9、何谓气虚发热？有何临床意义？10、表证辩汗包括那些内容？有何临床意义？11、何谓自汗，盗汗，大汗，战汗？有何临床意义？12、头汗，手足心汗，半身汗的临床意义是什么？13、怎样根据头痛部位不同，辨别病在何经？14、怎样从胸胁脘腹等处的疼痛分辨疾病的病位？15、怎样分析耳鸣，耳聋的病情虚实？16、说明重听，目眩，目昏的临床表现及意义。17、问口渴与饮水包括那些内容？有何临床意义？18、问食欲与食量包括哪些内容？有何临床意义？19、何谓除中？有何临床意义？20、问口味包括部些内容？有何临床意义？21、说明失眠，嗜唾的临床表现及意义。22、便次异常包括那些内容？有何临床意义？23、何谓完谷不化？溏结不调，排便不爽，肛门灼热，里急后重，滑泻失禁，肛门气坠？各有何临床意义24、尿量异常包括哪些内容？临床意义如何？25、何谓癃闭，余沥不尽，小便失禁，遗尿？有何临床意义？26、何谓经闭，痛经，崩漏？临床意义是什么？27、问带下有哪些临床意义？28、何谓产后恶露不绝？产后发热？病因有哪些？29、说明妊娠恶阻，胎动不安的临床表现和意义。30、怎样结合小儿的生理特点进行问诊？第四节 切 诊目 的 要 的1、熟悉脉象形成的原理和脉诊的临床意义。2、熟悉脉诊的部位、方法和注意事项。3、掌握正常脉象及其生理变异。4、掌握常见脉的形态及其主病。5、掌握相兼脉的临床意义及脉证的顺逆和从舍。6、熟悉其他按诊的一般内容。主 要 内 容1、脉象形成原理和临床意义。2、脉诊的部位。3、脉诊的方法和注意事项。4、平脉、病脉的意义，以及病脉和相兼脉的主病。5、按诊。一、脉 诊(一) 脉象形成原理脉搏是血液在血管中流动的结果。血液的流动则取决于五脏的功能协调来完成，其中各脏的作用是，心，主血脉，经宗气作用，为血行主导动力。肺气，敷布。脾气，统摄。肝气，调节。肾气，原动力。所以，脉象形成与脏腑(主要是五脏)气血密切相关。(二) 脉诊的临床意义诊脉可了解脏腑功能，气血盛哀情况，从而提供以下二点诊断疾病的依据。1、判定病位，确定性质和邪正盛衰。2、推断疾病的进退预后。(三) 脉诊的部位脉诊部位有：遍诊法，三部诊法，寸口诊法三种。1、遍诊法(素问?三部九候法)：切诊的部位有头、手、足三部，每部又各分为天、地、人，三而三三，合而为九，故称为三部九候法，其具体部位如下：上 部(头部)上部上——两额之动脉(加太阳穴)，以候头角之气。上部中——耳前之动脉(加耳门穴)，以候耳目之气。上部下——两颌之动脉(如巨髎穴)，以候口齿之气。中 部(手部)中部上——手太阴(如寸口脉)，以候肺。中部中——手少阴(如神门穴)，以候心。中部下——手阳明(加合谷穴)，以候胸中之气。下 部(足部)下部上——足阙阴(如五里穴或太冲穴)，以侯肝。下部中——足太阴(加箕门穴或坤阳穴)，以候酪(目下部下——足少阴(如涌泉穴)，以候肾(见图6)。2、三部诊脉(伤寒论诊法)：三部，即人迎，寸口、趺阳三脉。三部意义，寸口候十二经，人迎和肤阳候喂气(或有加足少阴太溪穴侯肾)。以上二种诊法现在一般已不再采用，只是当病危或寸口无脉时才使遍诊法或三部诊法，以诊胃、肾之气存亡。3、寸口诊法(1)寸口诊法形成：始见子《内经》，详于《难经》，推广于晋代王叔和的《脉经》。(2)脉的部位：寸口(气口、脉口)在腕后挠动脉处。见图7。寸口的寸关尺三部：以挠骨茎突为准，其稍为内方部位为关，关前(腕端)为寸，关后(肘端)为尺。两手各有寸关尺三部，共六部脉。每手寸关尺又有浮中沉(举寻按)三种指力(三候)，三三为九，故为寸口诊法的三部九候。“三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也”，此与遍诊法的三部九候名同实异。(3)寸关尺分候脏腑《内经》、《脉经》、《景岳全书》、《医宗金鉴》都有记裁，内容基本相同，唯在大、小肠和三焦有些区别，现将临床常用方法介绍如下：①以《内经》的上(寸脉)以候上(身躯上部)，下(尺脉)以侯下(身躯下部)原则为依据：左寸候心与膻中；右寸候肺与胸中。左关候肝与膈；右关候脾与胃。左尺候肾与小腹，右尺同左。②不分寸关尺，但分浮中沉法：左脉候心肝肾，右脉候肺脾命门此法在病危重，以求根本，及老人、虚人、久病、产后多用。寸关尺分候脏腑，是候脏腑之气非脉出部位。(四) 脉诊方法和注意事项1、诊脉时间：随时可以诊脉，但以清晨为最好。2、诊脉体位：病人取坐位或卧位，手臂放平与心脏近于同一水平，直腕，手心上，向并在腕关节背垫上脉枕。3、指法：医生一般和病人侧向坐，用左手按病人的右手，用右手按病人的左手。诊脉下指前，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着用食指按关前的寸脉部无名指按关后的尺脉部位。注意：(1)三指应呈弓形，指头平充以指腹按触脉体，用指腹感觉较为灵敏。(2)布指的疏密要和病人的身长相适应，身高劈长则布指宜疏，身矮臂短则布指宜密。(3)部位取准后，方能总按和单按。总按指三指平布同时用力按脉，一指单按其中一部脉，其余微微提起为之单按，临床上二者常配合使用。诊小儿脉常用“一指(拇指)定关法”，而不分三部，因为小儿寸口脉短，不容三指定寸关尺。(4)举按寻：所谓举按寻就是诊脉时运用指力的轻重和挪移，探索脉象的一种手法。用指轻按在皮肤上叫举，又叫浮取或轻取；用指不轻不重，或亦轻亦重，以委曲求之叫寻，又叫中取；诊脉时用不同的指力，体会举按寻之间的脉象变化，这是学习脉诊必须掌握的。应当区分的是：三部脉有独异时，逐渐挪移指位，闪外推寻，寻者寻找之意，不是中取之义。(5)平息：一呼一吸叫做一息，诊脉时要掌握：①医生的呼吸要自然均匀，用一呼一吸的时间(息)去计算病人脉搏的至数，如脉之迟数，均以息计。②医生诊脉时要思想集中，全神贯注地体会脉象，即“持脉有道，虚静为保”。(6)五十动：每次诊胀至少必满五十动。即每次按脉时间，脉搏战动不应少于五十次。其目的在于，①提醒医生不得草率从事。②了解五十动次中有无促、结、代脉，必要时还要重复。③每次诊脉时间一般以3～5分钟为宜，达到辩清脉象为目的。(五) 平脉(常脉)1、平脉形态，正常人的脉象叫平脉。三部有脉，一息四(72～80次/分)，不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，尺脉沉取有力，井随生理活动和气候环境不同而有相应的正常变化。2、平脉特点：胃、神、根。(1)胃：不浮不沉，不快不慢，从容和缓，节律一致。病脉但有徐和之象，便是有胃气。(2)神：柔和有力。微弱之中不至无力，弦实之中仍有柔和之象。(3)根：尺部脉沉取有力。3、平脉的生理性变异(1)四季气候：由于受四时气候的影响，平脉有春弦、夏洪、秋浮、冬沉的变化。这是因为，春季虽然阳气已升，但寒未尽除，气机仍有约束之象，故春脉稍弦；夏天阳气隆盛，脉气来势盛而去势衰，故夏脉稍洪；秋天阳气欲敛，脉象来势洪盛已减，轻而如毛，故秋脉稍浮；冬天阳气潜藏，脉气来势沉而搏指，故冬脉稍沉。(2)地理环境：地理环境也能影响脉象，南方地处低下，气候偏湿，空气湿润，人体机腠缓琉，故脉多细软或略数；北方地势高，空气干燥，气候偏寒，人体肌腠紧缩，故脉多表现沉实。(3)性别：妇女脉象较男子濡弱而略快；妇女妊娠，脉常见滑数而冲和。(4)体格：身躯高大的人，脉位较长；身躯矮小的人，脉位相对较短。瘦人脉常浮，胖人脉常沉。凡常见六脉沉细而无病象的叫六阴脉；六脉常见洪大而无病象叫六阳脉。(5)情志：脉象受情志的影响也发生某些相应变化，如喜则伤心而脉缓，怒则伤肝而脉急，惊则气乱而脉动等，这些变化在情志恢复常态后，脉象也恢复正常。(6)劳逸：剧烈运动和运行之后，脉多急疾；入睡后，脉多迟缓。脑力劳动之人脉多弱于体力劳动者。(7)饮食：饭后、酒后脉多数而有力，饥饿时脉象多稍缓而无力。(8)解剖：还要了解某些生理特异的脉位，临床常见的有反关脉，斜飞脉。反关脉就是脉出现在寸口脉的背侧，而斜飞脉就是脉不见寸口，而从尺部斜向手背。(六) 病脉疾病反映于脉象的变化，就叫病脉。除了正常生理变化范围以及个体生理特异之外的脉象均属病脉。脉象重点是通过位、数、形、势等四个方面来体察。“位”指脉位，如浮沉脉；“数”是脉的至数，如迟数脉；“形”指脉形，如大小脉；“势”是脉的气势(力量的强弱)如虚实脉。有些脉象又是从几个方面相结合的，如洪、细脉则是形态和气势的不同。(1)浮脉脉象：轻取即得，重按稍减面不空。主病，表证。说明：浮脉主表，反映病邪在经络肌表。邪袭肌表，卫阳抵抗外邪，脉气鼓动于外，脉应指而浮。久病体虚脉浮大无力者不作外感论治。(2)沉脉脉象：重按始得，轻取不应。主病：里证。说明：邪郁于里，气血内困，则脉沉有力。正虚体弱，脉气无力，则脉沉无力。所以，脉沉有力主里实，脉沉无力主里虚。(3)迟脉脉象：一息不足四至。主病：寒证。说明：寒凝气滞，阳失控运，故脉迟。迟而有力为冷积实证，迟而无力多为虚寒。邪热结聚，阻滞血脉运行，也见迟脉，迟而有力按之必实，又不可做寒证解。运动员和体力劳动者，也可脉迟而有力，但不可误作病脉。(4)数脉脉象：一息脉来五至以上。主病：热证。说明：邪热亢盛，气血运行加速，脉数而有力。阳虚内热，脉数而无力。阳虚外浮脉数大无力按之空，三者应仔细鉴别。(5)洪脉(附大脉)脉象：洪脉极大，来盛去衰，状若波涛汹涌。主病：气分热盛。说明：内热充斥，气盛血涌，脉见洪象。久病气虚、虚劳、失血、久泄等证见洪脉者，多用邪盛正定之危候。大脉，脉体阔大，但无汹涌之势。主邪盛病进，又主虚。脉大有力为邪盛，脉大无力为正虚。(6)微脉脉象：极细极软，若有若无，按之欲绝。主病：阳衰少气，诸虚。说明：阳宏少气，无力鼓动故脉微。轻取之似无是阳气衰；重按之似无是阳气竭。久病脉微是正气将绝；新病脉微是阳气暴脱。(7)细脉(小脉)脉象：脉细如线，应指明显。主病：诸劳虚损，或见湿病。说明：气不足则无力鼓动血之运行，营血虚则不能充盈脉道，所以气血两虚，诸虚劳损均可见细小而软弱无力之脉。湿邪阻滞，也见细脉。而湿热病中见细数脉，多为热邪深入营血或邪陷心包。(8)散脉脉象：至数不齐，散而无根。主病：元气离散。说明：正气耗散，脏腑之气将绝，举之浮散而不聚，稍用力则无，漫无根蒂，故有“散似扬花无定踪”之说。(9)虚脉脉象：三部举之无力，按之空虚。主病，虚证。说明：气不足以运其血，故脉来无力。血不足以充其脉，则按之空虚。(10)实脉脉象，三部举按均有力。主病：实证。说明：邪气亢盛，正气不虚，邪正相搏，脉道坚满，故应指有力。(11)滑脉脉象：往来流利，应指圆滑。主病：痰饮、食滞、实热。说明：有形实邪，壅盛于内，气实血涌，故脉来滑象，如盘走珠。平人脉滑而冲和，是营卫种实之象，为平脉。又妇人妊娠脉滑数是气血充盛而调和的表现。(12)涩脉脉象：往来艰涩，如轻刀刮竹。主病，伤精、血少，气滞血瘀，夹痰、夹食。说明，精亏血少，经脉失常，血行不畅。故脉气往来艰涩不畅，故脉涩而无力。气滞血瘀或夹痰夹食，气机不畅，血行受阻、脉涩而有力。(13)长脉脉象：首尾端长，超过本位。主病：肝阳有余，阳盛内热等有余之证。说明：肝阳有余，阳盛内热，脉象长而弦硬，长而有兼脉，多是病脉。脉虽长但不失和缓，是中气充足，是健废人的平脉。(14)短脉脉象：首尾俱短，不能满部。主病：有力为气郁，无力为气损。说明：气郁血瘀或痰浊食积，阻碍脉道，脉气不伸则短而有力；气损不足无力运血，故脉短而无力。(15)弦脉脉象：端直而长，如按琴弦。主病：诸痛、肝胆病，痰饮，疟疾等。说明：邪气滞肝，疏泄失常，气机不利，诸痛，痰饮，气机亦不畅，脉气紧张而现弦脉。(16)芤脉脉象：浮大中空，如按葱管。主病：失血、伤阴。说明：失血伤阴，营血不足，阳无所附，散于外而见散脉，脉浮大无力，按之中空，即上下两旁皆见脉形，而中间独空。(17)紧脉脉象：脉来绷急，状如牵绳转索。主病：寒、痛、宿食。说明：邪气(寒、宿食等)与正气相搏，脉道紧张而拘急，故见紧脉。寒邪在表，脉浮紧；寒邪在里，脉沉紧。(18)缓脉脉象：一息四至，来去怠缓。主病：湿病，脾胃虚弱。说明：气机为湿所困，或脾胃虚弱，气血不足以充盈鼓动，故脉见怠慢。病中脉转和缓是正气恢复之征；若脉来从容不迫，均匀和缓又属平脉。(19)革脉脉象：浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。主病：亡血、失精、半产、漏下。说明：革脉的外强中空，如绷急之鼓皮。正气不固，精血不藏，气无所恋，浮越于外，故失精亡血多见革脉。(20)牢脉脉象：沉取实大弦长。主病：阳寒内盛，疝气癥瘕。说明：病气牢固，证属阴寒内积，阳气沉潜。脉唯沉取始得，实大弦长，坚牢不移。牢脉见于失血、阴虚等证，便属危重征象。(21)弱脉脉象：极软而沉细。主病：气血不足。说明：气血不足，气虚则脉无力，血虚则脉不充，故脉沉取形细而无力。久病正虚脉弱为顺，新病邪实，反见弱脉为逆。(22)濡脉脉象：浮而细软。主病：诸虚，又主湿。说明：精血虚而不荣于脉，湿气阻压脉道所以脉位浅表，形细软而无力，轻取可触知，重取反不明显。(23)伏脉脉象：重取推筋着骨始得，甚则伏而不见。主病：邪闭、厥证，痛极。说明：邪气内伏，脉气不得宣通，故脉位比沉脉更深，着于筋骨始得。(24)动脉脉象：脉形如豆，厥厥动摇，滑数有力。主病：痛、惊。说明：痛则阴阳不和，气为血阻；惊则气乱脉行不安。阴阳相搏，升降失和，气血冲动，脉形随气血冲动如豆，滑数有力出现动脉。(25)促脉脉象：脉来数而一止，止无定数。主病：阳盛实热，气血痰饮宿食停滞，亦主肿痛。说明：阳盛实热，阴不和阳，故脉促。凡气血、痰食、肿痛等实热证，脉促而有力。若虚脱见促脉则促而细小无力。(26)结脉脉象：脉来缓而时一止，止无定数。主病：阴盛气结，寒痰血瘀，癥瘕积聚。说明：阴盛而阳不和，故脉来缓慢而时有一止。寒痰瘀血，气郁不疏，脉气阻滞，均可见结脉。(27)代脉脉象：脉来一止，止有定数，良久方来。主病：脏气衰微，风证痛证，七情惊恐，跌打损伤。说明：脏气衰微，气血亏损，元气不足，脉气不能衔接而止有定数。其他因病而致脉气不能衔接亦可见歇止。体质异常，如妇女妊娠也可见到代脉，不可概作病脉。(28)疾脉脉象：脉来急疾，一息七八至。主病：阳极阴竭，元气将脱。说明：真阴竭于下，孤阳亢于上，气短已极之虚象。伤寒、湿病在热极时往往出现疾脉。疾而按之益坚是阳亢无制，真阴重危之候；若疾而虚弱无力是元气将脱之征。劳瘵病重危之时亦可见疾脉。婴儿一息七至是平脉。2、相似脉的鉴别，二十八种病脉中，有些相似之处，容易混淆，必须加以鉴别。鉴别的方法有“比类法”，就是近似脉相比较．还有“对举法”，就是相反脉象对比的方法。现将相似脉鉴别如下：(1)浮脉与革、芤、散脉，四脉具浮。鉴别：浮脉举之有余，按之不足；芤脉浮大中空，如按葱管；革脉浮弦中空，如按鼓皮；散脉浮散无根，至数不齐。(2)沉脉与伏、牢脉，三脉具沉。鉴别：沉脉轻取不应，重按始得；伏脉重按不显，推筋乃见，牢脉沉大而弦，坚牢有力。(3)迟脉与缓、结、代脉，四脉具慢。鉴别：迟脉一息三至，来去迟慢；缓脉一息四至，往来缓和；结脉迟而时止，止无定数；代脉迟而时止，止有定数。(4)数脉与疾、动、促脉，四脉具快。鉴别：数脉一息五至以上；疾脉—息七八至；动脉滑数如豆，仅显关部；促脉数而时止，止无定数。(5)虚脉与细、濡、弱、微、涩、短脉，七脉具无力。鉴别，虚脉浮大迟软，举按无力，细脉脉细如线，应指清晰；濡脉细软而浮，按之空虚；弱脉细软而沉，重按欲无；微脉极细极软，若有若无；涩脉细迟短涩，往来艰难，短脉首尾具短，不能满部。(6)实脉与长、洪、滑、弦、紧脉，六脉俱有力。鉴别：实脉长大而弦，举按有力，长脉首尾端直，超过本位；洪脉脉来洪大，来盛去衰；滑脉往来流利，应指圆滑；弦脉端直而长，如按琴弦；紧脉脉来绷急，左右弹指。以浮、沉、迟、数、虚、实六脉作为辨证的纲领，以统各脉，是一种初学脉诊入门的方法，必须掌握。所谓对举法，既是把浮与沉脉，迟与数脉，虚与实脉，滑与涩脉，洪与细脉，长与短脉，紧与缓脉等区分不同脉象的方法。3、真脏脉：凡脉无胃、神、根的，便称为真脏脉，又称怪脉、败脉、死脉、绝脉。真脏脉见于疾病的后期，脏腑之气衰竭、胃气败绝的病证。(1)“十怪脉”就是：釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉、屋漏脉、雀啄脉、解索脉、弹石脉、偃刀脉、转豆脉、麻促脉。(2)“七绝脉”就是：十怪脉除去后三脉。应当说明其脏脉的出现，预示疾病已发展到严重阶段，但并非必死无疑，尚需尽最大努力进行医治。现将“七绝脉”的形态及临床意义叙述如下：①釜沸脉：如釜中沸水、浮浮无根。既是脉在皮肤，浮数之极，至数不清。为三阳热极、阴液枯竭之候，主脉绝，多是临死前的脉象。⑧鱼翔脉：脉在皮肤，头定而尾摇，似有似无，如鱼在水中游。此为三阴寒极、阳亡于外之候。②虾游脉：脉在皮肤，如虾游水，时而跃然而去，须臾又来，其急促躁动之象仍如前。为孤阳无依，躁动不安之候，主大肠气绝。④屋漏脉：脉在筋肉之间，如屋漏残滴，良久一滴，即脉搏极迟缓，溅起无力。此为胃气营卫将绝之候。⑥雀啄脉：脉在筋肉间，连连数急，二五不调，止而复作，如雀啄食之状，此为脾无谷气已绝于内。⑥解索脉：脉在筋内之间，乍疏乍密，如解乱绳状。这是一种时快时慢，散乱无序的脉象。为肾与命门之气皆亡。⑦弹石脉：脉在筋骨之下，如指弹石，辟辟凑指，毫无柔和软缓之象，此为肾气竭绝之象。(七) 诊妇人脉妇人有经、孕、产等特有的生理变化和疾病，有关这方面的脉象将在临床课中详细叙述，在此仅对妊娠脉叙述如下：已婚妇女停经而无疾病症状，有恶心、嗜酸等饮食异常表现，而脉来滑数冲和，可考虑为妊娠脉象。《素问?腹中论》说：“身有病而无邪脉。”就是指身体虽有症状反映，而三部脉浮沉大小正等，无弦芤涩等现象，便是有孕之征。《素问?阴阳别论》说：“四搏阳别，谓之有子。”是说尺脉属阴，为肾所主，因胞系于肾，胎气鼓动，故两尺脉象滑数搏指，异于寸部阳脉的，便是有孕之征。但孕脉和病脉必须鉴别。闭经，脉多虚细涩或弦涩，积聚脉多弦紧沉结或沉伏，而孕脉必滑。胎孕有数脉，劳损亦有数脉，但劳损脉之数，多兼涩；胎孕脉之数，必兼滑。(八) 诊小儿脉诊小儿脉与成人不同。因小儿寸口狭小，难分三部，诊易惊哭，脉气亦乱，故难于掌握。后世医家多采取一指总候三部法，印用左手握小儿手，对三岁以下的小儿，用右手大拇指按在高骨脉上，分三部以定息数；对四岁以上的小儿，则以高骨中线为关，以一指向两侧滚转寻三部，七八岁可以挪动拇指诊三部；九至十岁以上可以次第下指依寸关尺三部诊脉；十五岁可以按成人三部诊法进行。小儿脉象主病：三岁以下的，一息七八至为平脉。五六岁的，六至为平脉，七至以上为数脉，四五至为迟脉。只诊浮沉、迟数、强弱、缓急，以辨别阴阳寒热表里，邪正盛哀，不详求二十八脉。小儿肾气末充，脉气止于中候。不论脉体素浮素沉，重按多不见。如重按乃见，便于成人的牢实脉同论。(九) 相兼脉与主病疾病是极其复杂的，脉象不只是一脉独见。二十八脉中，有些脉本身就由几种脉合成的。如弱脉由虚、沉、小三脉合成，牢脉由实、沉、大、弦、长五脉合成。这些脉象均属于二十八脉之内，其主病已如上述。所谓相兼脉象是指这些脉象以外的相兼互见来说，徐灵胎称之为合脉，有二合脉、三合脉、四合脉之分。如浮数与沉迟为二合脉，浮数而虚为三合脉，浮数滑实为四合脉。这些相兼脉象的主病，往往等于各个脉所主病的总和。如浮数脉：浮主表，数主热，合之为表热；再如浮迟紧脉：浮主表，迟主寒，合之为表寒。余此类推。(十) 脉症顺逆与从舍凡实证见实脉，虚证见虚脉，叫脉与症相应，为顺证。皮之，实证见虚脉，虚证见实脉，叫脉与症不相应，为逆证。脉症顺逆的一般规律是：1、有余证脉见洪、数、实等，是脉症相应，为顺证，表示邪实正盛，正气足以抗邪。若反见细、微、弱的脉象，则为脉症相反，为逆证，表示邪盛正虚，易致内陷。2、暴病脉见浮、洪、数、实者为顺，机体正气能够抗邪，若反见沉、细、微、弱脉，说明正气早已内哀，抗病能力不足。3、久病脉来沉、微、细、弱为顺，说明邪定有正复之机；若反见浮、洪、数、实则表示正衰而邪不退、则为逆证。脉与病不相应时，甚至完全相反时，其中可能有真有假，临床当有取舍。取舍的原则是辨别脉症的真假决定舍脉从症或舍症从脉。舍脉从症：症真脉假的情况下，必须舍脉从症。举例说明如下：症见腹胀满，疼痛拒按，大便燥结，舌红苔黄而厚焦燥，脉见迟细。症反映是实热内结胃肠，是真情；脉反映的是热结于里，阻滞血脉运行，故出现迟细脉，是假象，此时当舍脉从症。舍症从脉，脉真症假的情况下，必须舍症从脉。举例说明如下：伤寒热闭于里，症反见四肢厥冷，而脉滑数。脉所反映的是真热，症所反映的是热邪内扰，格阴于外，出现四肢厥冷为假寒，此时当舍症从脉。二、按 诊按诊是医生运用手指的触觉对病人体表一定部位进行触摸按压来诊察疾病的方法。主要内容有按肌肤、按手足、按胸腹、按俞穴等。(一) 按诊的方法和意义1、按诊的方法；按诊的方法有触、摸、按三种手法。各种手法的运用是综合的，常常先触摸，后按压，由轻到重，由浅入深，以了解病变的部位、性质、病情的轻重等。2、按诊的临床意义，按诊是在望、闻、问诊的基础上，更进一步探明疾病的部位和性质等，对于胸腹部的疼痛、肿胀、痰饮、症块等病变，通过按诊可深入察明，是诊断与辩证所必须掌握的客观资料。(二) 按诊的主要内容1、按肌肤：可探明全身肌表的寒热、润燥、肿胀等情况。(1)察寒热：如以手摸病人尺肤(由腕到肘部的皮肤)的冷暖可以察知疾病的寒热性质。凡热证则尺肤热，寒证则尺肤寒。初按热重，久按热轻是表热；初按热轻，久按热重是里热。(2)察润燥：肌肤濡润而喜按为虚证，患处硬痛而拒按为实证。轻按即痛，病位表浅，重按方痛，病位深。皮肤干燥，尚未出汗，或津液已伤；湿润者，身已汗出，或津液未伤，皮肤甲错，伤阴或内有瘀血。(3)察肿胀，重手按压肿胀部位，按之凹陷，不能即起的为水肿，按之凹陷，举手即起的为气肿。(4)察疮疡：在外科疮疡方面，触按病变局部更是不可缺少的检查。按之肿硬不热，干塌漫肿属阴证；按之红肿热痈，根盘坚束而高起用阳证。思处坚硬，多屈无脓，边硬顶软，肉已成脓。轻按即瘸脓在浅表；重按方痈脓在深部。按之有波动感(应手)是脓已成。波动范围大，是脓汁多。 2、按手足：主要为了探明寒热。手足具热，为阳盛热炽或阴虚，属热。手足具冷，为阴盛阳衰，属寒。外感发热手背甚；手心热重多为内伤发热。额上热甚于手心为表热；手心热甚于额上热的为里热。病人身凉手足寒，是寒厥；病人身热手足寒为热厥。前者为阳气将亡，后者为阳极似阴，不可不辨。3、按胸腹：胸腹各部位划分：膈上为胸，膈下为腹。侧胸部腋下至十一、十二肋骨区域为胁。腹部剑突下方，称为心下。胃脘相当上腹部。大腹为脐周围部位，小腹在腹下，少腹即小腹之两侧(见图8)。根据病情需要，有目的在胸前区、胁肋部、腹部进行触摸、按压，必要时进行叩击以了解局部病变的情况。(1)按虚里：虚里位于左乳下心尖搏动处，为诸脉所宗。探虚里搏动情况，可了解宗气的强弱，病之虚实，预测吉凶，古人对此极为重视。尤其是病危脉伏不见，细察虚里尤为重要。虚里按之应手，动而不震，缓而不急为正常。其动微而不显者为不及，是宗气内虚；若动而应衣为太过是宗气外泄之象。按之弹手，洪大而搏，多属危重之候。孕妇胎前产后或劳瘵病者尤忌，应提高警惕。但惊恐、大怒、剧烈运动后，虚里搏动亦高，却是生理现象，待稍事休息即平复如常。(2)按胸胁：主要候心、肺、肝之病变。前胸高起，按之气喘者，为肺胀证。肋下疼痛，扪及积块，或软或硬，多为气滞血痰。表面凹凸不平，应警惕肝癌。右胁胀痛，摸之热甚，手不近者，为肝痛。疟疾日久、胁下扪及积块，称为虐母。(3)按腹部，主要了解凉热、软硬、胀满、肿胀、压痛等情况。腹壁冷，喜暖喜按者，为虚寒证；腹壁冷，喜暖喜按者，为虚寒证；腹壁灼热，喜冷物按放者，为实热证。腹痛喜按者为虚；拒按者为实；局部灼热，痛不可忍者为内痛，右下腹拒按者为肠痛。腹胀满叩之声重浊如囊裹水是水胀为实满，叩之如鼓声空者是气胀，属虚满。腹内结块，痛有定处，按之有形不移者为积；痛无定处，按之无形，聚散不定者为聚。绕脐而痛，痛起包块，时聚时散，按之可移者为虫积。4、按俞穴，按压身体上某些特定穴位，从穴位的反应和变化来测知内脏的某些疾病。俞穴按压的原理是俞穴分布在脊柱两侧旁开一寸五分的足太阳膀胱经上，是经络气血在体表通过的重点部位，是五脏六腑之气转输的地方。所以，机体内部脏腑的病变，也常在该处产生一定的反应和变化，故按俞穴即可察病也可治病，值得推广。俞穴的异常反应主要是压痛和敏感反应。俞穴的变化主要是出现结节和条索状物。如肺病，可在肺俞摸到结节，或中府穴有压痛。肠痈在上巨虚有压痛。指压或针刺俞穴可以试验性治疗，从而协助鉴别诊断，如胆道蛔虫腹痛，指压双侧胆俞则疼痛缓解，其他原因的腹痛则不缓解，以资鉴别。复 习 思 考 题1、脉象是怎样形成的？有何临床意义？2、什么是脉诊的遍诊法，三部诊法，寸口诊法？3、诊脉独取寸口为什么能够反映五脏六府的病变？4、怎样诊脉2应注意什么7平脉的概念是什么?你对胃、神、根是怎样理解的。5、人体内外哪些因素可以引起哪些脉象的生理变化？6、病脉的概念是什么？分述二十八脉象特点、主病。7、如何按浮、沉、迟、数、虚、实六脉作为辩脉的纲领来鉴别？8、什么叫真脏脉？七绝脉的特点是什么？有何临床意义？9、什么叫相兼脉？举例说明相兼脉主病的一般规律是什么？什么叫脉症顺逆？10、什么是按诊？按诊的方法及临床意义？11、按肌肤的目的是什么？在疮荡方面进行触按有何临床意义？12、如何以按手足来探明寒热？何为按尺肤？有何临床意义？13、按胸胁主要侯哪些病交7为什么?按虚里有何意义？14、腹部按诊应注意什么？如何从腹部按诊来辨寒热、疼痛、腹胀、肿块、虫积？15、按俞穴为什么能诊病？请举例说明？第三章 八 纲目 的 要 的1、掌握表、里、寒、热、虚、实、阴、阳的基本概念。2、掌握八纲之间的“相兼”、“转化”、“夹杂”的基本概念。主 要 内 容1、八纲的概念：八纲，即指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候。2、八纲辨证：通过对四诊所得的材料，进行综合分析，进而用阴、阳、表、里、寒、热、虚、实这八类证候归纳说明病变的病位、性质以及病变过程中正邪双方力量对比等情况的辨证方法。3、八纲辨证的意义，疾病的表现尽管极其复杂，但基本上可以用八纲来加以归纳，按其类别、病位、性质及邪正盛衰，分别归属于阴阳、表里、寒热、虚实八个证候。其中阴阳又可概括其他六纲，即表、热、实证为阳；里、虚、寒证为阴，故阴阳又是八纲中的总纲。4、八纲之间的关系，八纲不仅可以单独出现，同时又可相互联系，不可分割。(1)八纲相兼，二纲或两纲以上证候同时出现，为八纲相兼，如表寒、表热、虚寒、虚热、里虚寒、里虚热等等。(2)八纲转化，在一定条件下八纲可相互转化，如表里转化、虚实转化、寒热转化、阴阳转化。(3)八纲真假：在疾病的一定阶段，八纲可有真假证出现，如实寒假热、真热假寒、真虚假实、真实假虚证。第一节 表 里目 的 要 的1、掌握表里证和半表半里证的主要临床表现、证候分析和鉴别要点。2、掌握表里同病、表里出入的基本概念和临床表现。主 要 内 容1、表、里的概念：表与里是一个相对的概念。如躯壳与脏腑，躯壳为表，脏腑为里；脏与腑，则脏为里，腑为表。狭义的表里，是指身体的皮毛、肤腠、经络为外；脏腑、骨髓为内。外有病属表。内存病属里。2、表里辨证的适应范围及意义：表里辩证适用于外感病，其意义可察知病情的轻重、病位深浅及病势转归。表证病浅而轻，里证病深而重，表邪入里为病进，里邪出表为病退。3、表、里证的临床表现和证候分析。4、表、里证关系。一、表 证[概念]表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。[临床表现]具有起病急、病程短的特点。症见发热恶风寒，舌苔薄白，脉浮。兼见头身疼痛，鼻塞，咳嗽等症。[证候分析]六淫之邪客于皮毛肌表，阻遏卫气，部而发热。卫气受遏，外不能温煦肌表，则恶风寒。经络阻滞，气血不畅，以致头身疼痛。肺失宣肃，且见鼻塞咳嗽等症。舌淡苔白，脉浮均为邪气在表之征。二、里 证[概念]里证是疾病深入于里(脏阴、气血、骨髓)的一类证候。[临床表现]里证具有病因复杂，病位广泛，症状繁多的特点，其症状见寒热虚实辨证及脏腑辨证等章节。[证候分析]详见各里证的不同证候内容。三、半表半里证[概念]外邪由表内传，尚未入里；或里邪透表，尚未出于表，邪正相搏于半表半里之间，称为半表半里证。[临床表现]详见六经辨证中的少阳证。[证候分析]详见六经辨证中的少阳证，四、表证和里证的鉴别要点辨别表证和里证，主要是审察病证寒热，舌象，脉象等变化。一般说来，外感病中发热、恶寒同时并见的属表证；但发热不恶寒或但寒不热的属里证。表证舌苔少变化，里证舌苔多变化，脉浮主表证，脉沉主里证。五、表证和里证的关系(一) 表里同病[概念]表证和里证在同一时期出现，称表里同病。[临床表现]表里同病常见有三种情况：表里同时受病；表证末罢，又及于里；里病末愈，又加新感。由于表证和里证往往与寒热虚实相关，所以表里同病有多种证候。临床常见的有表寒里热，表热里寒，表虚里实，表实里虚等。[证候分析] (详见寒热虚实辨证)。(二) 表里出入[概念]表邪入里：凡病表证，表邪不解，内传入里，称为表邪入里。里邪出表：某些里证，病邪从里通达于外，称为里邪出表。[临床表现]表邪入里：表证已罢，仅有里证。里邪出表：里证减轻，有邪气从肌表通达于外的征象。如内热烦躁，咳逆胸闷，此为里证。当有邪气外透之机，则继而可见发热汗出，或见痧瘖，或出疹点是邪气从肌表而出的征象。[证候分析]表邪入里：多由正气不足，或邪气过盛，或护理不当，或误治、失治等因素所致，表证病势加重，预后不良。里邪出表：多由治疗护理得当，正气增强而成。是邪有出路，表示病势减轻，预后良好。复 习 思 考 题1、什么叫八纲及八纲辨证？有何临床意义？2、表里证鉴别要点是什么？3、表证入里与里证出表有何区别？第二节 寒 热目 的 要 的1、掌握寒、热证的主要临床表现和证候分析、鉴别要点。2、掌握寒热错杂、转化和真假的辩证要点。3、掌握表寒、表热、里寒、里热的临床表现和证候分析。主 要 内 容1、寒、热证的基本概念。