险。而后者则有较大比例为冲动性行为，容易被发现，采用的方法危险程度较低。近年来，有些学者用类自杀(parasuicide)、蓄意自伤(deliberate self-harm)或自杀姿势(suicide gesture)等术语来描述死亡愿望并不强烈、只是想伤害自己的情况。2. 按自杀原因分类Durkheim从社会整合的角度将自杀分为失范性自杀（anomicsuicide）、利他性自杀(altruistic suicide)、利己性自杀(egoisticsuicide)和缩命性自杀(fatalistic suicide)四类（Durkheim,1951），对后来研究者，特别是出身于社会学的研究者的影响很大，本章在后文中还将作进一步的介绍。3. 按自杀手段分类在许多人看来，所谓自杀，总是个人采取了主动的行为，自杀这个词的构成就明确地反映了这种观点。在英文和法文中，suicide是由“自身（sui）”和“分割（cidaere）”两个拉丁词源构成的。但Durkheim早就指出，完全被动的态度和纯粹的避世思想很可能导致与主动结束自己生命同样的结果。拒绝进食和拿着刀枪自我伤害同是自杀行为。近一、二十年来，在世界范围内对安乐死的广泛讨论表明，除了所谓的主动自杀(active suicide)外，还相应地存在两种情况，可以称为被动自杀(passive suicide)。第一种不采取或不接受挽救生活的措施，如拒绝治疗，拒绝进食等；第二种是要求医生或亲属帮助自己达到死亡的目的，称为“帮助自杀（assisted suicide）。有学者认为，主动自杀与被动自杀在结束自己生命的意愿方法没有任何区别，不同的只是自杀的形式和手段。4. 按自杀的结果分类按其结果的不同，在实际统计工作中通常简单地将自杀分为两类，即自杀死亡（committed suicide）和自杀未遂（attempted suicide，译为企图自杀是不恰当的）。这种分类方法看起来很客观、很明白，流行学的研究也表明，这两组自杀者在人群中的分布存在一定的差别。但由于没有考虑到自杀意愿的作用，多年来遭受的责难也不少。事实上，在自杀意愿方面，自杀死亡和自杀未遂之间有许多交叉重叠之处。例如一个有强烈死亡愿望的自杀者可能因采取的方法不当，或被人发现和及时救治而未能成功；有些自杀意愿并不太强烈，或完全没有结束自己生命的意愿，只是想伤害自己的人也可能因为种种客观原因而导致死亡。很多研究表明，尽管这类行为立即导致死亡的可能性相对较小，但重复出现的比例很高，最终有1%-2%自杀死亡，大大高于没有这类行为的普通人群，因此从自杀预防的角度看，不管自杀愿望的强烈程度如何，都应作为自杀来对待。近年来，更有人提出，已有自杀意愿但未采取实际行动的情况亦应列入自杀之中。因此，在许多学者的建议下，美国国立精神卫生研究所自杀预防研究中心在1974年一次学术会议上，将自杀行为分为如下三类：（1）自杀意念（suicide idea），有寻死的愿望，但没有采取任何实际行动；（2）自杀未遂，有有意伤害自体的行为但并未导致死亡；（3）自杀死亡：采取有意的自伤行为，并导致了死亡。其中自杀意念又有两种情况，一种情况可以称为准备自杀，即有自杀意愿，并选择了自杀的方法和时间，或者写好了遗书，安排好了后事，但尚没有采取实际的行动，而另一种情况则仅仅有死的念头，无自杀计划和自杀准备。许多学者指出，尽管自杀未遂、自杀死亡总是与自杀意念联系在一起，但很少有证据表明，自杀行为是一个从自杀意念到自杀死亡的连续体。三种之间的主要区别请参考表1-1。表1-1 自杀行为的一般特征自杀意念自杀未遂自杀死亡性别不清楚女性多于男性男性多于女性年龄不清楚较小较大精神病学诊断不清楚50%无诊断抑郁症、精神分裂症、酒瘾、恐怖症、多种精神疾病方法不适用割腕、服毒更多见枪伤、上吊等更常见5. 特殊类型的自杀（1）集体自杀(suicide pack)：有某种共同信仰的人集体自杀。在战争年代，曾有为了避免遭受战败之辱而集体自杀者，主要见于东方社会；在西方社会，某些受到狂热的宗教信仰支配的团体，可在宗教妄想的支配下集体自杀，如1978年美国人民圣癜教914名信徒的服毒自杀。值得注意的是，集体自杀的成员不一定都是自愿的。（2）徇情：双方感情深厚，但因迫于种种压力（主要是文化压力）不能长相厮守，协商一起自杀，“不求同生，但求同死”。多见于东方社会。这种情况必须与下述的杀人自杀相鉴别，有一方被救治时更应注意。（3）杀人自杀（homicide-suicide）：杀人后接着自杀，或和被杀对象同时毁灭。自知罪大恶极，不能或不愿逃脱法律对自己的惩罚。这类情况有的是受个人仇恨支配，有的则是受信仰支配。后者如某些宗教组织使用的自杀式炸弹。（4）扩大自杀（expanded suicide）：在自杀前杀死自己的配偶、子女（特别是年幼子女）。自杀者相信自己死后，其亲人会因种种原因受到严重痛苦的折磨，“生不如死”。（5）合理自杀（rational suicide）：自杀行为符合当地社会文化规范，自杀者精神状况正常。因概念模糊，应用意义不大，现已少用。二、自杀的统计学概况目前世界各国主要根据死亡统计数字来推断自杀死亡率（以下简称自杀率）。最近的统计表明，自杀率最高的国家是匈牙利，每十万人口每年达30人以上 ；最低的是冰岛、西班牙和希腊等地，每十万人口每年少于5人。斯堪的那维亚国家，瑞典、德国、奥地利及东欧国家自杀率均在每年每十万人口25人以上，由于地理上的联系，这些国家所在地区被合称为“自杀带”。在世界经济发达国家中，美国的自杀率较低，每十万人口12人左右，占总死亡人数的0.5%-1%，是第八位的死亡原因，与1900年的统计数字差别不大。表1-2列出了世界上部分国家的自杀率。表1-2 世界上部分国家的自杀率（每十万人口每年，1994）国家男性女性平均匈牙利58.020.738.6斯里兰卡48.822.335.8芬兰48.911.729.8瑞士34.311.622.7比利时32.013.8