《中医外科学》总论一、中医外科学发展概况中医外科学是中医学的一个重要临床学科，内容丰富，包括疮疡、乳房病、瘿、瘤、岩、肛门宣肠疾病、男性前阴病、皮肤病及性传播疾病、外伤性疾病与周围血管病等。在历史上，跌打损伤、金刃刀伤、眼耳鼻喉口腔等病曾属于外科范围。由于医学的发展，分工愈来愈细，以上各病都先后发展分化成了有关专科。中医外科学有着悠久的历史，几千年来经历了起源、形成、发展、逐渐成熟等不同阶段。一、起源在原始社会，人们在劳动和生活中因与野兽搏斗，和严寒酷暑抗争，创伤很多，就自发地运用野草、树叶、草药包扎伤口，拔去体内异物，压迫伤口止血等，形成外科最原始的治疗方法。以后发展到用砭石、石针刺开排脓治疗脓肿。这些原始的清创、止血、外用药和小手术就是外科的起源。大约在公元前1324年左右，甲骨文上有。疾自（鼻病）、疾耳、疾齿、疾舌、疾足、疾止（指或趾）、疥等记载。《山海经?东山经》中说：高氏之山……其下多箴石。郭璞注说：砭针，治痈肿者。”当时砭针是切开排脓的工具，也是最早的外科手术器械。该书载有38种疾病，其中包括痈、疽、痹、瘿、痔、疥等外科疾病，随着社会分工的出现，民间行医者擅长各异，因此出现了医学的分科。外科成为专科是在周代，《周礼?天官篇》把当时的医生分为疾医、疡医；食医和兽医四大类，其中疡医即是外科医生，主治肿疡、溃疡、金创和折疡。。疡医下士八人；掌肿疡、溃疡之祝药，刮杀之齐。（祝药即是敷药，刮是刮去脓血，杀是用腐蚀剂去恶肉或剪去恶肉，齐是疮面子复）我国目前发现最早的一部医学文献《五十二病方》记载了感染、刨伤、冻疮、诸虫咬伤、痔漏、肿瘤、皮肤病等很多外科疾病，并在。牝痔。中记载了割治疗法，如“杀狗，取其脬（膀胱），以穿龠（竹管）人膻（直肠）中，吹之，引出，徐以刀剥去其巢，冶黄芩而屡傅之。还有用地胆等药外敷牡痔”，用滑润的。铤。作为检查治疗漏管的探针等。可见，当时外科已有广定的治疗水平。二、形成中医外科初具规模，形成一个学科是在汉朝。那时已有医学理论著作《黄帝内经》问世，其中《灵枢?痈疽》所载外科病名虽只有17种，但对痈疽的病因病机已有一定的认识，夫血脉营卫；周流不休，上应星宿，下应经数。寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则肉腐，肉腐则为脓。脓不写则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄写，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五藏，藏伤故死矣”。在《黄帝内经》中，尚有针砭、按摩、猪膏外用、醪药、手术等多种外科疗法，如最早提出用截趾手术治疗脱疽。同时，已有了升丹，如《周礼?天官篇》中有“凡疗疡以五毒攻之……”郑玄注五毒说：“今医人有五毒之药，合黄鳌，置石胆、丹砂、雄黄、矾石、慈石其中，烧三日夜，其烟上着，以鸡羽扫取以治疡。”即是现在升丹的炼法和应用。号称外科鼻祖的华佗（公元141—203年），第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂进行剖腹术。如《后汉书》中说：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因刳破腹背，；抽割积聚；或在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽；既而缝合，傅以神膏。四五日创愈，一月之间皆平复。”在世界上这是最早开展麻醉术和外科手术的文献记载。张仲景的《金匮要略》对后世外科的发展也有很大的影响，如治疗肠痈、寒疝、浸淫疮、狐惑等病的辨治体系和方药，至今仍为临床所应用。西汉前后问世的《金创痪疚方》是我国第一部外科学专著，惜已失传。由此可见，到了汉代，从理论、实践、药物、手术、著作等多方面看，中医外科已初步形成了一个独立的学科。三、发展两晋南北朝、隋唐五代时期中医外科发展较快。两晋南北朝的葛洪在《肘后备急方》中介绍了许多有科学价值的经验，如用海藻治疗瘿疾，是世界上最早用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载；用狗脑敷治疯狗咬伤，开创了用免疫法治疗狂犬病的世界先例。南北朝时有了我国现存最早的外科专著《刘涓子鬼遗方》（成书于499年），载有痈疽的鉴别诊断、内外处方140个。其中，外伤用止血、收敛、止痛，痈疽用清热解毒药，肠痈用大黄汤，脓成不可服，均符合临床实际。对辨别有脓无脓和脓肿切开方法的描述也有实用价值，如说：“痈大坚者，未有脓；半坚薄半有脓；当上薄者都有脓，便可破之。听破之法，应在下，逆上破之，令脓得易出。”隋朝由巢元方等编写的《诸病源候论》是我国第一部病因病机学专著，书中有不少外科内容，对瘿瘤、丹毒、疔疮、痈疽、痔瘘、兽蛇咬伤等疾病的病因病机有了一定的认识。在40多种皮肤病的记载中，对某些皮肤病病因的认识已显示出相当的科学水平，如“在头生疮，有虫，白痂甚痒”，是指发癣；“湿疥者，小疮皮薄，常有汁出，并皆有虫，人往往以针头挑得，状如水内瘸虫”，指的是疥疮；并认识到漆疮与过敏体质有关。在“金疮肠断侯”中有肠吻合的记载，如“肠两头见者，可速续之，先以针缕如法连续断肠，便取鸡血涂其际”，说明对腹部手术已有一定的经验。还有血管结扎、拔牙等手术方法的记载。唐代孙思邈的{千金要方》是我国最早的一部临床实用百科全书，记载了很多脏器疗法，如食动物肝脏治疗夜盲症，食牛羊乳治疗脚气病，食羊层、鹿靥治疗甲状腺肿大，都是现代科学证实了的临床经验。至于用葱管导尿，则比1860年法国发明橡皮管导尿早1200多年。王焘的《外台秘要》载方6000佘首，包含了不少外科方剂，是外科方药的重要参考文献。宋代外科已发展到比较成熟的阶段，在病机分析上重视整体与局部的关系，治疗上注重扶正与祛邪相结合、内治与外治相结合。《太平圣惠方》提出应鉴别“五善七恶”，同时总结了内消、托里等内治方法。其他如用砒剂治疗痔疮，蟾酥酒止血止痛，烧灼法消毒手术器械等，都是这一时期的经验总结。公元1227年魏岘的《魏氏家藏方》已载有在痔核周围先涂膏剂，以免灼痛，使枯痔疗法更为完善。宋代外科专著亦日益增多，其中《卫济宝书》专论痈疽，并记载了很多医疗器械，如灸板、消息子、炼刀、竹刀、小钩等的用法。李迅著《集验背疽方》，对背疽病因、症状、治疗作了全面论述。陈自明撰《外科精要》，强调痈疽应辨证施治，区分寒热虚实，重视整体疗法，载有托里排脓多个方药，至今仍在临床中应用。元代的外科著作，有朱丹溪的《外科精要发挥》、危亦林的《世医得效方》等。齐德之著的《外科精义》总结了元以前各种方书的经验，从整体出发，指出外科病是阴阳不和、气血凝滞所致，治疗疮疡应辨别阴阳虚实，反对。治其外而不治其内，治其末而不治其本”的方法，提倡内治与外治相结合。《世医得效方》是一本创伤外科专著，在正骨方面有精确记述，对麻醉药的组方、适应证、剂量均有具体说明，对伤科的发展有很大贡献。四、成熟中医外科到明清时期已较为成熟，外科专著增多，并形成了不同的学术流派。如明?薛己著的《外科枢要》，记载了有关外科病的理论、经验、方药，第一次详细叙述了对新生儿破伤风的诊治。汪机的《外科理例》提出了“治外必本诸内”的思想，在序中指出：“外科者，以其痈疽疮疡皆见于外，故以外科名之，然外科必本于内，知乎内，以求乎外，其如视诸掌乎。”并创制玉真散治疗破伤风。其他还有王肯堂韵《疡科准绳》、申斗垣的《外科启玄》、陈文治的《疡科选粹》、窦梦麟的《疮疡经验全书》、张景岳的《外科钤》等均有特色。陈司成的《霉疮秘录》是我国第一部论述梅毒的专著，指出此病多由性交传染，且会通过胎传感染形成先天性梅毒，主张用丹砂、雄黄等含砷药物治疗，是世界上最早使用砷剂治疗梅毒的记载。此期以陈实功的{外科正宗}成就最大，该书广辑病名，详述病因病机、证候、辨证、治疗、预后等，并附医案加以论证，条理清晰，十分完备，自唐代到明代的外科治法，大多都有收录旷后人有“列证最详，论治最精”的评价，影响巨大，经后人加以继承发展而形成了中医外科的一大学派——正宗派。从学术思想来看，该书重视脾胃，主张外科以调理脾胃为要。其主要成就以外治和手术方面比较突出，他用腐蚀药或刀针清除坏死组织，放通脓管，使毒外泄。手术方法记载有14种，如创制鼻痔的摘除工具、腹腔穿刺排脓术、指关节离断术等都很有实用价值。倡导脓成切开，位置宜下，切口够大，腐肉不脱则割，肉芽过长则剪，这些有效方法沿用至今。清代学术上独树一帜、影响较大的有王维德的《外科全生集》，该书创立了以阴阳为主的辨证论治法则，所谓“凭经治症，天下皆然；分别阴阳，唯余一家”。把复杂的外科分为阴阳两类，如痈阳、疽阴等。主张以“阳和通腠，温补气血”的原则治疗阴证，自拟阳和汤、醒消丸、小金丹、犀黄丸等，临床疗效颇好。并主张“以消为贵，以托为畏。反对滥用刀针。其学术观点被许克昌《外科证治全书》等所宗，形成了中医外科的又一大学派——全生派。高锦庭的《疡科心得集》揭示了外科病因的一般规律，立论以鉴别诊断为主，并将温病三焦辨证学说融合于疡科的辨证施治之中，认为“疡科之证，在上部者俱属风温、风热，在中部者多属气郁、火郁，在下部者俱属湿火、湿热”。应用犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疗疮走黄，至今还在临床应用。后人宗高氏学术思想及以心得形式论述外科疾病，而形成了中医外科的又一大学派——心得派。余听鸿的《外证医案汇编》即属此派。陈士铎的《外科秘录》、顾世澄的《疡医大全》等亦各有特点。此外，吴师机的《理瀹骈文》专述药膏的外治法，总结了不少治疗学上的新成就。近代张山雷于1927年所著的《疡科纲要》，内容简要，立论、辨证、用药均有特色，对外科发展有一定的影响。中华人民共和国成立后，中医外科进入了一个历史发展新阶段。在教学、临床、科研等方面都取得了显著成就。1954年首先在北京成立了中医研究院，以后各省、市先后成立了中医药研究院（所）。为培养中医人才，1956年起各省、市相继成立了中医学院，一批著名的中医外科专家到中医学院任教，对历史上外科医家的学术经验进行全面、系统的教授，从根本上改变了传统的师承家授的培养方法。为适应教育需要，1960年中医研究院编著《中医外科简编》，1960年、1964年、1983年、1997年上海中医学院先后4次主编了《中医外科学》教材，1980年广州中医学院主编了中医专业用的-《外科学》，均作为全国中医学院外科教学的统一教材，部分中医院校也相继编著了不同层次（包括自学考试）各具特色的《中医外科学》教材，使学生能系统地学习和掌握中医外科学的理论知识，为培养中医外科人才打下了良好的基础。同时还编著出版和重印了大量的中医外科学专著，不断交流全国各地中医外科学的学术经验与成就，使中医外科学的理论和经验得到较快普及与提高。在全国各市、县都先后开办了中医医院，在这些医院里大多设有中医外科，因而使外科疾病的诊疗和临床研究取得了一批成果。如中医研究院西苑医院等单位治疗颈、腋淋巴结结核，天津疮疡研究所用去腐生肌法治疗慢性窦道等，于1982年及1986年分别获得乙级科技成果奖；河北省新乐县骨髓炎医院采用内服药物结合手术摘除死骨的方法治疗骨髓炎，治愈率达95％。1987年获国家重大科技成果奖的烧伤膏，为全国医学界瞩目。用于治疗血栓闭塞性脉管炎的“通塞脉”、“清脉791”，注射治疗各期内痔均有效的“消痔灵”注射液，治疗多种皮肤病的“五妙水仙膏”等，都先后获得国家科技进步奖或卫生部科技成果奖。中西医结合治疗系统性红斑狼疮、硬皮病、毒蛇咬伤等，也都取得了很大的成绩。近年来，对男性病的临床研究蓬勃兴起，开拓了男性病治疗的前景。电子计算机在中医临床运用中的研究，为整理外科医著、总结外科经验，提供了有利的条件。二、中医外科疾病命名与分类释义第一节 疾病命名历代中医外科著作颇多，各家所载外科疾病的病名，由于地区不同，方言各异，致使病名不统一，同一性质的疾病因所患部位、阶段、形态等不同而有几个病名，有时一个病名又包括多种性质的疾病。外科疾病名目虽然繁多，但从它的命名依据来看，一般是根据疾病的发病部位、穴位、脏腑、病因、症状、形态、颜色、疾病特性、范围大小、是否传染等命名，有一定规律可循。以部位命名者，如颈痈、脐痈、颧疗、乳痈、背疽、手发背；以穴位命名者，如人中疗、委中毒、环跳疽；以脏腑命名者，如肠痈、肺痈；以病因命名者，如冻疮、水火烫伤、破伤风、毒蛇咬伤、漆疮；以症状命名者，如红丝疗、麻风、黄水疮、瘰疬、乳头破碎；以形态命名者，如岩、蛇头疔、蝼蛄疖、缠腰火丹、酒渣鼻、鹅掌风；以颜色命名者，如白癜风、丹毒、白疤；以疾病特性命名者，如小的为疖，大的为痈，更大的为发；以传染性命名者，如疫疗。第二节 分类释义《灵枢?痈疽》篇首将外科疾病的分类以痈疽概之，并以脏腑隶之。后人又以疮疡两字概括一切外科疾病，且以病变在皮、肉、脉、筋、骨的不同，来分别表里阴阳；又依据疮疡的发病过程分为肿疡、溃疡，未溃的疮疡统称肿疡，已溃的疮疡统称溃疡。这样的分类笼统、不实用。直至隋?《诸病源候论》以疾病的病因、病理、性质归类，才使疾病的分类渐趋合理。一、总纲类疡有时也称为外疡，是一切外科疾病的总称，所以古代称外科为疡科，外科医生为疡医。疮疡广义的说，是一切体表外科疾病的总称；狭义的说，是指感染因素引起的体表化脓性疾病。肿疡指一切体表外科疾病尚未溃破的肿块。溃疡指一切外科疾病中溃破的疮面。二、疮疡类痈分外痈、内痈两大类。外痈是指生长于体表部皮肉之间的急性化脓性炎症，局部红肿热痛（少数初起皮色不变），一般范围在6—9an者。内痈是指生长于脏腑内的脓肿，如肝痈、肺痈、肠痈。有头疽初起即有粟米状脓头，红肿热痛，易向深部及周围扩散。溃破之后，状如蜂窝，范围常超过9crnl）2上，甚至逾30cra者。发病变范围较痈为大，初起在皮下疏松的部位，突然红肿蔓延成片，灼热疼痛，红肿以中心最为明显，四周较淡，边缘不清，3—5日皮肤湿烂，随即变黑腐溃，或中软不溃，伴见明显的全身症状。疖生于皮肤浅表的急性化脓性疾病，局部红肿热痛，但突起根浅，肿势局限，范围在3cm以内，易成脓，易破溃，出脓即愈。疔《黄帝内经》曰：“膏粱之变，足生大丁。”此丁与疔同，泛指一切体表疮疡发病迅速而危险性较大者。但目前临床上所称的疔是指发病在颜面、手足等部位，病势急剧，易迅速蔓散，可造成损筋伤骨，甚或引起走黄危险的急性化脓性疾病。无头疽发于骨骼及关节间的急性化脓性疾病。因病变部位较深，患部漫肿，皮色不变，疼痛彻骨，难消，唯溃，难敛，溃后多损伤筋骨，如附骨疽（化脓性骨髓炎）、环跳疽（化脓性关节炎）。流注流者，行也；注者，住也。流注是由他处病灶的毒邪，随血流扩散到肌肉深部停住，发生的转移性、多发性脓肿。初起漫肿微痛，结块不甚显著，皮色如常，发无定处，此处未愈而他处又起，容易走窜，即西医所称的多发性、转移性肌肉深部脓肿。丹毒皮肤突然变赤，如丹涂脂染的急性感染性疾病。起病突然，伴有明显的全身症状。部皮肤掀红肿胀，并迅速向四周蔓延，或间有大小不等的水疱，有时边消退，边发展，经治疗后一般在数日内治愈而他处又起。且易复发。走黄由于疗毒走散人血、内攻脏腑而引起的一种全身性化脓性感染。一般以颜面部疔疮合并走黄者最为多见。内陷体虚之人生疮疡，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑而引起的全身性化脓性感染。除疗疮毒邪走散人血称为走黄外，其他疮疡引起毒邪内传脏腑者称为内陷。临床上因有头疽并发者多见，故又称疽毒内陷，并因其发生在有头疽的各个阶段，又分为火陷、于陷、虚陷。瘰疬因其结核累累如串珠状，故称瘰疬。发病多在颈侧、腋下、乳房、腹股沟等部位．病变表现为结块成核状，性质为阴证，与痨证有关，即西医所称的淋巴结结核。流痰好发于骨和关节间，起病缓慢，化脓亦迟。溃后流脓清稀，或夹有败絮样（干酪样）物质，不易愈合，每多损伤筋骨而造成残疾，即西医所称的骨关节结核。疫疗初起形如蚊迹蚤斑，多痒少痛，隔2天，疮形凹陷中黑，形如脐状，周围见灰绿色脓水，肿势散漫，绵软无根，是一种急性传染病，故与一般疔疮不同，多见于畜牧业或皮毛制革工人。好发于头面，其次是颈、手臂等部，即西医所称的皮肤炭疽。烂疗因最易腐烂，其势更急，可危及生命，故也与一般疗疮不同。好发于小腿、足背的皮肉间，而臂、孺、手背等处则偶或有之，即西医所称的气性坏疽。臁疮发生在小腿部的慢性溃疡，生于小腿下1乃、踝骨上100n的内外臆处。溃疡日久难敛，或虽经收口，每因破伤而复发，即西医所称的下肢慢性溃疡。结核泛指一切皮肉之间的圆形肿块。多生于四肢或胸腹部，除急性化脓性疾患引起附近淋巴结肿大称毕核、慢性淋巴结炎、痰核外，尚包括皮下囊肿及小的良性肿瘤或恶性肿瘤。此外，明清以前把乳房部的各种肿块也统称乳房结核，尔后以病的性质逐渐加以区分。总之，古代文献中所说的结核，均指发生在皮肉间性质不同或不明的肿块，是一种症状，而不是病名，更不是指结核杆菌所致的结核疾患。三、皮肤病类疮皮肤浅表起丘疹、疱疹，破后糜烂的疾病，统称为疮，如黄水疮、疥疮等。疳凡粘膜部发生浅表溃疡，呈凹形有腐肉而脓液不多的称为疳，如发于口腔的称口疳，发于牙龈部的称牙疳，发于龟头粘膜部的称下疳。斑《丹溪心法》说：“斑乃有色点而无头粒者。”指出了斑的定义故皮肤色素改变，既不高起也不凹陷的损害，称之为斑，如雀斑、汗斑、黧黑斑等。疹《丹溪心法》说：“疹为浮小而有头粒者。”指出了疹的特点：皮肤表面出现范围较小的隆起，称之为疹，如痱子、痤疮、湿疮等皆有疹的表现。瘩皮肤上的汗疹称痦，如白瘩（汗疱）。痘皮肤上起浆液性的小水疱称为痘，如水痘。癣癣的含义甚广，凡皮肤增厚伴有鳞屑或有渗液、边界清楚的皮肤病，统称为癣，包括多种急慢性皮肤病，如牛皮癣（神经性皮炎）、湿癣（湿疹）、干癣（慢性湿疹）、圆癣（体癣、股癣）、花斑癣、头癣、手癣、足癣等。疥包括两个含义，一是指由疥虫引起的、皮损为丘疹的传染性皮肤病，即疥疮；二是指无原发性皮损而全身剧痒的皮肤病，即干疥（皮肤瘙痒症）。《诸病源候论》说：“湿疥者，小疮皮薄常有汁出，并皆有虫，人往往以针头挑得，状如水内瘸虫……”又说：“干疥但痒，搔之皮起作干痂……”明确指出了两种疥的不同含义。疣皮肤上的良性赘生物。《医学入门》说：“疣多患于手背及指间，或如黄豆大……拔之则丝长三四寸许。”指出了疣的特点。《外科秘录》所称的千日疮，《外科心法要诀》记载的枯筋箭，也是疣，即西医所称的寻常疣。四、肛门病类痔痔有峙突的意思，凡肛门和耳、鼻孔窍等处，有小肉突起者，皆谓之痔。《医学纲目》说：“如大泽之中有小山突出为痔。在人九窍中，凡有小肉突出皆曰痔，不独生于肛门边。”生于鼻腔内的称鼻痔（鼻息肉），生于耳道内的称耳痔（耳道息肉），生于肛门齿线上的称内痔。此外，尚有以病变形态而命名的，如葡萄痔（属血栓外痔一类）、珊瑚痔、樱桃痔（属直肠息肉一类）等。由于痔的发病以肛门部较为多见，故归属在肛门病类。漏溃疡疮孔处流脓，经久淋漓不止，犹如滴漏，故名臼漏。漏的含义，包括两种不同性质的病理改变，一为现称的瘘管，是指体表与脏腑之间的病理性管道，具有内口和外口；一为窦道，指深部组织通向体表的病理性盲管，一般只具有一个外口。两者在外口部均有脓水，经久淋漓不止。如肛漏是为痿管，而瘰疬溃破后所成之漏、乳痈合并之乳漏均为窦道。肛裂肛管内深及全层皮肤的梭形裂口。古代外科专著中没有肛裂病名的记载，而对其症状及发病原因等，在《外科心法要诀》痔疮中有所提及，如“肛门围绕，折、纹破裂，便结者，火燥也”。肛门周围痈疽肛门周围的急性化脓性炎症。包括肛门周围多种疾病，如生于肛门内外的肛门痈，生于会阴部的悬痈，生于尾骨略上的坐马痈，生于尾膂穴高骨上的鹳口痈等。这些痈疽溃后久不收口，大多形成肛瘘，故统称为肛门周围痈疽，即西医所称的肛门直肠周围脓肿。脱肛《证治要诀》说：“肛门者，大肠之下截也。”故大肠之下截脱出谓之脱肛。以解剖部位来说，是指直肠粘膜或直肠壁的全层脱出。五、肿瘤类瘿发于颈部结喉正中之处的甲状腺病变。中医文献中分有五瘿。凡局部皮色不变，漫肿不痛，皮宽不急，按之软绵者，称气瘿（单纯性甲状腺肿）；或有结块，能随吞咽动作而上下移动，始终不溃者，称肉瘿（甲状腺腺瘤或囊肿）；结块按之坚硬如石，表面凹凸不平，随吞咽动作移动性减少或推之不移者，称石瘿；至于筋骨（脉）呈露曰筋瘿，“赤脉交结曰血瘿”，此两瘿皆为气瘿与石瘿的合并症。瘤瘀血、浊气、痰滞停留于人体组织之中，因其聚而成形结块者，称为瘤。本病随处可生，多发于皮肉筋骨之内，中医文献中分有六瘤，即气瘤（神经纤维瘤）、肉瘤（脂肪瘤）、筋瘤（静脉曲张）、血瘤（海绵状血管瘤）、骨瘤（骨瘤、骨肉瘤）、脂瘤（皮脂腺囊肿）。岩肿块坚硬如石，高低不平，状似岩突，破溃后疮口中间凹陷很深，形如岩穴，故名岩。如生于乳房的称乳岩，生于阴茎部的称肾岩（肾茎癌），生于唇部的称唇岩等。岩与癌同。失荣颈部的恶性肿瘤。常发于颈部两侧或耳的前后，肿块坚硬如石，推之不移，病的后期，患者面容消瘦，状如树木，失去荣华，枝枯皮焦而命名，即西医所称的颈部淋巴结继发或原发恶性肿瘤。翻花疮一种皮肤肿瘤，以其病损部位溃破之后，不能愈合，胬肉突出，疮口外翻，好似花蕊一般，头大根小，一旦碰伤，流血不止而命名，相当于西医所称的鳞状上皮癌、基底细胞癌及良性乳头状瘤等。锁肛痔肛门部的恶性肿瘤，以其赘生物堵塞肛道，引起肛门狭窄，犹如块物锁住肛门而命名。《外科大成》说：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水……”多指肛管直肠癌晚期。六、其他类风。风为百病之长，故外科以风命名的疾病很多，病种广泛，包括疮疡、皮肤、口腔、肛门等疾病。如破伤风、骨槽风（下颌骨骨髓炎）、麻风、白癜风、鹅掌风（手癣）、喉风（喉头水肿）、唇风（剥脱性唇炎）、肠风（便血、肛旁脓肿）等。这些以风取名的疾病的共同特点就是发病多与风邪有关，多为起病较急、发展较快的急性疾患。毒外科以毒来取名的疾病很多，病种庞杂，不能代表某一种性质的疾病。如委中毒（胭窝部急性淋巴结炎）、时毒（流行性腮腺炎）、便毒（腹股沟淋巴结炎），阴毒（恶性肿瘤）、丹毒、眼胞菌毒等。此外，对某些外科疾病，一时不能定出确切的病名，也常用毒来取名，如无名肿毒、；胎毒、痧毒等。由于以毒取各的疾患不能概括某一性质的疾病，故临床已较少应用。痰以痰取名的外科疾病大多发于皮里膜外，肿硬似馒，皮色不变，按之有囊性感，将溃时皮色转为暗红，溃后或出粘液，或脓中夹有败絮样物质。因此，以痰取名的疾病，归纳起来大致相当于西医的两大类疾病，一类是结核性疾病，如流痰（骨关节结核）、肾俞虚痰（腰部冷脓肿）、穿拐痰（踝关节结核）、乳痰（乳房部结核）；一类是腺体性的囊肿性疾病，如痰包（舌下腺囊肿）、痰瘤（颌下腺囊肿）等。三、外科疾病的病因病机外科疾病多生于体表，易诊断，但每一种外科疾病都有不同的致病因素和发病机理，中医临床主张“审症求因，辨证论治”，不同的病因病机，证候与治疗也就不同。因此，掌握病因病机，对于诊疗外科疾病有着重要的指导意义。第一节 致病因素中医外科疾病致病因素包括外因与内因两个方面。其中，外因者有外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害等，内因者有情志内伤、饮食不节、房室损伤等。现分述之。一、外感六淫邪毒风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪毒能直接或间接地侵害人体，发生外科疾病。《外科启玄》说：“天地有六淫之气，乃风寒暑湿燥火，人感受之则营气不从，变生痈肿疔疖。”六淫只有在人体抗病能力低F时，才能成为发病的条件。但有时六淫邪毒的毒力特别强盛，超过了人体正常的抗病能力，也能造成外科疾病的发生和发展。六淫邪毒致病范围相当广泛，它包括现代医学生物性（细菌、病毒、原虫等）、物理性（高热、低热）、化学性（药物刺激）以及抗原抗体反应等多种因素引起的疾病。所致的疾病大多具有一定的季节性，如春季多风温、风热；夏季多暑热，易生暑疖、暑湿流注；秋季多燥；冬季多寒，易患冻疮、脱疽等。其次，六淫邪毒致病与环境有关，如北方多风寒，患脱疽、冻疮者多；南方多湿热，患足癣、痱子者多。再之，六淫邪毒致病，可一邪独犯，亦可合邪致病，且以后者多见。另外，六淫所致外科疾病，不像其所导致的内科疾病那样，有一个由表人里的次第转变过程，而多直接化火生毒，即使初起有畏寒、发热等症，亦有异于一般的表证。1．风风为阳邪，善行而数变，故发病迅速，多为阳证；风性燥烈，风性上行，多侵犯人体上部，如颈痈、抱头火丹等。风邪致病特点：其肿宣浮，患部皮色或红或不变，痛无定处，走注甚速，常伴恶风、头痛等全身症状。2．寒寒主收引，寒胜则痛，寒邪侵袭人体而致局部气血凝滞，血脉流行失常，易患冻疮、脱疽等病。寒为阴邪，致病一般多为阴证，常侵袭人之筋骨关节，患部多表现为色紫青暗，不红不热，肿势散漫，痛有定处，得暖则减，化脓迟缓，常伴恶寒、四肢不温、小便清长等全身症状。3．暑暑为热邪，行于盛夏，发病多夹湿邪。由于外受暑热，蕴蒸肌肤，汗出过多，或汗出不畅，以致暑湿逗留，易生痱瘩；复经搔抓，破伤染毒，即可发生暑疖，甚至导致暑湿流注。暑为阳邪，具有热微则痒、热甚则痛、热胜肉腐等特征，故其致病多为阳证，患部掀红、肿胀、灼热、糜烂流脓，或伴滋水，或痒或痛，其痛遇冷则减，常伴口渴、胸闷、神疲乏力等全身症状。4．湿湿为重浊之邪，以长夏感受者多。湿性下趋，故生于下半身的外科疾病，多与湿邪有关。湿性粘滞，着而难去，为阴邪，致病每多缠绵难愈，或反复发作，湿邪致病，常与风、寒、暑、热兼夹为患，外科疾病中以湿热、暑湿致病多见，如臁疮、下肢丹毒、湿疮、囊痈、暑湿流注等，湿邪致病特点：局部肿胀、起水疱、糜烂、渗液、瘙痒，常伴纳差、胸闷腹胀、大便稀薄、四肢困倦、舌苔厚腻、脉濡或缓等全身症状。5．燥燥邪为病，有凉燥与温燥之别，在外科的发病过程中，以温燥者居多。燥为阳邪，易伤阴液，多致皮肤干燥皲裂，外邪乘机侵袭，易致生痈，或引起手足部疔疮等。燥邪致病特点：易侵犯手足、皮肤、粘膜等部位，出现患部干燥、枯槁、皲裂、脱屑等，常伴口干唇燥、咽喉干燥或疼痛等全身症状。6．火火邪属热，热为火之轻，火为热之重，两者仅在程度上有差别，其患病大多由于直接感受温热之邪所引起，如疔疮、有头疽、痈、药毒、丹毒等。火为阳邪，其病一般多为阳证。致病特点：发病迅速，来势猛急，局部掀红灼热，皮薄光泽，疼痛剧烈，容易化脓腐烂，或有皮下瘀斑，常伴口渴喜饮、小便短赤、大便于结等全身症状。总之，六淫邪毒均可成为外科疾病的致病因素。在发病过程中，由于风、寒、暑、燥的邪毒均能化热生火，所以外科疾病的发生，尤以热毒、火毒最为常见，故《医宗金鉴?外科心法要诀》说：“痈疽原是火毒生。”二、感受特殊之毒特殊之毒包括虫毒、蛇毒、疯犬毒、漆毒、药毒、食物毒和疫毒、无名毒。外科疾病中，可因虫兽咬伤，感受特殊之毒而发病，如毒蛇咬伤、狂犬病；有因虫螯刺伤后引起的虫咬皮炎；某些人由于禀性不耐，接触生漆后而发漆疮；服用某些药物或食物后可引起一些过敏性皮肤病，如药毒（药物性皮炎）、瘾疹（荨麻疹）等；凡未能找到明确致病的病邪称为毒，如无名肿毒；尚有金刃竹木创伤后所致的疮疡也属毒，如外伤染毒等。古代医家在长期的医疗实践过程中，观察到某些致病因素不能概括在六淫之中，而另创立了毒邪发病学说，这也是病因学方面的一大发展，为后世提供了辨证和治疗的依据。三、外来伤害凡跌打损伤、沸水、火焰、冷冻等，都可直接伤害人体，引起局部气血凝滞、热胜肉腐等，而发生瘀血流注、水火烫伤、冻伤等外伤性疾病。同时也可因外伤而再感受毒邪发生破伤风或手足疗疮等。或因损伤，导致筋脉瘀阻，气血运行失常，而发生脱疽等。四、情志内伤情志是指人的内在精神活动，包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，故又称七情。在一般情况下，属于生理活动的范围，不会致病；相反，由于长期精神刺激或突然受到剧烈的精神创伤，超过了人体生理活动所能调节的范围，可使体内的气血、经络、脏腑功能失调，而发生外科疾病。如郁怒伤肝，肝气郁结，郁久生火；肝郁伤脾，脾失健运，痰湿内生，以致气郁、火郁、痰湿阻于经络，气血凝滞，结聚成块，形成瘰疬。又如肝主疏泄，能调节乳汁的分泌与排泄，若产妇精神过度紧张，易致肝胃不和，使乳汁积滞，乳络不畅，邪热蕴蒸，以致经络阻塞，气血凝滞，导致乳痈的发生。又如瘿病的发生，多由于忧思恚怒，情志内伤，以致肝脾气逆，脏腑失和而生。至于肿瘤的发病，更与情志内伤有关，朱丹溪认为乳岩是由于“忧怒郁闷，朝夕积累，脾气消阻，肝气横逆”所致；失荣之病，《医宗金鉴》认为乃“忧思恚怒，气郁血热与火凝结而成”。总之，由情志内伤所致的外科疾病，大多发生在乳房、胸胁、颈的两侧等肝经循行部位，患处肿胀，或软如馒，或坚硬如石，常皮色不变，疼痛剧烈，或伴精神抑郁、性情急躁、易怒、喉间梗塞等症状。五、饮食不节《素问?生气通天论》说：“膏粱之变，足生大丁。”恣食膏粱厚味，醇酒炙博或辛辣刺激之品，可使脾胃功能失调，湿热火毒内生，同时感受外邪就易发生痈、有头疽、疗疮等；而且由饮食不节、脾胃火毒所致的痈、有头疽、疔疮等病，较单由外邪所引起的更为严重，如消渴病合并有头疽。又如内痔的发生，也与饮食不节、过食生冷有关，故《素问?生气通天论》说：“因而饱食，筋脉横解，肠辩为痔。”皮肤病中的粉刺、酒渣鼻的发生，与过食醇酒炙博、辛辣刺激之晶有关，也属发病因素之一。六、房室损伤主要是指早婚、房事过度与妇女生育过曳等因素，导致肾精耗伤，肾气亏损，冲任失调；或因小儿先天不足，肾精不充，均能引起身体衰弱，易致外邪侵袭。肾主骨，肾虚则骨骼空虚，风寒痰邪乘隙入侵，而生流痰；肾阴不足，虚火上炎，灼津为痰，痰火凝结，而生瘰疬，且瘰疬治愈之后，每因体虚而复发，尤以产妇更为多见。肝肾不足，寒湿外侵，凝聚经络，痹塞不通，气血运行不畅可致脱疽。由房室损伤而致的外科疾病，多为慢性疾患，病变可深入骨与关节，虚寒证象多见，患部肿胀不著，不红不热，隐隐酸痛，化脓迟缓；或见阴亏火旺证象，患部皮色暗红，微热，常伴头晕腰酸、神疲乏力、遗精、月经不调等全身症状。以上各种致病因素可以单独致病，也可以几种因素同时致病，且内伤和外感常常相合为病。所以对于外科疾病的致病因素，应该具体分析，分别对待。如“热毒”、“火毒”在外科疾病的发病过程中，是比较常见的病因及病理产物，但是致病的邪毒来源不一，故不能一概而论。此外，外科疾病的致病因素与其发病部位有一定的联系。如凡发于人体上部（头面、颈项、上肢）的，多因风温、风热所引起，因为风性上行；凡发于人体中部（胸、腹、腰背）的，多因气郁、火郁所引起，因为气火多发于中；凡发于人体下部（臀、腿、胫足）的，多因寒湿、湿热所引起，因为湿性下趋。以上是一般的规律，诊病时还必须结合局部及全身证候，迫询病史等，分析病因，探讨病机，不可单纯拘泥于发病部位。第二节 发病机理一、外科疾病总的发病机理外科疾病总的发病机理主要是气血凝滞，营气不从，经络阻塞，脏腑功能失调。人身气血相辅而行，循环全身，周流不息，当人体感受六淫邪毒、特殊之毒，承受外来伤害，或情志内伤、饮食失节、房室损伤，破坏了气血的正常运行，局部气血凝滞，或阻于肌肤，或留于筋骨，或致脏腑失和，即可发生外科疾病，经络分布于人体各部，内源于脏腑，外通于皮、肉、筋、骨等处，具有运行气血、联络人体内外器官的作用，当各种致病因素引起局部气血凝滞后，则形成经络阻塞，从而反应到人体的体表，产生局部的红肿热痛和功能障碍。当病邪炽盛，通过经络的传导，由外传里，内侵脏腑；或脏腑内在的病变，由里出表。在邪正斗争过程中，驷可产生一系列的全身症状，如形寒、发热、头昏、头痛、骨节酸楚、食欲不振、大便秘结、小便短赤、苔或白或黄、脉或紧或数，甚则出现烦躁不安、神昏谵语、苔黄糙或灰腻、舌质红绛、脉洪数或弦数等。二、气血与外科疾病发病的关系外科疾病的发生与否，与人体的气血盛衰有密切的关系。气血盛者，即使外感六淫邪毒，或内伤七情，也不一定发病；反之则易发病。外科疾病的发生和发展，随着病理过程的发展和变化呈动态变化。当致病因素造成局部气血凝滞，通过治疗，去除致病因素，使气血运行恢复正常，则使外科病变得以消散吸收而痊愈。如果局部气血凝滞进一步发展，郁而化热，致使热胜肉腐，血肉腐败而为脓。当脓肿形成后。如治疗得当，及时切开引流，或人体正气不衰，抗病能力尚强，脓肿自行溃破，脓液畅泄，毒从外解，气血凝滞得以通畅，形成溃疡后，脓腐渐除，新肉生长，最后疮口愈合。故临床上治疗外科化脓性疾病，常用和营活血、行气化滞之晶。此外，气血的盛衰直接关系着外科疮疡的起发、破溃、收口等，对整个病程的长短有一定的影响。如气血充足，外科疮疡不仅易于起发、破溃，而且也易于生肌长肉而愈合；如气虚者则难于起发、破溃，血虚者则难以生肌收口，甚至气血虚弱无力抗邪托毒，毒不能随脓出面解，还易发生邪毒内陷，侵入营血，内攻脏腑，引起危重症的发生。故治疗外科疾病必须考虑患者气血盛衰的情况，常用补益托毒之剂，通过补益气血而扶正托毒外出，促使疾病早日康复。可见气血的盛衰，对外科疾病的治疗和预后都有着密切关系。三、脏腑与外科疾病发病的关系由于人体是一个完整的统一有机体，因此，外科疾病虽然绝大多数发于皮、肉、脉、筋、骨的某一部位，但与脏腑有着一定的联系。如脏腑功能失调，可以导致疮疡的发生。《素问?至真要大论》说：“诸痛痒疮，皆属于心。”《外科启玄》说：“凡疮疡，皆由五脏不和、六腑壅滞，则令经脉不通而生焉。”如肝气郁结、脾胃湿热火毒等可导致疮疡的发生；肠胃湿热蕴蒸，可发为痤疮；肺肾两亏，可发生瘰疬、流痰。此即“有诸内必形诸外”。因此，外科疾病的发生与脏腑功能失调有一定关系。脏腑内在的病变可以反映于体表，而体表的毒邪通过经络的传导也可以影响脏腑而发生病变。如有头疽、颜面部疗疮、疫疗、毒蛇咬伤等可因热毒、疫毒、蛇毒的毒邪炽盛，或因体虚正不胜邪，而使毒邪走散，内攻脏腑。如毒邪攻心，蒙闭心包，扰乱神明，则出现神昏谵语；毒邪犯肺而见咳嗽、胸痛、痰血等许多重危症状，而成走黄、内陷之证。其他如古代医家总结的判断外科疾病预后的五善、七恶等，都说明了脏腑的受害与否，可作为判断外科疾病预后好坏的一个重要依据。四、经络与外科疾病发病的关系局部经络阻塞是外科疾病总的发病机理之一；同时，身体经络的局部虚弱也能成为外科疾病发病的条件，如外伤瘀阻后形成瘀血流注，局部损伤后易为毒邪侵犯而发生痈肿，头皮外伤血肿后常可导致油风的发生等，所谓“最虚之处，便是容邪之地”。经络也是传导毒邪的通路，它具有运行气血、联络人体内外各组织器官的作用，故体表的毒邪，由外传里，内攻脏腑；脏腑的内在病变，由里出表，外达体表，是通过经络的传导而形成的。此外，患处部位所属经络，与外科疾病的发生、发展也有着重要的联系。如有头疽生于项两侧者，为足太阳膀胱经所属，该经为寒水之经，也为多血少气之经，所以难以起发。臁疮本属难以愈合之病，而外臁与内臁相比，外臁则易收口，因外臁为足三阳经所属，多为多气多血之经；内臁为足三阴所属，大多为多气少血之经。由此可见，经络与外科的发病也有着密切的联系。总之，外科疾病的发生、发展、变化的过程与气血、脏腑、经络的关系极其密切。局部的气血凝滞，营气不从，经络阻塞，以致脏腑功能失调等，虽是外科疾病总的发病机理，但概括而言，都脱离不了阴阳的平衡失调。阴阳平衡失调是疾病发生、发展的根本原因。气血、脏腑、经络均寓于阴阳之中，如气为阳，血为阴；腑属阳，脏属阴；经络之中有阳经、阴经之分，它们之间相互依存、相互制约和相互转化。由于各种致病因素破坏了这种关系，造成了阴阳的平衡失调，就能导致外科疾病的发生。因此，临床病象尽管千变万化，总是能以阴阳来分析疾病的基本性质，属阴证或阳证，为阴虚或阳虚。在辨证求因过程中，要抓住八纲辨证中阴阳辨证的总纲，才不致有误。四、外科诊法第一节 辨病与辨证中医外科诊疗疾病的特点是辨病与辨证相结合，先辨病，后辨证。每一疾病都有各自的病名，如有头疽、红丝疗、蛇串疮等，有一定的临床特点，其发病原因、病机变化与转归、预后也都有一定的规律可循，因此临床应先辨病，明确诊断。但同一疾病在发病不同阶段，或由于患者的个体差异，其临床症状迥异，治法也不相同，故在辨病基础上尚需辨证。辨病就是辨识具体的疾病，辨病的目的在于掌握疾病发生发展的规律，并与相关疾病鉴别诊断。如局部红肿热痛是阳证疮疡的共同特征，而痈是局部光软无头，结块范围多在6—9咖左右，易脓，易溃，易敛，一般不会造成陷证。有头疽初起即在肿块上有粟米状脓头，疮面渐渐腐烂，形似蜂窝，范围常超过gOn，难脓，难溃，常可合并内陷。肉瘿与石瘿均为瘿，但前者是良性肿瘤，后者是恶性肿瘤，其转归预后绝然不同，必须及早分明。所以，在外科领域中，辨病尤为重要。辨证是在中医辨证理论指导下，运用正确的思维方法和四诊来收集与疾病有关的临床资料，然后依据八纲辨证、脏象学说、病邪学说、经络学说等进行综合分析和归纳，进而对其病变的病因病位、病变机理、功能状态及演变趋势等作出综合性的评定，从而得出一个证的概念。外科疾病多有局部症状及体征，因此辨证不仅要辨全身症状，还要辨局部症状。如流痰发病缓慢，局部不红不热，化脓也迟，溃后脓稀薄如痰，不易收口，以阳证阴证来辨属阴证疮疡。但结合全身症状来辨，病的后期，如见日渐消瘦，精神萎顿，面色无华，形体畏寒，心悸，失眠，自汗，舌淡红，苔薄白，脉细或虚大者，属气血两亏证；如见午后潮热，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，或咳嗽，痰中带血，舌红少苔，脉细数者，属阴虚火旺证。又如脱疽，根据疾病发展和临床表现特点，临床上常分为寒湿阻络证、血脉瘀阻证、湿热毒盛证、热毒伤阴证和气血两虚证。第二节 四诊应用望、闻、问、切四诊，是外科辨病与辨证的重要手段。四诊的内容虽有不同，但彼此之间相互联系、不可分割，临床运用时必须相互参合，进行综合分析，才能对疾病作出正确的诊断和辨证。一、望诊望诊是通过医生的视觉，观察患者的局部和全身情况的一种诊察方法，包括望局部病变、望精神、望形态、望舌等内容。（一）望局部病变外科疾病的症状，首先反映在体表，且有局部病变，这是外科疾病的特点。某些疾病有其好发部位，如疗疮多发于颜面手足，冻疮好发于暴露部位或四肢末端，蛇串疮常发于胁肋部，白疤好发于头皮、四肢伸侧。疮疡之病，以未溃者称肿疡，已溃者称溃疡。岩性溃疡，疮面多呈翻花或如岩穴，有的溃疡底部见珍珠样结节，疮周色泽暗红，内有紫黑腐坏组织，渗流血水。臁疮溃疡边缘有缺口，周围皮肤乌黑。瘰疬的疮口呈现空腔，疮面肉色不鲜，脓水稀薄，挟有败絮状物等。如阳证溃疡未脓而突然疮陷色暗，是走黄、内陷的征象；阴证溃疡疮色紫暗，则为难愈、难敛的征象。（二）望精神望患者的精神状态，有利于判断疾病的预后。《洞天奥旨》说：“疮疡形容憔悴，精神昏短……者死：”又说：“疮疡奇痛奇疼而有神气，此生之机也。”凡患者精神振作，形容自如，目光有神，呼吸均匀，是正气未衰，无论新久疾病，皆属佳兆；若精神萎顿，形容憔悴，目陷睛暗，呼吸急促或不均匀，是正气已衰，不论急慢性疾病，均属凶险。若神识昏糊不清，烦躁不安，为邪入营分，毒传心包的表现，多见于疗疮走黄、有头疽内陷。（三）望形态即观察患者的外形体态。如肥胖者多痰，瘦者多火。患者行路脚跛者，多为下肢筋骨关节有病；驼背者，多为脊椎有病。若颈项强硬不能转侧者，提示颈项部有病变，如有头疽、颈痈。若患者以手托下颌，而呈颈缩俯形之态，多为颈椎流痰。妇女手托乳房缓慢而行者，多为乳痈。其他如脸若狮面，眉毛脱落者，是麻风。总之，形态异常能提示病变的所在，有助于诊断。（四）望舌象包括观察舌质、舌苔和舌的形态三方面的变化。舌为心之苗，苔为胃气的反映，因此脏腑气血的虚实、病邪的深浅、津液的盈亏，均可在舌质和舌苔上表现出来。如舌质红，在外科急性病见之多属热证，慢性疾病见之则多属阴虚。红而起刺者属热极，红而干燥者属热盛而津液不足，舌绛为邪热人于营分，多见于疔疮走黄、有头疽内陷。舌质淡白，一般多为气血两虚；淡白而胖，多属阳虚，常见于疮疡溃后，脓出过多的患者，或为慢性消耗性疾病，如流痰。舌胖嫩而舌边有齿痕，多属气虚、阳虚，系统性红蝴蝶疮后期或应用大剂量激素之后，常能见到此种舌质形态。舌光如镜，舌质红绛，伴有口糜，为病久阴伤胃虚，或应用大剂量抗生素之后也能见到此种舌质。青紫舌，多属瘀血征象，常见于瘀血流注。白苔，见于外科疾病兼有表证，或属寒证，或属脾胃有湿。黄苔多为邪热蕴结，疮疡在化脓阶段多见此苔。腻苔，多为湿重的征象，白腻为寒湿，黄腻为湿热。若黄腻不化，舌绛起刺，体温升高，疮疡兼见疮陷色暗，则为病情恶化或并发内陷、走黄之象。黑苔有寒热之分，热者是苔黑而燥，为热极化火，火过炭黑所致；寒者是苔黑而薄且润，为阳虚寒极，命门火衰，黑色上泛所致。二、闻诊闻诊包括听与嗅两方面的内容，一是以听觉来辨患者的声音，如语言、呼吸、呕吐、呃逆等；二是以嗅觉辨患者分泌物的气味，如脓液、痰涕等。（一）听声音1．语言患者谵语狂言，多是疮疡热毒走黄或内陷的证候之一。呻吟呼号，为疮疡毒势鸱张或溃烂出现剧烈疼痛的表现，常见于指疗和有头疽酿脓期、岩症晚期、脱疽后期等。2．呼吸患者气粗喘急，是走黄或内陷，毒邪传肺的危重证候之一。气息低促，是正气不足的虚脱现象，多见于久病之人，如岩症晚期等。若急性病患者，由气租喘息转为气息低促，为正气已伤，病情更趋危重。3．呕吐、呃逆在疾病的不同阶段见到呕吐、呃逆，其发生原因也截然不同，肿疡初起见之，多为热毒炽盛；溃疡后期见之，多为阴伤胃虚。若岩症晚期而见呃逆，为胃气已绝，预后不良。（二）嗅气味主要是嗅辨脓液。溃疡脓液无特殊气味者，容易愈合；如脓液腥臭难闻，病在深里，则较难愈合。如肛门直肠周围痈疽溃脓臭秽，则易成瘘管。儿童头部糜烂结有黄痂，伴有鼠尿臭者是头癣。小腿部腐烂坏死，有浅棕色混浊稀薄脓液，并有恶臭气味者，可能是烂疔。其他如已损骨之指疗、脂瘤等，其脓腋及分泌物也多带有臭秽。三、问诊问诊是通过询问患者或患者的家属，以得知疾病的发生经过和症状。问诊的顺序是，先问现病史，如主要明显的痛苦感觉、发病日期、发病时的初起症状和病情演变情况、发病的可能原因和诱因、发病后的诊治经过（包括X线摄片、病理切片、其他各项检验、服用药物、是否手术等）。其次追询与现病有关的过去史，家庭中有无遗传性或传染性疾病，以及其他的个人史如月经、胎产、职业等。外科疾病虽然有形可见，但对痛痒等自觉症状必须通过问诊，从患者诉述中得知。具体问诊内容如下：（一）问寒热形寒发热是机体与疾病抗争的反应，外科疾病一有寒热，标志着病邪鸱盛。发热通常可分为三期，即上升期、持续期、下降期，这与疮疡病程演变的初、中、后期相一致。如疮疡阳证，初起体温逐渐上升，常在37．5℃～38℃，多因火毒内发，外感风邪所致。如寒多热少，为风寒表证；热多寒少，为风热表证。中期发热持续不退，常为38℃～39℃，兼之疮疡肿势渐渐增大，这是酿脓的现象。后期，脓毒已泄，热度逐渐下降；若脓泄而发热不退，是为毒邪未去，正不胜邪。若疮疡中、后期，出现寒战高热，多为毒邪走黄或内陷。疮疡阴证，初起一般不发热，中期可有低热，后期则往来潮热。（二）问汗液若痈证而见汗出热退，是邪随汗泄，为消散的征象；如汗出热不退，是邪盛难消，为酿脓的表现。若暑湿流注，；汗出热不退，除有酿脓之变外，还应考虑有续发的可能。如流痰、瘰疬等病出现潮热、盗汗或自汗，多是阴虚火旺或气血不足的表现。（三）问饮食渴喜引饮，多为热重；渴不多饮，多为湿重。纳食有味，为脾胃运化功能正常，病情较轻；纳食不思，为脾胃已衰，病情较重或疮疡病势进展。此外，瘾疹常与食海鱼、虾、蟹等有关。（四）问二便大便秘结，小便短赤黄浊，为火毒湿热内盛的表现；如大便溏薄，小便清长，为寒湿内蕴的表现。大便长期秘结，带血色鲜，便时疼痛，多为内痔、肛裂之症。大便形状变细，次数增多，有里急后重、排便不尽感，粪便内有血、脓、粘液，并有特殊臭味，为锁肛痔的症状。（五）问病因或诱因如因感受疫畜特殊之毒，每易发生疫疗。因受针尖、竹木或鱼骨刺伤，易发生手足疗疮。如因接触漆器，而禀性不耐者，每易发生漆疮。因服用某些药物，而禀性不耐者，可发生药毒。（六）问旧病如肛漏、瘰疬、流痰患者曾经患过肺痨病，一般治疗比较困难。痈、有头疽、疗疮、疖病等患者以往有过消渴证，一般症情较重，顽固难愈。肝肾宿疾而功能不佳者，对砒制剂的外用内服，以及黄药子的内服均属禁忌。（七）问职业有许多皮肤病，常与职业有关。如渔民、机器制造工人、染匠，常发生皲裂疮。畜牧业或皮毛制革等工作者，易发生疫疗。长期站立工作者，易发生筋瘤。（八）问妇女月经乳癖，常伴月经不调，且在经前出现乳房胀痛、肿块增大，经后胀痛消失或减轻，肿块缩小。有些瘾疹常在月经前数天开始出现风团，并随月经的干净而消失，且常伴有痛经或月经不调。外科内服药物，一般多用破瘀活血、行气通络之晶，有碍胎气和影响经信，若不加询问而草率施用，可能造成堕胎和崩漏之弊。（九）问家族如麻风、疥疮、头癣等，可由家人相互传染而来。患乳癖如有乳腺癌家族史者容易癌变。白疤部分患者有家族遗传史。（十）问不洁性交梅毒、淋病、尖锐湿疣多由不洁性交引起。四、切诊切诊包括切脉（脉诊）和触诊两大类。（一）脉诊外科疾病的发生与全身脏腑气血等有着密切的关系，它虽有局部症状可以进行辨证，但如不切脉，就无法详细辨识病情的变化，正如《疡医选粹》说：“痈疽固有形之病，目可得而识也。其真元之虚实，治法泻补，不脉何以知之?”扼要地说明脉诊对外科疾病的诊断和治疗均有指导意义。在此，仅将与外科有关的常见的脉象归纳分述于下：1．浮脉肿疡脉浮有力，为风寒、风热在表，或为风热邪毒客于上部；脉浮无力，为气血不足。溃疡脉浮，若非外感之邪未净，则有续发的可能；若外感之邪已散，疡无续发，则为气从外泄，是正虚而邪未去。2．沉脉肿疡脉沉，是邪气深闭，病在深部，为寒凝络道、气血壅塞；溃疡脉沉，是遗毒在内，气血凝滞未解。3．迟脉肿疡多为寒邪内蕴，气血衰少；溃疡脉迟，多是脓毒已泄，邪去正衰。4．数永肿疡脉数，为热邪蕴结，其势正盛，或为酿脓；溃疡脉数，为热邪未净，毒邪未化，正气已衰。5．滑脉肿疡脉滑而数，为热盛，为有痰，或为酿脓；溃疡脉滑而大，为热邪未退，或痰多气虚。6．涩脉肿疡脉涩，为实邪壅塞，气血凝滞；溃疡脉涩，为阴血不足。7．大脉肿疡脉大，为邪盛正实；溃疡脉大，为邪盛病进，其毒难化。8．小脉肿疡脉见细小，为正不胜邪；溃疡脉细而小，多属气血两虚。以上所述为临床常见的八种脉象，可以单见，也可兼见。如浮数互见属表热证，沉迟互见属里寒证。浮、数、滑、大为阳脉，多属热、属实、属阳；沉、迟、涩、小为阴脉，多属寒、属虚、属阴。一般热、实、阳证易愈，寒、虚、阴证难治。切脉时还须辨明有力与无力，方可得出正确的诊断。一般来说，外科疾病在未溃之时，正是邪盛的时候，应该见有余之脉；已溃之后，邪去正衰，应该见不足之脉，这是正常的现象。若未溃时见不足之脉，如虚、弱、细、缓等脉，则为气血衰弱，毒深邪盛；已溃之后见有余之脉，如实、洪、弦、紧等脉，则为邪盛气滞难化，均为不正常的现象。若外科疾病在肿疡或溃疡之时，见到结、代之脉，属气血衰弱，寒痰瘀血凝滞，为不良现象；若在痛极之时，也可偶而出现结、代之脉，但不一定是坏象。不论肿疡、溃疡，若见散、促之脉，为气血衰竭，脏腑之气将绝，且病邪尚在进展，预后多不良。脉诊中除首先诊察脉象外，近年来对脉率也非常重视，它对判断疮疡的转归（发展或向愈）有一定的临床价值。如阳证，初期一般脉率稍带数，常在80—84次／件；中期（化脓期）病情进展，则脉率较快，可在84—100次／分；后期（溃后）和中期肿疡渐消之时，病情向愈，则脉率由数转缓，一般在72次份左右。若病情恶化，；并发走黄或内陷，则脉率由数转快，100—120次／件，甚至更快。阴证脉率，初期一般较缓，常在72次／件以下；中期病情发展，脉率由缓转数，可在80—100次份；后期或中期病情向愈，则脉率由数逐渐转缓。若病情进展，脉率由数转为更快，常在100—120次／件。尤其是流痰，若脉率由快转缓，病情趋向好转，红细胞沉降率大多由高转低，骨部X线摄片也见改善；反之，则为病情进展。总之，脉诊是四诊中重要的诊断方法之一，但必须与望、闻、问三诊合参，才能全面了解病情，深入地分析疾病的病因，确定病证的性质，从而得出正确的诊断，指导具体的治疗。如遇到脉证不符的情况，有时要舍证从脉，有时要舍脉从证。疮疡后期已见腐脱新生，而脉结代或散促，属正气内竭，预后恐有凶变，不能因局部无凶象而等闲视之，这是舍证从脉；又如痈疽初起，；偶见脉伏，伏脉本凶，但其症状不重，全身情况良好者，则非危象，此伏脉是正被邪遏，一时所见，预后仍佳，这是舍脉从证。（二）触诊触诊是利用手的感觉触摸病变局部进行诊断的一种方法。外科疾病大多在体表有形可见，因此通过触诊检查可以确定疾病的性质和有脓无脓等。如触及明显肿块，界限分明，高肿，灼热，轻按即痛，重按剧痛拒按者，多为阳证、实证；如触之无明显肿块，或肿块界限不清，乎塌漫肿，不热或微热，重按隐痛或不痛，或喜按者，多为阴证、虚证。如触及肿块高低不平，坚硬如石，推之不移，表面与皮肤粘连，多属岩性肿块，常见的有乳岩、失荣、石瘿等病；如肿块表面光滑，硬而不坚，或质软如棉，或按之有囊性感，根脚活动，不与皮肤粘连者，多为良性肿瘤之肿块或为囊肿，常见的有肉瘿、乳核、气瘤、脂瘤等病；如肿块柔软，按之能暂时消失，放手后即回复，或按压肿块处有明显搏动感，为血瘤。疮疡按之坚硬而无应指者为无脓，按之如鼓而应指者为有脓。皮肤麻木不仁而无感觉者可能为麻风。触及指趾冰冷，且趺阳脉搏动微弱或消失者为脱疽。此外，肛指检查对精癃、锁肛痔的诊断，价值很大。第三节 辨阴证阳证阴阳是八纲辨证中的纲领，欲使外科疾病的辨证正确，首先必须辨清其阴阳属性，是阳证，还是阴证，治疗上也就不会发生原则性错误。《疡医大全》说：“凡诊视痈疽，施治必须先审阴阳，乃医道之纲领。阴阳无谬，治焉有善。医道虽繁，可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”兹将辨别阴证、阳证的要点分述于下：1．发病缓急急性发作的病属阳；慢性发作的病属阴。2．病位深浅病发于皮肉的属阳；发于筋骨的属阴。3．皮肤颜色红活掀赤的属阳；紫暗或皮色不变的属阴。4．皮肤温度，灼热的属阳；不热或微热的属阴。5．肿形高度肿胀形势高起的属阳；平坦下陷的属阴。6．肿胀范围肿胀局限，根脚收束的属阳；肿胀范围不局限，根脚散漫的属阴。7．肿块硬度肿块软硬适度，溃后渐消的属阳；坚硬如石，或柔软如棉的属阴。8．疼痛感觉疼痛比较剧烈的属阳；不痛、隐痛、酸痛或抽痛的属阴。9．脓液稀稠溃后脓液稠厚的属阳；稀薄或纯血水的属阴。10．病程长短阳证的病程较短；阴证的病程较长。11．全身症状阳证初起常伴有形寒发热，口渴，纳呆，大便秘结，小便短赤，溃后症状逐渐消失；阴证初起一般无明显症状。酿脓期常有骨蒸潮热、颧红，或面色光白、神疲、自汗、盗汗等症状，溃脓后更甚。12．预后顺逆阳证易消，易溃，易敛，预后多顺（良好）：阴证难消，难溃，难敛，预后多逆（不良）。辨阴证阳证是以类比的方法将常见的一些症状，概括地分别归纳为阴阳两类，而且大多是以疮疡为代表。在辨证过程中，不要拘泥于一点，要进行全面分析。由于每一个病的症状表现复杂，而且病情又在不断发展和变化，所以一个病所表现的症状，往往是许多症状综合在一起，因而就不会表现出单纯的阳证或阴证，而是阴中有阳，阳中有阴；且疾病的属阴属阳不是固定不变的，而是随着病情的变化而转化，有因误治而阳证转为阴证的，有初起阳证日久正虚而变为阴证的，亦有因治之得法而阴证变为阳证的。如有头疽初起本届阳证，因病处脓血大泄而正虚不复，从而由阳转阴；反之，因治之得法，经使用补托之法，病邪由里向外，使正气渐复，阴证又转为阳证。因此，在辨阴证阳证的过程中，不能被一时的表面现象所迷惑，要掌握疾病的全部过程，以动态的眼光去辨别病情。只有这样，才能作出正确的辨证，实施有效的治法。第四节 辨肿、痛、痒、脓、麻木外科疾病中的疮疡与皮肤病，局部必有不同程度的自觉症状与他觉症状，主要包括肿、痛、痒、脓、麻木以及皮肤病的各种损害，而引起这些症状的原因不同，程度有异。因此，根据这些不同情况，可以分辨疾病的性质，有利于诊断和治疗。但这些症状不是孤立的，必须综合分析，才能抓住引起这些证候的主要因素，为治疗提供依据。一、辨肿肿是由各种致病因素引起经络阻塞，气血凝滞而成。临床上常根据肿势的缓急、形态、部位、色泽以及伴随症状，判断疾病的性质和轻重。（一）辨肿的外形1．局限性红肿高突，根围收束，不甚平坦，多为实证、阳证。2．弥漫性肿势平坦，散漫不聚，边界不清，阳证见之，为邪甚毒势不聚；阴证见之，为气血不充。3．全身性疮疡溃后而见头面、手足虚浮，为脓出过多，病久气血大耗，脾阳不振所致。肿的外形，一般来说，凡病发在皮肤浅表、肌肉之间的，肿势高突而带掀红，发病较快，并有易脓、易溃、易敛的特点。若病发在筋骨、关节之间，肿势平坦而皮色不变，发病较缓，并有难脓、难溃、难敛的特点。（二）辨肿的成因1．火肿而色红，皮薄光泽，掀热疼痛。2．寒肿而不硬，皮色不泽，不红不热，常伴有酸痛。3．风漫肿宣浮，或游走不定，不红微热，轻微疼痛。4．湿肿而皮肉重垂胀急，深则按之如烂棉不起，浅则水亮如水疱，搔破流黄水，浸淫皮肤。5．痰肿势或软如棉、馒，或硬如结核，不红不热。6．气肿势皮宽内软，不红不热，常随喜怒消长。7．郁结肿势坚硬如石，或边缘有棱角，形如岩突，不红不热。8．瘀血肿而胀急，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄消退。、（三）辨肿的部位和色泽由于发病部位的局部组织有疏松和致密的不同，肿的情况也有差异，如病发于手掌、足底等处，因病处组织较疏，肿势易于蔓延，其肿处每较他处为大而明显；手指部因组织致密，故局部肿势不甚，但其疼痛剧烈；大腿部由于肌肉丰厚，肿势虽甚，但外观不明显。一般浅表的疮肿以赤色为多；而病患在深部的，则以皮色不变者居多，乃至脓熟亦仅透红一点。如疗疮、有头疽等病，在未溃脓时，由红肿色鲜转向暗红而无光泽，由高肿转为平塌下陷，这是邪毒走黄或内陷之危象。二、辨痛痛由多种因素导致气血凝滞＼阻滞不通而成，是疮疡最常见的自觉症状，疼痛增剧与减轻常为病势进展与消退的标志。由于患者邪正盛衰与痛的原因不一，发病部位的深浅不同，疼痛的发作情况也有所不同。临床上需辨别疼痛的成因，并根据疼痛的发作情况、疼痛的性质，与肿势等结合分析病情。（一）辨疼痛的成因1．热皮色掀红，灼热疼痛，遇冷则痛减。2．寒皮色不红，不热，酸痛，得温则痛缓。3．风痛无定处，忽彼忽此，走注甚速。4．气攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚。5．化脓肿势急胀，痛无止时，如有鸡啄，按之中软应指。6．瘀血初起隐痛，微胀，微热，皮色暗褐，继则皮色青紫而胀痛。（二）辨疼痛的发作情况1．卒痛突然发作，疼痛急剧，多见于急性疾患。2．持续痛痛无休止，持续不减，多见于阳证未溃时。痛势缓和，持续较久，多见于阴证初起。（三）辨疼痛的性质1．刺痛痛如针刺，病变多在皮肤，如蛇串疮。2．灼痛痛而有灼热感，病变多在肌肤，如疖、有头疽、颜面疗疮、丹毒等。3．裂痛痛如撕裂，病变多在皮肉，如肛裂、手足皲裂较深者。4．钝痛疼痛滞钝，病变多在骨与关节间，如流痰、附骨疽转人慢性阶段者。5．酸痛又酸又痛，病变多在关节，如流痰。6．抽掣痛除痛时有抽掣外，并伴有放射痛，传导于邻近部位，如乳岩、石瘿、失荣的晚期。7．啄痛痛如鸡啄，并伴有节律性疼痛，病变在肌肉，多在阳证疮疡化脓阶段，如手部疔疮、乳痈等。（四）辨疼痛与肿1．先肿后痛者，其病浅在肌肤，如颈痈。2．先痛后肿者，其病深在筋骨，如附骨疽。3．痛发数处，同时肿胀并起，或先后相继者，为流注。4．肿势蔓延而痛在一处的，是毒已渐聚；肿势散漫而无处不痛的，是毒邪四散，其势方张。5．肿块坚硬如石不移，不痛或微痛，日久逐渐肿胀时觉掣痛者，常为岩。三、辨痒痒是因风、湿、热、虫之邪客于皮肤肌表，引起皮肉间气血不和；或由于血虚风燥，肤失濡养而成。痒是皮肤病的一个主要自觉症状，疮疡的肿疡、溃疡过程中亦有发生。由于发生痒的原因不一，病变的过程不同，痒的情况也各有差异。（一）辨痒的成因1．风胜走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性。如牛皮癣、白疙、瘾疹等。2．湿胜浸淫四窜，黄水淋漓，易沿表皮蚀烂，越腐越痒，多为湿性，或有传染性。如急性湿疮、脓疱疮等。3．热胜皮肤隐疹，掀红灼热作痒，或只发于暴露部位，或遍布全身，甚则糜烂、滋水淋漓，结痂成片，常不传染。如接触性皮炎。4．虫淫浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染。如手足癣、疥疮等。5．血虚皮肤变厚、干燥、脱屑、作痒，很少糜烂滋水。如慢性湿疮、白疤、牛皮癣等慢性皮肤病。（二）辨痒的病变过程1．肿疡作痒一般较为少见，如有头疽、疗疮初起，局部肿势平坦，根脚散漫，脓犹未化之时，可有作痒的感觉，这是毒势炽盛，病变有发展的趋势。特别是疫疔，只痒不痛，而病情更为严重。又如乳痈等，经治疗后局部根脚收束，肿痛已减，余块未消之时，也有痒的感觉，这是毒势已衰，气血通畅，病变有消散之趋势。2．溃疡作痒如痈疽溃后，肿痛渐消，忽然患部感觉灼热奇痒，常由于脓区不洁，脓液浸渍皮肤，护理不善所致；或因应用汞剂、砒剂、敷贴膏药等引起皮肤过敏所致。如溃疡经治疗后，引流已畅，四周余肿未消之时，或腐肉已脱、新肌新生之际，而皮肉间感觉微微作痒，这是毒邪渐化，气血渐充，助养新肉，将要收口的佳象。四、辨脓脓因皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成，由气血所化生，是肿疡在不能消散的阶段所出现的主要症状。疮疡的出脓是正气载毒外出，所以疮疡在局部诊断时辨脓的有无至关重要。如疮疡已成脓，还应该辨脓的部位深浅，以便进行适当的处理。在脓成溃后，必须用望诊来观察脓的形质、色泽，用闻诊来嗅辨脓水的气味变化，以判断体质的盛衰、病情的顺逆。（一）辨脓的有无1．有脓按之灼热痛甚，指端重按一处其痛更甚，肿块已软，指起即复（即应指），脉数者，为脓已成。2．无脓按之微热，痛势不甚，肿块仍硬，指起不复（不应指），脉不数者，为脓未成。（二）辨脓的操作方法1．按触法把两手食指的指端轻放于脓肿患部，相隔适当的距离，然后以一手指端稍用力反复按压，另一手指端即有一种波动的感觉，这种波动感称为应指；经多次及左右相互交替试验，若应指明显者为有脓。在检查时注意两手指端应放于相对的位置，并且在上下左右四处互相垂直的方向检查。若脓肿范围较小，则用左手拇、食两指固定于脓肿的两侧，以右手的食指按压脓肿中央，如有应指的为有脓。2．透光法医生用左手遮着患指（趾），同时用右手把手电筒放在患指（趾）下面，对准患指（趾）照射，然后注意观察指（趾）部上面，如见深黑色的阴影为有脓。不同部位的脓液积聚，则其阴影可在不同的部位显现，如蛇眼疗、甲根后的脓液积聚，可在指甲根部见到轻度的遮暗；蛇头疗脓液在骨膜部，则沿指骨的行程有增强的阴影，而周围则清晰；在骨部的沿着骨有黑色遮暗，并在感染区有明显的轮廓；在关节部的，则关节处有很少的遮暗；在腱鞘部的，有轻度遮暗，其行程沿整个手指的掌面；全手指尖部、整个手指的脓肿则呈一片显著遮暗。如尚未化脓时，则见清晰潮红。此法仅适用于指、趾部甲下的辨脓。3．点压法手指部的脓肿在脓液很少的情况下，可用点压法检查，简单易行。用大头针尾或火柴头等小的圆钝物，在感染区域轻轻点压，如测得有局限性的剧痛点，显示已有脓肿形成，而剧痛的压痛点即为脓肿部位。4．穿刺法深部疮疡，当脓已成而脓液不多，用按触法辨脓有困难时，可采用注射器穿刺抽脓方法。这种方法不仅可以用来辨别脓的有无，而且可以用来采集脓液标本。在操作时必须注意严格消毒，以及穿刺部位进针的深度等。（三）辨脓的部位深浅．辨脓的部位深浅，为切开引流进刀深浅的重要依据。若深浅不辨，浅者深开，则损伤正常组织，增加患者痛苦；深者浅开，则达不到引流目的。1．浅部肿块高突坚硬，中有软陷，皮薄灼热锨红，轻按便痛而应指。2．深部肿块散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮厚，不热或微热，不红或微红，重按方痛而应指。（四）辨脓的形质、色泽和气昧1．脓的形质如脓稠厚者，为元气较充；淡薄者，为元气虚弱。如先出黄的稠厚脓液，次出黄稠滋水，为将敛佳象。如脓由稠厚转为稀薄，为体质渐衰，一时难敛。如脓成日久不溃，一旦溃破，脓质虽如水直流，但其色不晦，其气不臭，未为败象。如脓稀似粉浆污水，或夹有败絮状物质，而色晦腥臭者，为气血衰竭，是属败象。2．脓的色泽如黄白质稠，色泽鲜明，为气血充足，属于佳象。如黄浊质稠，色泽不洁，为气火有余，尚属顺证；如黄白质稀，色泽洁净，气血虽虚，未为败象。如脓色绿黑稀薄，为蓄毒日久，有损筋伤骨的可能。如脓中夹有瘀血色紫成块者，为血络损伤。如脓色如姜汁，则每多兼患黄疽，病势较重。3．脓的气味一般略带腥味，脓液稠厚，大多是顺证；脓液腥秽恶臭的，其质必薄，大多是逆证，而且常是穿膜损骨之征。（五）辨脓的注意事项对手部和面部疮疡辨有脓无脓时，应注意患部是否用碘酒涂搽，因用后皮肤起空壳，不能误认为内有脓液，应仔细按之看有无波动感。辨脓的有无，；可结合各病的发病日期，如痈一般化脓为7天，暑湿流注重4天，手足疗疮约10天左右，乳痈约为10天，流痰需6个月至1年以上。但应注意，如用抗生素治疗后不能消散者，化脓的时间则均可延迟。股四头肌处的肿疡，按之似有波动感，但此处的验脓必须在上下左右四处互相垂直的方向，或取脓肿患部侧倒，或患者暂时直立位检查，待确诊有波动感时，方可手术切开。一般肿疡波动冲击感有力者多为厚脓，患者气血尚充实，溃后愈合较快；波动冲击感无力者多为薄脓，患者气血不足，溃后愈合较慢。五、辨麻木麻木是由于气血不运或毒邪炽盛，以致经脉阻塞而成。由于麻木的致病原因不同，所致麻木的情况也有差别。如疗疮、有头疽坚肿色褐，麻木不知痛痒，伴有较重的全身症状，为毒邪炽盛，常易导致走黄和内陷。麻风患部麻木不仁，不知痛痒。脱疽早期患肢麻木且冷，为气血不运，脉络阻塞，常易致筋骨腐烂，顽固难愈。第五节 辨溃疡形色肿疡在不能消散吸收的情况下，破溃而形成溃疡。由于人体的正气强弱有异、疾病的性质不同，局部溃疡所表现的形态与色泽也有所不同。医生可以通过辨溃疡局部的形色分析病情，判断转归和预后。一、辨溃疡的形态如岩性溃疡，疮面多呈翻花如岩穴，有的在溃疡底部见有珍珠样结节，内有紫黑坏死组织，渗流血水。瘰疬之溃疡，疮口有空腔或伴漏管，疮面肉色不鲜，脓水清稀，并夹有败絮状物。附骨疽、流痰之溃疡，疮口呈凹陷形，常伴漏管形成。麻风溃疡呈穿凿形，常可深及骨部。梅毒性溃疡，其边缘削直而如凿成或略微内凹，基底高低不平。二、辨溃疡的色泽一般阳证疮疡的溃疡，色泽红活鲜润，疮面脓液稠厚黄白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易收，知觉正常；阴证溃疡，疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不易脱落，或虽脱而新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知痛痒。如疮顶突然陷黑无脓，四周皮肤暗红，肿势扩散，多为疗疮走黄之象。如疮面腐肉已尽，而脓水灰薄，新肉不生，状如镜面，光白板亮，为虚陷之证。第六节 辨经络部位依据疾病所患部位和按经络在人体的循行分布，可以推求疾病所属何经，从而根据各种情况，结合循经用药，可以提高疗效。一、人体各部所属经络头顶正中属督脉经；两旁属足太阳膀胱经。面部、乳部属足阳明胃经（乳房属胃经，乳外属足少阳胆经，乳头属足厥阴肝经）。耳部前后属足少阳胆经和手少阳三焦经。手、足心部手心属手厥阴心包经；足心属足少阴肾经。背部总属阳经（因背为阳，中行为督脉之所主，两旁为足太阳膀胱经）。臀部外侧属足三阳经；内侧属足三阴经。腿部外侧属足三阳经；内侧属足三阴经。腹部总属阴经（因腹为阴，中行为任脉之所主）。其他如生于目部的为肝经所主；生于耳内的为肾经所主；生于鼻内的为肺经所主；生于舌部的为心经所主；生于口唇的为脾经所主。二、十二经络气血的多少手足十二经脉有气血多少之分，手阳明大肠经、足阳明胃经为多气多血之经；手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经为多血少气之经；手少阳三焦经、足少阳胆经、手少阴心经、足少阴肾经、手太阴肺经、足太阴脾经为多气少血之经。临床根据疮疡所发部位和经络的不同，可有针对性地选用一些治法或一些引经药物。凡外疡发于多血少气之经，血多则凝滞必甚，气少则外发较缓，故治疗时注重破血，注重补托；发于多气少血之经，气多则结必甚，血少则收敛较难，故治疗时注重行气，注重滋养；发于多气多血之经，病多易溃易敛，实证居多，故治疗时注重行气活血。如乳痈所患部位属足阳明胃经，治宜行气通乳；瘰疬属足少阳胆经，治宜行滞、滋养。结合经络辨证选用一些引经药物，使药力直达患处，以提高疗效。如手太阳经用黄柏、藁本，足太阳经用羌活，手阳明经用升麻、石膏、葛根，足阳明经用白芷、升麻、石膏，手少阳经用柴胡、连翘、地骨皮（上）、青皮（中）、附子（下），足少阳经用柴胡、青皮，手太阴经用桂枝、升麻、白芷、葱白，足太阴经用升麻、苍术、白芍，手厥阴经用柴胡、丹皮，足厥阴经用柴胡、青皮、川芎、吴茱萸，手少阴经用黄连、细辛，足少阴经用独活、知母、细辛。第七节 辨善恶顺逆辨善恶顺逆，即指判断外科疾病的预后好坏。所谓“善”就是好的现象，“恶”就是坏的现象；“顺”就是正常的现象，“逆”就是反常的现象。善、恶、顺、逆，系指病理过程的相对而盲，其中的“善”和“顺”并不是指生理功能的正常情况。外科疾病在其发展过程中，按着顺序出现应有的症状者，称为顺证；反之，凡不以顺序而出现不良的症状者，称为逆证。在病程中出现善的症状者，表示预后较好；出现恶的症状者，表示预后较差。善恶大多指全身症状的表现，顺逆多指局部情况。历代医家总结出的“五善七恶”、“顺逆吉凶”辨证方法，给外科疾病判断预后提供了可遵循的指标。判断预后的好坏，既要观察局部症状的顺逆，又要结合全身症状的善恶，两者必须综合参看，加以分析，才能进行全面的判断。一、辨善证、顺证（一）五善1．心善精神爽快，言语清亮，舌润不渴，寝寐安宁。2．肝善身体轻便，不怒不惊，指甲红润，二便通利。3．脾善唇色滋润，饮食知味，脓黄而稠，大便和调。4．肺善声音响亮，不喘不咳，呼吸均匀，皮肤润泽。5．肾善并无潮热，口和齿润，小便清长，夜卧安静。（二）顾证1．初起由小渐大，疮顶高突，掀红疼痛，根脚不散。2．已咸顶高根收，皮薄光亮，易脓易腐。3．溃后脓液稠厚黄白，色鲜不臭，腐肉易脱，肿消痛减。4．收口疮面红活鲜润，新肉易生，疮口易敛，感觉正常。善证与硕证，是人体在感受病邪后而发生的一系列局部和全身症状，但由于正气未衰，气血尚充，能与病邪相争，而且人体的正气占优势地位，故发生疮疡后，其在初起时根脚不散；已成时顶高根收，易脓易腐；溃后脓稠腐肉易脱，肿痛很快消失；收口时新肉易长，疮口易敛。而且正能胜邪，毒邪不易扩散，不致侵及人体内脏，也无明显的全身症状，因此预后良好。二、辨恶证、逆证（一）七恶1．心恶神志昏糊，心烦舌燥，疮色紫黑，言语呢喃。2．肝恶身体强直，目难正视，疮流血水，惊悸时作。3．脾恶形容消瘦，疮陷脓臭，不思饮食，纳药呕吐。4．肺恶皮肤枯槁，痰多音暗，呼吸喘急，鼻翼煽动。?5．肾恶时渴引饮，面容惨黑，咽喉干燥，阴囊内缩，6．脏腑败坏身体浮肿，呕吐呃逆，肠鸣泄泻，口糜满布。7．气血衰竭（阳脱）疮陷色暗，时流污水，汗出肢冷，嗜卧语低。（二）逆证1．初起