作为二陈汤是燥湿化痰的一张基础方，很多化痰方剂都由它作为基础加减化裁而成，发展而来，这是很有名一个名方。我们在前面讲到一些方，比如说我们讲到参苏饮的时候，里面含有二陈汤；我们讲到杏苏散的时候，里面含有二陈汤；我们讲到藿香正气散的时候，里面也有二陈汤，早就提到这个方了。就说明就是各种原因造成湿邪，湿聚成痰，有痰湿，往往这个方作为一个小的有机组合，配伍在其他方剂中，所以它是个基础方。温胆汤　　下一个方是温胆汤。温胆汤这个方是个常用方，那就是说它是以基础方二陈汤基础上发展来的，但是我们现在说这个温胆汤，你不能完全就是说，温胆汤利用了二陈汤发展而来，这个不能简单这样看待。因为这个温胆汤，我们这个教材出处写的（是）《三因极一病证方论》，现在教材这个方组成是《三因方》上的温胆汤，但《三因方》的温胆汤是根据唐代《千金方》的温胆汤转化过来的。所以这个方，人们对它的方名温胆，从整个温胆汤组成来看，由于二陈汤加枳实、竹茹以后，偏一点凉，但凉性也不是很重，是偏一点凉。那它怎么叫温胆呢？而有的解释这个温，认为这个温是和胆，“温是和也”，是和的意思，是一种协调平衡的意思。我前面讲“和法”时曾经提到过，“和”这个字在古代是一个协调平衡的意思，是一个哲学名词。“温”，作为温，人们过去概念，一年四季寒热温凉，认为温是作为人们生活最好、最理想的温度，这种状况，不等于说寒热温凉你找一个中介点，一点温度没有，不是这个，而温是最适合的词，所以最平衡协调理想这个状况，张仲景说，“病痰饮者，当以温药和之”，“温药和之”，“温，和”，这里的温有和的意思，调和的意思。那这个方调和什么呢？通过祛痰，调和胆胃。所以从病机来说，主治证候可以说它（主治）胆郁痰扰证。那这里说胆气有郁滞，由情志不遂引起胆气郁滞，有一定的精神因素了，然后气机郁滞呢，气郁就生痰，那痰阻滞中焦，胆胃不和，就有胆胃之气上逆，那胆胃这两者在这个证候形成当中往往是相互影响的，“胆者，中正之官，决断出焉”，和情志这些有一定关系。情志影响肝气不舒，胆气也可以郁滞，胆郁以后气机不畅，气滞生痰，这里气郁生痰了，那痰阻滞，胃气可以不和，所以临床表现，胆为邪扰，痰浊上逆，胆胃不和反应，胆怯易惊，往往心中容易惊恐，所以叫容易惊醒，加上胆郁之后气郁生痰，痰气郁滞化热，有一定的痰热，痰热扰乱心神，可以心烦不眠。所以这个方经常用来治失眠，痰热型失眠。作为胃来讲，“脾为生痰之源”，痰浊之气上逆引起上部，痰气上逆，头眩心悸，呕恶（呕吐恶心），呃逆，都是胃气上逆。当然这个方，可以用于痰证，如果属于胆郁痰扰这一类，由痰热类型（引起）的癫痫”代，它也通过清化痰热可以治疗，所以主治当中看起来涉及比较复杂，有情志方面的胆怯易惊啊、心烦不眠啊，由痰气上逆引起的头眩心悸，呕恶，呃逆，以及癫痫这一类。从舌象、脉象来看，舌苔白腻，脉弦滑，苔白腻是说明痰量较多；脉弦滑，既有痰湿的问题，痰湿为患，又有气机郁滞，肝胆气机郁滞。所以温胆汤证，它并不是一定以咳痰为它主治证候，但痰是它的致病之因，是一种胆郁痰扰，胆气上逆，胆胃不和这种证候。我们刚才简要进行了温胆汤主治证候的病机分析。　　关于它的功用、治法的归纳，我们休息一下，继续讨论。第77 讲 燥湿化痰：温胆汤（二） 清热化痰：清气化痰丸 小陷胸汤 润燥化痰：贝母瓜蒌散（一）　　好，同学们我们现在开始上课。上节课讨论到温胆汤证的病机分析、证候分析。从温胆汤证的病机分析来看，它是胆郁痰扰证。它证候分析呢，集中反应在以无形之痰为患，这个为主。我们前面在概述里曾经讨论了痰有有形之痰和无形之痰两大类。有形之痰，往往是以从肺咳出来，随着肺气上逆咳嗽，咳出的这个排泄物为主；无形之痰是在证候反应上。所以我们这里所提到的胆郁痰扰引起胆怯易惊，心烦不眠，以及呕恶呃逆、头眩心悸、癫痫这些都属于一种无形之痰为主的范围。所以这个温胆汤在临床用得比较广泛，对于痰热引起有形之痰也有作用，但临床上更多的应用于无形之痰。　　根据这个病机分析啊，我们来看看它这个治法和这个方的功用。从这个原因来讲，根本的还是痰。所以要理气化痰。由于痰郁造成了这种胆胃不和。要清胆、利胆、和胃。从温胆汤这个构成来讲，微微偏凉，《三因极一病证方论》的这个温胆汤，我们前面谈到偏凉的。当在这个用量的这个灵活运用和配伍呢，它可以调整的，或者减少凉性，或者增加这种清热力量。所以现在把它治疗痰热，相比之下用的比较多。　　我们下面看它的方解。怎么体现出这种理气化痰、清胆和胃这种作用呢？这个方里的君药是半夏和竹茹。因为这个方仍然是在二陈汤、燥湿化痰二陈汤的基础上发展来的。半夏呢，燥湿化痰力量较强，但是辛温的，和竹茹同用以后，竹茹它偏寒凉，可以清热化痰。同时它有利胆作用，又有和胃作用，所以对于胆胃不和，这种偏于痰热的比较适宜。这两者联用之后呢，加上后面加了枳实，全方就偏凉。臣药是陈皮和枳实，陈皮仍然是理气化湿，和半夏相配体现了治痰先治气，气行痰自消这个原理，是治痰的一个常用的配伍组合。枳实呢，可行气、降气，可以导滞，也有清热作用，所以和竹茹相配，对于全方清化痰热、消痞、导滞有协助作用。佐药呢这里分为两组。用茯苓，仍然是二陈汤原方里的含义，茯苓在这里呢，一个健脾治疗生痰之源，一个它能够渗湿，能够协助半夏的燥湿呢，增加化痰力量，脾为生痰之源啦。一方面呢茯苓还擅长于平冲逆逆，降水气之上逆。在这里呢，刚才证候分析我们分析到，它涉及到一个痰气凌心，痰气上逆、凌心，上干清阳、头晕目眩，心悸，所以茯苓这个能够平冲降逆呢，有助于和竹茹、枳实配合，有助于能够降痰气，它治疗很多精神系统疾病，也是靠的这个机理。生姜、大枣在这里啊，主要调和脾胃，生姜配合半夏，两个既有相须，有助于和胃降逆，有助于化痰，又能够相制，消除半夏的一些毒性。大枣能够补脾，和甘草联用呢，主要能够补脾胃，考虑脾为生痰之源，而且防止温燥之品伤中焦，这是甘草又可以作为使药调合药性。整个这个方体现了这个理气化痰，和胃利胆，当然过去很多教材上也提到了理气化痰、清胆和胃。这要看你的用量把握，如果使这个方凉性突出，治疗痰热，现在临床用的很多，用它清化痰热为主，那就竹茹、枳实量增大。这是这个灵活应用的范畴了。刚才我们讨论了这个温胆汤的方义分析。　　在临床应用方面呢，首先这个辨证要点，就说应用这个方的使用基本依据，心烦不寐，这用来反应一个精神的，精神方面疾患的一个代表。痰热扰心，造成心烦不寐，痰热随着痰气上逆了，这个眩悸、呕恶，也是痰气上逆造成眩晕、心悸、呕吐、恶心。痰气上逆，胃气不和，苔白腻，脉弦滑，这是反应白腻，痰湿较重；弦滑呢，在这里反应的是既有胆胃不和这种痰浊内涌。随证加减的时候，如果说热邪显著，特别心热较重，心烦严重，加黄连，这个名称就叫黄连温胆汤。同时也可以加栀子、豆豉，配了栀子豉汤呢，可以有助于清热，清热宣发，解除胸中的烦热；如果属于痰热扰心，属于失眠，那可以加安神药，远志、琥珀粉，结合进去。惊悸，温胆汤在临床治疗阵发性心悸，是用得很多的，报道很多的，可以加珍珠母、龙骨、牡蛎，珍珠母、龙骨、牡蛎镇惊安神；如果说呕吐呃逆，就胃气上逆比较突出，那这个方里呢，可以加苏叶。苏叶，大剂量苏叶是解表发散，中等剂量的往往侧重在理气，小剂量的可以解郁、可以解郁。用苏叶中等剂量，或者苏梗，它主要呢可以理气，有和胃作用。枇杷叶是个降气的作用，能够降肺气，也有和胃作用。旋覆花，我们前面在张仲景的经方旋覆代赭汤里，曾经讨论过。旋覆花，擅长于降胃气之上逆，这个在旋覆代赭汤里大家可能还记得，它可以治疗噫气不足，心下痞、噫气不足，也就胃气上逆。所以在这里呢，就遇到如果痰浊停滞，引起痰气上逆，造成胃气不和。呕吐、呃逆，可以进行这样的加味。如果眩晕比较突出，痰浊上犯引动风邪，这也是内风的一类，加天麻，可以平肝息风，钩藤也是一个息风的要药，这在前面的治风剂呢，我们讨论过天麻钩藤饮，是以天麻、钩藤为君药的。天麻钩藤饮治疗现代高血压的这个头痛、眩晕、失眠啊，也是利用这两味药的息风作用。所以如果痰浊上逆，引起动风，那我们可以两个结合呢，解除这个风痰问题。癫痫一般认为和风痰有关，癫痫、抽搐和风痰有关，可以加擅长于清热化痰、祛风痰的胆星、钩藤、全蝎，全蝎还能有比较强的镇惊作用。这是温胆汤在临床随证加减里边较多使用的一些方面。　　当然这是一些举例子了，临床应用的报道，可以说温胆汤非常多，报道各种各样的怪病非常多，充分体现了治疗无形之痰这个方这个特点，而且体现了怪病多痰。我举几个治疗无形之痰的例子。一个痰核，痰核包括我们现在说淋巴结核啦，这个皮下脂肪瘤啦，这一类在中医都归于痰核、瘰疬这类范围，都和痰有关，不是咳出来的痰，而是证候反应出来的这个痰了。八十年代我们遇到一个年青人，他背部长了大的小的有五个皮下脂肪瘤。因为他父亲是，当时还是比较地位高的医院，省医院省直属门诊部、给省领导看病的门诊部的外科主任，他说这个皮下脂肪瘤不要紧，做个手术就可以。就把最大的一个皮下脂肪瘤作手术摘除了，因为手术也不复杂，摘除之后，三个月左右，背部又长出大大小小很多。然后就经人介绍找我来看啊，我说我数数多少，数了20多个，没有他做手术那个大，但是它在长，大大小小20多个。那这种他就不敢再做手术了，经过手术一刺激以后呢，原来5个，大小，后来变20多个。那我说给你消，所以从用这个温胆汤，因为使用的根据呢，这个小伙子身体又壮，又有点胖，苔腻，微微有点黄，脉弦数有力的，所以这个判断他痰郁，但是呢，偏热。所以温胆汤里还加以黄连，而且加软坚散结的，也包括当时使用夏枯草、海藻、昆布啊，这些配合使用，要求服用时间坚持。所以背部发生了皮下脂肪瘤呢，通过治疗大致前后一年，最后一个最大的，摸着还有一点点小的，手感感觉到有一点痕迹，其它基本上消完了。所以他当时对这个中医觉得很感兴趣，因为有个做手术和吃中药的对比啦。后来他主动他说我原来当厂里的技术员，我愿意去学中医，到厂里卫生科帮忙。然后他去考中医的这个函授大学，原来四川省第一期函授大学，第二期的入学，后来毕业了，现在自己当了个中医了。所以这个病例呢，反应这个温胆汤它可以治疗痰核、瘰疬一类的，关键是服用时间长一些，配伍呢，要配软坚散结的药，这是一类的。这个方很擅长于治疗失眠。我们说失眠证啊，它有个总体是心神不安，心神不安应该说有虚实两大类，一类呢，心血不足，心阴不足，偏虚。心血不足，心阴不足，心神得不到涵养，那就心神不安，水火不能即济，所以这方面的，就要用滋阴、养血、安神的方法。我们前面讲到的譬如说天王补心丹、酸枣仁汤这一类。还有一类失眠，心火偏亢。这种情志郁结化火，引起心火偏亢，然后导致心神不安，阳热偏亢啊。阳气者，精则养神，燥则消亡。那这一类呢，像我们前面安神剂讲的像这个朱砂安神丸一类的，用清心安神为主的方法。但是还有一类啊，心是属于这个，过去说清宁，君主之官。清宁之地，对外虚灵万应，所以最怕秽浊、最怕秽浊。在讲到开窍剂的时候，我曾经讲到过，安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹这个凉开三宝里边，开窍、醒神，醒神力量最强的是至宝丹，因为它的祛痰力量最大，豁痰开窍力量最大，清热解毒这类力量呢不如这个安宫牛黄丸，息风镇惊不如紫雪丹，但是它开窍力量强，所以有些乙脑、流脑，这个涉及到湿浊、痰浊，蒙蔽清窍，造成昏迷程度深啊，这小孩用至宝丹这类的效果比较好，那这个道理呢也是这样。如果痰热蒙蔽、或者痰热扰乱心神，那同样也可以造成心神不安。那这类心神不安而且很顽固，症状很剧烈，顽固失眠，所以温胆汤证啊，主治证候当中很突出，有这个失眠，这个失眠的原因呢，既不同于阴虚、血虚的类型的失眠，又不同于单纯的气郁化火、情志郁结、情志不遂，化火扰乱心神，而是它兼夹痰浊、痰火扰心，或者痰热扰乱心神。所以它这个要安神和清化痰热相结合。那我们在用这个方治疗失眠，当然报道很多了，关键是掌握这类失眠的一些特点才能正确使用这个方。你譬如说我们当时的教研室那时候带领年轻教师一起看病啦，有一位成都钢管厂的女工啊，她有剧烈的那种失眠连续三个月，一了解病情啦，这个失眠不是一般的，人家睡不着觉，最多在床上反复，不能颠倒，或者难以入睡或者早醒。她这个失眠，烦燥非常突出，而且经常晚上爬起来，在房里走来走去，走来走去到这个精疲力尽，人家到早上了，她很累，倒下去，能迷迷糊糊睡一下。因些呢从发病以后啊，逐渐加重了，有两三个月已经不能上班了，也到处求医，吃镇静剂，逐渐量加大，能够控制一下，以后又发生，要加量。所以像这个用中药来治呢，她当时也有吃这个补心安神丸啊，有很多中药的成药。当时我们判断她这个实际上是一种痰热，痰火扰心，继续发展就可以成狂证。所以采取黄连温胆汤为主，黄连温胆汤为主结合用这种镇潜安神的药物，用这类像珍珠母啊，这个龙骨、牡蛎啊。同时呢像这类病证呢增强还增加这种清热化痰力量。因为它舌苔黄腻啊，白天也就是心悸啊，所以增加这种清化痰热力量，譬如说像竹沥水啊，天竺黄啊，这里都可以适当地加进去。经过治疗呢，逐渐病情可以缓解，所以呢这个病人最后逐渐能够上班，但是经常吃一点安定片，这类病人根治我个人体会呢非常难。我们过去还治了许多有关精神系统方面的疾病啦，根治很难，特别是时间久长吃过镇静剂，这个想要摆脱这个镇静剂啊很难，只能减量，减到一定程度就不错了。因为中西医它在治疗这种精神症状方面呢，中医是剔痰、开窍这种方法。现代医学镇静，正好两种作用方向相反。一大剂量镇静用下去啊，看起来她不闹了，不是正常的，这个痰还是伏在里面，一旦诱发因素啊，情志刺激，或者劳倦等等呢，痰随气生，又可以爆发出来。中医呢强调治本，要祛痰，这也是一个用于无形之痰一个例子。用这个方呢，也用来治疗过狂证、狂燥性精神疾病。当时像病人用现代医学治疗当中用，最多像安定片一类的镇静剂啊，平时维持量给他用到最多到17片，一般人根本受不了，这个病人人高马大的，是个公安人员。但是一烦燥起来，发狂起来，到最后找人打人了，那后来吃中药时间都很长。用黄连温胆汤和大柴胡汤相配，因为它伴随有腑实，经常大便秘结。黄连温胆汤和大柴胡汤结合呢，能使痰热给出路，能够使痰热，从谷道、从肠道排出，增加出路。这个效果也很好，后来能够一次降到9片，能够维持正常生活。所以这个温胆汤呢，上面举了一些治疗这个无形之痰的一些例子，以便于同学们理解无形之痰的一些特点，这个方面的一个长处。因为温胆汤它是一个一类方，重点方。前面讲燥湿化痰两个方，二陈方、温胆汤都是一类方，重点方。第二节 清热化痰　　下面第二节是清热化痰，这个清热化痰呢，治疗痰热证，那这里所说痰热证，主要还指有形之痰。这里现在教材说的这个方，我们教材要讲的两张方，主要是有形之痰。这个适应病证痰热证，组方用药的一般规律呢是清化热痰这类药，清化热痰药加理气药，治痰先治气，是基本的结构。清气化痰丸　　常用方呢一个清气化痰丸。清气化痰丸主治痰热咳嗽，主治证候啊主证是痰热咳嗽，也就说痰热证它的表现是咳嗽热痰，咳出来的是热痰。那这个痰热怎么造成呢，有两种可能，一种本身痰湿自己啊本身有湿痰郁而化热；一种可能呢，本身外邪入里化热，然后热邪煎灼津液为痰，不管哪类原因，总之归宿到痰热的形成。那痰热，这种热痰在肺，引起肺失宣降就要咳嗽了。热痰的特点，痰热壅肺之后啊，肺失宣降，咳嗽气喘、咳喘。痰热特点，咳痰黄稠。典型的痰热，应该说咳痰黄稠量还是比较多的，主要体现在黄稠特点上，只要有痰，痰就阻滞气机，可以胸口满闷，这是在前面讲到这二陈汤，包括这个温胆汤共同的痰热阻滞气机，是它的一个特点。那痰湿阻滞，造成肺胃之气上逆，气急严重的可以喘，呕吐恶心，这也是痰证常见的。痰热呢，要扰乱心神，程度较轻呢，体现出一种烦燥，心神不安，烦燥不宁了。这有热，心烦，是一般热证都可以发生。这个舌象、脉象呢，舌质红，苔黄腻、脉滑数是典型的痰热证，痰热证的舌脉表现。所以通过这个清气化痰丸的这个证候分析，我们可以看到这是痰的瘀滞部位主要是在肺，造成肺失清肃，连带引起了胃气不和、胃气不和。但因为有热象，所以邪热、痰热扰心，有一些兼证，主要是在肺，是咳吐、咳出来的这个热痰。　　治疗清热化痰，理气止咳。方义分析呢，这张方仍然是在二陈汤的基础上加减化裁而来，这个方用胆南星和瓜蒌仁这两味联用当君药。胆南星苦寒的，较强的化痰力量，南星可擅长用风痰，胆南星呢，也能擅长用痰热了。瓜蒌仁既能够清化热痰，也有宽胸作用，宽胸、除满这个作用。这两个联合针对了痰热咳痰黄稠，甚至于量多，针对性很强。臣药呢，黄芩、半夏，黄芩擅长于清肺热、清上焦之热。在这里增强胆南星、瓜蒌仁，增强它们的清痰热作用。半夏呢，二陈汤里君药，这里臣药。它增加这种化痰力量。这毕竟虽然是热痰，痰来源仍然是一种湿聚成的。半夏呢，燥湿化痰，增加全方的化痰力量，当然整个方剂呢它是属于凉性的，半夏是温性的，在这里，大队的凉性药当中，配伍一定的温性药，它起到去性取用的作用，留下了它化痰的力量突出这个“用”，抑制了它辛温燥腻之“性”。这是一个配伍当中扬长避短的一个方法。佐药呢，这个方里有三味药，杏仁是苦平，平性药，寒痰、热痰，各类痰它都可以使用，平性药，它有化痰作用，长于降气，降气止咳。陈皮能够理气、化湿，有助于化痰。枳实在这里，这个方里枳实可以降气导滞，又能清热，偏寒性，加强全方清热作用，又和陈皮结合呢，能够增强理气作用。这个方里茯苓能够渗湿帮助消痰。姜汁有散水，有助于消痰的作用，还能防止胃气上逆，因为这个痰湿重了，痰热可以引起呕恶，它有和胃作用。这个方实际上是在二陈汤基础上去掉甘草，再加上清化热痰的一组药构成。为什么去甘草？那要注意这个方里痰量，应该说痰热，咳痰黄稠，量还是比较多，要去掉甘草。我们前面讲到二陈汤的时候，你联系到二陈汤后面的第一个附方，导痰汤，也是利用了二陈汤去甘草再加味，所以痰湿较重，阻滞在肺胃的，甘草可以不用，可以去掉甘草。这是对清气化痰丸的方义分析。这个方是临床常用方，我们教学大纲把它定为一类方，重点掌握的方，代表了咳嗽又有热痰这种代表性治疗方法。在临床用这个方要把握它的配伍特点，它的配伍特点是化痰和理气清热并用，或者说化痰理气清热并进。有痰，毕竟化痰力量强，化痰为主，治痰要治气，而且针对热痰要清热，所以它是化痰理气清热结合的，这是这个方的一个配伍特点。在运用方面，辨证要点一个是从痰的性质来辨，咳痰黄稠是热痰的基本表现，胸膈痞闷是反映了痰热阻滞气机，所以这个方里它才要陈皮、枳实这些行气药结合，胸膈痞闷。从舌象脉象来看，它是典型的痰热表现。在随证加减方面，随证加减运用方面，如果痰多气急，痰量很多造成咳喘气急，那要加强清热解毒，加强排痰这个力量。鱼腥草在临床既能清热解毒，也有一定的排脓作用，在这里能够排痰，协助排痰、清热。桑白皮是降气清肺热这个作用，所以增加降气平喘，增加排痰清热这个力量。如果痰胶稠，很难咳出来，由于痰热，很粘滞，难以咳出来，这种痰稠胶粘难咯，半夏辛温，往往比较燥，就适当减量，加青黛、葛粉，葛粉化痰，它有化痰作用，也有一定软坚散结作用，青黛增加这种清热力量，因为热邪重了，煎灼津液，容易使痰胶粘难咯。如果胃气上逆突出，恶心呕吐比较明显，可以加竹茹来清化痰热和胃，加强和胃的力量。如果有痰热扰心，烦躁不眠，这个方里去黄芩加黄连，加黄连增加清心力量，用栀子清热利水，增加热邪从小便排出的出路，而且可以加一些安神药，遇到心神不安，痰热扰心，心神不安，可以加黄连、栀子，去黄芩，增加琥珀粉、远志这一类养心安神的药。这前面我们讲的是这个清气化痰丸，这是属于一类方，重点方，也是我们清化痰热方面的选择的唯一一个一类方。小陷胸汤　　下面一个方是小陷胸汤。这个小陷胸汤是《伤寒论》方，它主治证候是痰热互结之小结胸病。这个结胸病，部位在胸，结胸，大结胸病是水热互结，小结胸病是痰热互结，在这里指的痰热互结，痰热互结它的表现，由痰热引起，心胸痰热在肺，引起肺失宣降，咳痰黄稠。从咳痰黄稠可以反映出痰热特点，这个痰热阻滞，痰热阻滞胸中气机，胸脘痞闷，按之则痛，或者心胸闷痛，这是小陷胸汤的使用当中很重要的一个特点，也就是所谓小结胸，痰热互结在胸脘，轻则痞闷，重则心胸可以闷痛，痞闷按之则痞，里面按之则痛，有实邪，实邪是什么呢？是痰热互结心胸，心胸当然包括肺。那治疗呢，对这类证候，这个方是个小的基础方，实际上反映清化痰热的一种基本结构，这种结构往往可以配在其他复方当中，而这个方体现在清热化痰，宽胸散结，因为痰热引起胸痛，胸部闷痛，或者痞闷，按之则痛，按之则痛，说明痰热是个实邪，你再结合它的咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉弦滑数，这个可以看出来。这个方三味药，瓜蒌作君药，在这里起两个作用，一个瓜蒌可以清热化痰，针对痰热是个常用的，同时它可以宽胸，瓜蒌有宽胸散结作用，对于痰热互结胸中，导致胸中痞闷，按之则痛，或者闷痛，它通过散结，通过化痰，可以解除痰热互结，作为君药。用黄连呢，黄连可以清热，增加瓜蒌的清热作用。半夏化痰，它是辛温的，这个方子寒热并用的，半夏辛温，擅长于化痰，化痰这点可以增强瓜蒌的清热化痰的作用。同时半夏辛温的，辛可以开，可以散，黄连是苦寒的，苦可以降，半夏黄连相配这在张仲景的配伍结构里是个基本结构，是个辛开苦降的常用结构，在我们学到这个方要注意。要回过来看看前面我们学的半夏泻心汤里面，黄芩黄连半夏干姜相配，曾经我们归纳过配伍特点是辛开苦降的特点，那这里呢，通过黄连半夏的相配伍，辛开苦降，解除痰热互结，辛开苦降可以，辛可以开、可以散，苦可以降，那可以解除痰热互结，畅通气机，再加瓜蒌的宽胸，清热化痰，解除痰热互结胸中。这三个药一个小的组合，从中可以体会这种基本配伍结构，配伍关系，同时这个基础方常用于其他痰热证的过程当中，针对胸痛，作为一个小的组合配伍在其中。这是这个方的配伍意义。至于这个方，配伍特点归纳，应该是辛开苦降，润燥相得。辛开苦降刚才我们提了，润燥相得呢，这个方里面半夏可以燥湿化痰，是温燥的，瓜蒌有一定清化痰热宽胸行气，它有一定润燥作用，所以润、燥相互影响，相互制约，这样可以半夏既帮助瓜蒌化痰，又可以使瓜蒌黄连这些不至于过份温燥。所以这个小方是清热化痰，开结消痞的常用组合，开结消痞这里指的胸脘，痰热互结引起的胸脘痞结，痞闷，按之痛，可以清热化痰，开结消痞。这是一个常用组合，也是我们临床经常作为一个药对用在一些复方当中了。在临床应用方面，这个方的辨证要点呢，胸脘痞闷，按之则痛，在主治当中主要的部分，是痰热互结胸中的特点。舌红苔黄腻脉滑数，是痰热证的基本表现。随证加减，这个方里可以再加枳实，让枳实降气，开结消痞，消除痰的互结胸中这个力量更强，所以说加了枳实开结消痞的效果更加好。如果心胸闷痛，平常按之则痛，如果痛明显的加柴胡、桔梗，加柴胡、桔梗、郁金、赤芍这些。这个道理是这样的，这个方里靠半夏黄连辛开苦降。从病位来讲，气机升降，恢复气机升降了，力量还稍嫌不足，行气力量稍嫌不足，它毕竟是个基础方。痰热互结胸脘，造成气机升降失常，我们加上，这个方里头柴胡、桔梗，增加宽胸、开胸、行气作用，当然和枳壳相配，柴胡、枳壳可以一升一降，桔梗、枳壳也能一升一降，那是畅通气机，解除胸脘的痰热互结，气机不通，不通则痛，解除这些症状效果更好，郁金有活血行气解郁的特点，在这里可以增加这种在畅通气机基础上，郁金、赤芍还可以增加这种活血，气血兼顾，增加止痛作用，如果咳痰黄稠，难以咳出来，减少半夏的用量，增加清化痰热力量，清化痰热药比如胆南星、杏仁、贝母，既能清化痰热，又能够像杏仁增加降气，降气止咳作用，这样使全方可以更好体现清热化痰理气止咳这个作用，使全方等于增加清化痰热作用以后呢，就配伍辛开苦降来解除痰热郁阻胸中这个胸痛。这是第二节，我们主要就讨论这两个方子，就是一个一类方，清气化痰丸，第二个是二类方，是一个基础方，小陷胸汤。第三节 润燥化痰　　下面这一节，第三节，润燥化痰，我们做一些提示，简单的提示，为什么呢？对于燥痰来讲，润燥化痰的方，痰，本身是湿痰凝聚而成，燥痰，既涉及化痰，又涉及润燥。所以这个方呢，这一方面比较典型的方较少，我们教材以贝母瓜蒌散为代表，这个方把它定为二类方，所以我们作个重点提示。适应病证是燥痰证，润燥化痰，燥痰证，配伍组成就是化痰药、润燥药相结合起来为主，要结合根据燥的情况生津润燥，生津润燥之品和宣肺利气之品，宣肺利气止咳了。《医学心悟》上一个贝母瓜蒌散，这个方一般认为它主要用于燥痰咳嗽。燥痰，这里所说燥主要还是外邪，气候燥热，燥热伤肺，煎灼肺中津液为痰，造成一种燥痰。燥痰的特点呢，既是痰阻滞在肺，引起肺气上逆就要咳嗽，但是燥痰咳痰不爽，艰涩，难以咳出，而且伴随有咽喉干燥，甚至于干燥哽痛，干燥疼痛，舌苔白而干，就是燥象十分严重。当然这个伴随（症状）也可以有口干，甚至于燥热影响也可以大便秘结，小便短少，所以燥象一般可以存在。但从燥痰引起的咳痰不爽，涩而难吐，干燥，咽喉干燥，甚至于哽痛，这都是燥热之邪伤及肺中津液，炼液为痰，既伤津液，又炼液为痰，造成燥痰。在治法方面呢，这种燥热，偏于热了，要润肺清热，理气化痰，既要化痰，更要润肺清热，再结合理气。这个方里用贝母、瓜蒌作为君药，贝母有润肺化痰的作用，瓜蒌刚才前面我们讲了，它是清热化痰药，能够宽胸散结，而且它不燥，有润肺作用。这两味药联合呢，共同有化痰和润肺作用。天花粉，天花粉擅长于润燥。橘红和茯苓，橘红理气化痰，茯苓渗湿利水，有助于化痰，而增加这种贝母、瓜蒌的化痰作用。桔梗在这里既能够宣肺止咳，桔梗也有化痰作用。所以全方润肺清热，理气化痰，功用还是十分清楚。组成上、配伍上还是很精当，考虑到了一个痰热为患，同时燥伤津液，痰阻气机这几个方面。贝母瓜蒌散是二类方，方义分析我们就讨论到这里。　　这节课我们就讲到这里。第78 讲 润燥化痰：贝母瓜蒌散（二） 温化寒痰：苓甘五味姜辛汤 三子养亲汤　　好，同学们我们现在开始上课。上一节课我们讨论到贝母瓜蒌散，贝母瓜蒌散的主治证候的病机分析和方义分析，以及临床运用基本讨论完了。下面我们简要谈谈贝母瓜蒌散和外燥证的治法的桑杏汤、清燥救肺汤，运用上有什么区别。贝母瓜蒌散是治疗燥痰的一张方，它的侧重点是燥邪灼津，煎灼津液形成燥痰，燥痰引起肺气不宣的咳嗽，所以它是以燥痰咳嗽为主证。这桑杏汤是治疗初秋季节的温燥，温燥初起的时候，这种温燥外邪束表，侵及肺胃，造成肺气不宣、咳嗽，所以桑杏汤证的主证侧重在表证，侧重在外邪束表。而贝母瓜蒌散的主证侧重在燥痰咳嗽，这是这两者区别的地方。至于清燥救肺汤也是治疗外感温燥的一张常用方，那清燥救肺汤，这个证候的特点是卫气同病，温燥病邪侵犯到卫分，紧接着到气分，所以发热较高。同时又气阴两伤，因此清燥救肺汤它既要清宣燥热，又要益气养阴，这是和贝母瓜蒌散不同的地方。所以这三个方在运用当中虽然都和燥有关，也都用了润燥的药，但是重点有所不同了。另一个，贝母瓜蒌散我们说它燥痰，燥伤了阴津，那它和一些阴虚的方有什么区别呢？治疗阴虚的方比如说麦门冬汤、百合固金汤这类治疗阴虚又涉及到肺气上逆的这种咳嗽的方。表面看起来有类似的地方，差别不是很大。贝母瓜蒌散这个燥气、外来的燥气灼津，这种（以）燥痰咳嗽为主。而百合固金汤和麦门冬汤呢，它是阴血阴液不足，所以它的治疗是滋阴为主。在临床表现上呢，像一种虚热证，有阴虚发热证，或者一般舌脉表现上的舌红少苔、脉细数这一类也足以和贝母瓜蒌散这个明显的区分。这是这个方在我们讨论它临床应用的基础上跟相关的类似方剂进行一个比较了。第四节 温化寒痰　　这个祛痰剂前面我们讨论了三部分，燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰。下面第四节温化寒痰，主要讨论的是由于寒性收引凝滞，寒邪导致了津液凝聚不布，造成了寒痰。所以适用的病证，寒痰冷饮这一类病证。用药的特点，针对寒痰要温肺化痰为主，同时辅助以温阳药。为什么呢？寒邪伤人阳气，或者阳虚之人它对水液，水不化气了，对水液温化力量不足。所以我们在用温肺化痰药的同时，往往配伍温阳药，要配伍止咳平喘药。因为作为寒痰内停，往往肺为贮痰之器，可以引起肺气失降，用止咳平喘药是针对了主要的症状。适当配伍收涩药的意思，这类病寒痰内停往往是一种慢性病反复发作，久咳之后肺气容易耗伤，所以适当配伍收敛肺气的药，可以防止肺气过分的耗散。消食化积药是由于饮食停滞，可以转化为痰湿，这一类阳气不足的病人，脾阳不足不但对运化乏力，那消食方面往往力不足，所以配伍消食化积药避免饮食不消，水泛为湿，谷反为滞，这是常用的配伍的特点，以温肺化痰药一般是为主的。这是配伍的一些基本的结构。苓甘五味姜辛汤　　下面我们讨论苓甘五味姜辛汤，在温肺化痰这个方来说前面实际上我们学得很多了，前面我们学到包括小青龙汤，包括参苏饮，包括苏子降气汤这些方的时候都谈到过寒痰寒饮，都有过治疗寒痰寒饮的内在的有关结构，这里在温化寒痰这一节里面，主要选了一点代表方，在这个教材选了代表方。苓甘五味姜辛汤和前面的小青龙汤都是张仲景的经方，用药上有很多类似的地方。从主治证候来说，它很简单，就寒饮咳嗽，实际上是治疗寒饮咳嗽的一张基础方。反映了温化寒饮的一种基本结构。那这个寒饮是怎么造成的呢？首先是阳气不足，这里主要指的脾阳不足。脾阳不足，寒从中生，这就是内生之寒了，我们称之为虚寒。虚寒形成之后不能温化水液，聚湿成痰。临床表现出来喜吐涎沫，苔白滑，脉弦滑，这都是寒饮的一种表现。寒饮犯肺呢，造成肺失宣降，肺失宣降，气机宣降失常，肺气上逆，就要咳嗽。这种咳嗽的特点痰多清稀色白，这是寒痰的特点。我们前面谈到了，在“概述”里曾经强调过五类痰的临床表现各自不同的。湿痰是量多成块，容易咳出来，一咳就一大口，容易咳出来，那是湿痰特点，湿聚成痰。那热痰特点，咳痰黄稠。前面像贝母瓜蒌散那种燥痰特点呢，痰少而粘，甚至于可以干咳，咳痰起丝丝，甚至于痰中带血，咳伤血络。那到寒痰，那它就是痰是白色的，清稀的、量多的，咳嗽痰多清稀色白，这是寒痰寒饮的一些共同特点。那寒饮阻滞在肺，影响胸中气机可以胸闷不舒，这个苓甘五味姜辛汤证，从它这种胸膈满闷也好，胸闷不舒也好，以及咳嗽痰多清稀，舌象的苔白滑脉弦滑，一看跟同学们有点眼熟，跟前面一个方很类似，前面有个小青龙汤，在解表剂里讲到外寒内饮的小青龙汤。小青龙汤证它外来风寒束表，内有寒饮内停，那这个寒饮在部分基本上就是苓甘五味姜辛汤证。由于小青龙汤证不同在于哪里呢？它外有风寒，而且全方出发点是外感风寒表实证，那是作为主证。所以君药也是以麻桂联用，麻桂联合作君药了。那苓甘五味姜辛汤证没有表证。小青龙汤证这类病人，它身体的基础就有个寒饮内停的宿病，体质（是）寒饮体质。一旦感受外寒以后，外寒引动内饮，外寒与内饮之间的关系，外寒可以引动内饮，内饮可以招致外寒。一般天气变化了，如果有内饮的人比别的容易感冒，内饮招致外寒，同样是感冒病人有内饮的人症状发生剧烈。表里同病，外寒可以引动内饮。所以小青龙汤证的特点是在苓甘五味姜辛汤证的基础上感受了外感风寒的表实证。所以这是两个方从证候方面一种关系。所以有些人讲苓甘五味姜辛汤是用于小青龙汤证表证控制以后的一种稳定期。现在像慢性支气管炎这些，没有感冒，咳嗽可以平稳，平时可以有咳嗽，可以有痰，但是一般不会作喘。但感冒以后咳喘并作了，痰量又多了，胸闷胀满，症状剧烈，那内外相引，它可以变动不居。所以苓甘五味姜辛汤证的主治证候、病机、临床表现要和小青龙汤证的寒饮内停联系起来学习。通过上面的分析，苓甘五味姜辛汤证的主治它主要是寒饮内停，寒饮引起的咳嗽。这里我们要强调，寒饮可以引起咳嗽，可以引起喘。作为苓甘五味姜辛汤证，强调的是咳嗽。前面跟寒饮有关的你比如苏子降气汤，它也有咳嗽痰多清稀，胸膈满闷。但是苏子降气汤表现出来的呢，它咳喘，咳喘同时，它平时还有呼多吸少，它有肾亏，所以它要用肉桂来温肾纳气。而苓甘五味姜辛汤证以咳嗽为主，而所涉及的虚损的脏腑是脾，以脾为主，脾阳不足。一般来说单用这个方，它没有涉及到肾，是脾阳不足。脾阳不足，寒从中生造成中焦虚寒。寒性收引凝滞，不能温化，它才湿聚成痰成饮，这样形成的。　　所以我们在治疗方面要采取温化为主的方法。这个方的功用温肺化饮。应该说这个方反映了治疗寒饮一种配伍的基本结构，基本技巧。因为仲景方来说，《伤寒论》、《金匮要略》张仲景创制了大量的基础方，反映了很多基础病机，体现了基本治法，而且有大量被后世很推崇的这种基本配伍结构。比如这个方温肺化饮，他考虑的这个寒饮内停用干姜，归经，可以入脾肺经。干姜可以温化寒饮，擅长温化寒饮，既能温脾又能温肺了，作为君药。用细辛呢，细辛下可以气化肾气，上可以有宣发肺气作用，可以散水气。所以它的温散有助于增强干姜温化寒饮散水这个辛散作用。茯苓它是健脾渗湿的，脾为生痰之源，所以在干姜温化基础上有茯苓健脾体现了一个治本。脾为生痰之源，用茯苓来治本。五味子这味药在这个方里是个佐药，它主要用这个方子收敛肺气，考虑到这个方里干姜、细辛都偏于温散，肺气正常的（是）宣降适度，所以在生理状况下，肺脏的气机运动形势，肺气宣要宣而有度，降要降而有制。宣不是无限制向外宣发发散了，宣而有度，降而有制。所以在干姜、细辛的宣发基础上有五味子适当收敛肺气，避免干姜、细辛这类辛散药物散失太过，耗伤肺气。再加上这类病人是慢性病，寒饮内停不是一两天形成的，往往病程较久，长久咳嗽，肺气也能耗伤，所以有一点五味子收敛。对于治肺来说，我们现在讨论到苓甘五味姜辛汤，前面讨论到小青龙（汤），我们也讨论过像麻黄汤、桂枝汤这些。你看仲景小青龙汤发散的时候，麻黄、桂枝联用，他还是要用芍药，要考虑发散不能太过，非常的照顾到肺脏的生理功能。肺脏生理功能靠宣降，宣降的话宣发就相当于那个气球，正常的吹得可以很大，缩得可以很小，这两者是相互制约的，所以不能无限制光是辛散。我们学习中医藏象学说的时候，非常容易就是说肺之宣发、肃降，把两者孤立起来。两者宣降相因，宣降相制，相互影响了，这方面考虑得少。像这类方的用药里就体会了这个方面，体会了宣肺的同时要敛肺。所以五味子在这里，在配伍上有它特殊的意义。甘草作为使药是考虑到虚寒证候内生之寒，脾阳不足，中焦虚寒。内生之寒在治疗的时候用温化的，温必兼补，用干姜和甘草相配，就是张仲景的《金匮要略》的甘草干姜汤。这两个相配体现了温补结合。所以甘草在这里有补中的作用，补脾胃之气，和干姜相配温补结合，这是一个作用。甘草还有调和药性（的作用），调和缓和药性使全方缓慢持久发挥作用。这是苓甘五味姜辛汤的配伍意义，也就是方解。这个里面反映了很多配伍的一个基本结构，比如干姜、茯苓相配，干姜、甘草相配。干姜、茯苓相配有助于温化，后世也常用这种结构。干姜、甘草相配，本身在张仲景的甘草干姜汤就是治疗脾肺虚寒，脾肺阳气不足的一个小的基础方。反映出这种配伍结构，反映出温补结合。细辛、五味子相配一散一敛，不但张仲景使用这种结构了，在后世医家的方里这种配伍方法运用也很多。这都是从中要体会的一些基本配伍技巧。　　整个这个方通过方义分析我们归纳一下，配伍的特点：温散并行的，温化和散水饮这个是结合的；开合相济，开合相济就是说你既散又敛，散符合肺脏宣发的特点，敛使得宣而有度，不至于发散太过；脾肺同治，标本兼顾，是指的这个方既针对了中焦虚寒，脾为生痰之源，又针对了咳嗽痰多清稀的这种脾肺同治；标本兼顾，既有温补的力量，又有化痰作用，所以这是种双向调节了。这是它的一个配伍特点。温散并行，开合相济，脾肺同治，标本兼顾。至于苓甘五味姜辛汤和小青龙汤比较呢，我们前面曾经提到了，一个是小青龙汤它兼外感风寒表实证，第二个小青龙汤证临床表现呢，由于外邪引动内饮，这种水饮的泛滥的饮动不居的可能性大得多。小青龙汤证反映出来饮动不居，水饮在外邪引动下不但作咳可以作喘。苓甘五味姜辛汤以咳嗽为主，这两者是不同的。在我们临床上一般用小青龙汤解表化饮，把咳喘基本控制，表证解除了，回过来平时治疗当中，在这种咳喘发作，或者发作期控制了的稳定期一般是用苓甘五味姜辛汤为主，再结合一些健脾益气的方来调理，两者的关系是这样的。对于这一寒饮咳喘，平时调理非常重要。不等于说是咳喘发作你控制不咳喘了，你治疗停止了，实际上更重要的是在稳定期，稳定期侧重治本，像苓甘五味姜辛汤可以和四君子汤类，根据病人的体质的特点，四君子之类或者五味异功散或者香砂六君子（汤），甚至于参苓白术散这些结合起来，作为这种寒饮咳喘在稳定期平时治疗的一种方法。这是苓甘五味姜辛汤的配伍特点和小青龙汤的这种关系了。　　临床运用呢，我们使用的基本依据，也就是辨证要点，使用最基本的依据是因为它以咳嗽为主，咳嗽和从痰上改变，痰多清稀色白了，舌苔白滑，脉象弦滑。弦滑是反映痰饮的量大。这是它的使用最基本的依据。辨证要点是由主证加上佐证构成，一般。临床随证加减，针对侧重不同的情况可以加味。比如咳嗽痰多清稀，胸膈满闷，同时引起胃气上逆，可以加半夏，想呕吐。这在临床上很多，为什么呢？因为脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺中痰多，肺胃气机是同向的，气机都是以和降下行为顺，相互影响。手太阴肺经是出于肺，环循胃口下络大肠，直接通于胃。所以肺气上逆往往引动胃气上逆，这临床上很多，大家日常生活当中也有这样的一个经验了。你比如说那些老年性慢性支气管炎患者，冬天发作咳喘的时候，肺气上逆，但咳喘到最后总是以干呕几声而告终。肺气上逆往往引起胃气上逆，这是经常有的。反过来胃气上逆也可以引起肺气上逆，你比如呕吐的患者，呕吐停止了，气喘还在进行，还要过一段才平息，那说明就是说胃气上逆也可以引起肺气上逆。肺胃都是和降下行为顺，逆则俱逆，相互影响。所以如果说痰多引起呕吐，恶心呕吐同时出现加半夏。如果咳嗽，我们讲这个原方是治咳嗽为主的，咳嗽严重引起气喘，那就要增加降气的力量，在这个方里加杏仁，杏仁（可以）降肺气。当然这个方里也可以加苏子，加苏子降气，作用更好了。厚朴可以宽胸，因为痰多咳喘厉害，胸膈满闷就较重了。这类病人的基础是一种脾胃阳虚，阳虚不化，那脾虚之人由于运化乏力往往可以饮食减少。饮食减少继而出现一组脾虚的气虚见症，就是我们讲到的前面四君子汤证的这一类表现。出现这种情况，这个方加人参、白术、陈皮，实际上就套了个五味异功散在里面，这个加味可以灵活了。所以这个方在临床是个常用方，又是一个治疗寒饮的基础方。在使用当中要注意它是治疗寒饮咳嗽的，所以阴虚咳嗽或者肺燥，或者引起了肺络损伤出血这些，这个方偏于温燥，故不能使用了。这是苓甘五味姜辛汤临床运用的情况了。　　苓甘五味姜辛汤下面有一个方叫三子养亲汤。这个三子养亲汤历来过去教材都是把它划分为二类方，我们现在教材划为三类方。但是由于它是个常用方，常用的小的一个基础方，经过加减化裁用起来可以很灵活，效果不错，也很有名。三子养亲汤，我们作个重点的提示。大纲上是作为三类方，在全书里面只选少部分，大纲上要求作为重点提示了。三子养亲汤顾名思义用三个子，苏子、莱菔子、白芥子三个子。它主治什么呢？简单地说老人中虚，食少痰多，咳喘。老人中虚，中虚指的脾胃虚。咳喘，食少痰多。所以三个药临床三个症，三个药，三个症。多数（见于）老年人，所以三子养亲。从病机来讲，它是一种痰多，这个痰是寒痰，寒痰阻滞气机导致肺气上逆咳喘。所以咳喘，痰多。痰多的原因脾虚造成，脾虚运化乏力，运化乏力当然运化水谷也就没有力量，一是饮食同时可以减少，那大家一看就是说那这个方消食的、降气的、化痰的看来都有了。那你说脾虚怎么没有补脾的药呢？这个方的主治证候是指用于老人中虚咳喘，食少痰多，这是治标的。咳喘发作的时候使用，所以本着急则治标的思想设立的这张小方子。所以它不是一种治本的（方），它根本的，脾的运化障碍以后，饮食减少，同时水反为湿，谷反为滞产生这个寒痰，痰阻气机造成咳喘。所以这个方三个药分别的降气、化痰、消食。用苏子擅长于降气平喘，治疗咳喘，苏子也能温化寒痰。用白芥子化痰，白芥子性温，能温化寒痰，化痰力较强。莱菔子因为消导、消食。所以对于这种咳喘痰多饮食难消，非常适合（这）三个药。这是它组成的基本结构。运用的话临床上应该说是用于疾病发作期，也就是说它是急则治标的方。一旦咳喘痰多、饮食难消有所控制，回过来就要标本兼顾。特别是益气健脾要用那些药。所以我们重点提示一下三子养亲汤的临床的运用情况了。因为三子养亲汤三味药毕竟是以消为主的，没有多少补的力量。而这个证候呢，是以脾虚不运为基础的，所以它是在咳喘痰多、饮食难消，以治标为主的。咳喘痰多、饮食难消作为一组主要矛盾，就是临时使用，等到症状缓解，回过头来标本兼顾，那就要治本为主了。这是三子养亲汤。可能有的同学要问到，三子养亲汤它降气、平喘，用苏子降气、平喘力量很好，治喘咳。为什么不放在理气剂呢？理气剂里面的降气，过去有些学员经常问到这个分类上。由于三子养亲汤的一个主治它的咳喘主要是痰多造成，而这三味药虽然治疗有侧重，实际上是三味药都有化痰作用。苏子也能够化痰，白芥子我们刚才讲了化痰力量是比较强的，莱菔子消食也有化痰作用。所以把这个方放在祛痰剂，祛痰力量较强。但也有些学员，因为方剂学到最后了，前面学了很多方，那就是说你这个方里莱菔子消食，老人中虚，饮食减少，饮食不消，这个方有消食作用为什么不放在消导剂？后面一节消导，消食导滞。那当然消食导滞这一点在这个方里比起化痰来说还是次要的。尽管消食是很重要的，饮食不消的话，饮食不能正常的变成水谷津液，水谷转化为人体有用的精微，反而水反为湿，谷反为滞，反而成为痰湿，成为病理产物。所以消食消导是很重要，用莱菔子。但是全方整个来说是消除寒痰，消除这个病理产物为主，要进行这个说明了。这是我们讨论到苓甘五味姜辛汤，后面重点提示了三子养亲汤。第五节 化痰熄风　　在祛痰剂最后一节，有个化痰熄风。化痰熄风用于内风挟痰证。在组方用药方面，用熄风药为主，因为这是个内风。《内经》上讲，“诸风掉眩，皆属于肝”，风气通于肝，所以把内风都归到肝风的范围。所以这个化痰熄风熄的内风，用药平肝熄风药为主，再和化痰药相结合。由于痰的形成，因为这个风是挟痰了，痰的形成跟脾失健运有关，所以要健脾祛湿，杜绝生痰之源。这是它的一个用药的基本结构。　　至于这里面的一个方，我们教材选了半夏白术天麻汤，后面定痫汤。根据教学大纲安排，半夏白术天麻汤是我们要讲的正方，定痫汤是三类方，作为自学的内容。半夏白术天麻汤是一类方、重点方。我们休息一下再接着讨论。第79 讲 化痰熄风：半夏白术天麻汤 消食剂概述 消食化滞：保和丸 枳实导滞丸 健脾消食概述半夏白术天麻汤　　好，同学们我们开始上课。上一节课我们讨论了苓甘五味姜辛汤和三子养亲汤，这是温化寒痰类里边的方剂。现在我们讨论治风化痰，治疗风痰证的半夏白术天麻汤，这个方是《医学心悟》上的，它主治的证候是风阳上扰证。从风阳上扰证形成的机理来看，有两个方面的原因，一个是本身脾湿生痰，有痰湿的体质，这类的体质因素，根据《内经》上讲的，肥人多痰，一般体质都，产生这个多痰，比较胖。所以脾的，《内经》上讲到“肥人多痰，肥人气虚”，气虚反映在脾虚不能运化水湿，所以生痰。第二个原因呢，肝风内动，这个肝风内动的形成，从本质上讲是一种痰气上逆，痰气上逆引动肝风，所以我们有的叫它肝风挟痰，实际上痰为主，而是由这种痰气上逆引动的。痰气上逆，上扰清空，造成眩晕，这个眩晕，眩是眼睛看东西发黑，晕是天旋地转。现在我们说耳源性眩晕，像美尼尔氏综合征这类神经性眩晕，这类其中不少就属于这种包含有风痰上扰这类的可能，当然这类病也要辨证，证型可以有多种，但这个作为风痰上扰证在其中也占有不可忽视的比例，除了眩晕，可以头痛，这种痰湿上逆，上干清阳，头部气血逆乱，可以导致头痛。这一类的眩晕头痛，往往阵发性的，一发作非常剧烈，眼睛发黑，天旋地转，站立不稳。平静下来呢，状若常人，就是什么感觉都没有，这和这种气血不足的眩晕，或者属于像气虚的头痛这类在临床上不难区别，它带有一种阵发性，突然发作，平息以后状若常人这种特点。作为兼证来讲，痰阻气机，既然脾虚生湿，有痰，痰最容易阻滞气机，造成胸膈痞闷。引起中焦气机升降失常可以恶心呕吐。从一般舌象、脉象这个佐证来看，舌苔白腻反映出是有痰湿，脉弦滑，弦反映有一定的肝风特点，滑主痰。从刚才这个主治证候分析来看，这个风痰上扰证的核心问题是痰气上逆，所以我们化痰和治风要相结合，化痰和治风要相结合。这个方是化痰熄风、健脾祛湿，其中化痰熄风是全方治标，健脾祛湿是治本。从方的组成来看，以半夏、天麻作为君药，半夏这个药擅长于燥湿化痰和胃降逆，燥湿化痰治疗痰湿是治本的，本身这个肝风挟痰，我前面讲了是痰气上逆引动的肝风，所以解决痰的问题。天麻擅长于平熄肝风，所以前人讲到，像《本草纲目》讲到天麻是治眩晕的要药，是治肝风的神药。当然现在有些把天麻说得太神了，天麻是没有补性的。它擅长于，从现代医学的角度讲有降血压作用，这实际上就是在中医平肝熄风，针对肝阳上亢、肝阳化风、风阳上扰，平肝熄风这个作用。半夏、天麻两样联用呢，体现一个治痰一个治风，针对了这种风痰上扰，起到化痰熄风作用。臣药是白术和茯苓，白术用来健脾，能够燥湿，健脾燥湿，和茯苓的健脾渗湿呢，白术和茯苓就构成了健脾除湿的一种基本配伍结构，所以这两个味药是从张仲景时代以后这一千八百年人们经常用来健脾除湿的基本结构，体现了治病求本。橘红有理气化湿作用，通过理气化湿有助于化痰，而橘红、半夏相配呢，实际上是治痰要治气，治痰先治气，气顺痰自消。加甘草作为使药，一方面能够补脾胃之气，一方面能够调和全方的，调和药性作为使药。整个这个方从组成上来看呢，是在二陈汤这个基础方这个基础上加天麻、白术构成的，半夏、茯苓、橘红、甘草，这就是一个二陈汤，前面我们在治痰剂的第一个方所讨论的，加了天麻、白术以后，就构成了这个方叫半夏白术天麻汤，从治疗湿痰的基础方转化为治疗风痰，风痰引起的眩晕、头痛的一张常用方，这是我们讨论的它的方义分析。　　这张方配伍的一个特点呢，它是风痰并治，标本兼顾，风痰并治体现在半夏、天麻并用，用半夏以及二陈汤来化痰，用天麻来熄风，体现了风痰并治。标本兼顾呢，它既有解除风痰的天麻和半夏，又有茯苓、白术健脾祛湿治疗生痰之源，所以叫标本兼顾。既祛邪又扶正，但全方以化痰熄风这个治标为主的，全方以化痰熄风的治标为主，也就是说风痰引起眩晕、头痛，发作期当时使用的，健脾祛湿治本是作为辅助的，不是主要的。所以掌握配伍的特点呢，既要知道风痰并治，标本兼顾，标本兼顾还要知道这个方配伍是哪个为主的。在临床运用方面，这个方的辨证要点，首选眩晕、头痛，应该说主要用于眩晕、头痛，特别是用于眩晕，这是一个风痰引起眩晕，这张方是个首选方，也是个名方，舌苔白腻、脉弦滑这是佐证，这是用来反映它属于痰湿，痰较重，因为我们知道肝风内动引起有很多原因，我们前面治风剂，第二节平熄内风基本上都是讲的肝风，不管是热极生风也好，肝阳化风也好，阴虚风动也好，都是各类的引起肝风内动的一个治法，我们这里所谈到是的由于风痰引起的，具体来说，是痰气上逆引起的动风， 表现了它不是像前面的治风剂里面所讲的像镇肝熄风汤动风、中风，肝风内动引起中风，或者像天麻钩藤饮治疗肝风内动，风阳上扰的高血压眩晕头痛这一类，这都不同。这是风痰引起的眩晕、头痛，和前面这个主治有很大的差别，这又是反映了一个治疗眩晕、头痛的一个类型，一个常见类型，所以我们刚才讲到在临床使用当中，对于像现代医学所讲的美尼尔氏综合征、神经性眩晕，像这类病，中医学有它的治疗上的长处，在现代医学治疗上想根治都比较困难，中医学从辨证的角度出发呢，上述这些病证有一部分它是属于风痰上扰引起的，这个方疗效也比较好的，但是每个病人它具体的情况可以反映得不同，比如眩晕比较重的，这个方力量唯恐不足，可以加僵蚕，胆南星，大家知道僵蚕擅长于治风痰，胆南星呢，胆星是清热化痰的，眩晕重，痰郁而化热，可以加胆南星，在祛痰力量方面来说，治风痰南星和僵蚕都比较强，所以加进去可以增强祛风痰力量，当然如果头痛比较突出，这个方治头痛的力量应该讲不如治血瘀，治头痛力量不足一点，要增加治头痛的效果比较好的一些药物，比如蔓荆子是擅长于治头痛，白蒺藜都是能祛风止痛的。当然如果反复发作病程久了，经常反复发作，中医有个理论叫久病入络，可以有风痰上逆，上扰清空，影响头部经络，进而导致瘀血产生，这个方里加川芎更好，川芎是治头痛之要药，能够活血行气止痛。呕吐如果严重的，因为从主治证候当中，它这个脾虚生湿，湿聚成痰在中焦为主，痰气上逆才引起风痰，所以中焦由痰湿重引起脾胃气机升降失常，胃失和降就可以导致呕吐，呕吐严重我们要帮助胃的和降，降气和胃，加代赭石、旋覆花，这一点可以参考我们前面讲理气剂的降气里边，旋覆代赭汤配伍代赭石、旋覆花的道理，总的用来降胃气之上逆，气虚那可以表现平时这个病就有气虚，主要是脾胃气虚，比如面色白光白，或者面色萎黄，四肢无力，发语声低，脉来虚软，这些都是脾胃气虚的表现，加党参、黄芪，增加补气补脾的这种作用，如果痰湿偏重呢，也就是说痰量较多，平时可以有咳痰，胸闷比较严重，从脉来讲往往偏滑，苔来说呢白滑、水滑，说明痰湿重，要增加祛湿力量，用泽泻利水渗湿，桂枝有助于温阳化气，而且作为痰气上逆，桂枝可以平冲降逆，这都是常用的一种，临床随证加减的一种方法。这是我们介绍了在临床运用方面随证加减的一些方法。　　在使用注意方面，这是应该强调的，运用半夏白术天麻汤，它主要用于眩晕头痛，当然眩晕头痛有很多类型，非常多类型，内伤杂病引起的眩晕头痛里面，你比如说我们这个教材写到的使用注意，阴虚阳亢，这在前面治风剂里，在平熄内风那一节里我们所讲的镇肝熄风汤，肝肾阴虚，肝阳上亢，阴虚阳亢，或者天麻钩藤饮也是阴虚阳亢，肝阳化风，这一类病机的不能使用，不能使用这个方，因为这个方里面化痰用的半夏这类比较辛燥，辛温燥烈，可以加重阴伤，加重阴伤以后阳亢更加突出，本来人家可能有中风先兆的，用了以后反而中风发作了，加重病情，所以同样内伤杂病的眩晕，你辨证要准确，至于气血不足所致的眩晕，那他必然要有一组气血不足的临床表现，比如气虚眩晕，往往劳累以后发生或者早上发生，它发生比较缓慢，不是一种突然发生，而且这种眩晕休息一下就好了，休息一下容易缓解，血虚引起的眩晕，一般你看舌质淡，脉细，它很容易和这类证候相区分，所以在临床上这些眩晕发生是不能用这个方，在使用当中这要注意。这个祛痰剂我们就讨论到这里。我们回忆一下这个祛痰剂总共讲了五类，五类讲了一些代表方，常用方。最基础的第一类是燥湿化痰，以二陈汤为代表方，同时介绍了治疗无形之痰的温胆汤，我们前面所讲半夏白术天麻汤，实际上它产生眩晕也是一种无形之痰，当痰来治，来辨证。但它并不是以咳出来的痰为使用的标准，这个第一类燥湿化痰。第二类清热化痰，治疗痰热，热痰。其中一类方重点方清气化痰丸，清气化痰丸是治疗痰热证中的有形之痰的一个常用方。除清气化痰丸之外我们还讨论了一个小的组合，一张小的基础方，小陷胸汤，治疗痰热互结在胸中引起的胸中痞闷，按之则痛，这个痰热结胸证，小陷胸汤，这是一个三味药的小的组合，一个组合。在第三类呢，我们讲了润燥化痰，也就针对燥痰的方剂，贝母瓜蒌散，用贝母瓜蒌散要注意和桑杏汤、清燥救肺汤以及阴虚所产生的燥痰咳嗽的区别，在治法和辨证这些方面的区别。第四类温化寒痰，治疗阳气不足，不能温化产生寒痰的一个代表性方剂和治法。第五类讲风痰，也就治风化痰，一般白术天麻汤我们作为一个常用方来介绍。所以祛痰剂分五类，大家觉得痰，百病皆生于痰，怪病多痰，怎么治痰的方这么少呢？实际上我们在前面讲的十五章里面，很多都结合了痰，它不可能一个方针对单一一种病机，病理产物相互影响，所以面都，你比如说我们讲小青龙汤可以治痰饮，那我们讲到败毒散里面它也咳嗽有痰，参苏饮里面它也有内有痰饮，寒痰寒饮，外面有表邪，同时也有气虚，一个证候它是复杂的，所以化痰的方法散在前面的各章里面，这一章相对把它集中一点，要前后参照，这样来体会、理解祛痰的方剂和方法，这是最后我们归纳一下要说明的。第十七章 消食剂　　我们教材的第十七章是消食剂。这个消食剂呢，消导饮食积滞，从定义来看，消食剂凡以消食药物为主。我们知道中药学上有一类药叫消食药，山楂、神曲、麦芽、谷芽、莱菔子这些都是消导饮食积滞的，凡以消食药为主组成，具有消食健脾或化湿导滞作用，治疗食积停滞的方剂称为消食剂。从这个定义来看，消食健脾，消食就是消导饮食积滞，健脾呢，饮食是靠脾胃运化，胃主受纳，脾主运化，来使它转化为水谷津液，如果说脾虚不运了，运化乏力，容易造成饮食积滞，所以消食药往往要和健脾相结合，化积导滞是指的饮食积滞形成之后，饮食不能转化为水谷精微，水反为湿，谷反为滞，反而转化为病理产物，转化为积滞，那这个时候呢，我们治疗就要结合化积导滞，既消食又排除这些积滞，所以消食剂不仅仅是个消导，不仅仅消还有一个导，治疗食积停滞是它总的一个目的，食积停滞有不同形式，不同阶段，所以在治法方面和用方方面有几种类型，这些统称叫消食剂。这里要说明一下，过去教材一般这些方叫消导剂，那就是说不仅仅饮食积滞，也涉及到气血痰湿水虫，跟我们前面讲总论的时候讲到，消法中提到过，消法是治疗消食导滞，还有消坚散结，治疗气血痰湿水虫所形成的有形积滞，使它渐消缓散的一类治法。那由于我们前面提到过，我们这个教材的后面可以说将近半本书都是属于消法范围，理气、理血、除湿、祛痰，后面祛虫，那都是涉及到消法，所以这里实际上消食剂仅仅是停留在饮食积滞为主，气血痰食水虫，这个食立足在这里，所以范围消饮食积滞，叫消食剂，不像过去叫消导剂，就要说明一下。作为消食剂，针对饮食积滞的两类情况，可以分为以消为主还是以补为主两大类，前面我们讲了饮食积滞，和饮食不洁有关，也和脾虚不运有关，特别在新病的时候，由于暴饮暴食，饮食不洁，造成饮食积滞。这类治法上，这种食积内停要以消为主。如果说以脾虚不运为主，当然脾虚不运本身可以由其他疾病造成，或者反复的饮食积滞伤及脾的运化功能，由脾运化功能不足为主，然后它不能正常运化，因此吃下东西不能很好的消化，造成饮食积滞，脾虚引起的食积，这种情况我们以补为主，消补兼施，以补为主。第一节 消食化滞　　这样就构成了消食剂的两节，第一节叫消食化滞，适应病证是食积内停证。要说明这个食积内停的意义，实证为主，也就是说往往多用于比如暴饮暴食，一时性的，或者一下不慎吃得多了，总之脾虚不明显，所以消食化滞是用于食积内停证，配伍用药的特点以消食药为主，山楂、神曲、麦芽、莱菔子，像这一类消食药为主，要配一些理气化湿清热之品，这是考虑到饮食积滞以后会阻滞气机，阻滞中焦脾胃的气机，甚至于导致升降失常，所以配理气药，另一方面饮食积滞以后就不能正常地转化为水谷精微，不能转化为营养物质，水反为湿，谷反为滞，所以要配伍一些化湿的药物，否则往往会产生痰湿，要配一些化湿这些药物消除痰湿的病理产物，另外饮食积滞可以郁而发热，郁积在内可以不同程度的化热，所以要配一点清热散结的这些药。这是消食剂第一节，消食化滞的方它常用的配伍，常用到的一种配伍结构。保和丸　　这一章重点方第一个保和丸，保和丸是个重点方，一类方。也是以消食，以消为主的一张代表性方剂，从主治证候来讲，是食滞胃脘证，饮食停滞在胃脘，是一个食滞胃脘证。那食滞胃脘的表现往往和暴饮暴食，饮食不节，一顿吃多了，阻滞在胃脘，不能正常的腐熟运化。食滞不化可以恶食，伤食以后不想吃东西，阻滞胃脘嗳腐吞酸，就是打嗝、冒酸，冒出一些腐败的气息，嗳腐吞酸，由于饮食停滞在脾胃，食滞胃脘，导致脾胃气机升降失常，可以导致呕吐、泄泻，伤食以后引起呕吐、泄泻临床常见，当然饮食阻滞在中焦气机，运行受阻，脘腹痞满胀痛也是常见，所以这种升降失常引起的呕吐、泄泻，脘腹痞满胀痛，这是由于食滞造成的结果，舌象、脉象呢，舌苔一般厚腻，反映了饮食停滞不能很好运化产生的病理产物，痰湿这一类，脉滑是湿滞，里边有湿邪出现滑脉，这湿邪就是饮食积滞。那这个方的一个功用呢，消食和胃。消食和胃这个治法反映两个含义，一个消导饮食的积滞，一个是恢复胃气正常的和降，恢复脾胃功能。这个方里君药它是以消为主，消食化滞，山楂、神曲、莱菔子，选用这三个药。这三个药在消导药中它们还有一定的分工合作，大家知道，山楂擅长于消肉积，山楂本身除此之外，生山楂还有一些活血作用，在这里主要是消肉积，较强的消食作用。大家可能生活中都有这样的经验，煮肉的时候，特别牛肉煮不烂，丢点山楂进去就很容易煮烂了，它的消肉积作用很强。说到这里我们还是要强调，山楂既是个水果也是个药，饮食不宜偏嗜，你说山楂一类的吃得太多了，你的胃也个肉，它消肉积啊，所以偏食太多也会伤脾胃的，在这里利用它针对食积，利用它消肉积。神曲擅长于消酒食陈腐之积，擅长用于就是说饮食积滞，比如说有一天两天了，饮食积滞，酒食陈腐之积。莱菔子擅长于消面食，谷面之积，粮食，谷面。三个药联合起来作为君药可以消一切饮食积滞，不管吃什么东西包括酒食这类都可以消，所以联用作君药，消导力量较强。后面三味药，半夏、陈皮、茯苓，这三味药大家一看就面熟了，前面祛痰剂第一个方，二陈汤去掉了甘草，二陈汤四味药，半夏、陈皮、茯苓、甘草，把甘草去掉了，为什么去掉呢？甘者本身可以令人中满，现在饮食积滞在中焦，当然不适合用甘草，用半夏、陈皮、茯苓作为二陈汤呢，燥湿化痰，和胃降逆，燥湿化痰有助于针对饮食停滞不能消化转化的痰湿，它可以消除这个病理产物，和胃降逆和消食药同用，既能消除饮食积滞，又能恢复胃的和降作用，解决呕吐，嗳腐吞酸，胃的和降正常，脾的升清也容易恢复，所以这一组消除病理产物，恢复功能。佐药是连翘，连翘在这个方里它能够清热散结，消食剂的配伍基本结构我们前面讲到过，要配伍理气的化湿的清热的，清热是考虑什么？饮食积滞要化热，在这里可以消除由于饮食积滞所化之热，饮食积滞所化之热，所以全方七个药，体现了以消食为主，同时祛痰湿和胃降逆，祛除病理产物，恢复脾胃功能，这个有辅助，再结合清热散结，考虑饮食积滞要化热，这是这个方的方义分析。在临床运用方面，这个方的辨证要点呢，当然一般来说有伤食的历史，饮食不节，暴饮暴食，伤食的历史，引起了脘腹胀痛，嗳腐厌食，舌苔厚腻，脉滑，主要是饮食积滞阻滞引起了脾的气机升降失常。随证加减，如果食积较重，光是这三味消食药不足了，加枳实、槟榔，枳实可以消积导滞，槟榔可以降气，也能导滞，枳实、槟榔加起来以后，这个方的消积力量增强。如果苔黄、脉数，说明化热严重，这种情况临床较多见，饮食积滞化热以后，食积夹热或者湿热这类是比较突出了，这主要是反映在舌苔黄或者腻，脉弦数、滑数，可以加黄芩、黄连，增加这个清热力量。如果大便秘结，饮食积滞阻滞肠道，伴随便秘也是常见的，加大黄，大黄可以畅通腑气，泻下积滞，增加这个方的消导力量。当然，如果这个病人经常有饮食积滞，稍有不慎就积滞，表现有脾虚，兼有一点脾虚的可以加白术来帮助它健脾，帮助健脾燥湿。这个方在运用的时候要注意呢，它毕竟是个祛邪的方，攻伐之剂，也就是说它用于暴饮暴食一般用于新病为主，新病为主，什么时候饮食不慎，饮食不洁，一顿吃多了，停滞，那几天不舒服，所以它是不宜久服，久服由于克伐脾胃之气，它属于攻伐之剂，这是使用当中要注意的，它多用于新病，不宜久服。枳实导滞丸　　这个消食化积方面，第二个方是枳实导滞丸，枳实导滞丸它是属于二类方，李东垣的《内外伤辨惑论》上的方，它主治证候是湿热食积证，这里所谓湿热食积证，实际上是食积进一步发展，形成湿热，所以饮食积滞是它的原因，这个积滞的性质有湿热性质，往往食积已经或者反复发作，反复造成，或者这次食积形成以后，过了一两天，它转化为湿热，因食积转化形成，所以性质上它不仅仅是纯食积而是湿热食积，称它为湿热食积证。湿热食积内阻肠胃以后，当然保和丸一样，要阻滞气机，脘腹胀满疼痛，那湿热阻滞呢，饮食积滞它是由胃肠，由胃肠传导的，所以饮食蕴化为湿热，湿热和饮食积滞在肠道的话就有两种倾向，一种可能引起大便秘结，腑气不通，湿热阻滞胃肠，大便秘结，腑气不通，还有一种湿热在肠道向下，湿热食滞下注，造成泄泻或者下痢，湿热的泄泻或者湿热的痢疾，这是中医所说的痢疾了。那这个泄泻往往反映出比如说肛门灼热，湿热类型的，泻而不爽啊，痢疾反映出腹痛，里急后重，便脓血，湿热痢疾。舌象脉象，舌苔黄腻，脉沉有力，说明还是以实证为主，湿热是它的主要性质，饮食积滞挟有湿热，这是和前面保和丸不同，保和丸往往新病啊，枳实导滞丸强调食积性质是湿热，湿热积滞阻滞肠道，可以产生除了脘腹疼痛之外，或者大便秘结，或者泄泻痢疾，这是枳实导滞丸的主治证候的分析。枳实导滞丸用来消食化积，能清热利湿，因为它和保和丸不同，有湿热和食积结合的，所以它用清热利湿的方法和消导化积的方法相结合。这个方里用大黄、枳实联用作君药，大黄能够泻下通腑，枳实消食导滞，消导积滞，能够降气，所以使得肠道的湿热积滞能够排出。这个臣药呢，黄芩、黄连，黄芩、黄连在这里，一个清热燥湿，针对湿热积滞，清热燥湿。黄芩、黄连又是治疗湿热痢疾常用的药，治湿热痢疾常用的药。臣药第二组茯苓、泽泻，考虑到清热利湿和这些清热药连用，茯苓、泽泻利水渗湿效果较好，利水渗湿的常用药，所以黄芩、黄连、茯苓、泽泻相配，体现了燥湿利湿相结合，这个方消除因为饮食积滞导致的湿热，肠道湿热这个病理产物，力量较强，再加几味君药大黄、枳实，泻下通腑，行气导滞相结合，去除肠道湿热的力量是比较强的。白术在这个方里能够健脾，起到一定的扶正作用，因为饮食积滞会要伤脾，所以在这里地位次要作为佐药。这个方里面神曲用来作赋形剂，它也可以起到增加消食的作用，这个方是二类方，这是枳实导滞丸。这个方临床运用呢，辨证要点，饮食积滞引起脘腹胀满，这是共性的。以出现大便失常为主要使用依据，大便失常，或者大便秘结，或者湿热痢疾，湿热的痢疾。从刚才这个组成当中看，我们可以回过来看看前面的芍药汤，这里边的像大黄、黄连、黄芩，这都是芍药汤里治疗湿热痢疾常用的，如果治疗痢疾这里大黄、枳实也有通因通用的特点，也体现通因通用，用于大便秘结，当然大黄通腑气，虽然大便秘结和湿热痢疾看起来不一样，但异病同治都可以用这个方，当然在大黄的用量这一点上呢，可以适当把握。苔黄腻，脉沉有力，反映了湿热食积，这是以实证为主。临床随证加减，腹胀满比较重，里急后重的话加木香、槟榔，结合前面芍药汤里面也是大黄、木香、槟榔联用，这使得气滞较重，里急后重突出，这是湿热痢疾，气滞较重，腹胀满较重，里急后重突出，加木香、槟榔。在使用当中应该注意，如果泄泻没有明显积滞，不能使用，这个方泻下积滞的力量还是比较强，孕妇也不能使用，不适合使用，这是枳实导滞丸。第二节 健脾消食　　消食剂的第二节，是健脾消食，它适用的病证是脾胃虚弱食积内停证，它常常是以消食药结合益气健脾药联用这样配方的，因为这是脾胃虚弱又伴有饮食积滞，而且是以脾胃虚弱为重点的，这类病人在临床上往往是脾虚食滞相互影响，饮食积滞伤脾，脾虚更容易饮食积滞，而是以脾虚为主，所以这类方应该是消补兼施，以补为主，这是健脾消食这一类的一个方的特点，这类方我们以健脾丸作为代表，这个方是重点方，一类方，健脾丸作为代表。　　我们现在休息一下，这节课就讲到这里。第80 讲 健脾消食：健脾丸 驱虫剂概述 乌梅丸 涌吐剂概述　　好，同学们，我们开始上课。上节课我们讲到消食剂，消食剂的消食化滞，后来讨论到消食健脾的概述。健脾丸　　下面我们讲消食健脾的一张重点方，健脾丸。健脾丸是Ⅰ类方，重点方，是临床常用的方。健脾丸的主治证候病机是脾虚食积证，也就是说，从正气来讲，有脾虚的基础，食积是这种邪实的表现，这两者的一个比例上，是以脾虚为主，食积为次。这类病人往往是由于长期的、或者慢性病、或者反复饮食积滞，伤损脾胃之气，而造成了脾虚，脾虚以后，运化能力更差了，更容易食积，所以这类病人往往跟正常人比较，他稍微多吃一口，饮食就停滞了，并不见得吃很多。所以在治疗方面，健脾消食是主要治法，而且是以健脾为主。脾虚食积证这个证候表现，我们把它分为两个部分。脾虚实际上就是一组相当于四君子汤证的脾胃气虚证，我们这个表上，有的教材主治里边，用倦怠乏力、大便溏薄、脉虚弱作为代表。那平时面色萎白、面色萎黄，发语声低，四肢乏力，这种状况，应该说平素就存在，一旦有饮食不慎，就产生食积的表现。所以食积表现，食少难消，这类病人本身饮食就吃得较少，食少，稍微多一点就难于消化；那稍微吃多一点，饮食就积滞，积滞造成阻滞气机，脘腹痞闷；饮食积滞之后，就会郁而化热，苔腻是食积的表现，微黄是饮食化热的象征。所以从主治证候来讲，这两个方面，一个脾虚，一个食积，同时出现。　　这个证候脾虚为主，所以我们在治法方面是消补兼施，补重于消，所以健脾是主要的，帮助脾胃运化是主要的，消食是次要的，这两者结合，以健脾为主的。　　这个方从方义分析来看，我们这个表上按照教材以君臣佐使这样排列的。实际上方义分析，可以按照复方的角度来分析。我们先看看以复方的角度分析。人参、白术、茯苓和后面的甘草，就是个完整的四君子汤，就是一个健脾益气的基础方，治疗脾虚的基础方，这样来理解，不一定拆开，因为它是个复方了。人参、白术、茯苓、甘草，加上山药，山药也是个补脾的药，上可以润肺，中可以补脾，下可以固肾。在这里山药和四君子汤联用，增加了补脾益气的作用，所以全方以补为主。整个四君子汤加山药看作君药的一个集团。第二组药，山楂、神曲加麦芽，三味都是消导药，它（们）作为臣药，那是消导饮食积滞，脾虚食积嘛，针对食积来的，可以看作臣药。君药、臣药相结合，就体现了这个方剂以补为主，以消为辅。木香、砂仁、陈皮这一组，是理气为主的，兼有化湿作用。理气为主，兼有化湿作用，是考虑到饮食积滞可以转化为痰湿，而且饮食积滞会阻滞气机；也考虑到脾虚失运之后水湿不化，水湿不化也会阻滞气机，所以才用木香、砂仁、陈皮。第一个能够行气，解决由于脾虚食积造成的气机阻滞；第二个，砂仁、陈皮最擅长于化湿，能够消除由于饮食积滞，或者脾虚导滞的水湿产生；同时这三味药，像陈皮、砂仁还有和胃作用，饮食积滞以后，升降失常，发生嗳腐、呕吐这些表现。佐药第二组，肉豆蔻。肉豆蔻它能够涩肠止泻，温补脾肾。温补脾肾、涩肠止泻，在这里是针对了健脾丸主治当中脾虚饮食停滞引起升降失常的，往往侧重在脾虚泄泻，脾虚食滞导致泄泻，在补脾消食基础上，又加行气和胃，再加肉豆蔻，它侧重在于止泻，所以这个方长于（治疗）脾虚饮食积滞的泄泻，用得较多。佐药第三组，黄连。这个方里用的是黄连。用黄连在这里考虑饮食积滞所化的热，能够清饮食积滞所化的热。食滞容易化热，在消食剂的概述里头提到过，要配清热药。所以在保和丸里配连翘，这里配黄连都有这个意思。甘草和四君子汤联用，在四君子汤里面，它是这个作为增加补脾胃作用了，同时它能调和药性，调和诸药，佐药兼使药。　　健脾丸通过方义分析，我们看出它的结构是健脾消食，可以和胃，可以止泻。这个方以补为主，以健脾为主，以消食为辅，这是它特点。所以它配伍特点的归纳里边，消补兼施，补重于消；全方补而不滞，消不伤正。为什么呢？以补为主，但是又有化湿行气药，能补而不滞；虽然消食，但和补脾药相结合使用，消不伤正。　　在临床运用当中，它的辨证要点，饮食积滞引起脘腹痞闷，脾虚加食积，食少难消，大便溏薄，所以这个方在临床使用时候，脾虚伤食的泄泻用得较多，苔腻微黄，脉虚弱，是反映出食积引起的化热和生湿，而脾虚是基础，脉虚弱了。这是运用这个方的使用基本依据，或者说辨证要点。　　临床运用，如水湿较重，苔腻，甚至于水滑，加车前子、泽泻，增加利水渗湿作用；如果说偏重于寒证，阳气不足，那要去黄连之苦寒，加干姜的辛热，增加温中焦阳气作用，形成干姜、人参同用，这个方里又相当于结合理中丸的意义了。这是它临床使用的一个随证加减情况。　　这个消食剂，我们就讨论到这里。消食剂主要讲了三个方，消食化滞里边我们讨论了以消为主的，治疗饮食积滞实证为主的保和丸；我讲了饮食化为湿热，湿热食积的一张常用方枳实导滞丸；第三个是脾虚饮食积滞的一张常用方健脾丸，脾虚饮食积滞是以虚为主，治疗消补兼施，以补为主的。这是在消食剂里边讨论的三个方剂。第十八章 驱虫剂　　第十八章是驱虫剂。驱虫剂定义是凡以安蛔、驱虫药物为主组成，用于治疗人体消化道寄生虫病的方剂，统称驱虫剂。这里要说明，驱虫剂，驱虫有两类形式：一类直接驱虫、杀虫；一类安蛔，安蛔就是蛔虫在动的时候，因为蛔虫作用（于）人体，（是）消化道寄生虫里面占有比重很大的一类疾病。蛔虫在扰动的时候，往往不宜直接杀灭，避免了受到杀虫药刺激蛔虫钻孔的特点，反窜，所以先安蛔，后驱虫，这是个原则。安蛔驱虫是治疗虫证这两类（形式），这些统称都是驱虫剂。　　用药方面，驱虫剂多用驱虫药配合清热药，或者温里药，因为虫证有偏寒、偏热的不同，所以结合温里药、清热药。同时虫证往往伴随食积，也要结合消导。虫证伤耗人体正气，要配合补益药。这是组方的一些基本的特点了。乌梅丸　　在驱虫剂里我们一般就以一张乌梅丸，常用的乌梅丸，不但安蛔常用，内伤杂病里也常用，一张乌梅丸作为代表。乌梅丸是《伤寒论》上的方，它治疗脏寒蛔厥证。脏寒，这个脏指什么？蛔虫寄生消化道，主要指消化道，在这里的脏主要是肠，大肠，指肠寒脏寒实际上（是）肠寒，下焦肠道虚寒；蛔厥，蛔虫上逆，称为蛔厥。肠道虚寒，蛔虫上逆、上扰。因为蛔虫的特点，它也是喜温恶寒的，寄生人体肠道，遇到肠道虚寒，不适合蛔虫这种生存环境了，它就有上扰、上逆，加上它有钻孔特点，它向上可以窜入胃中，甚至于胆道，扰乱气机，可以造成烦闷，产生热象，所以脘腹阵痛，烦闷呕吐。呕吐，蛔虫上扰，扰乱这个胃腑和降气机，产生胃气上逆呕吐。时发时止，时有蛔虫随着它上扰时候产生，它安定时候就停止。蛔虫得食则吐，因为饮食的时候，蛔闻食臭出，闻到食物气体它要上逆，就产生了胃气上逆呕吐，甚至于吐出蛔虫来。手足厥冷是主要指的人体阳气不足，阳虚不能温养四肢，这个体质基础，再加上有蛔厥证，气机逆乱，清阳不布，也可以导致手足厥冷，这是蛔厥证的临床表现。　　从这个看，蛔虫上扰是引起这（些）相应症状的根本原因，那导致蛔虫上扰，又和肠道虚寒有关。因此在治疗当中，我们既要安蛔，又要温脏。这类蛔虫证往往反复发作，病程较久，会消耗人体的正气，因此除了阳气不足之外，往往还有气虚、血虚、气血不足的表现。所以针对这种病机，温脏安蛔，还要补益气血。我们看全方以安蛔为主，因为蛔虫上扰，引起的这个症状这是主要的，而且这类证候，如果不加控制，蛔虫钻孔特点，造成现在比如像胆道蛔虫这一类，症状都比较剧烈。根据蛔虫的特性，安蛔采取苦降，苦味、酸味、辛味相结合。柯韵伯讲了一段话，认为蛔虫的它生理上（有）这个特点，它（蛔虫）“得酸则静，得苦则降，得辛则伏”。遇到酸味，它会安静下来；遇到苦味，它会下降，下降回到肠中，蛔虫不是上逆吗？回到肠中；“得酸则静”，不再躁扰；“得辛则伏”，实际上带有一定杀虫的意义。根据这个，我们君药乌梅，在这里安蛔为主，乌梅这个药是性酸，酸味，“蛔虫得酸则静”，能够安蛔，是个主要药，作为君药。现在从实验也证实了，你比如比较正常健康的蛔虫，把它放在生理溶液当中，它很活跃，但把它放在乌梅液当中，一定浓度的乌梅液当中，它很快一下就静止下来了，而且过几小时它可以飘起来了，看起来像没有多少生机一样，“蛔虫得酸则静”。蜀椒和细辛作为臣药，体现了蛔虫“得辛则伏”，蜀椒、细辛都是辛温的，这种辛辣之品，它有驱蛔杀蛔的作用，体现了蛔虫“得辛则伏”。黄连、黄柏是苦寒的，苦降，蛔虫“得苦则降”，使蛔虫由上逆回归肠道。所以这三个（药），君药、臣药。黄连、黄柏算佐药，第一组，也可以看作一个臣药了。这是前三组药构成了安蛔的基本结构，其理论依据就是蛔虫“得酸则静，得苦则降，得辛则伏”。后面的附子、桂枝、干姜（姜桂附），这一组主要是温脏祛寒，考虑到肠道虚寒，人体阳气不足，因此蛔虫则不安居肠中上逆，所以通过温脏安蛔，温脏有助于安蛔，同时纠正人体的阳虚。人参、当归在这个方里，是补气养血了考虑蛔虫证候，虫证长久易消耗人体气血，会有气血不足，益气养血则扶正。所以整个这个方看起来，标本兼顾，既顾蛔虫要安蛔，又考虑到人体的阳气和气血，考虑是比较全面的。这是乌梅丸的方义分析。　　乌梅丸配伍特点，它的第一条是安蛔，是通过酸苦辛并进，安蛔为主，全方是安蛔为主，根据蛔虫“得酸则静，得苦则降，得辛则伏”这个特点，所以用酸味的乌梅，辛味的蜀椒、细辛，和苦寒、苦味的黄连、黄柏结合，酸苦辛并进，可见全方是安蛔为主的。第二，这个方子寒热并用，邪正兼顾的，寒热并用体现在用黄连、黄柏，用姜桂附、蜀椒、细辛，这样姜桂附也不会温燥太过，有这种苦寒药物的制约，有姜桂附，黄连、黄柏也不会苦寒太过而伤中，这就既邪正兼顾，寒热并用。邪正兼顾，当然本身从安蛔之外，它还有补益气血这个涵义，照顾比较全面。这是它的一个配伍特点。　　在临床运用方面，这个方的辨证要点，蛔虫腹痛了，腹痛时作、烦闷呕吐，这都是蛔虫上扰造成的，常自吐蛔。手足逆冷，蛔厥证可以手足逆冷，加上人体的阳气不足，可以手足逆冷，这是它的辨证要点。　　这个方随证灵活运用要注意的，这个方主要是安蛔，我们前面讲到了，杀虫的力量比较弱。从现代实验证明，你比如像以乌梅为主的这类的作用于蛔虫，乌梅的溶液里面放了蛔虫，它可以飘起来不动，它可以安静，但是你放二十四小时以后，蛔虫飘在上面，你不要以为它已经死了，而把蛔虫这时候夹出来放到生理溶液里，要不了一两个小时，它又活跃起来，这说明它杀虫力量弱。临床可以增加一些杀虫药，像使君子、苦楝根皮、榧子、槟榔这一类，可以增加这个方的杀虫力量。当然如果蛔厥腹痛剧烈的时候，不宜杀虫。这是在腹痛、呕吐、吐蛔这些缓解以后，这个方可以增加杀虫力量。如果说由于蛔虫上逆，扰乱气机，热象明显，去掉附子、干姜，全方减少它的温燥。如果阳气不足，内寒较重，减少黄连、黄柏用量。比如口苦，心下疼热比较重，这说明什么呢？口苦反映有热了，心下疼热，蛔虫上扰，气机逆乱，气郁化热，把黄连量增大，安蛔的乌梅量增大，还可以加芍药有止痛作用，还有清热作用。如果气血不足不明显，也就脉来不是很虚弱，人参、当归可以不用。蛔虫上扰，胃气上逆呕吐也常见，如呕吐突出，加吴茱萸、半夏。蛔虫阻滞肠道，大便不通，可以加大黄、槟榔，畅通腑气。这是临床也是常用的这个灵活运用加减的方法。　　作为乌梅丸，又可以用于久泻久痢。大家可能觉得治疗脏寒蛔厥的方，怎么能够用于泻和痢，而且久泻久痢？实际上很多老中医，还有历代的医籍当中，用乌梅丸治疗久泻久痢是非常多的。现在应该说在临床上除了脏寒蛔厥，相对这类病，卫生条件好，人们生活提高了，这方面少一些，脏寒蛔厥。用于久泻久痢，久治不愈的泄泻、痢疾，乌梅丸用得很多，很多老老师用得很巧妙，效果很好。过去我的老师彭履祥教授，当时我就看他治疗久泻久痢，经常开乌梅丸，用得很好。这是什么原因呢？为什么乌梅丸治疗脏寒蛔厥还能用于久泻久痢？它的机理是什么？我们就要分析久泻久痢有什么特点，然后看这个方组成有什么特点。久泻和久痢，泄泻、痢疾最后，不管你开始时是寒湿、湿热，最终都会归结成为虚寒，最终都（归结为）虚寒泄泻、虚寒痢疾。所以为什么强调久泻久痢呢？这里实际上强调的这个方可以用来治疗以虚寒痢疾为主的，虚寒泄泻、痢疾为主，那这个时候证候有什么特点呢？这时候证候应该说有四大特点：第一个特点，久泻久痢造成肠滑失禁；第二个，久泻久痢都还胃肠道会有积滞，痢疾本身，比如有湿热痢疾、泄泻这些，它也有脾胃功能受伤以后会有积滞，都会有一些积滞，所以残余的湿热积滞，或者饮食积滞，都会有一些积滞，属于第二个特点；第三个，都会有这些积滞化热，积滞可以化热；第四个，正气方面，久泻久痢归属到虚寒，阳气不足，长期泄泻、痢疾，气血耗损，阳气不足，气血不足，有阳虚、气血虚弱，正虚的一面，所以肠滑失禁，积滞郁而化热，还由于残余热邪，积滞郁而化热，可以有气血不足，阳气不足，这些基本表现。那这个方里很巧，乌梅酸收，有一定涩肠止泻作用，针对了肠滑失禁，久泻久痢的肠滑失禁，而又积滞化热，黄连、黄柏是治疗泄泻、痢疾，“治痢之最”，治疗泄泻、痢疾的常用药，对于积滞化热，它比较恰当。这个方里又有姜桂附，用来温补阳气，和补益药相配，温补阳气，考虑到久泻久痢归于虚寒这个特点。最后这个方里人参、当归益气养血，又能考虑久泻久痢之后气血的亏虚。所以你看乌梅丸里边，虽然是治疗蛔虫，脏寒蛔厥的方，异病同治，它可以用于久泻久痢，积滞胃虚，但虚寒是整个方子（治）久泻久痢的根本。阳气不足、气血亏虚这种状况，乌梅丸针对性还是比较强。尤其这类慢性病，乌梅丸做成丸剂，久服能收到其他的方类不容易收到的效果。所以我们这里讲乌梅丸，既能治脏寒蛔厥、还能用于久泻久痢这个道理，是从久泻久痢的病机和乌梅丸的组成结构来分析的。这一点在学乌梅丸的过程当中，要尤其注意，它能用于久泻久痢，这在临床意义是很大的。有关这一类的报道和这一类的老中医经验，或（者）在古籍里边记载是很多的，我们应当要知道和掌握的。这是这个乌梅丸，我们讨论到这里。这是Ⅰ类方，重点方。第十九章 涌吐剂　　我们教材后面还有一章是涌吐剂。涌吐剂从治法角度来讲，我们在前面的总论讲到《医门八法》的时候，吐法我们讲过，那作为具体方剂来说，现代历版教材一般都是把涌吐方，涌吐的方剂列为Ⅲ类方，找出一个、两个作为代表在教材上，因为现在临床确实用得较少了，人们接受起来也比较困难。所以这些方都作为自学内容，不讲了，我们教材到涌吐剂，就整个各论结束了。也就是说，整个《方剂学》教材讨论，我们讨论就结束了，到这里了。后面当然还有一个讲座，主要讨论，结合这本方剂的特点，也就是学习运用方剂中存在哪些问题。我们休息以后，下次接着再讨论。好，谢谢大家。第81 讲 中医方剂学学习和运用中的若干问题（一）　　现在我们一般把《方剂学》和《中医基础理论》、《中药学》、《中医诊断学》一起放在基础课的范围内。但方剂学在中医传统的理论体系中，它实际上是一个桥梁课。因为中医学，就古代的古典医籍当中来说，量含有最大的是方书。我们下面就从“方书之祖”看方剂学的性质。张仲景的《伤寒杂病论》，它上面的方剂，我们历来称为经方。我们前面整个讨论的方剂学的内容里，《伤寒杂病论》都是分为《伤寒论》和《金匮要略》两部书，这里面的方，占了很大的比重。那作为《伤寒杂病论》这部书，它这个“方书之祖”，你说它是基础书，还是临床书？它既从六经辨证出发，建立了六经辨证的体系，我们说它的意义，它是奠定了临床辨证论治的基础。它有基础的特点，譬如六经辨证，基础的特点，但同时它又是临床的一个方书，又是方书。从基础到临床，一个桥梁书、桥梁课程。再从我们对方剂学下的定义来看，《方剂学》是以学习、研究方剂的理论及其临床应用的一门学科，所以它直接涉及到临床应用。所以它既有用中医基础理论的知识、诊断学的知识，来讨论它的病因、病机，讨论它的证候分析，又用中药学的知识讨论它的方义分析。同时它又涉及到内、外、妇科，内、外、妇、儿各类病证，它是个桥梁，不是纯基础。再从古代方剂学的地位看方剂学的性质。古人学习中医都是背《本草》、背《汤头》，注重临床，特别是背《汤头》，都在直接接触临床当中来学习，所以方剂学应该看作是一种桥梁课程。因此在学习当中，应当有一定的时间结合见习，结合临床见习，然后看老师运用方剂，配伍技巧等等的一种实施的方法，不能单纯从理论到理论。就这样来学习方剂，才能够对今后的运用直接地发生作用。所以从方剂学性质、任务看，它应该有它自己密切联系实践，临床实践这样一个要求。　　方剂学的任务是什么？有人说学方剂就要背多少方，那我们说它不仅仅是个记住多少方的问题。从方剂学学习的任务来看，我们从定义说，方剂学（是）研究治法和方剂的理论及其临床应用的一门学科，那就是说要学习理论，要掌握。同时要有一定的临床应用的知识。这其中掌握一定数量的方剂（及）组方结构，临床应用的知识，这是我们学方剂学的都知道很重要的任务。因为掌握了一定数量的方剂，将来在临床上，才能够从这一定数量方剂当中体会的一些共同规律来解决具体问题。第三个我们提出来掌握遣药组方的方法、技巧及其运用的一般规律，这个问题很重要。历来的教材虽然强调了方剂的配伍，方剂组成，但是主要侧重在组成的君、臣、佐、使这种配伍基本结构。至于配伍当中，以药成方，配伍当中，它有什么一些特殊技巧，这些配伍技巧在应用中有哪些规律性，这是学习方剂（要）掌握的重点问题，只有这一点把握好了，我们临床上才能避免死板地运用成方。你在组织新方的时候，也不是简单的药物的堆积，你仅仅从君、臣、佐、使这种组成方剂的主次，搞清楚了，主次分明，全面兼顾，能达到扬长避短，提高疗效（的目的）。也就说这个君、臣、佐、使，组成方剂药物的主次分清楚了，但是你通过配伍技巧控制药物功效发挥这个技巧，如果说是掌握不好，仍然达不到目的。所以方剂学任务，学习任务当中第三个掌握遣药组方的方法、技巧，这个技巧非常重要，这是我们这次教材里，要想改变的一个重要的方面。具体来说，在我们各论各个方里面，尽可能地指出一些基本的配伍组合，后面当然我们还要谈到，这个配伍技巧包括哪些方面。　　下面我们谈一下方剂和中药的关系。大家想方剂、中药的关系，那就以药成方，用中药组织成方剂，涉及到一个中药一个概念，什么叫中药？这个问题听起来很奇怪，过去好像不成问题，中医运用这个药就是中药了。那现代呢，这个概念有点模糊，有些人认为，天然药物就是中药，甚至于还有人，还有西医，学术界很有影响的人士，他正式提出来，是不是把天然药物就叫中药，中药名称改为天然药物，当时在中医界引起了较大反响。我们说天然药物，中医学和现代医学都在使用，所谓中药应该说是在中医理论指导下运用的天然药物，或其制剂，称为中药，这应该有个限定，而中药是在中医理论指导下，从这点出发，可以说，有些人你就是拿中药你开个处方，拿天然药物开个处方，不一定这个方里面的药是按中药来用的，你不是在中医理论指导下来运用的。因为天然药物，中医用，西医也用。麻黄，中医用，西医也用麻黄，麻黄素啊；黄连，中医用，西医也用，黄连素小檗碱。那是不是就是现代医学用的这个麻黄素、黄连素最重要？不是，它在现代医学的理论和方法指导下运用的，取材于天然药物，所以首先要说明这个问题，中药和天然药物不能划等号的。　　对方来讲，这一点，我们在前面总论曾经谈过了方剂的定义。方剂和处方是不同的，不等于写在处方纸上的药物的群体，中药的群体就是方剂。方剂这两个字本身就有很强烈的规定性、规律性。所以我们前面总论提出方剂的定义，是在辨证审因，确定治法之后，选择恰当的药物，酌定用量，按照组成原则，妥善配伍而成。这个定义，按照组成原则，是按照组成的基本结构配伍而成的。　　关于方和剂两个字的含义呢，方，以矩成方，剂呢，是通后来这个“齐”。排比而整齐谓之剂，参差而芜杂谓之剂，这是工具书里解释剂，说明它有一定规律性，这个在总论我们讲过了，这里不详细温习了。　　所以作为方剂的概念，应该说要符合一定的规定性，有一定的规矩。不等于一写出个处方，就是方剂，只能说是处方，要符合中医对方剂的要求。那对方和药来说，现代医学和中医学运用中，它的重视程度是不相同的，这点是客观存在的。那现代由于这个方药关系，用现代医学概念来置换、代替中医的概念，中医学具有中医学的特色，具有整体、动态的特色。方呢，是由药根据整体动态的需要来组成，并且调整使用，所以现代医学重药轻方，即使是有配方，往往把方还原为药。中医学用药组织成方。使用时候尽可能是运用方的形式，你在理解的时候总觉得不是简单的用药物功效简单一种堆积来说明方、来运用方，而是方有它自身整体动态的一个规律，这是中西医两者不同的地方，这一点学习方剂学对此要有一个明确的认识，对此应该有个明确的认识。　　现化药理学对中药方剂的研究进行得很多，国家每年都要花费大量的人力、财力来进行这个药物方剂的这种药理研究，用现代的药理学方法、手段来进行研究。当然这对印证、探索中医药的这个实质和提高临床中医药疗效是有利的，但这是研究中医药众多手段中的一种，而不是唯一。中医药研究当中非常重要的是临床。这是由于中医、西医对药理认识，对药理认识的这个途径不同所决定的。我们说现代医学它对药理的认识是建立在动物实验基础上，以动物实验为基础的，这个实验室里研究所获得的药理学成果，它是用直接观察分析的方法得到的一个结果，建立在动物实验基础上，实验室研究所获得的药理成果，它是在直接现察分析的基础上得到的结果。这是现代医学对于药理学研究方法和特点。中医学它对中药或者方剂这个药理的认识是建立在临床实践基础上，而且是通过复方配伍规律的反复总结所获得的药理成果，是间接综合推导的结果。而且临床实验基础这个大实验室啊，是通过一、两千年的时间发展的，它不是说从实验室来的，而且这里还要强调的，哪怕对药物的功效认识，也是在方、药共荣的前提下逐渐发展的，并不是单纯对药物认识透了然后才来总结方。譬如我举个黄芪，黄芪在仲景这个《伤寒杂病论》里边，用黄芪除了补气，这是一个他当时认识到的功效了。同时像黄芪桂枝五物汤还认识到有益气可以活血（的作用），那是作为一直到后来的清代补阳还五汤，这些都是在前面开始出现益气可以活血实践认识到这个，是早期认识。这方面运用那个时候还不多的，黄芪可以用于行水。这个在防己黄芪汤这些反映出来了。而在同时代的《神农本草经》中药书里对黄芪功效的认识，它大量谈到的治疗外科，治疗相当于中医外科疮痈肿毒。而在晋，魏晋南北朝这个时期，《刘涓子鬼遗方》这个外科专著，里面用黄芪非常多，140个方当中，将近40个方里有黄芪，用的疮痈肿毒的，中期、晚期都在使用，特别后期用的多。这个说明，就说临床用了，有的是本草书里还没开始总结到的。到唐代《千金方》200多个方里用黄芪，这个时候开始出现用黄芪治疗消渴。这是一个在实践当中探索的一个方里面反映出来的，实践当中探索出来的一种进步，黄芪用来治消渴。乃至于唐以后到了宋代，《和剂局方》里开始出现，当归黄芪汤治疗气虚发热，那这个时候它三味药，黄芪、当归、白芍，治疗血虚阳浮、发热、出汗，那这个时候，还是开始在一个方里出现，但形成一个运用比较普遍的一种认识的话，到了李东垣，到了金元时代，李东垣当归补血汤为代表的反映出黄芪有固摄扶养，固摄方面比较突出了。那唐代到宋代用黄芪治疗自汗的方也开始多起来了，这是在补气基础上强调它固摄（作用）。但本草里边提到黄芪治疗发热这一类，那是到后来，到明代这些总结，在本草书里总结。因为在方剂书里反映出大量临床运用基础上逐渐归纳出这单味药的一个功效，有补充、完善它功效的一些方面。你譬如黄芪到了金元时代，李东垣开始用补中益气汤这类，强调它的固涩和升举，升举清阳、升阳举陷。这也是首先从临床实践当中观察出来的，在临床实践当中应用，在此之前，本草书里没有提到。以后到明代张景岳的举元煎，再到张锡纯的升陷汤等等，像这个过程，实践当中不断丰富完善，不断确定的。所以从金元时代认识到它的升举以后，到明代本草书里头开始出现黄芪这方面的一个本草书比较普遍的它这方面的功效总结。这类例子很多。你像黄柏，仲景就用了黄柏，但仲景没有把它滋阴降火清虚热（作用总结出来），应该讲黄柏一味药是不能清虚热的，也就是复方运用当中，那在宋这个时候开始出现了黄柏和知母的相配，到元·朱丹溪知母、黄柏相配啊，他的大补阴丸，他的虎潜丸等等，这个结构才比较固定下来，而且都是用来滋阴降火，用于虚火上炎，那这个时候你不能说黄柏一个药退虚热。在这之前呢，本草书里谈黄柏，没有这个功效。到了明代，元以后就是明了。到明代《本草纲目》里，开始提出黄柏的这个清虚热问题，而且还形象地来说明它清虚热和知母同用，有这个配伍作为前提下，认为黄柏、知母相配清虚热，就像大海里的水母旁边游的一群虾，虾之于水母，形影不离。这是从这个运用方剂过程当中，来不断完善、认识、发展单味中药的功效，所以中医学对于中医药药理,方剂药理的认识是从临床实践来的。当然我们从一般意义上讲，先有药后有方，对药的认识是不断从用方的过程当中来丰富、完善的，因此方药应该说是共荣的，你看大量的方书里边，特别在明以后，方书很多的这个本草书籍、本草专著里写了大量的方。像《本草纲目》，它里边要写到的复方和单方加起来上万个。说明这些本草书籍对这些中药药理认识是大量从配方当中，从临床当中认识到的。中药有没有药理？也有药理。药理这两个字，药物或者用药组成的方，它的机理，药理两个字本身也是中医自身就有的，最早这两个字出在宋代《圣济经》，《圣济经》里。《圣济经》这个序，是宋徽宗亲自搞的，是宋代，公元一千年左右，这个时候中医已经有药理两个字。你现在是好像一提药理就是西医了，中药有自己这个药理。所以这个方面要有一定认识。你学好方剂，正确理解方剂中药关系，中药、西药药理之间认识途径的不同，这些概念，我们学习方剂学应该作为高层次人才应该把握这一点。　　下面我们再看一看，用方剂是治病的，是辨证论治过程当中很重要的一个使用的工具。用方剂的目的是治疗疾病，在临床疗效当中，看哪些因素是关键，那就用方当中，用方在其中的地位是怎么样。我们的辨证论治可以把它看作是，中医的辨证论治可以看作是两个阶段。辨证是个分析问题的过程，论治呢，是解决问题的过程。分析问题的目的在哪里？最终在捕捉病机。解决问题途径，首先要确定治法，因为确定治法以后，针对治法，你才能够遣药组方，遣药过程，通过配伍，运用配伍技巧，在君、臣、佐、使基本结构指导下来组方。这是临床上两个辨证、论治，分析问题、解决问题两个阶段。而这两个阶段里头，非常重要的一个是捕捉病机。就是病机把握正确了，针对病机才可以确定治法，解决问题才有原则性的遵循，针对病机，确定治法，才能正确地遣药组方。所以我们一个方剂在临床要运用得好，必须要把握好辨证论治过程当中两个环节，一个正确地捕捉病机，确定病机是什么，相应的才能正确地确定治法，治法正确了，大的原则前提确定了，才谈得上具体的配伍技巧，才谈得上药物的一个主次，配伍的基本结构。所以运用方剂当中，非常重要的是，正确运用前提是捕捉病机、确定治法这两个重要环节。当然实际上捕捉病机，确定治法是一回事，因为治法针对病机产生的。一正确认识导致外感风寒，那你可以辛温解表；你确定了脾虚食滞，可以来健脾消食，也就是说把握病机，确定治法，这是一个事物下来很重要的一个关键因素。一张方再好，病机、治法针对性不强，那这个方也不起作用，有时候还有害处。所以前面我们讲的是这个方剂的运用当中，对方剂的一些基本概念，运用好方剂一些关键的方面。针对病机，辨证准确，根据病机，确定治法。　　我们这个教材非常强调配伍。关于方剂和配伍方面，在第一部分谈到的配伍目的，这个部分我们不重复了，这个部分教材上有一节，叫方剂的配伍目的。前面讲上一章节时，这个内容我们进一步讨论了。这个方剂的配伍目的，有增强药理、扩大治疗范围、监制药物的烈性、毒性。　　但配伍的一个内涵呢，这是很重要的。过去谈到配伍，就主要是在君、臣、佐、使。从历史上来讲，配伍以七情来反映的，药物之间的相须、相使、相畏、相杀、相反，加上单行，七情，七情实际上是谈了药物之间的一种配搭。从笼统的角度谈到配搭的共性机理，但比较笼统的。虽然谈到了七情，但是后世的具体分析方剂，往往容易被忽视。从成无己的用君、臣、佐、使来解释方剂，《伤寒明理论》之后，人们往往对方义分析单单侧重于君、臣、佐、使分析，还把君、臣、佐、使看作是配伍的基本原则，那原则就是不可变更了。君、臣、佐、使实际上是一个什么呢，可以灵活运用的。君、臣、佐、使是一种配伍的基本形式，或者叫基本结构，哪个药主要，哪个药次要一点，哪个药更次一点，分别起到哪一类作用。那这个它是基本的结构形式，一张完整方应当有哪些基本结构，是这个涵义。如果病机比较简单的，就不必要君、臣、佐、使俱全了，所以它是灵活的。　　但配伍技巧应该说就比较复杂了，但是在现代中药学和方剂学里边，都没有展开讨论，这种配伍技巧都没有展开讨论。要了解配伍技巧，究竟含哪些内容，当然这是我们需要中医界、中药界、方剂界，花功夫很好从小生产方式积累的古代中药内容当中，不断把它总结一个较长的过程，两千多年发展起来，中医学丰富的经验、丰富的配伍技巧，不是我们一下就能够把它归纳、整理得非常完善的，有一个过程。但是我们要从大的方面，使得小生产积累的很多内容逐渐规范化，从现象找出它的本质。这其中要认识到中药都是多功效的，中药都是多种功效的。我们这个教材里要强调多功效的单味中药在复方中功效发挥方向决定性因素是什么？对多功效单味中药，功效发挥方向的决定性因素进行探讨，这就是配伍技巧，任何一个中药多功效，你放在这个复方里边，它起的功效，和它放在另一个方里起的功效侧重可能是不同的，那怎么样指挥它发挥功效方向不同呢？通过什么控制它呢？这种控制因素、控制方法要经归纳整理。所以我们这个教材提出了这个问题，这个因素是多方面的。　　所以在我们这个教材里提到的方面，譬如说配伍环境是很重要一个方面。包括配伍环境，配伍环境不同，它功效发挥方向不同，用量特点不同，功效发挥方向不同。你使用的剂型不同，炮制方法不同，煎服药的方法不同，它功效发挥方向是不同的。在这个教材里面，总论里面，比较简要的提到了一些。这里我们准备比较系统的谈一下，当然不可能所有药的配伍规律在这里反映，都分别举些例子来，使得学员会能够很好理解这种控制方药发挥方向的因素，控制功效发挥方向的因素，避免运用中药组合成方的过程当中啊，避免随意性。现在年轻的学员在学习当中，或者初上临床当中，我觉得这种随意性比较普遍，也就说这个药物譬如说组方和加减都要使用药物，你写了桂枝，他心里想着我要用桂枝来温阳化气，我要用桂枝来或者辛温发表散寒，或者我要用桂枝来平冲降逆，他似乎桂枝就可以去做这个，你叫它平冲降逆，它就不会去温经活血，所以这就是一种随意性。那你说过去的这个学习中医，它有没有专门学这种配伍？过去传统中医跟师学徒，他是长期实际当中，熏陶的方法，逐渐体会出来的。所以为什么很多在临床上，医师很多妙手，都到一定年龄逐渐形成，内涵里实际都有他的药理、都有他的道理。关于这方面的例子很多的。我们譬如说这里举了一些例子，桂枝啊，桂枝常说它六大功效。可以发表散寒、可以温经止痛、可以温经活血、可以调和营卫、可以温阳化气、可以平冲降逆。但是桂枝自身你给它放在任何一个环境当中，它自己不知道向哪里去，任意一个随意环境不行，你要有配伍环境来控制。你譬如说你和麻黄相配，中医叫麻桂相须，开腠发汗、解肌发汗相结合。汗是心之液，阳气蒸发阴液出汗，阳气蒸发阴液出汗的渠道当中，阳气蒸发阴液通过肌肉，通过皮毛腠理、腠孔出来，麻黄强行打开腠理；桂枝呢，可以解肌。解，松动；肌，肌肉，松动分肉、肌肉，分肉的特点。如果麻黄、桂枝同用的时候，那解肌、开腠同时进行，当然促汗力量就强。所以为什么仲景方，很多单用麻黄、单用桂枝的发汗力量不大，麻桂同用的方，包括麻黄汤、大小青龙汤这些发汗力量都很强，就是这个道理，两药相须。所以你用桂枝想叫它辛温发汗力大，要和麻桂相配这个配伍环境下，这个配伍环境它对止痛有特点没有？它止痛发挥就不佳。所以有些你就写个桂枝，有些年轻人临床上感冒了，他开了个方，譬如又说我这个头痛得很厉害，他就写个桂枝，有时候问他你写个桂枝干什么，他说温经止痛啊，从药性角度讲，温经止痛不错，我就问，我说你写个桂枝它就知道去温经止痛吗？它不去温阳化气吗？不去平冲降逆吗？那学生一听觉得这个问题很奇怪，他为什么奇怪呀？因为你《中药学》、《方剂学》都没有教给他这方面的知识。这方面知识存不存在啊？客观上存在的，过去长期一、两千年，历代医家临床实践的经验中，我们没有把它规范，没有把它总结出来，或者是总结得不够。这个麻黄、细辛相配，从现代实验也证明，是止痛力量很强，止痛力量很强。桂枝本身有活血作用，但是它要和桃仁、丹皮、赤芍这类活血化瘀药相配，它才体现出温通血行，增加活血的力度。桂枝、芍药相配，桂枝汤里边我们详细讲到，对外可以调和营卫，对内可以调和阴阳。那你说桂枝调和营卫，它一个药不行，它得和芍药相配它才能完成调和营卫、调和阴阳。所以像白术，我们前面讲到苓桂术甘汤、五苓散，不是提到吗？桂枝、白术相配是温阳健脾的基本结构，或者说常用组合。从仲景善于这样用之后，后世经常这样用，给后世很大的启发。这就是配伍的一种环境。这两个药同时出现是，这个药方的方向往往向温阳化气，这个中间有没有解表散寒作用啊，桂枝可以发散、益气、解表、散寒，解表（作用）不大，而温阳化气比较突出，所以五苓散这里说到桂枝，可以有解表作用。但五苓散里边除了利水渗湿以外，它这个温阳化气是突出的。因为桂枝、芍药同用，解表，有表证，无表证都能用，因为解表力量不是很大。桂枝和茯苓相配，是平冲降逆，特别是平水气的冲逆常用的一种结构，这在前面讲祛湿剂，强调了这个问题。单用桂枝能不能平冲降逆？也能。寒气上逆，它和茯苓相配呢，它是平冲降逆、侧重水气的上逆。这是一个例子了，这种例子是很多的。这个后面呢，我们还有些药的配伍环境要讨论。　　下面我们看柴胡。柴胡的功用从笼统概括来看，有三大功用：一个（是）发表透邪，第二（是）疏肝理气，第三（是）升举清阳。在不同的配伍环境下，它的功效发挥方向不同，我们正是用它不同的配伍环境控制它的功效发挥方向。比如柴胡和芍药相配，是一种调肝的基本结构。因为肝为刚脏，体阴用阳。体阴体现了它的藏血，用阳体现了它的疏肝，所以柴胡才用疏肝（作用）和芍药这个益阴养血相配，是调肝的一种基本结构。柴胡和升麻同用是升举清阳的基本结构。人体阳气的升发主要有两股气，一个（是）肝的升发，肝气的升发；一个（是）脾气的升清。注意，柴胡擅于升发肝气，升麻长于助脾，脾的清阳的升发。这两味同用，产生协同，升举清阳力量就很强。所以为什么像补中益气汤这些，升陷汤、举元煎这类升发的很多都是柴胡、升麻相配。柴胡、川芎相配是调气活血。常用这个组合，用柴胡来疏肝理气，川芎调肝活血，气血兼顾。柴胡、枳壳的相配，可以调和肝脾气机。因为柴胡疏泄肝气，疏肝理气；枳壳降脾气，是个行气的，可以降气，主要作用在脾。柴胡、枳壳相配，一升一降，肝脾同治，调和肝脾气机。柴胡和葛根相配呢，柴胡透解少阳之邪，葛根入阳明，透解阳明之邪。外邪入里，由太阳、少阳、阳明（侵入），所以邪深入之后向外透，柴胡、葛根相配，透邪发表力量较强，而且是擅于透，经过了体表皮毛腠里较深层次的向外透邪发表。所以柴胡的不同功较，发挥是由它的配伍环境所控制的。　　我们再看生姜。这生姜它作用可以温胃散水，可以协助散表，它有透表、散表作用，可以和胃降逆。那配伍环境对它影响怎么样呢？生姜和半夏相配，张仲景《金匮要略》有个小半夏汤，那是一个既能燥湿化痰，又能和胃降逆的一种基本结构。到后来这个连半夏的炮制都（成）姜半夏，用生姜炮制。那它当然既有相须协同作用，又有相制，为什么呢？生姜还能制约它的烈性毒性。在这里我们主要讲的是它这种配伍、预后、控制功效方向，所以和半夏相配呢，它这个结构出现，一般都是用来除湿化痰，和胃降逆的结构。生姜、大枣相配呢，能够在表调和营卫，在内调和气血，调和脾胃，这也是常用的一个组合。生姜和白术、茯苓相配，是健脾除湿的一个基本结构。我们前面讲到真武汤里边，生姜散水，作用于上焦，白术燥湿，作用于中焦，茯苓渗湿，作用于下焦，也体现出一种三焦分消。所以这种结构出现的话，那是一种可以除湿，健脾除湿。　　我们看干姜。干姜能够温阳，温阳气，还能温化津液，和甘草相配，它温补脾肺，作用的部位，温补脾肺的阳气，甘草干姜汤治疗脾肺虚寒。干姜、细辛、五味子相配，我们在苓甘五味姜辛汤、小青龙汤里讲到了，它一协作对寒饮非常适合，温化、温散、收敛相结合，是温化寒饮的常用基本结构。所以单纯一味干姜，你说它温化寒饮，没有配伍环境怎么能保证它呢？干姜、附子相配呢，我们说附子无姜不热，那干姜、附子相配，走而不守，守而不走，相结合呢，脾肾阳气同温，大大增强了这种温阳作用，所以是回阳救逆的一个基本结构。回阳救逆，温阳力量很强。干姜、人参相配呢，这是在理中丸里的基本结构，体现了内生之寒温必兼补，是温补中阳，温补脾胃阳气的一种基本结构。所以同样干姜可以温阳，可以温阳化饮，这些作用都是它可能发生的作用，但是它有它的配伍环境，协同下才能控制它的功效发挥方向，才能控制它具体向什么功效发挥。我们再看芍药。这里我们只能举一部分药物了，这涉及到配伍学。芍药和柴胡相配，前面讲到了是调肝解郁，调肝的基本结构。芍药和枳实相配呢，芍药长于止痛，又能够柔肝，益阴养血，柔肝，缓急止痛。枳实呢，行气导滞，也有止腹痛作用。但是枳实和芍药同配之后体现出来的柔肝缓急止痛和行气止痛结合，同时又有调和肝脾，肝脾同治的作用。因此用于肝脾不和腹痛是个很好的结构。芍药和桂枝相配，前面讲过了调和营卫，调和阴阳。当归、芍药相配呢，是一种养血、活血、止痛结合的，这两味药都能止痛。当归养血活血，能止痛，芍药柔肝缓急止痛，能止痛，芍药能益阴养血，当归能养血，又能够相须，增加养血的力量。所以这个作为养血止痛上两个协同，芍药的缓急止痛和甘草相配，发挥作用最好。所以张仲景有个芍药甘草汤可以缓急，缓解经脉拘挛，也能起到止痛作用。这是芍药的配伍的一般规律。　　我们再看黄柏。黄柏和黄芩、黄连这类相配，是清热燥湿，清热解毒常用的结构。所以我们说黄柏一味药，它多功效，又能清热燥湿，又能清热解毒，又能清虚火，降虚火，那它和配伍环境决定。譬如在黄连解毒汤里边，黄柏和黄连相配，还有黄芩支持，它是清热解毒的一张基础方。黄柏如果和苍术相配呢，前面我们讲的二妙散，和苍术相配，在宋以后就成为清热燥湿常用一种组合。所以说黄柏清热燥湿，和苍术相配作用更好，尤其是湿热下注。黄柏、知母相配呢，长于滋阴降火，我们在前面已经举例子提到了。　　你再看常用药白术。白术也是多功效的。白术能够补脾，健脾，健脾益气。白术呢，能够除湿，可以除湿，白术还可以健脾、消食。它的不同配伍可以起到不同的协同作用。人参、白术相配是益气健脾的一种基本结构。人参益气，白术健脾，配伍既能纠正脾气不足，又能够帮助脾胃运化。白术、茯苓相配呢，我们在前面讲到，讲祛湿剂的时候，分析苓桂术甘汤的配伍（时）提到过，白术和茯苓相配，也是历来仲景以后大量使用的配伍组合。它是健脾除湿，燥湿、渗湿相结合，健脾除湿力量较强。白术和桂枝相配，是温阳化气的常用组合。白术和枳实相配呢，我们把它叫做枳术丸，白术可以健脾，既能消食，又能够祛湿。枳实呢，能够行气降气，能够导滞。所以两个联合起来，健脾消痞，也能够健脾消食积。张仲景有个枳术汤，这两个联用，健脾可以消水饮，那后世（为）枳术丸，变成丸药了，这两味药组成，用荷叶烧饭为丸，枳术丸，消补兼施。这两个就健脾消食了。白术和神曲相配，也是健脾消食常用的。白术和芍药相配，健脾柔肝相结合，因为肝旺容易克伐脾土，这也是肝旺脾虚常配的结构，像痛泻要方。所以白术在不同配伍环境下功效发挥方向不同。前面我们举了一堆都是属于一部分药物，是一种配伍环境，通过配伍环境来控制药物功效发挥方向。所以在临床运用配伍技巧的时候，要避免用药的随意性。　　这节课我们先讨论到这里，休息一下。第82 讲 中医方剂学学习和运用中的若干问题（二）　　下面我们看用量特点。中医这个量，很多学员学习中医，觉得很大的困难是量的问题。现代医学有些医生认为中医定性可以，定量不行。实际上中医这个量有它自己一定的优势。要说起中医这个量，我们说中医学产生在综合时代。综合时代整体动态，它对量的处理有它很多特点。它其中可能人们经常不理解的东西发掘出来，整理出来，还有闪光的东西。我认为中医用量有三大特点，有的时候说是三个基本原理：一个动量原理，不管诊断上的量，或者方药上用的量都是动态的，没有静态的。现代医学量它是一个用药公斤体重，静态的，是多少就多少。那诊断上也是非常精确的。现在逐渐在实践当中，可以说被动的向动量转变，中医很常用的一个动量原理，西医是静量为主的。你看五十年代，教科书，现代医学教科书上谈到人体正常体温，37度，脉搏72次，呼吸18次，精确到个位数。现在呢，脉搏60到90都是正常范围。0到66次到90多大的差距啊，多大的动态量的范围啊。五十年代书里边转氨酶30，非常精确，现在一个波动量范围很大，静量向动量的过渡。中医强调的这种动量，你看诊断上用的量，舌质淡，舌质淡红，舌质红，舌质绛、紫，从舌质淡到淡红到红、绛、紫，它把以红为基础划分为很多个动量范围。因为这个量变化在正常范围内，还是受很多因素的影响，没有绝对精确的静量，而是相对的动量。所以首先一个呢，是个中医的动量原理。出汗，描述微汗、汗出、大汗、大汗淋漓，这样描述。那现代医学强调，出汗，水液丧失，引起水和电解质平衡。你要补液多少，要尽量精确。那这个中医的用量特点不同，中医用量特点里还有一个，量值辨证。量值辨证就是说，应该讲一定的量它产生的实际作用和意义是值，我们也用的这个数学上这个概念——量，它有它的值。所谓值是指的一定的量所产生的实际意义和作用称之为值。那现代医学呢，处理的量值关系呢，是量值统一。你血色素低于多少，那你就是贫血。你尽管病人感觉什么都没有什么异常，血色素低，哦，那你就是贫血。如果病人已经很不舒服了，觉得很虚弱，一查，血色素正常，（就断定）你没有贫血，那这个量值统一，中医不是这样。中医是量值辨证，辨证的，等量可以不等值，不等量可以等值，这是在综合时代产生的中医学处理量值关系上一个特殊的，和现代的一般自然科学里很多是不同的，特别和现代医学不同。现代的问题用现代手段方法研究中医的时候，连思维特点上仍然是以现代思维特点，分析时代思维特点来研究中医，作为标准来衡量中医。你比如等量不等值，不等量等值这一点，我们临床上有的看到，一诊脉，用机器来诊脉，现在用脉象仪，一描述出来的，我们就发生过（像）过去（用）脉象仪，人们检测它，请老中医看病，脉象仪描出两个病人，脉象仪描的一样，细脉，细是幅度，幅度一样的宽窄，那就是好像有客观指标。那中西医结合医生选用两个脉描出来都是一样幅度脉象的病人，就请老中医诊。老中医诊脉以后，他说这个是细脉，气虚血少，那个脉还正常，脉象正常。当然这些医生就说这个老中医摸脉是乱摸的，怎么没有一个标准？机器描述是一样的，怎么会他一个正常一个不正常？实际上这个不难理解。这个量出来看似等量，但是老中医诊断的时候综合因素考虑一下它是不等值的。你比如说，一个人（牛）高马大的，一米八的年青人，他如果出现这种幅度的脉象，那相比之下呢，他是气虚血少。如果同样幅度这个脉象，是在一米五几的一个女同志身上，坐办公室的，它出现，她属于正常。所以你不能孤立地从一个量上来判断。中医强调，量和值辨证来看，通过综合因素考虑辨证，等量可以不等值，不等量可以等值，为什么说呢？你比如说（用）脉象仪所描述出来的是一个弦脉，如按琴弦，弦脉，弦脉在中医的辨证里，可以主不同的病。大家都是弦脉，你说这个量是相等的，但是有的可以主痰湿，有的主肝病，有的主疼痛，等量可以不等值。这种在综合时代运用的思维方法，对量的这种处理方法，和分析时代量值统一，简单统一是不一样的。所以不应该用现代医学的量值统一来衡量，而作为标准来看待中医学的量值辨证。其实综合时代的这种思维在我们日常生活当中也经常在使用。我举个简单的例子，大家都要上街买东西，比如在我们成都，大家都知道要买菜的话，到清泗桥那个大市场菜最便宜，你到我们学校附近，清阳菜市场菜就最贵，那多种因素作用。你同样比如说一块钱，到清泗桥的市场你可能买到三个鸡蛋，你到清阳大市场，可能买到两个鸡蛋。一块钱是等量，至于你吃到嘴里的实际意义和作用，鸡蛋数量不等，等量不等值。那再比如讲，你比如这个单位给职工搞福利，每个人都发一米的布，一米料子做衣服，都说很公平，大家一米，而我说不公平，为什么呢？你发的料子可能有的人做出来的裤子很长，他个子矮。有的身体高的呢，他不够，等量不等值，反过来不等量等值。根据人体的情况，身高情况发不同的量，可能最后都是合适的一身衣服，值相等的，不等量等值。这种在日常生活当中很普遍，中医学的古代综合时代产生的中医学，它运用的量有量值辨证这个特点，它要结合综合因素。你同样在北方使用药物，再把这个药物用到南方使用，量如果相等，它产生的值不同，意义不同。黑龙江的人用起麻黄来15克无所谓，但江苏的老师他只能开6克。你给他15克，那这个值就不等了，发汗太过了。所以用量特点第二个，有个量值辨证。第三点，更具有特色的，量式综合。量是数量的量，式是形式、态式这个式，量式综合。要把量，一定的量和它的运用态式综合起来判断它的值，这个量式综合，非常重要。因为现代医学研究往往把量和式分开，中医学在东方哲学的指导下，它把物质的量和值、和运动不可分割的结合在一起研究。实际上客观世界的事物都是运动的，没有孤立、静止这种事物。所以量，一定的量都是在它一定的运动态式下反映出来的。比如中医处理这些问题的时候，你看出汗，中医不见得强调具体出了多少数量，精确的出汗，这个量，他微汗，汗出，大汗，大汗淋漓，动量，一个个范围就可以了，不是说你上次（出）汗有多少毫升。但特别强调这个汗是怎么情况下出的，（是）白天出的，（还是）晚上出的，醒了出的，（还是）睡着了出的，（还是）发热的时候出的，或者出了汗以后热还不退，这种不同的运动态式下对它的实际意义，诊断意义是很强的。量式综合，发热，比如说，中医不见得要求对发热的具体量来说可以微热、发热、大热、热极，这样几个量的范围，它不见得精确到你多少度，不要求这个，但是它十分重视这种发热是在什么运动态式下发生的。比如说，发热和怕冷同时出现，恶寒发热同时并见，这个意义就很重要了，就反映出表证这种发热特点。或者说发热是低热，晚上发热，或者傍晚发热，这是发热的运动态式，是什么状况的，那它的被诊断的意义判断就不同了。量式，什么运动态式，综合才有实际意义。所以中医学在综合时代产生的中医学，它对量上有这样一些特点。量式综合，我们其他的学科，或者是我们生活中用不用，其实大家是司空见惯了，经常在使用这样的一种方法。我举个大家容易理解的例子，你比如说，体育运动是很讲究量的，你速度多少，重量多少，但是我笼统的讲一句，这个人举重很厉害，能举一百五十公斤。一百五十公斤他就能得第一名吗？还不一定。为什么？如果是挺举这种运动态式，举一百五十公斤，他可能得不到第一名。但如果他是抓举一百五十公斤，他可能得第一名。挺举、抓举不同，在于他运动态式不同。又比如讲游泳，也是这个情况。你说二十秒游到终点，有的可以得第一名，有的可能得最后一名。为什么？如果他是自由泳，那就不稀奇，二十秒。如果他是蛙泳，那可能这就算快的了。所以他这个量要和他具体的运动态式相结合，量式综合。所以中医学用量特点里面，至少有三点和现代医学不同的：动量原理、量值辨证、量式综合。所以历来被人们不理解的，往往叹息的，认为中医学对于量的把握上是个欠缺，（但）就是这个方面还可以发掘出闪光的东西。那我们运用药物的时候，对量就不能用静止的方法来看。现在医学，有些医生认为，中医能定性，不能定量，这是由于不理解中医强调整体动态。因为量不同，它的功效发挥方向可以改变，你不能强求它一样的量。你比如说黄芪，黄芪我们一般用中等剂量和大剂量两种。黄芪中等剂量呢，是用来补脾益肺，补益脾肺的，补脾肺之气的。黄芪大剂量有固涩作用。柴胡呢，如果升举清阳，都用小剂量。柴胡中等剂量呢，用来疏肝理气；用大剂量呢，散表透邪，一般现在用到15克，散表透邪。中等剂量9克、12克这些疏肝理气。如果柴胡是用来升举清阳，像补中益气汤这些，一般都是小剂量，3克、4克就够了，李东垣只用了几分。苏叶也是这样，苏叶的中等剂量调和气血，偏大的剂量发表散寒，用小剂量只能解郁。人参呢，小剂量一般助正驱邪，中等剂量补益脾肺，大剂量可以益气救脱。所以它剂量不同，功效发挥方向，所主治的不同。金银花也是常用药，用在辛凉透表方面它小剂量，不宜太大。最有代表性的比如银翘散，那里边的金银花整个方才一次用六钱，银花、连翘虽然说在方中比例较大，但总量，做成粗散剂总量才六钱，含量就很小。如果银花、连翘用了大剂量的话，比如一两、二两，那别人一看这个方就是治长疮类的方，清热解毒为主了。所以用量不同，它功效发挥方向是不同的。芍药，大家看张仲景，用芍药用量的话，一般益阴养血中等剂量就可以了。用来缓急止痛都是大剂量，都用大剂量，桂枝加芍药汤，小建中汤，都比起像桂枝汤的芍药多，加倍。茯苓也是这样，茯苓我们多数用在健脾渗湿上，一般中等剂量就行。用在利水平冲上是大剂量，要平冲降逆用量较大。张仲景用四两以上，那我们临床上用量要偏大，它平冲降逆，平水气之上逆作用才好。这是我们讲到用量，用一些药来举例子说明它用量的这个特点。我们平时用薄荷这些都是这样，用它中等剂量可以清利头目，大剂量侧重在偏于清热解毒作用。　　炮制方法和剂型，也是控制药物功效发挥的一个重要因素。你比如这个炮制方法，我们拿白术来讲，生用白术，健脾燥湿，治水湿病证多用；炒用，炒白术益气健脾；焦白术，消积，消食积，健脾消积。不同炮制的功效发挥方向就不同，那这情况很多。比如柴胡，生用发散，散邪为主；酒制能够行气活血；醋制调肝入肝。大黄呢，生用，攻下、泻下，通腑迅速；酒制入血分，可以活血化瘀；炒炭还可以凉血止血。黄芪生用，大剂量固涩力量强；蜜炙，炙黄芪，补益脾肺之气。甘草，生用有清热解毒作用；炙甘草益气和中；用甘草的梢还能止痛，清热止痛。　　刚才讲到炮制，剂型方面也是这样。我们在讲九味羌活汤的时候曾经讲到过，九味羌活汤用汤剂治疗外感风寒湿邪，内有蕴热。那治疗表证，表里同病，而是以外感风寒湿邪表证为主要的恶寒发热，头身酸楚疼痛无汗。用丸剂主要用于风寒湿痹，王好古的《此事难知》上写的九味羌活汤的时候曾经提到过：治痹证用丸剂尤妙，痹证用丸剂更好。理中丸，用丸剂治疗中焦虚寒，吐利腹痛，理中丸前面讲了。但同样的组成，张仲景还有个理中汤，汤剂，用于阳虚胸痹，这主治不同了，功效发挥方向有区别。又比如麻子仁丸，原书要求剂型、服法很讲究，他用丸剂，如梧桐子大，每次吃十颗，逐渐增加，以知为度。那丸剂是起到什么（作用）？润下。这个方是在润下剂里边，但你开成汤剂的，那里边有这种小承气汤，那就成了轻下。轻下、润下，概念是不同的。所以不同的剂型，功效发挥的程度、方向可有区别。　　煎服方法，我们过去散在也提到过，现在把它综合起来谈一下。四逆汤类的，那四逆汤类姜附同用，这类的方最好是不要喝得太烫，不要趁热服，放凉一点，服法当中体现一个反佐。解表类的方要煎的时间短，煎药的时间短，像银翘散，煎药的时间长，我们在讲银翘散的时候提到过，煎药时间长了以后，芳香宣透，辛凉解表成份挥发掉了，只剩了清热解毒的了。那样最后功效发挥方向本来是一付治感冒的药，变成了治长疮的药了。吴茱萸的服法在左金丸里提到过，吴茱萸的服法也是冷服为好，放凉一点喝。当然配伍环境的制约里和黄连同用副作用小。复元活血汤炮制上要求柴胡、大黄酒制，服法上要求用酒来煎服，水酒同煎，那样才能起作用。我们在临床上又有过不注意服法以后的教训，这在前面讲复元活血方的时候曾经提到过。前面讲的主要是控制多功效的单味中药功效发挥方向的一些决定性因素，这里主要指配伍环境、用量特点、炮制方法、剂型选择，以及煎服方法等等，这是我们学习方剂当中十分重要的，真正在临床起作用的。你在记住了方的组成、功用主治之后，如果不了解这些有关方面的（知识），你还是没掌握好这张方。尤其组织方剂当中，因为我觉得配伍的概念里包括了这些因素，这些因素反映出配伍的一种技巧，配伍技巧，包括了环境、用量、炮制。炮制有药物，你选择什么炮制的药物，以及选择什么剂型，怎么样的煎药、服药方法，都是你考虑配伍的时候要考虑到的，这就是配伍技巧。所以这个教材和过去的不同。过去强调了两个方面，一个方面是病机、治法是正确的，治法是指导遣药组方的原则。那治法确立的正确是建立在病机确定正确的基础上，针对病机才产生治法。这是第一个环节，很重要，用好方很重要的环节。第二个环节呢，组织一张有序的方剂，主次分明的，是有序的，不是杂乱无章的方剂的话，那是要考虑君臣佐使。这个是方剂组成的基本结构，这是第二个环节，也很重要。第三个，这是我们教材提出来（的），在组织方剂当中还有一个十分重要环节就是配伍技巧，这是本教材十分强调的配伍技巧，这是通过配伍控制药物功效发挥方向。前面我们讲的这些方面都是控制药物发挥方向的一些配伍技巧，在学习每个具体方剂的时候呢，不少方都相应提出来了这些技巧，常用的组合、用量特点、炮制的要求，剂型的意义、煎服方法的要求等。希望同学们在学习当中要注意这些问题，将来临床非常实用。　　最后我想讨论一点，这个教材各部分内容，它这个组织编写当中一些规律性。方名出处，现在这个教材如果按过去排序算第七版。这个教材里方名出处有很多，相比较过去的六版，特别（是）以前（的）五版出处改变了，不少方剂的出处经过考证改变了。当然这个考证要和现代人们的中医科研的成果这个基础上，在这个基础上实现的。所以现在中医的很多，包括参考的工具书里边，经历二十多年时间整理搞成的《中医方剂大辞典》，南京中医药大学彭怀仁教授主编的，这里面的考证出处就比较精确。我们有很多以《中医方剂大辞典》为线索，再去找原著来考证这个出处，所以这个教材的有些方的出处，数量也不少。和过去教材比，改变了它的出处，这是一个说明。组成，组成方面呢，一般都写着出处，原书出处里边的组成。因为很多方的组成在历史上有所变化。特别到了清代《医方集解》里边，有的加陈皮，有的加姜枣，这类都有过变化。所以以原书出处为标准，基本是这样的。用法呢，一般每个方后面在用法里面照录了原书用法，也注明现代用法供参考。　　第四个，主治问题，就比较复杂。主治的常用表述方法我们进行了相对的统一，因为过去教材里有一种情况，就是说把这个经典著作的原文当作主治，那出现了一些经典著作原文里当时语言，或者是令人费解，不能直接看懂的一些语言，或者排列方法。你比如像四逆散，就把基本完整的一条四逆散，《伤寒论》里的四逆散的原文当作主治，而把宋以后到目前来说用得较多的四逆散治疗肝脾气郁，这类证型的主治就不写。而我们方剂学的任务应该是什么呢？从原书出来这方以后，后世多少年来运用了一些总的一种规律和认识，不是仅仅读《伤寒》方，因此只讲《伤寒》时代的用法。所以这次基本上尽量的在正方里不用原文作主治。有些原文经过了必须改写，不用原文当主治，这要说明。另外主治证候的规范问题，一般有两种形式：一个病名，病机，加证候。比如湿热黄疸，黄疸是病名，湿热是病机。证候，这一身面目俱黄，黄色鲜明如橘子色等等，这是具体叙述的证候。病名，病机，加证候。它有些那个方应用范围较宽，常用于异病同治的，那就是说病机加证候。某某某某病机加证，然后后面具体证候反应。肝郁脾虚证，然后后面逍遥散证的具体表现，基本规范为这种表达方式。那作为证候来说呢，这里要说明一下，一个比较完整的证候，应该有主证、兼证加佐证。这前面在讲解表剂中曾经提到过，我们这里还是强调一下。尽管现在教材很多方剂的主治证候还不能用这个主证、兼证、佐证完全把它规范，大多数尽量地把它规范。主证实际上是确定这个病机最基本的要素。你有恶寒发热无汗，才能说明是外感风寒表实证，这是个最基本的要素，是主证，缺一不可，强调缺一不可。兼证是在这个主证基础上可能发生，较多发生的兼证。佐证一般是指舌象、脉象，是一种参考校正的依据。对于中医证候的规范化呢，有一个大家努力漫长的过程。现在搞诊断的学科也在努力进行这个工作，但现在为了学习方剂学方便，我们方剂的主治部分尽可能向这种规范过渡，或者努力。当然还有个不断完善的过程，这仅仅初步开始是一个尝试了。　　方解方面呢，教材每一个方解有这五个方面：第一个简要的病机分析，简要病机分析，当然不是详细的，然后进行治法归纳。在这基础上，组方结构分析（君臣佐使）。结构分析的基础上进行配伍、用药技巧的强调。这前面讲了用药技巧，配伍用药技巧强调，或者是配伍环境，或者用量特点等等，最后进行配伍特点归纳。所以和过去教材相比呢，比较强调了配伍用药技巧，特别是配伍的一些基本组合，常用的基本组合。配伍特点归纳，这一点呢也进行一些规范。配伍特点归纳一般有三种基本方式，配伍特点实际上就是这个方反映出来治法上的特点，一定高度概括下反映的治法上的特点。我们归纳一般配伍特点不外三种形式：一种强调双法或多法并用的，比如本方配伍特点，补泻兼施，寒热并用，那就是补法、泻法、寒法、热法、凉法，或者多法并用，宣上、畅中、渗下，三焦分消，这都是双法和多法并用，强调这个。第二个呢，配伍特点强调治法的主次。多种治法他强调哪个为主？你比如说，我们讲到镇肝熄风汤强调，本方标本兼顾，以治标为主。那就是说它肝肾阴虚，肝阳化风，那平肝熄风潜阳这个方面是标，滋阴，滋补肝肾之阴，是本，治本治标，标本兼顾，但是是以治标为主，强调治法主次的，这在教材里也很多。你比如说我们归纳配伍特点，健脾丸，前面讲到的，这是一个消补兼施，以补为主，这种归纳方式就是强调主次的。最后一个呢，强调扬长避短的，就是强调这个方通过配伍，它的特点是能发挥长处，克服短处，制约副作用的。你比如说，也是总结这个方滋阴不敛邪，泻火不伐胃，补而不滞，滋而不腻，那这些都是这种配伍特点归纳的，扬长避短，既发挥疗效，又减少毒副作用，是这方面的意义。　　我们讲到影响药物功效发挥方向的一些因素，也讲到方剂教材的各项内容的规律性的一些安排，这是为了使同学们在学习特别自学当中了解一些各个项目的特点。这里第六部分临床运用，临床运用分三个部分。第一部分是证治要点，证治要点一般包括主证加佐证，这个我们前面讲的证候，有主证、兼证、佐证。主证加佐证基本上就是证治要点。第二，常用加减法，常用加减法主要是针对兼证或针对异病同治为主的，也就是这个方作为异病同治可以用于哪些方面，或者可能出现的兼证，这是加减法的范围。当然有些尽量尊重原书加减。现代运用，现代医学的一些疾病，较多运用的一些方面，但是要强调是在中医辨证论治基础上符合这个证型下的运用。这是临床运用部分。　　下面我们想谈一谈这本教材提出来的方剂性质问题，也是把182个方，正方里面在临床运用第一项后面基本都谈了这个方它的性质是什么？是基础方、代表方、常用方？为什么要强调方剂的性质呢？这一点在过去教材上没有明确。因为这三类方的学习方法和要求是不同的。我们先看基础方，我们教材里选择了很多基础方，基础方主要是通过它的学习掌握基础病机，掌握基本的证型以及基础的治法。基础病机、基本证型和基础治法。因为临床很多常用方都是在基础方的基础上发展而来的。所以基础方学习首先要掌握基础的病机、证型和治法。第二个通过基础方学习，以及基础方后面都有一系列的附方，而且同学们今后自学过程当中，古典医籍当中还会接触到很多由这个基础方所演化出来的后世发展的一些系列方剂。掌握基础方有助于熟悉以后的系列方剂。第三个学习基础方目的还在于掌握基本的一些配伍结构，也就是常用的一些配伍组合。这是前人往往从张仲景开始，以后历代人们在实践当中，探索摸索和总结出来的常用的一些配伍组合。这里涉及到配伍技巧，所以基础方学习好了，很多配伍技巧便于掌握。　　基本配伍结构，这些基础方对方剂学发展影响是很大的。我们这里就只举枳术汤为例，张仲景的枳术汤，枳实、白术两味药构成，有健脾消痞逐水利气这样的作用。这个方是《金匮要略》里的，《金匮要略》里提到：“心下坚，大如盘，边如旋盘，此水饮所作，枳术汤主之。”这是仲景的枳术汤。到了李东垣的《内外伤辨惑论》里面，他引了张元素的方枳术丸，枳实、白术两味药以荷叶烧饭为丸，作用主要是健脾消痞，消补兼施了。　　后世这两味药呢，这个小的基础方通过加味逐渐的就发展了，成为一个系列方剂。比如《医学入门》里加了木香，就成了木香枳术丸，到《景岳全书》加木香、砂仁就香砂枳术丸，到了《杂病源流犀烛》加陈皮就是橘皮枳术丸，《医学入门》里还有陈皮、半夏叫橘半枳术丸，木香、砂仁、陈皮、半夏联用呢，香砂枳术丸。这一系列的枳术丸都是在枳术汤的基础上产生的系列方剂，就基础方产生演化出来系列方剂。　　你比如我们这里又举到曲麦枳术丸、加味枳术丸、三补枳术丸、平补枳术丸等等，所以从仲景一张基础方枳术汤开始，一二千年来发展出来大量的以枳实、白术为主，适应各种情况的健脾消痞消食消积等等一些系列方剂。从这些系列方剂的学习中可以体会不同配伍，使全方的方向的一个改变。刚才我们讲的是基础方。　　第二类方叫代表方，代表方的学习要求呢，第一个要体会这张代表方它反映的主要学术思想，以及这个学术思想在历史上的地位。这代表方都是一些医家个人或者一个学术团体历史上形成了一种学派，代表他们的主要学术思想。所以通过代表方学习，从临床运用角度来更好理解这类学术思想，理解体会这类学术思想的内涵，以及了解它在历史上的地位。这是第一个。第二个呢通过代表方学习也能够熟悉在这个学术思想指导下，历史上相关系列方剂和它的运用。你比如说活血化瘀理论在付诸于实践中，王清任有很大贡献，所以像他的血府逐瘀汤，是活血化瘀和行气相结合的一张活血化瘀方面很有代表性的方剂。还包括他的有名的另外四个加起来五逐瘀汤这个系列方剂。那我们通过血府逐瘀汤的学习，体会他活血化瘀思想在历史上的地位，相关系列方剂和运用。像补阳还五汤这也反映了他益气活血方法，气虚血瘀理论的学术思想和历史上地位。包括像李东垣补中益气汤也是一张益气升陷方法的代表方，也有系列方剂，包括升阳益胃汤这些，都反映了他的学术思想。这类代表方很多了，包括像大补阴丸、越鞠丸这类都集中代表了一类学术思想。这是代表方。学习这些代表方还应该结合各家学说认识这种学术思想以及在历史上的地位影响等等。　　最后第三类我们把它叫常用方，这占的数量最多。常用方应当全面掌握这个方剂的功用、主治、证候、方解以及常用加减的方法，它往往是针对某一方面的病机、一方面疾病，这样要全面掌握该方的功用、主治、证候、方解和常用的加减方法。三类方的学习要求有所不同，这是和它们的性质不同所决定的。　　在最后一个方面，我们想讨论一下中医传统方药运用中，控制毒副作用的诸因素分析。为什么提出这个问题来呢？对于中药有没有毒副作用的问题，近年来讨论得比较多。对中药毒副作用过去都是一种感性认识，感性认识中间两种矛盾心态，很多老百姓都说化学药物现在医药化学药物都副作用明显，中药（是）天然药物，毒副作用小，好像很久以来，不仅是国内，连国外都有这样看法。就是说，中药比较安全。但是近些年来人们开始发现中药毒副作用，一会儿麻黄用来减肥在美国吃死人了，一会儿还用马兜铃酸、木通、龙胆草这些又临床出现问题了，于是有些就不能用了。这个问题怎么看？第一个首先中药有没有毒副作用？中医本身就说是药三分毒啊，用药有利有弊，用方有利无弊。对药物毒副作用这个看法在我们古代的人更害怕了，古代对中药都叫毒药，在西汉以前都叫毒药，在《淮南子》里记载还叫毒药。到汉成帝、汉和帝这种时期以后才改作本草，把中药叫本草在历史上是个很大的进步。那为什么这个时代变化它就不叫毒药叫本草了呢？这是掌握了或者开始对副作用控制有认识了、有方法了，中药毒副作用不是那么可怕了，这时名称才改变，应该看作历史上巨大的一个进步，并不是说中药没有毒副作用。首先应该有这样的认识，这是我们从历史回顾来看。毒副作用控制过程应该说是随着方剂学的发展而发展，方剂学产生配伍中间，本身就（是）解除毒副作用，制约毒副作用，减少缓和毒副作用的问题，这是医学认识的一种进步了。这一点前面讲方剂学发展简史的时候我曾经较多的作过这个历史回顾，讨论过这个问题。　　应该说中药是有毒副作用，但是必须按照中医理论和配伍技巧，按照控制毒副作用的方法经验来通过配伍来制约它。要正确地运用它，在中医理论和方法指导下来使用，不是抽象的说中药没有毒副作用，通过正确运用可以控制毒副作用。我们更应该关注的中医组药成方它怎么控制毒副作用？你照着控制方法做了，它就不会有或者就少有这个毒副作用。你现在用的方法不是根据中医的理论，方药有关理论和方法来做，你单用它的单味药，不是在中医理论指导下用，这样产生的毒副作用回过来怪中药的毒副作用，这是不合适的。所以下面我们重点讨论中医方药运用中控制毒副作用的十种方法，这一点明确了学习中医方剂也很重要。而且我觉得现代医学能够在这种十种方法里汲取一些有益的内容和方法，可能对现代医学还有很多借鉴。　　第一个多药相配，增效减毒。这个教材上控制毒副作用方法里有，它可以采取同性避免这种同性毒力“共振”，这里是个“共振”，异性毒力“相制”。因为相同药物或者相似药物，多药相配是相似的，你比如说羌活发散风寒湿止痛，防风也能发散风寒湿止痛，那能止痛药还多，川芎、白芷都可以。它为什么不就用一味羌活？量大一点，而是用三四味，每味的量减少一点。但多种药相配它能增效，相互协同来达到单味药能起的作用，甚至于更高。那用多味药意义还有个意思呢，就是说它能够异性毒力相制。一个药如果羌活乘以三，其它两味药不用，它量乘以三，功效固然乘以三了，甚至于不止，毒副作用它可以产生“共振”，它要大于三倍。那降低以后避免这个“共振”，多用几味药，那多几味药，多药相配，它（的）意义毒副作用不一定方向完全一样，我们把它叫异性毒力，异性毒力就会相制，方向不完全一致互相有个牵扯，那综合起来毒力要比单味药的总量增大。要小，毒副作用要小。这是中药配伍控制毒副作用的一种特别方法，跟现代医学不同。所以多药相配，增效减毒。那这种方法和现代有些新药研究中的二类药，特别是一类药这样的研究思想是不太一样，它越精炼越好，药物越少越好，一味药两味药，一味药，甚至于一种成分，一个部位，从这个方面来。这样它虽然好像从作用方面集中了，（但）副作用容易产生“共振”。这是中药用来控制毒副作用的一个重要方法。　　但是药量控制上也是，第二个药量的控制，也是很重要的。在药量控制方面中医中药都有个常用量，常用量就是不超过这个范围，它是限制它的一个（用量）。是药三分毒，达到一定量以上毒副作用就大了。这也是在用量上要注意的常用量范围。　　第三个炮制减毒，那大家都比较熟悉了，刚才说到半夏有毒性用生姜制，制约它的一些毒性，炮制，通过炮制。有很多炮制它是可以减轻毒副作用。　　另外佐制药，君臣佐使里面佐药三类：佐助药，佐制药，反佐药。佐制药主要消除药物的烈性毒性，这也是一种控制毒副作用（的方法）。你开比如归脾汤补益心脾了，养心安神了，它要加点木香，全方补而不滞，防止其中的补益药产生滋腻，阻滞气机，阻滞脾胃，产生这个副作用。佐制药，比如说经常我们有滋而不腻，补而不滞，有些祛邪药，祛邪不伤正，这些都是控制减弱毒副作用的一些配伍方法。另外对反佐药来讲，吃了要吐，我们配反佐药防止药病格拒，这也是控制毒副作用。　　在煎药方法方面，很多方都提出一些具体的要求。那你比如最简单常用像附子久煎，煎熬时间长直接就可以解除、减弱毒副作用，这大家都知道，司空见惯了。就反映出一种煎药的方法，时间长短，它跟毒副作用的控制有关系。　　另外服药的时间也是这样，有些（对）胃肠有刺激的，容易引起副作用的一些药物，我们往往饭后服用，以减少对胃肠道的刺激。　　道地药材的强调，道地药材是长年来中医药界在实践当中摸索出来的药物产地品种，它在发挥药效的同时毒副作用的一个不同。尽量采用毒副作用较小的，疗效好，毒副作用又较小。所以非常强调道地药材。我曾经说到过给我印象很深，新疆那个甘草，你稍微吃一些容易出鼻血，它那个毒副作用就比较明显。　　另外第九个剂型的限定，那就是说选择一定的剂型，对控制毒副作用有关。比如含有毒副作用的一些药物，我们往往做成丸剂，丸剂它有时候有蜂蜜这些，能够缓和，能够解毒。丸剂，丸者缓也。缓慢地吸收，缓慢发挥作用，那就可以一定程度减弱毒副作用的发挥。　　最后辨证论治的总体把握，这个非常重要的，我们看到的一些现代对毒副作用的报道里有些是不恰当的使用。有一次一个美国的医学代表团他们来问到的一个问题，现在美国用麻黄减肥，反而吃死了人了，说邓教授你怎么看？我说中医没有用麻黄减肥，你们怎么用呢？它就一味药，我说我倒是看到过单用生麻黄，用生麻黄再配伍了，不因人因地因时制宜，六十岁的一个老头用生麻黄18克，六钱，发汗太过，造成虚脱休克就死亡了，抢救来不及死亡。不是减肥，你其它也可以出现这种医疗问题。本身你单用生麻黄，不是在中医理论指导下，用量怎么掌握？不知道。你这样产生的医疗事故，你怎么怪到麻黄头上了？你辨证论治没有做，中药是在中医理论指导下的运用，那你现在说维生素，维生素吃多了还出问题呢。所以这一点避免毒副作用，辨证论治总体把握的正确首先是个前提，然后具体的技巧前面我们讲了还有九个方面。　　一二千年来长期的积累下来中医药丰富的经验，在前面九个方面体现的很多，都是用来控制毒副作用的，至少都是对控制毒副作用有一定作用的。如果不按这个方面去做，产生毒副作用你不能怪中医药，不能怪那味药物自身。所以我觉得学习中药方剂对中医药临床控制毒副作用的这些诸多方法，要有一个清醒的认识，才能客观的对待在现代中医药研究当中出现的一些现象，出现的一些问题。当然这不是反对说现代对于技术结合之后对毒副作用的认识和解决方法的研究，这个是应该的，用现代科技手段。但是和国际接轨的话呢，要有中医自身的特色，保持中医理论指导下这种运用，这是个前提。你在违反了这种运用的基础上，那你怪中医自身的方法，说它是这个问题，那是不公平的。　　以上所讨论的关于中医方药在运用中控制毒副作用的十种方法了，供同学们今后使用当中参考。当然这里面对于中医方药学习运用中的若干问题是自己的一些想法，并不见得都正确，本着百花齐放，百家争鸣，提出来和大家进行一个交流、讨论，有些内容也是对我们这个教材的一些说明补充，仅供大家参考。谢谢大家。邓中甲方剂学讲稿