后面一个升麻葛根汤呢，我们是三类方。像那个方剂呢，主要是理解那药味配合当中，升麻它跟葛根相配，是个透疹解肌，升散透疹的一个很好的药，所以升麻葛根人们把它作为解肌，透疹常用（的组合），配了芍药这些呢，考虑到本来麻疹的特点。这里一般本科教学呢它属于三类方，作为一个证候一种提示，它这个肺胃有蕴热内因，外来它有外邪这种诱发因素，外邪它有一种感染都有一种过程，所以像肺胃蕴热，必然有一定的伤及阴津。所以如果这个麻毒内陷啦，麻疹透发不出啊，郁而化热啦，很容易伤阴，可以造成邪毒盛而阴伤这种邪实正虚，它像升麻葛根汤配合芍药这类呢提早就考虑益阴养血。这个方从病机到用药上作一个提示了，以自学为主，因为（是）三类方。第三节 扶正解表　　后面第三节扶正解表，扶正解表呢是在治疗外感病当中一类大法，我们这个教材上收了正方四个，益气解表两个，助阳解表一个，滋阴解表一个，附方还有一个养血解表。根据大纲定呢以及运用的这个频率来看，那就主要讲三个了。作为败毒散是一类方，这个参苏饮，参苏饮临床使用呢是常用的。过去当过附方，也当过二类方，我们认为这个常用从常用度来说应当是个一类方。麻黄附子细辛汤是张基础方，理论性很强，实践性也比较强，就是说作为基础方来说使用范围挺宽，所以呢现在把它当正方，一种治法的代表，过去作为附方。过去《伤寒六书》的再造散作为正方，再造散呢实际上要（在）学习麻黄附子细辛汤基础上学再造散，再造散就是以麻黄附子细辛汤作为一个原型来设计的，本来麻黄附子细辛汤应该作为一个一类方，但一类方有个比例，到最后这个方还是定作二类方，但是很重要的。扶正解表总的来说，适应证是表证兼正气虚弱的，讲到解表剂，总论和前面汗法的时候提到过，分类呢根据气血阴阳体质不足的种类分为四类，益气解表、助阳解表、滋阴解表、养血解表，我们重点讨论益气解表和助阳解表。败毒散　　败毒散是一类方，现代一般统一它（的）出处，把《太平惠民和剂局方》认为是（它的）出处，这点呢近一两年来出的方剂书，根据《方剂大辞典》考订的，以这个时间为标准了。过去《小儿药证直诀》都写的这个方名，它主要治疗气虚之人外感风寒湿邪。那作为历来学这个方第一个疑问，特别有很多自学啦，过去像自学考试，成人教育，很多自学为主的，刚一看这个主治很难反映出气虚在哪里，顶多就脉呢按之无力，浮脉主表证，按起来没有力，其他方面看不出有明显的气虚表现。它的外感风寒湿邪是这个方主治里的主体部分，主要部分，所以恶寒发热就憎寒壮热，头项强痛，肢体酸疼，无汗，这组基本上（是）典型的外感风寒挟湿而且属于表实证的表现，那这种还是外感风寒表实证，麻黄汤证的基础加上挟湿，那就类似于九味羌活汤证的外感部分，外感风寒湿邪部分。它的，除此之外，从体质因素讲，这类病人多少会有一些，有一定的正气不足，但是一般来说没有就是说典型气虚证，没有那些基础的气虚证，鼻塞声重这一类呢，外感挟湿可以形成，咳嗽有痰往往表湿引动内湿，也可以发生。胸膈痞满是因为肺气不宣，咳嗽，有痰呀，痰可以阻滞气机不同程度产生这个胸膈痞满，这都不属于主证，主证仍然是外感风寒湿邪为主的，它的气虚的反映呢，主要这个方（的）运用，多用于小儿老人病后、产后这类外感风寒湿邪。就是从体质因素上，而久病之后的一种体质因素，或者呢老人、小儿本身他是一个，老人们多容易气虚了，功能衰退，小儿呢属于元气未充呀，脏腑娇嫩，所以用发散的药的同时要兼顾、顾护正气，而且正气呢驱邪力量不足，所以这从主治证候分析呢第一个就是说疑点呢，这个气虚反映在哪里？气虚很多反映在体质因素上，证候表现上不明显，这就和后面的参苏饮区分开。参苏饮是它有基础的气虚表现，正是由于基础的气虚表现所以它气虚为脾肺气虚，那脾气虚了以后运化障碍，运化乏力，水谷不能运化为气血津液，水反为湿，谷反为滞，他就可以呢痰多，病理产物多，这个呢仅仅（是）咳嗽有痰，这里病理产物不强调了。这是主治证候，分两个部分，一个部分外感风寒湿的特点，从恶寒发热，头项痛，肢体酸楚疼痛，无汗这类还比较典型，然后体质因素反映出来的气虚特点，以及一定的脾不运湿的问题。　　那从这个病机分析来看，它反映出来的是以外感风寒湿邪表证为主的，所以全方散寒祛湿是方中主体部分，散寒祛湿，发散风寒湿，这和九味羌活类似，只能说类似。因为不管体质因素也好，后来这些也可以用于一定的气虚之人啦，由于他一定的正气不足，所以有一定的病理产物产生，配合益气，总体治法叫益气解表，但侧重在发散风寒湿，发散风寒湿邪。这个方从方剂组成来看，那也有很多呢带有创造性的。君药是羌活、独活同用的，羌独活同用体现了祛除一身风寒湿邪，而且增强止痛力量，协同了。这个也是，实际上运用历史上（的）一种进步了，你看在唐朝的时候，独活用得很多了，因为那个时候用药的名称羌独活，唐以前不分。川芎和柴胡呢，这两味药这是和这个九味羌活一类不同的啦，它这里使用柴胡，有一点正气不足，需要发散啦，很多用柴胡，它透的半表，正由于正气不足，邪容易入里呀，前面柴葛解肌，柴胡、葛根，少阳阳明也是病邪入里化热过程当中进入越过经过了体表了，经过太阳。在这里来说用柴胡也是考虑到，反正有点正气不足，散的时候，柴胡可以，不是作用于最浅表，而是（使）半表之邪外散了。川芎可以增强止痛作用，又有活血的意义，所以治风，和活血的相结合，也是后世在祛风药治痹痛方中间常用的这种方法，体现治风先治血啦，散风药和活血药同用，加上川芎本身就能够止痛散邪，正是由于柴胡川芎的运用，对后来这个方主要就在后世用于逆流挽舟法治疗痢疾初起有表证的，这两个药意义是很大的。同样去发散风寒湿邪，那怎么不用九味羌活汤呢？这也发散风寒湿邪，是（因为）考虑了人体正气可能有所不足情况下体内病理产物的产生，这方面考虑得多，到后面到那个参苏饮这都是跟这个当时的这个时代，都是考虑这些因素了。参苏饮里边体现得也是很清楚，两个方有很多的药是共同的，很多基本组合都（是）那个时候形成（的）。而当时从宋代形成这个以后，那可以说后世对这一组合都比较公认了，这种配伍啊。所以川芎、柴胡配在解表止痛这类方剂里，它的意义呢既能（使）发散的层次深一些，又能治风和调血相结合。佐药这里呢有三组了，桔梗、枳壳，就这个时代是开始用，后世用得很多了。桔梗枳壳是第一组，桔梗开宣，枳壳降气，一结合呢，一升一降，它可以畅通从胸部到脘腹气机，往往用桔梗枳壳这个结构多数是在胸脘，气机阻滞，它一升一降，畅通气机。不管是津液凝聚成痰需要化痰，不管是血液瘀滞需要化瘀，都可以用桔梗枳壳，那后面配伍其他方里可以碰到多次了。前胡、茯苓也是常用的一种组合，前胡、茯苓，不管这个方参苏饮，以后杏苏散呀，到清代，时代隔得很久，大家都有个配伍习惯，一个共性。前胡有一点发散作用，辛散，而前胡呢又有降气作用，有降气化痰，止咳嗽，和茯苓相配，茯苓健脾渗湿，治生痰之源，考虑咳嗽有痰。脾虚，脾胃可以失运，有一定气虚程度了，然后这个方里佐药第三组是人参，是全方方义分析一个重点，人参在这个方里，当然这个方的认识也是逐步的，原来就有个方摆在那里，包括《小儿药证直诀》呀，《和剂局方》呀，历代这个方用得很多，而且基本结构呢逐渐的（被）人们公认，在分析这个方的基础上，一直到清代初期相当于康熙前后这种时候，那喻昌他就对这个人参的用法在其中呢，跟助正祛邪和补益元气区分开来，因为这个方里我们讲到这个补法时候曾经提到过，补法相当于补元气、补虚，补法可以用来助正祛邪，这个提出来，它和这种有外邪这种不用补法呢并不矛盾，所以喻昌强调用人参三五七分，助正气鼓邪外出呀，不是在于补益元气，所以历来对这个方里的人参的一个具体作用呢也讨论了很多，所以我们教材归纳呢，认为它可以助正气鼓邪外出，同时呢防御外邪防止重感。但历来讨论这个很多啦，助正祛邪，还有防御外邪呢，因为这类人有气虚这种体质特点，容易重感，也有的说人参既能益气，也能益阴，那个助正气它可以治汗源，能够益阴呀，使得发散药呢汗出有源，儿科方面这个讨论挺多，现代把它局限于两个方面，很重要体现人参量少，喻嘉言说予人参三五七分，助正气鼓邪外出，全非为了补益元气或者大补元气这个意思啦。时间到了，休息一下。第21 讲 扶正解表：败毒散（二） 参苏饮 麻黄附子细辛汤（一）　　好，我们开始上课。上节课讲到败毒散的方义分析，讲到人参在方剂里的配伍意义。这个方中除了反映一些基本结构之外，人参的配伍意义是方义分析的重点。佐使药甘草助人参益气，同时调和药性。生姜、薄荷，也是历来解表方里常用的一种基本结构，有的把它看作药引子。因为在这类方里用量较小了，用来疏散表邪，用薄荷这类偏凉的药物，可以制约避免辛温发散太过。从这个方的一个结构来看，实际上（是）气血津液兼顾的，在解表的同时，调整内在的气血津液，药物并不少。　　所以由于这个基础，后世把它用于痢疾初起有表证了，这用的人很多。从明代就有一些人这样使用，一直到晚清，清代后期像吴鞠通这些（医家），很称赞它，说是用这个方治痢疾，“屡验屡效，百发百中”，提得很高；《时病论》的作者雷少逸，也是善于用这个方治疗痢疾初起有表证的；喻嘉言（喻昌）就把这个方治疗痢疾初起有表证，起了个名字叫逆流挽舟法。那这个逆流挽舟法，后来大家都也公认了，这个名称，也就成为这个方治疗痢疾的一个专门所指。所以这个逆流挽舟法后来就没有用在其他的治疗上，就专门治这个。所以一说逆流挽舟法，就是指的用败毒散治疗痢疾初起有表证。那它的道理在哪里呢？喻嘉言利用这个宋代的方来治疗，从他讲外邪陷里成为痢疾，通过疏散表邪，表气疏通，里滞亦除，其痢自愈。他简单就是说，用这个比喻什么呢？他认为这个痢疾是由外邪，人体有一点气虚，不是吗？正虚内陷，外邪内陷，和那个积滞相合，形成这种痢疾，表证还在，这是一种解释方法。从现在看，很多临床上，就是说有表证也有痢疾，这种感染，胃肠道这个感染。所以两个，又有寒热表证，又有里急后重，腹痛、里急后重，一定得有脓血了。这是他形容就是说用个比喻，就相当于这个，就像我们四川长江三峡那过去拉纤的。如果顺流而下用不到拉纤的，逆流挽舟是比喻那个拉纤的，都逆流向上。你既然是从表邪内陷形成的，通过发散，整个是散风、寒、湿，通过发散，使得内陷之邪返表而出，这是个比喻。如果说内陷之邪单用发散，都能返表而出的话，光靠这个行不行呢？关键这里还是有调畅气血津液的（作用）。所以这个方为什么能逆流挽舟体现这个治法、能够治疗痢疾初起呢？那由于它有一组治内之药，调整气血津液的。实际上从宋、金时代治疗痢疾很强调调气和血，调气和血往往针对很具体的病机。仲景时代治疗痢疾考虑湿热为主、热毒为主，湿热、热毒，那像仲景汉代，汉到晋，一直到南北朝、唐这个时期，治疗痢疾基本上（认为）是热毒深入血分，或者湿热积滞，这类居多。所以最早产生于像晋代黄连解毒汤，也可以清热燥湿，用于痢疾。仲景时代的白头翁汤、葛根芩连汤，也用来治疗热毒痢疾，或者就是热痢，就是像葛根芩连汤，还是黄芩、黄连清热燥湿。但是痢疾引起的腹痛、里急后重、便脓血，因为腹痛、里急后重、便脓血是痢疾的共同特点，那不管你是湿热痢，或者疫毒痢，甚至于寒湿痢，都会不同程度的腹痛、里急后重、便脓血。就便脓血来说，也往往反映出赤白的多少、病机的不同。但这类形成以后，体内的气滞血瘀、气血失调，湿当然涉及到津液的转输，涉及到寒湿、涉及到津液的转输，这个方面是它从病因再形成症状的发生中间的病机过程。针对这种病理过程，刘河间提出来，“行血则便脓自愈，调气则后重自除”，是在痢疾治疗上（的）一个创举。相应的总结（的）芍药汤，在清热剂里要讨论。　　这里既然涉及到痢疾了，那我们看它这组成里边，川芎有活血作用，活血调血了；柴胡、枳壳，一升一降，结合了桔梗，畅通气机，所以畅通气机，同时像枳壳这类呢，没有枳实下气导滞那么突出，那也有导滞排出病理产物的作用；用茯苓、前胡这一类的，调整津液，健脾运化津液，所以它是气血津液兼顾的，一定程度上调整人体气血津液。痢疾初起有表证，羌活、独活这类的透邪，川芎、柴胡本身也能透邪。所以它实际上是个表里同治的方。所以后世从宋以后的明清，很多用这个方治疗痢疾，开始都发现它，治痢疾一定要把握是痢疾初起，整体化热，热象不重，这种阶段，那觉得这个挺好。然后实践经验有了，要把它（这）一个解释方法上升到理论，而并没有用它治内的调畅气血津液这种理论，而是喻嘉言总结了个逆流挽舟法。大家觉得这个比喻也挺合适，于是大家都这么说了，也是作为一种说理工具了。我觉得本身这里边对气血津液的调畅，一升一降，畅通整体气机，又能够活血除湿，针对一些痢疾发生过程当中，不管你感受的湿热病邪、寒湿病邪，或者是热毒病邪了。在初起热象不明显时，体内气血津液出现壅滞了，兼有表证，用这个方能改善。这是逆流挽舟法用药的一个本质，一个特点。并不在于实际的外邪内陷，用解表法能够把这痢疾直接透掉。那透邪的方很多，为什么就（用）这个呢？这个方确实有一组治内的药，又能调和气血。当然现代用（于）痢疾初起有表证，可不可以？可以。但是当中加强调气和血，又要结合现代治痢治本、清热燥湿这类，要适当结合。这是在运用方面逆流挽舟法了。　　刚才人参的配伍意义，主要归纳这两个方面，可以助正去鼓邪外出，防邪复入，同时全方既有发散，但是不会耗伤真元，不会伤正气。整个配伍特点，结合了人参，但实际上人参不是用来大补元气，补不滞邪，散不伤正，邪正兼顾的，所以成为了益气解表常用的一个代表方剂。　　败毒散，从辨证要点来看，它实际上就（是）外感风寒湿邪，而且属于表实证，加上体质因素，反映在症状上，主要是脉象了。如果是感受了风热，或者是阴虚，这是不能使用的。这个方还说明一下，由于在《小儿药证直诀》里写到败毒散，写了一名人参败毒散，所以它又有一个名字叫人参败毒散，过去也造成了，我看到了好几本书，写败毒散后面加减还有败毒散加人参，即人参败毒散。这就错了，败毒散本身就叫人参败毒散。　　但是从随证加减方面，就围绕着邪的问题、正虚的问题，以及外感风寒是挟湿的，这一特点来展开。所以这几个可能，一个正虚，正虚不明显，要用这个方，外感风寒湿邪较重，当然现在我们常用的（是）荆防败毒（散）了，那（是）去人参的了。气虚明显，光那点人参不够，人参加重，再加黄芪，这也是明显增强益气作用。当然这类方如果不是风寒挟湿，单是风寒，气虚明显，后面参苏饮是常常首选的。湿邪较重，风寒挟湿较重，它往往反映在酸楚疼痛比较突出，那这个方面要加一些祛风除湿的，祛风除湿可以治痹痛这类药了。可是有痰，如果湿聚成痰，痰量较多，增加化痰（的药）。咳嗽较严重了，增加宣降肺气（的药）。痢疾初起的时候，调气和血止痛，还应该加重，所以芍药可以缓急止痛了，木香增加行气止痛力量。　　常用的附方，现在用得较多的是荆防败毒（散）。荆防败毒（散），原来这个方用于疮疡初起。疮疡初起，整体和局部有这种寒热表证，有发冷发热。所以用这个方去掉人参，主要去人参了，生姜、薄荷，加上荆芥、防风，里边就有调整气血津液，疏通气血津液，可以起到散结作用。为什么说疮疡初起呢？初起都是病邪引起的气血津液的运行障碍，有失去疏通这种特点。而用这个方，一般来说，热毒之象不明显。热毒明显去人参，可以银花、连翘结合起来，银翘败毒，那就结合清热解毒了。要看疮疡局部开始红肿热痛的程度，当然用这个荆防败毒（散）为基础呢，要有一定寒热表证。有的人为了整体的恶寒发热；局部呢，疮疡往往是局部，局部有发热发冷，这个方也能用。这是荆防败毒散，《摄生众妙方》原书里它（的）一个主治。现代大多数在临床观察得好，荆防败毒散用于这个羌防剂了，常用的这个了。用于正气不虚的外感风寒湿邪这个感冒，风寒湿感冒，那这个方用的很多，频率很高，去人参加荆防了。参苏饮　　扶正解表第二个方是参苏饮。参苏饮我们学习讨论可以和败毒散结合起来，对比起来学习了。首先参苏饮的病机分析，这方也出在《和剂局方》。在病邪来讲，它是外感风寒，这不是外感风寒湿邪，这是第一个和败毒散主治不同的。从外邪来讲，反映出来的（是）恶寒发热，无汗，头痛，这（是）个比较典型的外感风寒表实证。第二个，它有气虚，而且是比较明显的气虚，所以主治里边以倦怠乏力，气短懒言，脉弱，来反映它的基础的气虚见证，最基本的气虚见证来反映这个，类似于一个四君子汤证，包括像这种情况，这种气虚，饮食减少了，这类也可以，或者有时候，有食少便溏，典型气虚证可以有这方面基础，这是有形的，而不是仅仅从他的体质因素去推导的，这是参苏饮在正虚方面和败毒散又一个差别、还有一个差别。然后从两者的比例来看，内外的病证比例来看：败毒散以表证为主的，气虚和相应的类证，比如咳嗽有痰这一类证，是相对比较次要的，那也就比较轻的；参苏饮，外感是因为风寒，不是挟湿，但是外来风寒明显的，而内在由于气虚以后，脾不运湿，湿聚成痰，痰阻气机，这方面还是突出的，所以它有寒痰，咳嗽痰白，咳嗽偏于寒痰特点，白痰。痰阻气机可以胸脘满闷，有阻滞气机的特点，那就是说它的气虚，以及由气虚以后，脾不运化产生的类证是具体的，不是从体质因素上反映的。所以参苏饮的主治和败毒散主治，从主治归纳（的）病机上，有很明显的差别，不管（是）表证、里证，都有明显差别，而且表证、里证比例上，参苏饮里证，也不是很轻的，就是很明显的，表里同病当中，差不多，都很重要，就不像败毒散，很多败毒散加减方，它可以里证忽略不计，所以经常加减里去人参了，这是运用侧重不同的方面。　　因为这两个证当中，很多相似的，脉或者无力，或者弱，都有表证，感受风寒可有恶寒发热，头痛，无汗，败毒散也是无汗，也是恶寒发热，但是它头身酸楚疼痛挟湿，里证都可以有，比如一个咳嗽有痰，这个咳嗽痰白，相对参苏饮，参苏饮往往痰多一些，寒痰比较明显。　　但这个证候和小青龙汤，有没有相象呢？都是外感风寒。小青龙汤证的外感风寒重一些，从用的药看得出来了，麻桂同用的。作为里证是寒饮，这是寒痰。寒饮量更多，它强调痰多清稀，这里寒痰，咳嗽痰白，都可以阻滞气机。在肺气上逆的小青龙汤咳喘，同时发作，往往喘也很突出。参苏饮，咳嗽。咳嗽发作频繁能不能喘？会有气急，（以）咳为主。所以仔细分析这两个方常用时候，有区别，临床还是并不难区别的，从证候来讲。从功用呢，它有明显的气虚表现，又有明显的风寒表证，因此要益气解表，扶正祛邪同时并举。由于气虚，脾不运化，产生痰湿，阻滞气机，化痰理气并举，所以化痰理气是兼顾的，力量都不小，对这个方来讲，所以里证用药也很多，而且很多药是和败毒散里用的相反，比它力量大就是。　　这个方里君药是苏叶。用苏叶是考虑在发散药当中，它比较平和，它是辛温的，发散风寒，自身兼有理气（的作用），所以作为一个君药。葛根和人参这两味药看作臣药，这里要体会就是像柴胡、葛根这些药，怎么用在发散药当中啊？用它发表的话，都在什么证当中？在这里葛根使用，是考虑到解肌发表，它发表比这个，最浅表啊，皮毛往外发表来说要深一层，阳明主肌肉，所以说它解肌发表，苏叶这些就发散风寒，它是解肌发表。为什么这个时候要用纵深一层的呢？因为有气虚，凡是有一些气虚特点，发散都要用既有散表的，又有相当于防止表邪开始深一层的情况，你可以解肌往外透，一个接力了。人参在这里上升到臣药了，那它既有助正祛邪，同时也要纠正体内的气虚，所以这个方里，人参、茯苓、甘草，类似于四君子汤，没有用白术，人参在这里，益气补虚，同时助正祛邪。当然你说参苏饮里由于气虚用点人参，有没有防邪复入作用呢？它益气补虚本身也会有，而且从败毒散以后，人们就比较重视，防止重感。治疗外感像柯韵伯总结的，针对这种情况，他总结的，治外感他认为不难，“不患无以驱之，而患无以御之”。他说不怕没有驱邪的，驱邪很好去，而最怕没有防御的，“不患无以驱之，而患无以御之，不畏风之不去，而畏风之复来”。也就是说，并不怕风邪不去，最怕它又回来，又回来反复这种留连，那表越来越虚，以后不好收拾。他说怎么和正呢？为什么呢？“玄（元）府不闭故也”。哎，表虚之人，玄府，体表，腠理毛窍，不能固密，表气虚了，不能防御，所以针对（不同）体质就产生了很多方，用少量的人参助正驱邪，同时防御外邪了。这个方实际上也出在《和剂局方》，实际上利用了一些附方，半夏、陈皮、茯苓和后面的甘草，就是燥湿化痰、和胃降逆的，本身是治疗湿痰的一个基础方，湿聚成痰，通过这个方结合加减，治疗各类的痰证。所以在这里，半夏、陈皮、茯苓、甘草，也可以看出一个治痰、化痰、和胃的一个基本结构。而其中将来当然（要）讨论到治痰基础方二陈汤，半夏、陈皮是个常用基本结构了。茯苓、前胡，也是后人常用的基本结构，包括现代一些医家，现代有一些配伍的书里很多也总结了这个，大家在这方面的经验能够除湿化痰，除湿化痰和健脾渗湿结合，标本兼顾的一种结构。桔梗、枳壳又来了，又是畅通气机，凡是有胸膈满闷，有痰或者瘀阻滞，这是常用的结构。这个方比较特殊的呢，用木香，行气力量较大，增加了整个方行气的作用。因为它主要考虑内在是什么？有津液凝聚。咳嗽，痰白，增加行气力量，这样有利于津液的布散，它是气津兼顾的，津液和气兼顾的，这个方，所以它用一些木香，当（然）临床上你气滞啊，胀闷这类不突出，当然也可以减量，或者不用。用甘草、生姜和大枣作为佐使药，甘草既能助人参益气，也能调和诸药；生姜、大枣在这里能够调和脾胃，也能调和营卫、调和体表的气血营卫了。看起来这个方里面不少药，和败毒散是相似的，有不少药的结构，基本组合（是）相似的，但是主治证候相差比较大的，从外邪的风寒湿和风寒的差别，内在气虚见证的差别，以及湿聚成痰以后，病理产物多少的这个差别，还是比较显著。所以临床在适应病证当中，区别是比较明显的。　　这个方的一个配伍特点有两条，它应该说是攻补兼施的了，比较典型的了，散补并行，发散表邪和补气，这样散不伤正，补不敛邪了；第二个，这个方是津气并调的，它的行气有助于消痰，化痰使津液输布，有助于气机畅通，所以这是气津并调，应该说是行津、布津和行气相辅相成的，这是参苏饮配伍的特点了。那败毒散和参苏饮比较，刚才我们其实比较过了。从外邪的比较，而且表里同病，表里侧重不同。参苏饮表里俱重，表里相当了，败毒散是表证为主，作为里证的是体质因素反映的这类气虚。而且从病邪性质来说不同，风寒湿，风寒表现这个不同了。由于这个虚，参苏饮较重，所以内在病理产物气滞痰阻，痰气的病理产物，参苏饮较突出，所以它津气并调。这是这两个方的一个区别。　　运用方面。辨证要点，恶寒发热，无汗头痛，咳痰色白（咳嗽痰白了），胸脘满闷。那前面的八个字是外感风寒表实，后面八个字是痰气，气机阻滞，痰湿凝聚了。以后以倦怠乏力，脉弱为代表的气虚，基础气虚表现，这几个方面构成。那随证加减方面，一般来说，在羌防剂，这还是羌防剂的方了，宋元时代以后，羌防剂占得很多，那羌防剂时代随这个加减了，恶寒重，一般都是荆芥、防风、葛根，这类发散药，麻桂方面少了，头痛结合分经论治里川芎、白芷、藁本这一类；如果气滞不是那么重，可以减少木香，所以现代用这个方，大家木香用得相对少了；如果气滞兼胸闷，里边有陈皮，调整陈皮量，陈皮其实用起来平和得多。麻黄附子细辛汤　　下一个方是麻黄附子细辛汤。参苏饮可以把它看作二类方，比较败毒散来讨论了，主要重点在两个方运用当中的差别。麻黄附子细辛汤是《伤寒论》的方。从它主治证候的病机分析来看，有的说它表里俱寒，表里同病，表里俱寒。表寒就（是）外感风寒；里寒是阳气不足。阳气不足具体来讲，那涉及到肾阳虚了。那所以有的说寒伤肺肾，在第二个（是）暴哑了。不但治疗暴哑、暴盲，所以这个方用得非常宽了。但是作为原书主治里边是阳虚外感风寒，表里俱寒，《伤寒论》上说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。少阴病，就心肾阳虚啊，心肾阳虚，心反映出是阳气者，精则神藏，阳气温养心神，肾反映出热力来源，所以肾阳虚，本身就有畏寒恶寒的特点。那外来又感受风寒，那少阴病就心肾阳虚，本身特点是恶寒的，所以张仲景说：“少阴病，反发热”，恶寒怎么反而发热呢？说明恶寒发热同时并见，说明是表证。表证脉应当浮的，“反发热”后面，“脉沉者”，脉又沉的。又反证了阳气很虚了，不能鼓动血脉，所以简单几句，他描述了一个什么？描述了表里俱寒，阳虚感受风寒（的）一个特点，所以他也应该有恶寒发热，外感风寒，但发热较轻，恶寒甚剧，恶寒很重，这个恶寒本身有外来风寒的因素，风寒束表因素，又有呢本身（是）少阴病心肾阳虚，特别（是）肾阳虚的基础，所以恶寒很重。虽重衣厚被，其寒不减。虽然盖得很多，穿衣服很多，内在之寒、内生之寒，不是一下子，不像较轻的这个，特别是肾阳虚以后，四肢逆冷，厥逆，不像脾胃阳虚这种不温清冷这个程度了。脉呢，出现沉微。所以从这个病机表里俱寒、素体阳虚、外感风寒是这样一个特点。我们教材上提到的主治第二条，暴哑。暴哑，突发声音嘶哑，实际上都是感受外寒以后，这要说明的。笼统说这个突然音哑的话，很多原因可以（导致）。在临床看，这类突发音哑往往是，不是说完全发不出，发（出）来声音非常重浊，有些还可以由于寒性收引凝滞，本来长期阳气不足，不能温化，咽喉部分，像慢性咽炎这些有痰气互结，又感受强烈外寒以后，寒伤心肾，就造成了闭阻肺窍。寒既然能够直中伤肾，大寒犯肾，又可以闭阻肺窍，加重这种体质的畏寒和肺窍闭阻又出现突然的音哑。那这个时候，他应该有一组表证，感受外寒，所以麻黄附子细辛汤很重要有（感受）外寒（的）历史，内在有阳虚基础，所以恶寒发热同时并见，他有外寒表盛基础。神疲欲寐，有时候可以叫神衰欲寐，抑制了，它是心肾阳虚，结合前面的这个，可以恶寒很重，虽重衣厚被不减，阳虚程度较重。加上脉沉无力。这类特点，就是既有阳虚，又有外寒直中的特点。包括什么？暴盲。突然看不见，也是大寒犯肾，这样肾的精气不能上承，肾脏本来肾精肝血向上，濡养滋养眼睛，特别是看东西，最主要靠黑的瞳仁，所以认为本身阳虚之体感受外寒，容易引起肾浊上泛，它不是肾精向上去贯注瞳仁，受寒之后，肾精不能上升，那浊阴之气上逆，肾浊上泛，造成突然失明。在临床上，实际上这类病人也不是完全看不到，一下突然感冒以后，眼睛模糊了。这个用麻黄附子细辛汤治暴哑，用的老师们很多，病案也很多。暴盲医案里有，在我们这里，当然我们，这在七十年代了，我们到中医学院还不久，过去在搞临床，成都中医药大学，当时（叫）中医学院，最早（的）四位教授，眼科专家程大夫老师就用，很会用麻黄附子细辛汤，很喜欢用。我们方剂教研室的老主任陈绍祖教授，方剂界很有名望了，他有个伯父是个中学老师，工作很热心的，晚上他不在成都市，在宜宾地区了，晚上辅导学生，中学生很晚才回去，当时他家里在乡下，他在学校，一个人住单身宿舍，辅导学生到深夜，下大雪正好那一年，就雪地里这样回去，回去以后，中年人单身，一个人，有的时候偷赖一点，就不烧热水洗脚，这些很麻烦，想想身体还可以，打点冷水，脚在里边搓两下，赶快擦擦就将就了，比较晚了，早点休息了，第二天感冒了，一两天以后眼睛看东西模糊了，那赶快得看，后来跑到，也是从地区就要到省城，我们陈老师介绍程大夫教授看了，他听了这个病史，诊诊脉，完了，他说，大寒犯肾。问他怎么犯肾呢？他脚底在冰凉的水里，你本身在外面感受外寒了，下雪天，又在冰冷水里边，脚底那涌泉穴怎么不受寒呢？大寒直接犯肾。这样肾精不能上承，肾浊上泛，就造成了黑色的瞳仁没有散精，他就会看出无神，你看有很多这个眼科这些病，中医叫青盲，俗话叫睁眼瞎。你外形看他没有什么坏的地方，哎，他看不见。区别在哪里呢？区别在上面看得也无神，无神，黑睛瞳仁是肾精贯注，无神不是肾精是肾浊，并不是肾精缺了，他就缺一块，肾浊要上取其位，所以我们补肾精同时，要泄肾浊，使肾精复归其位才能恢复了，所以经常泽泻、车前这一类，你补肾精当中，要配这个了，才能够通过泄肾浊，促使肾精复归其位，从那调解。所以当时用麻黄附子细辛汤用了一个多礼拜，就各方面，感冒和眼睛视力各方面都恢复了。这是这个方用于表里俱寒，内有阳虚，外感风寒，同时也可以治疗寒伤肺肾的暴哑，可以治疗大寒犯肾，肾精不能上注引起的暴盲这类，这类过去医案里也有，所以通过那个病例，我们大家看都觉得（有）一个体会了，这是我们谈到这个方的一个主治证候分析。好，休息一下。第22 讲 扶正解表：麻黄附子细辛汤（二） 寒下：大承气汤（一）　　我们开始上课。上节课讨论了麻黄附子细辛汤的主治证候病机分析，从这个病机来看是阳虚外感风寒。有的简要称它叫表里俱寒。所以从治法来讲呢，就是这个方的功用是助阳解表。这是个基础方，是体现了针对基础病机（的）一种基本结构。这方里有麻黄、附子、细辛，当然谁作君药讨论过，有的你表里俱寒，麻黄、附子联合起来作（君），我还是主张麻黄、附子联合作君。但有的说你这是解表剂，这都有道理，我们主要体会它的精神。麻黄、附子如果两个联合作君，那细辛就作臣，那就体现出类似于一仆二主那种特点，一个臣药为两个君药服务了。麻黄还是有这种发散风寒（的作用），你外感风寒嘛，你不管是外感风寒之邪，或者（是）大寒犯肾这些，它都要，外来之寒温必兼散，用麻黄发散风寒。附子呢温阳，温肾助阳。细辛既能助麻黄发散，又能助附子温肾，细辛说它起发肾气，起发肾气和一般温阳还有些概念不同，有温肾作用，同时又鼓舞肾阳上达。那作为肾阳呢，在人体（是）一身阳气的发源，五脏六腑之阳非此不能发。从五脏阳气直到体表的表阳，都和肾阳是一个发源。所以过去说起来，像卫阳之气，究竟来自于哪里？都有不同（的）说法。说卫出下焦，这个好理解，卫出下焦嘛，全身热力来源于下焦的肾阳，元阳了，肾阳所以叫元阳了。肾藏精，内寓元阴元阳，有的说营卫同出中焦，那卫阳之气要出于中焦了。《内经》还说“卫出上焦”，卫出下焦、中焦、上焦全有，究竟出于哪里呢？实际上是三种提法所针对的意思不同，它有一个物质基础的来源，说卫气、营卫物质基础来源。有个热力来源，热量，热力来源。有个输布、发散到体表，有个输布途径。那你这个细辛呢，由下可以鼓舞肾气，所以说它起发肾气。古人说，鼓舞肾阳上达，成为全身热力来源（之处），它有个布散。那肺呢，它又是一个主宣发，使阳气阴津输布到体表，又能使得向上的热力通过宣布到体表，那体表的卫阳之气，这个热力来源，所以细辛在这里能够助附子起发肾气，助麻黄发散表寒。这是这个方的一个基本结构。麻黄、附子联合是这个方（的）基本结构，解除表里俱寒。当然这是我们横向来看，外有风寒，内有肾阳不足，表里同病，所以表里同治。那治疗暴哑，刚才说主治的第二条，暴哑，那实际上是把表里同治这种方式异病同治。从治法（上）是转过来，变成上下同治。本来原书里《伤寒论》是反映了表里同治之方，把它易为上下同治之剂。因为暴哑是大寒犯肾，又闭肺窍，麻黄可以开宣肺气，有助于畅通肺窍。附子呢，温肾，温肾祛内寒，可以解决大寒犯肾。内寒的因素，温阳祛寒。细辛两相兼顾，它的发散助麻黄通窍，它起发肾气，助附子祛内寒，又成为一个上下同治的方。异病同治，用药本来横向的表里同治，立起来称为上下同治。用这个方也能治水肿，包括你像麻黄附子甘草汤也可以治水肿。但麻黄附子甘草汤比这个方缓和，轻证比较缓和。麻黄附子细辛汤也可以治疗水肿，那也是立起来上下同治。肺肾同病，寒邪引起肺气不宣，水道不通，泛滥。肾阳不足，不能温阳化气，水湿潴留。那样你既可以用麻黄来开宣肺气，畅通水道，又用附子呢，用来温肾阳，助阳化气。细辛既助麻黄开宣，又能温散水气，又助附子温肾阳，起发肾气。所以这（是）一方治多病，这个方是临床很常用的，应该有它一定的地位，现在当二类方。有些医生很喜欢用这个方，我们成都有一位挺有名的中医院院长，原来的中医院院长，那用这个方用得很好。我们学生跟他实习，他这个方加减化裁治很多病，大家喊他麻辛附老师。实际上有很多名医，别人都喊他比如擅长用甘露消毒丹的就喊他甘消老师，因为像夏季湿热重的时候，他一天（开的）方大多都是这个在变化了。所以这个方是用得很多的。一般我们使用这个附子，刚才课间谈到附子，喜欢和芍药同用，比较安全。现在附子加工得比较好了，但是有的附子用量可以增大，用量较大，和芍药同用，一般不会有什么副作用。附子量增大，芍药量也增大。附子量越大，芍药量也（增至它的）三分之二左右，甚至于跟它差不多。它就不会有（副作用了）。　　这个方的证治要点呢，恶寒重，发热轻，因为表里俱寒了。神疲欲寐，脉沉。这里写神疲欲寐呢，当然和典型的像四逆汤证神衰欲寐，但欲寐，程度有不同。典型的像四逆汤证那种心肾阳虚呢，一般来说，用这个方的时候，心肾阳虚还相比四逆汤证（来说要）轻一点。当然如果少阴心肾阳虚比较突出，即使感有一些表寒，表里俱寒，那还是要照顾到温里，避免阳气浮越。所以这条就补充这个了。如果它加重，心肾阳虚重了，标志是四肢厥逆，很冷，下利清谷，脾肾阳虚，而且脉象不仅仅沉，脉微欲绝，那这个时候呢，要回阳救逆。先温其里，后攻其表。一般情况先治表，但遇到像阳气要浮越要脱，那你先要回阳救逆。如果再辛散的话，加重这种阳虚欲脱，阴盛格阳的这种可能性。这是使用注意。　　在随证加减方面呢，阳虚又见气虚的，加人参、黄芪，这个是多见的情况。在《伤寒论》那个时代，我讲过，气候很冷，非常强调阳，温阳气，化津液。益气的运用，宋以后用得更多。所以后来的，包括后面要讲的像再造散这类，都是不仅要用附子，（还）要加参、芪。为什么呢？既然内在阳虚，内生之寒温必兼补，要温补结合。虽然有外来之寒，麻黄、附子相配，外来之寒温必兼散，但是呢心肾阳虚是很重要的一个方面，这里寒要温补结合，所以多加黄芪、人参。这类证兼咳嗽，肺气不宣，可以结合化痰降逆，（加）半夏、杏仁一类的。湿阻经络，那就是说，既有阳虚又感受外寒，外寒呢风寒又挟湿，反映出外来风寒湿。一般来说，就（会）引发痹证，要注意除湿止痛，既要散风寒，（又）要除湿止痛。这是麻黄附子细辛汤。　　下面我们简要看看这个附方，这又是《伤寒六书》上（的）方，过去当正方，二类方。《伤寒六书》这个方它是助阳解表的，严格的讲，助阳益气解表，解表发散风寒，助阳益气解表。总体上历来划分为助阳解表这个范围。所以从它这个主治证候来讲，有一组阳虚表现，热轻寒重，恶寒发热基础上热轻寒重，说明它既有外来风寒，又有内在的阳虚，寒很重。无汗肢冷，那还是属于表实证范围，阳虚不能温养四肢，除（了）阳虚之外呢，有气虚，所以它助阳和益气结合了。像肢体倦怠，面色苍白，语声低微，脉沉无力，这类都是一个比较典型的气虚证。气虚证加寒象，阳虚气虚同时并见，阳气不足，又加外来的表寒。治疗呢，再造散，《伤寒六书》的，就是前面讲的柴葛解肌汤那位作者（的），他还是尊重经方的配伍规律，用麻黄附子细辛汤的设计作为他的基本思路。他觉得阳虚气虚，用麻黄怕发散太过。阳气虚弱之人，掌握不好，容易汗多亡阳。所以他觉得麻黄和桂枝比，用桂枝汤代替麻黄。那桂枝汤散寒，力量很微弱，散寒力量较小。那用桂枝汤不够怎么办呢？它里边加羌活、防风，他就把麻桂剂羌防剂又来融合了，荆防四方（来）融合了，仲景时代很少这样用。我说过仲景没用过羌活，防风在治表寒当中它很少用的，他就把羌活、防风和桂枝汤合在一起代替麻黄。这样既保持它一定的发散风寒作用，又能够用发汗峻剂不至于发散太过。本身阳虚，怕亡阳。这个方里在温阳的基础上用附子，加人参、黄芪。麻黄附子细辛汤，麻黄用羌活、防风加桂枝汤来代替。因为实际上这个羌防剂相对麻桂剂来讲要平和，它不仅仅是照顾到风寒夹湿了，药性比较平和，同时能够止痛。用附子呢，来温阳，它又结合参、芪（人参、黄芪）来补气，温阳益气结合。细辛仍然用来既帮助发散，又可以帮助起发肾气，所以它这样构成一个这个方。所以你不必要一味味的背它，就用麻黄附子细辛汤作为一个基本架构，麻黄附子分别，本来经方的基本架构，用时方很多药来代替改良它，这个思路构成了一个助阳益气、解表散寒的方剂了。所以这个方呢，也就是时方这个时代用来治疗阳虚外感的一个代表方，一般说助阳解表都是用再造散来作为代表，经方以麻黄附子细辛汤来作为代表。实际上这个方还是从经方当中这个思路变化出来的，这是再造散。　　我们前面把解表剂讨论完了，也是讨论一些重点内容。因为每个方如果像一些一类方，基础方那样讨论很细的话，那时间就不够了，有些二类方、附方就简要重点提示了。第二章 泻下剂　　泻下剂呢，整过泻下剂它从讲下法里边讲，常用分类现在分为五类。五类呢，第一类寒下。因为适应病证、使用注意这些已经在下法里都讨论了，这里不重复了。第一节 寒下　　寒下主要适用于里热积滞实证，这是适用病证。大承气汤　　最主要的代表方：大承气汤。这是这类治法（的）一个重点，一类方。大承气汤它这个名称承顺胃气下行，通降下行了。它主治证候的病机分析呢，历来主治证候是阳明腑实证，称它，阳明嘛，胃肠，胃肠属于腑，热实互结于胃肠。具体来说，热实互结在胃肠（是）阳明腑实证。从临床表现来看，前人经常用痞、满、燥、实四个症来概括它，所以这也成为它的一个证治要点。因为从主治来讲，大承气汤证的主治写了很多，阳明腑实证，热结旁流证，包括发狂、痉病这些可以见到这个阳明腑实证者。所以第一部分，阳明腑实证热实互结于胃肠，是教材三方面主治，三段主治里最基本的。那这部分也就成为证治要点，就是辨证的要点，最起码的。第二、第三段都必须有这个基础了。都有热实互结于胃肠这个基础，这个胃肠主要现在指肠道了。虽然说阳明之为病，胃家实是也，是《伤寒论》对阳明病的一个纲领。胃家包括胃肠，有的时候用胃是广义的意思，中医用名词它是多义了。经常我们用的胃有广义、狭义（等）三种类型，用法。有的时候具体说到胃，胃主受纳，胃气上逆，这具体指的就是那个饮入于胃那个胃，受纳腐熟水谷那个胃，这就是很具体的了。有的时候呢，胃，以胃概脾，有的是以脾概胃，那我们说肝心脾肺肾五脏系统中这个脾包括了脾胃。有的时候这个饮食消化功能很正常，说这个人胃气挺强，这个胃就包括脾。有最广义的胃，中医学经常也用，并不是直接指消化功能，而是指的一种生机活力。一看这个人面色红润，但是又明润含蓄，脉来从容和缓，说有胃气。《内经》说：“有胃气则生，无胃气则死，白如豕膏者生，白如枯骨者死”，白如枯骨就是没胃气，像豕膏就是说还有光泽，明润，那这个就是有胃气。这个胃气是指的生机活力，包括望诊，包括诊脉，胃气都是生机活力的反应。那这是跟具体脾胃的受纳运化，消化功能这个是没有直接联系，整个概括人体的一种生机活力。所以我们像《伤寒论》概括阳明病，胃肠它用胃家，胃那一家，胃家实是也，这个胃概括了肠。有时候一词多义了。所以有些（到）西学中班上课的学生们，西医主治医师们开始他们很有意思说中医很奇怪，他念书念不懂。我说怎么啦？他说《伤寒论》说的胃中有燥屎五六枚，怎么大便跑到胃里去了呢？我说这个胃是包括肠。胃家那家子这是包括肠，胃家实，不是你西医做了溃疡病手术的那个胃。所以这个概念就是说，初期学习很多这个病位上用热实互结胃肠，实际上阳明腑实以肠为主。它作为病机分析，证候表现里热实互结以痞满燥实这四个字作为它证候的特点。所谓的痞是自觉症，满是他觉症，过去中医把这种痞、满、胀这些分得很清。所谓痞是自觉胸脘闷塞不舒，说“心下痞，按之濡”。“按之濡”就是没有抵抗感，完全是一种自觉症状，是一种闷塞不舒，按下去仍然是软的，是一种自觉症状。病人主诉讲出来。满那就是脘腹胀满，按之有抵抗感，那就是他觉症状。比较起来，医生诊断的时候他就有一种抵抗感，他觉症状，不是纯属自觉症状，这两个有区分的。由于初次读到方剂，学到方剂的同学有的时候一会痞呀一会满呀，弄不清了。这满过去分得更细了，左右攻撑作胀，上下攻撑作满。有抵抗感，他感觉左右很厉害，往往叫胀，上下作满，现在没有这样强调了。反正都是气滞，都是有抵抗感的他觉症状，以前胀满都还分，但现在痞和满应该分清了。燥呢指的燥伤津液，燥伤津液，首先就反应在肠中有燥屎，热实互结，是热和饮食糟粕这些互结，灼伤津液，使得这糟粕成为燥屎干结不下，主要形容其燥，津伤，舌苔黄燥，也是严重的。黄燥、焦黑都是（指）津伤的程度。热越重越津伤，体现出热邪和津伤的程度。痞满燥实的实呢，主要反应两个，一个大便秘结不通，一个腹痛拒按，脉实有力是佐证。佐证说明它正气不虚，因为正气虚了，单纯泻下不行了，要攻补兼施。所以痞满燥实四症俱全是大承气汤证的证候特点。这个是热实互结于胃肠这个主治。　　热结旁流证呢，表面上看起来，是下利清水，色纯青，其气臭秽，但是关键的这个鉴别诊断，脐腹疼痛，按之坚硬有块，而且往往脉实有力的。当然这是指的它没有伤津耗气，没有到邪实正虚这种程度了。热结旁流证是燥屎热实互结胃肠，但是热邪那作为仲景的《伤寒论》这个热还是外来的，太阳到阳明。如果胃肠没有燥屎，那（是以）阳明经热为主，表现有燥屎，它可以造成热实互结了。那热邪，邪迫津液，热邪逼迫津液下泄，随着燥屎形成，那热邪逼迫津液从热实互结那个结，燥屎的旁边流下，热邪逼迫。这个时候呢，下利清水，色纯青，这种伤阴更快，很快可以出现心神病变，或者筋脉失养，或者动风，或者热实内陷心包这类，窍闭神昏这类可以出现。所以说热结旁流证呢是很重（的），到这个阶段，一般来说，损伤气阴很快，本质上还是热实互结。至于下利清水，这个是表面现象。用大承气汤治疗热结旁流证，泻下热结之后就消除了热邪逼迫津液下泻的这个原因。热实互结去掉了，那是一种“通因通用”的典型，所以往往通因通用解释用这个作例子。所以热结旁流证用大承气汤治疗是热结是本质，旁流是假象。以大承气汤治疗热结旁流属于通因通用的一个治法。　　教材提到了热厥证，第三条里，热厥、痉病。热厥证呢，它是由于热实互结在内，那清阳不能布散四肢。因为我们说脾胃升降，（是）人体升降的中枢。脾主四肢，清阳实四肢，如果热实互结阻滞气机，阳气不能布达四肢，就出现真热假寒，里边热实互结很重，但是四肢特别是远端手足可以发冷，发凉，那这个是真热假寒证。治疗方法仍然攻下热实互结，气机通畅，阳气布散，热厥可以恢复，这种方法属于寒因寒用。第一个寒因表面假象是寒，可以手足逆冷；寒用用大承气汤，寒凉药，寒因寒用的一个典型了。　　痉病呢，是由于热盛伤津，筋脉失养，特别是像热结旁流这些伤耗津液快的，很容易引起抽搐，四肢抽搐，筋脉失养。发狂是指的热扰心神，胃肠实热上扰心神，这也是阳明腑实证发展（过程中）常见的。大承气汤用来治疗急腹症，它作为基础方，用来治急腹症，特别是肠梗阻一类，单纯性肠梗阻一类。那临床通过五十年代末、六十年代初，整过可以说六十年代，特别是后半期，虽然有文化革命，（但）各个单位在这方面的研究比较多。所以到七二年，天津的南开医院、贵州中医院，他们搞的中西医结合治疗急腹症，包括以大承气汤为基础的像复方大承气（汤）这一类，得了国家当时的大奖。过去是遇到肠梗阻就要动手术，现在国外还是这样，有很多可以避免手术，像单纯性肠梗阻，有些麻痹性肠梗阻那个是肠梗阻当中占比例很大的，可以避免做手术。这个我们在临床刚工作的时候看到过，像热厥痉病发狂这一类，热扰心神严重的神昏，快的大便不通，肚子胀起来，当你年龄大了，没有人敢做那手术。看到一个老太太，送到医院，胀起来，四个小时就不治了，那来起来很快。中医学有它的一个优势，在这个方面。所以那个时候中西医结合治急腹症也是一个很重要的成果。当时和中西医结合小夹板治疗这个伤科，治疗骨折，当年跟人工喉，跟这些很多都是并列为二十二个先进典型了，这形成了一套规范的（治疗方法）。　　这个方从功用来看，它是属于泻下热结中间的峻下方。峻下也就是说，泻下力量较强。从方解来说呢，它这四味药我们可以把它理解作痞满燥实四症，刚好一个药对一症。简单来说，大黄泻实，芒硝软坚，枳实消痞，厚朴除满。正好这四个药针对这方面。当然它是协同了。简单进行理解就这样了。大黄苦寒通降的，实热互结主要靠它荡涤泻下。芒硝是咸寒的，咸寒，润燥软坚，增强大黄的泻下作用。厚朴呢，下气除满，下气，行气下气，消除胀满。枳实呢，也是行气药，行气消痞。它不痞满燥实四症吗？四个药对待了。　　用法方面呢，这个方很讲究。大黄后下的，芒硝呢溶服，厚朴、枳实是先熬的。因为它要保证它的攻下力量强，大黄后下呢，像《伤寒来苏集》总结：“生者气锐而先行，熟者气钝而缓行。”气锐而先行，气钝而缓行就是说，越熟的越走在后面，当然这四个药，大黄后下，芒硝溶化服的，所以走在最前面是哪个呢？是芒硝。因为它煮都不煮，仅跟着（是）大黄，最后还是厚朴、枳实。这种服法呢，我在这理解它还是跟兵法上的一样，打仗一样。主要是要攻下实热互结，还有燥屎。所以为什么大黄不走在最前头？芒硝像个先锋官一样，润燥软坚散结，把它燥屎先化开，然后大黄是君药，是元帅，一鼓作气推下来。那推荡下来以后呢，热实互结通了，厚朴、枳实当然能够助它推荡，同时能够行气消痞除满，消除症状，打扫战场，就像用药如用兵一支队伍一样（的）。这虽然是四个药，不多，发挥作用的层次通过这服法的不同体现出来。这是大承气汤的方解以及它的一个服用方法。先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝是溶服的。　　在运用里边，辨证要点作为大承气汤呢，痞满燥实四症俱全了，它是峻下的，也是这类寒下的一种代表。用它呢，因为攻下属于峻下，所以一般体虚要慎用，或者攻补兼施。用这个方中病即止，通了就要停用，哪怕积滞没有都攻掉，只要通了，就要停用，继续用要换方。你后面应该采取，即使还需要攻下，都应该或者清下，或者缓下一类的，而且要照顾正气。泻下之余，定无完气了，对于正气损伤也是明显的。这是这个方的一个运用。当然这个方运用呢，现代临床总结了一些经验。我们过去有一段时间临床应用很多，有一段我们中医科基本上只要诊断属于这种单纯性麻痹性的（肠梗阻），有一、两年基本上不做手术，全部用中药了。伤及正气的反应主要是气虚津亏这个方面居多了。因为后面要讨论到黄龙汤、新加黄龙汤，所以这类加减就不作为一个主要的了。后面它有一套系列（方）：小承气、调胃承气、复方大承气，以及这个方子在临床的一些具体运用，我们下一次接着再讨论，今天就讲到这里。第23 讲 寒下：大承气汤（二） 大黄牡丹汤　　同学们我们开始上课了。　　上一次讨论到泻下剂的寒下法，第一个方剂，大承气汤。这个大承气汤从它的主治证候、病机分析到方义分析、功效归纳，到最后辨证要点，基本我们都讨论完了。下面呢，从大承气汤演变到小承气汤、调胃承气汤，以及现代中西医结合治急腹症所配的复方大承气汤，形成了一个系列，特别是三承气汤是作为大承气汤这个系列里不可分割的组成部分，所以下面我们就讨论附方。　　小承气汤也是《伤寒论》的方。它（的）主治证候呢，我们根据大承气汤主证来对比。大承气汤是痞、满、燥、实四症俱全，即使它可以用于热结旁流证，或者热厥、痉病、发狂，这些都是属于在热实互结基础上发生的，热实互结在大承气汤证里面，相对是重证，所以要峻下热结。小承气汤证是轻下热结，在《伤寒论》里形容小承气汤证，说它有一个特征是初头硬，后必溏，大便秘结，大便不好解，开始是硬的，后面会软的，这和大承气汤那种燥屎的特点，燥屎、燥结特点就不同，说明它燥结不甚，而是痞、满、燥、实四症当中燥症不剧，而是热实互结轻证，热实互结阻滞气机（这是）有的，痞满这是有的，当然也不是很重。所以从病机和大承气汤比，它具有痞、满、实而不燥，临床燥屎内结，燥实不重，所以有大便秘结现象，往往有初头硬，后必溏这个特点，这是小承气汤治疗的一个方面。如果说用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重。痢疾一般是湿热，湿热郁滞肠道，搏结气血造成的，作为它有湿热积滞，而且这类属于较轻的，用小承气汤能够攻下积滞，它虽然轻下，反能够攻下积滞。热毒搏结气血，大黄也能够起到通因通用，清热解毒，解除热毒的作用。所以这个小承气汤用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重，因为里面有调气和血的成分，体现通因通用的思想。这里也就是异病同治在主治方面（的）体现。小承气汤和大承气汤比较呢，大黄量是没变，厚朴量减少了，只剩四分之一，枳实也减少了，而且大黄又不后下，那这个方泻下作用就缓和得多，叫它轻下热结。后世有很多方剂利用小承气汤作为一个基础方，经过配伍也经常用于兼有热实互结的证候，所以这个方既是大承气汤衍生出来的加减方，又成为一类病证的热实互结不甚的这一类的基础方。　　调胃承气汤也是《伤寒论》上承气系列里面一个很有名的方，它这个方组成是大承气汤去掉厚朴、枳实，加上甘草。从这个煎服法来讲，那这个方是大黄和甘草同煎，甘草能够缓和药性，遇寒可以缓其寒，遇热可以缓其热，和大黄同煎大大地缓和了大黄的清热泻下作用，芒硝溶化服，整个方体现了一个缓下的（思想），体现缓下。调胃承气汤名称叫调胃，那实际上调胃（就是）和胃的意思，通过清热通下和胃，一个是使胃气下行，恢复下行，一个能够通过畅通腑气，畅通胃肠腑气使上部之热下行，所以这个方常用来起到釜底抽薪的作用，它也是常用（来）作（为）缓下热结的一个基础方。后世运用这个基础方来配伍，往往在两种情况（下），一种情况有大便燥结，但是阻滞气机不明显，所以从痞、满、燥、实四症来讲，气滞造成的痞、满不明显，这种情况清热泻下用调胃承气。还有一类用调胃承气是上部有热，特别（是）胃脘以上，胸膈，甚至于包括头面咽喉，上焦有热用这个方它可以起到以泻代清、釜底抽薪这个作用，起到这个作用，所以后世在这个方面用得反而多些。比如像有血热上冲，吐血、衄血等等，用这个方釜底抽薪，还能引热下行，那是从治上通过治下来体现了。所以这个从主治来讲，说它阳明病胃肠燥热证，这个胃肠燥热证没有谈到它一定有没有大便不通，可以用于大便不通，没有大便不通这个也能用，就是上部热盛，它引热下行。比如上部口渴心烦，而且阵阵发热，像这种就反映了上部的热。胃肠有热，热性升散，造成了比如发斑、吐衄，口齿、咽喉（肿痛）这类的病，就用它来引热下行，釜底抽薪。当然作为阳明腑实证比较轻，这个热实互结阻滞气机不明显的，腹中可以有一些胀痛，但是不是痞、满、胀、痛很重，那也可以用这个方缓下热结。　　所以这三个方，一个峻下，一个轻下，一个缓下，针对性各有不同，以痞、满、燥、实四症俱全的大承气汤证作为参照，（通过）比较体会这三个的不同。　　这个复方大承气汤是中西医结合治疗急腹症期间的成果。从精神来讲，就考虑到大承气汤泻下阳明腑实，这是用多少年都是确有成效的，但是针对像肠梗阻，单纯性麻痹性肠梗阻这一类，如果延误时间长一点，可以有这种气机阻滞，热实互结阻滞气机，气滞导致血瘀，也就是说，（这个是）很多肠梗阻形成坏死的很重要原因，所以在大承气汤基础上加了活血行气的力量，桃仁、赤芍是在活血化瘀当中疗效确凿又药性比较平和，加莱菔子，既能行气，畅通腑气，侧重在降气，同时莱菔子还可以导滞，消积导滞，所以这个方当时在六十年代到七十年（代）用得很多。　　寒下法现在相对来说，在我们中医的医院，像地区一级以下医院很多还在用，但是用于那些重症，有些危重症或者大承气急下存阴这类相对少了，因为遇到这类证都，哪怕中医院大一点，中医学院附属医院这一类很多都马上中西医结合，以西医为主治疗，但实际上这套方法我觉得（那是）很不错的。我们刚工作的时候，用这套方法能够减少做手术的例数。我们也从用这个体会到中医治法的很多好处。特别当时刚刚，文化大革命当中离开北京分配到都是一些边远地区了，少数民族地区、山区，当地的西医条件是比较差的，并不是人少，也并不是设备没有，而是说西医它需要，也是学生毕业需要一个时间，一个过程。我记得当时我们到四川省甘孜壮族自治州那个地方参加军队的一个医疗队，去到泸定县的县医院去，同时又是医疗队同时帮助医院工作。那个山区，山区有很多地方比如吃柿子、黑枣这类，像北京郊区有一段时间也很多，肠梗阻发病率很高。我记得在北京读书实习的期间，实习西医课期间老师就带我们到，就这个北京延庆，很近了，山里面，（有）这类病人。当时交通不便，车都通不进去，车都不通，走路进山都走三四个小时，只有骑毛驴了。那种情况下西医的手术设备这些不可能（有），所以我们西医老师也无能为力，所以一般的作为常见病，这类的一些农村的一个巡回医疗治疗一下，但遇到肠梗阻，有一次。我们一个西医老师，三个中医专业学生就跟他学西医，但是遇到这个肠梗阻病人怎么办呢？要运出去吧，很困难，运到公路起码好几个小时翻山，当时病人情况也怕路上出问题，路上是没有人家的。后来跟老师商量，他说你们不是讨论的时候说当时跟着在北京看到老师治，中医老师用这个方子，后来我记得一毛一分钱，当时，就把肠梗阻治好了。那时也就是，当时还没有复方大承气汤，就大承气为主的，结合一些黄龙汤那种结构来调整，那三个同学商量了用了，也能起作用。后来给我印象最深的，那就是刚工作以后，四川那个山区肠梗阻也挺多。所以也就是（在）实践当中体现了中西医结合的一种好处。所以你用这个方的话，必然要遇到一些问题，梗阻病人呕吐很厉害，很难接受你的药，你光用那个反佐方法也解决不了问题，而且正气，很快气阴亏虚，营阴要脱了，各类情况都可能碰到，一开始用中西医结合方法，用复方大承气汤来治这个阳明腑实证，这个（是在）偶然的情况下使用。原来那个医院里有个外科医生，过去从部队上下来的，卫生队长出身那样的，护士出身，做手术是做得非常好，但是他没有系统学习过西医的医学知识，所以大家喊他叫开刀匠，诊断的时候必须要医生来诊断，告诉他这个是什么病，从哪里开，因为他在野战医院那种手术做惯了，就会做，不知道它的诊断，等做完以后医嘱善后那都是其他人处理。这是很特殊很少见的那么一位医生，所以为了培养他，把他送出去，到四川医学院去学一年。这学一年没人开刀了，所以那次一听来了个老太太，情况本身也不好，后来我们看应该说是到达阳明腑实气阴两伤这种程度了，西医保守方法，各种方法都用了，肠梗阻有时候用颠簸疗法。因为那个医疗队里西医的内科医生这些也不熟，外科都是野战外科，跟我们一些普外这些的它都比较少，所以后来这个病人就不治了。就第二天又收一个病人，这个病人比较特殊，在当地还是很有影响很有名的一个，整个地区像劳动模范级好像影响比较大的这么一个病人，他是前两天做了腹股沟斜疝的手术以后，受手术刺继发麻痹性肠梗阻，应该不是很重的，但是当时我们的医疗队的组成那时有九位是四川以外的，像上海第一医学院、第二医学院、广州中山医学院、北京中医学院、北京医学院这些构成的，这些学生毕业到那里工作了，其他那个，当地还有，所以这些西医（学生）也是毕业了不久，所以腹股沟斜疝手术他们做了，做了（以后）继发这个（病），第二次又来外科做手术就不敢处理了，而且这个人做了腹股沟斜疝（手术）在家里呆了两天以后才来，情况都不是很好了，胀、疼痛很厉害，当时还有一些政治影响问题。西医的年轻医生不敢弄，医疗队的队长，部队的，就大家商量会诊，会诊不做手术看来肯定不行，现在大渡河边的公路通都可以了，那个时候翻山到县城要走一天，到州府要走两天，所以打电话请州里医疗队来支援做的话，最快速度一天半以后能赶到，估计这个病人这个状况不行了，所以逼得没办法了，大家商量说中医有没有办法？当时我们有两三位中医学院毕业的同学就商量，那个时候年轻，胆也大，我说我跟老师我们治过肠梗阻，坐（在）一起商量，西医不相信你这个能治，他就要问啊，你用什么方啊？那个时候当然在学校里的附属医院看老师用过复方大承气汤，中西医结合这一套了。西医问很多问题，他这个病要胃肠减压，你还往里灌中药，加重它的负担，病情要恶化了你怎么处理？他吐你怎么处理？就是一个个问题，不能接受药，那后来中西医结合嘛。我们提出来的是几方面，你用这个方的话，一个呢，我灌了药以后，二十分钟以后，最长三十分钟，二十分钟到三十分钟以后抽出来。这个等于不灌了，你胃肠减压抽出来了。然后呢，过了二三十分钟我又灌一次，灌一次也就二三十毫升，不多，但次数多，反复地灌，过二三十分钟又抽，他总能吸收。同时加大芒硝用量来灌肠，芒硝溶服。一部分方剂是用来内服，一部分是用来灌肠，这个做法两头夹攻，这样会师就好了，解决问题。他吐，那就足三里，叫家里人平时按摩足三里，每次，每天，当时也不是每次，后来药都注射了，后来就用穴位注射的方法。那个年代不是有新医疗法——穴位注射吗。穴位注射就打点西药好了，打一点冬眠灵，它止吐效果挺好，所以后来他就没有吐。但是由于延误时间长了，病人整体情况比较差一些，所以后来用的这个同时，参附汤这些在其他时间也在灌上去。我记得那时候年轻人想了按中医这个该用什么就用什么。那西医实际上就是除了补点液，那它就其他办法没有，不做手术没有办法。那边医疗队也在往这边赶，这边一天一夜用七付药，七付药，因为煎熬一次又分很多次吃，同时又要灌肠，那一天一夜当时要用很多，大家天天守在这个病房，终于，当这个一天一夜差不多的时候，到清早，护士说一下子就通了。一开始有点通了，护士来说，这个好像是家里人说有点打屁了，外科上一屁值千金啊，对吧。西医不相信啊，是不是哦？当然这个东西也找不到证据了。后来有一点通了，西医也不相信，这个可能是你灌肠远端出来的，这个不能算。到最后一下全部通了，等手术队将近又过了大半天赶到的时候不用做手术了，一周后出院了。所以医疗队（感到）很奇怪，你中药能够（治），这是典型一种中西医结合了，能够解决这个，那以后就固定一些方案来观察。就那一年，总共十例的肠梗阻病人一个都没有做手术，全部用这个中西医结合的方法。我记得六九、七零、七一前后这段（时间），在外面报道里面，中西结合治肠梗阻复方大承气这一类的方成功率很高。当然，你这个是肠梗阻出现，当中属于这种麻痹性单纯性的比例最大的，你不能用绞窄性的这类试，（这类）还是要做手术为好。所以从这个方的应用我们也，刚刚尝到这个甜头，因为在那段时间，基层，包括很多急症，很多重症，用中医中药起作用，也挽救了不少生命，所以不是说中医不能治急症，经过这个才能够相信，而且很多西医的医生，他看到以后他们主动要求来学，办西医学中医班。所以最早我在那个医院办西医学中医班是从这个以后，就第二年开始搞这个，以后我们医院的几个老师单独搞一个像中专卫生学校一样就中医专业的。所以中西结合在这些方面的确当年能发挥这个长处，有这个苗头，但是你要说这种治疗方式对于现在观察那个经济方面，它是效益很低的，因为那些药物都是不值钱的，但是社会效益的确很好。我们后面讲到一些方的应用，的确是很不错的。这个大承气这类的寒下有时能起到意想不到的效果，所以我那时候在想，当初《儒门事亲》张子和他能够汗、吐、下三法赅尽治病，什么都用这个来，他肯定总结了很丰富的经验。　　至于这三个承气的比较，主要从组成、功用、用法、主治证候。当然大承气汤为参照标准。如果说气滞不明显，热实互结较轻，或者说热邪郁于上部为主，要使它引热下行，以泻代清，可以用调胃承气（汤）。调胃承气（汤）很重要的特点，那就大黄和甘草同煎，芒硝溶化，这体现的功效是缓治。小承气汤呢，它是痞、满、实而不燥，燥实互结不重，所以大黄和减量以后的枳实、厚朴同煎，起到轻下热结的（作用），（用于）阳明热结轻证。所以这三个承气汤的比较是大承气汤为代表的这个寒下法的一个重点。但是现在一般这类方要照顾到一些配伍活血的，平和的活血行气药，所以像复方大承气汤，它增加行气活血作用，防止这类阳明腑实导致肠道血瘀组织坏死，有这个作用，所以从这种配伍呢，除了大黄也能作用（到血分），照顾到血分，但是加了像赤芍、桃仁这些呢，通畅血行，在这个方面更好。大黄牡丹汤　　下面一个方是大黄牡丹汤。大黄牡丹汤是治疗肠痈的一个常用方，可以说（是）常用方剂，也可以算是基础方剂，过去就是直接用这个方根据它热毒的轻重、湿阻的情况、瘀血的情况，加味了。后来中西医结合治急腹症用这个方作为基础方辨证，产生了三个治疗阑尾炎的常用方。教材上有。因为这三个方在内科治肠痈里面他们也有这个方，要重点讨论了，所以方剂里面一般就印在上面作参考，主要讨论大黄牡丹汤，所以它又是治肠痈的一个基础方。肠痈的形成呢，我们中医学对肠痈，这个方治阑尾炎很好的，当然中医这个肠痈比阑尾炎范围宽，但这个方侧重于治阑尾炎的效果大家是肯定的。肠痈形成的原因，一个呢，人们传统中医提法上有喜怒（无常），比如说喜怒无常，就是情志上的一些刺激，但情志的一些影响可以影响肝气，肝气疏泄障碍了，一个影响到脾胃的运化，一个方面影响到血行的一个通畅问题。所以这是一个，历来认为情志，七情的郁结类的和肠痈诱发有关。这是我们中医的看法。第二个，饮食不节，跟消化、饮食有关，饮食不节可以产生湿蕴。第三个跟寒温不调，寒温不调，气候变化不适应。历来对肠痈成因归纳这三个，后世逐渐又补充了，作为中医认为饭后急走，或者摔跤、坠下，损伤肠络，也可以导致肠道气血瘀滞，那就跟一些一定程度的外伤这类有关了。这是历来对肠痈形成原因，中医传统（的）各个书里提法里面有这样一些。　　从它的病机来讲呢，主要跟湿热有关。这个方呢，过去都说这个方用于肠痈初起，尤其是肠痈初起脓还未成，但实际上已成、未成都在用，关键是灵活加减使用了。有各种原因导致湿热阻滞在肠道，阻滞肠道呢，搏结气血，腐败血肉，造成局部开始肿、痞，痞就是闷塞不舒，肿胀，疼痛非常剧烈，不通则痛。湿热在肠道搏结气血，瘀结成痈，我们说湿热瘀结成毒，在肠道可以形成像痢疾一类的，它这个是痈疡发于肠道而已，内痈，所以初期瘀结在右下腹，右少腹疼痛拒按了。为什么呢？肠痈发生中医过去都认识到阑门那一带好发，所以右少腹了，腹痛拒按。可以有，按到有肿、胀这个特点。小便自调呢，主治当中是一种鉴别诊断，考虑这个，下面不是疼痛吗，右少腹疼痛拒按，疼痛也很剧烈，其痛如淋，有点像这个，疼痛很剧烈，像淋证一样，但是小便自调，排除在水分，而涉及到血分，涉及到气血的瘀滞，这是一种鉴别诊断。由于气血瘀滞，瘀结成痈。成痈开始就相当于体表有红肿热痛，以后腐败血肉可以化脓了，那就痈完全成熟了。在这个肠痈已成的过程当中，化脓过程当中呢，造成气血以及营卫的不和，所以可以阵阵地发热，也可以阵阵地发热，发冷，发热了。这个一阵产生发冷发热反映出内在的肠痈已成。这种发冷发热可以（是）整体的，也可以（是）局部的。从整体由于湿热郁蒸所造成，舌苔可以（是）黄腻，黄腻反映湿热，那要看它湿热的程度，看它（苔是）薄还是厚，脉来滑数，里面有湿邪，湿热郁结，搏结气血，形成热毒，或者没有化脓，形成肿块在肠道，或者腐败血肉，肠痈已成，它就化脓了。　　所以这个从主治证候来讲呢，疾病性质它是实证为主，是实证，湿热搏结气血，形成一种热毒现象。热毒搏结气血，就考虑气血津液当中气滞血瘀湿阻这个现象都有，实际上形成的这个脓是痰、瘀的相结合，津液郁滞和血液瘀滞，痰、瘀的结合。　　所以这个证候在治疗当中考虑要泻热，湿热已经形成热毒，泻热破瘀，散结消肿。它在没有成（脓），没有化脓，在瘀肿的阶段就要散结消肿，所以原方用于肠痈初起，甚至于《金匮（要略）》还讲到脓已成不可用也，当然后来一般很多都认为都还可以用，已成、未成都可以用，最好用在肠痈初起。初起更重要（在）散结消肿，散热破瘀，散结消肿。这个大黄牡丹皮汤，它本身叫大黄牡丹汤啦，虽然这个方从仲景《金匮要略》以后，《肘后方》到《刘涓子鬼遗方》、《千金方》，到宋代很多方书里都有，都有这个方，名字上不太一样，也有叫大黄牡丹皮汤的，这是《金匮要略》的，它是叫大黄牡丹汤，因为后世又有很多大黄牡丹汤是药味差一点，药味、药量有变化，所以原始这个方就叫大黄牡丹汤了。所以有的时候方剂这个名称啊，一个字看起来一样的意思，牡丹汤、牡丹皮汤都用牡丹皮，那可能就不是那个方，就像我们所说的桃核承气汤和桃仁承气汤。有一年考试，卫生部组织《健康报》上考试题，它就故意写桃仁承气汤，大家把它以为是桃核承气汤，往往这个题就做错了。桃仁承气汤和桃核承气汤，桃仁承气多得多啊，历代很多啊，各个组成有不同的，桃核承气一般就是指的仲景这个方。所以大黄牡丹汤这个方叫牡丹汤，牡丹皮汤就成了别的书里头别的方了。　　从这个方的构成来讲呢，它实际上大黄、芒硝、丹皮、桃仁是两类。一个是，它不是相当于热湿互结吗？湿热在肠道一般都会结合它的积滞，所以导致气血瘀滞，这是实证，所以大黄、芒硝有个攻下，通腑，泻下通腑，大黄又能有一定的化瘀作用，一定（的）化瘀（作用），主要是泻热，泻热通腑。丹皮、桃仁呢，当然既有活血化瘀作用，活血化瘀以助消肿，丹皮散瘀，桃仁除了化瘀也能有一定通腑力量，同时丹皮还能凉血，凉血有解毒作用。我们从君、臣、佐、使来看，一般的都是以大黄、丹皮（作为君药），因为它叫大黄牡丹汤，大黄、丹皮作为君药。选凉血解毒散瘀的丹皮和泻下通腑的大黄相结合作为君药，芒硝增强大黄的通腑作用、泻下作用，桃仁增强丹皮的化瘀消肿作用。这形成了一个基本架构了。佐药是冬瓜子，原书里就写瓜子，现在的习惯都是处方就不会写个瓜子了。原书这个瓜子后世有主张用冬瓜子的，这个占多数人，有主张用甜瓜子，有的说还有丝瓜子。那实际上冬瓜子呢，利湿力量强，大多数是用它。也有些人认为，湿重了，特别是初起用冬瓜子更好，如果瘀滞比较重了，气血瘀滞比较重，也有用丝瓜子，历代还是古代医家区分上，它有这样（的区分）。现在主张这几类瓜子都可以。冬瓜子祛湿力量较好，有助于排脓，同时祛湿力量好也有助于消肿，以它用得多，所以这是一个治疗肠痈，泻热破瘀的一个基础方。就这个方来讲，它主要还是立足在消肿，能够初起消除。如果发烧发热，舌红，脉数，脉滑数有力这种热毒重，体现热毒重的像银花、蒲公英，这些药结合，要增加清热解毒（的药），这个方清热解毒不够。所以后来在三个治疗阑尾炎方里经常都配上金银花，金银花清热解毒，增加全方的清热解毒作用。所以在运用这个方当中，特别注意的就是往往考虑三个方面的一个适应问题。它是个基础方，疼痛很剧烈，要增加行气活血止痛方面的（作用）。这当然有侧重，气滞同时又胀，胀痛那用这个方与元胡、青皮、川楝子这些，像香附这类的加进去，这就有侧重了，它在行气止痛，有助于散邪。这种用法肯定是还没有化脓，肠痈初起常配的。如果说脓已成，那溃坚排脓，那你用这个，像苡仁这些，冬瓜子药量大了，都是佐药了，那这个方面祛湿药又要增多，适当结合活血。热毒重，发热高，那当然清热解毒（药）增加。一般来说从这几个方面，你要去分析那三个治阑尾（炎）的方，它实际上就是照（顾）这几个方面。一个方面比如行气活血这类的增加散结的作用，一个增加清热解毒的作用，再一个呢，脓已成需要排脓，需要利湿，这类还是要畅通腑气，但是用药有些差别。这是大黄牡丹汤。　　它的辨证要点，右下腹疼痛拒按，那大家一般都知道这个阑尾炎发生了，中医把它叫肠痈，好发于阑门这个部位。苔黄腻，脉滑数反映出属于热证实证，湿热搏结气血。在使用当中呢，肠痈破溃以后，这个方啊，破溃以后又不能（用）太大力量攻坚散结，所以这个方破溃以后不是很适合。老人、孕妇、产后、体虚这类要慎用。　　所以我们说的热毒重的加清热解毒的，这是常用的。在中西医结合治疗急腹症的资料里面，那几个治疗肠痈的方，像金银花、蒲公英这些经常都出现的。血瘀较重加这些有畅通血行（作用），有助于消肿，特别是在初期，所以这个方原来《金匮》上写是肠痈初起，而且脓已成不用了，原来。后来认为脓已成可以用，历代医家的争论这个方面的方论很多。　　寒下就以这两个，一个大承气汤，一个大黄牡丹汤，作为两个一类方，代表了泻下剂里面的寒下是主要部分，而且这两个都是一类方，后面连着有很多都是二类方。　　我们这节课就讨论到这里，休息一下。第24 讲 温下：大黄附子汤、温脾汤 润下：麻子仁丸、济川煎（一）第二节 温下　　好，同学们，我们开始上课。上一节课讨论了寒下法，我们这一节课开始讨论温下法。温下法针对了里寒积滞，里寒积滞还是以实证为主，当然其中有虚实夹杂的，比如像温脾汤。但作为下法（它）针对的呢，它还是以积滞实证为主。这里谈到里寒积滞，里寒的形成呢那还要有个寒的来路了。我们前面说里寒证形成有外来直中的，有寒从中生的。所以这个里寒积滞实证在临床上要首先区分，这个寒是外来的，还是内在阳气不足产生的。外来之寒温必兼散，内生之寒温必兼补，要温补结合。所以从功用上看，根据教学大纲，课堂讲授两个方，一个大黄附子汤，一个温脾汤。温脾汤、大黄附子汤　　温脾汤是温补结合的，大黄附子汤是温散结合的。所以相比来讲，大黄附子汤是一种寒实积滞，也是里寒积滞这种实证。温脾汤是虚实夹杂证，这是两方面的一种治法上的代表。大黄附子汤是《金匮要略》的方，我们这里把它定为二类方。主要掌握它（的）证候形成特点和它的用药的特点。二类方它不像一类方是全面掌握了。　　从主治证的病机特点来看，寒积里实证对这个证的认识历来讨论得比较多，有几个疑点。首先一个，这个寒是（从）哪里来的？以往的有些提法比较模糊，既提它阳气不足，又提它寒邪入里。寒邪入里有这种外寒的味道，阳气不足有内寒产生的意思。所以如果说是（以）虚寒证为基础这个寒，然后寒性收引凝滞导致寒实或者冷积，郁滞在当然以肠道为主，那这个就不是纯的一个寒积里实，治疗上就应该温补结合。而大黄附子汤它寒邪积滞阻于肠道，而且都认为寒邪入里，治法上呢体现的是散寒。从古到今很多方书提到它都是温散，而且正气基本不虚，它没有配补益药了。所以应该说这个方是寒积里实，是（以）实证为主。那这个寒邪，即使是外来直中之寒邪，伤不伤阳呢？不同程度会伤损阳气，但在这里不是主要的，不是很突出的。所以从主治证候分析来说，病位呢寒邪积滞阻于肠道，寒性收引凝滞，导致腹痛。而且寒邪收引，腑气不通，可以腹痛、便秘。至于这个寒滞厥阴历来有两种看法，它反映出胁下偏痛。有的人说这个胁下偏痛的偏写错了，改（为）胁下满痛，是错简了，有些医家有这个认识。有些医家根据胁下厥阴经所经过的地方是寒邪直中厥阴（所）导致，厥阴经有寒，所以胁下偏痛。但是有一部分医家呢，这个比例相当多，就说这个病位主要还是在肠道，所以胁下偏痛应该是胁腹满痛，胁和腹部啊，胁腹满痛。还是寒邪凝滞造成。由于腹痛影响到胁，是这样认识的。至于发热，历来也有两种看法：有一类认为这个发热它不是有手足逆冷，手足厥冷吗？既有发热，又有逆冷，外来寒邪侵犯造成的。所以用细辛一类发散。但是多数认为是阳气被郁，体内阳气被寒邪郁遏，入里之寒郁遏阳气，郁而发热。这个寒实证的舌象、脉象，苔白腻，脉弦紧，都是一种实证的表现。所以大黄附子汤证是一种寒积里实证。所以我（的）看法是腑气不通，寒象突出，寒性收引凝滞，腹痛、便秘这一派偏于寒象，虚证不明显。多数是寒邪直中，造成了伤及胃肠为主。也包括我们前面所讲像肠痈类的，偏寒证的，正气不虚的，大黄附子汤证也常出现。也包括像用于肠梗阻之类的，这类大便不通的偏于寒证的，正气不虚的这类，这个方也可以作为基础方。因为当年在这方面的研究当中，温脾汤也好，大黄附子汤也好，都作为基础方（在）使用了。另外正气比较壮实的，过食生冷导致胃肠寒积，正气不虚也属于这一类寒积里实证，这是作为一个成因来说。　　所以从治法来讲，里寒要温里，要散寒，温散的结合，同时通便止痛。所以以往对这个证候的分析，一个是寒（从）哪里来的？里寒证形成是两个大的方面：一个是阳虚寒从中生，一个（是）外来寒邪直中。外来寒邪直中可以由气候因素（引起）的，可以由饮食因素（引起）的，饮食生冷这些因素（引起）的。从这个（来）看呢，过去有的提到阳气不足呢，你既然感受寒邪，直中也好，过食生冷也好，也可以导致阳气受伤。但是作为整个证候成因和它的病机特点来说呢，还是实证为主，所以这个方里（的）用药呢，大黄附子汤，大黄、附子联合作君，温里祛寒和泻下通腑相结合，所以这里附子、大黄相配，一般来讲附子量大于大黄，使全方体现出以温为主，温下结合这个基本结构。那大黄在这里也是一种去性取用的方法。所以从仲景这样用了这个基本结构呢，到后来的《千金方》上的三个温脾汤，和后世（的）温下方法都模仿这样的一个结构。细辛在这里既能够助附子祛寒，它既能祛里寒，也能散表寒。所以体现出整个方温里散寒的特点。这是这个方的方义分析。　　这个方（的）运用呢，它的用量特点，附子用量是仲景用附子量最大的。因为它和大黄同用，所以用量要较大。再像麻黄附子细辛汤里，这三个药都是温性的，附子用量就不会这样大。这个方里由于和大黄同用，所以一般要求附子量大于大黄。那样附子就用到三枚，是仲景方里附子用量，可以说（是）最大的。这个方的一个刚才说了，用药特点呢，一个（是）用量上（的特点），一个（是）去性取用的特点。临床运用，腹痛便秘，手足逆冷。这个手足逆冷历来的解释就是阳气被郁以后不能布达四肢，寒邪郁遏阳气不布达四肢，它和这种阳虚寒从中生的手足逆冷不同。这是辨证要点。在运用，使用注意上呢，大黄用量一般不超过附子，这是体现温下和温散结合的一个方剂。　　在临床运用方面，我们（从）它这个临床运用常用的随证加减来看，也看得出它是一种寒实证。看得出不管是过食生冷引起，（还是）外寒直中引起，都是寒实证候。所以腹痛重反映出一个（是）寒邪重，里寒重，加肉桂，寒象明显加肉桂。那桂、附联合祛里寒的力量更强。如果最后一个结合有体虚情况，加党参、当归温补结合。那说明它典型的这个证本身没有虚象或者虚象不明显。如果寒积阻滞气机胀痛这也（是）常见的，所以加厚朴、木香行气除满止痛。如果积滞比较轻，那当然反映在就是说积滞轻，疼痛不明显或者较轻，胀满也不显著或者体质较虚，可以大黄来减缓它的攻下力量，或者用制大黄，或者是适当考虑（在）用量上（作）调整了，这是这个方随证加减情况。　　温脾汤这是个一类方。它属于阳虚寒积证，有的说它阳虚冷积，便秘。那这个区别就是说既有寒积，寒积是属于实的方面，又体质基础是阳虚，阳气不足，所以这个寒呢，温脾汤的寒很重要是个寒从中生为主的。即使临床上温脾汤证的诱发也有可能跟饮食的不注意有关。但是它这个寒的来源，主要的还是由于阳虚造成。阳虚不能温通，寒积阻滞在肠道，那造成腹痛便秘，脐下绞痛绕脐不止。那温脾汤证这种腹痛，由于有实邪，所以比起单纯的比如中焦虚寒，脾肾阳虚，它那种腹痛，绵绵作痛，喜温喜按，那个不同。这个腹痛要比，因为有实邪，所以相比理中汤、理中丸那一类腹痛要重一些，但是一般也不是很剧烈的。脾阳不足表现会伴随有一组中焦虚寒（的症状），中焦虚寒那就是手足清冷或者手足不温，苔白不渴，脉沉或者迟像这一类（症状），这个就（是）基础的中焦虚寒证。但是中焦虚寒证比较典型（的症状）是四肢不温，四肢清冷，吐利腹痛。这里由于有阳虚，寒从中生不能温通，寒性凝滞，导致了腹痛，便秘。所以它主要反映，基础的中焦虚寒证加上腹痛、便秘了。当然这一类情况它还是一般都喜温的，所以针对这种中焦虚寒为主造成的冷积便秘，冷积要攻下，中焦虚寒要温补脾阳，内生之寒，温补结合。那整个这个方它基本上是个温阳的方，在仲景，（是在）像四逆汤这一类基础上发展组合起来的。现在我们选（的）这个方呢是《千金方》上的，含有芒硝、当归的。去掉芒硝、当归，《千金方》还有一个温脾汤，过去教材有时候（也）选这个。这张方温下，攻下力量强一点，因为它不仅有大黄，还配合了芒硝，所以整个这个方从它的组成来看，大黄、附子仍然是大黄附子汤的结构。从成药来看呢，用芒硝来增强大黄的攻下力量，用干姜来增强附子的温里祛寒力量。那实际上姜、附同用，温里祛寒力量很强。大黄、芒硝联用呢，那泻下积滞作用也强。所以这个方比起原来的五版温脾汤选用的，它（的）攻下力量，攻下冷积力量要强一些。人参、当归体现出对里寒证，寒从中生的一种温补结合的基本治法。所以这个方温补结合的治法和前面的大黄附子汤的温散结合的治法呢，针对了这种寒邪来路不同。也针对了寒实和这种兼有虚寒的这种区别。温脾汤里的寒它形成有虚寒的特点，尽管由于这个虚寒导致冷积内停，要温补和攻下相结合。这方里的使药是甘草，甘草实际上既帮助人参补气，和附子、干姜构成温补结构，又能调和药性，调和寒热两类药。这是温脾汤的一个基本结构了。　　从温脾汤的配伍特点来看，它体现了温通、泻下、补益三法兼备。温、下、补，温通、泻下、补益三法俱备。寓温（补）于攻下之中，也就是说温里祛寒和泻下相结合。大黄虽然是苦寒的，但和附子、干姜联用，去性取用，整个这个方温阳以祛寒，攻下不伤正，因为它又有温补结合的，实际上还是在过去经方的药物配伍特点和基础方的结构，（从）这三个（方面）发展来的。　　那作为大黄附子汤和温脾汤的比较呢，从治法方面，一个是温下和温散的结合，大黄附子汤；温脾汤呢，是温下和温补的结合。所以针对的病机呢，大黄附子汤是一种寒积里实，纯属实证为主，即使寒邪伤阳，程度也不重；温脾汤本身基础，作为体质它就有一种中焦虚寒的特点，所以它这里寒形成这个寒主要是（由）中焦虚寒造成（的），而引起了寒积，寒积冷积在胃肠。这样呢，所以它用法上面是温补和温下结合。在主治证候表现上，大黄附子汤反映实证，所以脉往往（是）像弦紧一类的，它可以阳郁呢，产生发热，阳气不达呢，可以手足逆冷。因为这两个方的主治都可以有腹痛、便秘。而在温脾汤证有一组明显的中焦虚寒的基本表现，就是说平素有中焦虚寒（的）基础，包括舌脉和它四肢不温，四肢清冷这种临床表现了，以及这种喜温的特点，反映出它有虚寒的特点，这是两个方在主治证候、病机特点、还有用药上（的）区别。用药我们归纳治法就是一个温补结合，一个温散结合。都是温下，都是大黄、附子相配，所以两个方反映了两种类型。　　在运用上呢，温脾汤辨证要点，腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。实际上温脾汤证一般的腹痛程度比大黄附子汤证是要轻一些。反映脉象它强调弦，不是强调紧。所以现在有些临床的像胃癌病人到后期的经常容易出现这种大便秘结，看起来像燥屎，这种不能单纯寒下，要温通。如果单纯用寒下，往往造成反而肠滑失禁，过去我们看过，就是说单用大黄，番泻叶泡水吃了以后，开始大便困难，一下子变成失禁，小便反而不利了。回过头来用像理中和补中益气结合（起来）再来调整它。所以温下、寒下不能乱用了。温下是用苦寒辛温这一类相结合了。这是温脾汤辨证要点，它应该说是一组基本的中焦虚寒证，加上腑气不通。如果说冷积重，加上阻滞气机，厚朴、木香这个我们在前面也讲过，气滞，和大黄附子汤加味；腹中冷痛喜温可以加肉桂、吴茱萸，有些人主张呢，就是说不光大黄附子汤或者温脾汤都可以加吴茱萸，它能够温肝胃了，特别是大黄附子汤说它这个，有的医家方论里说它涉及胁下、涉及厥阴，那这个大便便秘不通可以胃气上逆，肝胃之气上逆，主张配吴茱萸。寒下用这两个方作一个比较，两种治法。第三节 润下　　后面一章是第三节润下，从总的来讲，润下体现了肠燥津亏，大便秘结证。肠燥津亏，大便秘结证，有这样几种基本类型：一类肠燥是由一定的燥热造成的，燥热伤津。但是这种燥热呢，又和那热实互结不同，热实互结以后，阻滞在肠道，那这是用寒下法，力量较大的推荡，但有一定燥热并不重呢，造成肠道自身津亏，腑气不通、不畅。那主要矛盾，燥热和津伤，津伤是主要的。那要用润肠和清燥热结合，这是一类；还有一类自身产生的津液不足，精血亏虚。那有些产后阴血不足，随之精血不足肠道失润造成的，这是一种自身津液化生不足；还有一类是津液输布不足，不能正常输布了，它也可以造成肠道失润。所以润下，实际上造成肠道失润原因有多种，我们教材上那些方也是适合不同情况，我们经常用的像麻子仁丸、五仁丸、郁李仁丸，或者是像这个济川煎啦，（是）针对这种肠道失润的不同的一个角度。麻子仁丸　　我们先看这个麻子仁丸。一般本科同学学习麻子仁丸，有这么两个疑点，就经常自己比如学习的时候，想不大想得通的。一个从麻子仁丸的主治来看，叫它脾约便秘。说它主症里大便硬，小便数，其脾为约，所以历来简称“脾约证”。那怎么会大便硬？那有干结，便秘不通或者不畅的特点。小便数，不管是次数多还是量多，这好像在现实生活里很难看到。大便硬结，小便还多，不太好理解。但从它病机这个解释来讲呢，所谓脾约是指的成无己说：“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。”张仲景就说：“大便硬，小便数，其脾为约。”成无己作了这个解释，约，是约束津液不得四布，这是一种理论的解释了。脾主为胃行其津液，这个胃包括胃家胃肠，津液饮入于胃的。游溢精气上输于脾，脾气散精上归于肺，然后通调水道下输膀胱。水精失布，五经并行，那水液到了胃以后呢，吸收，输布全身的过程当中，跟脾的运化布散有关，跟肺的通调水道以及下焦阳气蒸腾气化，综合作用。这儿认为这个证是一种脾约束津液不能正常布散，那正常布散应该（是）向肠道，向膀胱布散分配了。偏渗膀胱小便就多，肠道失去润泽大便就硬，是这样的解释。实际上我们在临床观察中（的）报道看，有一部分报道，写到了小便多，用这个方临床观察治疗报道相当多的，而且这个方用于像很多痔疮手术后有些医院把它作为常规用药了，润肠通便。所以从很多例数的观察（来看）呢，在大便秘的同时小便数的统计不是很多。所以有的学生就说这种主治是这个，大便硬，小便数同时出现，这个可能性有多少？实际病例里？但我体会怎么理解这个问题呢？它实际上是一般胃肠道燥热的时候，大便干结，小便短少。小便发黄，量少，那这是普通的。胃肠燥热伤津，这个伤津不光肠道，整体的津液会受影响。但如果肠道，胃肠的燥热较轻，虽然导致有一定（的）便秘，但这个时候燥热没有影响整体津液的气化。那也就是说有一类大便秘结，小便改变不大，在临床，你问他小便黄吗，少吗，他小便都还好，还不黄。没有明显的很少或者短赤之类的情况。那这个相比，大便硬，小便数，实际上大便干燥，不通、不畅，但小便变化不大。那就不一定清泄胃肠燥热要用多大的力量，而是以润肠通便为主。所以第一，这个问题对于主治大便硬，小便数形成那个机理，燥热较轻，没有影响整体津液气化，仅仅是胃肠燥热，肠道失润，还没有影响到膀胱气化。所以这种情况小便量并不变，那一比普通的大便干结，小便就会短赤的。它没有发生这个，相比之下，大便硬，小便数，产生这种提法，因为这个提法呢，那仲景就说其脾为约，这是脾约津液输布上的，并不是整体津液减少了。到成无己就作了这个解释，我是这样（来）体会。但历来我们说，胃肠燥热引起了脾不能帮助胃行其津液，输布津液，历来这样解释。这是这两个解释方法有类似的，但是从同学理解方面来说，特别（是）现在针对临床用这个方具体情况来说，（从）实用来讲。它就是胃肠燥热较轻，没有影响整体津液的损耗，也就没影响膀胱气化。因为（对）一般的体内燥热来说，影响胃肠，影响膀胱都会影响的。这是它的主治证候的特点。　　那作为润肠，同时有燥热要泄热，那肠道腑气不通要行气。所以润肠泄热，行气通便。这个方是个二类方，由于使用来讲，现在也有用汤药的，传统是用丸药的。麻子仁丸，丸药、汤药功效方向是不同的，丸药呢，丸者缓也，以润肠为主；用汤药呢，这其中有小承气汤，你作为开汤药再小，它毕竟有清下的作用，所以用汤药方向往往就向清下热结，清下燥热去了，以下为主了。用丸药以润为主了，这个（是）要注意的。经常这个方人们有时候就开成汤药，汤药就泻下作用比较突出了。用丸药以润下作用为主了。所以功效发挥方向受剂型的影响。而且这个方，用法上可能要注意了，即使用丸药，张仲景还强调，如梧桐子大十丸。梧桐子大（那）很小，你像那个梧桐子，好小。像那个桂枝茯苓丸它用一丸还兔屎大，要比这大得多了。梧桐子大十丸，开始吃十丸，他可能大便不见得很通，那你增加，怎么（增加呢）？渐加。要密切观察，观察着增加。增加到什么程度呢？以知为度。以知，知道。谁知道？肠道知道。也就是说有反映了，能够起到润下作用了。为度，就行了。一般保持这个量，用二、三天，不能久服。久服就由润到下了。当然你用这个汤药，汤剂形式更是下了。那整个这个方来讲呢，它是润下的一个结合了。以麻子仁作为君药，是润肠通便药。杏仁、芍药、麻子仁和后面白蜜都有润肠作用。因为有燥热，润肠同时，白芍的益阴养血，还有一定的补充，除了润肠，还能够补充阴血不足。如果有燥热积滞，它可以有腹痛，缓急止痛了。但整个这量很小，梧桐子大十丸，含有它的成分很少了。杏仁主要是降肺气，通腑气。所以杏仁在这里的运用呢，也就配合枳实、厚朴。它可以降肺气，通腑气。体现肺和大肠相表里。佐药部分呢，大黄、枳实、厚朴，它实际上是一个小承气汤。这个小承气汤在这里以丸药的形式，而且服用量又很小，在整方配伍中间是配合润下。稍微具有清泄胃肠燥热的作用，所以整个方润下结合，润肠为主。这是指的用丸剂时候的这个特点了。用白蜜作佐使呢，它还是有润肠清热作用。　　这个方的配伍特点，它配有小承气，但是和润相结合呢，下不伤正，润不滋腻，是一种润和下结合的方法。但作丸剂时以润为主，开这汤药往往是以下为主了。这个方剂型服法刚才讲了，这里专都提炼剂型服法特点了。　　在运用方面呢，辨证要点，大便秘结，小便频数。在临床使用我们虽然写小便频数，临床运用实际上呢，它以肠燥，整体津液的匮乏不明显。没有影响整体津液（的）气化，所以至少（对）膀胱气化的影响不明显，这作为一个运用的标准。如果燥热较重，那你也可以用汤剂了。在使用注意方面呢，毕竟这个方里是润下结合，不是纯属润肠，毕竟润肠要结合泻下燥热，所以年纪太大，津亏血少，精血不足的，还是以纯润肠为主。孕妇应该慎用。这个方多用于现在痔疮发生便秘或者肛肠科的一些手术后，通便使用，有些作为一种手术常规用药。当然痔疮它有个血行瘀滞的问题，所以加当归、桃仁畅通血行，活血，和这个方结合使用更好了。出血呢，常与地榆、槐花结合。如果说肠道燥热伤津重的，当然这个方可以增加养阴清热（的药），那都是可以调整用量，配汤剂了。济川煎　　润下里第二个方济川煎也是二类方。这个方它实际上是一个肾虚便秘。它从本质来讲呢，应该说肾精不足，肾阳也不足，从肾虚这个概念。肾精不足，精不足，精亏，精血不能互相转化。精不足，其中偏重于阳不足，因为阴阳俱盛，精中间了。肾主藏精，肾精内寓元阴元阳。所以它会有一组基础的，肾精不足不能生髓养骨充脑，一种最基本的肾虚见症。实际上肾的概念，由肾精藏精化气，肾精里面内寓元阴元阳，从肾的物质基础，它肾就是一个精，我们有时候初学中医容易把它看成肾精、肾气、肾阴、肾阳四个单元，这（是）不对的。肾本身就像个太极图，在古代《老子道德经》时代，那就用天地的一个架构看待肾。肾是人生命（的）起源，天地中间这个道，一个基本物质的总规律。所以它这个比喻，到了宋代才开始有太极图，用它来动态的反映道家那个思想。你看太极图，一个圆的，肾藏精那个精就是，中间呢含有两部分，内寓元阴元阳，肾藏精内寓元阴元阳。《内经》说精化为气，肾精化生肾气。怎么化的呢？肾阳蒸化肾阴，化生肾气。那这个肾精化气中间肾阳蒸化肾阴就产生四个概念。肾无实证，肾多虚证，由于实证归到膀胱去了。那肾精不足，肾气不足，肾阴虚，肾阳虚，不管哪个虚，有一组症状是共同的，精亏症状。肾阳不足也好，肾阴不足也好，肾阴肾阳内寓肾精之中，都会影响到肾精的亏损。不管肾阴肾阳哪个虚，由于影响到肾精亏损，肾精化生肾气的，那就必然也会影响到肾气的亏损。肾的功能很多，分解到这四个，各有所长，各有侧重。当然我们这里不是在讨论中基，如果讨论中基那就涉及到肾精，涉及有哪些功能，肾阳、肾阴、肾气各涉及哪些功能？说明这个问题主要是考虑，这个证有一般肾精不足的表现，比如腰膝酸软，头晕目眩。我们说它肾精亏损，肾气虚，肾阴虚，肾阳虚都有的。当然（以）这两个症状作为代表了，因为教材主治里安排这两个作为代表了。那肾精亏损又还有其他的相应的表现，所以在肾阴虚，肾阳虚，肾气虚里它共同都存在这个肾精不足的表现。精不足侧重是阳的不足，反映了阳的不足。阳不足不能气化，不能蒸腾气化，气化无力，水液不布。水液不布，开合失利，肾司二便，开合失司了，这样就造成小便可以清长而渗就是频数呢，大便秘结。水液布散加开合两方面呢，由于肾精不足终至肾阳不足，就可以造成小便清长或频数，那大便可以秘结。那这类实际上由津液不能布散，失去润泽，那它跟前面说麻子仁丸之类燥热伤损津液不同。所以舌象、脉象有一组肾虚的虚证的基础表现。体质虚弱的或者老年人这一类，便秘这种情况居多。所以在济川煎的这个主治证候当中，会有共有的一组肾精不足的表现，同时偏于有肾阳不足，气化无力，津液不布的这个特点。大便可以困难，小便清长甚至于小便频数、遗尿这些都可能产生，肾虚。肾司二便，这个失调。　　所以在这个治疗方面呢，温肾益精，一定程度补肾精，温肾阳，结合润肠通便。我们休息一下再讨论。第25 讲 润下：济川煎（二） 逐水：十枣汤 攻补兼施：黄龙汤　　好，我们开始上课。上节课讲到济川煎的主治证候分析，它属于一种肾虚便秘，肾虚包括肾精不足，肾阳不足，所以要温肾益精，润肠通便，还是属于以润为主的，但不同者它结合补肾，补肾（是）一定的温肾阳、补肾精的作用。这个方配伍里也体现了升降的一些基本结构，后世医家也经常利用这些配伍的技巧，这是在方义分析中要注意的。这个方的君药是肉苁蓉，肉苁蓉这个药有温阳，温肾阳，又有补肾精（的）作用。现代这个药也经常称为一种保健药品，多方面在开发应用，不仅在中国大陆，在境外，国外也普遍在研究这个药。它质地比较润，所以除了温肾益精之外，还有润肠通便作用，所以它作为一个君药了。当归和牛膝作为臣药，这里当归既能养血，也能润肠，牛膝能够补肝肾，壮腰膝，针对这种腰膝酸软，腿脚无力，肾虚精亏造成的这类肾虚腰痛有针对性作用，而且本身也有引药下行的这个意义。佐药里边枳壳是降气的，枳壳和泽泻，泽泻能够升清阳，升脾胃清阳，枳壳呢它降气，降脾胃之气，主要作用中焦的脾胃了，降气，一升一降，有助于气机升降，这两味联用主要是升降气机，气机通畅能够协助润肠药发挥作用。泽泻这味药，它有利水渗湿作用，和其他利水渗湿药所不同（的）呢，历来认为泽泻能够泄肾浊。肾虚精亏呀，往往产生肾浊，所以配它在里边呢，它有泄肾浊的作用。第二个呢泽泻配升麻是一个从济川煎以后到现代，最近出的很多书里，研究配伍的里边，它总结了现代、近代一些医家都喜欢用泽泻、升麻相配来通大便。不但泽泻泄肾浊，它那个利水渗湿呢，使气机下行，升麻呢升清，这一升一降，人们临床观察用于治疗大便不畅，这个升降气机，调整津液，对于润肠，对于治疗大便不畅有作用。而且人们观察的是泽泻配升麻擅长于治便秘，泽泻配柴胡还能治泄泻，同一个泽泻，分别配这些可以产生不同的作用，所以当时明代张景岳配这类说明他对脏腑气机升降用药很重视。包括像施今墨（的）配伍里面，也擅长用这一类，升麻、柴胡、泽泻这些分别相配了，《施今墨对药》那里边也有，还有上海的一些医家近代比较有名的，配伍里也有这方面的例子。有个《百家用药配伍》那个书里也叙述了这方面。　　所以从这么一个济川煎里面反映出来它补肾益精润肠和升降气机相结合，所以配伍特点呢，第一个是标本兼顾，温肾益精是治本的，润肠通便治其标，标本兼顾，这是第一个特点。而且补中有泻，降中有升，是强调补泻结合，升降结合，所以“寓通于补之中，寄降于升之内”，这教材给它总结的这个升降补泻当中的一个关系，所以这个方呢就成为了治疗肾虚便秘的一个常用方。　　从辨证要点来看，它主要用于便秘，大便秘结，但是有一组肾虚表现，肾虚的共同表现，往往以腰膝酸软，或者有时候腰痛脚弱，腰膝酸软，腰痛脚弱，这个来反映出肾精不足，不能生髓养骨，这是肾虚的共同见证。你不管是什么肾气丸、六味地黄丸，左归、右归，一贯，阴阳的，或者肾气的，或者填精补髓这些方所主治的，它都有这个精不足而造成不能生髓养骨、充脑，有这类共同的肾精不足（的）表现。因为肾阴肾阳亏，反映肾精也不足，阴阳是内寓肾精之中的。这个使用注意呢这类便秘如果（由）邪热引起，阴虚有内热，当然是不适宜的啦，因为它是偏于阳虚，全方还是偏温了。　　在加减运用当中如果有一定的热，邪郁化热，加黄芩，气虚呢用人参，这个方里补气药没有了，当肾虚加熟地呢，熟地也有润的特点，那补肾填精力量更强。枳壳呢，虚的严重了，这种导滞降气不能太过。第四节 逐水　　泻下剂第四节是逐水，逐水是水饮壅盛的，在这里用逐水攻下（的）为主，应该说（是）水湿壅滞的实证。这种逐水，一般用于阳水，阴阳的阳，阳水实证。以十枣汤作为典型的代表。十枣汤　　十枣汤，逐水（剂）里就这一个，一类方，这个方呢主治悬饮，腹水，过去悬饮是《金匮要略》上四饮之一，腹水过去叫做阳水实证，阳水实证就体质相对来说还比较壮实，都是腹水了，腹水体质还比较壮实。　　这个方的证候分析，水湿壅盛，作为悬饮来讲，病位是饮停胸胁，饮停胸胁，所以它主要反映出水饮停蓄在胸胁，阻滞肺气，宣降失常，阻滞气机，肺气不利了，所以咳唾胸胁引痛、短气呀都是水饮停蓄以后阻滞气机，肺气不利的表现。水饮之邪属于浊阴之邪，清阳出上窍，浊阴出下窍，水饮停蓄那浊阴之气就要上逆，浊阴之气上逆，上干清阳，导致头痛目眩，清阳不升，头部气血逆乱，就可以头痛目眩。这个悬饮包括胸胁了，胸胁停饮，饮邪犯胃，胃气上逆，可以干呕，饮停心下，心下痞硬，这里主要指的心下是胃，所以从这水饮停蓄胸胁以及周围这影响呢，可以从胸胁开始影响胃脘，心下，胸胁咳唾引痛，短气，引起胃气上逆的干呕，以及向上呢头痛目眩，饮邪上干清阳，这个推理呀，（用）水气上逆这个推理可以来把握这一相关的症状，这是悬饮常见的。悬饮，水饮停蓄，（以）胸胁为中心，影响到相应的部位，都和饮邪上逆有关。阳水实证呢是指的腹水，当然腹水，水邪阻滞气机可以腹胀，饮停脘腹，气机不利，阻滞可以腹胀，腹水都会有腹胀的特点。水饮泛滥，可以导致水肿。虽然是偏重（于）实证，腹水下部，所以它这个肿胀往往从下开始，可以影响周身，以下半身为主。所以从这个表现出来的证候来讲，十枣汤证它以饮停胸胁以及饮停脘腹为主，这两部位是为主的。我们现在这个方用得较多的也是胸水、腹水，包括胸水证啊，渗出性胸膜炎呀，腹水呀，特别七十年代南方一代治疗血吸虫病腹水呢，这个方用得很多。都是水湿壅盛在胸胁或脘腹呢所造成的。　　所以在治疗方面呢，由于水邪比较壅盛，采取攻下方法。特别是胸水、腹水这个阶段，祛除胸水、腹水，没有广泛泛滥的话，祛除胸水、腹水用攻下方法，人们研究实际上是一种间接逐水法，间接的逐水法。因为攻下逐水的方法它是通过胃肠道泻下了，通过胃肠道排出大量水分，然后就增高了血液的浓度了，它又会从这些，现代实验观察研究就是从这个水液停留之处呢，血液又吸收转输，泻下，是一种间接泻下法。否则有的认为胃肠道有停水，（这）好理解，胸胁它攻下怎么会从胃肠道出去？它是一种间接逐水法。这方面的研究在七十年代的文献里很多。这个方叫十枣汤，大枣是佐药，他取这名字的意思呢有两个含义了，一个大枣呀是佐药，不能换成甘草，所以干脆就叫十枣汤，不要忘了这个十个肥大枣，还有呢大枣在这个方里，通过现代临床观察，实验研究，这个药离不得，七十年代治血吸虫病腹水，从多种比较都比较过了，你用白开水送服，甘遂、芫花、大戟这个散剂，细末。用其他的送服啊，对胃肠粘膜刺激很明显，用大枣要缓和得多，大枣煎汤，十枚大枣，还要大的，肥大枣煎汤送服，这个从现代观察来说是可以大大减轻它这种刺激，副作用。这三味药呢一般来说都是甘遂作君药了，大戟、芫花作臣药，大枣是佐药。而且用量三味一般是等分。从分工上来讲我们中医历来传统认为，甘遂善于泄经隧的积水，经隧的积水这个含义呢说它苦寒泻下逐水范围较宽，祛除水湿力量较强，作用范围较宽，那经隧既反映经脉分部部位之广，层次较深，那它力量就无处不到，力量较大，所以历来认为甘遂在这些药里比较呢，泻下逐水作用范围宽，力量大。大戟呢治疗五水，五水是指的脏腑，五脏，脏腑之积水，脏腑积水看来范围呢那就比经隧窄一些。芫花是这三味药当中偏温的，涤痰，化痰，开痰结，开痰结，这个力量较强，所以说它能够作用（的）部位呢，胸膈，胸膈，偏于中上部，可以驱除胸膈的伏饮痰癖，伏饮说明层次比较深，痰癖，病程比较长，所以芫花作用是驱胸膈的伏饮痰癖。这三个实际上，伏饮痰癖本身也是水湿壅滞，所以从泻下逐水（这方面来说）是类似的。三味药相配呢，又用了大枣煎汤服用呢可以一定程度制约这个毒副作用。你比如说用大枣煎汤，量较大，煎汤，保护胃粘膜。那临床这个药吃下去，胃开始会有烧灼感觉，如果说不用大枣送服的话，疼痛非常突出，吃了药以后，就用了大枣，它都会有一定的烧灼的感觉。芫花是温性，甘遂、大戟是寒性，寒温相配，不使苦寒太过，不至于苦寒太过，也是一个全方药性调和，控制一种药性偏盛的一个方法。再加上我们前面讲到三个各等分，各等分，那就相近功效的，那个泻下逐水功效相近药物同配，异性毒力不完全一致，还有个相互制约，也是控制毒副作用的一种方法。所以在七十年代人们把这个都装胶囊，用枣汤送服，因为那个时候国家组织治血吸虫病，中西专家都有，成批的治疗，原来这个五十年代到六十年代搞过它，七十年代很多地区，包括四川这些（地区）又发生这个（血吸虫病）了，又集中的防治过一段时间了，所以对这个方面研究还是比较多的。试过单用甘遂作散剂，装胶囊，枣汤送服呀，用量三倍，比如1.5克，病人受不了。单用一味，用三倍的量，所以这个副作用就很突出，三味同用，各三分之一，所以当时摸索的标准用量是0.5，当然有些人体质基础这些不同，0.5克有时候攻下，还不一定达到需要的程度，那隔几天还可以加量。有的地区采取的方法呢，第一次各0.5克吃了，第二次呢，比如泻下，一天泻五到九次以内，都属于正常，药力发挥作用可以，不到五次，泻下不够，而且用这个泻下过程当中要一直用那个，过去用X光观察液平面了，观察液平面的下降程度，不可能一次都攻掉了。攻下以后，通过五到九次那个泻下呢，液平面下降至少三分之一以上，那才算，就是说你又可以缓两天再来攻，等恢复正气了。如果不到三分之一，第二天适当减量，再服。一般情况，如果攻下达到这个了，那你要停一停，不能天天攻了，当时使用这个有一套方法，中西结合的一套方法，而且呢跟病人要讲清楚，反应的特点，你不说，他吃了不舒服，不吃了。一般服用二十分钟以后，装胶囊枣汤送服，二十分钟以后，开始从胃脘有烧灼特点，甚至有一点疼痛，痛感向下，然后肠道一声一响，哗哗响，以后就产生泻下，所以服了以后一般呢，反映二十分钟当中，到二十分钟时候最厉害一点，以后开始要泻下，那一天要五次以下，也就是四次到五次，至少要这个了，才能起作用，最多只要不超过九次，过去统计这样。九次你还在泻，那就说明适合他的用量大了，那就要采取其他措施了，不要泻之太过了。这是这个方既有分工合作，等于说来泻下逐水，又有相应的一些控制毒副作用的方法，具体服用方法和服用的剂量是很重要的。　　基本服法呢，三个药作散剂，大枣煎汤送服，现在用胶囊是好一些，而且一般主张清晨空腹服，小量开始，每天只吃一次，各等分。过去最一般的0.5，加起1.5，所以初起服可以0.3，加起来1克，因为各地当时那报道差不多，有一些差别了。如果服后下水量不够，次日呢，可以最多加到总量的1.5克，为适度，服药以后得快利后停服，要吃点稀饭养胃，同时要观察液平面，来判断它攻下的多少。当然使用注意老年体弱的慎用，孕妇忌用是不能用。　　从这辨证要点主要掌握胸水、腹水的主要特征。咳唾胸胁引痛，水肿腹胀，当然这种一般（是）二便不利，脉沉弦，说明正气还较强。所以十枣汤是个泻下逐水方面的代表方，而且从这个方看，仲景时代在东汉对这类药物的使用、观察都已经很细致了，能够这样的运用，说明当时治疗这类病这个水平还是不低了。第五节 攻补兼施　　泻下剂最后一部分是攻补兼施，攻补兼施目前这类方应该说临床用得较少，这类方使用不少，应当是住院用，就是邪实正虚，又有这种热实互结一类的大便秘结，腑气不通，由于因下失下，或者治不如法，造成了正气亏虚或者气血不足，或者气阴两伤，那这个时候呢就要采取扶正和攻下相结合的方法。黄龙汤　　那过去像黄龙汤这类认为是不得以才用之，认为攻之不可，补之不可，免为其难，而用黄龙汤，这免为其难了，就有点像这个，我们俗话说，死马当活马医了。你比如说这个有时候我们曾经有过，过去治肠梗阻，我说的那一例，开始第一例很麻烦，西医又不治，叫你中医来解决了，因为头一天就肠梗阻死了个病人，一个老太太没法作手术，第二天这个人很有影响，当时有这个办法，那怎么办，医疗队队长问我，能不能，我说实在要用，当然我们也敢用，在那个年代它有个责任问题，这个人（可能有）影响，我说那你这个病例上签字，队长签字，家属签字，我在上头写了一句话，病例上，死马当活马医，我签了个字，然后他们都签了字，最后你这个要出问题不能怪我，你们西医都不治呀，那我们来主治了。所以曾经出现过，病例上写过这，就像什么，就像黄龙汤那个，这又是《伤寒六书》（的），陶节庵，他又用大承气来和时方用药特点结合了，他就讲对这类病，邪实还在，但是由于应当攻下，没有攻下，延误时机，因下失下，造成邪实正虚，不可收拾，你要攻下，他已经气血不足，正气不支，难以承受。你光攻下不行，那光补呢，实邪在里边，所以攻之不可，补之不可，免为其难而用黄龙汤，是免为其难。那现在在临床你真是中医诊所里遇到这类，可能性很少，特别像黄龙汤、新加黄龙汤这类证，因为很多在医院里面不会叫你气血两虚到这个程度，或者气阴两伤到这个程度，补液这（个方法）至少开始早就要用了，但作为中医（的）一个治法呢，还是（一个）代表性（的）方剂，我们把它定二类方了。主证呢，病机分析，它由两个部分构成，一个阳明腑实，一个气血不足。本来是个阳明腑实证，邪实啦，当然阳明腑实本身因为因下失下，它要发展，延误时间，就形成热结旁流证，热实互结更厉害了，那这种实热，邪迫津液，从热结旁边流下，我们把它叫热结旁流证，自利清水，色纯青，脘腹胀满，腹痛拒按。在阳明腑实证出现热结旁流用泻下呢，用寒下是一种通因通用了。但问题是由于因下失下，热结重了，造成气血不足，伤及气血。所以像身热口渴，神疲少气，这都是气血津液在热实互结作用下受损伤。谵语，循衣摸床，撮空理线，以及神昏肢厥，气血不足，影响到心神，或者神昏窍闭，或者呢气血津液不足，血不养津，肢厥，惊厥（有）这类发生，从舌苔焦黄，焦黑，脉虚，反映气血津液损伤程度重，在《伤寒六书》这个方呢它考虑（以）气血为主，所以是阳明腑实证，邪实引起了气血不足的正虚。　　所以在治疗方面，补气养血，泻下通便相结合，攻补兼施。这个方（的）配（伍）结构上比较标准，比较平整，所以体现，现在临床虽然说用得不是很多，但是体现这种治法呢，挺标准。实际上这个也是一个附方，它利用完整的大承气汤作为方中一个主体，作为方中的主体。那这个不用一味一味药分析，实际上还是含有峻下热结的特点，祛邪。人参、当归益气养血，针对了气血不足，看作臣药。那这个方里他配桔梗，桔梗是佐药，它有开宣肺气以畅通腑气（的作用），肺和大肠相表里，帮助承气汤泻下通腑，承气汤里有厚朴、枳实这类行气降气的（药），同时和桔梗相配呢，那桔梗、枳实也有一升一降（的）作用，特别桔梗开宣肺气，肺和大肠相表里，有助于畅通腑气，也就帮助这（个来）通腑。生姜、大枣可以调和气血，调和气血，甘草既能帮助人参益气，又可以调和诸药，缓和峻下，缓和峻下，也就攻下的同时防止伤正，继续伤正。整个这个方（的）结构实际上就是一个大承气，用人参、当归益气养血，桔梗呢开宣肺气，以畅通腑气，甘草协助人参，甘草主要兼使药，生姜、大枣看作药引，是调和气血，调和脾胃。这是这个方的一个结构，是一个大承气汤，经方大承气汤作为基础的一个加味方剂，这个陶节庵他很擅长利用仲景方的思路，或者利用他基础方配伍成后来时方这种结构。　　这个方配伍特点呢，祛邪不伤正，扶正不恋邪，因为热实互结本来是不适合用人参、当归这类了，有失血了，但现在不得已了，这两味同用它祛邪，使得它不继续伤正了，扶正药和这些同配就不会使这种热实互结（的）病邪留滞了。辨证要点这里描述的主要是热结旁流证，热结旁流证伤及气血，特别伤阴很快，所以可以用于大便秘结，气血不足的，阳明腑实气血不足的，可以用于热结旁流，伤气伤血的。但是在热实互结这个证候当中，应该说伤阴，伤气伤阴更为直接。　　所以在后面这个新加黄龙汤是利用黄龙汤，温病学派改制、改订的一个方，考虑到这个热实互结，伤阴耗气，气阴两伤很快，所以这个方是侧重在泻下热结和益气养阴兼顾的，特别养阴力量非常强，所以这个方在功效上和正方比较的提示一下。那这张方呢实际上是用调味承气汤作基础方，它内含的基础方，有调味承气汤大黄、芒硝、甘草，又有个增液汤，养阴清热的增液汤，生地、玄参、麦冬，虽然也有人参、当归，这个是和黄龙汤一致的，但是它侧重在养阴方面，滋养阴液，滋阴清热。生地、玄参、麦冬，这是个增液汤，配海参，这四个形成了一组可以说有很强（的）养阴力量。海参，认为这个药（的）特点呢，晒干了就一点点，新鲜的时候体积很大，很滋润，所以说它“其液”，它体液了，“其液数倍于其身”，吴鞠通说它“其液数倍于其身”，所以非常滋润，养阴力量很强，也是药食两用。所以用调味承气的大黄、芒硝配上养阴清热的一个药组，这个药组呢增液汤加海参。人参、当归作为佐药益气养血。姜汁在这里呢（有）两个作用，一个呢它可以振奋胃气，第二个呢有反佐意义。这类阳明腑实证因下失下以后气阴两伤，它往往伴有这种胃气上逆，下面不通呀，所以用药下去容易药病格拒，用姜汁少量偏温，在全方起到这个防止药病格拒作用，是反佐用法。说既是佐助药，振奋胃气，又有反佐意义，防止药病格拒，它的性味和全方的偏凉性又有不同，它偏温，所以符合反佐的含义，当然姜汁自身也有和胃降逆作用。甘草是使药，既能养胃气，安定中焦，它又可以增强这种益气作用，这是以使药调和诸药了，调和药性为主，也有一些佐药的意义。这是新加黄龙汤和黄龙汤的不同之处了，它强调气阴两伤，黄龙汤是气血不足，从正虚的角度是这样。　　所以新加黄龙汤（的）功效，清热通便的话，它滋阴补气，滋阴益气呀，滋阴力量非常强，这是它的特点，这也和温病学派它的学术思想有关。温病很强调是保胃气、存津液，和伤寒的强调温阳气、化津液角度有不同了。这个泻下剂我们就讲到这里，主要是一些典型方剂和典型治法了。好，我们课就上到这里，谢谢大家。第26 讲 和解剂概述 和解少阳：小柴胡汤 大柴胡汤（一）第三章 和解剂　　同学们，我们现在开始上课。上节课讨论完了泻下剂，下面一章是和解剂。　　和解剂是体现了八法中的和法的一类方剂，这个八法中和法它包括了和解和调和两类治法。这两类治法，第一类和解少阳。我们这章方剂的分类分成三部分，和解少阳、调和肝脾和调和肠胃，从和法分类方剂可以说是都没有统一过，所以现在这种分类，三类，应该说是从分类角度是最狭义的和法。过去调和气血、调和营卫、分消上下很多都在和法里边。如果看像《医方集解》，这类就是清代的作为教材用的古籍来看，它那和解范围非常宽，它那表里同治像扩展到包括像藿香正气散这很多都是属于表里同治，都在和里边。它平其亢厉的话包括像归脾汤，心脾同治这类它都在和法里边。所以当时的和的概念，特别像《医方集解》、《成方切用》、《成方便读》，像这些各自的收载不完全统一。当然很多都遵从了《医方集解》的基础，但是都有自己一个出入。我们这半个世纪来的教材和法方面也有出入，可能编辑者自己在所看的角度方面不同，所以到目前为止，这个法还是一个属于学术探讨的范围。那我们在讲到和法时曾经讲到过，它一个本质啊，不管病位也好，病性也好，脏腑关系也好，都相互密切联系的对立双方同病。用戴天章的话来讲，寒热并用之谓和，那对立寒热从属性来讲；表里同治之谓和，那就是从病位来讲；补泻合剂之谓和，从治法角度来讲；虚实互见，平其亢厉那泛指的脏腑、气血这些彼此形成一种恶性循环，治法上必须是双管齐下。而这类同病，对立病机的两个方面，又难以找出一个主要矛盾，因为它彼此相互影响，恶性循环。这很重要一点就是说没有一个集中的一个主要的矛盾方面。如果有那就属于以表证为主兼里证，或者我脏为主兼它脏。所以和法和其他各章里面的，相应有单一主要矛盾的就以此作为区分了。第一节 和解少阳　　和解少阳，少阳指的是病位，是六经病机和六经治法体系里面用来作为定位涉及的名词。三阴三阳，那少阳的特征那是半表半里，那作为少阳在人体的生理体系，涉及到手少阳三焦、足少阳胆。手少阳三焦系统那它是属于一个半表半里（的）一种概念。三焦我们要简单提一下它这个脏器概念。在历史上为了三焦这个演变，对它认识的演变，经过了很长一个时期，到现在经常在中医的教材里边谈到三焦都是附三焦，没下定论，附在那里，那种说法。但是你看看《内经》，《内经》提到三焦清清楚楚的有它的部位，有它的结构的那个样子，它和其他脏器一样叙述，所不同者它谈到上焦、中焦、下焦，描述从哪到哪，是个什么形状。《内经》提了以后，像《难经》，也是汉代的。汉代对三焦就提到了一个有名而无形，从有名无形概念一出来，那使得人们对三焦的认识，逐渐趋向于部位认识。也就是说有名没有实质，形把它理解作形质。所以后来都认为上中下三焦是三个部位所属脏器功能的概括，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾，都（是）这样（的）看法。那就有名，有三焦之名；无形，没有实在的形质，那就是部位概念。但实际上历史上也不统一，有很大一批医家，在探讨它的形质。这里边应当提到的李东垣，李东垣认识三焦他是把它看作有形质的，但是又不敢反对《难经》所谈的有名无形，所以他最终想了一个办法，他讲了一句话，很有意思，他说《难经》所谈有名无形是指的有名无状。那他这个人很聪明啊，他把这个形分为形质和形状两个概念，形质是指的物质有没有这个东西，形状是这个物质构成的具体的状态。有形质可以是没有一定形状的，你看那水是有形质的，它装在什么里面是什么形状。所以他提出有名无状以后，很多医家就开始在探讨它的实质，张景岳实际上并不单单是认识它的部位，认识三焦属于三个囊括其脏器的部位，而是他也提到了形状。他说三焦是囊括一身之大囊也，大囊是个皮口袋，这个皮口袋里装着五脏六腑，那皮口袋本身就是三焦这个组织，既然有这个口袋，那口袋就是组织。到清代后期唐容川，他说三焦是一种油膜，他的油膜说，特别他从当时粗糙的解剖学他看到了三焦，他说油膜那个最大的、最根本的那就是膜原，原者，平也、大也。实际上他所指就是现在是肠系膜一类的，在人体的膜组织里面肠系膜占的形质来说相当多。那通过这个就简明扼要的讲，这个三焦实际上越来越倾向于一种人体膜组织。中医把五大系统，人体的所有脏腑、五官九窍、各种组织分归于五脏，它有它的形质归类，又主要是结合功能定位。那人体所有组织分完了，就这膜系统没有分完，就目前教材来说。而这个对三焦概念有这样几个标准，就三焦的作用。第一个，它的通行阳气和阴津，就人体的血，气血津液，血是在血脉当中运行。三焦是原气之别使，三焦又是水道，水道出焉。那就是说津液的渗透，阳气的运行是通过三焦，那膜系统恰好符合这个特点，而且三焦又处于半表半里这个位置。那这一点对半表半里这个位置，古人的描述他不是直接用半表半里，有些用半表半里这个话，有的时候他一个比喻，我们读古书有时候（遇到）这个。实际上你比如说谈到小柴胡汤，描述它病机的时候，它有一段话，血弱气尽，腠理开，正气有点虚，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。过去描述胁下是少阳经脉经过之处，那就是说病邪侵犯在胁下。那作为半表半里概念，不能仅仅看作胁下，古人用胁下来比喻它的半表半里特殊的病位特点。背为阳，腹为阴，背为表，腹为里，胁下既连着表，又连着里，既不在表，又不在里，是半表半里。它用胁下来标志一种这个部位特点半表半里。作为经络分布来讲，半表半里涉及到少阳这类，它运行很多是在背腹之间、表里之间，这是一种相对病位概念。在定位上它不完全是寻找它实际的、实体的定位，而是一种抽象的半表半里概念。那人体的膜系统实际上所有体内脏腑器官都有膜系统，这个膜的特点是什么呢？既在皮毛腠理之内，不在表；又在脏腑器官包裹其外。对脏腑组织器官来讲，它是个表；对人体体表皮毛来讲，它是个里。既不在表，又不在里，是半表半里。它的确是有名无状，没有一定形状，包裹于谁之外就是谁的形状。而且现代医学很发达了，但是呢就是说对于微量元素、水液这种的渗透分布，到目前人体这种膜系统，都还在未来第三代医学重点要探讨的。中医在三焦方面，也是作为不管生理到病理，都是比较复杂的，认识它过程都是这两千年来比较晚，比较晚逐渐才认识的。所以首先要了解个三焦一种概念，我们不一定就说它就是膜组织，但又具有这些特点。那胆和三焦作为相表里（的脏腑），它们也有这个特点，胆本身也是膜系统，所以有膜这种特点。而且内热产生，胆热是最早的，各脏腑之间胆热最早，稍有内热开始是口苦、咽干、目眩，循少阳经脉胆火上炎。这在正常的气候变化下人们都会有这种（反应），在生理范围内也可以出现这种反应。所以少阳系统在半表半里要了解一点它的部位特点，以及这个系统变化以后产生气机郁滞的变化，水湿的变化。所以为什么后来的湿病辨证很多用三焦辨证呢、用三焦分消呢？都和三焦系统的功能特点、部位特点有关系。我们这里讲和解少阳，一般从邪在半表半里，这个抽象，这个概念，以《伤寒论》病邪由太阳到少阳，由表到半表半里，这个特定病位作为根据的，以小柴胡汤作为代表方剂的。　　所以少阳病一些特点，那是病位它有半表半里特点；它的病势，它一般由太阳传少阳，之所以太阳能够传少阳，说明已经有正气受损，外来皮毛太阳这个屏障挡不住，有受损。所以病邪才能够向里传，到达半表半里。但是还没有引起整体的气血的受损，只能说是程度较轻浅的有正气受损，所以外邪开始内传，这是从病势特点来看。它病变特点涉及到半表半里，是一种邪正相争的阶段，等一下我们分析到小柴胡汤主治就（能够）看出来。同时作为三焦，少阳三焦和胆相表里，手足少阳的关系，所以邪犯三焦半里之热就产生，随之会产生胆热。既有经脉相通又有气郁化热，有一定的胆火、胆热上犯的特点，相应就产生胆胃不和的特点，胆胃不和，因为生理上胆和胃，肝、胆、脾、胃是非常密切联系的，肝的疏泄、胆汁的分泌帮助脾胃的运化。那由于三焦涉及水道，所以往往会引起津液的壅滞，外邪侵犯涉及到半表半里，可以引起一定津液的壅滞。这也就是为什么我们说服了小柴胡汤和解少阳，可以上焦得通，津液得下，胃气因和，胆胃恢复协调，少阳之气疏通，水道通畅。这是少阳病的共同的一些病位、病势、病变一些特点。学小柴胡汤应该了解一点这方面一个前提了。　　那和解少阳我们用药特点首先病在半表半里，那就要解表清里兼顾，运用透邪层次较深的，能够透半表之邪的柴胡、青蒿这类药，要透邪外达。当然清半里之热要选择就是说半里之热，里热初起产生的这些，特别胆热。所以像黄芩、青蒿也能透热，也能清热了，黄芩擅长于清半里之热了。热郁了，内热重了，引起胆火上炎要清泄，也是这个属于清泄胆热的范围了。气机阻滞由少阳经气不利可以引起肝胆气机的不利，所以又要疏畅气机，津液壅滞要转输，转输、疏通津液，这是一般要考虑用药的几个方面。小柴胡汤　　下面我们讨论具体和解少阳一个代表方，小柴胡汤。　　小柴胡汤的病机它从主治来讲，有四个症是最重要的，往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，这几个症充分体现出邪在少阳特点，胆胃不和的特点。所以小柴胡汤证的病机归纳，往往讲两条，一个是邪聚少阳，一个是胆胃不和。《伤寒论》上讲到小柴胡汤病机时候提到，血弱气尽，腠理开，这主要指的已经有一定正气损伤了。腠理，体表表气不足不能御邪了，邪气因入，因者顺也，那病邪趁势，趁血弱气尽，趁势入里了。与正气相搏，邪正相争居于胁下，我刚才说了邪正相争于半表半里这个部位。那正邪分争，在这个特定部位正邪分争是造成寒热往来这种特殊热型的一个基础。因为在这个地方，那正气略有损伤，不能够像体表一样的持续抗邪，邪正相争就发热；正气退缩，那就邪正脱离接触，不发热，不能温煦体表，反而畏寒。因此造成发热、畏寒，它是往来交作了，就是往来寒热。所以这一段描述实际上就是描述邪正相争在半表半里阶段的特殊热型。那由于少阳三焦，手足少阳经气相通，那涉及到半里有热，影响到胆热。所以发生胆热犯胃，胆胃不和，胆胃之气上逆。内热发生可以引起心烦，喜呕是胆胃之气上逆，喜呕、口苦，胆热循经上炎，可以咽干目眩。那作为肝胆疏泄之气，经气不利，疏泄受影响，可以默默，神情默默，抑郁不舒，神情默默，胆胃不和那不欲饮食。　　所以从小柴胡汤证的主治来看，它反应出来的正邪分争，气机阻滞，胆热上犯，以及胆胃不和。所以从这个表现来归纳它是属于邪聚少阳特殊这个病位，引起脏腑的之间关系，胆胃不和。至于小柴胡汤主治后面，比如病妇人伤寒，热入血室，痢疾；黄疸；内伤杂病见少阳证者，当然前提是见少阳证。有这种邪聚少阳特点，或者胆胃不和的相应症状，相应证候。这也是小柴胡汤在灵活运用时候，可以使用的证候。妇人伤寒热入血室，小柴胡汤的确还是很好。对妇人伤寒热入血室，血室是指什么？当然不同的人有不同的看法。成无己说的是冲脉，冲为血海，血室他认为（是）冲脉。当然有的看法不同了，但更多数，包括张景岳开始他认为是胞宫，现在一般认为是胞宫。所以热入血室这类证候，当然多种情况可以发生，最多见的产后月经来潮，这种时候。所以小柴胡汤在治疗这种热入血室，病案也很多，历来这个。同学们初起学习有的时候这个热入血室，包括研究生，因为可能没有很多看过，往往初起在临床不容易反应出来，实际上这类临床上还是多见。特别是热入血室引起一些精神症状，包括一些类似癔病一类的，这个方为主，能（起到）比较好的效果。所以有时候涉及到临床也有一个望闻问切比较仔细，特别望诊了解病史这个非常重要，有很多就粗略的望一下，放过去了。过去带研究生实习时候到一个基层医院里，我印象记得有一例病例，她往往想不到她这个（热）入于血室，比较强的一种精神病的反应，当精神病治了。因为当时带的学生和当地的医院中医界的一些朋友那个地方经常去，每次去他们要求就是说看病很重要是个思路，你怎么想到那个证上，你问每句话这个意思是要什么？希望就属于他们叫做现场直播。你脑子怎么想，嘴巴就把它说出来。我想了解什么？怎么问，再问，回答然后分析。当然这个虽然慢一点，作为大家讨论学习比较方便。所以那天下午两点，到中医医院了，经过大厅一个乒乓球桌上睡了一个年轻女的，后来问，19岁一个女孩子。有几个人按着她，她很犟。所以自己觉得，因为要现场直播啊，这个病人肯定马上等下就要来看了，我得想想，我嘴自言自语我跟他们讲，这看来是个精神病。因为有一段时间我们精神病辨证论治集中治过一些，当时脑子里在想精神病有可能是哪几种基本类型。结果进去看病的时候，那家属扶着这个，架着进来了，但是位置上，看病位置上已经有人排在前面坐着，我就觉得突然一声她就把前面坐一个老头子，一个老年人脖子一卡了，大家就赶快就把她拿开。后来我说那就其他（人）到外面，就给她先看，不看她的话，其他安定不了了。所以当时就说她这个病多久了，问了一句，因为一般找到中医看精神病不会病程短，都很长了，都西医看剩下来了。她妈妈回答，家里来好几个人，说生病了20天，那病程相对象这个症状就很短，那我想这个可能不是很像精神病人，在哪个医院看过呢？现在就在县人民医院住院，住院一周了，20天怎么才住院一周呢？初起是在乡村的卫生院看，原来是感冒、发高烧，治疗一周多都不退，加上开始看病在家里后来发烧搞到卫生院，一周反复的不退，又起来了，一下下去了，然后不得已才到县人民医院。县人民（医院）一看，住院，后来烧退下来了，退下来以后就发生神志逐渐的不很清楚。当然再了解情况呢，大便都要吃通下的果导这一类的西医通大便的药，而且精神时清醒时不清醒，手脚开始强直。所以当地的西医觉得这个病，一开始你是感冒啊，其他各种检查做了也查不出什么。所以听说我们去了就介绍是不是中医看一看。当然突然遇到这个，有的时候不一定你想得到那个方面去，所以就开始问她，初起感冒，那个时候包括，除了发烧，其他症状，问的当中，突然脑子，中医看病有时候有灵感。突然回过头我问她妈妈是不是她这个感冒开始的时候正是她月经来潮的时候，你如果不提醒，家属说不出来的。所以一说，她妈妈说那个就是她月经来潮的时候，当然你问到这一句的时候你不用解释。在场那些那医生听到中医马上他们异口同声，哦，热入血室，那这就是热入血室。当然这个热入血室诊断清楚了，那你用药要根据她现在又有一定的肠道的燥热了，那大便秘结，涉及到心神、神志，一定程度会涉及到血分，所以结合还有一个治疗热入血室的方，今后理血剂要讨论的桃核承气。所以桃核承气、小柴胡汤合方，这样的方用起来就治疗一周左右就可以出院了。所以像这个热入血室证是临床还是多见。而且用小柴胡汤治疗报道是很多的。　　从小柴胡汤的病机来讲呢，它是邪聚少阳，胆胃不和，那针对病机产生治法，要和解少阳，调和胆胃。　　从方义分析来看，柴胡当然作为君药，在这里既可以散半表之邪，又能疏理气机，又能疏理少阳气机和肝胆气机。当然在这个方里，它是以散半表之邪为主。柴胡要发散必须量大，所以这个方里用的柴胡量，在仲景用柴胡当中是很大的，他用到半斤，是黄芩的一倍有余，黄芩三两。所以柴胡在小柴胡汤方里边，用量要偏大，它才走表散邪，散半表之邪。黄芩擅长于清半里之热，所谓半里，内热最早发生的这个（部位），相当于内热这种浅层。黄芩说它清上焦，清肝胆，上焦是浅，上中下三焦它有一个浅深问题。清半里之热，又能清泄胆火，针对胆火上犯，胆热犯胃，针对于这个。所以柴胡、黄芩后来就构成了一个和解表里，半表半里同治了，和解表里的一种基本结构。后面像蒿芩清胆汤，这些后世方都是模仿这种结构。根据病机侧重不同，调整一些药味来主治的。从思想、思路上，还是和解表里的一种结构。这是柴胡、黄芩，黄芩属于臣药了。佐药呢，这个方里生姜、半夏可以看作一组。当然过去多强调生姜、半夏的和胃降逆作用，生姜、半夏同用在仲景，张仲景有个小半夏汤，不但和胃降逆，还可以有散水化痰作用，小半夏汤是用来治疗痰饮呕吐的。所以在这个里边它能够散水和燥湿结合，半夏说它还能转输津液，疏通津液，实际上有疏通水道，促进津液运行，避免三焦水道气机阻滞，津液停聚。所以服了这个方能够上焦得通，津液得下，水道通畅。所以生姜、半夏可以和胃降逆、疏通水道。那这个人参、大枣呢，和使药的甘草有益气扶正的作用，是考虑到血弱气尽，腠理开啊，病邪之所以能够到半表半里，都有一定的正气损伤，用它可以助正祛邪，同时防止半表半里之邪内传，有这个特点。因为这个本身也体现一种补泻合剂，病位上来讲寒热并用。　　所以这个方作为和解方来讲，和法的方很典型，又调和胆胃、平其亢厉，又可以针对部位，又是寒热并用，又是补泻合剂的。甘草既是助人参益气又可以调和表里寒热两类药，所以这个方里面反映出一些基本的配伍结构。比如柴胡、黄芩的配伍啊，生姜、半夏的配伍，都形成这些基本的配伍结构对后世的影响也很大。所以通过这个方义分析看得出，这个方总体上祛邪为主的，兼顾正气。它的扶正药，以人参为代表（的）扶正药，它主要还是助正祛邪，针对正气亏损并不很重，所以不是一个大补元气了。以少阳半表半里为主，兼可以和胃气，生姜、半夏兼有和胃作用，所以胆胃同治，这是配伍特点。　　在辨证要点，使用基本依据来讲，《伤寒论》张仲景说有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。这里实际上讨论的很多，有的甚至于小柴胡汤涉及到主治证候当中包括像口苦、咽干、目眩这些，都认为一症，就一个症状就行，这就太泛化了。实际上他但见一证便是，能够基本说明小柴胡证的，它柴胡证，但见一证便是，不必悉具。就是说能够反应出在半表半里特点的，比如寒热往来以及胆胃不和，当然也包括了经气不舒、胸胁苦满、默默不欲饮食，神情默默，不欲饮食、心烦喜呕，这种初期内热、胆热产生造成胆胃之气上逆，胆热犯胃，胆胃不和。这几个主要的侧重发生在哪一个方面？都可以用这个方作基础方，这是证治要点。并不是说教材上写的这么多表现全都是要全了。当然现在也有些认为呢，参考书上，就认为口苦、咽干、目眩像这些不一定都全，有柴胡证就是指的前面这个，往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，柴胡证。但见一证便是，有的认为其他证见一个方面，这也是一种说法。但是在辨证要点当中，以前面这四个为主，它说明侧重在或者在半表半里，寒热往来，或者胆胃不和，各种表现，具体是胆热犯胃的，用这个方作为基础。用量特点是柴胡重用，柴胡要大于人参、甘草，很多认为一倍以上，当然这不仅是从张仲景的配伍来，很多医家是他们用的当中一种体会了。但总体来讲呢我觉得这个用量特点主要把握用柴胡来散的话，必须在它常用量范围内要用大剂量，较大剂量，不能够像用在或者现代用在逍遥散、四逆散这些里边一样那个用量不行。这是小柴胡汤。如果对比一下，再像柴葛解肌汤这些里面用的柴胡也是偏于这些作者他曾用量的一个大剂量，也是偏于较大的，比一般的疏肝用量要大，它才发散。　　这里提供一些这个常用加减的一些参考，因为这个也是围绕着半表半里的热的状况，以及肝脾胆胃的一类特点了，肝胆脾胃不和的特点。再结合除了这个半表半里情况，肝脾胆胃的具体的病态、病理状况了，也考虑到一些三焦方面、水道方面。所以现在实际上临床上涉及到半表半里，三焦水道，那涉及兼有津液停聚的应该说占很大的方面。所以到后来蒿芩清胆这类用得就很多了，这是常用加减里一些主要方面。但这个方面还是结合仲景他的一个变化规律，你像心烦为主的，心烦口渴这类啊，那说明里热偏重，还有伤津。当然温性的，温燥半夏这一个不适合。肝脾不和的，不但胆胃不和，涉及肝脾不和，胆胃不和嘛多以呕吐、口苦这类形式出现，肝脾不和多以腹痛这个形式出现，所以加芍药是张仲景喜欢调和肝脾，止痛，柔肝止痛，常用的。但是如果说三焦系统或者像胁下，有气滞又加水湿停留，那造成了胁下痞硬，那要散结，软坚散结，大枣甘滞那去掉，加牡蛎这里可以软坚散结，仲景都也是经常这样用了。水气凌心加茯苓，那在仲景《伤寒》、《金匮》里茯苓主要是治水的。用茯苓补脾益气、健脾益气，唐以后用得才多。在仲景方里很少了，基本上都是渗湿利水或者平冲降逆这个作用。如果表邪，也就是说不但半表半里，表邪还在，那就要加桂枝。有咳嗽，当然一般是咳嗽兼一点痰，那去掉甘温之品，补益之品，那就干姜、五味子这类，就温化和防止肺气的耗散。这是常用一种加减方法。　　这个方阴虚血少禁用，那是用柴胡量较大，柴胡容易伤损肝系统阴血了，所以阴虚血少一般不用。所以从小柴胡汤这个方呢，实际上主要体会它能够和解半表半里，是通过这种基本结构，而且邪在半表半里，为什么产生这些证候表现？还有半表半里，邪在半表半里怎么引起了胆热犯胃、胆胃不和？对应性才能理解这个方的一个构成。而且从加减变化去看呢，这个方本身也是动态的。你既然在半表半里，它有侧重半表，侧重半里的区别，而且引起少阳经气不舒，那进一步可以引起胆胃、肝脾这些的关系。三焦是水道，所以会引起津液，相关津液方面的壅滞这些表现。所以过去在小柴胡汤的认识上，涉及到津液这个方面的讨论相对来说呢较少。大柴胡汤　　那和解的，和解少阳第二个方是大柴胡，小柴胡的性质既是常用方，同时又是一种和解少阳的代表方，比较标准的和法的代表方。大柴胡不同，它是个典型的常用方，涉及到的可以临床用的病种很多。从主治证候来看，它是一个阳明腑实证和邪聚少阳证，也就是具体讲承气证和小柴胡证的结合。那我们根据这个证又要来看看它的归类，我们现在放在和解少阳里，那阳明腑实和和解少阳，相对而言少阳证偏表一些，半表半里。过去把这个方，像四版教材、六版教材到现在都放在和解少阳，五版表里双解，有很多把它放表里双解。但过去表里双解那一章呢我总有点，每次讲起这一章心里总有点别扭。因为概念上的表里双解表是指的太阳表证，太阳，里呢，那阳明了，那就表里同病它才是表里同治。你从和法定义，表里同治之谓和，表里同治。你这是半表半里和里两个证的结合，并不典型那个表证。那包括原来那个治疗外邪入里化热造成协热下利，这个葛根芩连汤证认为是表里同治，表里双解剂。但目前来讲，葛根芩连汤很重要是里热为主，应该说里热为主，表里之间的比例，那里热占绝对的主要的地位。所以也有点就是说不是个（和法），如果这个都叫表里双解，那多呢。那就像《医方集解》上面，那藿香正气这些都是表里双解，就没考虑它有专一的一个侧重的病位，侧重是在哪里？当然有些方你通过调整剂量来侧重于表侧重于里，都可以。但是它原方比较典型，或者在现代运用上应该说是侧重于哪个方面，不是表里只要都有证就算，麻杏石甘汤你也不能说它是表里双解。那这类方太多了，柴葛解肌汤从太阳一直到少阳、阳明都病，那为什么不放在表里双解呢？所以像大柴胡，葛根芩连汤放在表里双解，有点把表里双解的概念泛化了。表里双解应该是表里基本无侧重啊，像小柴胡，典型的它半表和半里啊，并重，有这种特点，所以这是和法它没有一个单一主要矛盾方面，起支配地位的。　　那所以单从主治来讲，它是两个证的结合，两小加起来等于一个大，这样把握它。小柴胡汤证加小承气汤证，因为热实互结并不重。那从小柴胡汤证来讲，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，小柴胡汤证。到这里开始有变化，为什么呢？由于小柴胡汤证本身有胆胃不和，有胆热犯胃的，胃气就上逆，就有心烦喜呕。这里呕不止是由于它又加上阳明腑实，有一定程度的热实互结。所以它的胃气上逆要比小柴胡证要重，它就呕不止。从主治证候上，《伤寒论》写的郁郁微烦，郁郁是一种持续貌，就是持续的。在小柴胡证里边，心烦，胆热上犯可以扰乱心神，所以他可以心烦喜呕，有心烦。这个郁郁微烦，郁郁是一个持续的，这种心烦要比小柴胡证心烦重，持续。古人用的文字特点。那你说用的微烦，郁郁微郁，微是一个语气停顿词，持续的那种烦。郁郁微烦，并不是不太烦，并不是比小柴胡证心烦轻，是这个古人用字那个特点，这是一种语气停顿词。郁郁微烦，他心下、胸胁，包括胃脘不是仅仅苦满胀闷，而是心下有满痛，为什么？胃脘气机阻滞更重了，有这种热实互结，有阳明证，有这个。大便不解，那就是说热实互结在内。协热下利，那是又是一种情况，那是热邪有热实互结，热邪逼迫津液下泄，有协热利。所以舌正黄，里热重，为什么有半表半里证呢？再加上小承气证的热实互结，所以里热重，脉就弦数有力。　　所以从大柴胡证来讲，简单的说是既有小柴胡证这种邪聚少阳特点，又有热实互结在胃肠。当然还不是像大承气那样的重证，但有这个呢造成里热较重，胃气上逆，胃气上逆较重。所以这是在半表半里证结合热实互结以后，半表半里，侧重于半里，里热较重，有的叫少阳阳明合病了。好，我们证候分析就分析到这里，先休息一下。第27 讲 和解少阳：大柴胡汤（二） 蒿芩清胆汤 调和肝脾：四逆散（一）　　现在开始上课。刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析，这里这个表基本是一个归纳，少阳阳明合病，具体来讲，大柴胡汤证的一种归纳了。有的属于像往来寒热、胸胁胀满、呕不止、持续心烦，这个是以少阳证结合了有里热实证以后，里热加重、实邪明显，有产生在少阳证基础上的变化。心下满痛、便秘是胃肠方面热实互结的表现；苔黄、脉弦数，基本上是偏重于里热。　　所以它是少阳证加上阳明腑实轻证，应该说是一种少阳初入阳明，少阳证还在这种阶段。那作为治法来讲，和解少阳。既然少阳还有往来寒热，就要采取和解少阳，内泻热结这个方法，那就用小承气汤、小柴胡汤结合了。　　那这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程。小柴胡汤本来是和解少阳的，但是有热实互结在胃肠，人参、甘草不宜使用，所以去掉了。小承气汤，那作为热实互结轻证，在这里不用厚朴，里热在这里用枳实、大黄相配，这个轻下的基础上，泻下更加和缓一些，尤其又加了芍药，加芍药可以缓急止腹痛，因为芍药和枳实相配，是仲景用来治疗调和气血止腹痛的，后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。这样调整以后，这个方既有柴胡、黄芩能够和解少阳，同时半夏、生姜又能和胃降逆，呕不止。全方偏凉，治疗里热为主的。所以既是少阳阳明合病同治，又考虑到胆胃不和基础上又胃肠有腑实，这是一个复方了。　　从具体方义分析来讲，大黄、枳实是作为内泻热结的基本结构，那这个结构还是体现一种轻下。柴胡、黄芩是和解少阳基本结构；生姜、半夏是和胃降逆的一种基本结构；芍药有益阴缓急，热邪要伤阴、伤津，而且热实互结本身这个证就有腹痛，所以可益阴缓急止痛；姜枣配合，调和脾胃、调和气血。实际上这个方也反映了很多个后世常用的基本结构，所以我们说经方里仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构，不仅仅是很多好的基础方、常用方了，从配伍结构上作了很大贡献。　　在临床运用上。证治要点，那是在少阳阳明合病各提取出一部分代表性的。当然这个和我们现代临床实际使用，它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多，包括是像胆道疾患，用得比较多了；急腹症，用得比较多了。都是偏重于里热，热实为主了。运用当中有寒热往来可以，没有寒热往来的很多也在使用。等下这个方一些特点，我（讲）运用的（时候）我们还要讨论。　　它常用于治疗胆道疾患。胆道疾患的一个特点，特别胆道多热证，容易化热、容易上炎、容易犯胃。但是肝胆疾患，气郁（气机阻滞）是常见的，同胆道疾患，胆阻，包括那些结石啊这一类了，以及胆汁的郁滞不畅，特别湿热熏蒸、泛滥，黄疸这类，都和胆阻、胆道不利有关，从病理特点这几方面多见。　　所以经常用清利胆热，疏肝理气，利胆方面，以至胆道疾患要清、疏、通、利这类基本治法。这个方在清、疏、通这些方面是常用的，所以用(于)胆道疾患用得较多。　　这里一些不是重点了，是一些提供参考了。临床的一些胆道疾患，分型用大柴胡汤治的状况。这个方在胆道疾患方面，我觉得疗效很确实的。因为它里边像大黄这些，能够“六腑以通为用”，降；同时它能够利胆退黄也是很擅长的，治疗黄疸常用的。像柴胡也有疏肝利胆作用，黄芩清泄胆热，加上像胆道疾患，特别胆阻不通，疼痛是比较剧烈的，发生胆绞痛这一类，芍药在这个方里，经常起到不容忽视的作用，在缓急止痛上，用到一定量它可以起很好的作用。那这方面的报道很多，我们临床用的病例也很多，有些个量就不同，都不一样，有的时候疗效很快。如果用好了，就不亚于西医药的疗效了。我们带研究生实习，当时正好那个时候带我们（的是）现在教研室的主任贾老师一起在看的时候，那有一例胆囊炎急性发作，那痛得非常厉害，那一来西医说这个要住院，很厉害，病人不愿意，是个干部，担架抬来，痛得叫，当时就开那个大柴胡汤，当时跟他，能不能住院观察更好。他住院他怕做手术，怕用其他治疗了，他想吃中药了，他不愿意在医院，当时下午四点钟，你到晚上十二点还在痛，赶快到医院来，拿药就大柴胡汤回去吃了，第二天早上，我们刚上班在医院里，他就来了，一见面，老师，我还吃药吗？因为他在担架上，头上包了个毛巾，我这眼睛都比较差，盖着被子，我没认出他，看来有点面熟，贾老师一看，你都好了，那倒没有什么了，缓解速度非常快，关键在（于）芍药的用量。　　比如芍药用量问题，还有一个体会了。我们学校一个学生处的，现在退下来，原来学生处处长，一个女老师。八十年代的时候，胆囊炎急性发作，三天在家里没上班，痛得很厉害，然后找人跟我商量，我去看了一下，她说我们有个老中医开了个方，给她开了，吃了（药）还是痛，开了我就把那方看了一下，基本就是个大柴胡汤。那大柴胡汤应该对这个作用可以的，看了看以后呢，我说这样好了，你这个药不是抓了两付吗？吃了一付还在痛，你还用另一付，但是加一点，把芍药增加，那个方里芍药把它加到二两，然后当时相当于用了60克，再加麦芽，麦芽疏肝养胃，10克郁金，麦芽用量可以大一些，我们当时用到15克，还是原来那个方，又加了麦芽、郁金，然后芍药不到60克，相差那个，叫她家里人捡了一个方在里边熬，那第二付药吃了，缓解疼痛非常快，然后八十年代到两年多前又一次发作，这么久都比较平稳，这次发作她又来，又来我们还是大柴胡汤那个构思，那吃了还比较快就稳定，缓解了，所以现在没有当处长，还在工作，所以她自己都知道，她不是搞中医的了，都知道这个大柴胡汤应该（用）。所以它对于胆道的一类疾患应该说是疗效确凿。　　而且这个方在临床上还有一些特点，有的人临床应用已经离开它那个少阳证，或者什么？就胆胃不和，“六腑以通为用”，像这个方体现很好。因为它泻下力量并不大，它是芍药同用，比较好控制，有些胃肠道的消化系统的慢性疾病，包括一些恶变的一些病证，它都会要分泌产生很多病理产物。那这个方用比较慢性的排出病理产物的方法，缓解症状、减少痛苦、延长寿命相当好。这里涉及到医疗的质量，有些癌症晚期了，那实在没办法，痛得很厉害，这类方用量自己调整好了，它能起到减少痛苦，延长寿命。因为在当时八十年代，我们教研室在陈绍祖教授当主任的时候，大家都是年轻人，老中青，八、九个人有时候一起看病，开始在医院看，有意思的（是），下次预约都预约到教研室来看，那有人出差，其他老师就接着看，而且教研室还兴起义务出诊，有些病重。所以有些也跟年轻老师借了一些经验了，所以实际上体内有很多病变产生病理产物，这个方排出病理产物很好。　　你比如有个胰腺癌病人，癌王了，她的女婿来请我们，（他女婿）是我们四川航空公司飞行员，因为她女儿教育局的，所以就请教育局通过这个，我们那时候小孩读书在那个小学，八十年代了，小的一个在（那读小学），所以要请（我）帮她看一下病，不好不去，就去看了，一个六十岁的，年龄偏大了，胰腺癌住在省医院做手术。手术打开腹腔，看到不好做了，涉及到一个范围很广了，又给关上。关上，当时一般情况就比较差，像这种情况了，所以省医院说她那只有回家养，顶多一到二个月就不行了。因为主要症状疼痛非常剧烈，多的时候一天注射吗啡，按医院规定量四次了，她才能缓解，就是控制不叫了。那怎么样用中医的方法呢？慢慢，先第一步止痛，把这个非顶下来，后来就是发现她排出乱七八糟的黑粘液、脓血这些，用大柴胡汤攻下，它带有一种缓下特点，芍药能止痛。当然有时候针对具体情况调配一些理气的了，理气除湿，结果后来逐渐减，半年，那省院说两个月，她半年以后，吗啡全部停止了，基本方当时除了一般像香砂六君调理一下，每次都要吃大柴胡汤，都要排出很多东西，所以我对这个排出病理产物中医这个优势，“六腑以通为用”，体会挺深。大概到了，那是第二年过春节，将近一年了，那时候我们不在成都时候呢，陈老师带年轻人，每周都要去看一次，也就是教研室集体看的，后来这个病人活了总共加起来一年零三个月左右，而且一年零三个月一个人可以坐在那里看电视，吃软的，软饮食，稀饭、肉末这些，能够接收一些了，后来还是因为食复，吃东西，要过年了成都人喜欢吃那种鸭子，还有蚕豆一类做的东西了，她觉得比较好了，活动等都是比较好的，吃一点，一下子发作，恶化，以后就不行了。所以当时时间来讲，减少痛苦、延长寿命，这一点能够达得到。这里我们最长的诊断回盲部肿瘤的到现在，将近三十岁的时候，三个医院诊断了四次，而且已经安排手术了，家里人不愿意，喊回来，是我的老师，彭教授跟他当助手的时候，初起一快看的，到现在看了二十几年，这个病人本身已经五十了，就完全吃中药，现在维持，一直在上班，生活得还很好，那是完全是以中药治疗，大柴胡（汤）是主要的方，当然不光这一个了，主要的方，你要说转移不转移啊，初起即一个回盲部肿瘤，后来紧接着诊断三次，其他肿瘤就四次了，你要说医院不是医生乱说，那这些都是，当时叫四川医学院，还有省医院，还有重庆第三军医大学，都诊断了，当然有的医院，说他诊断肺出血了，转移到肺了，以后肺的症状好了，再一查，说当时查错了，但毕竟他曾经出过诊断书了。所以大柴胡汤这个效果很好，这方面排出病理产物很好的，这是别看有时候大便出来乱七八糟，这是好现象。　　还有，这个方具有缓急止痛，或者缓急减除痉挛，很好。有一次跟一个，也是意外碰到了，这种病从来没见过，一个农民来看病，他就别的什么病没有，就是呃逆，而这个呃逆呢，哎，他什么时候发作？别的人碰到他，在他哪怕手上的肌肉按一下，他就嗝一下。一开始，一看脉，一按，他就在响，所以我就觉得奇怪，看到这个时候，他又响，刚好看到年轻老师，就说这个怎么回事？他们发现了，后来发现身上按一下，也是一个呃逆。这从来没见过，他说他老毛病了，到处医不好就这个特点，一开始以为是像胳肢窝这里按一下，这人怕痒嘛，一个呃逆，不是，以至躯干部位按，他也是这个，手上这里按也有，那这个就带有一点什么？其他的没什么毛病，无证可辨了，就是个呃逆，他又不是这种引起那个肺胃之气冲逆，又没有别的偏寒、偏热、偏虚，或者什么样。后来再想，他这个（是）痉挛了，治法方面要缓急止痛。就从芍药甘草汤那个角度去考虑了，后来想到大柴胡汤，而且他确实在两胁这里按，呃逆的发作率机率最高，那就考虑到少阳肝胆，一想用大柴胡（汤），大黄用得少，就3克，吃了肚子有一点拉，不重，但吃了以后，因为那次整个一个多月时间了，基本上可以缓解，就是说开始按啊，有时候响，有时候不响，后来慢慢响的时间很少了，这种都是很奇怪，说不清楚了，但是说明这里芍药量提高以后，缓急止痛、缓解痉挛，这个效果是很好的。蒿芩清胆汤　　下一个方蒿芩清胆，这又是一个常用方，这个方就是《重订通俗伤寒论》这个书里它也擅长于把伤寒的思想，像俞根初本身就伤寒的研究创造很多的，这个是针对南方一带湿热，湿热痰浊这类，湿热病较多。要说这湿热是温病这类，的确跟地域环境有关系。北方有些老师，像哈尔滨这些老师，有的说连朴饮这些我们很少用过，我说你们一年一百一十天才在外面跑，过去传统耕种期，就一百一十天，冷得那样哪来那么多湿热？南方老师湿热方用得很多，所以这个是从南方那样子针对这个湿热而产生。　　还是用邪在少阳这个思路了，所以它治疗的证候病机是少阳湿热痰浊证，有的称它少阳湿热痰热证。湿热痰热，本属同类，当然从形成具体机制略有不同。那蒿芩清胆汤邪是在少阳，少阳半表半里，但是它有个特征，第一个偏里热；第二个，兼有湿热痰热这个特点，这个和小柴胡汤证标准的邪踞少阳不同的，这两个特点。　　所以它在临床表现来看，因为小柴胡汤作为参照，看蒿芩清胆汤的主治证候特点，它的所不同处主要就体现在刚才说的两个特点，一个偏里热，一个兼湿热痰热。小柴胡汤证邪在半表半里可以往来寒热；那蒿芩清胆汤证，病邪侧重于半里，寒热如疟的意思，还是往来寒热，但是寒轻热重，半里之热偏重。胸胁苦满，在小柴胡汤证来讲，是少阳经气不利了；那在蒿芩清胆汤证来讲，它胀痛、胸闷是由于兼有湿浊、痰浊，由湿浊、痰浊阻滞气机就更严重。像少阳证胆热上犯，可以有咽干、目眩、心烦。这几个方面表现在蒿芩清胆汤证，它可以有口苦，胆热上犯，同时胆胃之气上逆，由于湿热痰浊兼挟，所以他吐酸苦水，或者呕吐口水黄涎，有偏这种湿热痰热特点。所以胃气上逆，一般来说就比较严重，因为它有里热重，再加上湿热痰浊阻滞，本来经气不利就胆胃之气上逆，现在偏于有实邪了，有形之邪了，胃气上逆了更重。从舌象、脉象来看，小柴胡汤证是舌苔薄白，脉弦；蒿芩清胆汤证，由于有湿热，偏里热，舌红苔白腻，脉滑，过去有些教材谈到黄白相间，黄白相间说明是湿热程度的不同，兼有湿热这个特点，脉滑体现有痰湿，热重可以有滑数。所以这两个证，基本都是小柴胡汤证那个邪踞少阳基本思路，加上偏里热，兼湿热痰热这个特点。　　所以这个方，既然少阳湿热、痰热，而偏里热以后，主要是胆热造成胆胃不和，所以它要清胆和胃，同时解除湿热、痰热，利湿化痰了。这个方是个复方，它利用了几个基础方，也就是说，可以说三个基础方的合方。首先第一个利用小柴胡，小柴胡的柴胡、黄芩这个基本结构，把它换成青蒿、黄芩。柴胡和青蒿有共同之处，就是说都能透邪达外，透散力量青蒿不如柴胡，但是作为柴胡偏凉来讲，透热，青蒿透热强，清热力量更强，它既能作用于肌表透热，又能够清肝胆系统的邪热，加上青蒿又有芳香特点，针对湿热痰热芳香化浊，针对湿热、痰热更有针对性，所以这样几个因素，你本身偏重于里热了，所以柴胡用青蒿代替，和黄芩相配，仍然是一个和解少阳，侧重于清里的一个结构，作为方里的主体。半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳和后面甘草相（配）。行气降气作用更好。实际上一个温胆汤的基本结构，用来清化痰热，不是少阳证兼有痰热、湿热吗？清化痰热。那第二个基础方就是用温胆汤了，里边又含二陈汤，清化痰热。滑石、甘草是六一散，加青黛是碧玉散，那它是清利湿热的一个常用方，清利湿热。滑石、甘草，它是清利湿热，清热利水的一个基础方。所以这样三个部分构成一个和解少阳兼清湿热痰热。全方的特点，清里为主，同时和解少阳和清化湿热痰热相结合。这是蒿芩清胆汤，根据和解少阳这个法的一个变化了。　　所以小柴胡汤和蒿芩清胆汤主治功效应当有个比较了，小柴胡汤体现了邪踞少阳，胆胃不和；蒿芩清胆汤体现了少阳湿热痰浊证，它胆热偏重，兼有湿热痰热。功用来看：小柴胡汤是和解少阳、调和胆胃；蒿芩清胆汤，调和胆胃，同时利湿化痰，这是它不同的方面。　　在运用方面来讲。辨证要点，一个是有半表半里证特点，寒热往来，寒轻热重；一个湿热痰浊阻滞气机的表现，胸胁胀疼，胆胃不和又吐酸苦水，苔黄腻，脉滑数了。这也是常用于治疗湿热的十几个方当中很重要一个方。当然这个方运用，很多内在体质都是有痰热湿热体质的；或者痰湿体质感受外邪，入里化热，构成一个湿热痰热证，有种外邪入里这种过程。这里有一些随证加减的方法，围绕的还是一个里热的程度，痰或者湿的一个轻重，围绕这个方面在展开。　　第一节关于和解少阳，我们就讨论到这里。这三个方都是Ⅰ类方，第一节里面三个方都是Ⅰ类方。和解剂方量不多，重点方多，都是临床较常用的。你像刚才说的蒿芩清胆汤，治疗肠伤寒报道很多，肠伤寒那个热有时不好退，一定要从湿热角度，所以报道当中蒿芩清胆汤、甘露消毒丹，这些都用得很多的。我们用它退热，也曾经有过一段，大家在医院病房退烧用蒿芩清胆汤，其他方面退不下来，连吃两剂高热退下来，而当时给我印象最深的，它兼有痰浊、湿浊的这一类，上面流的汗，高热，39度多，经常到下午很高啊，他下面流的汗最有特征，像油珠珠挂在这里，所以颜面看起来也比较垢浊，典型的一种湿热状况。所以当地的医院、医生，他是银翘（散）、白虎（汤），一看发烧很高，以为是经热都是这样用，这样单纯这种清热冰伏，你不去化湿结合利湿的话，湿浊没有出路，那就可以反反复复，也就退了热，郁而又化热，形成反复不好，高热，一个多礼拜，一直退不下，反复不好。当时用蒿芩清胆这一类，两付药很明显就下了一个档次，所以后来当然不能老用这个方了，适当调整清热利湿的药物，也不能用太寒凉，蒿芩清胆这个方是很好一个方。第二节 调和肝脾　　调和肝脾，第二节了。这里要围绕一个肝脾两脏生理上的协同，病理上的相互影响有关系。所以在病理状况下，经常互相影响，造成恶性循环。你比如正常情况下，肝木疏泄帮助脾胃运化，脾土化生水谷之气，气血津液生化之源，那要土要荣木，要养肝，肝藏之血来源于脾胃水谷精气化生的气血了，这是正常，木来疏土，土来荣木，是一种正常的一个协同作用。反过来，如果说木不疏土，导致脾胃运化功能减弱，化生气血不足，那就造成下一步的土不荣木，那土不荣木。肝所藏阴血不足，那两个趋向：一个趋向，物质基础不足，疏泄功能就会减退，肝气就会郁结；还有一个结果，阴血不足影响阴阳失去平衡，肝旺，肝旺回过来要克伐脾胃。如肝失疏泄、肝气郁结，又进一步不能帮助脾胃运化。所以这两者是一种相互影响、恶性循环的，所以从这个密切的生理关系，形成恶性循环的病理关系，说明这两脏在人体保持生化系统、调节系统的平衡上是非常重要的。四逆散　　在调和肝脾这一节里，第一个方是四逆散，那这就说到四逆散的一个归类了。过去四逆散就把它放在这一节里，但是总要声明一下，它主要治疗的（是）阳郁四逆，那因为从《伤寒论》的角度，寒邪侵犯人体了，郁而阳气不得输布，阳气郁结，引起了不能布散而四肢逆冷，阳郁四逆，所以像五版里谈到，至于后世用四逆散治疗，由于肝脾气郁，造成了脘腹胁肋诸痛，是司其法而不易其方，也就是说灵活运用，不在本方讨论范围之内。那不在本方讨论范围之内怎么放在调和肝脾里头呢？那所以又是一个矛盾。所以现在六版、七版的都把调和肝脾，这个作为主治里单独一项。　　所以这个主治证候就变成了两个方面。而从现代运用的实际情况，包括宋代以后的运用实际情况，肝脾不和、肝脾气郁是四逆散的运用针对的最基本病机。因为原有《伤寒论》那个四逆，它强调阳气闭郁了，外邪入里闭郁了阳气，那就是气机不畅了，阳气不能输布到四肢，造成四逆了。但是它要区别于这种心肾阳虚，或者中焦虚寒，这种阳气不达四肢这种四逆。中焦虚寒说手足不温，手足清冷，甚至于严重的（是）脚逆冷，但叫厥逆，一般心肾阳虚，肾阳虚衰，那都要用温中药，或者温肾药，要（用）温阳药，这方里没有。所以这个四逆后来解释阳郁四逆，四逆的范围很小，就是远端，但是指头还是微温的，有的又说摸久了，指头也透出热气，阳气郁厥了，这个四逆。那作为主治来说，我们把肝脾气郁作主要的。《伤寒论》上写的四逆散主治，“少阴病，四逆，（其人）或咳，或悸，或小便不利，（或）腹中痛，（或）泄利下重（者），四逆散主之”。实际上指的阳气郁结以后，气机阻滞能引起五脏病变，能引起各种（各）样病变，泛指气机被郁了。你不管是肝脾气机郁结了，或者外来的邪入里，郁遏阳气。总之，形成那种气机郁滞。五脏如果气机郁滞了，都会影响功能，所以在每一脏就选一个证来作代表。或者咳嗽，肺了，肺气不利了，气机郁滞，肺气宣降失常，所以咳嗽了；或悸，心悸了，心悸那是遇到气机阻滞，胸部阳气被郁，不能够正常舒展；或小便不利，涉及到肾；腹中痛，肝；泄利下重，脾。猛一看，心肝脾肺肾都有问题了，实际上讲的一种基本病机气机郁滞，你也很少就拿这四个药去治疗某一个具体的病，所以这是一种治疗肝脾气郁的基础方。先说它一个病机的基本特点。我们休息一下。第28 讲 调和肝脾：四逆散（二） 逍遥散（一）　　我们开始上课。刚才讲到调和肝脾法，这个法针对肝脾不和的病机，它建立在肝、脾两个系统，生理上的密切联系，基础上的。临床上呢，主要反应出一种肝脾不和，恶性循环这个特点。　　在四逆散这个方来讲，现在侧重点，刚才我们提到了阳郁四逆的一个机理，从阳郁四逆的角度来讲，这个方里的柴胡可以透邪外达，解除这个阳郁四逆造成的原因。阳气不被郁了，那气机通畅，清阳能够实四肢，也就是这个四逆解除了。当然从四逆散自身这个方来讲，我自己有个不一定成熟的看法，它是仲景用来作为鉴别诊断的。在少阴篇里边，它并不是典型的治疗少阴病的，仲景《伤寒论》里，每一类病它都有提纲，少阴病提纲：少阴之为病，脉微细，但欲寐。那就是说，心肾阳虚的情况下，脉来微细，阳气不能推动血液运行，不能温通，不能养神，神衰欲寐，这是主要反映心阳了。同时肾阳来说呢，基本的热力来源差了，四肢厥逆，恶寒蜷卧，这类基本表现是心肾阳虚的一些共同特点。但是四肢厥逆和这个在同样逆冷方面呢有相似的病机，还有譬如当归四逆，吴茱萸汤也有四肢厥冷。那这种情况怎么鉴别呢？那张仲景他在四逆，少阴病这一部分里边，是以四逆汤为代表，基础方，它同时把有四逆表现的方都附在里边。所以在《伤寒论》里边，有一些条文前面的少阴病，太阳病，有一些包括吴茱萸汤前面也有一条少阴病，也有阳明病，有厥阴病。这都由四逆这几条都反应在少阴篇里，它是用来跟四逆汤（作）鉴别诊断的。那过去的人刻那竹板板不像现在，你电脑一打，它是第几页，它自动自己就上面写清楚了。又不像纸一个个很薄，可以摞在一起，一写第几页，页码就很清楚了。那竹片片摆了一地，对吧？你最后穿成册，你要有个标志啊，那它前面这个是整个这一堆放在少阴篇里，那一堆放在太阳篇里，分类，前面有小字少阴病，少阴篇的。到后来的王叔和他们不见得知道，散在篇章找来以后呢，那少阴这个误入正文，你否则从少阴病的基本特征和四逆散的用药，你说符合不符合？所以闹得这个四逆转个大圈圈来解释。我是这样看，因为你实践是检验真理的标准，你现在这个方用在四逆上，用多少呢？也就告诉你心肾阳虚出现四逆。肝胃虚寒，浊阴上逆，像吴茱萸汤可以出现四逆。阳气不足，阴血不足，又感受寒邪，可以出现四肢厥寒，当归四逆汤证。同时呢，体内气机阻滞也可以出现四逆。程度不同，都属于（四逆）范围，要鉴别诊断。而这些相应的方四逆散之类，它不是治疗少阴病的，所以到了宋以后，这个方的方向主要转向了调和肝脾气郁，肝脾气机郁滞出现的以脘腹、胁肋诸痛为特点的证。所以后来四逆散产生的那个系列方剂来讲，也都是从肝脾气郁入手，这成为一个主要（治法）了。所以方剂学应当是从这个方原始出来以后，后世发展当中多用的方面这个为基础，而不是元素为基础。元素为基础，那就跟《伤寒论》没有区别。所以这个方的一个现代设定它的功用、主治、病机是建立在这个基础上的。所以在研究四逆散的基本病机应该是肝脾不和、肝脾气郁为它主要特点。那肝脾气郁又（是）相互影响的，这个表上反应出一种相互影响，恶性循环的。肝气郁结不能帮助脾胃运化，运化障碍，那脾气也会郁滞。那脾气郁滞了呢，脾是人体升降的枢纽，是中轴、中枢，也会影响到肝气的郁滞，肝脾都彼此相互影响，造成气机郁滞上的一种，气机郁滞偏实这上面的一个恶性循环了。　　那我们就《伤寒》条文里，它主要谈阳郁厥逆了，一般认为。阳郁厥逆的证候是怎么产生呢？它是外邪传经入里，阻遏了阳气，也就阻遏气机了，使得阳气内郁，不能布达四肢，清阳应该实四肢的。阳气内郁不能布达四肢呢，不能温养四末造成四逆。四逆的特点刚才我们讲到了，从它的逆冷程度，里面透出热，毕竟是阳郁嘛。以及范围较小等等。当然气机郁滞，出现弦脉。气机郁滞以后呢，各脏腑功能受影响，那这里就写到了腹痛，泄利下重，咳逆，心悸，小便不利，就是《伤寒》四逆散原文里写的，影响到五脏功能的这一代表性症状。这个表反应了就是阳郁厥逆证，教材的主治第一项，过去历来传统认为的治疗阳郁厥逆证这个症状产生和它的病机、病理过程。　　肝脾气郁的主要表现呢，第二个，肝脾气郁证。肝脾气机郁滞，那就肝脾所主的部位胁肋、脘腹胀闷疼痛为主，由于是气机郁滞，所以也是反应出主要（是）弦脉，这个（是）证候的分析。它主治两个。　　这个方是个基础方，基础方就是利用它作为基本的一些组合。根据证候具体不同来加减，产生具体方剂的。所以作为功用呢，也是从两个方面归纳的：透邪解郁，就刚才讲了这个方里，柴胡有透邪，透邪解郁，通过透邪解除阳气被郁。疏肝理脾是指的主治第二个，肝脾气郁要疏肝理脾，疏理肝脾气机。那综合起来分析，这个方君药是柴胡。柴胡在这个方就透邪力量不必太大，为什么呢？透邪解郁，外邪入里郁遏阳气。它不是需要很大的发散，所以逐渐透邪外达，同时有疏肝解郁作用，作为肝脾气郁柴胡有疏肝解郁作用，疏肝解郁一般柴胡也不用大量。芍药呢，可以益阴养血柔肝，酸收，还可以收敛，所以说敛阴养血柔肝。和柴胡结合，就成为调肝的常用组合。四逆散里的柴胡、芍药这个结构，在仲景时代并不是作为调肝的基本结构。而说你的外邪入里，郁遏阳气，芍药偏寒，有清泄郁热作用，同时又能制约柴胡的辛散，耗伤阴血，避免柴胡容易耗伤阴血。那到了后世宋以后，用四逆散，这时候柴胡、芍药实际上成为了一种调肝的基本结构。调肝是针对肝为刚脏，体阴用阳，肝主疏泄体现用阳的方面。肝主藏血体现了体阴的方面，那柴胡协助疏泄，芍药益阴养血，那柴、芍并用呢那就是调肝的阴阳，调整它疏泄藏血的平衡。这种基本结构那后世大量的调肝方，出现这两个很多都是调肝，你从《方剂大辞典》里边有柴胡、芍药出现，大多数用于这个方面，所以成为一个调肝的常用一种基本组合。所以你又光开一个柴胡，你说叫它疏肝去，那往往得配一些芍药，联合起来既好调肝，又能够避免伤阴耗血的副作用。这个方里的枳实，它能够理气解郁，主要是作用于脾气，通降脾气了。当然枳实本身还可以导滞，当然这个出在原书《伤寒论》时代，枳实、枳壳是没有分的，没有分，所以不需要它导滞的时候呢，现在很多这个方改为枳壳，像后世柴胡疏肝散这一类，作用以调气为主的都用枳壳了。所以枳实通过它的一种有导滞作用，又偏寒，所以在理气的基础上，它可以有一定清热作用，有散结作用。而枳实和柴胡相配，后来就成为一升一降，也是调理肝脾气机的常用组合。柴胡疏肝还主升，作用在肝，枳实理脾主降，所以肝脾同治，肝脾气机同时调理，同时一升一降，畅通内在的一身气机了。这是一个常用调气的一个组合。那枳实和芍药呢，又是一个常用组合。枳实是从调气为主的，行气，有时通过行气导滞，可以解决气血郁滞，特别气滞这种疼痛，特别（是）腹痛。芍药呢，那可以调血，作用于血分。芍药既有益阴养血作用，也有一定活血作用。因为在《神农本草经》时代，赤、白芍不分的。到唐代还不分，唐以后才分的。那从现在你真正说这个芍药，家种的，个儿大的，根大了，切了是白芍了，野生的都是赤芍。你就家种的，根根须须小的呢就出来都把它和到赤芍堆里去，也不是非常严格的。所以自身以益阴养血为主，芍药也有调血作用。加上它那个擅长于缓急止痛，所以芍药和枳实相配，又成为调畅气血，治腹痛的常用组合。所以每个方剂里突出的，特别基础方，一些常用组合，对后世影响很大。所以学习一个方剂，不仅仅掌握它功用、主治和临床应用一般情况，要保障疗效，它的常用组合非常重要。了解了常用组合配伍上这一技巧呢，可以直接使这个方剂保证临床的疗效。这是这个方义分析这三味主要的方面了。这个甘草呢，是调和药性，同时有一定的补脾作用，补脾补气这个作用。当然在这里，严格讲甘草和芍药，能够增加芍药的止痛作用。　　在运用方面呢，辨证要点，主要的现在是用于胁肋、脘腹疼痛。而且是气郁、气滞造成为主。那考虑到阳郁四逆呢，也（有）手足不温，出现阳郁四逆，手足不温也可以以这个作基础方。　　附方呢，我们举这个柴胡疏肝散。柴胡疏肝散它是从组成来说，把枳实换成枳壳，加了香附、川芎，后世又加陈皮。现在一般因为柴胡疏肝散历史上是两个了，两个阶段，开始没有陈皮，后来有陈皮。有陈皮以后呢，它既能够理气，陈皮这个药既平和，作用面挺宽，既能理气，也能化湿，因为气滞以后多少会有湿滞。所以功用呢，它是一个疏肝行气兼有活血止痛。因为有川芎、香附，都能入血分，止痛，所以从这个变化以后呢，成为治疗肝脾气郁基础上，增强了活血止痛的作用。更体现了气血兼顾，突出在止痛作用上。主治呢，以肝气郁滞为主的，引起肝郁气滞胁肋疼痛，当然也涉及到肝脾，可以有肝脾不和，脘腹方面，但是以疏肝，疏肝活血止痛这是主要的。所以反应出来一组肝气郁滞为主，兼有肝脾、肝胃不和证，从反应出来的证候来讲。现在临床应用它，因为它行气止痛方面，这个是比较主要的，也是一个挺有名的方。四逆散是一个基础方。逍遥散　　这逍遥散又是一个名方了。这个方现在在临床使用率是非常高的，使用率很高，也非常体现一个和法里边平其亢厉，肝郁脾虚，这种相互影响，恶性循环的这种病机。这逍遥散出在《和剂局方》，它虽然肝脾不和病机来讲和四逆散不同，它是一种严格讲像虚实夹杂证，而且虚的成分还挺多。就是肝脾同病，肝郁脾虚，肝气郁滞。脾虚呢有时候肝郁血虚，血虚就脾虚之后，运化产生气血不足了。　　叫逍遥这个字可以推导它的功效特点，这王子接《绛雪园古方选注》里边，他引用了一段（话），他说：《说文》上面（为）消摇，走字头的“逍遥”和那三点水的“消摇”相通，那说明《说文》以前，汉以前那都是相通的。《庄子·逍遥游》里就讲了，讲了逍和遥的含义：“阳动冰消，虽耗不竭其本，舟行水摇，虽动不伤其内。”什么意思呢？阳动冰消，太阳出来了，冰雪消融了，冰雪虽然消耗，被太阳一晒，消耗没有了，但水这个根本，水和水气这个根本还存在，虽耗不竭其本。另外一个形容呢，阳动冰消，这讲消那个字了。舟行水摇，船在河里走，水拍打着船往前进。虽然船被水在拍打，船动了，但不会伤到船内，所以虽动不伤其内。都是讲的冰雪的消融，船在动，在前进，这个当中，不伤正气，不伤根本。所以他说：“譬之如医，消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也。”所以这个方也就是说它的疏肝、理气、健脾，健脾运，都是针对气血，但是很照顾到正气，不会伤正，很平和，是这个意思。所以看出来这个方在调节功能方面是非常好的，调节功能，所以调和肝脾，调和肝脾的。所以古人他用这个字它作了这些比喻，来说明它这个方的一些特点。　　逍遥散病机和证候分析，因为有的教材说肝郁脾虚，有的说肝郁血虚，总体上肝郁血虚脾弱证。这个血虚跟脾有关，脾运化障碍。那这个脾的运化呢又和肝的疏泄有关。那肝疏泄呢又要决定于肝脏的生理特点，阴阳平衡体阴用阳，血虚之后呢也影响到疏泄。血虚之后，它阴阳互根，疏泄藏血，藏血不足疏泄无力。或者反过来呢，疏泄可以虚性亢奋，肝旺。所以这个表反应了肝郁脾虚血虚之间的一个相互关系和产生的一些表现。肝气郁结，就可以气机不利，胁痛。肝郁之后，清阳不升，可以造成头痛目眩。或者肝郁化热，也能出现头痛目眩，所以后面逍遥散里（有）少量薄荷，防止肝郁化热。同时肝经循行涉及到乳房，所以乳房胀痛，肝郁气滞了。那作为月经机制呢，《内经》上讲，月经产生机制里有“天癸至，太冲脉盛，月事以时下”，天癸至涉及到太冲脉盛，所以到肝，肝为血海，冲脉也为血海。冲脉行于十二经脉之中，起到调节血量的作用。那调节血量谁来调呢？肝的疏泄、藏血，对立统一，作用于它主司的。白天，那个冲脉相当于大马路，像东、西长安街，要冲，十二经脉之要冲。白天车都跑出来了，晚上人卧血归于肝，通过冲脉到肝脏贮藏，调节血量。所以月经不调很多要考虑肝的问题。肝主疏泄，贮调血液，贮调周身之血液。肝是个调节系统，功能归纳就两个：疏泄、藏血。疏泄一身之气机，通过疏泄气机，包括人体气、血、津液、神，包括肾精，都在疏泄范围之内。如果肝气郁滞了以后，相应这一方面都会产生问题。这也就是说，为什么逍遥散应用范围宽的原因。这个脾虚反应呢？神疲食少，神疲包括这个脾气不足以后的基础的一些气虚见证，用脾气虚的神疲食少来概括，包括脉虚。所以说逍遥散证形容脉象都有脉虚，或者虚弦，有些左弦右虚，这里不同疏泄法不同，总反应出来一种肝郁脾虚的特点。血虚呢，是由于脾不运化，运化障碍。所以可以有一定的口燥咽干，口燥咽干也可以有肝郁化热，也是导滞的原因之一。这是从教材谈到逍遥散主治分析大概是这种情况。同时一个证候分析不是呆板的以症状，主要病机几个方面的相互关系。　　这个方在治法方面，那是疏肝、健脾、养血相结合。那（从）组成来看呢，还是从柴胡作君。过去好像不同分析上有点差别，由于柴胡、芍药调肝的结构，或者结合当归，疏泄、养血相结合，这样作君药的。实际上整个方当然疏肝是主要的，从这肝郁脾虚，肝郁在一个比较重要的环节上，肝气郁滞加重脾虚。那柴胡作为君药在这里当然疏肝理气了。芍药、当归呢，芍药和柴胡配，调肝，它益阴养血，当归既能够养血，又有活血作用。所以从活血作用这个方面来讲，配合柴胡，有疏通气血（作用）。这个佐药呢，三味药，作用于脾。这个佐药选得还是很有意思，都能作用脾胃。一般说白术是健脾的，茯苓也是健脾的，都能除湿。生姜用煨生姜，用煨生姜它不是干姜，用来煨一下，增加一点阳热。单用普通生姜温胃散水，煨一下等于帮助脾的运化，增加太阴湿土得温则润，增加润化作用。而且这三个药呢，在作用于脾胃的同时，都有除湿、散水作用。这应该看到，这个方是调节，不但前面说的调节气血，疏通气血，可以疏通气血津液，充分体现一个缓字，肝脾同时气血津液兼顾的。白术、茯苓、生姜在调整水液方面，应该说是三焦兼顾的。生姜散水，侧重上面；白术燥湿，以中焦为主；茯苓渗湿，利小便，水湿从下而走。因为治疗水湿总的一个原则是三焦分消，出路越多越好。所以治湿的大法来讲，上焦开宣，中焦芳化苦燥，下焦淡渗。那这里呢，三个药都很平和，给湿邪以出路，是多方面的。这个佐药还有薄荷，薄荷这味药它有疏肝作用，小剂量有疏肝作用。薄荷还能清热，清热加疏肝，它归经也能归肝肺经，它可以解除因肝气郁结所化之热，肝郁容易化热，既能疏肝，又能清肝。用少许、少量有助于疏肝，而且毕竟不是肝郁化火，是防止肝郁化热，少量就可以。甘草作为使药，和白术、茯苓相配，增强健脾、补脾作用，又能调和诸药。所以这个方在构成上体现出了肝脾同治，过去说气血兼顾。气血兼顾是针对肝脏疏泄气机，藏血，气血兼顾，现在应该讲呢就是说气血津液它都兼顾了。　　所以从这个方的一个配伍特点对肝来讲，补肝体，助肝用，体用并调。肝脾同治呢是气血津液兼顾的。这个方的一个配伍特点，照顾非常全面，而且它药量不大，药性平和，适合久服。适合应用时间较长，是一种调理性的方剂。　　在应用方面呢，它证治要点，一般现在叫辨证要点。辨证要点就是使用的基本依据了，反应出肝气郁滞的胁痛，或者月经不调，都涉及到肝为主了。以及脾不健运、神疲食少作为代表，当然这个不是那么机械。后面我们讲到运用就知道了。　　这个方是中医常用于妇科，是中医妇科的常用方剂。这里提供一些就是说用于妇科的月经不调，痛经，乳房胀痛，更年期综合征的治法方面一些特点，或者是药物方面一些特点。这个供参考，不是学习的主要内容。像更年期综合征这个方用要结合补肾，而且肝肾同治在逍遥散的使用当中，体现出很多病是要考虑肝，考虑到肾。肝的疏泄，肾的闭藏，形成一个很重要的对立统一关系。就拿为什么这个方能调经，其实这要从逍遥散临床应用要从这种像妇科的那个月经机制，开始来理解，中医有没有讲过月经怎么产生？那讲得比较抽象。都认为这个经血来源跟脾胃化生有关。同时肾精转化肝血，月经机制跟冲任有关，那就冲任跟肝肾有关，这样来叙述了。实际上呢，月经机制和肝肾两脏的功能的协调对立统一非常有关。刚才我说在《上古天真论》里讲到这个月经产生，天癸至，太冲脉盛，月事以时下。天癸至前提是肾气平均，肾气盛。肾气盛反应了肾精充足，精化为气。出生以后到了一定年龄，那个肾精，先天肾精受后天涵养，五脏六腑之精皆下归于肾。涵养发育到一定阶段，产生天癸这种物质，天癸至。那又要有太冲脉盛这个条件，太冲脉盛反应出什么？冲脉，肝的疏泄，肝藏血，冲脉又为血海。那作为肾来说，它气机运动基本形式里，它是闭藏。下焦肝肾，肾主闭藏，肝主疏泄。疏泄、闭藏形成一个对立统一，形成对立统一。所以月经机制为什么能有这种按期而来，适度而止的特点呢，就像个自动控制，像女性年青时候到一定的年龄，十几岁按期而来。按《内经》说到后面，七七地道不通，按适度而止，肾气衰，肾精不足，同时肝疏泄也不行了。那就是说到肾精转化为肝血，肝藏血充足，阴阳协调。随着藏血充足，疏泄功能增强。到一定年龄，疏泄水平高于闭藏。疏泄水平高于闭藏，月事以时下，疏泄疏通，疏泄成气血津液。随着经血的外泄，疏泄因之减少，疏泄功能降低。为什么说肝主疏泄，疏泄这个因素对月经排出有作用，经血不凝，具有这种疏通的特征，跟一般血液不同。那随着经血的外泄，肝的疏泄逐渐减少，疏泄功能随着经血外泄越降低。而这个相比肾的闭藏来讲，闭藏大于疏泄，月经停止。所以每个月这类，每个周期里的按期而来，适度而止，以及生命全程中的按期而来，适度而止，这个月经机制，跟肝肾的闭藏、疏泄对立统一动态这个有关。所以我们治疗月经不调，不外乎作用于疏泄，作用于闭藏，或者两个兼顾。不外乎作用于这两个方面。肾不闭藏了，有的人月经过多，提前量多，反应出来不能闭藏。一个呢，直接由于肾虚，不能固摄了，那它就闭藏不及，疏泄超过闭藏，那可能由于肾为主的。如果肝旺呢，那也可以造成肝的疏泄大于闭藏，那血热等等跟着（出现）。倒过来，又有一类呢，你比如说闭藏太过，有寒，寒性收引凝滞，那造成月经滞后、月经量少，甚至于闭经、痛经等等，那是像冲任虚寒一类的，寒性收引凝滞了。或者疏泄不及，疏泄不及，气滞血瘀等等也可以导致。月经异常方面偏重于疏泄不及，相对的闭藏太过，所以调经不外乎这些方面。逍遥散就成为利用它加减，就成为调经的一个常用方剂。它立足于在调肝，调节它疏泄的程度。同时由于健脾养血，也补充阴血的不足。特别我们有很多临床的慢性杂病当中，利用这个理论，疏泄、闭藏的关系，可以治疗和解释很多病证，这个方应用方面很广。在临床应用方面、其他方面，我们下次接着再讨论。今天仅仅讲了一个等于是疏泄、闭藏关系和月经机制，和调经的一些总体规律，我们就讲到这里。第29 讲 调和肝脾：逍遥散（二） 痛泻要方（一）　　好，同学们，开始上课了。上节课讨论到逍遥散的病机分析和方义分析以及配伍特点。我们谈到临床应用呢，谈到这个方是中医妇科的常用方，特别是调经的常用方。所以从中医理论对月经机制这个认识，它能够按期而来、适度而止这种特点来看呢，肝肾在治疗妇科病当中的一个作用，同时也看逍遥散在临床应用方面，在妇科这方面的应用的一些特点。所以上一次谈到肝肾在这个闭藏疏泄，两者存在一个对立统一，彼此消长，形成个动态平衡，这样保持了人体生理方面一个正常状态。如果在女性的肝肾疏泄闭藏方面出现（失调），由于各种原因引起这种平衡失调的话，就会造成包括月经失调在内的多种病变。这里关于这方面的病案是非常多的。但是选择一些就是说常规像治月经不调这类的病案很多，选择一些有一些特殊意义的病案，可以进行讨论一下。你比如说这个方，近年来用得比较多，从报道里边。它是可以用于女子不孕、男子不育或者男子阳痿等等这类病报道也多起来。我们过去用这个方治疗习惯性流产。习惯性流产、滑胎中医还要用疏肝的方法。而且不仅在这个从70年代就开始用了，70年代、80年代、90年代，甚至在国外、境外也在用这个方，都有一定的疗效。从这里的一个思维考虑，就是肝肾的关系。最早时候的一例引起从这个思路考虑的一个病例是在70年代，一个农村妇女，体质还是比较好的。当时我们到那个医院开始，这个病人来第一次看病的时候，她已经，等于头一年已经是流产了的一个病人，但西医保胎这些没有保下来。她找我们已经是第二胎又加上又流了。流了呢，其他的中医老师也开始看了。当然我们那时候到的时候，他们一听说不管你大学刚毕业，也是个北京来的，远来的和尚好念经，所以也来找你。那我们当时了解，像这种滑胎这一类啊，那还是从固摄，都偏虚这样治。泰山磐石散、归脾汤，都这一类或者加补肾的。所以第一次处方开了以后，还是个归脾汤的基础。所以当地的原来医院两个中医老师呢，他们说这些方都用过，去年上一次都用过。现在她现在开始流，但量不多，开始了，但是呢这个大概当时三个月左右，已经开始了，我们还在前一段用的这个方，你还开这个方，肯定还是不会取到好的效果的。所以我们想的是开这个方，你不能说我开错了，你们都治不好，那我们治不好那也是好像说得过去的。后来那个医院离开市场要走6华里的路。所以遇到星期天，我们就大家到街上去买东西，下去要经过这个妇女她们家的门口。她的先生呢是个木匠，她俩个人跟因为这个女的和她公公婆婆不好，所以分了家，单独搬到这个街边上一个盖的房子住。所以经过就喊我们进去喝水，那就说已经吃了这个药，拿两付药，吃了一付药，已经是第二天了，她躺在床上，当然也比较紧张啦。那我们顺便说再看看脉，再看脉，再了解她的症状。因为在医院里简单几句话，这病情不是很能够清楚。一诊脉，我怎么都在想她这个体质没有很多虚象。这夫妇俩个都是家里面过去还没有到计划生育那个政策，她本身都是独生子女。按照当时的条件呢，作为成分来说都不太好。所以长期的一种心理也有过一些压抑，加上那个婆媳关系不好，家里边比较紧张。一遇到，那段时间遇到流产这类呢，当然家里关系更差了。所以从诊脉看不出有多少虚。从了解这种情况来看，我想可能要从另外的角度考虑。所以很多病别人治久了，或者用了很多方法，一定要斢首从另一种可能性，中医这个辨证里充满着辩证法了。所以在回医院的路上，就在想这个事，当时我们组也在讨论这个。想考虑到像她这个肾的闭藏不足，不能养胎，造成胎动、胎漏，那有没有可能肝的疏泄太过呢？肝的疏泄这方面太过，可能造成相对肾的闭藏不足。但大家有种习惯思维，遇到这种一而再，像多次这种滑胎呢，现代医学到第三次叫习惯性流产，那一般都从虚，从脾肾去考虑。所以到医院想了这个，当时就给他们下命令，向公社那里打个电话，告诉他们叫她的先生第二天到医院来一趟，来了以后，那仔细一斟酌考虑考虑开了个什么？开了个是丹栀逍遥散。所以开这个的时候，当时药房那两位老师，过去中医老老师了。他们管药房过去我没有去，他们也看病。他们说人家都流产了，你这还用丹皮，你这还用逍遥散来疏泄，我说我们的量控制得比较小，从小开始。你本身逍遥散里用量特点柴胡就小量啊，不宜量大的。柴胡、薄荷这类都是量比较小的，一般用中等剂量都偏下了。所以而且关照她的先生啊，叫她吃了这个药以后呢，一开始都少量少量吃，那一定要好好躺着，观察一下，如果出血增加多了，那马上停服，再到医院来。因为用别的方法，过去这种温养固摄的方法，都用过这个药（温养固摄药），吃了很多了，再走这一条路，也是不通的。结果用了这个以后，开始密切观察两付药，本来漏下量不多，也没增加，以后慢慢地反而停止了。整个当时在农村里，停止了，（也可）在房子里活动活动，这些都胆子也大了。所以这一例呢，这个一直到把这个胎保下来。后来是配丸药了，汤药还有益气养血，还有疏泄逍遥散这些。当时那个年代，加味逍遥散来说成药还是很多的，就用这个方法。汤药呢，后来结合一点益气养血的。所以这个保下来这个小孩。因为70年代，文化革命当中，这是个小男孩，所以家里很高兴，就跑来喊我们起了个名字。后来过了不到两年，我记得小孩一岁多一点，得了肺炎，又在病房住院，住院治疗，发高烧，后来抢救不过来，死了。那天早上我印象很深。我住在医院后面宿舍。女的哭得很伤心。那我们大家都观察这个小孩，都觉得很可惜。那后来怎么办呢？我说那样吧，你们再生吧！她就怕又遇到后面滑胎这些了。当然这个也是客观一种这个身体里面造成滑胎这个机制调整了没有。所以给她就开了这个丸药，主要平时调养的丸药。丸药吃了呢，我说等到要怀孕了，那再吃点汤药。后来还是基本上就是益气养血加疏肝，疏肝健脾逍遥散这一类。因为这个病人可以说追踪时间很长，也是一个很巧了。因为后来不久我们工作调动到成都了，因为我在那期间，知道她怀孕吃药就生了一个女孩子，又生了一个女孩子，那基本这个就调整了。　　后来到了1992年，也就说从第一次开始给她看，到后来我们离开以后已经14年了，有个机会呢，是带着我们基础医学院的老师、学生二、三十个人，因为她们住在就是风景区海螺沟的沟口上不远。后来我们到那里才知道这个原来当木匠，她的一个先生现在是海螺沟口上面那个磨西镇的镇长了。所以到他那个地方，他们听说了，高兴得很。他告诉我现在两个女儿、一个儿子，而且都很大了。原来这个病例呢，过去在学校里，像我们教研室主任贾老师他们当学生的时候讲过这个病例。正好他们很多跟着到了泸定去了以后，听他们讲看到这小孩都长得很大了。就是说用这种疏肝为主的方法，疏肝、清肝，针对肝的疏泄太过，疏泄大于闭藏，使它疏泄水平降低，相对的使它们相对的闭藏水平提高，这样来治疗流产。当然这种思路，后来在成都也遇到过这类的病。因为那个也是我们学生介绍，成都钢管厂的一个女工，每次她和她先生都一起来看。为什么在我们附属医院看？在我们附属医院，由于流产，就要清宫啊，我们找了做手术的老护士清宫，来讨论她的一个病。　　80年代经常中西医一起讨论分析了。因为她已经到那一年找我看是第三次了，那这个是习惯性流产。第三次呢，当时考虑就从她流产这个角度出发，你说虚，她也平时也都在吃那些益气养血的药，也保养。从病史上，男的说她是在上班的时候，骑自行车的第一次的时候，东风大桥上和别人的自行车龙头碰了一下，碰了一下没有摔倒，那个自行车把撞了肚子一下。从女的说她是不厉害，也没摔倒，脚一站地就好了。后来没过好久，月份也是到三个月左右，那个时候就开始有流了，流到再三保，到五六个月就做清宫了，整个就保不下来了。前两次都这样，所以第三次呢，我还是根据这个用益气养血，加逍遥散。开始以后吃丸药，配一个汤药，固摄补养的。后来就把这个结合成一个方，看看她体质这些也还好啊，那整个就是用逍遥散为主，当时还是逍遥散，少量的丹皮、栀子炒。炒了当然还不像到炒炭程度，要求它炒黄，后来还是保不住。因为这类在教研室我们都重点观察病例了。最后搞到五、六个月还是做手术。所以跟那个附属医院妇科做手术的这个老师聊，这个补养方法不行，治疗她疏泄太过这个思路也不行。所以当时想来想去，有没有别的办法。因为这是第三年了，第三次了。那过去的话她吃的中药也很多了。那这个时候有个偶然机会，当然已经流产了，已经做手术了。那就跟病人家属说，那你就好好休养，身体养好了，我们以后再吃药，再想办法。然而休息了一段时间又来了。说平时吃什么药，我当时就在想，我说这个平时调理体质，那从两个方面。一个不要疏泄太过，我看说话性子也挺急。而且夫妇俩个经常在埋怨，看了病就互相在埋怨。就叫你那时怀了孕，不要去上班，或者注意你不注意就撞了什么，经常埋怨。所以我就关照过，你们休息一段时间，恢复就再来吃中药。在平时先调理，结果一次偶然的机会，给他们看了，俩个在埋怨，我就心里在想问题，他一吵，我心里就很烦。我说不要争了，谁也不愿意有这个，我跟男的说，你不要经常埋怨她。你光怪她干什么呢？那说不定还是你的问题呢？就随口地一说，说了这么一句。一时我突然想起来，想一想我说，因为那个男的很不服气，他认为既然怀孕了，就没有他的责任了。我说也可能是你的问题，后来突然看看，我想了一想，说你到附属医院检查一下，为什么呢？我想起那个做手术老师跟我说，她每次到那个月份做出来，一看，已经死胎了，而并不是流产造成死胎。而又可能是一种发育到那个时候已经死胎造成流产，你再怎么治她也不好嘛。所以你要阻止它这个成为死胎这过程，是治疗前期的问题。所以当时在想，我说那你去查，结果他一查呢，精子活动能力差、生机活力差。那生机活力差是什么问题啊，肝脏的问题。中医的肝，生机活力，生发啦。那肝是个调节系统，它要疏泄。后来这个，当时因为在80年代初的时候，我跟着老师彭老，我看过他治疗不育、不孕，利用逍遥散配通络药来治。用逍遥散加蜈蚣这类配通络来治疗。每次化验的时候，比如说精子数量减少，活动能力减弱。一般用这个方，一个月就观察一次，那基本上有的快，一个月化验的时候就变化了；长的两、三个月，大都会有变化。所以我就说那你们两个都吃。一个用逍遥散配益气养血的方，一个呢，逍遥散配蜈蚣，来观察，观察精子活动能力。就这样搞了一年多，当然不是天天吃，吃一段，一个疗程歇一下。因为这样的一个方法，一个调理吧，他是开了方子常服了，有汤药、有丸药配，常服了。以后终于生了一个小孩。那这个病例呢，我们那里很多也知道。后来有像不孕的啊，遇到不育、不孕这类来得多了。当然对不育，像阳痿不育这一类，想到这个方法，开始也是病人教的。所以就从刚才那个滑胎来讲，双向调节非常重要。不是说习惯思维就那一个方面，复杂的病情往往是要考虑对立面双方，看起来像滑胎是一种虚证，是固，要固摄，但是有可能疏泄太过，相对的造成闭藏不足。尤其在现代这个大家生活条件下，很多虚损、肾亏、脾虚这类，作为年轻人当中，这类并不突出。所以像遇到，我们第一次遇到一例阳痿病人，也是一个干部的子弟，城市里的，当年80年代在电器化改造以后，电气化火车通了，这一驾驶学校培养出来的这些火车司机啊。这个火车司机来看病的时候，28岁，结婚好几年了，当时从开始发现看的时候，结婚三年没有小孩，但是自己等于说这个性功能比较弱。经常在吃这种温阳、温肾壮阳的药。所以像龟灵集啊，这些经常就吃，家里经济条件比较好，每个月他要开车换车头，在成都可以休息一天，他火车上那个班，所以每月到中医学院来看一次。已经也看很久了，我前后给他看了半年。一开始我们还是温肾壮阳这些，开给他一些丸药了。回家休息几天，十天里边有几天可以在家休息，那就给他开点汤药，用汤药。当时看的这个病人呢，开始头几个月，每回来也没有什么感觉，自己的这个从性功能能力这些方面来说，他总觉得变化差不多。那要说温肾壮阳药，包括偏方他都吃了很多。所以是一个偶然机会，所以当医生经常要跟病人、或者跟其他相关的一些行业学习。过去我们不懂电气火车的问题，后来一次、跨行业的一次开会，开会正好遇到电气工程师，他就是在搞这个宝成线的电气化改造工程。就谈到他们那些工作地方的人，这类病比较多。我一听我就跟他聊起来了，我说我看见这样的司机，这样的病人，他说他们知道这个年轻的司机里这个情况还挺多。我说为什么呢？你们想。他说高压，千万伏高压下对人体的影响，具体影响他不清楚，但他知道这个对人（有影响）。那我说你们这个没有屏蔽啊，没有防护啊。当时的防护，开始弄是可能效果差一点，后来防护搞得很好。所以了解了这个我就想，千万伏高压下涉及到什么问题呢？还是肝这个调节系统的问题。影响内分泌，很多内分泌功能相对中医来讲跟肝有关，肝的功能。整个五脏里边肝是种人体的调节系统，疏泄，甚至气机，贮调周身之血液。所以它的疏泄是遇到气、血、津、精、神，整个都在这个范围内，包括肾精。所以那作为肾精有个数量问题，肾藏精，它有个它的生机活力问题，要肝的疏泄。肝的疏泄，反应它的一种生机这种能力了。所以后来也用什么呢，用这个后来基本这类方，我们形成一种像协定处方一样，那就逍遥散加上蜈蚣打成药末、冲服，当然他不是一直这样吃。吃上两礼拜，休息一礼拜，两个疗程以后，你去化验一下，这样来观察。一般来说，一个月开始，有很多一个月他就有变化。两到三个月很明显会有变化。当时开始用于不育证、阳萎证，开始用于这个方面。后来到基层去的时候，给他们讲到介绍这个方，下面也用，是考虑到现在我们这个生活环境下，人的一种精神压力各方面比较多了。所以你不是光去补，还是要疏通。所以用疏肝健脾、养血，结合通络的方法。后来乡下有个医生，一个镇上一个医生，他拿着用挺好，结果他这个妹妹就是不生小孩，他过去作为医生也给她开，后来他说这个药，他给人家配了一些丸药吃，逍遥散、蜈蚣末配在里边，他以后用这丸药，再加上原来汤药给他妹妹吃，以后他告诉我说，他妹妹当时他认为是宫寒不孕这一类的，老是给她温补、温补，但现在干脆用疏通这个方法。后来他说效果很好。当时人我没亲自见到，当时他来告诉的。以后呢，这个方法用在配合其他方，逍遥散加蜈蚣，配其他这个辨证基础上方，用来治疗女子不孕。从疏肝的角度出发，也取得效果。特别是当时在我们四川用的我用其他人用得比较多，开始也是从彭教授那里来的方法。　　后来在这几年到台湾去作学术讲座，讲到双向调节这个思想，也谈到这个方法，谈到这个方法一下子就，谈完当天就电话来约，第二天就来了五个。坐在房子桌子上说了一圈，都是医务人员，有护士、有医生。但听过学术讲座的，有长庚大学长庚医学院的，有长庚护专的、有国防医学院的、阳明医学院的，都有有几个不同地方，他们彼此过去同学，后来一了解台湾这个方面还多、挺多。所以当年讲完这个以后呢，在那里呆过，第一次三个月。后来到我走的时候，这五个人有一个怀孕了。我第二年去的时候，因为第二年是去的时间到了11月1号才到的，到1月20号走的。头一年9月就去了，那小孩子，一岁多会走路了，还专门从台中带来。所以三年来就用这个方法，不是说全能解决。他有坚持治疗、有不坚持治疗的，但是至少解决了两个。所以也不是说各个都好了。但至少就是说原来没法解决的不孕证，用这个方法能够解决两例，这两例是确切的。开始有一个说他们告诉我有个又怎么，后来没有见到人不能算了。所以这是一个逍遥散在灵活运用上面和一般就是说我们现在把它用于慢性肝炎，用于肝脾方面诸多疾病，相当于肝脾方面的。跟这个思路，不是很一样，不是光是调理月经。所以以此病例说明，就是说我们用这个方，考虑到疏肝健脾，实际上在人整体下焦来讲，疏泄闭藏的对立统一，这是很重要的。而且也是体现了月经机制的按期而来、适度而止这种规律性的，体现这个理论。这是逍遥散临床应用我们补充一点，这方面的一个体会了。　　像逍遥散的附方，以丹栀逍遥散，是很常用的一个方。实际上只要有肝郁情况下，都有可能化火、化热，都会有不同程度化火、化热。所以丹栀逍遥散仅仅是把这种清肝的、清肝可以容易涉及到血分清肝凉血这些，丹皮、栀子结合起来以后，是治疗肝郁化火的比较突出的。本来逍遥散肝郁脾虚、肝郁血虚，郁而化热，化火，用这个结合清热凉血的方法。实际上逍遥散涉及构思里边像薄荷这些都，要考虑肝郁以后就容易有产生整体的，比如有肝郁是脾虚、血虚的，但是局部它可以化生、由肝郁化生出热来。所以这是一个疏肝清热、调经的一个常用方了。　　黑逍遥散是肝郁、脾虚、血虚当中侧重在血虚症状突出，特别在月经不调当中，出现以血虚虚象为主的。所以逍遥散加生地或者熟地，有些逍遥散生、熟地联用。所以黑逍遥散比逍遥散增强了养血作用，这也是临床常用的。所以有些调理，你像出血，出血多了，停止了以后调理的时候经常用黑逍遥散。或者月经过多，这个周期过了，每次也可以隐隐作痛，也可以不痛。周期过了以后，作为调理身体可以用黑逍遥散一类的。也不是纯的呆补、补血，还是要有疏通。　　下一个方是痛泻要方。痛泻要方是《丹溪心法》的方。过去把它写成，从出处来讲，写成《景岳全书》里边的刘草窗方。因为《景岳全书》里写到这个，它是治痛泻的要方。那这个后来刘草窗是什么人呢？一直也没有得到一个考证，也没有找出过这个人写的医书，这个人实际上不是医生，他也是江苏一带的。在当时是个文人，是个诗人，也爱好收集点方。像收集这个方，现在看来这个方组成一样，《丹溪心法》上。但是张景岳后来知道了这个方，那他就说刘草窗的方。所以过去出处写《景岳全书》刘草窗方。现在根据《方剂大辞典》这个考证是《丹溪心法》上就开始有这个方，所以名字是后来起的，痛泻要方是《景岳全书》起的。　　这个方的主治证候的病机呢，是属于肝旺脾虚。我们刚才说逍遥散是肝郁脾虚。它是一种肝旺脾虚也造成一种恶性循环。从根本讲还是肝脾不和，肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和。脾虚可以不养肝，造成更加肝旺。所以肝旺可以克伐脾胃，加重脾虚。脾虚不能化生气血津液。血不养肝，肝的阴阳失衡，肝就更旺。所以肝旺脾虚往往造成一个连带的一种恶性循环。肝旺乘脾反应在腹痛。脾虚不运化水湿造成泄泻。所以土虚木乘，这种痛和泻，痛则治肝，泻则治脾。那肝脾同病产生腹痛、泄泻。泻必腹痛。泻后有一段时间痛可缓减，就可以减轻。所以主要特征是痛泻，它的病机是肝旺脾虚了。那是肝脾不和的第二个类型。调肝脾这一节三个类型，四逆散是肝脾气机郁滞，那是偏实证。　　逍遥散是肝气郁结、肝郁脾虚血虚；应该说疏肝、健脾、养血全方，虽然是调的，调补，有这种调补作用。所以过去秦伯未说逍遥散，大家认为它是疏肝那个作用，疏肝是逍遥散基本作用，认为是错的。逍遥散很重要对肝来讲，还是个调肝。因为疏肝、健脾、养血是逍遥散基本的功用。针对的肝郁、脾虚、血虚，而作为肝来讲呢，体阴用阳，所以它的疏泄、藏血两方面对于逍遥散来讲，既有肝气不舒，又有肝血不足，又有血虚。所以它这个调肝，不是光疏肝。过去《谦斋医学讲稿》里是非常强调这一点，强调对逍遥散这个认识。那这个作为痛泻要方是肝旺脾虚。那肝旺脾虚，那就是说这个也是肝脾不和，也是一种虚实夹杂的。肝木之旺，腹痛体现实的方面。脾虚不运，才是泄泻。那这是体现了虚的方面。那必须补脾柔肝，补脾增加脾运化功能；柔肝是使肝不旺，这样祛湿止泻。痛泻要方　　这个方是Ⅱ类方。白术是君药，用来健脾祛湿。芍药看作臣药，所以白术、芍药这个结构，也是一种调整肝脾功能。健脾燥湿基础上，柔肝调和肝脾，避免肝脾不和、肝木克伐脾土。陈皮可以理气化湿。这个方里边，特殊一点的就是防风。防风的运用可以把它看作它佐药为主的，那防风运用我们现在当然它散风，散外风为主。实际上在这个应该说在宋以前，用防风，用治疗内证治得很多。我前面提到过，防风在张仲景时代用啊，《金匮要略》里用了五个地方。五个地方，像桂枝芍药知母汤里边用，它都是用于闭证。闭证也并不等于表证，对吧！那就是说风邪侵犯到骨节、经络这些方面。而在其他像薯蓣丸里边，这些鳖甲煎丸里边，张仲景用防风，都是治内证为主。所以到后来，羌、防，到宋，从唐开始有用于外风。到了宋开始，用得多了。所以它也就到解表药当中去了。现在我相信如果在仲景时代有个中药学，按分类的话，防风不会分到那个里头去。它实际上外证、内证都能治。说它散肝疏脾，它疏风的概念，风药疏风概念，不但有散表，还能够有疏肝作用。风气通于肝，从这个意义上来讲。风气通于肝，有疏肝作用。肝气条达了，帮助脾胃运化。它又能除湿。既能散表湿，又能燥内湿。防风说散肝疏脾，疏脾就指的恢复脾胃功能。脾恶湿，最怕湿，疏脾，脾气升展了，运化水湿功能能够恢复。所以说防风是散肝疏脾。在这个方里边，这散肝我就体会是个疏肝，主要还是疏肝。这样经常我们用芥穗这些也就是疏肝作用，疏脾是个燥湿，是燥湿，风药胜湿。所以在这里呢，这一味药，既能够增加白术的燥湿作用，又能够和芍药相配，疏肝、调肝。这是防风在痛泻要方中的使用呢是一种比较特殊一点的用法。当然泻黄散这些里边这种祛湿和这个是类似的。所以在方义分析当中特别注意这个防风的使用特点。　　在运用当中，辨证要点是痛和泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，有的说痛减了。但在脉象左弦、右缓，指的左肝右脾，肝脾不和的意思、肝旺脾虚的意思。在随证加减，这个方里加炒升麻是人们常加的。升脾的清阳以助止泻。如果脾湿郁而化热，那当然可以加黄连燥湿，因为泄泻。木香有理气止痛作用，行气止痛。如果腹痛较重，可以行气止痛。好，我们休息一下。第30 讲 调和肝脾：痛泻要方（二）调和肠胃：半夏泻心汤 清热剂概述 清气分热：白虎汤　　好，我们开始上课。刚才讨论到痛泻要方，痛泻要方从药物组成和它的主治证候特点来看，痛泻在临床运用上反映出痛这个特征，很明显。因为泄泻，有很多种类型，我们后面的方逐渐的涉及到泄泻的类型多了。这种肝旺脾虚泄泻呢，因为它在主治证描述中间，历代医家就从这个，《丹溪心法》它是出现了组成，到张景岳的《景岳全书》呢，他是把这个方具体的功用固定下来，他当然也没有命名，他写的（是）治痛泻要方，这四个药啊，治痛泻要方。《医方集解》里面就把它名字就叫痛泻要方，是这样的。所以过去出处都写的（是）《景岳全书》，那《景岳全书》张景岳也没有说是他的方，他当然也没有说是《丹溪心法》里就有这个方，他说刘草窗方。刘草窗这个人姓刘，草窗不是名字，他是隐居的了，是个文人、一个诗人，喜欢在门窗上挂很多植物，他收集一些方，别人要打听药方呢，引路的人都告诉，就那草窗先生那个地方，草窗那个地方，后来喊惯了就叫刘草窗。但用这个药来讲，肝旺脾虚，疼痛是引用这个方当中历来都是（治）痛泻，腹痛，泄泻。泻必腹痛。说明肝旺以后，肝脾不和，肝木克伐脾土引起腹痛是主症之一。泄泻它主要（是）湿盛，湿盛则泄，脾不运湿。所以这里面用白术、陈皮这一类，白术健脾，用来燥湿，陈皮可以化湿。用芍药呢柔肝，缓急止痛。所以肝旺针对用芍药柔肝这一点，也是它（的）特点，柔肝，缓急止痛，痛泻。对于这个主治呢，二版教材，是泻必腹痛，泻后痛减，那是用的减。我记得我们读书的时候是这样描述的。后来呢，五版教材泻后痛不减，但以后又调整了，中专教材我没有看过，我听说中专教材是把泻后痛减不减回避了，光是泻必腹痛，当然这也是个处理方法。因为在临床上呢，实际上这类病人，往往一痛就要泻，泻了由于脾不运湿的湿和积滞能够有个排出机会了，一般疼痛会减少，会缓解一些。然后呢又加上逐渐地水湿的积累，胃肠道总会有一定的待排出的积滞，这一形成过程，本来正常情况下，肝的疏泄要帮助脾胃运化，肝旺情况下疏泄太过，这种疏泄一作用它就会造成肝脾不和的腹痛，要泄泻。这个道理有点和后面固涩剂我们要讲那个，当然角度不同，可以类似来考虑了，固涩剂那个五更泻的特点为什么五更啊？那本来是阴寒内盛，最盛，按道理讲，应该是半夜了，夜半子时以后这段时间了。但是真正阴寒最盛的时候是五更前后。你要说阳气最盛，我们应该（说）是午时，正中午前后这个时候。实际上呢，一般往后一点在北半球它应该是在三点左右。你最黑的时候也是这样啊，白天到黑夜最黑的时候照道理应该是半夜最黑，不是的。黎明前最黑。它都有这种，自然界有这种总的规律。但是你到了这个阴寒内盛，那正是一种阳气开始萌动的时候，阳气，少阳升发之气。所以到五更的时候呢，阴寒内盛，加上这种少阳升发之气萌动，萌动就造成五更会有一些腹痛泄泻。而且少阳萌动，疏泄开始，他这样就泄泻了。光是阴寒内盛，寒性收引呢，他不一定会泄泻。所以五更泄泻的机制跟肝肾都有关，跟肝有关。因此像四神丸里要配点吴茱萸，你否则很难理解那个吴茱萸，你光是像那个四神丸里面的肉豆蔻啊，这个涩脾，温脾了。像补骨脂这类的对肾，那吴茱萸它涉及到了一个温肝、疏肝，适应五更的少阳萌动。那在这个方里面，也是胃肠的积滞，本来脾虚，水湿积滞形成了。肝旺，这个疏泄太过会造成肝脾不和，腹痛，同时发生泄泻。至于泻以后痛减不减？那我们还是以临床为标准，我觉得我自己体会临床的病人即使腹痛，泻后会缓和一些，会减一些。积滞得去，当时会舒缓一些。但和其他水湿泄泻的区别，就是特征在（于）腹痛。因此和其他治湿的方区别在于这里突出了芍药。所以它就体现出一种健脾柔肝相结合来治疗这种泄泻，这个方的特点是这样。也就后世容易把芍药、白术这个结构就形成健脾柔肝一种基本组合。也可以这种组合，甚至于整个痛泻要方作为一种组合，放在很多治泻的方子里。哪怕是脾虚为主的包括像参苓白术散一类脾虚为主的方，泄泻有一些痛，甚至没有痛，考虑到脾虚反过来容易引起肝旺，也可以把它作为基本组合配在里面，使肝脾同治。而临床最后实际上还是治脾，脾湿泄泻为主要特点的。就防风这个药来讲，它这个散肝带有疏肝的意思，疏脾有祛湿的意思。防风本身带芳香，有化湿作用，同时风药胜湿，风药可以除湿，其道理和那个泻黄散里用这个是类似的，是这个方里配伍的一个特点。　　但升麻是常用来升阳止泻，但这个防风也有升阳作用。区别：能够疏肝，能够除湿。这个作用机理和升麻不同，所以升麻相当于止泻，往往跟葛根相配，相组合，这类较多。第三节 调和肠胃　　第三节，调和肠胃，适用于肠胃不和的寒热错杂，虚实夹杂，升降失常，那治疗肠胃不和证。肠胃不和这类，调和肠胃。有的说调和寒热。但是从平其亢厉这个角度呢，像以半夏泻心汤为代表的这个泻心类的方，以调和胃肠为主的，从功用，从脏腑，比较突出的是以调和胃肠为主，如果以寒热并用，调和寒热，这方太多了。所以在调和肝脾之后以调和肠胃来作为一个分类，这个是比较好的。从前面的这个五版以后都这样，六版的改为调和寒热了，当然这个方是寒热并用，但重点主要是胃肠了。从反映的证候也是这样。核心是一个胃肠升降失常。半夏泻心汤　　半夏泻心汤也是《伤寒论》的一个名方了，在原书的运用和我们现代运用，从这个病机的理解上可以说有一点差别，原书就强调半夏泻心汤是误治以后的，现在临床很少是一定说推理它误治以后，它只要是属于寒热互结于中焦，形成升降失常为核心就可以作为基础方来治，哪怕你没有这种正气虚弱的一面，没有《伤寒论》由于误下，伤及中焦的阳气，这样它才产生寒。那外邪入里化热，产生热，造成寒热互结，它寒热这样来的。那我们现在在临床上它不一定有这个过程，而且不一定是由表邪入里化热，既不一定是表邪入里化热，也不一定是误下伤中生寒。本身因饮食，又有外来的因素或者饮食因素，各种因素形成有微热，苔薄黄，胃气上逆，那这就有热。　　这个方用的时候没有明显实邪。所以他特别强调，心下痞，按之濡，用来强调没有这种积滞的实邪，如果有积滞的实邪，一种可能化热，热实互结；一种可能饮食糟粕之邪停滞，那就要用下法，消法。正由于有这个心下痞闷不舒，寒热互结，所以《伤寒论》认为，有的医生又容易把它理解是一种实邪，再用下法，一再的误下了。所以现在来说是根据泄泻特点，是体现出虚和寒的方面。胃气上逆，呕吐特点，体现出胃有热的方面，上热。寒热互结呢，从气机不能舒展，造成痞闷不舒，这种自觉症状，心下痞，按之濡，有这个特点。所以主证里面呢，它是心下痞满，呕吐，下利。　　这个表反映了就是说《伤寒论》上面对半夏泻心汤证病机的一个分析，邪由表到半表半里，在少阳这个阶段有胸胁苦满，误认为有实邪而用攻下。攻下就产生了两种结果，一个结果是邪热，外邪乘虚，由误下引邪入里，它会由少阳开始入里，入里过程当中，邪正相争要化热，所以邪热内陷。另外误下伤及中阳，阳气受损伤，产生虚和寒，所以寒和热这两组，上热下寒，胃热肠寒，交结中焦，互结中焦，阻滞气机，导致了心下痞，这个中焦气机阻滞引起升降失常，呕吐，泄泻。由于邪郁有一定化热，所以苔黄，可有舌苔黄而腻了，有这个特点。总的它是在脾胃系统，胃肠道反映在寒热病邪互结。实际上应该说在临床上往往寒和虚为本，热为标。所以造成一种胃肠功能的紊乱。　　所以对这种寒热互结在中焦呢，就必须寒热并用，平调寒热，同时消痞开结。消痞开结指的寒热互结中焦，那气机阻滞。那解决这个痞结只有把寒热分消，所以这个方子比较典型，用辛开苦降的方法。后世运用这种辛开苦降的方法，来解除气机的闭郁是经常用的。这儿没有实邪，主要强调没有实邪。从这个方里面，用黄芩、黄连是寒凉清热，清入里郁而化热，这个热，清泻这个胃热。用半夏和干姜呢，半夏辛苦而温，干姜辛热的。既能够温散寒邪，针对误下以后，下寒，胃肠偏重于肠，同时半夏还有和胃降逆作用。这样两类，寒热两类要结合运用，既能（够）平调寒热，又能够辛散辛开和苦降结合，解除寒热互结造成气机阻滞的痞结。所以说它平调寒热，消痞开结。平调寒热，针对了寒热并用；消痞开结针对了辛开苦降。这个方里，从这个方证的前提有一定的脾胃虚弱。虽然临床不一定是由误下造成的，但是用这个方的基础有一定脾胃虚弱。所以它有人参、大枣、甘草，用来益气补中。从伤寒的观点来看，没有这个虚弱，这邪不可能乘虚内陷。而这个虚也是由于误下造成，那从伤寒观点看是这样的。但是在用这个像人参这一类在这个方里仍然是个佐药。也就是说当务之急是平调寒热，辛开苦降。人参这一些仅仅是纠正由于误下造成的正气不足。因为有正气不足，邪才乘虚内陷。　　所以整个半夏泻心汤配伍特点，寒热并用，辛开苦降，补泻兼施。它又符合和法的基本特点。所以总体上在用药上辛开苦降是并用的；在寒热方面，它黄芩、黄连、半夏、干姜，它基本上是并行的，不偏哪方面。我们虽然说像虚和寒为本，但是在升降失常（方面），这个方对于胃气的上逆和脾气的下陷，这个并行，同时都能解决问题。所以在临床上胃肠，有些胃肠神经官能症，这个胃肠一类涉及升降失常的疾病，用这个方作为基本方调理，是现在常用的。　　在证治要点，那就是心下痞，升降失常，这个是基础。在临床使用这个方呢，苔腻，微黄，所以看起来是泄泻，热象不明显。很难鉴别它（是）寒还是热。像这种情况很多用这个方来处理。而且它可以调整偏一点热，偏一点寒，它可以调整。所以往往是看到有一点热象，你减人参、甘草，可以减这些用量。实际上热象明显的它加味，现在用得也很多。和《伤寒论》上使用的那种标准，寒热互结有一定差别了。加减方法，这里提到了个湿热问题，因为胃肠道是运化水谷的一个地方了，大肠主津，免不了气机阻滞有水湿产生。所以在临床证候当中，兼有湿热特点的，你比如苔黄腻；比如吐利的时候，吐泻；泻的时候泻而不爽；气滞，这类特点（是）明显的，湿热蕴阻中焦。在升降方面，由于有湿阻滞气机更重，痞，甚至于胀闷不舒更重的，那这种情况在方里加清热祛湿，燥湿。有些可以结合利湿的方法。我们这里去掉一些温补的药，枳实、生姜，增加和胃降逆作用。但有湿热实际上呢用这个方为基础，就要增加一些清热化湿，甚至于利湿结合起来更好。苡仁、扁豆这类清热化湿，利湿。气滞重，明显有食积的，不用。刚才说有形实邪，饮食积滞这类不是说痞闷自觉症状了，往往有他觉症状，那胀满严重，由这种伤食，而且饮食积滞比较明显的，有实邪的特点，苔厚腻，这类不适合使用。至于两个生姜泻心汤、甘草泻心汤，是反映了当时作为仲景时代治疗脾胃升降失常，这个半夏泻心汤的一种加减方法。把它称为是三泻心汤。是学习半夏泻心汤同时的一个常常结合在一起，作为一套。　　那生姜泻心汤是指的半夏泻心汤基础上，侧重于水湿较重，虽然说有干噫食臭这些，饮食这种积滞不明显，不是指这个。而是指的水热互结。也就是说邪内陷入里化热，同时和水，水热互结，造成雷鸣下利。就是说这个证偏重于水泻的，哗哗响，水泻的，所以加生姜散水。那根据我们现在特点，生姜泻心汤也可以加上渗湿止泻的，这些药结合起来。它是减干姜，只用干姜一两了，本来是三两。生姜加一两，变四两。这体现这个量和药味在变化当中，考虑得比较精细。当然后世时方发展过程当中产生了很多可以针对水热互结或者渗湿止泻的方法，这里可以结合起来。　　甘草泻心汤实际上是半夏泻心汤加甘草由三两到四两，加了一两。那从功用来讲，加强了和胃补中的作用，加强和胃补气的作用。其他呢，恢复升降。这个方里还是这样的结构，这个理解它的精神。我们现在开方来说，这个甘草加一两相当于一钱，不这样精细考虑了。相比之下，所以仲景经方运用呢，考虑得很精细。但是主要体会他这个胃气虚的程度重，脾胃气虚反映在泄泻较重，同时带有这个痞症，因此要加强益气作用，加强补气作用，这是三个泻心汤了。　　至于像黄连汤，那这个方里面，主要是证候方面它加黄连二两。增加黄连，加桂枝，反映了这种寒热互结的程度加重，所以呕吐比较突出。胃气不和，邪郁化热重，胃气不和加重，呕吐突出。而且从泄泻来讲，又会有腹痛，腹痛加桂枝，增加温阳这个作用。寒热互结，寒热俱重，有这个特点。所以在变化方面加黄连，另外增加桂枝。加了黄连量以后黄芩减少，因为黄连侧重于清中焦了。黄连既可以清心，（又）可以清胃，清中焦，是这样的一个使用特点。　　和解剂呢，我们整个讨论了三类，一个和解少阳，一个调和肝脾，一个调和肠胃。调和肠胃是以半夏泻心汤一个方作为一种治法的代表。从这里，就是说少阳体现半表半里的一种特点，散半表清半里。然后在这个总架构上，方剂涉及就看你半表半里在入里过程，里的程度如何，实际上我们的代表的方剂结构是这样的。大柴胡汤那是说在半表半里证并且入里过程当中和热实互结向这个方面发展，所以少阳兼有阳明腑实轻证。蒿芩清胆汤证，那就少阳证当中兼有湿热痰浊，兼湿热痰热这种特点。所以整个是围绕半表半里这个特定病位展开的几个方。调和肝脾是指的调肝脾的不同类型，肝脾气郁型的，肝郁脾虚型的，肝旺脾虚型的，也是常见的这一类型。这个都是一种典型状况。临床上集中反映了一些基本的配伍结构，基本的治法需要灵活运用，结合运用。半夏汤心汤是反映了邪涉及到胃肠，正气又有不足，寒热互结，形成了所谓痞证，实际上很多反映功能失调。第四章 清热剂　　这第四章是清热剂，清热剂是很大一个章节，在全书可以说（是）最大的章节，内容一般占到全书十分之一了。这个前面我们讲清法的时候，曾经讲过，根据热型有一系列的相应的特点。热型不同采取不同治法。所以清法的时候我们提到过经热、郁热、热毒、热结以及虚热等等不同的类型。所以这个教材实际上清热剂，就分为清气分热，清营凉血，清营血热，这个实际上都是根据卫气营血这种病机和治法体系来的。清气分热更多反映了经热的特点，散漫的，明显发热升高的这类特点。清热解毒是针对热毒的一些特点，包括外科疮疡肿毒方面热毒的治法和一些原则。清脏腑热是邪在不同脏腑，根据脏腑治法、脏腑病机体系出现的这个热证，选择一些代表性的方剂，这里很多体现了脏腑局部的热，有郁热这个特点。当然后面清虚热是指的，当然这里我们教材清虚热不全面，典型的应该说清虚热是一种阴不足而阳亢这个虚热，但热病后期一些虚热也包括在内。而且重点方是用的青蒿鳖甲汤。青蒿鳖甲汤，那现在热病后期虚热也用，阴虚内热也用。这是分类，五个方面。一般来说清热剂使用在表证已解，热已入里，同时里热如果形成了，没有结实。热实如果互结，那有相应的治法。所以在这里指的清热剂运用原则呢，表证已解，热已入里，里热成了，没有结实。如果表邪未解，热已经入里，那就是像表里双解。这是一般的运用原则。　　作为清热剂的使用注意，我们在讲到清法的时候，曾经提到过一部分，这里把它归纳一个部位问题。部位问题涉及到一个体系，我们中医不同的辨证体系、病机体系。辨别热证，还要考虑它热的虚实，热的真假，这个在讲清法的时候讲过，寒热的真假问题。热证有虚热、实热的问题。热势有轻重的问题。同时使用清热剂要知道反佐的药物和服法，这种方法。第一节 清气分热　　这里这个表概括一下清气分热，第一节清气分热一些特点。气分，总体上是一个阳热亢盛。阳热亢盛引起的临床的病变呢，首先一个是气分热，高热是它特点。高热逼迫津液外泄，出大汗，脉洪大。热邪伤津除了出汗伤津之外，津液损伤产生明显口渴，作为治法来讲，辛寒清热是考虑气分是由卫分来的，邪刚由卫分到气分，还可以向外透解，这往往叫解肌透热。辛散寒凉叫辛寒，清解。包括常用的药物石膏，辛甘大寒的，和竹叶这些都能够清透气分之热。银花、连翘辛凉宣透表邪，同时由于银花、连翘可以清泄里热，又有辛凉特点，也有透热的特点。热邪在气分最容易伤津液，在气分一般都提伤津，伤津液。所以知母、麦冬这类是常用的清热生津（的）药物。白虎汤　　下面我们看热在气分证里作为代表的白虎汤。白虎汤是Ⅰ类方，又是个基础方。　　作为白虎汤来讲，《伤寒》用白虎汤是阳明经热一张为代表性的方剂了。在温病学派是治疗气分实热的一个基础方剂，所以都使用白虎汤作为一种基础方。所以作为主治证候分析呢，历来把四大症作为白虎汤证的使用的基本依据。四大症，大热、大汗、大烦渴、脉洪大。这里大渴应该有个大烦渴。大热、大汗、大烦渴、脉洪大。这反映了热邪进入气分也好，阳明也好。阳明主肌肉，里热很旺盛，所以有高热。这种经热是散漫之热，热邪逼迫津液外泄，大汗造成津伤，大渴，大渴饮冷。里热产生，热扰心神，心烦突出，所以大烦渴。脉洪大，里热，热势尚甚，鼓动气血，造成洪大的脉。所以治法方面，清热生津。清热生津，清阳明气分之热，同时要有促使化生津液，补充因气分大热造成的津伤，这是个基础方。用石膏，这个生石膏用来清热，解肌透热，清热达外，它是辛甘大寒的。石膏清热能够除烦，石膏的生津我上次解释过，它化生津液是一种间接生津。和甘草相配清除气分大热，清除胃热。胃为水谷之海，饮入于胃是化生津液的一个来源。胃热得清，津液能够保存，能够化生。所以从这个意义上讲，石膏生津历来看法是间接生津。用知母作为臣药，又能清热，也能滋阴。但知母偏于苦寒，所以有些胃气不和的，脾胃素来有病的，知母不适合使用，有时候把它换掉。在这里知母协助石膏清气分大热。知母有滋阴作用。粳米、甘草可以联合起来作佐使药。粳米、甘草一组实际上粳米熬在里面有米汤了，可以益胃生津了。甘草还能调和诸药。粳米、甘草既能够益胃生津，保护脾胃，防止石膏、知母寒凉伤胃，又能够调和药性。这就形成了一个清气分大热的一张基础方。而且这种结构也就作为临床配伍用药常用的组合。石膏、知母相配，粳米、甘草后面很多方里都用这个了。　　在运用方面就以四大症作为辨证的要点。在这种大热的情况下，随证加减要注意这几个方面，一个发热高了以后伤津，造成筋脉失养，肝风内动，要加一些熄风药，平肝熄风药。这种是用于热极生风情况下。这里指的是四大症还在的情况下，伴随有热极生风，肝风内动。如果四大症比如热在，但不是那样壮热，大汗、大烦渴、脉洪大，不一定全部这样典型，而是发热到一定时期以惊厥，抽搐为主，动风为主，那应该选其他方。比如羚角钩藤汤一类的，以它为主，以石膏这一类作为加味这样使用。这里所指的是四大症为主，出现这种动风的现象，那可以以这个为主来加一些羚羊角、水牛角这一类熄风镇惊。熄风镇惊作为次要的，清泻气分热作为主要的。当然如果热邪进入气分，这种大热，本身胃肠有积滞，容易造成热实互结。那这个时候要结合承气类的，他这个本身身体的体质，内在其他条件它有关。有的没有积滞，他气分大热为主。伤津严重也是一种方面，伤津严重的，大渴引饮，汗很多，那当然要增加生津止渴的药物和相应治法了。　　历来对用白虎汤要注意这个在表证未解，还没有汗，当然这个从主治和使用基本依据来说不符合，这是不能以这个方为主的，要解表为主，兼清泄里热了。另外脉来不是洪大，浮细或者脉沉，这里说明正气亏虚较重。血虚发热这里所讲实际上是个当归补血汤证。证同白虎，血虚阳浮这类特点呢，要临床鉴别的，不可误用。真寒假热的阴盛格阳，假热，当然也不能用。这是这个方历来强调使用当中要注意的几个方面。　　白虎加人参汤这个（是）附方，加人参的目的是增加益气，人参也能益气，益阴。也在清热生津基础上加强补气，形成气阴双补。一般是气分热盛一定时间造成气阴两伤，或者汗、吐、下以后里热还是旺盛的，气阴已经伤了，这时候反映出来的既有白虎汤证，又有津伤以后，口渴严重，这里讲饮不解渴了。背微恶寒，有一定的气虚。从脉来讲浮大而芤，这是汗出多以后津伤。在暑热的阶段呢，暑热病证当中经常出现气阴两伤，比如讲神疲，乏力，汗多，气短，脉来虚软，像暑天多见。用白虎汤，清气分大热，清暑热的同时，加一些人参。人参既能补气，又能益阴。使全方变成清气分大热，兼补气阴了。是这样个结构。　　白虎加苍术汤针对湿温病，清热祛湿，增加苍术这种燥湿作用，这种结构也用得很多。实际上相当于白虎清气分热，石膏、知母和苍术的联用。针对具体特点，发热一般在临床上用苍术的话，胸闷、苔腻这是两个很重要特点。胸闷、苔腻，而且我们在临床用苍术观察了，出的汗比较粘。前面曾经谈到像蒿芩清胆汤用来治肠伤寒这一类，那汗很粘，流动，它就是竖着，流下来很慢，有的挂在那里，比较粘。那这种夹湿以后汗出不畅，那就需要加苍术燥湿。这是白虎加苍术汤是常用来治疗气分有热挟湿的，或者湿温病热较高，热在气分这种阶段，是常用的。所以发热，这个发热没有说大热，挟湿，热一般不会太高。但也遇到过这类有些湿温类型的肠伤寒它发烧40度，39度以上，以至这个高热也有了。舌红，苔白腻，这是反映的湿热的特点。风湿热痹也常用白虎加苍术汤了，而且这个挟湿往往跟气候有关。那过去一直都流传一个小故事了，你比如像发生乙脑这类跟湿温有关，这类病人当中人们配银翘白虎效果很好，过去蒲辅周蒲老先生开了这么一个方，在河北石家庄地区用，非常好。第二年大家还用这个方，就不好了，效果就差一些。他又去看了看，加个药，就加一个苍术。那他是根据：一个根据临床症状，一个根据五运六气的推算，那一年太阴湿土司天，加苍术，这是时间的特点了。这个故事中医界流传得很广，当年用的时候，这个大家很多都知道。也作为一种三因思想，因人、因时、因地制宜的例子来讲的。头一年他亲自看，看了制订了一个预防治疗的一种基本方，给当地订的。银翘白虎。那第二年，大家开始又出现这个疫情，开始用觉得没有第一年效果好。他又看了，又根据当年那个五运六气推算，他说就加一味苍术，还是那个方。加了苍术效果就不同了。所以白虎加苍术汤治疗湿温病，就白虎这个挟湿特点的，这个是很好的。风湿热痹，本身关节疼痛，关节肿痛，红肿疼痛。因为风湿有偏风、偏寒，风痹、寒痹、湿痹、热痹了，那这一类用白虎加苍术汤，也常用作为基础方。我们休息一下。第31 讲 清气分热：竹叶石膏汤 清营凉血：清营汤 犀角地黄汤　　好，现在开始上课。　　上一节课讲到白虎汤，白虎汤是清热生津的一个基础方。竹叶石膏汤　　下面竹叶石膏汤是个常用方，从性质来讲是个常用方，这个方是根据白虎汤加减变化而来的，是针对了白虎汤证这种气分大热，伤津耗气同时引起胃气不和以后这个证候而设的。　　从竹叶石膏汤的证候分析来看，它一般用于暑病，或者温热病，或者伤寒入里、入阳明以后阳明经热，这类病到后期气分之热还在，已经达到气阴两伤，从正气来说呈气阴两伤的程度。所以从病机分析中间有三个方面特点：第一个呢，余热未清，气分之热的后期，所以发热，用“身热多汗”反映了比大热要可能低一点，当然这个方在临床上运用，如果（是）高热也能用，关键掌握石膏的一个用量了。多汗可以伤津，心胸烦闷时，热扰心神了。第二个特点呢，有明显的气阴两伤，短气神疲，这种神志疲乏、短气属于气虚的表现，伤津多汗，伤津以后形成口干喜饮。（第三，）竹叶石膏汤证很重要个特点（是）胃气不和，反映在气逆欲呕，有胃气上逆的现象，从舌红少苔，脉虚数，反映了热病后期气阴不足的佐证。　　所以从治法来讲，针对上面病机三个方面，用清热生津，益气和胃。清气分热的同时，考虑到气和津液受到损伤，同时兼顾胃气上逆。这个方是在白虎汤基础上去掉知母，去掉知母的含义（是）考虑到胃气不和，胃气上逆。因为知母偏于苦寒，它和石膏不同，知母也能清热除烦，但苦寒容易伤胃，所以去掉知母以后，加竹叶来协助透热，同时清心除烦。用人参、麦冬呢？用来益气养阴生津，用人参、麦冬可以气阴兼顾了。这个方里加了半夏，半夏是作为佐药，有和胃降逆的作用，当然半夏在仲景方里经常它和麦冬相配，还可以相互制约，半夏偏于温性，所以和麦冬相配，制约它（半夏的）燥性，这种温燥的特点被制约了，而它降逆之用存，就是说和胃降逆的作用还保持，所以这是一个佐药。用半夏、麦冬同用还可以，比如说气机阻滞、胸闷这种情况使得麦冬虽然养阴生津，但是不会因滋腻而阻滞气机了，有个相互制约的（作用）。粳米、甘草既能养胃气，甘草又能调和诸药，养胃气、生津液，既是佐药，又是使药。从这个方来讲呢，后世对于仲景方里面用这个基础方化裁以后变成这个常用方，竹叶石膏汤，治疗气分大热，到这种气分热盛的后期，气阴两伤证，胃气不和，这种化裁很推崇了。　　所以几乎所有教材都引用了《医宗金鉴》上这个话，“以大寒之剂，易为清补之方”，那这概括了这个方的配伍特点。清补结合是这个方的配伍特点，也是针对了这类气分热盛证多数容易伤气伤津的需要了。所以这个方配伍特点，清热和益气养阴并用，邪正兼顾了。它清而不寒，补而不滞，具体的方义分析里刚才我们讨论了，整个清热药中间有少量的温燥药，清而不寒，用像麦冬这类偏于养阴生津之品和半夏相配，补而不滞了，所以说“以大寒之剂，易为清补之方”。　　辨证的要点，应用时辨证要点有一组气阴不足的现象，在气分大热、发热基础上呢，气短神疲，多汗，烦渴喜饮，这是它的正气不足、气阴两伤的特点，而气逆欲呕，胃气上逆，反映出它的兼症，加上舌象、脉象佐证，这是辨证要点。临床运用当中如果津伤严重，胃阴不足，光是有麦冬这一类还不足，加天花粉、石斛一类，尤其在胃阴不足、胃火上炎。但如果说胃火炽盛，那这个时候胃热不是反映光是伤阴方面，本身胃热胃火较重时候出现消谷善饥，用（天）花粉这类养阴（的）同时还加黄连、知母直接清泄胃热。在使用当中这个方用了一些润的药，有痰湿不适合，当然这类发热如果（是）阳虚型不适合了。第一节清气分热是用两个，一个常用方、一个基础方来作为代表了。（这是）第一节。第二节 清营凉血　　第二节，清营凉血。每一节实际上它反映了一些基本的配伍结构，第一节它的本质就是一个基础方，考虑清热生津为主，然后这个方运用过程当中，这个证候发展过程当中要考虑几个方面：一个伤气伤阴，一个兼夹证候，引起胃气上逆，用药里益气养阴而不滋腻，那和胃降逆不温燥，同时像竹叶石膏汤这类方里还体现了什么呢？你看这个（竹叶石膏汤）是汉代的，像银翘散这类是到清代了。但是里面给病邪出路，像用竹叶这类既能帮助透邪，帮助清热除烦，而且还有清心利水作用，清心除烦同时利水给这种热邪多找出路，所以每一节里面对气分热要考虑哪些基本结构、哪些方面反映出一些基本的治法。清营凉血这里面又有它的一些基本治法，适用病证呢？清营凉血方包括清营分为主和凉血为主的两类，各有一个代表性方剂。一方面邪热传营，温热病邪由气分进入营分，这个时候以清营汤作为代表；热入血分以后，血分往往是涉及到一个心主血，热扰心神比较突出，第二个呢，热入血分，热迫血妄行，出血是个重点，以犀角地黄汤作为代表。这个适用病证这两类，分别以一个方作为治法和配伍结构方面的一个代表。清营汤　　清营汤是Ⅰ类方，出于《温病条辨》。　　从清营汤的病机分析来讲要抓住邪热初入营分，这个初，初入营分，由气分传入营分，按照温病学派卫气营血辨证体系、治法体系的它的理论，那到气分是清气为主。我们前面说清热生津，这是它的基本治法，到营分呢，入营尤可透热转气，所以既要清营分的热，又要使这个病邪从初入营分透出气分而解，这是它治法上一个很重要（的）特点。初入营分，在气分有些热邪、热证开始变化。初入营分的基本热型，身热夜甚。身热夜甚是由于发热，到晚上加重是由（于）进入晚上人体卫阳之气开始入里，卫气日行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，所以卫气整个属于阳，营血整个属于阴，初入营分就开始进入阴分了。那到晚上呢？人体的卫阳之气入里，那这样病邪已经在阴分。到晚上两阳相争，温热病邪和人体的卫阳这两阳相争，发热就明显。那到白天呢？卫阳之气出表，邪正相争，邪正脱离接触，相对的发热较低，到晚上身热夜甚。口不渴是由于在气分阶段，气分大热伤津，所以口渴饮冷，到营分，营分属于阴分，营分之热熏蒸营阴上潮，反而口干而不渴，有的时候口干不喝水，这是初入营分热型这个特点。因为作为阴分有热，往往身热夜甚是它很突出（的）特点。那卫气怎么由表入里呢？其很重要的一个标志是眼睛睁开不睁开，眼睛一闭呀，他都不是单纯一个时间到晚上，眼睛一闭，卫气入里，眼睛睁开，卫气出表。所以正常情况下，人体白天都是活动，醒的，那样子呢，卫气出表，可以防御外邪，维护体表体温。当你睡了，所以哪怕是白天睡觉他都要盖被子呢？因为眼睛一闭，卫气入阴分、入里了，作为一个维护体表体温这个能力就下降了，所以有些小孩子抱在（怀里），白天你看他要睡，拍拍他，不要他睡，睡了以后感冒，道理就是使他卫阳之气在表，不要入里了，所以它晚上入里，正好这个时候温热病邪也进入了阴分，这个时候两阳相争它就剧烈了，是这个道理。而热扰心神呢是导致神烦少寐，时有谵语，这是指的营气通于心，心主血属营，肺主气属卫，这是热邪扰乱心神，营分之热扰乱心神可以导致神志症状的出现，涉及到心神病变。时有谵语，并不是神昏谵语，也就是说在心神病变还比较轻，谵语时有发生，这是跟初入营分的特点有关。初入营分，营分是血分的浅层，所以热邪作用于血分浅层，也可以（有）早期的动血现象，斑疹隐隐，但是这和典型的发斑发疹（不同了），热入血分有发斑发疹。那从清营汤的主治里面经常写到，口渴或不渴，前面我们说热在营分典型的情况是口干不欲饮，不渴，但如果说它的尾巴还在气分，温热病邪初入营分，这个气分还没完全脱离，初入营分，横跨气、营两个阶段，那这个时候呢？根据气分热的程度，可以有一定的口渴，可以口渴。口渴越多，气分余热越多，有这个特点。至于营分有热伤阴，舌质绛而干，脉来细数。至于这个目常喜开或喜闭，这是由于温热病邪初入营分，营分这个阶段，初入营分，是种阴和阳交界的地方，热邪在这里阻滞气机，卫阳之气出入不利，阴阳，在阳分到阴分或者阴分出阳分这个过程受气机阻滞，人的正常阳气出入不利，所以睁开，那就卫阳之气向外，该要进去，该要闭的时候进去，进不去，温热病邪阻滞，出入不利了。如果闭上，不睁开，那就是阳气在阴分，出来不利。　　那这个功用呢？这个方清营解毒，透热养阴。那从方解来看，全方是以清营分热毒为主，透热转气结合。用水牛角，过去用犀角，犀角清营分热，清热力量非常大，水牛角一般要用量较大，这种方里一配，水牛角镑片先煎，一般一顿一两二两地用，如果犀角就要很少，小儿的话一厘效果都很好。这个是说笑话了，我们捡到过一个完整的大犀角，我用了八年才用掉一点点。那是在甘孜藏族自治州，医疗队在那医疗的时候，医疗队找到一个（东西），一看（是）什么？大家看是个很好的犀角，可以当装饰品、当什么这个？后来大概（是）不认识怎么把当垃圾，堆在垃圾堆里了，后来搬家全部抛掉了，因为那里当地也有些动乱的事。所以后来拿到药房里面就用了，所以我倒有幸用了八年。每次用这种水磨的方法了，或者很细的挫，细挫（去）挫，先称一个重量，挫完以后再称重量，减掉，那就是用的量。那个一般开几厘，病人家属都要挫很久，一两个小时。但效果是非常好，小儿（用）这个退热非常快，而且发热用这个，防止抽搐、惊厥这类效果都非常好，由于用量非常小。用水牛角的量要大，镑片先煎，时间长一些，这是作为君药的。因为它擅长于清热、解毒、凉血，而且犀角这类药它带有芳香特点，能够防止窍闭，本身有开窍作用，今后说到开窍剂，它有开窍作用，它自身有一种清香，能够防止秽浊，热邪往往兼夹秽浊了，防止秽浊蒙蔽，也就是说防止神昏，小儿在发高热的状况下很容易蒙蔽心窍，或者很容易动风，所以这类药用上去保护心神是很好的。生地、麦冬、玄参这是一个增液汤，有养阴清热的作用，养阴清热，其中玄参这些可以滋阴，清热解毒。麦冬、生地是常配的清热养阴药了。这一组考虑到温热病邪进入营分，热伤营阴，所以它有清热养阴的作用。增液汤是个基础方。银花、连翘、竹叶都带有透邪达外的特点，竹叶还能够清心除烦。但这三味药包括后面黄连一般来讲都是用于气分的，由于温热病邪初入营分，还有未进营分，（还有）残留气分之邪，所以要透热转气，这组药体现了叶天士讲的“入营尤可透热转气”这个思想。黄连增强这个方解毒作用，因为这时候的营分热已经形成热毒的特点，比如说开始波及到早期的血分了，后面尾巴在气分，前面涉及到血分，斑疹隐隐。而且他可以心烦，可以时有谵语，时有谵语（有）一定的神昏，涉及到热毒的形成，所以用黄连有增强解毒清心这个作用。这个方里配伍当中那个丹参是比较特殊一点，丹参的养血可以使得在生地、麦冬养阴的前提下阴血兼顾了，增加这种补益阴血作用。丹参能有活血作用，一味丹参功同四物，既能养血又能活血，全方比较寒凉，用一点活血的丹参使整个方剂凉而不瘀，凉血不至于产生瘀滞，特别有这种斑疹隐隐情况下反映出热引起了动血的早期，来谨防有这种动血之后留瘀，丹参有这样的意义。一个帮助补益阴血的不足，一个考虑到使全方凉而不瘀，这是这个方的方义分析。从这个方义分析归纳有两个特点，一个特点体现了透热转气，既清营分热毒，又要注意透热转气并用；一个特点用丹参使全方凉而不瘀，这是配伍上的两个特点。　　在运用当中，这个证是比较动态的，治疗温热病邪的很多方都要注意它的一个动态性，它是温热病邪初入营分，所以辨证要点就是我们前面主治里主要的一些方面，身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，加上佐证。临床运用当中，如果说营阴受伤较重，舌干，用黄连不适合，苦燥，可以不用。如果不是仅仅时有谵语，而是进入神昏，热陷心包，要结合开窍，这是经常配用的。开窍，安宫牛黄丸这一类。如果热盛动风，营分有热又结合动风，可以结合紫雪，用紫雪丹，或者方中直接配羚羊角、钩藤这一类清热，凉肝熄风。如果气分热还盛，整个方里不是透热转气吗，考虑到初入营分，气分热还明显，气分热盛的话，临床表现上口干，要喝水，口渴明显了，而且发热，白天发热也较高，气分热盛，银花、连翘、黄连、竹叶可以重用。热很高，甚至于还有汗出，那就说气分（热）多，初入营分的那个（热）很少，那这个时候石膏、知母这一类增加，清热解毒的这些药物也可以增加。这是以气分热毒为主了，这是一个描述一种动态，本来它这个方（是）治疗初入营分，气分留得不多，是个尾巴，那如果气分为主了，营分虽然开始有了，比如斑疹隐隐，时有谵语，舌开始红绛，苔少了这类，但是气分热为主，营分有一些了，那这清气分为主，兼顾营分。营分为主，那就气分少一点，以清营解毒为主，所以这是个常用的随证加减的（方），根据它这个动态来灵活运用。　　原书里提到“苔白滑者，不可与也”，是指的如果挟湿，不宜使用，因为这个方里边用了比较滋腻的增液汤，生地、麦冬、玄参这一类，如果是苔白滑反映出，那这个是有湿温病的特点，一般这个不适合使用。清营汤用于温热病，温病学派有温热、湿热两大类。犀角地黄汤　　清营凉血的第二个方是犀角地黄汤。这个方是个基础方，我们简单提，它是Ⅱ类方。这因为后面的一些方剂可能讲得快一些，开始慢一些。　　犀角地黄汤在《千金要方》上，从主治证候特点来讲，它有三个方面体现的，现在教材把它归类也分为三方面：一个是反映神志方面症的，血分有热，心主血，心藏神，所以神志方面首先会产生影响，热邪作用于血分产生两个方面的变化，一个迫血妄行造成各种出血，这是犀角地黄汤的一个主治当中主要的方面。第二个呢，热邪使血液浓缩，热邪煎灼，血液浓缩，因热可以致瘀，造成一些瘀血现象，所以血分热盛时候，热扰心神产生身热、神昏、谵语这一类的表现，这是血分热盛可以引起的常见的这个临床表现。当然这个，比如谵语或者神昏这类轻浅阶段，像心烦这些都是在血分热盛也能出现。热伤血络，热邪迫血妄行，产生吐血、衄血、便血、尿血各种出血，发斑发疹，那斑色一般紫黑，这是各种类型出血。当然从出血这点来讲，因热导致的出血，上下都可以出现，但相比偏多呢？血分有热导致（出血）上部较多，吐、衄这类较多了，这种由于温热病邪到血分导致这种典型的血热出血，上部、外部、肌肤发斑、发疹这类，上部吐血、衄血这一类较多；相对（地）下部较少，下部以湿热熏蒸、伤损血络出血为多，包括我们以后在脏腑热证当中，清脏腑热小蓟饮子、槐花散这类很多，跟湿热有关。这里强调的重点在温热引起。证候特点第三个是蓄血瘀热。这里我们强调蓄血是一种泛称，在某些组织脏器里面血液瘀滞不畅，叫蓄血，完全不通，叫瘀血，这个有一定区别，但这个不是蓄血证，蓄血证也是血瘀热结在下焦，以后要讲的理血剂的桃核承气（汤），蓄血证这个提法，只要提蓄血证就是桃核承气汤证，这是它的一个专利了，相当于，专门所指。蓄血是泛指，所以这里提的蓄血，热和血结，热和血结，反映喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。反映出血热互结、血行不畅，甚至于形成瘀血。这个喜忘如狂往往突然发生一下，这是热病过程当中瘀和热扰乱心神，瘀热扰乱心神所致。这是血分热盛的证候的一个分析，常见的三个方面。　　用药光这个基础方当然不成，在这基础方运用前提下，根据不同出血，可以配伍一些相关的药物，也就是辨证为主，辨病为辅，异病同治，同中有异，异病证相同，都用这个方，同中有异，加味不同。这是列了一些参考的，针对的一些出血的辅助用药。　　从方义分析来讲，这个方它是清血分的热毒，特别是要凉血，清血分热，凉血止血，但凉血止血，至于血多内部出血，出血防止瘀血，所以功用是清热解毒，凉血散瘀。仍然是以水牛角作为君药，传统过去（用）犀角了，现在都是写水牛角，还是清热凉血，清热解毒（清解血分热毒），而且用水牛角清热凉血不会留瘀，本身它能够活血，有活血这个作用。生地能够清热养阴，考虑到热到血分了必然伤阴，阴液的损伤，丹皮、赤芍这个佐药是方义分析中的重点，丹皮、赤芍都偏寒性，能够清热凉血，那这是增强水牛角、生地的凉血作用，相当于佐助药，丹皮、赤芍又有散血化瘀作用，丹皮凉血散瘀了，赤芍有活血作用，结合起来能够使全方凉而不瘀，凉血止血而不留瘀血。使全方凉而不瘀，凉血止血而不留瘀血，那这是中医在配伍当中，配中药当中，经常要考虑的，扬长避短。　　那这个方的配伍特点呢是凉血和化瘀并用，所以我们说方义分析当中丹皮、赤芍是非常重要的，使热清血宁，能够清热止血，清热凉血不耗血动血，它这个化瘀和清热凉血并用，不会耗血动血，凉血止血又不会冰伏留瘀，又不会造成留下瘀血。有些是这样，有出血，清热凉血不考虑全方凉而不瘀的话，临床上有时候出血停止了，后来经常发生留下点后遗症，疼痛。像溃疡出血这类，经常有的，不出血了以后，平常有些疼痛可以出现，饮食不当等等，就开始有一些胃痛。　　清营汤和犀角地黄汤在主治证候、功用、配伍特点方面有一个比较，这是学习清营凉血当中的一个重要问题，从主治证候来说，一个热邪，温热病邪初入营分，清营汤，初入营分，所以它可以有一种动态的，由气到营的动态特点，比如说他口渴或不渴，或者发热了，一般情况白天低一点，身热夜甚，随着他白天和晚上热的高低不同，判断热邪在气、在营的多少，所以它主治证候方面集中反映的它是热型的特点，在初入营分的热型特点。它在涉及到心神病变方面主要反映在时有谵语，神烦少寐这些，这是实际上在营血分都会有，从这个功用方面呢，清营汤以清营解毒为主，配合透热转气。犀角地黄汤以清热凉血解毒为主，配合散瘀，所以整个配伍特点上，一个强调透热转气结合，一个强调凉而不瘀，凉血配合散瘀，这是两个方的不同。　　在运用的时候，犀角地黄汤作为基础方，主要用于热证出血，热证出血它有一些特点，伤及心神以及血热之后出血伴随的发斑发疹，斑色紫黑，或者出血偏血色鲜红，伴有发热。运用当中，当然阳虚失血，脾胃虚弱这类呢很寒凉，不适宜了。　　好，我们清营凉血就讨论到这里，休息。第32 讲 清热解毒：黄连解毒汤 凉膈散 普济消毒饮 仙方活命饮（一）　　好，同学们，我们开始上课。上次讲到清热剂，从清气分热到清营凉血，那就是说这是按照卫气营血辨证的体系和治法体系来展开的。第三节 清热解毒　　第三节是清热解毒。清热解毒的适用病证是各类热毒证候，当然这里所说各类热毒证候也是选用一些各种内证、外证这类代表性的针对性的方剂。这一节里边我们所要讨论一个基础方黄连解毒汤；有三张是常用方，包括凉膈散、普济消毒饮、仙方活命饮。因为对于热毒证候，在讲清法的时候曾经谈到过热毒的一个含义，虽然没有整个规范过，但是热毒从多数情况，历来医家对热毒的表述来看，涉及到两个方面：一个是热邪发展到一定阶段，它可以轻则热扰心神，重的话窍闭神昏，这一类认为是热壅热聚成毒造成；第二类，热邪搏结气血，搏结气血使局部红肿热痛，进一步可以腐败血肉产生脓血一类的这种现象，称为热毒，这大体上讲，因为中医学它内容产生在长时间的一两千年的小生产方式下的，所以正在一种整理规范过程，我们只能从其作为主流的、多数的一种内容的反应上来归纳。黄连解毒汤　　所以作为这个方来讲，清热解毒一张代表方，以及它是基础方黄连解毒汤。这个方过去当过Ⅱ类方。由于它作为一种基础方概念，体现了一种三焦热毒，针对上、中、下三焦热毒的一种清解方法，所以把它现在当Ⅰ类方了。黄连解毒汤，我们现在这个名称来考证是《外台秘要》上引的崔氏方，崔氏方这个书没有了，其里边出了很多方剂了。但是从三味药相同，应该说见于《肘后备急方》，所以产生年代是较久了。　　从证候分析来看，有些本科学院初起学习时候，觉得这个方的主治很复杂。有的又说这个证候涉及面相当广，像大热、烦躁这一类，那它类似于比如咽干口燥，大热烦躁，错语不眠，这在气分热盛的时候可能出现。有的说具有气分热盛的一些特点，那它又有出血，那热迫血妄行这种吐血、衄血，以及热毒引起发斑，那又是涉及血分了。同时主治当中还结合了热毒的外科疮疡肿毒，涉及到热毒在肠道造成了痢疾。所以它的一个适应范围是很广，那这个就是说要理解它在各种不同的这类证型当中，都可以包有热毒的成分，都可以达到热盛，壅积成毒这种情况，都可能形成这种情况。而不是说主治那这已都是包容在内，要理解这个精神了，就是热毒可以发生在不管气分、血分、外科疮疡肿毒、热毒下利以及热毒引起黄疸等等，从湿热壅积也可以成毒，可以造成胆汁外溢发为发疸。所以它的主治病证看起来复杂，实际上讲了一个意思，在各种热证当中，只要热壅可以成毒，可以产生在很广泛的病变当中，是这个意思。也并不是说，就这类、这些病，也不是说这些病同时出现，只要符合热毒，出现在某一类这种证里边，都可以以这个基础方来进行化裁，或者和其他方剂一起治疗。所以这是在讨论这个方的主治的时候，一般本科学院开始一看这个方好像涉及面太广，没有针对性，记忆理解起来比较困难。主要是捕捉它的共同那个精神实质。　　那这个方它是针对热毒，是以清热解毒了。从方解来看，简单地讲很简单，四味药都有清热解毒作用，各自特点不同。一般从三焦来分析，同时有的从脏腑来分析，可以两者结合。黄连擅长于清热燥湿、清热解毒，其作用从三焦来说，作用中焦为主，所以它也能清降胃热、胃火；从五脏来讲，它还能擅长于清心热，解除心经热毒，你比如我们后面要讲的像导赤散，如果说发展到心经有热，有热毒特点了，那加上黄连就（是）清心导赤散，它能够清心。黄芩擅长于清上焦的热毒，同时也能清热燥湿，从脏腑来讲，又擅长于清肝胆之热。黄柏，清下焦之热，清热燥湿，同时它又能清解肾脏的虚热、虚火，那这个通过配伍了，这是三黄。三黄在历史上，过去黄芩、黄连开始用得多，就并列用了，当时仲景时代黄连、黄柏也并列用。但作为黄芩、黄连和大黄来相配清热毒，它主要是清中上为主，同时又引热下行。但三黄同配，当然后世各家的方书里基本都也收载。栀子这个药它是有清热利水作用，它擅长于使热邪从小便排出。从三焦来讲，它擅长于清三焦的热毒，所以上中下也都可以配它，但实际上三焦概念也包含什么呢？包含就是三焦是水道，它能够既清热，又能够利水，所以能引三焦之热从小便排出，是这个意思。所以这个架构是个基础方。在运用的时候，应当说根据具体部位的不同来使用。当然这是一般历史上形成一种共识，当然也有一些医家有不同看法，像张景岳他们就说，你这三味药分别上中下，它这个清热解毒燥湿。你比如说黄芩，你说它作用于上，它下的不管了吗？他认为也可以。所以并不完全统一，当然讲的这种分析方法是一种共识。　　作为辨证要点，辨证要点在前面主治来看，因为它涉及到各个方面，很难把它囊括进去。那就是说有基本的热象，而且热程度较重，再加上热毒的特征，所以很多教材是沿用了一些大家习惯的近年来的一些教材是这样确定辨证要点。实际上作为清热解毒的这个作用来讲，应该说有热毒的一些特征，应该反映在里边。但由于这个方，它的功用，我们放在清热解毒里边，它又不是说只有清热解毒，这个思维可以作为清热燥湿用，栀子也清热利水了，可以针对这种湿热来使用，不仅针对热毒来，也能针对湿热来使用。当然在临床运用当中，针对主治里的一些情况，如果内热盛，引起了有大便干燥秘结，这个方配大黄，作为清热力量扬汤止沸、釜底抽薪相结合。所以在历来用法里，针对不同部位，经常用这个方里的药调整，结合大黄，这是一种方法了。如果是出血在血分，热邪、热毒迫血妄行，当然要加凉血止血药，凉血止血，防止留瘀。热毒引起黄疸，那是一般配像茵陈、大黄这些，增加清热作用，同时还能利胆退黄。外科方面常用的加味，银花、连翘都称为疮家圣药，都是较大剂量的运用了，蒲公英也是清热解毒力量很强的，也有凉血作用，这是一般的运用了。这个方很苦寒，所以它作为脾胃虚弱，或者火毒不盛，一般不用。如果说过服、久服，过量久服容易伤脾胃了。刚才讲这个黄连解毒汤是个基础方，基础方要针对具体热毒出现的部位、热毒的程度，而且具体证型来加减组方运用。凉膈散　　第二个方是凉膈散，是Ⅰ类方，是个常用方，这个方是在《太平惠民和剂局方》上的。　　从这个方使用的证候，针对的证候是一种邪郁中上二焦。有的说他胸膈郁热，胸膈郁热是偏上了，所以在中焦、上焦，中上二焦，是热郁胸膈，是一种郁热。所以用这个方的标准不像，不必要有明显的身热，可以有发热，也可以不发热。蓄聚在局部之热，从中医的热形式，从症状反映出来，并不是单从体温。那作为热郁之后，有可能化火，热郁在胸膈，它化火就向上可以到头面，所以说它邪郁中上二焦生热化火。那作为表现出来的证候，它这个热郁胸膈，胸膈烦热，这是常见。胸膈烦热，烦躁了，热郁在胸膈。化火向上，可以引起面赤唇焦，口舌生疮，这个上部不仅（是）热，是火了，有一种化火上炎。同时由于胸膈是心所居的部位，所以有一定的热扰心神表现。如果热邪化火向上灼伤血络，可以咽喉肿痛，可以吐血、衄血，所以它有这种影响心神，可以有咽肿、咽痛，这类有热毒的一个特点了。当然作为一种大便秘结和不爽，是一种伴见症，兼见的症状，兼症。那它在用这个方的一个指针来讲，有没有大便秘结都能用。有大便秘结说明一个热不仅郁于胸膈，也影响到整个胃肠，胃肠燥热。如果没有大便秘结，这个方使用也是一种清上泄下并行；有大便秘结是上下同治。所以从适用来讲，有没有大便秘结都可以使用。归纳起来，这是热证郁在局部，可以蕴集成毒，同时化火上炎，那部位主要是中上。所以从这个方的治疗，它实际上也是扬汤止沸、釜底抽薪结合。　　它是清上泻下同治的，所以功效泻火通便和清散上焦的郁热了，清散中上二焦郁热结合的，所以叫清上泻下。这个方方解里边，连翘用量最大，连翘这个药，在到宋代前后对它认识主要集中在三个方面，所以张元素说这个连翘有三大作用：一个清心热（它擅长于）；第二个，清上焦，上焦包括头面。清心热、清上焦热，这是连翘的两大方面；第三个，外科常用。张元素说它治痈疡，痈疡是外科的肿毒，它是后来叫它疮家圣药。这三个方面在这里都要符合，治痈疡它解毒力量好，疮家圣药，这是有热毒证了。它质地较轻，善走上焦，所以认为它能够清、能透散，所以清热解毒和透散相结合的，用量较大，解毒力量强。银花、连翘要清热解毒为主，必须用量大，所以这个方里，作君药用量最大。下面臣药分两组：黄芩、栀子联合擅（长于）清上焦，所以很多方里基本结构，黄芩、栀子相配的，都往往用于胸膈、胸胁以上，这类配伍方法，这是能够清热解毒，能够引热从小便排出，用来协助连翘清解；大黄、芒硝，是用来釜底抽薪，清热泻下，以中上二焦热邪从下排出，所以从大小便都结合排出热毒。薄荷和竹叶，在这里它有清散作用，增加连翘这清散透邪，对郁热易散了，竹叶还能保护心神，清心、保护心神。甘草，它有保护胃气，防止这些苦寒药物伤胃。用蜜来煎服了，少量白蜜煎，它一个有缓和作用，也协助甘草保护脾胃，这药比较苦寒；第二个，它有润肠通便作用，能够引热下行。所以凉膈散这个方它体现了一种治法，体现了一种中上二焦的热毒从下窍排出，它不仅仅有泻下作用，它（还）有利水作用。所以历来把这个方作为“以泻代清”的一个治法的代表性方剂了，以泻代清，釜底抽薪。因为像从宋以后，到后世很多医家都认为，扬汤止沸不如釜底抽薪，一锅水开得很旺的时候，你给它泼点冷水，相当于用点清热、降火方法，清热泄火方法，像三黄这一类。但是如果你把那锅水底烧的那个火撤掉，那个退热更快。所以这个方是一种两者结合的方法。　　配伍特点是清上泻下并行，以泻代清。　　在运用方面，它对于辨证要点胸膈烦热，面赤唇焦，上部热象。热邪伤津，可以烦躁、口渴、神昏、苔黄、脉数，所以邪热在上。当然由于它又有散结作用，像连翘这些有散结作用。我们现在来说，这个方治疗头面、咽喉这一类的热毒引起的，或者出血、或者热毒引起的红肿热痛，包括像咽痛，包括扁桃体炎，那这些都有比较好的效果。在随证加减方面，上焦热毒壅盛的，如果它反映出气分之热突出，可以加桔梗、加石膏，桔梗是为了使它更好作用于上部，石膏作为清气分之热，像这种口渴明显的，清气分之热比较适宜。这是凉膈散，凉膈散是常用方。普济消毒饮　　下一个普济消毒饮。普济消毒饮是Ⅱ类方，性质是常用方。因为这个方，它针对性，历来主要用于大头瘟。对这个方出处，经过多次考证很难确定，当然一般都叫它《东垣试效方》，李东垣的方。但是李东垣的方里有人参，没有薄荷，所以后来从李东垣之后这样组成的方，药味也有一些出入，这类治大头瘟，上部热毒，这类方也不少，《医方集解》的时候把它定下来，等于说是不用人参，用薄荷。所以将来看到真正《东垣试效方》里，东垣方里有人参，这个和李东垣的这个，他是补土派，他的特点这个有关，他考虑到有一定脾胃不足的，用一点人参扶正，在实践当中后来实际基本都不用了。到现代一般普济消毒饮，就没有人参，而是有薄荷，要说明一下这个组成。所以你要到《东垣试效方》里面找这个方，它的组成和这不同。　　从这个方是治疗大头瘟的了。大头瘟，从病机来讲一般有内外两种因素，内在有蕴热这种体质因素；外来一种传染因素。现在认为病毒感染，有种风热疫毒，传染性很强，也很快。风热疫毒感受，外邪偏于风热，它传染性强，叫做疫毒。从现代医学观点看病毒感染了，像流行性腮腺炎这类，中医把它病名叫大头瘟。它由于外来病发于上，所以说壅于上焦，发于头面。那就是说，在头面风热疫毒搏结气血，腐败血肉，初期可以红肿，红肿热痛，非常烫，所以说它红肿焮痛，很烫。当然初起阶段，由于有外邪的因素，有一定的寒热，这个热毒形成红肿热痛，肿势很厉害，所以目不能开、咽喉不利，那个疼痛非常剧烈的，小孩子发生这个疼痛非常剧烈，碰碰不得，一碰要哭要闹，这个很厉害。这些年来，这类病开始少了，但有些地方还在发生，一发生具有明显的一个流行性了，由于病毒感染，中医治疗的确有它的长处，疗效是确实的。由于风热疫毒引起，所以它典型的舌脉是有热象了，明显的热象。这种治疗，它有两类不同情况：一个初起阶段，那是以红肿热痛为主，局部发烫，有一定寒热，肿胀还比较硬，这个阶段，既要疏散、解毒，疏散这个风热疫毒，外来之邪要散了，同时清解热毒，造成它搏结气血的那个根本的原因，这个为主，因为它到后期逐渐化脓，以后可以破溃，还结合外科治疗。所以这类用中药及时治疗，大多数可以不使它留下一些后果。本身整个病的发生过程，完整来看，像七天到十天就结束了。但是如果破溃以后，往往留个疤，所以现代这比较少了。从过去五六十年代，经常看到一些颜面像这些地方形成一个疤，都是有些儿童时代得流行性腮腺炎了，这是主治证候分析。从病机来看，外来温热疫毒侵犯，本身一般有蕴热基础，造成热毒搏结气血，成为这个大头瘟。　　那从治法方面，疏散风邪，清热解毒，外散内清。　　从组成来看，这个方，当然历来对君臣佐使分析还有不同了，比较公认，那常规分析黄芩、黄连清热解毒，由芩、连联合，偏重于上部，清热解毒，形成大头瘟的针对根本原因，热毒了。臣药里边，牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕，向外有散风作用，有疏散风邪的作用，同时还能够解毒，增加君药的解毒作用，同时使风热疫毒之邪外散，所以这两组是君臣药。佐药板蓝根、马勃、玄参、桔梗这一组，它有清利咽喉作用，有增强解毒作用，同时擅长于散结，又能散结。所以针对它这个红肿热痛，肿势也比较坚硬这个肿胀，甚至于严重的，目不能开、口不能张、咽喉不利，针对于这种因素，既增强解毒作用，又能散结消肿。当然作为这种红肿热痛，温热病邪搏结气血，也会影响到津液，也会影响到津液的壅滞，到后来化为脓血的话，也是津血的一种腐败结合造成的，所以用一点陈皮，在这方里边可以化湿，理气化湿，那津液通畅了，有助于消肿。这个方里佐药升麻、柴胡，升麻、柴胡同时可以兼使药意义了。从佐药意义上来讲，它有升阳散火的作用，这种疫毒搏结气血，是热毒郁在局部，所以升散，升阳散火，用升麻、柴胡这个特点，所以这个方里升柴仍然是小剂量；作为使药来说，它可以引药上行，上达头面，因为它这个病变主要发生在上部。甘草作为佐药意义，它有个保护脾胃。整个方剂比较苦寒，能保护脾胃。要从李东垣的原书的普济消毒饮来看，他用人参也有一种和甘草扶助正气，防止苦寒过分伤胃，有这个意思。那甘草作为使药来讲能够调和、缓和药性，再保护脾胃，同时调和诸药了。这个方里边君臣佐使分析，历来争论的是两个：一个问题，黄连、黄芩。黄连、黄芩作君药？还是升麻、柴胡作君药？所以有很多（人）认为应该升麻、柴胡升阳散火，是治疗火毒的，也是一类大法，《内经》上就强调“火郁发之”，加上升麻、柴胡升散，对于外来的疫毒之邪有透散作用，所以强调这个；还有一类的观点，就是黄芩、黄连应该作为君药，因为是热毒搏结气血了，用黄芩、黄连清热解毒为主，这个比较适合，形成了一个对君药的一个分析上的一个疑点。实际上在早期的时候，开始局部有寒热表证的时候。因为它感染当中来说，这个病发展很快，一得了，两三天有时肿胀非常厉害，发热高了。初起阶段，升、柴量可以适当加大，在方中增加透散力量，芩、连适当减少，初起阶段。为什么？过苦寒也容易引邪入里。但是真正热势高了，局部发烫很厉害，寒热那种现象少了，那是热毒重了，那这个时候，升、柴用量适当减少，那是要恢复在很小剂量了，黄芩、黄连那肯定是主要的了。所以根据它病变阶段来灵活运用，这是这个。后来《温病条辨》可加减普济消毒饮，它侧重在，那是觉得清热解毒这个方面特长为主的。标准这个、传统这个普济消毒饮，我们应该灵活运用。而且从近年来使用来讲，结合外用药效果更好，七十年代用普济消毒饮，我们觉得疗效是不错。因为这个方，你可以用来外用，药渣渣也可以敷，当年也是根据内服、外用结合，因为在像那个基层，县和县以下像这些一流行起来，民众这种预防意识较少，所以那些年代流行起来很快，在八十年代一次在城里面，成都还（是）省会了，那次流行还挺厉害，我们（当时叫）成都中医学院，短期内三四十个小孩都发生，一开始我的大孩子（老大）读小学了，他五六年级，他得回来的，得了不上学了，学校里还是知道一些隔离了，那就开始用普济消毒饮，当时附近一个老太太告诉我，后来我经常用她的方法，她说你吃药的同时，用一点外用药。这个外用药，因为我后来是用了三四十个小孩都很好，所以我很坚信这个方法，用蚯蚓加很少一点白糖，加青黛，把它捣烂，然后外敷，轻轻敷上去，一般我们使用都（是）晚上睡觉前，小孩子很痛啊，痛得叫，轻轻敷上，用毛巾把它托着裹上，避免用久，青黛容易把被子这些弄脏了，第二天早上起来，轻轻的洗，稍微重一点，他就痛，洗掉，然后在睡前又敷，它这个很明显，敷一次以后，那消肿很快，一般同时吃药、同时敷，奇怪疗效很快。第三天以后就不大哭了，不会叫了，不大痛了，红肿明显的消退，整个一个全部恢复，疗程一周左右。因为老大刚好了，紧接着也老二又来了，老二小学当时在一年级，闹得更凶，也用这个办法，后来学校老师们小孩那个是都用这个方法结合，比过去单用这个药、单用这个方，疗效要快，这是和外用结合更好。因为这个方就是我们中医治疗大头瘟的一个常用方了。而流行性腮腺炎属于病毒感染，现代医学来说，很针对性的一种用法也不多，它要经过它一个注意卫生，经过本身一个病程过程，中医、中药有它这个优势。　　普济消毒饮从配伍特点来讲，清疏并用，是指的疏散透邪、清热解毒相结合，升降同施是指的黄芩、黄连清热解毒，而且可以苦寒降火，整个方来说，疏散外透，清热苦降，降火相结合的，同时升、柴又有升阳散火作用，芩、连的苦降和升、柴的升散，两个相结合，体现了升降并施，同时针对这种郁在局部的火热、热毒，中医很多郁热来说，很多都是升降兼顾的。辨证要点，头面红肿焮痛，形容它很烫，初起有一定恶寒发热，里热，所以舌红苔白兼黄，那这个也是一个动态过程，这是普济消毒饮了。　　作为随证加减，腮腺炎有时候并发睾丸炎，要加行气止痛，以及对下焦可以清热利湿的药，配合起来；肿痛明显的话，增加活血，活血有助于消肿止痛，包括青黛有清热解毒作用，丹皮、赤芍活血，而且可以外敷，青黛外敷是很好，刚才我们说用蚯蚓那个办法也是结合青黛，原来开始告诉的时候是用蚯蚓，青黛我觉得加在里边外用更好一点；当然这类如果大便秘结，加大黄多开一条出路。普济消毒饮，我们就讨论到这里。仙方活命饮　　仙方活命饮，是一个外科第一方，历来把它认为是治疗阳证疮疡肿毒的首选方，那所谓首选方，实际上还是阳证开始第一方的话，它是指的初起，也是一种初起，初起的内服方剂。　　那作为阳证的痈疡肿毒初起，往往有内在的这种蕴热，外来的外邪引起感染，有两方面的机制。所以初步发生的时候，除了局部红肿热痛，也可以有身热凛寒，一阵地发生发冷发热这个特点，但是主要的是热邪搏结气血，形成红肿热痛。当然初起是红肿热痛，后来可以化腐成脓。所以一般都是热毒聚结在局部以后，《内经》上说“营气不从，逆于肉理”，是形成痈疡的一个原因了。所以在这种情况下，既要发散，初期能够透邪外达，同时清热解毒，是阳证痈疡肿毒主要治法。红肿热痛形成，要采取活血消散止痛。从初期这样，如果脓已经形成了，尽可能快的破溃，溃坚透脓，当然脓出来了，那要后期生肌收口。那这个方用在初期为主，经过变化也可以用在中期成脓，也可以。因为它里边有透脓通络，透脓溃坚的，像穿山（甲）、皂刺这一类了。但整体把它看作它是用于初起的，痈疡肿毒初起的一个首选方，也是历来一个名方了。　　从这张方作用来说，我们刚才讲清热解毒是为主的，消肿溃坚、活血止痛。但初起，在初起阶段，要有一定的散邪，所以有的又把它这疏散表邪也归结在里边，所以这个方里，像白芷、防风这一类，它不仅仅在于对消肿有作用，也有散邪的作用。它的方义分析，我们休息一下，接着再讨论。第33 讲 清热解毒：仙方活命饮（二） 清脏腑热：导赤散 龙胆泻肝汤（一）　　好，我们开始上课。　　上节课讨论到仙方活命饮，这个外科方它针对证候的一个病机，是一种热毒壅滞以后，气血瘀滞形成的红肿热痛，疮疡的初期，是阳证的痈疡初期，从证候的一个特点。当然初期局部的红肿热痛是个很主要的表现，初起可以兼有一定的恶寒发热。所以在清热解毒、消肿溃坚、活血止痛的同时要有一定的疏散。　　这个方里用银花作君药，金银花是疮家的圣药，用量较大才能（使其）功效发挥方向体现在清热解毒的方面。臣药主要在消肿，这针对开始气血瘀滞的消肿，当然白芷、防风它有增加银花透邪、透散的作用，防风这种除湿也有助于消肿，归尾、赤芍、乳香、没药一般都在这里使用，可以活血通络、消肿止痛。作为这种肿胀，红肿热痛，既有热毒，又有气血瘀滞，当然也结合津液的不能输布。所以最后在成脓以后，形成的脓血包括有血的腐败，也有津液壅滞。所以这个方里佐药考虑了贝母、花粉，贝母能够化痰，也有助于散结消肿，天花粉可以散瘀，有助于消肿。穿山甲和皂角刺这两味药，在前期阶段一般用量较少，甚至于有的可以不用；成脓以后，可以溃坚，溃坚排脓，这是外科上常用的溃坚排脓的药，有较强的一种通络作用。这个方里也配一点陈皮，能够舒展气机，能够化湿。所以整个从消肿角度来讲，气血津液兼顾的，还是以活血止痛这个，活血止痛消肿，畅通血行、通络这个是主要的，在气血津液当中。用甘草，一般用生甘草，本身有清热和解毒作用，同时还可以保护脾胃，可以看作佐使药。所以这样一个基本结构就体现了外科的阳证痈疡肿毒初起阶段的一个治疗方法。外科阳证痈疡肿毒治疗一般来说治法有消法、托法、补法，初期用消法；中期用托法，包括消托、补托这些一个侧重不同；后期要结合补法。那在这个地方以消法为主，这个方作为阳证痈疡肿毒的使用它是一种消法的一个代表方。所以说疡科起首第一方的意思，就是这个方是代表方很重要，又有它作为初起阶段使用的首选的意思。在清热解毒方面它代表了外科应用（的）一个例子。　　在辨证要点方面主要是以局部红肿热痛。初期可以伴有身热凛寒，但仍然热毒为主，脉数有力的。那作为阳证痈疡肿毒呢，它和一定的部位有关，（根据）发生的部位要相应的配一些引经药了。所以头面有川芎，可以引领这些方中的药物上达；颈部出现，可以加引药上行，桔梗本身也有化痰、有散结这个作用；胸部用瓜蒌，它主要作用可以宽胸，可以引药作用于胸部，而且本身也有化痰散结作用；两胁可以用柴胡作为引经；上肢发生痈疡，用姜黄也能起到引经作用，同时也有活血作用；下肢用牛膝引药下行。这是根据不同部位配合一些引经药。当然疮疡肿毒也有一个程度，有些全身有发热，热毒很重的，可以配合五味消毒饮。这个方清热解毒的力量不是很强，光靠一个银花，（而）五味消毒饮清热解毒凉血力量很强。这是指的痈疡肿毒热毒很重，热毒比较重的可以使用这个配伍。脓已经成了，当然消肿溃坚排脓（的药）就要适当增加了。这个方过去说脓未成，有的书上脓未成使用，未成已成实际上都可以。　　在扩大应用方面现在像乳痈、宫颈炎、化脓性扁桃体炎，这类都是运用这个是作为一个参考，不是课堂讨论的重点。因为这类外科内服方在临床课里要具体的讨论了。第四节 清脏腑热　　清热剂下面一节是清脏腑热，也就是邪热郁在某一个特定脏腑产生的热证，整个清脏腑热组方用药有一定相应的特点，根据不同的脏腑，这里列了一些心经的热盛、肝胆实火、肺热的用药，脾胃热的用药以及大肠（热的用药），这个实际上结合后面要讲的具体这些方剂都反应出来了。　　这是脏腑有热的一些兼证用法，这些供参考。导赤散　　下面我们重点是讨论方剂。第一个方导赤散是Ⅰ类方。这个方出在《小儿药证直诀》，《小儿药证直诀》这个书有不少好方子，说是儿科的第一本专科方书，但有很多方内科也常用。导赤散这个方它是治疗心经有热的，实际上它前后原书开始用于就是心经有热，心火移热于小肠，造成下焦的一些证候，这是在后世运用当中的一个发展。从他原书里边主要强调导赤，导赤是清心，是心热从小便排出，它是这样一个思路。后世像小便赤涩热痛这些，是后世运用上一个发展。所以对导赤散的主治，就成为两条，一个心经自身有热，心经有热可以（是）脏腑自身产生一种结热，也可以外邪内传以后成里热证有侧重反应在心经的热盛，心胸烦热、口渴面赤、喝冷水，那这都是内热的表现，口舌生疮是属于心火上炎。所以第一个主治是心经有热引起心火循经上炎，循经络舌本，造成生疮、舌红、脉数，这个证候是属于自身心经有热，化火循经上炎的表现。第二方面心和小肠相表里，它经脉是相互络属的，心经有热可以影响到（小肠），心热循经下移小肠，影响了小肠的泌别清浊作用。这样小便可以赤涩刺痛，下焦产生淋证这个特点。小便问题甚至于影响到心经还可以浑浊，有的说浑赤，古代医书里面谈到像导赤散证也有谈到小便浑赤，三点水一个军啊，浑赤、浑浊，兼有浑浊、短赤，有这个特点。所以从它的主证来讲，本原是心经有热，不管它化火上炎，还是循经下移，本原还是心经有热。　　那心经有热就会有一定的伤阴。那在治疗方面清心热、利水、养阴三法结合。有的参考书上是谈到清心利水，清心利水在这个方里是个很重要的方面。但是这种内热产生，脏腑之热会伤阴，所以他口渴、喝水，有伤阴的特点。所以从钱乙来说，用于小儿他很注重正气，注重阴的损伤。当然这个方本身火热不重，阴伤也不重。但方子考虑到清热养阴结合，清热和利水结合，有这种配伍的特点。对君药来讲，历来有两种分析方法，从近几版教材，都是以生地、木通联合作君，从这个看也是清热利水养阴结合。因为生地能够归心经，能够清心凉血，在这里主要清心热；同时有养阴作用，心热伤阴，它也可以补充阴液。木通可以入心经、入小肠经，也能清热、利水，引心经之热从小便排出。所以多数的是生地、木通联合为君。也有一部分医家提到，生地为君，木通就为臣了。但是从倾向性意见是生地、木通联合为君，体现清心、利水、养阴兼顾这样一个结构。竹叶也能清心除烦、也能利水。所以这个方整个来讲，利水是它很重要一个治法。用甘草是用生甘草梢，生甘草能清热，生甘草梢擅长于止痛，针对了小便赤涩刺痛这个特点。像《医宗金鉴》上就讲这个方的证候特点是“水虚火不实”，水虚就是说阴有一定的损伤，心经热并不是很重，这个特点概括得很不错。钱乙这个方它针对小儿，小儿脏腑娇嫩，易寒易热，病变变化较快。所以内热，心经热形成很容易伤阴，所以它清心经热利水同时很注意要养阴，所以利用生地了。火不实是指的心火不管上炎，不管下移，热不是太重，所以清热力量也是比较缓和。所以作为小儿易寒易热，产生一点这种心经的内热，这个证候并不重。所以叫它水虚火不实，是历来对这个证候特点的一个归纳。　　整个方配伍的一个特点，它养阴不会敛邪，利水不伤阴，泻火不伐胃。意思就是说清热药寒凉容易伤脾胃，有甘草相配还能保护脾胃了。也就是说祛邪清热同时，顾护正气，顾护阴液，保护胃气，这个意思。所以他很多方子照顾小儿体质特点来的，如果说心经热很盛，当然这个方子不够了，后世又产生个清心导赤散，清心导赤散临床常用，加黄连。　　在运用方面呢，清心经热利水。辨证要点，心胸烦热、口渴、口舌生疮、小便赤涩，包括了心火上炎、心经热循经下移，两个方面概括了。后世运用当中这个方，本身《小儿药证直诀》里它也可以用于小儿夜啼，睡觉睡不实，那心经有热影响心神，小儿晚上夜啼，晚上哭闹。其实这个不能忽视了，我们这里列了一些随证加减的方法，也是围绕着心经有热或者循经下移小肠，甚至于灼伤血络这方面展开的。真正临床灵活运用，考虑面还可以宽一点，刚才这些主治里没有涉及到心神问题，我们只谈到可以用于小儿夜啼，而且不止一本书里提出来，导赤散有这个作用，那小儿这个心神被热扰以后心神不安。那在临床上呢我们后来用导赤散，开辟了个新的治疗的证候，用导赤散治遗尿。在这里介绍一下思路。我们中医很多辨证它都不是单打一的，遗尿大多数考虑肾气不固，这方面考虑多。通过一个病例的分析、讨论，后来大胆的用导赤散来治，清心导赤散，导赤散加黄连，也是心肾同治，既固肾又清心来治疗，那这个效果很好。后来那个医院还作为一个课题来观察，观察疗效不错。当然它有一定的指标，这类小儿遗尿要有一定的指标，要心经热，心神被热扰，有这个特点。而且现在人们生活条件改变情况下，小孩子这类证型非常多。开始我们遇到过一个小孩十四岁了，一个初中学生，父母也是个干部，家里在县上当干部，在地区的重点中学读书、住校，所以在那里，正好到那里去看病，经人介绍带孩子跑来看病。那个身材挺高，一个女孩子，她说遗尿。从病程来讲，六岁的时候一次重感冒，以后开始，到六岁还遗尿不是很明显，六岁以后开始明显，以后就延续八年。当然后来进中学住校这些，一天晚上少则一次多则两次，遗尿住在宿舍里那就很麻烦，很不方便，到处求治。所以来的时候病历包括处方，她家长很细心，都整理出来一大堆，这几年来治的情况。所以当时抄方子的当地医生，我就说你们把它分一下。一般看病必须要看前头人用的药，前头治疗。我们经常有的时候不注意看病，光是自己从头问一下，不看她的病史和结合前面治疗的过程。当时我跟彭教授当助手呢彭老就跟我说过，他经常是说看看那方，他说不但要医病人还要医医生，给我印象很深。一分这些方，不外乎两类，一类方补肾，补肾温肾；一类方补肾基础上收涩。那类似的以地黄丸为基础，包括肾气丸，包括这个也在吃，桑螵蛸散这类的那更是，桑螵蛸那方里，很多方都有，都在吃。所以如果按照从补肾固肾的角度来的话，当时考虑首选药开这类方，缩泉丸、桑螵蛸散这类是常规用比较多的了。如果别人开了那一大摞，像书一样的那几年，你还走这个路肯定此路不通。所以我喜欢遇到这种难证不要急，所以在房子里走来走去，约她来看，还有她医院一些医生也在这，我说这个倒怪了，要考虑考虑。所以就仔细的问，问诊，首先判断她肾虚不虚，长期遗尿会影响到肾虚。但是家里一个独生子女，而且脸色很红润，身材也不矮，也挺高的，按照像十三四岁小孩身材算高的，很爱运动，在校队还打篮球。所以你说这肾虚到哪去呢？那就问她晚上遗尿、睡觉这个具体情况，当然有的时候灵感来了，摸脉也挺有力，舌边尖微微偏点红。我当时突然问她，你是不是晚上睡觉每次遗尿都有梦，这个很重要。有些小孩遗尿有的有梦，有的没有梦，做梦想上厕所到处找不到，找个没有人的角落一解，一解还在床上。而且她有这种平时比较好动，脉偏数有力的，也就是正气比较旺盛，这类小孩也挺聪明，挺爱活动，你不能老去固肾。所以当时想了一下，采取什么办法呢？我说你写方子，我当时就说，开个清心导赤散再加味。当时帮我抄方子就是当地中医院一个院长，我们一去，他每次比如带研究生实习一去，他是个当地很不错的一个中医，他总想借一些机会学一点，但一说这方名他马上抬起头来看着你，我心里明白他在想人家遗尿你开导赤散还利水，我赶快手一摆意思你写我要解释一下，我就说了一句话，我说通因通用啊。当时不好具体讲，再说下去，他问你一句这是利水药遗尿用，家长听到了可能不敢吃这个药。你说过通因通用，这个理论他可能下面具体那个院长还没绕过弯来，也就混过去了，他就写这个方。所以导赤散加黄连以后，里边加一些固肾，桑螵蛸是要用的，其实当时用量还没有过去的方里用的量大，要加交通心肾的菖蒲、远志，交通心肾，因为这个时候心肾同治，不是固肾，单纯的治肾啊。就要心肾同治，心肾不交啊，所以加了菖蒲、远志、桑螵蛸、山药这些结合，那大半个，就整个导赤散是全方的（一大部分），加黄连啊，全方的一大部分少量加一点固肾的，就这么一个方结合起来。当时我跟他们说我的思路，因为他们老说你怎么想到这个呢？我说她这个心火偏亢，不是肾不固的偏虚，而是偏实。而且这个小便来讲，不能光看到肾气的一个固摄，肾藏精化气是有固肾的作用，但是肾精要受心神的控制。仿照比如说遗精病的治疗，可以从固肾入手，可以从清心入手，心动则神摇，神摇则精泄，心神不能控制肾精啊。那反过来遗尿呢我们也用交通心肾，清心固肾相结合，双向调节，有没有一个主要呢？清心为主，因为她证候反应呢。固肾要不要呢？长期的遗尿，也影响了肾气，所以两者结合产生了这么一个方。这个方使用时，当地医生都是长期他没有怎么用导赤散的，开始就一开三付药先吃，适应一下看。吃三付药以后，首先她梦少了，清心啊梦少了，而且呢，因为她断续的一个多礼拜才能吃到三付，不可能天天（吃），所以第一个方三付吃完以后她能够什么？睡觉，一个梦少了，一个遗尿惊醒比较快，有这种改变。后来大概前后用一个月左右，能基本控制，偶尔还会发生，这就已经好多了。那以后呢就是说汤药少配丸药，固肾清心结合配丸药，适合于读书的吃了。然后每周回家的时候集中吃汤药，那个医院也是我们教学医院，经常有时候去了，他觉得这个治法很有意思。因为在农村这类的病还挺多，所以他们说就给地区申报了一个课题，然后来观察。第一次收集了五例，收集五例他们在用这个方，用这个方案观察。后来大概到放暑假了，过了几个月，我们就在四川西昌开了一次全省的大中基的一个分会的学术讨论会。他们总结了一篇文章，导赤散，清心导赤散治疗小儿遗尿五例的报道，一个统计。因为他第一批收集了五例了，有四例效果很明显，有一例比较边远一个黑贫地区没有，我问他们没有最终收集到。但是后来那些医院医生都把这个方觉得是思路上治疗小儿遗尿病程较长的两个类型。所以这又是一种双向调节的思想，我们学的方剂这些方都是个证型、病机比较单一的。实际上可以继发病邪，心肾不交它也是心和肾两者相互影响的。你开始心经有热，可以造成心神不能控制肾精，以心为主的，那样造成肾气不固。那也可以肾气不固，肾精不足，肾精不足发生肾气不足，肾精不足以后，造成心神不安，反过来失去控制。就是哪个为主，有些需要相互结合。不能在临床上对这病机都看成单打一，就像我们前面讲到的调经方法，从闭藏出发，闭藏的问题出发，或者疏泄问题出发，本身这可能性是两个方面，有时候两个方面还是相互影响的。又比如像说到这里，有些像出血。好像很多刚刚毕业的学生，刚刚临床的学生，脑子里很简单。一说出血两大类型，一个肝不藏血，一个脾不统血，好像脑子里非常标准，就不能够使两个这种病机结合起来，结合起来来考虑。脾不统血那就考虑，或者阳虚、气虚啊，只考虑这个。肝不藏血只考虑这是血热。难道说肝脾这两者它不能互相影响吗？脾不统血说明脾阳或者脾气不足，脾阳、脾气不足那就土不能荣木啊，肝的阴血不足以后容易肝旺啊，那肝旺就造成肝不藏血。开始脾不统血时间久了内涵肝不藏血的因素了，你这个理解的话，像那阳虚气虚的失血久了以后，会有肝旺，补气温阳摄血的同时你要拿一点治疗肝不藏血的凉血收敛（药）这一类的。所以为什么像黄土汤也加点黄芩，炒一炒更好，老说制约附子、白术温燥，这个牵强，它本身是脾不统血为主，内涵、继发肝不藏血。肝不藏血这类多了以后，血随气脱，或者说血虚同时气也不足，逐渐内在可以含有脾不统血因素。所以这里像用导赤散这个考虑到清心来固肾结合，这个是灵活运用。心经有热以后，虽然这里也谈到心胸烦热，心烦，心经有热必然会引起心神的问题，轻则心神不安，重则心神对下面肾水火不能既济，心神不能控制肾精。既然在已经的治疗里，已经有用清心方法来交通心肾的，那遗尿方面也可以模仿这个，主要临床上把握好他心经有热的整体特征，舌象、脉象整体特征，以及像多梦等等这些表现，我自己体会呢有这个特点，这是讲到这个方运用上一些体会。龙胆泻肝汤　　下一个方龙胆泻肝汤，这个方是常用方，Ⅰ类方。这个方适应面很宽，内科用，妇科用，五官科用，皮肤科用，非常宽了。内科里面涉及到很多系统，所以是一种充分体现异病同治的一张常用方。从龙胆泻肝汤的主治证候的分析来看，可以把它分为两个部分，肝胆实火上炎，肝经湿热下注，有的可以三焦湿热下注。一个实火，一个湿热，把握这个主治的时候呢，那就是上中下了。首先这个实火是肝经有火，有热才化火的。那肝经自身有热，可以反应胁肋灼痛，可以有胁肋灼痛，可以有急躁易怒，胁肋灼痛，急躁易怒，整体上可以舌红、苔黄、脉数有这个特点，肝火可以脉弦数。这是一个从把握肝经有热基本特点，当然化火上炎，可以头痛、目赤，升发太过。肝的升发在正常情况下，有一定的升发的、升举清阳升发的力量，目的是为了使下部肝藏之血、肾藏之精，肾精肝血上输头部，靠肝的升发。升发太过，头痛、目赤，头部气血逆乱。肝气升发太过，胆热随之上犯可以口苦，少阳经脉循耳可以耳聋，耳鸣，甚至耳肿这一类，我们像有中耳炎，这些很多，也可以用龙胆泻肝的。那这是一组肝经实火，肝经有热化火循经上炎，这组表现，上部的。那作为三焦湿热，肝胆湿热下注反映出阴肿、阴痒、阴汗，肝经经脉络阴器、走少腹，所以出现一组阴肿、阴痒、阴汗、筋痿这类的表现，但是都有湿热的特征。偏重于湿热下注方面当然出现苔黄腻、脉濡数、滑数，根据湿热的一个程度了；妇科带下黄臭、粘稠，那（是）妇科方面的；泌尿科方面小便淋浊，那就（是）湿热下注常见的。所以根据这三个部分，龙胆泻肝汤主治由三个部分构成，一个肝胆自身有热，急躁易怒，胁肋灼痛，最基本的，结合舌象、脉象这类。一部分循经上炎，化火循经上炎；一部分是三焦湿热下注，产生各种症状，涉及面非常广。这就是龙胆泻肝汤的证候分析，从它这个证候的病机分析来说，就两大问题，一个是肝火上炎，那要苦降，要降火；一个湿热下注，要清利下焦湿热，要清泻上炎之肝火，两者结合。　　这个方从用药来讲，它是几方面兼顾的。用龙胆草本身是苦寒的，苦寒擅长于清肝胆的实火，降火，苦降啊，降肝胆实火；又擅于清下焦湿热，归经主要归肝胆。在清肝胆实火方面，苦寒程度很重，说它是凉肝猛降。那就清肝胆实火方面那它比黄芩这些利害多了，凉肝猛降。清下焦湿热，有清利湿热利水的作用，一味药物身兼两个方面的作用，说它两善其功，所以作君药。当然要注意，这个药中医对它认为的副作用过于苦寒容易伤胃。这个使用当中一般来讲没有脾胃症状，脾胃不虚啊，体质比较壮实，没有脾胃症状，这个用龙胆草，如果有要用其他方法。作为臣药来讲考虑了两组，每一组增强龙胆草某一方面的作用，黄芩、栀子可以增强胆草的清泻肝火作用，栀子还能利水，也有助于解除下焦湿热，能够使肝胆之火从小便排出，泽泻、木通和车前这三个药能够清下焦湿热，清热利水。从归经来看，泽泻入肾、膀胱经，木通、车前皆可以入小肠经，清利湿热，同时还有清心、分清浊这个作用。这三味是清利药当中常用的，性质还是比较平和的常用药。佐药有两组，用生地、当归是考虑到肝为藏血之脏，肝胆实火容易伤阴耗血，所以用生地有清热凉血作用，同时又能养阴；当归有一定的活血作用，偏温，使整个方凉而不郁，也有养血作用。所以生地、当归结合，补益阴血，那就是说补益由（于）肝胆实火引起的阴血损伤，当归还能够使凉而不郁，这都（是）佐药的含义。柴胡的运用，首先在于疏理气机，用这样苦寒药清肝胆实火是对的。但肝脏的生理特点喜调达恶抑郁，过分寒凉容易使气机郁滞，所以在清肝凉肝同时结合疏肝使凉而不郁。当然有的说柴胡可以引经，引领方中诸药到肝经。这里有两个问题，一个要清泻肝胆实火，一个方面要清利下焦湿热。那这个清肝胆实火要是这些药不认得那个路啊，到不了肝胆经络才要引经，我看这些药都能到。龙胆草就是以入肝胆经为主，你还用柴胡领它吗？所以这个就有点勉强。所以在凉肝同时疏肝，这个配伍是很符合肝脏特点的。虽然在民国初期的张锡纯，在用镇肝药或者清肝这些药的时候，治疗肝阳偏亢他就要带点疏肝方法来，他说是遂其肝脏的调达之性，不要镇肝凉肝太过，反而使它抑郁，抑郁以后更容易化火上攻，或者是更容易肝阳偏亢，他说压而不服反生它变，要疏导。那这个方里头柴胡体现这种就是整个大苦大寒、凉肝清泻肝火的同时，要照顾到肝脏喜调达恶抑郁的生理特性，有这个意义。当然你要说它也去引经，也可以那样讲。整个这个方，整个龙胆泻肝汤，从归经意义上讲，引经不太突出。本身黄芩、胆草这些都是可以入肝、胆经的，所以龙胆泻肝汤里面柴胡的运用体会对肝脏特性很符合。甘草能够保护胃气，防止胆草伤胃。虽然它防止龙胆草大苦大寒伤胃，但是有胃气上逆，胃气不和，或者胃有其他宿疾的不宜使用，这个方不宜使用，过于苦寒，这个要注意的。所以这是龙胆泻肝汤的一个方义分析了。　　从炮制方面这个方运用时候，龙胆草、栀子、当归、生地都适合酒炒，黄芩是用炒黄芩，便于药力的布散。这种做法也考虑到这个方太苦寒，凉而不郁，这个配伍特点，泻中有补，清利并用。本来这个证候就是实火上炎，湿热下注，清和利是结合的。在清泻渗利的同时，要怕渗利可以伤阴，太苦寒也可以苦燥伤阴，所以有生地、当归补益阴血。所以泻中有补，清利并用是这个方一个特点。　　至于这个方的临床运用呢，我们休息十分钟再接着讨论。第34 讲 清脏腑热：龙胆泻肝汤（二） 左金丸 苇茎汤 泻白散 清胃散（一）　　好，我们开始上课了。　　上次课讨论了龙胆泻肝汤的证候分析、病机归纳。　　临床应用当中辨证要点呢，当然写法有些教材都不一样，完全应该说可以概括实火上炎和湿热下注两个方面，但由于这两个方面，往往把这个使用基本的依据放在肝经有热上。所以胁痛口苦，尿赤，舌红，苔黄，脉弦数有力，一般是基本的肝胆有热的表现。至于它具体运用可以侧重在实火上炎，那包括就是说，如果肝胆实火上炎引起阳亢，像高血压一类的这个方也可以用。当然这个要（有）其他的方面，它以体质还是壮实为使用的根据。五官科方面的，这个方，在实火上炎引起的（方面），刚才我们说，五官科耳朵方面的，那有些包括鼻渊方面的，像我们四川成都中医学院原来（有）一个成药鼻渊舒，基本就是龙胆泻肝汤，也是五官科常用的。龙胆泻肝汤在眼科里面，肝开窍于目，眼科实热证候有时也可以用。所以作用在实火上炎的方面很多。这个湿热下注刚才提到了，涉及到妇科、泌尿科，也很多病种。所以这个方成为清泻肝胆实火、清利下焦湿热的代表方、常用方。　　在应用方面，根据不同的部位、不同的病种，相对的辨病也要加一些药，或者病机有所变化要有所加减，加味。这是举一些例子了。左金丸　　下一个方仍然是清肝经之热，清肝泻火的左金丸。左金丸出自《丹溪心法》。　　这个方现在我们定为二类方。学习这个方既要把握肝郁化火、肝胃不和这个基本病机，同时通过这个方（的）学习，了解黄连、吴萸配伍使用的一些规律。因为黄连、吴茱萸相配这种方法，已经超出了左金丸的使用范围，很多时候这两个从炮制方面，黄连、吴萸炒，这些已经成为中医常用的一种配伍组合。　　从这个左金丸的病机分析来看，它病机是肝郁化火，肝火犯胃，也是一种肝胃不和的反映，偏热证，犯胃，偏于肝胃之气上逆。所以从表现来看由两部分构成，肝郁化火可以有情志郁结，这个在临床上多一点，可以由外邪入里化热导致。从临床看到左金丸证来讲，肝郁化热化火造成胁痛口苦为特征。跟龙胆泻肝汤比的话，龙胆泻肝汤肝郁化火以循经上炎为主要特点，左金丸肝郁化火以肝火犯胃为主要特点，肝胃同病为主要特点。所以有胃气上逆，肝胃不和，胃气上逆的表现，特别是吞酸。肝胃不和以后，不管寒证、热证造成的，往往都会有吞酸的特点。古人说，木郁曲直，曲直作酸。这个因为是肝火犯胃，偏热证，既有嘈杂，有吞酸，同时往往有胃腑的热象。提到肝胃不和，多以胃气上逆的呕吐常见。相对我们提到肝脾不和，都是以脾不升清，泄泻、腹痛为特点。所以这个左金丸证它是有一组肝郁化火，胁痛口苦，和肝火犯胃，嘈杂吞酸，胃气上逆呕吐为主要表现。由于是肝火引起，舌红，苔黄，脉弦数是常见的舌脉佐证。　　这个方解，它的功用体现的治法，清肝泻火、和胃降逆相结合，和胃降逆止呕。这个方由两味药构成，方义分析彼此的关系是个重点。黄连擅长于清胃热，能够清心火，当然这里也可以照顾到肝郁化火，引起心火，但主要在这里有清胃热作用。有肝火要清肝，黄连、吴萸同用，吴茱萸有引黄连入肝经这个作用，大剂量黄连和小剂量吴萸相配，吴萸引黄连入肝经清肝火，所以既清胃又清肝。吴茱萸在这个方里，它既看成是臣药，也可以看成是佐使药，因为从和胃降逆来讲，黄连没有这个作用，从和胃降逆来说，针对肝胃不和它起到加强对这个病机的治疗，重要这个兼证，胃气上逆了，起主要治疗作用。吴茱萸辛温，但用黄连过分苦寒，它使它凉而不郁，又可以看作一个佐药，佐制药，它能引领黄连入肝经又像使药，再加上吴茱萸能疏肝，所以吴茱萸配在这个方里和黄连的关系，吴茱萸体现了多方面的作用，既能疏肝，这个肝经有热，化火，那用苦寒黄连，容易凉而使肝气机郁滞。肝脏喜条达恶抑郁，所以它带有疏肝特点，同时可以制约黄连过于苦寒，它可以和胃降逆，又可以引经，引领黄连入肝经。所以历来对吴茱萸分析大概有这几个方面，它直接治疗作用是降逆止呕。所以在用量方面为了保证这个方它是以清肝火为主，所以吴茱萸和黄连比例是1比6，黄连量大。当然我们现在作为基础课学习，这1比6可以使同学们了解相差比较悬殊这个意义，保证整个方它是清肝火为主。实际运用当中呢，这是灵活的。当然，用左金丸针对肝火犯胃，黄连量绝对要比吴茱萸多得多。这是这个方的一个方义分析了。　　左金丸也有肝火，龙胆泻肝汤主治的肝火上炎也是肝火，这两个都是清肝的常用方，相同点都有肝火为患，不管肝火上炎，或者肝火犯胃，所以区别点呢，这个龙胆泻肝汤可以用于湿热下注，有清利湿热的作用，佐金丸呢，它不挟湿，本身佐金丸证，但能和胃又是它的特点，是肝胃同治的，所以这两个方不同。所以左金丸为什么不用龙胆草，胃气上逆，胃气受损伤了，不能用龙胆草苦寒本身容易伤胃之品了，所以从功效特点来讲，清肝火力量龙胆泻肝汤很强，它是凉肝猛将，又能清利湿热。左金丸清肝比较平和，清肝，清泻肝火比较平和，兼有和胃降逆作用，所以历来治疗吞酸、口苦，这一类是个基础方，基础结构，后来这两个药成为一个基本的配伍结构，一遇到有冒酸这两个药也可以相配。偏于虚寒型的，胃寒引起这类也可以用，胃寒引起作酸，人们也用吴茱萸、黄连，可以把这个用量倒过来，把它称作反左金丸，仍然是一种肝胃不和，偏寒证，可以（治）呕吐、吞酸，还是肝胃同治，这个是灵活运用了。左金丸里面（的）这个吴萸过去我讲过，吴茱萸运用当中要注意，注意几个方面，就是说用吴萸哪怕是在，后面我们讲到吴茱萸汤，我们习惯上用了吴萸要加点黄连，少量加一点，能够使得吴茱萸的副作用，眩晕、胸闷、恶心这类可以得到一个控制，控制这个副作用，不良反应。同时有吴茱萸为主的方里，应该服药要温服，甚至于冷服，能够减轻副作用，吃了吴茱萸以后应该是休息一下，平躺一下，一、二十分钟一些反应才过去，反而药效发挥，因为吴茱萸本身治疗作用（是治疗）气机上逆、肝胃不和的胸闷、恶心、头眩。这是运用上一个注意的了，所以后来有些方用黄连都用吴茱萸炒了。苇茎汤　　下一个方子苇茎汤。苇茎汤是《千金方》上的，《备急千金要方》。　　苇茎汤主治肺痈，实际上也反映了很多组合当中配伍组合的一些基本结构。当然，原来这个方本身治疗一种风热疫毒侵犯肺脏，导致了肺脏气机壅滞，宣降失常，宣降失常以后津液凝聚不布，聚而为痰。而这风热疫毒还会搏结气血，造成气滞血瘀，加上津液凝聚，痰瘀结合，咳吐脓血，或者咳痰黄稠。所以这个肺痈证，外邪是风热疫毒，侵犯到肺脏，引起宣降失常，热邪搏结气血，津液又凝聚不布，痰瘀结合，这样造成咳吐脓血，腥臭脓痰，或者脓血。教材上这个字校都没校好，写错了，不是单纯脓血。有的就咳吐，黄稠脓痰，可以伴有脓血。当然，由于这种瘀血阻滞，痰瘀互结阻滞，造成胸痛，造成可以有胸痛。从舌象来看，舌红，苔黄腻，脉滑数，内有痰、瘀，这种佐证。所以从肺痈形成，原书主治和后世一般认为风热犯肺，造成肺失宣降，痰瘀互结，形成咳吐腥臭脓痰，或者咳吐痰间脓血。但现在这个方，这个基本组合也不一定是风热犯肺，咳吐脓痰、黄痰有些都可以用这个方，一些基本结构，这是使用当中的有些变化。　　所以在这个功用方面，这个方反映了清肺化痰，要清化痰热，它偏于痰热的方面，而且痰瘀互结成脓，它除了化痰，又要活血化瘀来排脓，所以实际上祛痰、化瘀、利湿几方面结合。这种脓痰都有痰，痰湿和瘀血结合而成，所以祛痰、活血、利湿几方面结合而成。这个小方子刚才我们提到也作为一种基本结构配在那些咳吐黄稠脓痰的各类病证治疗当中，可以作为一个组合。　　这个苇茎是君药，它能清肺热，而且有利肺气这个作用。当然过去解释呢，说它苇茎中空，能够通气，实际上在这个苇茎本身清肺热是它主要作用，也有排脓作用。现在一般不用苇茎，很多用芦根，那主要是清肺热，生津了。冬瓜子和苡仁这两味药是利湿，利湿排脓常用的。冬瓜子能利水，能够排脓，这在大黄牡丹汤里曾经提到过。苡仁也是渗湿利水，而且也有排脓作用，脓本身（是）痰瘀的结合。桃仁是活血化瘀的，所以也是作为一种排脓，通过化瘀排脓，同时化瘀之后也可以止痛。这个方反映了一些痰瘀结合形成脓血的治疗的一些基本结构。这是它的一个方义分析。　　在临床运用当中它是以胸痛、咳嗽、吐腥臭黄痰或者脓血这个为辨证的要点。由于有痰湿，属于热证，所以苔黄腻，脉数，这也常见。当然，如果像这类肺痈时间长，那过去有的书上还强调瘀血阻滞，新血不生，可以有肌肤甲错等等这个情况。当然，这个在随证加减里考虑，脓未成，脓已成，依照咳嗽的状况，相应加减清热解毒，或者化痰散结这些药物，如果肺痈痰瘀阻滞，肺气宣降失常，加重了痰多气急，还可以用泻肺，咳嗽时间长，既有脓血，又可以有肺燥，所以往往结合化痰止咳润燥的枇杷叶、瓜蒌这一类。这是这个方常用的随证加减方法。泻白散　　前面第一个是导赤散清心，第二个（是）龙胆泻肝汤，第三个（是）左金丸泻肝，这个苇茎汤它是清肺，清肺逐瘀排脓，泻白散也是清肺，但泻白散这类清肺热又是一个类型，它也是出在《小儿药证直诀》。出在《小儿药证直诀》就要考虑到小儿的特点，如果不理解小儿这个易虚易实，易寒易热，脏腑娇嫩，元气未充这种特点的话，往往单读这个方，比较难理解它的主治。原书说这个方，泻白散治疗肺中伏火，我们后世归纳它，总的属于肺热咳喘的范围。不同的书对咳喘，有的强调喘，有的强调咳，临床用的时候看起来以咳为主，所以这个五版教材里面提到的肺热咳嗽，甚则气急易喘，严重的气急则像喘一样，那主要（是）咳。因为我们治疗肺热咳喘的方子，前面有个麻杏石甘汤，这也是，这个泻白散原则上讲也是（治）肺热咳喘，但两个方差别非常大。我们先分析这个方，肺中伏火，肺中伏火从那个《小儿药证直诀》钱乙所提来讲，它带有伏火，带有体质因素。小孩子至阳之体，容易热化，有时候内中积热，熏蒸华盖，容易导致内热发生，这种热不是外来之热。麻杏石甘汤证的热哪来啊？不管伤寒由太阳到阳明，或者温病由卫分到气分，都是由外邪入里化热的。这个讲伏火是内生，内生由至阴至阳之体，或者有的说纯阳之体，是体质因素，或者还有平时小孩子调摄饮食方面失宜所产生的内热，熏蒸华盖，可以产生这种伏火、伏热。伏热郁结在肺，肺失清肃，可以气喘咳嗽，由肺热，肺和皮毛相表里，肺热外发，熏蒸皮毛，出现皮肤蒸热，日晡尤甚。这个在学习泻白散主治的时候往往很难理解，而在临床上针对具体病人，有的时候更不好理解。原书讲什么叫皮肤蒸热呢？轻取即得，重按则无。古人有时候形容这种主治证候，它为了比较，把它说得差别很大，临床很少摸到一个轻摸皮毛上发热，重取，按一下一点热没有了，重按则无。这说得很绝对，重按没有热了。实际上这个形容很多在临床体会是怎么样呢？用来区分外邪入里所化之热。那这种像气分之热，一摸上去热的，按下去里面透出热来，会加重，它这个仅仅是按上去热的，摸上去热，按起来不是加重，不明显的一种加重，还是差不多，一摸上去这种蒸热也比较浅，所以肺热实际上不重。你不能把它绝对想成轻取即得，重按则无，表面按上去它热，向里按一下不热，这个在临床实践上就不好指导，所以学这个方很多同学在临床他有个疑问。实际上区别在哪里呢？就是一个轻取以及重按的时候差别不大，因为它整个热，内中所谓叫伏火，就是伏热并不重，同时是一种内生之热。那内生之热过去有些又讨论这个热是不是阴虚发热呢？不是阴虚发热，内生伏火，内在的体质因素造成的积热。那内热一定程度会要伤阴，所以出现舌红，苔黄，脉细数，有些也可以苔比较少，脉是细数的，反映出正气，特别是阴津有所影响，不足了。所以对泻白散主治里面的肺有伏火，表现皮肤蒸热，轻取即得，重按则无，这个要有正确的理解。就像前面说到导赤散，它那个方阴虚不重，心经热也不重，叫水有点虚，阴有点虚，火不实，火又不旺，照顾到小儿体质，泻白散也有这个特点。小儿容易积热，由于内生这种积热，热又不重，可以缓慢消耗一点阴液，这个证有这个特点。所以临床表现上往往以咳嗽为主，有点咳嗽。过去，像五版（教材）提到的甚则气急欲喘，欲喘是想要喘。这是这个泻白散证的主治。　　它这里比较的主要跟麻杏石甘汤证的病机和证候的比较。麻杏石甘汤证本身来说是实证，基本是实证，没有伤正气的，它的病邪是外来的，所以肺热是较重的，咳喘是以喘为主的，所以治疗当中只清肺热，宣降肺气，清热力量很大的。我们等一下方义分析看看，这个方清热结合了一些养阴，清热力量不强，因为这种肺中伏火，肺热证，本身热就不重。泻白散证针对麻杏石甘汤来讲，肺中伏火，热势较轻，所以体现说皮肤蒸热，按之不会很加重，透出热来，日晡尤甚是由于内热，内热产生的热，所以到下午的时候，日晡，下午三五点这种时候，它可以因外来阳气之盛引起两阳相合，热证到这个时候发热有所明显，也只能说有所明显。而这个泻白散证由于内热，有一定伤阴，这是和麻杏石甘汤证又是不同的。　　用药呢，清泻肺热方面应该说，君药桑白皮，是清肺热当中最润的，桑白皮比较带有润的特点，滋润的特点，既能降肺气，止咳平喘，又能清肺热而不燥，作为君药。这个地骨皮呢，针对肺热伤阴它还有一些养阴作用，既针对肺热，也能补充肺热伤阴的正虚的方面。粳米、甘草用来培土生津，用来养胃气，补充津液，培土生津来养肺。所以整个这个方清肺热力量很平和，养阴力量也不大，针对小儿这个体质特点，又有保护胃气，培土生金这个特点。这是清泻肺热来达到止咳平喘这个作用。　　整个方这个配伍特点当然还是清肺为主的，桑皮清肺为主，清中有润，泻中有补，既不是清透肺中实热以治标，也不是滋阴润肺以治本，这两个话的意思用来区别，既不是清透肺中实热以治标，也就是说肺中实热像麻杏石甘汤证这种肺热咳喘，热比较重，外邪入里化热，要清热而保津，得区别于实热，又区别于虚热，不是滋阴润肺治本，治本指的阴不足而阳亢这种阴虚发热，它也不是治疗阴虚发热，而是以泻肺中伏火，消郁热，肺中伏火，郁热，有一定的损伤阴液，所以这类肺热要区别于这种肺中实热，或者是阴虚，有虚热，区别这两类。而主要体现了小儿至阴之体要标本兼顾，肺中一有积热，很容易伤阴，清泻肺中伏热，同时有一定的养阴，标本兼顾。所以从生理特点上认为，也和肺为娇脏，不耐寒热的生理特点有关，所以即使是肺热证，从用药配伍来看，可以体会程钟龄所讲的，这像止嗽散里面讲，用药肺脏温润和平，不寒不热，那当然作为止嗽散这样，这个方证它是偏热，肺热。即使清热，也要照顾到这个正气的状况，照顾它的用药和平，所以这是它用药的配伍特点，清中有润，泻中有补，充分照顾正气，充分照顾小儿特点，这个方学习意义要体会到肺为娇脏，不耐寒热，用药不宜偏颇。　　在这个运用方面呢，咳喘仅仅有点气急，一般应该以咳为主。皮肤蒸热，蒸热指的是什么？热并不重。舌红，苔黄，脉细数，开始有一定的阴伤。当然，肺热如果很重，这个方光靠桑皮清热是不够的，热象明显的话。燥热伤津明显，要加润肺的，润肺、化痰、止咳，栝蒌皮、贝母。这个方也有用来治疗阴虚发热的，阴虚发热反映有虚热在肺，咳嗽。那退虚热呢，其中这里有地骨皮，同时配银柴胡、鳖甲这类，可以透虚热。口渴说明津伤严重，加花粉、芦根生津止渴。这是常用的一类临床加减方法。当然，这个一般用于伏火不太重的，正气没损伤这种适合，如果虚得严重，或者不是肺热，当然不能用了。一般是外邪入里造成肺热咳喘，一般这个不用了。　　下面这个表是泻白散和麻杏石甘汤的比较。都是用于肺热咳喘。从病因来讲，泻白散大多是内生之热，内生之热里面不是阴虚发热，而是伏火，内生的积热，我们说寒温失调、饮食失调、体质因素造成肺中有伏热、伏火；麻杏石甘汤证是外邪入里化热，可以兼表，也可以不兼表。外邪入里化热呢，热势来讲，它们的病势啊，热和咳，发热、咳嗽都不重，泻白散不重；麻杏石甘汤证发热、咳喘都重，热势较高，咳喘是以喘为主。所以在治法特点上，泻白散强调清润，有一定阴伤，唯恐它继续伏火伤阴，所以要用清润的方法，清肺热，润燥；麻杏石甘汤证要清宣，清肺热，宣降肺气，这两个用药的作用点是有区别的，用药作用点是有区别的。清胃散　　后面还有一点时间我们讲一讲清胃散开头。清胃散是（出自）《脾胃论》，又是李东垣的方。它擅长用于胃火牙痛，那要了解胃火牙痛形成的原因。李东垣在他的《脾胃论》里面谈到了他用治胃火牙痛，怎么产生的？他很有意思，形容了胃火牙痛产生的几种情况。第一种情况，他说体质壮实的人，原书它用这个治疗什么，这有时候体现出原来产生这个方的意思，体质壮实之人应该阳气比较旺盛，他说这类人过食生冷之品，到宋、到元这段时间，看来这些夏天吃冷饮的也多了，天气温暖，就像现在过吃，过分吃，夏天一热，青壮年过吃冰糕这一类，冰淇淋，生冷之品，郁遏胃中阳气，胃中阳气郁遏化火上攻，循经上炎，化火上攻，作为阳明经脉，手足阳明经脉环绕上牙龈、下牙龈，那胃中积热化火上攻，它本身是凉，生冷之品郁遏阳气化火上攻，导致了牙痛，以及牙龈肿痛，牙宣出血等等这些。还有一类情况呢，过食生冷、煎炒、炙煿之品，他提出除了生冷，过吃食煎炒的东西，吃瓜子、花生，炒的了，炸的肉这些，现在不是吃烧烤吗，那个时代他认为过食煎炒炙煿之品，一定时间会形成胃中积热，胃中积热可以化火上攻，它反映第二种情况。第三种情况呢，李东垣特别提出来，那些有钱人，王公贵族过服温补之品，那说起来有点像现在说的吃药膳，没毛病你也多吃点，用点温热、温补的药物，逐渐造成体内阴阳失衡，也造成胃中积热，因为吃下去直接由胃承受了，胃中积热到一定时候化火上攻，牙痛，牙齿出血、肿。所以它用清胃散主治（胃火牙痛），它那时候提出了三种情况，这三种情况都有现实意义。牙痛分为风火牙痛、胃火牙痛、肾火或者肾虚牙痛，风火、胃火、肾虚牙痛三大类。这个方就成为治疗胃火牙痛的一张代表方，所以清胃散是胃火牙痛，我们前面先讲了原书里面他认为胃火牙痛是怎么造成的这几种情况，这个方就针对这种情况使用的。　　至于这个方的具体证候的病机分析和它的功效、方解，我们下次再接着讨论，今天就讨论到这里了。谢谢大家。第35 讲 清脏腑热：清胃散（二） 玉女煎 葛根芩连汤 芍药汤（一）　　好，同学们，我们开始上课。上一次讨论到清脏腑热里面的清胃散。清脏腑热这一节里面，清胃肠的涉及到清胃散、玉女煎、葛根芩连汤，以及清肠道湿热、热毒的芍药汤、白头翁汤。清胃散上次我们谈到李东垣强调它胃中积热，化火循经上攻。从他讨论到的几种可能性，一般（有）三类。他特别强调了这种过服温补药物造成胃中积热化火上攻的。那从这个症状表现来看，集中在上部，以这种牙痛牵引头脑，牙痛牵引到头痛，那这种牙痛比较剧烈，那上部除了牙痛之外，由于这个阳明胃经它向上环循口唇以后它要入牙龈，上牙龈，同时到头面。因此集中在腮颊、牙龈、头面，有一组症状。而且胃中郁热化火上攻，涉及到血分，所以它表现出来除了牙痛牵引头脑之外，局部面颊头面可以发热，当然这个程度可以具体不同了。那邪热循经上炎阻滞血络，可以导致热伤血络而牙宣出血，热壅成毒也可以导致牙龈溃烂。所以从腮颊红肿、疼痛，牙龈溃烂，这反映出热邪涉及血分，也有一定的热毒。所以从治疗方面：一个是循经上炎这个火要降，胃中积热这个郁热要散。所以这个方药味虽然少，它体现了这种积热要散，这种循经上炎之火要降。这种升阳散火，苦寒降火的一种结合。这是这个方组成当中针对病机的一个特点。当然作为胃中有热，要有一定的伤阴，会伤阴。所以这个方除了对于这种火热的升散苦降相结合，也要凉血养阴。从它功用来讲，整个是清胃，凉血，清胃热是核心。同时凉血有助于解除血分热毒。这个方里君药呢，黄连和升麻。在全方里黄连、升麻的配伍意义是方解的重点。黄连擅长于清胃火，它清降胃火。同时黄连可以燥湿，燥湿有助于像牙龈溃烂，唇舌腮颊肿痛这类消肿。升麻有升阳散火作用，使得胃中积热能散；化火上炎，上炎之火得降。黄连、升麻配伍（有）这个意义了。这是分工合作，相辅相成。但是作为胃中积热，单用黄连降，加重这种积热。胃热循经上炎，用升麻散，升阳散火，有可能助它的烈焰升腾，助它这种上炎之势。而两者配伍呢又有相制相成，除了分工合作，相辅相成，还有相制相成的作用。那黄连的苦降得升麻之散可以凉而不郁，不至于闭郁中焦气机。而升麻的散得黄连的降呢不至于帮助它的化火的上攻，不至于帮助它烈焰升腾了，所以它又有相制相成的关系。但升麻入脾、胃的，所以它除了升阳散火，散郁热之外，也能帮助黄连清热解毒。还能引经，引经走阳明经。这个引经我总认为在这个方里意义不是太大。黄连本身就能入脾胃的。这个方的凉血部分是臣药，生地和丹皮。生地可以凉血，同时可以养阴。丹皮可以凉血，清血分的郁热，同时可以散瘀。散瘀是防止寒凉造成这种，本身牙宣出血了，又加上寒凉容易冰伏，血行不畅，丹皮结合后面的当归既能止痛，又能够活血。它养血帮助生地补充阴血不足，活血来说能够有助于止痛。又能够使全方凉而不郁。药味虽少，体现出清胃，凉血，特别是清胃热，凉血这是它的主要作用。也兼顾到胃热伤阴，这个方在历来还有一个清胃散是有石膏的。原书李东垣加减的时候加石膏。你比如说这面颊发热重，这个热象重可以加石膏。后来到了《医方集解》呢，《医方集解》他把很多药按照他的想法固定下来，所以《医方集解》（的）清胃散，就有石膏。它原方石膏不是放在里面，是一个变化运用时候的。　　在清胃散中体现的一种基本的配伍结构，胃中积热情况下相辅相成，黄连上炎之火要降，内郁之火、胃中积热要散，这是相辅相成。黄连得到升麻泻火不会凉遏，不会冰伏；升麻得到黄连呢，散火而不会升焰，升焰就是加重它的化火上炎。所以这个又是相反相成。这个组合关系是全方方解中的重点。那又是特别李东垣用这个，我们前面在普济消毒饮（中）也是遇到芩连升柴的这种关系了，他擅长的一种基本结构，配伍结构。这是要强调的了。　　这张方运用主要用于胃火牙痛，胃火牙痛偏重于实证。所以它必然伴有一组胃火牙痛的基本表现，比如这牙痛牵引到头痛，同时口气热臭，舌红，苔黄，脉滑数。这一些是伴见的，作为辨证要点了。当然在临床使用的时候，现在偏于胃热型，辨证属于胃热型，热邪伤及血络，各种牙宣出血，牙龈肿胀，牙痛，这种疼痛比较剧烈了。包括牙周炎，也包括像实热证候的口腔溃疡这一类，这个方是经常用的，用得比较多了。也就是说治牙痛的方中间，辨证胃火牙痛比例占的还是比较多的。这是辨证的要点。加减方面前面我们谈到，胃热盛加石膏、大黄是历来一个传统的用法。有些就说你没有大便秘结，一般胃热容易引起兼有大便干燥，大便秘结了。没有也可以用大黄，起到这个釜底抽薪作用。石膏一般胃热重，特别是局部发热重，口渴引饮这个突出。像口气热臭那说明有秽浊，胃热兼挟秽浊，加芳香化湿药。牙痛如果剧烈，冷热都痛，遇冷遇热都痛，这里包括现在就是一些，有一种非常敏感了，那就涉及到，在总体（上）虽胃热基础上用这个方呢，还有可以像便秘。擅长止牙痛的一些药像细辛、白芷可以增加止痛作用。牙龈溃烂，这个溃烂可以有一定脓血，那这类还要结合，除了芳香化湿，因为胃腑的特点，还要渗湿。配伍当中可以结合一些排脓的药物，我们前面就（像）渗湿利水、排脓这些冬瓜子、苡仁，因为从这个方里来讲，像凉血散瘀这一类，丹皮这也可以起到这个作用了。当然也可以加一些活血之品。牙痛常见的是有风火牙痛、胃火牙痛、肾虚牙痛，风寒也可以引动牙痛，那这个方针对胃火牙痛。而且胃火牙痛还是以实证为主。刚才说清胃散是个Ⅰ类方。在临床辨证这种牙痛一个比较剧烈，另一个往往伴随牙宣出血，局部肿胀这个特点。玉女煎　　玉女煎是Ⅱ类方，Ⅱ类方用来和清胃散比较学习。玉女煎它强调的是少阴不足，阳明有余，在病机上是。所以阳明有余是胃火、胃热；少阴不足是肾水不足，有肾阴不足，所以它名称叫做玉女煎。玉女是指的观音菩萨旁边两个小孩当中的一个，金童和玉女，这两个小孩一个拿了个瓶子，一个拿了个柳枝，拿柳枝沾了瓶子里面的圣水就向天下洒，洒是为什么呢？当然认为给人民带来幸福了。那这个洒出水是为了清热，消除灾祸。那你从这个玉女煎名称就反映了有清热降火和滋阴，滋水降火这个特点。所以这张方针对了肾阴不足，少阴不足，阳明有余，胃火牙痛。从它名称它就反映这个了。张景岳有些方他喜欢用这类名称，因为他本身遵从的哲学思想（是）宋明理学，宋明理学是历史发展到宋、明这个时代，以二程为代表，是一种道学和儒学的结合。所以把很多，包括发展了很多年的宗教经揉合起来，玉女这个实际上涉及到一个佛教方面，所以这个主治证候分析就有两个方面，一个有胃火，胃热，头痛，牙痛，牙衄，那有点像清胃散证。但一般情况下，玉女煎证这种牙痛，牙衄，没有清胃散证那样严重。玉女煎证它像溃烂，局部发热很重，这个不突出。而临床上往往痛是痛了，反映出这个牙龈，一个牙、两个牙，甚至于有的七八个牙龈发红。稍肿，微微有点肿，但是一般不会有溃烂这一类。而且这红往往体现出一种嫩红，这是我个人在用方看到的一种现象。特别像有些经过放疗、化疗的一些病人，那牙龈逐渐和牙根有一点脱离，就是当中比较松了，嫩红，有点肿，牙齿痛，你说痛程度很剧烈，不见得。这类有这种阴伤特点。那胃火的牙痛和肾阴不足，肾水不足，那肾水不足，反映在肾主骨，齿为骨之余，会有齿牙松动。同时口渴，口干比较重。所以齿松，烦热干渴，这反映出一种阴虚特点。这两方面又是互相影响。当然临床上像这类病人有热，脉可以偏大，按起来会无力，毕竟有肾亏了。所以由胃火继续可以伤阴，阴伤那可以阴不制阳加重这种胃火上炎。所以少阴不足，阳明有余两方面还会互相影响。那这类经常发作，病情较久。作为消渴来讲，是由胃热造成消谷善饥，这是玉女煎证。它和清胃散证比起来，胃热这种热毒不重，胃热循经上炎这（是）有的，所以头痛，牙痛，牙衄为主。证情没有清胃散证重，特别体现的像唇舌腮颊肿痛，局部发热，牙龈溃烂这种程度不突出。反映在热毒波及气血没有清胃散证突出。也就是说热毒程度胃热的程度相对轻一些。而主要强调的同时伴有肾水不足，肾阴不足。这是在胃热牙痛中的又一个类型。也就是说虚实夹杂，但其中仍然是以胃热为主。　　因为在治法方面也体现了清胃热为主的。整个这个方清胃热，滋肾阴。这个方里君药是石膏。用石膏可以清热泻火，清阳明之热，清热泻火。熟地滋肾水。但对熟地的用法呢，历来有些医家认为应该用生地。后来占多数的看法是灵活运用，如果说热重，那特别是有一种比如局部有发热，那我们说清胃散强调它面颊发热了；而这个玉女煎没有强调，它局部也可以，如果有热象明显了，那你可以改为生地。像那个《成方便读》他觉得用生地好。但如果有肾虚，兼有腰膝酸软，腰痛脚弱这一类（用）熟地好。热象看它明显（的）程度问题。这是熟地，（是）臣药。知母和麦冬，知母增强石膏的清阳明经热的作用，就相当于白虎汤里一个结构了。麦冬增加熟地的养阴作用，也就是说麦冬主要养肺胃之阴，熟地可以滋肾阴，那结合起来增加这养阴力量。这是佐药。知母也有滋阴作用。牛膝可以引热下行，又能补肝肾，壮腰膝，引胃经之热下行。所以整个方体现了补泻兼施。清胃泻火治其标，因为毕竟现在胃火牙痛是主要的，用养阴，滋养肾阴，治其本。因为它是少阴不足，阳明有余并见，而且这两者往往相互影响，所以是清热泻火与滋养肾阴同用。　　这个方的配伍特点呢，清热与滋阴并进，虚实兼治，但以治标治实为主。在胃热牙痛发作的时候，治标治实为主。清胃散和玉女煎的比较刚才我们谈到了，清胃散证是胃中积热，循经上炎，以实证为主。胃热，胃中积热，以及热毒搏结气血造成这种除牙痛之外，牙宣出血，牙龈溃烂，唇舌腮颊肿痛，局部发热都比较突出。玉女煎是虚实挟杂，肾阴虚胃火旺。就是说少阴不足，阳明之热循经上炎。所以它反映出既有牙痛，出血，但又有肾虚的齿牙松动，有这个特点。当然如果体质有肾阴虚基础，那平时肯定还是有一组肾虚的基本表现，腰膝酸软等等这个基本表现。　　在运用的时候辨证要点，牙痛齿松，烦热干渴。这反映出这种牙痛涉及到肾阴。那作为随证加减，那就如果胃火亢，可以加栀子，增加它的泻火作用。牙衄出血多，一般用生地、玄参，去掉熟地。而实际上有很多的用玉女煎的方里，都强调热重的时候，要用生地代替熟地。有的干脆就是这个方里应该用生地。因为熟地偏温，生地是偏凉的。由于这个方得有一些清胃泻火和滋阴养阴的药物，所以脾虚便溏的话就不适合用这里面像地黄、麦冬这一类。葛根芩连汤　　清胃肠的热，下一个葛根芩连汤。葛根芩连汤是Ⅰ类方。前面两个清胃降火的方，清胃散是Ⅰ类方，玉女煎是Ⅱ类方。葛根芩连汤这个方出在《伤寒论》，这个《伤寒论》上葛根芩连汤本来是用在治疗协热下利。也就是说外邪由太阳进阳明，由表入里的时候化热，化热进入阳明了，当然如果阳明本身那个胃肠有积滞这些它可以就形成腑实了，而胃肠热郁在气分，阳明涉及胃肠呢，没有这些明显的积滞，一般地邪迫津液下泄可以形成一种协热下利这种类型。但是表邪还在，原来是治疗表邪还在，热邪入里化热造成协热下利。那表证还有一定的寒热，内在又形成协热下利，比如大便热痢，热泻，那肛门灼热，臭秽。由于是里热，所以里热迫津液外泄可以出汗，里热迫肺可以气喘。所以这个是表里同病。从《伤寒论》的时候针对病机，表证还在，里热已成，以协热下利为主，是这样的。所以它叫热陷阳明。热是外邪入里郁而化热，表邪没有尽，产生了热泻、热痢。因为仲景时代下利那个利很多和痢疾那个痢不分了。所以这个方过去用呢是热泻、热痢都可以，但兼有表证，表邪入里化热内陷阳明这样产生的。所以发热，它有整体发热，下利。由内热可以造成胸脘烦热，特别口干作渴，喘而汗出。是反映出什么？内热形成以后，内热伤津液，内热迫肺，热迫津液外泄。同时热邪逼迫津液下泄，就形成邪迫津液，协热下利。往往伴随有像肛门灼热这一热象，下利有一种热气臭秽，有这种特点，热证。　　那针对这个要解表清里相结合。胃肠有热要清里，外有表邪要解表。尽管现在这个方运用，有没有表证都用，大多在使用的时候表证不明显。那从这个方君药是葛根，用葛根量比较大，重用葛根。用它两方面，一个方面解肌透邪，它可以解肌透表，它偏凉性。那对内呢，既能够清内热，解肌透热达外了。有一点表邪，葛根还可以散邪。它有升脾胃清阳的作用，升阳有助于止泻。葛根在有一段时间，从唐以后到金元时代，仍把它当作治泄泻（的）一个很主要的药物。所以用它有升脾胃阳气，止泻的作用。这样它表里兼顾，对解表清里、止泻上都有作用。作为君药，用量也重用，较大。黄芩、黄连两个药作臣药，那是清热燥湿，在这种方里是一种清热燥湿。说它厚肠止利，清热燥湿。厚肠胃，止泻痢。经常说到黄连、黄芩的苦寒燥湿，作为湿邪，不是通过芳化、淡渗，那就是苦燥了。能够增强脾胃除湿的作用。不管湿热、寒湿，都是泄泻、痢疾产生的一个物质基础了。所以从黄连经常说它厚肠胃，实际上从燥湿的角度（来）考虑（的），黄连又成为治痢之最，泄泻、痢疾常用的首选药物，叫它治痢之最。所以在这里呢，和葛根相配止痢，厚肠胃，止泻痢。用甘草那既能够养胃气，防止苦寒药物伤胃，也能调和表里两组药，调和药性，那是一个佐使药。这个实际上是个基础方。总的功用解表清里。临床运用的时候要随着热泻、热痢的具体情况加减使用。这也是一个名方了。后世在这个基础上变化的方不少。因为仲景用芩、连止泄泻方还是很多，黄芩或者黄连或者同用。除葛根芩连汤之外，包括像白头翁汤、黄芩汤这个方面针对热邪，针对湿热的方很多。这是其中一张体现表里同治的一张方。我们现在用这个方一般来说，兼不兼表证都用，大多数实际上已经不兼表证，所以像尤在泾说这个方，表邪已经没有，表邪已去十之六七，就是剩一点表邪，有，也很少了。所以用它不一定根据有表证，临床使用这个方辨证的要点，以发热，下利，这最就是基本的。发热，下利，不一定有表证了。内热，苔黄，脉数这（是）基本的一个依据了。所以这个方对热泻、热痢，无论有无表证，都可以运用，现在（是）这样的。而这个方分类呢，不同的教材，各个地方出的不同的教材、参考书也不一样。八十年代出的有些片、区的教材，那这个葛根芩连汤有的放在清脏腑热，也有的放在清热剂像现在一样，也有的放在解表（剂）里面。它作为一个表里同病，表寒内热，这个表邪入里正在化热，这样的过程（的）一种方，也有这样分类。但是现在这个都是以治里热为主，放在清热剂这种多一些。在这个之前，把它放在表里双解。表里双解说得过去了，为什么呢？因为它是原书这个方子，（它是）表证入里化热，表邪未尽，表里同病。但针对现在临床实际使用情况，所以放在清热剂里比较适合。因为我们八十年代，再往前七十年代，我们学校的自编教材，治法与方剂，葛根芩连汤一直放在清脏腑热，是清内热、里热里面。　　在临床运用方面，应该要结合后世的一些治疗热泻、热痢的一些发展。在仲景时代，像治疗痢疾一类或者清热燥湿、清热解毒，治法上相对单一一点。到后来，治痢，热泻、热痢这一类的手段、治法相对多一些，有个发展过程。所以结合后世的用药特点，这个方在临床应用的时候，像腹痛、热泻，往往热迫津液下泄里面如果有一定积滞可以造成腹痛。或者气机阻滞可以导致里急后重，特别在热痢可以里急后重。胃气不和可以呕吐，如果这个积滞以夹食滞为主，那我们还是要消食。这里一些参考，腹痛加芍药；里急后重（加）木香、槟榔，像这些都是在金元时代运用的一些方法。呕吐加半夏和胃；饮食积滞加山楂。这个一个是作为参考，一个用来说明什么呢？说明经方在后世运用当中，也应该而且人们也这样做了，结合后世的一些用药特点对它进行一些补充。这个不应该就是说把那个完全隔开，你比如说到热痢、热泻，人们就把像芍药汤、白头翁汤说到完全对立隔开，有些经方派的。虽然临床上芍药汤一类的，它有它很大的一个优点。但主证是热痢，热痢不一样，因为这个方里可以讲它是热痢。黄芩、黄连清热，一般仍然说它是湿热，协热下利，下利泄泻那个热泻，热痢跟湿热有关，从这个葛根芩连汤来讲。但是湿热会阻滞气机。芍药汤也是湿热痢，白头翁汤是热毒痢，有的叫疫毒痢，那人们把它截然分开。一是白头翁汤里为什么没用调气活血之品呢？那就是仲景时代，它就是治疗那个特点，一定要问他为什么没用刘河间调气活血的方法呢？一定，有些医家还要做个答案出来。那是因为仲景认为白头翁汤涉及血分，不主要是在气分。血分实际上是气分的深一层，你既然有腹痛、里急后重、便脓血。有里急后重怎么不涉及到气机阻滞呢？湿热能阻滞，热毒也能阻滞，都能搏结气血。所以像这类后世运用，里急后重要调气，用木香、槟榔。腹痛用芍药，这类汲取了后世（经验）的和运用经方当中的一个结合，这个可以作为参考。芍药汤　　下一个方，芍药汤。因为这几个胃肠的方各自抓住它的特点，因为整个前面一节开始放慢一点，后面这个作为本科同学的话，上了一段以后逐渐从病机分析、方义分析熟悉了，速度就快一点，否则整个方量，时间会在学时安排范围内会紧张了。芍药汤是重点方，Ⅰ类方。这个方反映了宋到元这个时代，在痢疾治疗上一个进步。虽然它的适应证和仲景时代的白头翁汤、葛根芩连汤的适应证有区别。但是总体治法上，它在调气活血方面应该说是一个进步。治法上有创造，（这是）学这个方的一个意义了。　　所以它主治的证候呢，是湿热痢。湿热痢好发于一种，就是散在的，典型湿热痢往往（是）散在的。疫毒痢往往暴发，病势较急，症状较重。湿热痢它是由湿热病邪阻滞胃肠，在肠道搏结气血，腐败血肉，造成一种以腹痛、里急后重、便脓血为特征的。痢疾的基本表现（是）腹痛、里急后重、便脓血。所以气机阻滞反映不通则痛、里急后重，有气滞这个特点。而湿热搏结气血，气血瘀滞，腐败血肉，产生下痢脓血。由于湿热基本上叫湿热并重，所以用赤白相兼来反映它。脓血兼有或者赤白相兼反映它。这反映了湿热痢疾一种特点。要说明它是湿热，从舌苔黄腻，小便短赤，肛门灼热。肛门灼热一般是胃肠道有热都容易发生。这是芍药汤的一个主治证候的病机分析。那这里强调一个气血的瘀滞，引起的原因是湿热阻滞肠道。具体发生的一个机理，它是一个搏结气血，气血瘀滞，肠道血肉腐败，酝酿成脓血。所以治疗方面要考虑两个方面：一个针对湿热，清热燥湿，由于蕴结成毒，又要清热解毒，这是针对它这个引起的致病因素了。从病机来看，是一个气血不和，具体讲有气滞血瘀特点，那要调和气血。那这个方从病机湿热壅滞，搏结气血，造成气血失调。所以功效来讲，清热燥湿，调和气血相结合。那过去有的教材功效写清热解毒，调和气血结合。也有的把调和气血放在前面，后面清热解毒，或者清热燥湿。提法都不太一样。作为痢疾来讲，特别湿热痢来讲应该是清热燥湿，在前面。清热解毒也说得过去，但是这个方清热解毒力量和治热毒痢像白头翁汤这类比呢，要相对小。所以不是治疗热毒痢、疫毒痢，而是湿热痢。湿热痢往往（是）散在的，有没有热毒呢？有。它搏结气血，腐败血肉，就是热毒，有脓血了。但是热毒并不重，所以清热解毒的力量不重。而清热解毒，清热燥湿都有这个作用。像黄芩、黄连两善其功的，选择这类药物了。对于这个方的一个方义分析呢，要求重点掌握的内容比较多，这个方比较重要了。我们休息一下再讨论。第36 讲 清脏腑热：芍药汤（二） 白头翁汤 清虚热：青蒿鳖甲汤 当归六黄汤（一）　　好，我们开始上课。前面一节课讨论到芍药汤的主证的病机分析了，它涉及到湿热痢，湿热壅滞肠道造成气血不和，所以功用清热燥湿和调和气血。在这个方制定的刘河间的《素问病机气宜保命集》里边，对这个治法他提出了调气和血的重要性。“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。这一点这个治法对于解除这种痢疾病人，症状上产生痛苦，也就通过调气和血更有助于湿热的排出。这个是很有意义的，应该说是历史（的）一种进步，就是医学史上治疗痢疾的一个进步。所以这一点，尽管过去有些医家把痢疾涉及气分、涉及血分来区分，就是芍药汤和后面要讲到（的）白头翁汤不同时代产生方剂的区别，我觉得就是说不能绝然这样区分。芍药汤实际上是湿热为主，有气滞血瘀，多少也涉及到血分，也有腹痛、里急后重、便脓血了，仅仅不同在于调气和血这种治法，创新治法的结合运用，我是这样看的。所以在后面的变化运用里，就包括白头翁汤变化运用，现在临床上还是把调气和血的这种治法和一些结构结合进去的。对于芍药汤这个方（的）方义分析，历来也有一些，就是认识的不同。我们现在把黄芩、黄连作君药，六版、七版都这样，历代把黄芩、黄连作君药的也有一些医家了。但有一部分由于它是叫芍药汤，以芍药、当归作君药，比如像五版就（是）这样定的。作为湿热痢疾应该是清热燥湿，黄芩、黄连（为）治痢之最，那治疗湿热泄泻、湿热痢疾，往往首选的这些，黄芩、黄连这些药物应该作为主体，方中的君药，比较适合。如果说放在清热剂，而且又是以芍药作君药的话，那芍药不是符合清热剂，以清热药物为主，治疗里热证这个定义，而不是以清热药物为主，治疗里热证这个定义。因为既然一类方剂用药特点、治疗证候特点，由这个定义来作界定的话，应该尽可能符合，有些比较难处理。你比如像我们过去的固涩剂，第一个方玉屏风散，一味固涩药都没有；最后一个方完带汤，也没有固涩药。所以以固涩药为主组成，治疗气血津液滑脱散失的证候的这类方叫固涩剂。那我有时开玩笑，我说从头到尾都没有固涩药，第一个方到最后一个方，中间方有了（其他方），像这个方也存在这个问题。过去讲到芍药汤，说芍药、当归作君药，那学生说的是，那你的定义里头不对啊，这也是黄芩、黄连应该作君药的理由之一。对于湿热痢疾，黄芩、黄连作君药，那名正言顺。臣药来说两组了，芍药、当归有一定的活血作用，又能止痛；木香和槟榔能够行气，行气也能止痛，木香行气主要作用胃肠，槟榔是下气导滞而且又能疏通水湿，对于解除湿热有一定帮助的，说两个药联用，起到通过行气，针对了气滞，“调气则后重自除”这个作用。在佐药里边，大黄、肉桂的配伍，在这个方里有些特定的意义。大黄可以泻下积滞，湿热搏结气血以及肠道的一些积滞，通过大黄泻下，排出湿热以及热毒。所以这个方里配伍大黄，也是“通因通用”治法的一个典型。这个方里配的肉桂，肉桂一个方面在整个方义苦寒为主的方里边，它可以使得全方凉而不郁；第二个方面，肉桂是温性的，而这类苦寒药作用于胃肠，胃肠道湿热积滞，加上用苦寒药，包括槟榔、大黄、黄芩、黄连这类运用，容易引起药病格拒，所以用肉桂它还有一个反佐的意义，防止药病格拒；第三个，肉桂还可以温化津液，有助于除湿，但它偏温，在整个方里边，属于寒凉的，它的辛温之性也被一定的制约。这是佐药，大黄、肉桂的作用。甘草养胃气，可以防止苦寒药物伤胃，又能调和诸药。　　所以这个方从配伍的方面来讲，考虑的方面比较多，应该说是一个主治方剂，针对病机的特点主治方剂是个很典型，考虑很仔细的一张方。所以它的这个配伍特点，我们归纳，首先第一个气血并治，体现调气和血。第二个这个方里体现了“通因通用”，同时这个方里又运用了肉桂的反佐，寒热共投，寒热并用，整体上是个“热者寒之”。所以虽然我们两句话总结的这个，实际上是用药配伍特点里（的）三点：一个体现调气和血，在痢疾治疗方面，在当时时代一个创新的方法；第二个，“通因通用”；第三个是反佐用法。这三点是本科同学在学习这个方配伍关系上的三个要注意的重点内容。　　在临床运用方面。辨证要点，腹痛，里急后重，便脓血，这是痢疾的共同特点。痢下赤白，而赤白相兼，这是湿热痢疾的特点主要腹痛、里急后重、便脓血，赤白相兼，再加上舌象、脉象。由于湿热，苔腻微黄，脉弦数。当然对这个方，过去解释有一些它加当归、芍药，也从肝脾角度去解释过。因为中医传统理论对于腹痛，经常联系肝来认识，肝脾不和腹痛，这里面加芍药，当然芍药可以有柔肝缓急止痛这个作用，所以从这个意义上来讲。但是我自己觉得，不是说只要有腹痛就联系到肝，那样就机械了。一联系到肝来解释它，也说得通。因为历来我们过去古代医家在方论里，对于方解，或者病机分析到用药这个方解、这个分析，往往绕个圈圈就要把它说到就算啦。这个我们要针对实用，而且尽可能学员学习的时候，他可以简捷，只要这知识点够了，就可以不要去绕圈圈。这个方里如果说也说到肝脾不和腹痛，芍药是有柔肝缓急止痛作用，但是这里调气和血，调血作用是个主要的。并不是一有腹痛，就把肝要联系上，要看有没有肝脾不和的这种病机了，这个主要在胃肠。那像大承气汤，有没有腹痛啊？腹痛拒按，痛得也挺厉害，由于那四味药实在牵不到肝上头去，所以不讲它肝脾不和。所以不是说只要腹痛就联（系）到那儿去。《方剂学》作为基础课，在基础学习阶段，我主张第一个实用，第二个简捷。所以这个方里，历来的方论里各种各样说法是很多的。配伍当中的关键，一个理解到湿热是主要的病因，气滞血瘀是湿热搏结气血造成的一个病理过程，然后才出现腹痛、里急后重、便脓血这些症状，所以这个方里采取的调和气血、通因通用、反佐用药等等，都是针对了具体的病机和病理过程。　　这是提供一些临床常用的加减方法，作为参考了。当然湿热痢疾酿成热毒涉及到一定程度热毒，热毒可以有轻重的不同，具体到一些个体身上，可以（有）轻重的不同。作为赤白下痢来讲，白多、脓多，那我们一般认为就湿偏重，湿滞气机容易突出，所以加厚朴、砂仁、车前、泽泻，都有化湿和利湿作用。赤多白少，那说明血分郁滞较重，湿热或者热毒搏结气血，在血分郁滞较重，因此，加的一般凉血活血，凉血解除血分热毒，丹皮、地榆、白头翁这类，汲取白头翁汤的清热凉血解毒，这个用药特点。像肉桂、当归一类意思，那是调血，肉桂温通血行，当归养血、活血、调血了，这是围绕着赤多白少可以考虑的这个方面。当然如果说热盛津伤，阴津损伤，肉桂可以去掉，本来肉桂用量就是小量的。如果有饮食积滞，胃肠道疾病兼有食积，苔腻、脉滑，热较重，湿热，热较重又有食积，这类既要加上清热解毒药，也要有一定消导，消食导滞，有一定消食导滞的药结合。使用注意，痢疾初起有表证的，就我们前面谈到逆流挽舟法，这类不用这个方了。白头翁汤　　下一个是白头翁汤。白头翁汤和芍药汤是历来看作治疗痢疾两个类型，也是一对方，它出在《伤寒论》了。　　这个方（从）《伤寒论》出来，给后世提示了一个治疗痢疾的基本一些治法和一种配伍关系。这个方针对的是热毒较重，我们叫它热毒痢，或者疫毒痢，这个方药味较少，药味较少的方有时候分析也可以从这个药开始。从药物的分析归纳它功效，然后这类功效针对什么主治以及证候的特点，这个是提示一种方法。当然学了芍药汤以后，再讨论白头翁汤，可以把两个方（的）主治和病机作一个比较。白头翁汤强调的（是）疫毒痢，或者热毒痢，总是强调热毒，疫毒强调一种传染性。所以白头翁汤适合用的，一个热毒较重，热毒深陷血分，；一个应该说有一种暴发史，暴发疫毒这种特点，来势较凶，涉及人群一下子暴发较广了。它是个基础方，现代应该看作是个基础方。所以从痢疾特点来讲，虽然腹痛，里急后重，便脓血都有，但整体可以有发热，可以在下脓血方面，以这种血痢、赤痢为主，所以一般说它赤多白少，反映出热毒深陷血分，可以有一定的津液损伤、津气损伤，人体正气的受影响也较快，所以或者形成像中毒性的这类的较快，反映出阴伤渴欲饮水这些出现的也较快。这是白头翁汤的主治上和芍药汤不同的特点。一般来说，整体有发热，加上赤多白少，发作比较急，产生比较快了。芍药汤这种湿热痢疾，散在式的，而且是临床上这个变化起来慢一些。对于热毒较重在治法方面，要强调清热解毒和凉血，清解血分热毒为主。那全方集中在清热解毒凉血，所以治法相对来说比较单一，说它基础方了。白头翁是清热凉血解毒力量很强的，黄芩、黄柏增强白头翁的清热解毒作用，同时又能燥湿，又能清热燥湿，这联合起来成为治疗痢疾的一个最基本结构了。这个方里的秦皮也是苦寒的，说它其性较涩，收涩，那作为这种热毒或者湿热阻滞在肠道，搏结气血，收涩应该说是不适合的。秦皮本身有苦寒、苦涩的特点，但是实际上根据历来用的经验它能够用于痢疾，那就要从它的一个具体功效上、药物的特点上去说明它。所以历来就有一个说法，叫秦皮收涩，它的收涩不会影响病邪，而是收涩走散的津气，这个也是一种说理工具，实际上它还是有比较强的清热解毒凉血作用。由于它本身有涩的特点，所以说它不是收涩的，影响气滞血瘀。而这个收涩，它能够选择性收涩走散津气。下痢啊，像热毒痢下痢比较急暴，也就是说一天次数比较多，病程发展比较快，热毒较重，而且赤多白少，伤血分、伤阴比较快，认为秦皮能够收涩走散津气，防止正气过分损伤。这个解释相对来说有点牵强。也就是这个药的运用当中不会加重这种湿热、热毒搏结气血形成瘀滞不会加重，这有这个意思。所以秦皮因为在其他方面没有讨论到这些问题，所以在这个方里，历来是这样解释的，这个解释只能作为一个参考了，因为我们在其他方面运用当中，没有这种收涩津气这种体会。而这个方，现在你比如除了用于痢疾作为一个基础方，暴发式热毒型痢疾，作为一个基础方以外，其他热毒上攻这些也可以用。像急性结膜炎，这个方不但能够内服，也可以外用，而且效果相当好。历来统计数字疗效很好，病例很多，也就是说，在眼科方面，也是经常用的，它清热解毒凉血，清热解毒凉血力量比较好。　　那临床运用，那它的下痢是热毒痢，赤多白少，腹痛，里急后重，这仍然是有的。因为深陷血分，所以症状比较重，伤正比较快。那我们在治疗方面，光这个基础方，还应该适当加味了。这个方因为它有疫毒，也有外来感染因素了，尽管有些消化道感染，涉及到看作一种外邪，由于热毒搏结气血了，初起阶段，造成营卫不和，有一定的表证特点，但这个是一种热毒为主的，所以加一些银花、连翘既能清热解毒，又能透邪的这些药物了。里急后重，里急后重比较重的话，因为这四味药调气作用几乎不侧重在这里，调气作用基本没有了，所以产生里急后重要解除，汲取芍药汤后世调气这个特点，你像木香、槟榔、枳壳这些基本上就是涉及芍药汤的用法特点，木香、槟榔这类。脓血较多，脓血多加强凉血，这里侧重是在赤多了，加强凉血，常用赤芍、丹皮、地榆这些，有凉血作用，协助清解血分热毒，畅通血行。饮食积滞，用（焦）山楂、枳实，这是用来增加消导积滞了。至于像鸦胆子这个用阿米巴痢，这是一个辨病。　　那前面在胃肠方面的，讨论五个方了，涉及到两个治牙痛的；三个治，或者热泻，或者热痢的。证型反映的都不同，而且反映了一些基本配伍的结构，清脏腑热里的，针对某一脏腑、一类病证，组成不多的这类方，小方比较多。在学习当中主要掌握这类针对性的疾病的证型特点，一个牙痛，这两个方清胃散、玉女煎，反映出来的这种清胃凉血治法，针对的胃中积热化火上攻，涉及血分这种特点。玉女煎涉及到的是少阴不足，阳明有余，肾阴不足，胃火上炎，胃火程度以及它涉及到血分深度应该说不如清胃散，但它兼有肾阴不足，所以阴伤表现出来阴伤程度较重，所以也可以用于消渴，也可以用于消谷善饥，消渴证。所以治法和针对的这个证候有区别。这三个治疗热痢热泻的方，白头翁汤、芍药汤主要用来治疗痢疾，一个湿热痢，一个侧重在热毒痢、疫毒痢；葛根芩连汤又可以治疗热泻，也可以治疗热痢，现在实际上治热泻更多，更多。因为配伍上它是以升清阳的葛根以及黄芩、黄连的清胃肠湿热这种结构，对湿热泄泻更适合。芍药汤体现湿热痢的调气和血为特点，临床现在用在湿热痢疾是主要的，同时中医的痢疾概念很宽，要注意到，它不是说我们现在西医诊断痢疾就是中医这个痢疾了。中医这个痢疾包括现在（的）慢性结肠炎，结肠炎很多这个方用得很好，报道也很好，我们用这个方有开始认为慢性结肠炎，后来诊断结肠癌，用芍药汤一阶段，定期，比如说这十天两三付吃汤药，平时就吃丸药。芍药汤结合这个加一些调肝的，因为平时根据体质，治半年左右，开始说结肠炎，后来华西医科大学检查是结肠癌，但最后我们也弄不清是什么？因为半年后又去检查，又把癌排除了。原来一个厂长，要升他当工业局长，就体检发现有这个，有腹痛，有脓血，治疗半年以后，恢复了以后，又去当工业局长，这个身体比较好，至少是个慢性结肠炎基本恢复，后来看这个报道里，这类的也很多，所以它不光用于痢疾。白头翁汤解毒凉血力量很强，所以也不是仅用于疫毒痢、热毒痢，这像我们眼科他们用得很多。这是清脏腑热的这类方剂了。第五节 清虚热　　清虚热，我们教材清虚热，有青蒿鳖甲汤、清骨散、当归六黄汤。作为Ⅰ类方就一张，Ⅰ类方一张，作为代表，青蒿鳖甲汤；其他两个都（是）Ⅲ类方，Ⅲ类方。青蒿鳖甲汤　　青蒿鳖甲汤，它既可以用于温病后期。温病在后期，邪热不重了，阴液到后期伤阴，伤阴为主了。所以这个方面热病后期阴液已伤了，所以它暮热早凉，热退无汗，有这种特殊的一个热型。但这是作为温病常用的，这个热仍然是实热。所谓的虚热，是指的热的程度，热到后期强弩之末，而相对温病在早期、中期，热势盛那个实热来讲它虚。所以从《温病条辨》原书用的这个热，虚实的界定上，仍然是个实热，属于实热范围，说是这是第一个，在讨论到虚热当中，特别青蒿鳖甲汤针对的虚热，学生一开始就是究竟是实热还是阴虚发热？由于弄不清楚。这个方能不能用于阴虚发热呢？可以用，可以用，内伤杂病中的阴虚发热也可以用，它养阴透热，它主要是养阴透热作用。所以用青蒿鳖甲汤来作代表了。　　青蒿鳖甲汤的主治。温病后期，邪伏阴分，暮热早凉，热退无汗，《温病条辨》上就这样描述的。温病后期，邪伏阴分，说明阴液损伤，温病发展到后期损伤阴液，时间较长，或者说程度较重。所以这个时候（的）特点：一个邪在阴分；第二个特点阴伤。《温病条辨》描述的症状，暮热早凉，进入晚上发热，早上热退，但热退又没有出汗，它的意思反映了邪伏阴分。因为人体的阳气白天出表，晚上入里，白天在阳分，晚上到阴分。邪热，既然温热病邪这个邪热还是实热，不是阴虚的发热了，那邪热本身伏在阴分，到后期了，那到入暮，暮热，到晚上，那阳气回到阴分，阳入于阴，阳入于阴，两阳相争，伏在阴分的邪热和人体的阳气回归阴分，在阴分两阳相争发热，所以有暮热的特点。“阳入于阴为之寐，阳出于阴则寤”，所以晚上睡觉了，眼睛一闭阳气入里了。那这个时候，温热病邪在后期病邪伏在阴分，两阳相争发热。到早上，阳气出于表，阳气到阳分，那和温病后期的邪伏阴分之邪脱离接触，邪正脱离接触，这样不发热的，阳出于表这样造成，并不是热退是随着作汗，正气鼓舞出汗可以使得热随汗出，热随着汗退。所以热退无汗说明了病邪邪伏阴分是邪没有出来，没有透出来，没有随汗而解，说明阴分还有邪，这热退是邪正脱离接触造成的。所以这八个字、两句话，简要地反映了这种温病后期邪伏阴分的特点。当然阴液损伤是温病后期的特点，所以舌红少苔，脉细数。这是在《温病条辨》上谈到青蒿鳖甲汤的主治了。　　这个方里运用的青蒿、鳖甲作君药了，它功用是养阴透热。透热就是说你邪伏阴分只能向外透，透也包括清解，也要清解。说鳖甲、青蒿这两个药配伍，从分工来讲，有个分工合作的道理，邪在阴分伤阴，鳖甲有滋阴退热作用。有的说鳖甲擅长通络，能够透热，实际上主要滋阴清热在于鳖甲主要作用于阴分了，能够滋阴、能够清热（清阴分之热）。所以这种邪伏阴分，这种还是实邪到温病后期强弩之末，邪并不重了，但是在阴分了，它可以滋阴退热，滋阴清热了。但有很多阴虚而又内热，它也可以滋阴，清阴分的虚热。所以鳖甲是常用的，包括像清骨散这些里边，包括秦艽鳖甲散这些很多里头都是用它滋阴，有清虚热作用。在这个方里，是清邪伏阴分之热，同时它有滋阴作用。青蒿带有芳香特点，可以透散。青蒿严格讲，它偏于有辛散、有苦寒这个特点，能够清热，清热又带有芳香透泄的作用。青蒿自身清热作用主要是气分，但有透热这个特点，所以在这个方里，清热。那阴分伏热，要往外透，青蒿透热挺好，和鳖甲同用，吴鞠通就说它能够入阴分透热了。“青蒿不能独入阴分”，因为它是阳分药，“有鳖甲领之入也”，那就和青蒿、鳖甲同用的话，那可以既能滋阴，又透出阴分之热。所以这两味药配伍，有个相互关系了。那“鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”，这也是吴鞠通讲的。我体会这两句话，有它自己特定的意思了，写得像对联一样，所以有些不太理解。本来邪伏阴分，鳖甲在阴分算啦，它到阳分来干什么呢？实际上这两句话有个意思，一个相互分工合作，这是相辅相成。鳖甲、青蒿合用，主要目的从阳分透热达外。但鳖甲擅长走阴分，说它不能出阳分，是认为在阳分，阳分有热的话，鳖甲比较滋腻。和青蒿同用，就滋而不腻。既扬长（又）能避短，有这个意思。所以这两者又有一个相反相成，鳖甲领青蒿入里，能够透阴分之热；青蒿和鳖甲同用，鳖甲又滋而不腻。应该这样说，所以像有些老师、老老师不理解，鳖甲本身在阴分到阳分干什么呢？有时书上也这样写。这个话说得没道理，说吴鞠通这个。这话说的是绝对的，古人写东西，文字上喜欢写得像对联一样，很好听，“青蒿不能独入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”，此方有先入后出之妙。实际上是写了两者相辅相成、相反相成；分工合作、又能制约这个关系。这是在理解青蒿鳖甲汤里边，方义分析当中吴鞠通那两句话的（意思），我自己理解（的）一个体会了。生地和知母，能够滋阴清热。生地养阴清热，知母我们一般说它比较滋润，滋阴清热。都是能够补充温病后期伤阴，阴不足来养阴滋阴，同时又有清热作用。丹皮，在这个方里，首先丹皮能够透热，丹皮辛散，又是偏寒凉，能够清热。丹皮既能透散血中之热，也能透虚热。透虚热方经常也用，凉血热也常用。而且这里是全方偏凉，它这种有活血散瘀作用，使阴分滋阴养血退热同时，整个方滋而不腻，有这个特点。所以这个方里，历来常用的退虚热的药、透热的药不少，鳖甲、知母、丹皮这类都常用来退虚热，青蒿对虚热能够透热达外，用的透热的特点。所以不但用于温病后期，邪伏阴分这种虚热，而且这个方对于阴虚引起的发热，这种虚热，也可以运用。所以运用当中加地骨皮、银柴胡这类结合起来，也就成为一个常用的退虚热方，而且像青蒿、鳖甲这类的结构，既清又透，在其他清虚热方里经常也有。这是这个青蒿鳖甲汤，它不但可以用于温病后期，邪伏阴分的暮热早凉，热退无汗，这种虚热，也可用于阴虚发热。一般用这个方病程都比较长，而且服用时间长，最好还是要加一些理气化湿的，使它能够服用较长不碍脾胃。　　这个方配伍特点，滋清兼备。滋阴清热兼顾了，是标本兼顾，清中有透。清热，清阴分热，又结合透热。所以养阴不恋邪，祛邪不伤正。鳖甲比较滋腻的了，配青蒿以后，滋而不腻了。像这个方里边的一些清虚热药，结合养阴祛邪不伤正。临床辨证要点就是夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数。　　随证加减，因为温热病邪深伏在阴分，也有可能阳分还有余邪了，其表现主要是口渴，口渴不渴？如果邪在阴分，一般来讲口干而不渴；如果邪在气分，还可以口渴。所以暮热早凉如果说汗解渴饮，这实际上汗多，有明显汗，特别口渴，那涉及到有一些气分的津液损伤，加天花粉。如果说肺阴虚，那反映出阴虚咳嗽特点，可以加沙参、麦冬。虚热，小儿夏季热，往往反映出很多虚热特点，可以增加透热，透虚热，白薇、荷梗都能够对外透热了。我们说阴虚虚热这个方也能作为基础方用，但动风，引起要动风一般不用。清骨散　　这个清虚热的方里，还有清骨散。常用于骨蒸劳热的，它以透热，骨蒸比较深了，清热透热结合。特别集中了大队的清虚热药，清透虚热的药作为一个配伍的特点。清骨散，Ⅲ类方，我们只作个提示。当归六黄汤　　而当归六黄汤比较特殊，这个方涉及到，我们常用治疗自汗的法，可以数法结为一体。你比如它这个方里，用量很大是黄芪，但黄芪不是君药，黄芪起到固表作用。所以历来的解释认为既然阴虚火旺盗汗，而且这种盗汗日久，反复发作，随着汗出，卫气也会耗伤。所以开始可以是阴虚。但由于汗出，导致了卫虚，继发病机里又阴虚火旺，火邪迫津外泄，又有表卫不固，那不仅仅是盗汗，虽然原本盗汗，可以兼有自汗因素，所以用生、熟地这一类，滋阴清热，从滋阴方法、滋阴涵阳这种方法了，和固表相结合。由于火旺，阴越虚火越旺，用三黄来清热。所以也有人认为这种清解实热（虚实的实），也是治疗汗出的一个方面；滋阴清热也是治疗虚热盗汗（的）一种方法；固表止汗是治疗气虚不摄自汗的方法。这是集中起来了，是反映了汗出日久到最后，由于一开始是实热引起出汗，出汗伤阴，那这个时候再产生热的话，有实热因素，也有阴伤又产生这个热的因素了。当然长期出汗，又有表虚的因素，几个结合。所以这个方在病机上，历来教材不好写，讲课不好讲。学生说，你是阴虚，虽然有养阴清热的，不是清虚火药，而是清实火的药，你既然要清实火，你又用大剂量黄芪固表，怎么回事？实际上这个方运用的时候，它是反映了三个方面：清热降火的、滋阴的、益气固表的。临床上出汗，盗汗、自汗相互可以影响，这个方盗汗日久，引起了包含有自汗的因素，针对盗汗结合强有力的降火，和大剂量的固表，这种方法治疗。你再比一下，另一个方牡蛎散，那是先自汗，自汗日久，最后又兼有盗汗。先自汗，自汗时间长了，汗为心之液，心阴损伤，心阳相对失去潜藏，那就是说阴不足，阳偏亢。汗为心之液，那是阳亢以后，热迫津外泄，这时候又产生盗汗因素。这种病人你要说他是盗汗，他也有晚上出汗、睡着出汗，那有时候动一动，白天也出，自汗，也有。所以由自汗日久，继发盗汗，自汗、盗汗同见。那像这个方，可以有盗汗，又继发表卫不固，又有自汗因素。所以这个反映出一种基本病机和具体病机变化以后复杂的复合病机的一种关系。如果纯以基础病机来解释，是不好解释，但临床上这类复杂情况最多。所以初学比如方剂运用的时候，往往容易建立在基础病机的这个依据上，而不容易基础病机形成以后，进一步可能向哪些发展？考虑较少。而当归六黄汤和我们说的像牡蛎散这类，它是治疗这个临床常用方，对一些具体证型，常用方疗效较好的。所以过去有的教材，将当归六黄汤作附方，或者是不要了。后来大家觉得这（在）临床很好用，还是要摆在里面，把它做Ⅲ类方，是这样的。清虚热讲一个重点就是青蒿鳖甲汤，其余方作个提示了。我们休息一下。第37 讲 清虚热：当归六黄汤（二） 祛暑剂概述 祛暑剂：香薷散　　好，我们开始上课。上节课讲到清虚热，也提到当归六黄汤这类治疗盗汗的一个特点，它是一种复合病机，所以综合到历代医家有很多讲到这个方的，各自从不同的角度（来考虑）。所以你譬如说阴虚有火，这个火究竟是什么火？那历代医家说法不同。有些说阴虚火旺这个火，从其火旺，所以用“三黄”来泻，但“三黄”是泻实火不是虚火。所以有些认为，开始出汗可以是实热伤阴，阴虚以后，继发内寒又产生阴虚火旺，迫津外泄。汗出过多以后，气随汗泄，导致卫气不足，那又有表虚失固的内寒。所以，实火和虚火逼迫津液，加表虚失固都有，那你在临床要具体判断哪个方面侧重，灵活用这个方。所以这个表供参考。这个从复杂病机当中怎么看待古代一些复杂的方剂。如果你用单味药物，不从这种原发病机、继发病机来考虑的话，仅从单味药物来分析，一个一个孤立的药组来分析，有的时候不太好理解这些话。从当归六黄（汤）和我们将来讲牡蛎散，具体来分析病理过程，不从这种复杂病机的内涵来分析的话，那就不好理解。所以有时候看到一些老中医开的方，好像很复杂，猛一看似乎杂乱无章，但是把一些基础病机，特别是它们之间的相互关系分析以后，就好理解一些，而且那类方也要灵活运用，看哪方面的成分多。因为中医治法里，对于实热、虚热的用药，还是有比较严格界限的。你阴虚有火的情况，太用苦燥，它伤阴呀，更会加重阴伤的虚火，那火旺，所以从主治里反映出舌红、苔黄、脉数，大便干结，口舌生疮像这类有实火的特点。早期有实火导致迫津外泄的那个因素还存在，而由于这种汗出，伤津以后又兼有虚火的特点。所以这类病人，随着阴伤盗汗为主，白天自汗也会有。尤其到出汗日久，表虚不固的情况下，这种汗出就比较复杂了，就不是一个单一的、纯粹的病机，是一种复合病机了。所以这类方剂的一个讨论，要从复合病机、基础病机产生变化这个角度来讨论。因为后面将来会涉及到有些方剂，它体现出一种双向调节，多元的思想，不是基础病机。所以为什么方剂分为基础方、常用方、代表方这类性质不同呢？性质不同的方讲解起来或者运用起来角度也不同。第五章 祛暑剂　　下面我们讨论第五章祛暑剂。祛暑剂从定义来讲，是治疗暑病的方剂。总体的适应病证是夏月的暑热证。暑热证它结合有暑病的特点，我们这一章的一类方、二类方：一类方是香薷散，包括它的附方新加香薷饮；二类方是清暑益气汤。但是如果孤立地讲这两个方，那整个暑病从治法角度的全貌就不是很清楚。所以以这两个方为重点，但是概括性要讨论一下暑病特点和它适应的治法。　　首先暑病的特点，从性质来讲，暑为阳邪，其性炎热，那反映的主要是一种阳热之证，所以祛暑清热是它一个比较基本的治法。由于它性质属于阳热，过去也有归于清热剂范围的。暑病特点第二个，暑多夹湿。暑天特别是到长夏，那往往多夹湿，天暑下迫，地湿上蒸，人在气交之中，多（为）暑病夹湿这个特点。所以治疗祛暑的方，经常要结合一些利湿化湿（的药）。暑病特点第三个，暑天人们容易贪凉饮冷，也就是说乘凉太过伤寒了，或者过份吃冷的东西，饮冷了，容易受寒，所以暑天反而还多兼夹表寒之证，容易发生，那形成一种寒包火。有两种情况：一种呢，没有感受暑热，在暑天感受表寒；（另）一种情况（是）感受暑热又兼夹表寒。所以要在祛暑解表上和一般解表不同，有它特定的一些治法。暑为阳邪，容易伤气阴。所以四个方面，伤气伤阴。所以过去教材的祛暑剂里面，分为四节：有祛暑清热，有祛暑利湿，有祛暑解表，以及清暑益气，概括来清暑益气养阴。现在我们这个教材就没有细分这个节了，实际上就是把这四个方面体现在里边，暑病治法针对四个特点产生的四个方面相应的方剂。祛暑清热是用了清络饮。清络饮实际上是一张当年宫廷的清凉饮料。你看它用的东西都是新鲜的，你现在要是叫你一下子把这新鲜的六样东西找全还不太容易，有些还不是光是你经济条件好就能解决，都要新鲜的。两张皮，两朵花，两片叶子，加起来是六味药。有祛暑清热（的作用）。花叶类能够透热，加上芳香的，暑天多湿浊秽浊，兼顾这一特点。这是祛暑清热这个代表（方）。　　祛暑解表时我们等会要讲的香薷散和新加香薷饮这个附方，这个作为来概括暑病外感特点和它的治法。祛暑利湿，是针对暑多夹湿，甚至于有些医家称“暑必夹湿”，当然还是暑多夹湿比较准确。采取既清暑热，又特色在于利水相结合，使暑热之邪从小便排出。基础方像六一散，常用方还包括桂苓甘露饮。实际上桂苓甘露饮就是一个由祛暑清热，清气分热力量较大的“三石”和五苓散、六一散这些的结合，体现出祛暑清热方法和较强的利水渗湿方法的结合。在清暑益气养阴方面，以清暑益气汤为代表，既清暑热，又兼顾气阴两伤。那这样四个方面的方剂，概括了暑病的治法。那我们这里重点讨论第一个祛暑解表的香薷散，二类方清暑益气汤。其余方剂作为三类方，（为）自学的内容。　　治法特点是针对了暑病的病机特点来的。所以作为暑病，暑是六淫之邪，要清透，我们说包括祛暑清热，用药都尽可能要有清透的特点。暑病呢，暑为阳邪，很容易伤气伤阴，所以要及时地照顾气阴。暑为阳邪，暑气通于心，所以（要）保护心神，伤暑心神病变产生较快。暑多夹湿，要分清暑热和夹湿轻重主次这一特点。这在祛暑剂的概述里面有具体的讨论。　　这里引用的一些话，就针对前面讲治法特点里古代医家一些看法。像叶天士《临证指南医案》里提到，“暑病首用辛凉，继用甘寒，终用甘酸敛津，不必用下。”很概括。暑病的特点，开始它所谓辛凉，就是要清透，刚才我们讲的清透。暑容易伤津耗气，要甘寒养阴。伤津到一定程度，甘酸敛津。也就是说你益气养阴收敛，就像生脉散治暑病的道理，甘酸，这配伍当中（如）生脉散。《湿热病篇》里面认为“暑伤气阴，以清暑热而益元气，无不应手而效。”也就是说治暑病当中，清暑热、益元气，清暑益气汤本身就包括了益气养阴，兼顾扶正了，效果较好。那“治暑之法，清心利小便最好。”这是又强调了夹湿，夹湿问题通过清心利小便，暑热随小便而解。这是前人简要地讲治暑，暑病治法的一些特点。对于暑病夹湿，应该说，夹湿应该要燥湿，但是不可过于温燥。暑病容易伤阴，也不可过于甘润，甘润碍湿，这都是用药的一些特点。这个，既要解决问题，又不能太过。兼顾到它的可能产生的一个或者过温燥伤津，或者过甘润以后滋腻这个不良反应了。　　这是祛暑剂分类，我们刚才简要讲了一些分类和相关的方剂。香薷散　　下面讨论香薷散。香薷散是《和剂局方》上的，它主治的病证叫阴暑。暑为阳邪，阴暑，就是暑天感受阴邪，往往由夏月乘凉饮冷感受寒邪，具体来讲（即）寒湿。所以寒湿本身风寒夹湿，风寒束表又夹湿，所以表寒证反应还是表实证为主，恶寒，发热，无汗，可以头身疼痛。这里夹湿反应，可以有沉重，头身沉重疼痛，痠楚疼痛这类夹湿特点。脉浮有表证。所以这是作为香薷散主治，由于夏月，特别乘凉太过感受寒湿。这类病，暑热重的地方还挺容易发生。像我们四川，原来老的四川地区，重庆在四川这个范围，我们经常到重庆去看到那个现象。夏天，它是长江的三个火炉子，热得不得了，经常是40度以上，最热的天。过去空调不多，我在那里出差，经常在那里住，晚上哪怕十二点、一点了，马路上有个现象，人行道上，人排着一排排就在人行道上睡觉。先泼水，泼了水热气升腾，退一点凉，铺上席子就在（上面）睡，人都在马路上走，人行道成了睡觉的了。一看一排排像是沙丁鱼罐头一样。像那样天气到半夜变化，很容易感受寒湿。当然这种情况下，有些白天感受暑热，晚上又感受寒湿，就造成寒包火的特点。我们这里讲的香薷散主治，是感受暑热不明显，主要是暑天这个季节特点，乘凉饮冷感受寒湿为主，所以叫阴暑证。这个作为湿来讲，它夹湿，湿邪很容易内外相引，也就是寒湿在表，引动内湿，引动脾胃内湿，而这个内在脾胃运化障碍，有水湿内停的病人，也容易遭致外湿。脾胃运化障碍的，有水湿内停的，一感冒往往以寒湿这个形式出现，以这个形式出现。所以它的主治证候，看来是外感引动内湿，是表里同病，产生内在的湿滞脾胃，引起升降失常的表现。具体来讲，水湿阻滞，升降失常，呕吐泄泻。气机阻滞不能正常升降了，不通则痛，腹痛泄泻。湿滞气机，胸脘可以痞闷。湿阻，舌苔白腻。所以这一组是湿邪阻滞中焦气机，造成升降失常的表现，那内外两组证候就构成了香薷散的全部证候表现了。从病机来看，它有个特点，一个呢，外来感受寒湿，暑天；一个呢，表湿引动内湿，造成气机阻滞，表里同病。在治疗方面，既要祛暑解表，针对暑病特点，向外发散，散表寒祛湿，又要化湿和中，和中是和脾胃，恢复脾胃的气机升降。　　当然治湿来讲，可以（有）几种方法：我们说开宣、芳化、苦燥、淡渗几种方法。暑天的特点，以化湿为最好。那这个方里，以化湿为主，兼顾苦燥淡渗。用香薷作君药，香薷可以外散风寒，而且又能芳化湿邪，芳化湿邪，通过化湿和中，外散风寒，它有“夏月之麻黄”的这个说法，夏天不用麻黄用香薷。那它这个发散表寒是针对表实证，风寒表实证，前面主治里边谈到它是无汗。厚朴作为臣药，在这个方里它有两个意义。厚朴是个行气药，气行则湿化。本身厚朴带有芳香特点，性味又是苦温，性苦温，苦温苦燥，辛散芳香化湿。所以苦燥芳化，它同时具有这个。又可以畅通中焦气机，有助于气机的恢复升降。这个扁豆作为佐药，扁豆在这里淡渗，渗湿。所以体现了芳化、苦燥、淡渗相结合，而是以芳香化湿为主，针对暑湿特点。这个方里用少量的酒，服法有酒，帮助药力的布散。所以香薷散是治疗暑天外感风寒夹湿，内证又有湿滞脾胃，升降失常的一个表现，表里同病，采取祛暑解表，化湿和中。实际上它有解表散寒、化湿和中（作用），这是主要的。　　运用方面，辨证要点是一种风寒夹湿的特点，而且表里同病。恶寒发热，头身重痛，胸闷，苔腻，脉浮。当然作为这个暑天外感，要注意暑天很容易伤暑，内热的状况。内热如果明显，可以加黄连清热。水湿比较盛，光是芳化为主不够，像茯苓这类（药可以）增加淡渗，同时运脾可以除湿。若脾虚气虚之人，又要（加）人参、黄芪这类增加它益气健脾（之效），人参、黄芪、白术益气健脾，当然这类药壅滞，陈皮这些可以理气化湿。　　在使用当中，表虚证不适合，因为香薷本身是“夏月之麻黄”，辛温发散力量相对来说还是较大的。中暑发热汗出，心烦口渴，这是伤暑了，不是说夏季天感受风寒夹湿，而是直接伤暑热，而以发热为主，中暑发热迫津汗出，而且伤及心神比较突出了，这个是这个方不能用，（因）寒温有别。　　这个我们体会，暑天新加香薷饮证，附方这个新加香薷饮证是很常见的。新加香薷饮，过去正方，现在作为附方，因为基础方下面的一个，香薷散是基础方，下面这个就是常用方。从病机来说，新加香薷饮和香薷散不同，它首先有伤暑的前提，也就是暑热，内有暑热，伤暑这个前提，又加感受风寒，所以说这个方治法体现辛凉、辛温复合的了，辛温和辛凉复合，辛温复辛凉法。那就是说，你本身有暑热要清，又外面寒包火，有表寒要散，这两个结合（起来）。所以祛暑解表，清热化湿，清暑热、散表寒结合。所以从症状来讲，它暑温夹湿了，复感于寒，总的来说就说内有暑热，外有表寒，又兼夹湿邪，这类发热头痛，发热较高，临床上看发热较高。由于外来还有风寒表实，所以恶寒无汗。口渴面赤是一种暑热较重。胸闷不舒是夹湿，包括舌苔白腻。从脉象来说，有表证脉浮，暑热脉数，结合起来还是反映出浮数这个特点。这类证在夏天并不比香薷散证少，还比较多的。而且这类证候，由于它寒热夹杂，表寒内热，又夹湿，所以热势往往起伏，退热又容易反复。这个方，它是在香薷散基础上增加银花、连翘，银花、连翘可以清内热，增加它清热（作用），同时这个清热用连翘可以外透。香薷是用来发散风寒，又能化湿。香薷，扁豆、厚朴，是香薷散，加了银花、连翘，把扁豆用花，增加它的化湿作用，花一类能够轻清宣透，透邪化湿这个作用。所以这样这个方寒温并用，说它辛温复辛凉法，辛温辛凉相结合，用于这个夏月外感风寒表实，本身又有内伤暑热的基础，外寒内热这样一个常用方。这类证小儿还发生挺多，夏天，因为它是暑热很重的时候，他是稚阴稚阳之体，易寒易热，一受热，暑热的基础经常容易存在，又加上不足以（适应）外来的气候变化，感受风寒这个机会也比较多。特别是小孩子，夏天很热，大人抱着就睡着了，一下子反而感了寒，气候变化。而且这类病证中医有它的优势。因为我们，比如和西医在一起治疗当中，西医方（法）治疗他的热，由于夹湿，又是表里同病，看看退下去烧又起来了。在这个过去治过一些这样的病例。当一遇到高烧到39度多，我们一些研究生或者年青老师去看的时候，把小孩子抱来，我记得最清楚，有个一岁左右的小孩子，父母本身还就是华西医科大学毕业的，在当地医院里当医生，那个时候我（刚）到那个地方。前前后后小孩子发热快一周了，天天输液。刚一抱来，一看温度挺高，我们有两位研究生，也就是说已经工作、教学、临床以后好几年了，又来读研究生的，马上本能反应，“哦，这个赶快用安乃近滴鼻子……”或者用什么什么，就说西医方法。我们汽车停下刚出来，小孩子抱来，我当时挺不高兴，我说人家找你干什么的？人家父母都是西医了，他想不起来要你教？后来，我说把小孩子抱到医院去。这是在路上，我去看，他们要跟着去，我说你们不要去，你们一去又是一套西医的那个（方法），你西医又不如人家西医，中医方法你又不熟，两个皮都没弄好。结果临床看了看，很明显的一个新加香薷饮证。暑假的时候带他们去实习。不出汗，发烧，夹湿，到下午五点烧高了，早上退一些。那作为西医它也用点什么银柴针剂，这些它就算用中药了，其它西医的针对性，一些对症措施，补液支持用，特效方法很少。根据舌边尖偏红，发热较高，无汗。为什么无汗？外邪郁遏。所以那就是个新加香薷饮（证），这个基础上由于发热高，加生石膏。而由于小儿发烧较高，又好几天反复，里面又加一点点羚羊角粉，考虑不要动风，热极容易生风，要加一点这个。要在过去工作医院里，有犀角肯定加一点点犀角，冲服的话，退烧又快，而且保护心神，防止动风，很好。羚羊角也能起到这个作用，量很少，因为这个阶段它毕竟还是一种先安未受邪之地这种想法。开了（药）以后我就回到住的地方。他们问老师开的什么方？我说明天再看。第二天早上去，当然发烧退到38度，然而孩子父母说他平时到上午也能到38度多一点。那我说再吃。头天去，下午傍晚吃了一付，吃了一道了，第二天又吃。那下午开始，温度并不那么高了。这个小孩子整个结束就是用中药一周，二三天就出院了，一周就基本上就（是）后期的调理脾胃。所以后来新加香薷饮这种治法，这个方，很多当地的西医，他们也说用这个方。我说这个方你还要必须加减方法这个要掌握，不是笼统什么都用这个方。所以它对于夏月感寒，内有暑热这个基础表实证，这是不错的。所以第二天那些学生去看，研究生看了一看，哦，新加香薷饮，后来效果出来了，他们对这个方印象都非常深了。所以方剂学在很多方用了就知道这个体会了。祛暑还有一个方，因为时间关系，我们下午接着再讨论。第38 讲 祛暑剂：清暑益气汤 温里剂概述 温中祛寒：理中丸 小建中汤 吴茱萸汤（一）清暑益气汤　　现在开始上课，上节课讲到祛暑剂，祛暑剂的清暑益气汤，历史上应该说有几个清暑益气汤，主要（有）两个，我们这里《温热经纬》的清暑益气汤过去也叫王氏清暑益气汤，所以有的教材写王氏清暑益气汤，以区别于李东垣的清暑益气汤。这两个方呢，王氏清暑益气汤它本源是从薛生白那个《湿热病篇》的这个方来的。《湿热病篇》应该说是治湿热。李东垣的清暑益气汤呢，燥湿力量比较强，所以他突出在暑湿；这王氏清暑益气汤呢，他根据薛生白那个治湿热的方来的。那薛生白用来治湿热，是湿热的后期，后期湿不重了，也就化燥伤气伤阴了，气阴两伤比较突出了。所以这两个方有不一样的。这个王孟英《温热经纬》用来治疗暑热伤气伤阴，所以这个主治和李东垣的有差别，用药也有差别。这里说明一下它的来源。所以这个方的侧重点是暑热，以暑热气阴两伤为主。这个暑热可以有发热；暑热扰心，暑气通于心，可以心烦，脉数。这反映暑热本身的表现。伤气、伤津反映出一组基础气虚表现，由于像汗多、津伤引起气伤，体倦少气，精神不振，精神萎靡。津伤，可以口渴，小便短赤，暑热汗多了。所以体现的脉象偏于脉虚，所以脉虚数。清暑益气汤这个方的一个构成，就这三部分，临床表现构成这个证候。所以这个方教材大纲把它定为Ⅱ类方了。主要是体现这一些暑病用药的特点和它的基本治法，针对证候构成的这三个方面，这个方在功用上，清暑、益气、养阴这三个方面结合起来。　　这个方解用西瓜翠衣和西洋参，这两个药联合起来作君药。西瓜翠衣能够清解暑热，本身西瓜我们说它天生白虎汤。西瓜翠衣——西瓜皮外面绿的那一层呢，又能清解暑热，擅长清解暑热。西洋参是益气，又能养阴，所以联合起来照顾到这种暑热引起气阴不足，作为君药。臣药主要这两组呢，臣药主要是考虑伤阴，暑热伤阴是证候表现当中一个很重要的方面。伤气往往跟伤阴、阴液损耗有关。麦冬、石斛这两样是用来养阴为主的，有养阴清热作用，解决暑热伤阴。荷梗它既能够清解暑热，也有一定行气作用，说它中空通气了。黄连、知母是清解暑热，也是个常用药。黄连配合竹叶能够清心，知母有一定滋阴作用。竹叶能够清心利水。甘草、粳米联合起来益气养胃，既能补胃气，（是）和药，安中；粳米还能够补充阴液。所以从这整个方来讲，治法、配伍比较清楚，围绕着暑病伤气、伤阴。这个方构成有点像竹叶石膏汤，这个竹叶石膏汤包括温热病、温病，也包括暑病到后期，这个气阴两伤阶段用的。那这两个方有什么区别？那作为这个竹叶石膏汤在清解暑热方面没有这个方的力量强，因为这个方黄连、知母都配在里面和西瓜翠衣结合，养阴清暑热力量要比竹叶石膏汤强。但竹叶石膏汤呢，它照顾到胃气上逆，它考虑用半夏针对这种胃气上逆，所以又结合和胃降逆，从病机上作为兼症还有胃气上逆的特点。而且这两个方呢，竹叶石膏汤用的季节，各类的温病伤气伤阴，温热后期都可以使用。这个方是暑病的一个专用方，因为按照过去来讲呢，西瓜翠衣那就暑天才有，不像现在当然一年四季你都买得到西瓜了。所以从这个方也体现出来这个君药，它不一定是价值很高的君药。西瓜翠衣和西洋参两个药都姓西，一个是非常贵的，一个非常便宜的。那到现在西洋参（是以）家种为主的，价格大概降低了。但是从两个药的价值上来说，还是比较悬殊，但只要能够针对这病机都可以作君药，这中医用药它并不是单以贵贱了。所以从这个方也反映出很多特点，所以暑病伤及气阴呢，一般用王氏的清暑益气汤为好。要夹湿重当然李东垣的清暑益气汤，有它这个特色。所以在祛暑剂里面我们主要讨论这两个方了。　　王氏的清暑益气汤呢，它在临床使用时以气阴两伤，暑天这个季节气阴两伤，为它辨证的要点。加减方法来说，如果暑热很重，发热较高，可以加石膏，那增加这种清透力量；暑热较轻可以去黄连，毕竟苦寒。这个方当然小儿夏季热也用，增加一般像白薇这一类清透的药物。这个方对夹湿不适合，因为比较甘润了。第六章 温里剂　　下面我们讨论第六章，温里剂。温里剂的方剂相对不多，因为有很多在补益剂当中和其他各章当中也是结合温里方法，体现温里治法的，散在其他各章之中。这里比较典型的温里为主的方有些代表方，所以方量不多，但体现一个大的治法，就是八法中间的温法，治疗里寒证的治法。温里剂的那章概述，内容还是比较多的。实际上也结合前面八法里面温法的内容，它比较详细地展开，其中强调了这样两个问题：一个强调了寒邪，要注意寒邪的来路。里寒证的产生，尽管有各种各样的里寒证，不外乎寒邪直中，就是外寒直接越过体表、皮毛入里侵犯或者脏腑、经络、骨节。经络、骨节、肌肉，或者直接侵犯某些脏腑系统，这是有外来之寒。或者是阳气不足造成寒从中生。这两种原因，造成的里寒证在治法上，祛除里寒，治法有些所不同，这是第一个要注意的。尽管这两者之间往往在临床区分上它是相互有影响的。外寒入里要伤阳，那要伤及阳气以后呢，有可能又兼有寒从中生的，伤阳、阳气不足，寒从中生，又兼有这种寒从中生的继发原因了，所以有时候也需要结合温补。不是绝然区分了。那寒从中生，里寒盛了以后呢，由于阳气不足，卫外不固，更容易外寒直中。所以这两点在病机分析的时候是需要清楚的，在临床实际使用的时候也要结合的。在概述里面呢，也讨论了关于这个章节的分类和里寒证的层次，在讲温法的时候，曾经联系到这个层次谈到分为三类：一类，寒邪侵犯，越过体表皮毛侵犯经络、肌肉、骨节，它已经脱离了表寒，但是来源还跟外寒有关，这个层次。这个层次损伤阳气来说，相对比较轻浅。第二个层次是寒邪，里寒产生核心在脾胃，称为中焦虚寒。引起中焦脾胃功能受寒性收引凝滞影响，作为一个证候核心、病机的核心。再深一层次，是心肾阳虚，一般又称为少阴阳虚。从伤寒六经证治的角度（讲是）少阴阳虚。那这个治疗要回阳救逆。所以我们这个教材是温经散寒，温中祛寒，回阳救逆作为三节，体现了三个层次。但是其中非常标准的里寒证呢，以中焦虚寒作为第一节了。所以温经散寒放在第三节，是这样安排的。至于寒在脏腑呢，我们分章节里面温中祛寒以脾胃虚寒为主；回阳救逆针对了少阴阳虚以心肾阳虚为主。所以作为脏腑来讲，你这里中焦虚寒呢，心肾阳虚作为代表的。其他各脏还是有虚寒，像肺气的虚寒，肺阳气不足一般从中焦虚寒结合治疗，培土生金。像肝经虚寒，往往肝肾同源，同时在温经散寒里面寒邪直中，直中厥阴的一部分治法体现在这些地方。这里因为像当归四逆汤一类，既说它寒伤经络，也说它寒伤厥阴。这是对脏腑结合到三个层次来综合来看待里寒证。但有些教材是完全按照五脏来分，也有这个，所以我们历来传统中医教材是按这三个层次分，为多了。第一节 温中祛寒　　第一节，温中祛寒，温中祛寒适用于中焦虚寒证。中焦虚寒证应该说虚寒阳气不足，中焦阳气不足。那中焦脾胃是纳运水谷的。中焦虚寒以后，阳虚可以失去温化、温煦、温通，这个功能减退为主。失去温煦人体的热力来源不足了。中焦虚寒，脾主四肢，脾主肌肉，所以这种畏寒的特点呢，一般以四肢不温，四肢清冷来描述它。在临床上具体它是以手足为主，冷不过肘、膝，所以这是阳虚失于温煦。阳气的功能，五大功能其中有温煦作用了，同时失于温化。阳气作为脾胃系统来说，要起到腐熟、温化水谷了。所以失于温化，那就津液容易凝聚，那不能够从有用的气血津液里汲取物质了，所以往往口不渴。失于温通，气机可以阻滞，又寒性收引凝滞导致脾胃气机升降的失常，那升降失常，呕吐、泄泻、腹痛。但由于是阳虚失温，造成寒性收引凝滞引起的吐、利、腹痛，那这种腹痛往往喜温喜按，阳虚形成偏寒偏虚了。那从舌象来说呢，因为舌质较淡，加上脉沉偏于弱，这是阳虚的舌脉特点。理中丸　　所以这个中焦虚寒的临床表现，主要的失温、失运和失化。但阳气不足，作为气它还有固摄作用，也可以对人体的津液的固摄、血液的固摄产生问题，所以在理中丸主治当中有阳虚失血，病后喜唾涎沫。所以临床上，有些过去看一小孩子长期吐、利、泄泻的，经常流口水。病后喜唾涎沫，对津液失去固摄。阳虚失血一般以下部出血居多，因为理论上讲吐血、衄血、便血，以及月经过多等等这个都可以，但是一般以下部出血的为多。我们教材的主治分几个部分，第一部分基本的中焦虚寒见症，刚才讲到的，温煦的能力，四肢不温，四肢清冷，以及腹痛，喜温喜按。吐、利、呕吐、泄泻，以及舌象、脉象，这个是基本的。是反映出中焦阳虚失去温煦，失去温通，失去温化以后的一个表现了。那个主治里还有阳虚失血，还有胸痹是由于阳虚之后相对的阴寒内盛，寒性收引气机不通，心脉痹阻，造成这种阳虚型的胸痹。这个方呢它是个基础方，所以即使是阳虚型胸痹用这个方，还要结合它具体的有没有瘀血阻滞，还是痰凝、痰湿凝滞。胸痹往往兼夹痰瘀了，要结合这个来加减配伍组成一些复合方剂。这个方（是）基础方反映基础病机了，包括病后喜唾涎沫，这都是阳虚不能固摄造成。这是它的一个证候、病机分析了。　　至于这个理中丸的方义分析呢，它体现出温中祛寒，补气健脾，是温补结合。就我们教材里面谈到整个温里剂概述里，也反复强调了温和补相结合的方法治疗虚寒，是仲景时代从他开始对后世影响很大。体现内生之寒温必兼补这样一个原则。这个方是很典型的一个方。这个方里的君药，干姜。干姜能够温中阳，侧重于祛内寒，温补脾胃的。温脾胃阳气和人参结合，温补结合，主要解决脾胃阳虚问题。那这个佐药的白术是考虑到脾不健运，阳气不足，运化无力。用白术来健脾，帮助脾胃运化。用甘草既能帮助人参补气，又能够调和药性，使药力持久发挥作用。因为作为丸剂来讲呢，它是服用较持久，丸者缓也。当然用像理中丸如果要它发挥作用迅速的话，仲景认为丸不及汤，就要用理中汤、人参汤治胸痹这一类啊。要比较迅速打开这种阴寒凝聚，用汤剂较好。在方义分析当中，过去的医家也并不统一。有一些认为是应该人参为君，认为它阳虚本质上还是虚，所以应该用人参作为君药，这类医家的意见占少数。比如成无己的解释，《伤寒》方君、臣、佐、使，他就认为人参为君。多数的认为应该干姜为君，毕竟是以寒为主。实际上整个《伤寒论》、《金匮要略》的方，仲景方，可以发现人参为君极少，人参，仲景（几乎）很多（时候）不（把它）作君药。他虽然没有明确君、臣、佐、使，从它这个地位，针对很多方里用的地位，它实际上除了助正祛邪，它补气方面大多数是一个辅助地位。而当时的用方、用药呢，作为寒证，对温这个是很突出的。这是理中丸的一个方义分析。同时我们也谈到汤和丸在力量和发挥作用方面的一个差别了。　　这个方配伍特点呢，是温补结合的，以温为主。所以辨证的要点呢，四肢不温，腹中绵绵作痛，呕吐，便溏，吐利了，舌淡苔白，脉沉细。它就成为一张温中祛寒的基础方和代表方。当然从这个方里刚才提到腹痛历来多数认为是脾胃本身阳虚，寒性收引造成腹痛。也有一部分因为提到腹痛把肝结合起来，认为是由于脾胃阳气不足，相对就会肝旺。因为肝脾的关系，即使肝本身不旺，土虚就要木贼，就这样一个关系。但作为这个方用药来说，这个基础方这方面并不突出了。因为有时候大家看到参考书可能有提到，从这个中焦阳气虚，由土不荣木反过来可以引起这种肝脾不和。这里理中丸有一系列的加味方剂了，我们这里往往以附子理中丸作为一个代表。下面还列了一些楂曲理中汤、砂半理中汤、理中化痰丸这些，还包括连理汤这类，供参考了。因为临床常用附子理中丸，有单加附子，有加肉桂成桂附理中（汤），这方面用得多一些。它的特点呢中焦虚寒比较重的，特别是在四肢不温或者吐、利，特别泄泻比较突出的，往往加附子，增加温阳的力量。当然有的说这是加附子，脾肾都阳气不足，这个不一定。就是中焦虚寒，加附子。附子理中丸还是很多这样用的。加肉桂当然温阳力量强，加了肉桂以后一般都涉及到脾肾阳气都不足。它这里又列了一些，就上面这个理中丸基础的化裁方或者加减方法，这个是作为本科教学（来说）这个不是主要（的），（只）供参考了。理中丸是个基础方。小建中汤　　后面这个小建中汤病机稍微复杂一点，它是个常用方。小建中汤是出在《伤寒论》了，也是个名方。这个方治疗的病机，到目前讨论的是很多，总体共同特点考虑到中焦阳气不足，中焦虚寒是主要的。肝脾不和这个问题还是现在并不统一的认识。共同的是阳气不足，而且阳气不足中焦虚寒有一定的时间造成化源匮乏。脾胃属于后天之本，气血津液生化之源。化源匮乏以后，化生的阴血也会不足。既有阳气不足，又化生阴血不足，产生一种阴阳两虚，阳虚寒凝就可以有类似小建中汤的腹痛，喜温喜按。阳虚有舌淡，脉细。当然它又夹阴血不足了，舌淡，脉细。这是阳虚兼有阴血化生不足的表现。阴血不足又继发血不养心，一般都有一定的病程了。血不养心可以心悸以及面色无华。心主血脉，其华在面了。就是血虚失荣，首先阳虚可以有内寒，那阴血不足到一定阶段又会继发虚热。所以手足烦热，咽干口燥这一类在临床上呢虽说不是很突出，往往具有一种活动以后一身有燥热，手足烦热，产生一种燥热。这是认为有阳气不足，阴血又不足这样造成的，所以阴阳两虚。这表现的方面比较多、比较复杂。当然还有一类看法，这个人数也不少，认为由于这个中焦虚寒，脾胃化生阴血也不足。所以作为肝来讲，肝脾就有不和，其中包括有肝脾不和因素，所以才产生这种腹中疼痛、一种拘急疼痛，和理中丸就是吐、利，腹痛，喜温喜按，这个比较标准、典型中焦虚寒似的腹痛有一定的区别。所以用到小建中里，张仲景曾经提到过，法当腹中急痛。结合他用药来讲呢，有这个拘急疼痛的特点。所以这个方它还要体现柔肝缓急止痛这个治法。这是在小建中汤的病机分析里面，历来有所认识不同的方面，这个可以参考结合来理解它。而临床上用小建中汤治疗的腹痛，脘腹疼痛相比之下，这拘急疼痛多一些，疼痛程度要比理中类的要重一些。所以这个说有中焦虚寒兼有肝脾不和，阴阳不足，阴阳不和，这个说法全面一些。相比之下全面一些。所以很多教材还是提到了这个肝脾不和的问题。这是在病机分析、证候分析当中要解释的了。它是由于根本是中焦虚寒，阳气不足，化生阴血也不足，形成阴阳两虚。中焦虚寒之后可以讲土不荣木，造成肝脾不和。那疼痛当中又有肝木克伐脾土的这种拘急疼痛的这种特点。这是病机，我们结合医家多方面看法，有这样一种特点。所以谈中焦虚寒，肝脾不和作为一个病机也有道理。我们说它阴阳不和也有道理。阴阳不和就阴阳两虚了。　　这个方的功用呢，温中补虚，和里缓急。温中补虚是中焦虚寒，温补结合。和里缓急这里就包涵有调和肝脾、缓急止痛的意思。这个方用饴糖作君药。饴糖认为它既是温的，能够祛寒；又是甘润，能养血，它是阴阳双向调节的。所以用它来健建中气，恢复这个化源。臣药运用桂枝汤里的基本结构，桂枝、芍药。桂枝、芍药，桂枝温里可以祛寒；芍药既能益阴养血，又能缓急止痛。由于这个时候不仅仅是要养血，还要缓急止痛。它和桂枝相配体现了阴阳双补，又要缓急止痛，因此用量加倍。要照顾到要和里缓急止痛这样的特点。用生姜、大枣呢，仍然体现了两个辛甘化阳、酸甘化阴一种结构。就桂枝、生姜到饴糖之甘，甘草形成一个辛甘化阳，那就温补中焦阳气了。从饴糖是甘味，到芍药酸味，大枣、甘草这样下来酸甘化阴，又是一个阴阳双向调节的、阴阳并补的一个结构。所以姜、枣在这里看作一个佐药。甘草既能补气，使全方也体现一种温补结合这桂枝、甘草对于化生阳气来说，温阳、通阳是很好。芍药、甘草呢能够益阴缓急。所以这个方是只能说利用了桂枝汤这种阴阳双向调节，在表和营卫了，营卫双向调节；到内调阴阳，阴阳双向调节。它不能看作是桂枝汤的加减方，是个新方。但是组方结构阴阳双向调节上是利用那个思路，用治表的调和营卫方，成为治里的调和阴阳的方，这是一个典型。所以正像徐彬讲的，“桂枝汤、外证得之，化气和营卫；内证得之，化气和阴阳了”。外证能解表和营卫，内证得之，化气和阴阳。这是一个典型例子了。　　小建中汤的配伍特点呢，它阴阳并调，以温中为主。也是阴阳双向调节，但是还是温中为主。针对它的病机是由中焦虚寒为主的。而且用药里面肝脾同治的。肝脾同治以补脾为主的。对肝是益阴、柔肝、缓急以止痛。所以整个还是温补中焦阳气，这个温补（是）从补脾为主的。所以在临床运用特点呢，腹痛，喜温喜按，舌淡，苔白，脉细弦这个为主。这里强调的腹痛，喜温喜按，是由于这个方在临床上用于脘腹疼痛，用得很多。特别是现在像用于溃疡病这一类，用得较多的。这是它的证治要点，结合现在运用较多的方面。　　在随证加减方面，如果中焦虚寒，寒较重用干姜。毕竟温中阳来说，这个靠桂枝和饴糖之温，增加干姜以后温中力量更强。要根据它中寒的情况。从全方来讲，小建中汤来讲气滞比较突出，脘腹疼痛、胀，这些气滞呢，行气力量不足，可以加木香。兼有大便溏泻的要增加健脾的力量，加白术。而如果气虚明显，有一组基础气虚兼症，人参、黄芪可以结合。有那个黄芪建中汤，黄芪建中汤加强了补气作用，温补结合，加强补气作用。所以用黄芪建中汤反映了小建中汤基础上的两个特点，一般用，一个特点，它明显有气虚表现，有气虚表现可以用它。另一个有这种气虚失去固摄特点，比如有自汗，可以用黄芪建中汤。仲景治疗虚寒证和后世运用也是这个方面居多。当归加了以后，当归建中汤，那是用于妇人产后气血不和，这个气血不和腹痛，用当归既能养血又能活血止痛，这是常用的加减和常用的附方。　　建中汤它以桂枝汤相当于一个基础，这种架构偏于甘味，所以仲景在用桂枝汤嘱呕家不能用了，胃气上逆或者中满，中焦阻滞用甘味，甘者令人中满，不宜使用。脘腹疼痛属于阴虚内热，尽管这个方有益阴养血，以温阳为主，也是不适合的。这是使用当中要注意的。建中汤在温里方面，还有一个教材还有Ⅲ类方，大建中。大、小建中的区别：小建中汤虚为主，都有寒了。大建中实证为主。疼痛，小建中是腹痛，喜温喜按；大建中是寒实，寒实证。所以大建中像蜀椒这一些它还有一个散的作用。临床发生往往外寒直中，本身阳气不足，内外之寒结合，由外寒引动。所以他描述主证当中，腹中寒可有胃气上逆，呕逆。由腹中寒上冲皮起，出见有头足，临床一般两种情况，一个由于内外之寒结合，造成阴寒内盛，寒性收引形成一些像腹肌痉挛，古人说叫阴凝成象，阴寒凝滞重了就产生有形的这个，所以出现按之有包块这些。当然还有一类更多的，是本来阴寒内盛，又加上外寒直中，就是说蛔虫引起腹痛，蛔虫成团引起腹痛。药少力专，温里散寒，又结合健中气（的）饴糖，所以这两个虚证、实证，一个是实证为主，一个是虚证为主，这个是不同的。了解一下大、小建中汤的区别，重点提示一下，这个是Ⅲ类方。吴茱萸汤