治则；泻实攻邪是治疗实证的主法，所谓“实则泻之”。但泻火、通便、逐水、祛痰、理气、活血化瘀、消导和驱虫等不同的泻法用于不同病邪产生的各种实证，将在有关章节中讨论。　　辨证虚证与实证可从下面几方面考虑：从发病时间上，新病、初病或病程短者多属实证，旧病、久病或病程长的多属虚证；从病因上，外感多属实证，内伤多属虚证；从体质上，年青体壮者多属实证，年老体弱者多属虚证；从临床症状与体征上，参考下表鉴别。表3－5 虚证与实证鉴别表　症 状 与体 征治则虚证面色白、苍白、萎黄无华神疲乏力声低懒言隐痛喜按舌淡苔白或少苔脉虚无力补虚实证面红烦躁谵语声高气粗剧痛拒按舌红苔黄厚腻脉实有力泻实　　四、阴阳　　阴阳是辨别疾病性质的两纲，是八纲的总纲，即将表里、寒热、虚实再加以总的概括。《类经．阴阳类》说：“人之疾病，……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”，指出了证候虽然复杂多变，但总不外阴阳两大类，而诊病之要也必须首先辨明其属阴属阳，因此阴阳是八纲的总纲，一般表、实、热证属于阳证，里、虚、寒证属于阴证。阴证和阳证的临床表现、病因病机、治疗等已述于表里、寒热，虚实六纲之中。但临床上阴证多指里证的虚寒证，阳证多指里证的实热证。　　（一）阴证　　阴证是体内阳气虚衰、阴偏盛的证候。一般而言阴证必见寒象，以身畏寒，不发热，肢冷，精神萎靡，脉沉无力或迟等为主证。由脏腑器官功能低下，机体反应衰减而形成，多见于年老体弱，或久病，呈现一派虚寒的表现。　　（二）阳证　　阳证是体内阳气亢盛，正气未衰的证候。一般而言阳证必见热象，以身发热，恶热，肢暖。烦躁口渴，脉数有力等为主证。由脏腑器官机能亢进而形成，多见于体壮者，新病，初病呈现一派实热的表现。　　阴证与阳证的主要临床表现可参考下表：表3－6　阴证与阳鉴别表证侯四诊阴 证阳 证望面色苍白或暗淡，身重蜷卧，倦怠无力，萎靡不振，舌质淡而胖嫩，舌苔白而润滑面色潮红或通红，狂躁不安，口唇燥裂，舌质红绛，舌苔厚，甚则燥裂，或黑而生芒刺闻语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短语声壮历、烦而多言，甚则狂言，呼吸气粗，喘促痰鸣问饮食减少，喜温热，口不渴，口淡无味，大便溏薄，小便清长或少口干口苦，喜凉，烦渴引饮，大便燥结，小便短赤切疼痛喜按，身寒足冷，脉沉，细、涩、迟、弱、无力疼痛拒按,身热足暖，脉浮，洪、滑、数、实而有力。　　（三）亡阴与亡阳　　亡阴与亡阳，是疾病过程中两种危险证候，多在高热，大汗不止，剧烈吐泻，失血过多有阴液或阳气迅速亡失情况下出现，常见于休克病人。亡阴亡阳虽属虚证范围，但因病情特殊且病势危笃，而又区别于一般虚证。　　亡阴与亡阳的临床表现，除原发疾病的各种危重症状外，均有不同程度的汗出。但亡阴之汗，汗出热而粘，兼见肌肤热，手足温，口渴喜饮，脉细数疾而按之无力等阴竭而阳极的证候；亡阳之汗，大汗淋漓，汗凉不粘、兼见畏寒倦卧，四肢厥冷，精神萎靡，脉微欲绝等阳脱而阴盛的证候。由于阴阳是互根的，阴液耗竭则阳气无所依附而散越，阳气衰竭则阴液无以化生而枯竭，所以亡阴与亡阳的临床表现，难于截然割裂，其间可迅速转化，相继出现，只是有先后主次的不同而已。　　亡阴与亡阳的治疗都以扶正固脱为主。亡阴者，应益气敛阴、救阴生津，大补元气以生阴液而免致亡阳，常用方有生脉散；亡阳者，应益气固脱、回阳救逆，常用方有独参汤、参附汤等。　　亡阴与亡阳的证治，参见下表。表3－7 亡阴亡阳的鉴别表　　汗四肢其它症状舌脉治则亡阴汗热、味咸而粘尚温畏热面色潮红、全身灼热、烦躁、昏迷、气促、渴喜冷饮红绛而干细数疾而按之无力或虚大益气敛阴救阴生津亡阳汗冷、味淡不粘厥冷畏寒面色淡色，全身发凉、淡漠、昏迷、气微、口不渴或喜热饮淡白滑润微细欲绝或浮而空益气固脱回阳救逆　　五、八纲之间的相互关系及八纲辩证的运用　　表里、寒热、虚实、阴阳八纲的区分并不是单纯的、彼此孤立的、静止不变的，而是错综复杂、互相联系、互相转化的。归纳起来，八纲之间存在着“相兼”、“夹杂”、“转化”的关系。　　（一）相兼关系　　“相兼”即指两个纲以上的症状同时出现，如外感热病初期，见有表证，还须进一步辨其兼寒或兼热，故可分为表寒证和表热证；久病多虚证，当进一步辨其属虚寒证或虚热证。相兼证的出现，不能平均看待，而是有主次和从属关系，如表寒、表热证都是以表证为主，寒或热从属于表证，治疗当以解表为主，分别用辛温解表或辛凉解表；虚寒、虚热证都是以虚证为主，寒或热也从属于虚证，治疗时当以补虚为主，分别用补阳或滋阴的方法。至于表里相兼时，以何证为主，须看具体病情而定。　　（二）夹杂关系　　“夹杂”即指患者同时出现性质互相对立的两纲症状，如寒热夹杂、虚实夹杂、表里夹杂（习惯上叫表里同病）病。另外，在疾病发展过程中，还会出现一些假象，如真热假寒真寒假热等。所以，在辨证过程中，要细心观察，全面分析，去伪存真，抓住本质，以免造成误诊、误治，延误病情。　　（三）转化关系　　“转化”即指某一纲的症状向其对立的一方转化。表里之间、寒热之间、虚实之间、阴阳之间既是相互对立的，又可在一定条件下相互转化。如外感风寒见恶寒发热、头痛等表寒证，若因病情发展或治疗不当，则病邪可由表入里，病变性质可由寒转热，最后由表寒证转化为里热证；实证可因误治、失治等原因，致病程迁延，虽邪气渐去，而正气亦伤，逐渐转化为虚证，虚证可由于正气不足，不能布化，以致产生痰饮或水湿、气滞或血瘀等实邪，而出现种种实证。转化是在一定条件下才能发生，辨证时必须随时审察病机的转变，及时诊断治疗，避免疾病向恶化方向发展，促进疾病向痊愈方向转化。　　八纲辨证运用时，首先辨别表里，确定病变的部位；然后辨别寒热、虚实、分清病变性质，了解正邪双方力量对比状况；最后可以用阴阳加以总的概括。　　小结　　八纲辨证是对疾病从表里、寒热、虚实、阴阳八个方面归纳、分析进行诊断的一种方法，虽然它还要和病因辨证、卫气营血辨证等结合起来诊断才能趋于完善，但它是各种辨证的基础，起到执简驭繁、提纲挈领的作用。　　八纲各证不是一成不变的，而是依一定条件而转化；表证传里为病热加重，里证出表为病势向愈；热证变寒证、实证变虚证多为正不胜邪，寒证变热证、虚证变实证多为正气逐渐恢复。　　八纲虽有各自不同的见证，但很少是单纯的、孤立的，而是存在着“相兼”、“夹杂”的复杂关系，有时还会出现“假象”。因此，在辨证过程中要认真地调查研究，连贯起来进行思索，透过现象抓住本质，及时掌握疾病的转化，只有这样才能有中肯的分析，正确的诊断，从而进行恰当的治疗。第四章　病因学说及辨证第一节　概述　　病因就是人体疾病发生的原因。中医对病因的论述，包括疾病的发生和致病因素两方面。对病因的认识，除从病史中探索外，主要从临床症状、舌象、脉象中辨认，而形成“病因辨证”。　　一、疾病就是人体阴阳失去相对平衡。其发生和变化是复杂的，但归纳起来不外乎人体的内在条件和致病的外在因素，即正与邪的相争。“正”是指机体各脏腑组织器官的机能活动及其对外界环境的适应力和抵抗力。“邪”是泛指一切致病因素，阴阳失调是人体正气虚弱、邪乘虚侵入人体所引起，在正与邪两因素中，“正”是人体发病过程中起主导作用的，如《素问．刺法论》说：“正气存内，邪不可干”《素问．评热论》说：“邪之所凑，其气必虚”，但致病因素也是引起阴阳失调的条件，如素问中所指“虚邪贼风，避之有时”。　　二、“病因辨证”是根据发病的客观因素和各种发病原因作用于机体后产生不同证候表现的规律性、分析性、归纲、推求病因、辨别证候的属性，所以称为“辨证求因”或“审证求因”。因不同病因所致的疾病有不同的临床特点，故掌握它对诊断和治疗却有重要意义，是中医辨证论治的重要部分。　　三、人体正气的盛衰，发病的差异与体质因素、精神状态、饮食习惯、劳逸情况和年龄性别等有关。　　体质不同则发病也不同，体质壮实，抗病力强，不易发病，或病多属实证、阳证，治疗转归一般较好；体质虚弱，抗病力弱则易发病，病多属虚证，阴证，治疗转归较差，体质的强弱与先天禀赋有关，但后天的锻炼也是重要的因素。　　精神状态、情志变化可影响脏腑气血的功能和机体的抵抗力，从而对该病的发生、发展和转归有很大影响。　　饮食习惯对发病有一定影响，如饮食不节、过度，暴饮暴食则伤脾胃而致伤食或食滞；过食生冷易损脾。有阳气而致腹痛、泄泻；过食辛辣、油腻，易生湿热、生痰；饮酒过量，易生湿热，伤人气血。　　劳逸失常也是影响发病的因素，坚持劳动和体育锻炼的人，气血充盛，抵抗力强，不易生病，华佗说：“边摇则谷气得消，血脉流通，病自不生”。但持续性过度疲劳则伤气，即所谓劳则伤气。而过度的安逸少动则会引起气血不运，食欲不振、肥胖、多湿少气等。　　由于年龄性别不同，发病也有差异。如小儿脏腑娇嫩，气血未充，故易寒易热，易虚易实；妇女“产前多热，产后多虚”等。第二节　病因及辩证　　一、六淫　　六淫就是风、寒、暑、湿、燥、火六种致病因素。在正常情况下，风寒暑湿燥、火是自然界的六种气候变化，称为“六气”，六气的正常运行变化，有利于万物的生长变化，但如果六气太过或不及，则气候反常，在人体抵抗力低下时，就能成为致病因素，则称“六淫”或“六邪”。　　六淫病邪均由外而入，多与季节气候、居住环境有关。如春季多风病、冬季多寒病，秋季多燥病，夏季及高温作业中暑、居住潮湿易感湿邪等。　　六淫可单独作用机体而致病，也可二、三种邪气同时侵袭人体致病，如风寒感冒、风热感冒，湿热黄疸，风寒湿痹等，且可互相转化，如风寒不解入里化热；热邪不解耗伤津液可化燥；热极生风等。侯　　中医除指六淫为病因外，也将六气的特征与该病症状联系起来认识而形成病证名称，即风证、寒证、湿证、火证、燥证……等.这些病证与六淫有一定的因果关系，如风邪侵袭引起外感风寒，但有的并不要外感疾病而有类似风寒湿燥火的证候，如风疹块，临床表现起病急，消退快、瘙痒等，与风的“善行而数变”的特点相似，一般多认为是由风邪所致，由于脏腑阴阳气血功能失调也可产生与外感六淫所具有的某些类似的性质和证候特点，中医为区别外感六淫称之为内风、内寒、内燥、内火、内湿等。以下所讨论的以外感六淫为主，包括致病因素的特点和与病因相关的证候。　　（一）风及风证　　风为春天的主气，故风病多见于春天，但四时之风均可致病。风邪引起的病很多，不仅可单独致病，如伤风，还常和他邪合并而致病如风寒、风湿、风燥、风热等，故风有“百病之长之称”。　　1．风的性质和特点　　（1）风为阳邪，其性开泄：阳邪有向上向外的特点，阳易伤上，具有阳热散发的作用，故易侵犯人体肌表部位，使皮毛腠理开泄，而有卫气不固、汗出恶风等症状，即所谓“风伤卫”。　　（2）风性轻扬：风邪多侵犯人体头面等上部而产生头痛等证状。《素问?太阴阳阴论》说：“伤于风者，上先受之”。　　（3）风性善行而数变：风病具有病位游走不定、变幻无常，变化多而迅速，如游走性关节痛，皮肤瘙痒、　漫无定处、此起彼伏之风疹等。　　（4）风性主动：动即动摇不定，凡眩晕、振颤、抽搐、角弓反张等动的症状，都属风证，《素问?阴性应象大论》说：“风胜则动”。　　2．常见的风证：有外风和内风之分　　（1）外风：风邪侵及人体肌表、经络等所致。　　①伤风：恶风、头痛、鼻塞、有汗、发热或不发热，苔薄白、脉浮缓。治宜辛散风邪（解表祛风）。　　②风痹：肌肉关节疼痛游走不定，又称“行痹”。治宜祛风通络。　　③风疹块：肌肤原有湿或胃肠有湿热，又外感风邪，使内不得疏泄，外不得透达，湿热郁于皮肤腠理之间，形成风疹块，奇痒，时发时消，此起彼伏，治宜祛风止痒。　　（2）内风；主要症状为眩晕、麻木、震颤、抽搐等，症状变化大，且具动摇的特点，故也称“风主”。可因外感发展，由表入里引起，也可因内脏病变或功能失调引起，如热极生风，肝阳化风，阴虚动风及血虚生风等。　　（二）寒及寒证　　寒是冬季的主气，故寒病多见于冬天，但其他季节亦可见，外寒是导致人体发病的寒邪，伤于肌表为“伤寒”，直中脏腑为“中寒”，也可与他邪合并致病为风寒、寒湿等，内寒是脏腑阳气不足，主要是肾阳不足所致。　　1．寒的性质和特点　　（1）寒为阴邪，易伤阳气：如寒邪外束，卫阳受损出现恶寒，寒邪中里伤阳而出现各脏腑寒象、身寒肢冷，呕吐清水，下利清谷，小便清长，痰涎稀薄等。　　（2）寒性凝滞主痛：寒使机体气血凝滞、运行不畅，因而疼痛，如外感寒邪周身疼痛；寒中胃肠则脘腹疼痛：侵犯骨节则骨节疼痛。　　（3）寒性收引：寒在皮毛腠理，则毛窍收缩、卫阳郁闭出现恶寒、无汗、寒客血脉则血脉收缩而显紧脉；寒在筋骨、经络，则筋脉拘急、关节屈伸不利。　　（4）寒邪由表入里易于化热：寒邪使腠理闭寒，阳不能泄，阳气内闭而化热，或邪正相争，阳盛于外；或邪传阳明．入里化热。　　2．常见的寒证　　（1）外寒：寒邪由外侵入机体而致病。　　①伤寒：外感寒邪，客于肌表，营卫运行不畅，腠理闭阻，恶寒，发热，无汗，头项强痛、身痛、苔白、脉浮紧。治宜辛温解表。　　② 　寒痹：寒邪伤络或筋骨、关节疼痛较剧，痛有定处，四肢拘急，屈伸不利，得热痛减，遇寒加剧，治宜温经散寒。　　③中寒：寒邪直接伤里，腹痛腹泻、肠鸣、呕吐清水，或战慄身凉，四肢冷，脉伏，治宜温中散寒。　　（2）内寒;:阳气虚弱后各脏腑功能低下，衰退出现阳虚里证，畏寒肢冷，气短、唇青、腹胀便溏。纳差，腰脊冷痛，小便频数，男子阳萎，女子带下清稀。　　（三）暑及暑证　　暑为夏天的主气，与火、热有共性，均属阳邪，但暑邪引起的暑病有季节性或多在烈日、高温环境下发病，且无内暑。　　1．暑的性质和特点　　（1）暑为阳邪，其性为热：感暑而病表现高热、口渴、脉洪等一源火热征象。　　（2）暑气升散，耗气伤津：升散则腠理开，汗出而易伤津、耗气，津伤则口渴，心烦、尿短，气伤则倦怠无力，甚至卒然晕倒。　　（3）暑多挟湿：暑天多雨、潮湿，且因炎热而食生冷，易伤脾胃,脾失健运，湿从内生，故暑病易挟湿，有四肢困倦，食欲不振，胸闷，恶心呕吐，腹泻等表现。　　2．常见的暑证：　　（1）伤暑：身热，多汗，头痛无力，气少倦怠，恶心、胸闷、口渴喜饮，脉虚数，治宜解表清暑。　　（2）中暑：突然发病、头晕痛，恶心呕吐，身热，,烦躁，无汗，多突然昏倒，不省人事，手足厥冷，脉大而虚，或虚而数。治则：急用芳香开窍，醒后用甘寒清热。　　（四）湿及湿证：　　湿为夏月之主气，故长夏多湿病。外湿与季节气候环境有关，如阴雨连绵，或久居雾露潮湿之地，或涉水淋雨，水上作业等均易感受湿邪。内湿是由于脾失健运，水液运化障碍，湿自内生，一般外湿引起肌表经络之病，内湿易引起脏腑之病。　　1．湿的性质和特点　　（1）湿为阴邪，遏伤阳气，阻碍气机，引起脾胃气机不畅，致脘腹胀满，食欲不振等。　　（2）湿性重浊：头重如裹，身体沉重困乏，四肢重而不举的表现或秽浊不清的白带、白浊、湿疹、疮疡流水等均属湿证。　　（3）湿性粘滞：湿邪致病常起病缓慢，病后缠绵留着不易除去，病程较长。　　2．常见的湿证　　（1）外湿：　　① 　伤湿：湿邪致伤表，即表湿证。恶寒发热，头重身重，因倦乏力，胸闷，口不渴，苔白滑，脉浮缓，治宜解表胜湿。　　②湿痹：也称着痹。湿犯经络，关节酸痛沉重，甚则难以转侧或肿胀，治宜祛湿通络。　　（2）内湿：多由脾失健运引起，湿阻气机。在上焦胸闷，恶心，口淡、口粘乏味，不思饮食，渴而不欲饮，治宜芳香化湿；在中焦脘腹痞闷，饮食不化，肢体困重，尿少，苔厚腻，治宜苦温燥温；在下焦则足肿、淋浊、带下、尿少，便糖，治宜淡渗利湿。　　（五）燥及燥证　　燥是秋天的主气，故燥病多见于秋天。外燥与气候环境有关，内燥则是由于体内精血减少，或过多用温燥药物或食物，或热性病后期，或汗、吐、下后所致。　　1．燥的性质和特点　　 （1）燥性干燥，伤津耗液，故燥病常有口干鼻燥，皮肤干裂，毛发不荣，干咳、便干、尿少等表现。　　 （2）燥邪易伤肺胃：因肺主津液的输市，主呼吸，燥邪必先犯肺，胃为水谷之海，喜润而恶燥。　　　　2.常见的燥病：　　（1）外燥：有温燥与凉燥之分：　　①温燥：燥有偏热，风热感冒兼有肺燥伤津。发热，恶寒、口渴，目赤，咽痛，咳痰不爽带血丝，尿短赤，苔薄黄而干，治宜辛凉透表润燥。　　②凉燥：燥而偏寒，秋天或气候干燥时的风寒感冒，恶寒发热，无汗，头痛鼻塞，口干咽燥，咳嗽少炎或无痰，苔薄白而干。治宜宣肺解表。　　（2）内燥：吐泻汗下过甚，或热病久而伤津或久病致精血耗伤均可形成内燥。表现口渴咽燥，干咳，皮肤干燥，粗糙，毛发干枯不荣，大便秘结，舌苔薄而无津，脉细涩，治宜润燥。　　（六）火及火证　　火与热互称，火证热象，且较热更为明显，并多有炎上的表现。凡旺于夏季，但不像暑邪那样有明显的季节性。火可因直接感受湿热三邪热极化火引起，也可由风，寒、暑、湿、燥五邪在一定条件下入里化火。内火由脏腑功能失调，气机壅寒不通，郁而化火所致，加肝火，胆火，心火，胃火等。　　火证虽有外感及内伤之别，但临床上主要表现是里证。　　1．火的性质和特点　　（1）火为热之极，属阳邪，其性暴烈，有炎上的特点。其病为热证，高热，怕热，烦燥不安，面红目赤，咽喉肿痛，尿短赤，便秘、舌红苔黄，脉数。红肿热痛之疮疡为火毒。心火的口舌生疮、胃火的牙龈肿痛，肝火的目赤涩痛等均为火炎上的表现。　　（2）火邪易伤津液，出现口渴喜冷饮,舌干少津，尿少便干等，津液耗损不甚，脉失濡养而有拘急或动风现象。　　③火热之邪使血流加速，甚则迫血妄行，加之火热灼伤脉络，出现各种出血症状，吐血、衄血、尿血、便血及紫斑等。　　2．常见的火证：　　（1）实火：感受火邪热邪引起，或因外感其它病邪后转化。表现发病急，面红目赤，肿痛，高热恶热，烦渴，口干舌燥，尿黄少，便干结。甚或狂燥、昏迷、谵语。或有吐、衄、便尿血及发斑等，舌质红，舌苔黄黑芒刺，脉洪数有力，治宜滋热泻火。　　（2）虚火：多因脏腑阴阳失衡，阴虚则内热如脏腑津液耗损，再加外邪引动，则生虚火。起病较缓慢，病程长，低热，潮热，五心烦热或骨蒸劳热，两颧绯红，口干咽燥，失眠、盗汗，尿短赤，舌红少苔；脉细数，治宜滋阴清热。　　二，七情　　七情既喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动。一般情况下，七情是人对外界事物或生活环境中各种影响的精神和情志的反映，属于正常的精神活动。但如果外界事物或生活环境引致人的精神情志波动剧烈或突然，或持续时间长，超过人体生理活动所能调节的范围，引起体内阴阳，气血失调，脏腑、经络功能紊乱，而导致疾病的产生，即为七情致病。　　七情疾病一方面取决于外界刺激的性质和强度，另一方面取决于人体本身体质强弱及脏腑功能状况。　　七情作为“内伤”，与“外感相对而言”，说明脏腑疾病可由外感外在致病因素直接致病，也可由客观事物和生活环境刺激引致人的七情反映异常而间接地内伤脏腑。但不论外感或内伤，都只是发病的条件，而发病的根据，真正的内因乃是体质强弱、脏腑功能及精神状况。　　七情病的特点：　　1．人的情志活动与相应内脏有密切联系，如《素问?阴阳应象大论》说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。又说：肝“在志为怒”，心“在志为喜”，脾“在志为思”肺“在志为忧”，肾“在志为恐”。不同的情志变化所伤也多病及相关的内脏，如暴恕伤肝，过喜伤心，思虑伤脾，过忧伤肺，大恐伤肾，但情志变化与脏腑的关系并不是绝对的，因为人是个有机的整体，心为五脏六腑之主，精神之所舍，心主神志，故神的异常变化都与心有关。　　2．七情变化多伤及相应脏腑的气机而发病如：喜则气缓；暴喜伤心则气短不续，喜笑不休，精神恍惚不能集中，甚则语无伦次，举止失养。　　怒则气上：暴怒伤肝，肝气上逆，面红目瞪，气逆呕血；甚则血郁于上，可致神昏暴厥。　　忧则气沉：过度忧愁则情志沉郁，气机不畅及肺脾，胸闷腹胀，少气倦怠，痰多，食少便糖，脉涩。　　思则气结：思虑过度，气结而伤及心脾，倦怠少食，健忘怔忡，嗜卧消瘦，脉沉结。　　悲则气消：伤及肺心，善悲欲哭，叹息，面色惨淡，神气不足，肺结。　　恐则气下：恐则伤肾，怵惕不安，精气下陷而遗精，脱肛，小便失禁。　　惊则气乱：惊则心无所依，神无所归，虑无所定而气乱，神志不安，心慌意乱，目瞪口呆，惊徨失措。　　3．情志变化可使脏腑功能紊乱，而脏腑阴阳气血失调也可影响情志变化，如肝气郁结，烦燥则怒，肝火旺则暴怒；心火亢盛则狂燥，癫狂等。　　三、疫疠　　疫疠是外来致病因素之一。由疫邪或疫气引起的伤人毒烈，互相传染，临床表现大致相同的疾病也称为疫疠，即急性传染病，如“素问”所说“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，它具有强烈的传染性，如隋《诸病源候论》记载“人感乖戾之气而生病，则病气转相传易乃至来门”。它的传播与气候的严重反常（如久旱、洪水、酷热、湿雾瘴气）以及环境污秽、卫生条件差等有关。疫疠多为湿热之邪毒，系由口鼻而入，循卫、气、营、血传入脏腑，故最易化火伤阴，耗血动血，如热传心包，则出现神昏谵语，抽搐惊厥和迫血妄行等证。　　四、痰饮　　痰饮由人体内水湿凝聚而成，是脏腑病理变化产物，在一定条件下又有成为多种病证的致病因素。　　1．痰饮的形成：由体液凝聚停积而成。“积水成饮，饮凝成痰”，水、饮、痰三者的区别即稠浊者为痰，清稀者为饮，更清者为水。其形成与脾、肺、肾三脏功能失调，使水湿的运化输布发生障碍有关。　　2．痰形成后可随气机流行、外而肢节，内而脏腑，无处不至，当痰浊影响脏腑气机升降和气血运行时，可发生多种病证，如痰饮犯脏肺失宣降而咳嗽、咳痰、喘满，喉中痰鸣等，痰浊犯胃，胃失和降而胸脘闷满，恶心呕吐等；痰迷心窍，心神失常而神昏谵语，精神错乱或癫狂等；痰阻心脉，气血运行受阻而胸闷心痛；痰阻清窍，清阳不升而眩晕；痰饮流窜肌肤筋脉，经络阻滞而肢体关节疼痛、麻木、皮下肿块，瘰疬等，故有“怪病多痰”、“百病多因痰作崇”之说。　　3．痰饮致病的特点：　　（1）咳吐多量痰涎，喉中痰鸣；　　（2）有眩晕、神昏、满闷、肿胀等症状；　　（3）各种肿块、瘰疬、结节等多为痰核流注；　　（4）兼有脾虚证候；　　（5）苔腻，脉滑。　　4．痰证证治：　　（1）寒痰：痰稀色白兼有寒象，治以温化寒痰药。　　（2）热痰：痰粘稠有块，色白或黄，兼有热象。治以清化热痰药。　　（3）燥痰：痰粘而稠，不易咳出，或带有血丝，伴咽干口燥。治以润燥化痰药。　　（4）湿痰：痰稀白，量多，易咳出，兼有倦怠，疮满、食欲不振等湿证证候，治以燥湿化痰药。　　（5）痰核瘰疬：皮色不变，坚硬不痛之皮下肿物，治以消痰软坚药。　　五、瘀血　　溢于脉外的血液停留于体内或血液运行不畅而停滞于血脉之中都叫瘀血。　　1．瘀血证的形成　　气虚、气滞、血寒、血热或外伤等各种原因造成的气血运行不畅或内出血，都会形成瘀血。瘀血影响气血的运行，进而可引起头、真心痛、关节痛、半身不遂、月经不调、肿块、疮疡等多种病证。　　2．瘀血证的特点　　除瘀阻于不同部位有不同的症状外，尚有以下共同的特点：　　①疼痛：疼痛是瘀血常见的症状，特点是刺痛、固定不移、拒按、经久不愈。　　②肿块：外伤出血，可于伤处见青紫色肿块或触到肿块。体内脏腑组织发生瘀血，也在患处多可触到坚硬的肿块。　　③出血：出血也是瘀血常见的症状，特点是血色多紫暗，常夹有血块。　　④体征：舌色紫暗或有瘀点，脉涩，面色黧黑，肌肤甲错，蜘蛛痣、表浅静脉怒张或有瘀斑。　　3．常见的瘀血证　　瘀血致病相当广泛，其临床表现因瘀阻的部位不同而异。瘀阻心脉，可见心悸怔忡，心胸刺痛，痛引肩背内臂；瘀阻于肺，可见胸痛、咯血；瘀阻胃肠，可见呕血、大便色黑如漆；瘀阻于肝，可见胁痛痞块；瘀血攻心，可致发狂；瘀阻胞宫，可见少腹疼痛，月经不调，痛经、闭经、经血紫暗成块，或见崩漏；瘀阻肢末，可成脱骨疽；瘀阻肢体肌肤局部，可见局部肿痛青紫。　　六、饮食失宜　　饮食不足则营养不良，影响人体健康及发育。　　饮食过度可损伤脾胃出现脘腹胀痛、嗳腐吞酸，食欲不振，呕恶或泄泻等食滞、伤食的症状。　　过食甘肥厚味，可助湿、生痰、化热，可出现舌酸、嗳腐、痰多、胸闷喘咳，甚至眩晕、昏厥等；过食生冷损伤脾阳可出现腹痛、腹泻等，饮过量，易生湿热，伤人气血等。　　七、劳逸失常　　过度疲劳和过度安逸均可引起正气亏损。“劳则气耗”，持续性的过度劳累，则耗伤正气，表现气虚力衰，动则气喘，自汗心悸，肢体困倦无力等虚弱症状；过度安逸，缺乏锻炼，会使气血运行不畅，导致疾病，表现肢软乏力，动则气喘，心悸气短，或体肥、肌肉松缓，筋骨脆弱等。　　八、外伤及虫兽伤　　外伤，包括金刃，跌扑伤（棍棒、枪弹、金刃伤，跌打损伤，持重努伤等），烧伤、冻伤及虫兽咬伤等。其共同特征是：轻则皮肤、肌肉创伤，血脉瘀阻，出现局部疼痛、瘀斑、血肿、出血等，重则损伤筋骨内脏，发生骨折、关节脱位，内脏出血或破裂，甚至中毒，虚脱等。第五章　脏象及脏腑证治　　脏腑，是内脏的总称。古人称为“藏象”，藏、指藏于内，就是内脏；象，是征象或形象，意指内脏生理、病理所表现于外之征象。正如《类经》所说：“脏居于内，形见于外，故曰脏象”。脏腑学说，是研究人体脏腑生理功能、病理变化及其相互关系的学说，它是中医学理论的核心，是临床辩证论治的基础。　　一、脏与腑的区别　　心、肝、脾、肺、肾为五脏，其特点为实质性器官，其主要功能是化生和贮藏气血精津液。小肠、胆、胃、大肠、膀胱、三焦为六腑，其特点是为空腔性器官，其主要功能是受纳和腐熟水谷，传化和排泄糟粕。正如《素问?五脏别论》说：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。　　此外，将脑、髓、骨、脉、胆、女子胞称为奇恒之腑，“奇”是异的意思，“恒”是常的意思，因其形同于腑，功同于脏，故有其特殊性。其中胆，有一般腑“泻而不藏”的共性，故为六腑之一，但其排泄的胆汁，并非糟粕，而是精汁，又与一般腑有所不同，故又属于“奇恒之腑”。　　二、脏腑学说的特点及内容　　脏腑学说的特点是以五脏为中心，配合六腑，联系五体、五官、九窍等，连结成为一个“五脏系统”的整体。其所叙述的脏腑名称虽与西医的脏器相同，但在生理，病理的含义上有很大差别。因为中医所说的脏腑，不仅是解剖学上的概念，更重要的是一个生理病理的综合概念，所以，决不能把西医的脏器与中医的脏腑概念混同起来。　　脏腑学说的内容主要包括两个方面，一是各脏腑组织器官的生理、病理及其相互关系；一是气、血、精、津液的生理、病理及其与脏腑的关系。　　三、脏腑证治　　脏腑辩证论治是中医各种辩证论治的基础。它是根据脏腑的生理功能、病理表现，结合八纲、病因、经络等理论，通过四诊合参，对疾病的证候进行分析归纳，借以推断病因病机、病变部位及性质、正邪盛衰等，以确定所患何证，然后根据证来决定治疗原则和方药。　　脏腑病变是复杂的，在进行脏腑证治时一定要从整体观念出发，不仅要考虑一脏一腑的病理变化，还必须注意脏腑间的联系和影响，只有这样，才能把握住病变的全局，抓住主要矛盾。第一节　气、血、精、津液　　气、血、精、津液是维持人体生命活动不可缺少的物质。它既是脏腑功能活动的物质基础，也是脏腑功能活动的产物。气、血、精、津液是通过经脉来运行、输布的，同时经脉亦靠其来滋养的。故气、血、精、津液和脏腑、经脉之间，有着相互依存，相互影响的密切关系。其中关于精的生成和作用，将在本章“肾脏”中论述，这里从略。　　一、气　　（一）气的含义　　在祖国医学中对“气”的反应比较广泛，但归纳起来，有两种含义：一是指构成人体和维持人体生命活动的精微物质，如呼吸之气、水谷精气等；二是指脏腑、经络组织的功能活动，如心气、肺气、经气等。　　（二）气的分类　　由于气在人体所分布的部位不同，有不同的来源与功能特点，因此就有不同的名称，主要的有元气、宗气、营气、卫气等。　　1．元气 元气又名真气、原气。属先天之气。它来源于父母，为先天之精所化生，藏于肾，依靠后天之气的滋养和补充。故《灵枢、刺节真邪论》说：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”。元气的主要功能，是推动人体的生长和发育，温煦与激发各个脏腑、经络等组织器官的生理活动。所以说：元气是人体生命活动的原动力。因此元气充沛，则人体健壮而少病，反之如先天禀赋不足，或后天失养，则元气不足，身体虚弱，易致各种疾病。　　2．宗气 宗气为后天之气，是由肺吸入之清气和脾运化之水谷精气结合而成，积于胸中，主要功能有二：一是出喉咙而行呼吸；二是贯注心脉而行气血。《灵枢?邪客篇》说；“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”，故凡语言、声音、呼吸的强弱，气血运行正常与否，均与宗气的盛衰有关。　　3．营气 营，有营运和营养两种含义。营气主要由脾胃运化的水谷精微所化生，是水谷精微中富有营养的物质。它分布于脉管之中，主要功能是化生血液，营养人体。《灵枢?邪客篇》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。营气与血同行于脉中，有着不可分离的密切关系，故常“营血”并称。　　4．卫气 卫有保卫、卫护之义。卫气亦由脾胃运化的水谷精微所化生，是水谷精微的剽悍部分。行于脉外，其运行迅速而滑利，主要功能有三：一是卫护肌肤，抗御外邪人侵，二是控制汗孔开合，调节体温；三是温煦脏腑，润泽皮毛等，正如《灵枢?本脏篇》所说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。卫气属于阳气的一部分，故有“卫阳”之称。　　（三）气的功能　　《难经?八难》说：“气者，人之根本也”。说明气对人体具有非常重要的作用。概括起来有以下五个方面：　　1．推动作用 　人体的生长发育，各脏腑经络的生理活动，血液的生成与运行，津液的输布和排泄，都依赖气的激发，若气的这一功能不足，就会影响人体的生长发育或出现早衰，脏腑、经络功能会减退，还会引起血虚、血脉瘀滞和水湿停滞等病变。　　2．温煦作用《难经、二十二难》说；“气主煦之”。即指气有熏蒸温煦的作用。是人体热量的来源，人体能维持正常的体温，是与气的温煦作用密切相关。若温煦作用不足，便可出现畏寒肢冷，血运迟缓等。　　3．防御作用　气能护卫肌表，防御外邪侵犯,，又能与入侵之病邪作斗争，若驱邪外出，则身体康复，若气的这一功能不足，则易受邪而发病。正如《素问?评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚”。　　4．固摄作用 　气的固摄作用，主要是对血、精、津液等液态物质具有防止其无故流失的作用。若这一功能不足，便可出现出血、自汗、遗尿、遗精等病症。　　5．气化作用 　气化是指通过气的运动而产生的各种变化。具体地说，是指精、气、血、津液各自的新陈代谢及其相互转化。若这一功能失常，就会影响到气、血、津液的新陈代谢；影响到饮食物的消化吸收；影响到汗液，尿液和粪便等的排泄。　　上述气的五种功能，它们密切配合，相互为用，才能保持人体正常的生命活动。　　（四）气病证治　　气的病证一般分为气虚、气滞和气逆。　　1．气虚：　　气虚证是由于正气不足所引起的全身或某一脏腑功能减退的病变。临床以肺、脾之气不足为多见。　　[主证]神疲乏力，头晕、自汗，易于感冒等；肺气虚可见面色白、呼吸气短、少气懒言、语音低微等;　气虚可见面色萎黄、四肢无力、纳差、腹胀、大便稀溏等症状;舌淡胖嫩、脉濡无力。　　[治法]补气　　[常用方药]四君子汤、补中益气汤；人参、党参、黄芪、白术、甘草等。　　2．气滞　　气滞证又称气郁证，是指体内气机运行不畅，停留于某一部位所产生的病变。临床常见的有肝气郁结、脾胃气滞。　　[主证]以胸、胁、腹部胀痛为主，时轻时重，走窜不定，嗳气或矢气后痛减；肝气郁结可见情志不舒，两胁窜痛，或乳房胀疼、月脂不调等；脾胃气滞可见腹满胀痛，消化不良等症状。　　[治法]理气、行气。　　[常用方药]肝气郁结用疏肝散、逍遥丸，药用柴胡、香附、郁金、青皮、川栋子等；脾胃气滞用枳实导滞丸，药用木香、砂仁、白莞仁、枳实、厚朴、槟榔等。　　3．气逆　　气逆证为气机升降失调，是指气应下降而反上逆所产生的病变。临床以肺气上逆、胃气上逆为多见。　　[主治]肺气上逆则咳嗽、气喘；胃气上逆则恶心、呕吐、嗳气、呃逆等。　　[治法]理气、降气。　　[常用方药]肺气上逆用苏子降气汤、药用苏子、莱菔子、前胡等；胃气上逆用桔皮竹茹汤或旋复代赭石汤，药用桔皮、半夏、竹茹、旋复花、代赭石、沉香等。　　二、血　　（一）血的概念　　血是运行于脉管中的红色液体，是有很高的营养和滋润作用，通过气之推动，循着经脉运行全身，以维持脏腑组织器官的正常功能活动。　　（二）血的生成　　血液的主要来源，是由脾胃所摄取的水谷精激，化为营气，经过肺的作用，贯注心脉而成为血。《灵枢?营卫生会篇》说：“中焦受气取计，变化而赤，是谓血”。故称脾胃为气血生化之源。此外，肾取五脏六腑之精而藏之。精能生髓，髓可生血，故有“精血同源”之说。　　（三）血的功能　　血，具有营养和滋润全身的生理功能。血在脉中循行，内至脏腑，外达皮肉筋骨，如环无端，运行不息，不断地对全身各脏腑组织器官起着营养和滋润的作用。《难经?二十二难》说：“血主濡之”就是此意。因此，若血不足，便可引起全身或局部血虚的病理变化，出现头晕、目眩、面色无华、毛发干枯、肌肤干燥、四肢麻木等症状。　　血是神志活动的物质基础，血液充足，才能神志清晰，精神充沛。正如《灵枢?平人绝谷》中说“血脉和利，精神乃居”。若血虚，则神无所养，常会出现惊悸、失眠、多梦、健忘等病症。　　血和气的关系非常密切。血的生成和运行，有赖于气的化生和推动，故称“气能生血”，“气为血帅”；而气的生成和作用，亦有赖于血的滋养，且气必须依附于血，才能运行，故又称“血为气母”，“血能载气”。这些都是说明气血之间是相辅相成的关系。所以在病理上，也常互相影响。《素问?调经论》说：“血气不和，百病乃变化而生”。如气滞可导致血瘀，气虚可引起血虚，反之亦然。　　（四）血病证治　　血的病证一般分为血虚、血瘀和出血。　　1．血虚　　血虚证是指机体内血液亏虚所引起的证候。　　[主证]面色苍白，唇甲色淡无华，头晕眼花，心悸、失眠、乏力、手足发麻，舌淡，脉细无力等。　　[治法]补血，亦可与补气、补肾法同用。　　[常用方药]四物汤、人参养荣汤；药用当归、白芍、熟地、何首乌、丹参等。　　2．血瘀　　血瘀证是指体内血流不畅，经脉受阻，血液瘀滞所引起的证候。　　[主证]局部疼痛如针刺,痛有定处，或有肿块，或见出血；全身性血瘀证，一般多在久病或重病时出现，可见面色晦暗，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩等。　　[治法]活血化瘀。　　[常用方药]桃红四物汤，血府逐瘀汤；药用当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、坤草、乳香、没药等。　　3．出血　　出血证是由多种病因所致的血不循经、溢于脉外的证候。　　[主证]由于出血原因不同，脉证也不同。　　（1）火热迫血妄行者：血色鲜红、面赤、烦热、口渴、舌红、苔黄，脉炫滑数。　　（2）气虚失于统摄者：血色淡而难止，神疲乏力，心慌、气短、舌淡、脉细软。　　（3）阴虚火旺伤络者：出血量不多，血色鲜红或淡红，颧红、心烦、口干咽燥、舌红少苔，脉细数。　　[治法]止血　　[常用方药]血热者用犀角地黄汤、十灰散；气虚者用归脾汤；阴虚者用茜根散、生地黄饮子等；常用药有大蓟、小蓟、地榆、仙鹤草、侧伯炭、白芨、三七、血余炭等。　　三、津液　　（一）津液的概念　　津液是人体各种正常水液的总称，主要指体液而言，还包括唾液、胃液、肠液和泪涕等。其中清而稀者为津，浊而稠者为液，二者可相互转化，故统称为“津液”。　　（二）津液的生成，输布排泄。　　津液的生成，输布和排泄是一个复杂的生理过程，如《素问?经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。这是对津液的生成、输布和排泄过程的简要说明，由此可见，津液来源于饮食水谷，通过胃肠的消化吸收，脾的运化，上送到肺，由肺的宣降，通调水道，再由肾的气化蒸腾、升清降浊，以三焦为通道，随着气的升降出入，布散于全身而环流不息。将多余的水液，气化成汗与尿排出体外，以维护人体水液代谢平衡。因此不论是气的病变或各脏腑的功能失调，尤其是肺、脾、肾三脏的失调，都可影响津液的代谢平衡而发生病变。　　（三）津液的生理功能　　津液的功能主要是滋润和濡养作用。即润泽皮毛、肌肤、滋润脏腑、经脉、充养骨髓，脑髓，润滑眼、鼻、口等孔窍和滑利关节等，津液在脉内又是血液的组成部分。因津液与血、汗、尿都有密切关系，故《灵枢?营卫生会篇》有“夺血者无汗，夺汗者无血”的论述；《伤寒论》也有“衄家不可发汗”，“亡血家不可发汗”的告诫。这些理论在临床上都是很有价值的。　　（四）津液病证施治　　津液病证一般分为津液亏损与水液内停。　　1．津液不足　　津液不足是指津液受劫所引起的病证，轻者表现为伤津，重者表现为伤阴。　　[主证]唇、舌、咽喉及皮肤干燥，便秘、尿少，舌红少津，苔薄黄，脉细软等；伤阴者，还可有心烦、手足心热，舌红少苔或光剥，脉细数等.　　[治法]生津、养阴　　 [常用方药]增液汤、五汁饮；药用沙参。麦冬、石斛、天花粉、芦根、山药等。　　 2. 水液内停　　水液内停是指由肺、脾、肾和三焦功能失司，致水液调节失常，造成体内水湿潴留所引起的病证。　　 [主证]咳嗽痰多，头晕目眩，心悸气短，食少便溏，小便不利，肢重或全身水肿等，舌苔厚腻，脉滑、濡　　 [治法]温阳化水或健脾除湿。　　 [常用方药]五苓散、五皮饮；药用茯苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、桑白皮等小结　　气、血、精、津液都是人体生命活动的必需物质，来源于先天的精气和后天的水谷精气，以及大自然的清气。它们的生成和输布有赖于各脏腑功能的正常活动。　　血、精、津液同属液体物质，其共性属阴、有形，是脏腑功能活动的物质；气，一方面指含有营养作用的精微物质，但是更重要的是指脏腑的功能活动，其性属阳，无形，是脏腑活动的外在表现。　　为帮助理解气、津液的来源，分布及功能列示意图如下，以供参考：气的种类与分布示意图图5－1　津液生成、输布、排泄示意图第二节　心与小肠　　中医学认为“心”是脏腑中重要的器官，主宰各脏腑进行着协调的活动。故《内经》说：“心者五脏六腑之大主”，也就是说，各脏腑在心的领导下互相联系，分工合作，构成一个有机的整体。　　一、心的生理病理　　心的主要生理功能是：主神志，主血脉，主汗，开窍于舌等。现将其主要生理病理简述如下：　　（一）心主血脉《内经》说，“心主血脉”，“脉者，血之府也”，“诸血者皆属于心”。心主血，血行脉中，心与脉密切相连，脉是血液运行的通道，心有推动血液在脉管中运行以营养全身的功能。这种功能是由心气的作用来实现的。心气的盛衰，可以从血脉的改变反映出来，故《内经》说：“心之合脉也，其荣色也”。若心气旺盛，血脉充盈，则脉搏和缓有力。若心气不足，心血亏少，则脉细弱或节律不整。若心血瘀阻则脉涩不畅或结代等。　　（二）心主神志 　神志，指人的精神意识和思维活动。现代生理学认为，人的精神思维活动是大脑的功能，即大脑对客观外界事物的反映，中医学认为人的精神思维活动与脏腑有关，而主要是心的生理功能，故有心“藏神”，“主神明”的说法。《灵枢?本神篇》说；“所以任物者谓之心”。任，就是担任，接受的意思，指出了接受外来事物而产生思维活动的过程是由心来完成的。　　心的功能正常时，则神志清晰，思考敏捷，精神充沛。若心的功能异常时，常可出现心神改变，如心悸不安，失眠多梦，健忘痴呆和狂妄躁动，哭笑无常，甚至昏迷不省人事等症状。　　（三）心主汗　汗是人体津液之一,汗与血同源，因心主血脉，心生血，故汗与心有密切关系。故有“汗乃心之液”的说法。　　当心阳虚脱时，汗液随心阳而脱，故大汗淋漓；心气虚时，表卫不固，自汗出；心阴虚时，阳无所附，心液失其敛藏而发盗汗。　　（四）心开窍于舌　其华在面 　心开窍于舌与“舌乃心之苗”的意思相同。这种说法的依据是：心经别络上行于舌，因心的气血上通于舌，所以心的气血强与否，往往可以从舌的变化上反映出来。例如，心血不足时舌质淡白；心火上焱时则舌尖红或舌体糜烂；心血瘀阻时则舌质紫暗或瘀斑、瘀点。热入心包或痰迷心窍时，则舌强语謇等。　　华，是光彩之义，其华在面，即是心的生理功能是否正常，可以显露于面部的色泽变化，由于头面部的血脉极为丰富，所以心气旺盛，血脉充盈，面部红润有泽；心气不足，则可见面色白、晦滞；血虚则面色无华。　　（五）心与小肠的关系 　心与小肠通过经脉的络属构成表里关系。心脉属心，下络小肠，小肠之脉属小肠，上络于心，心属里，小肠属表。二者经脉相联，故气血相通。生理情况下两者相互协调，心之气通于小肠，小肠之气亦通于心。在病理情况下则相互影响，如心火过旺时，除表现口烂，舌疮外，还有小便短赤，灼热疼痛等小肠热证和证候，叫做“心移热于小肠”。若小肠实热，亦可顺经上于心，则可出现心烦，舌尖糜烂等症状，治疗上即要清泻心火，又要清利小肠之热，相互兼顾，才能取得良好的疗效。　　（六）心与其他脏的关系　　1．心与脾的关系：“心生血”，脾胃为气血生化之源，脾气旺盛，则气血生化有源，心主之血自能充盈，运行全身以营养各脏腑器官。血液运行于经脉之中，固然赖于心气之推动，然亦必需有脾之统摄作用，以维持其正常的运行。所以心与脾的关系主要反映在血液的生成和运行这两个方面。病理情况下，心脾两脏亦常互相影响，如脾气虚弱，运化失职，血的来源不足，致心血亏虚。若思虑过度，耗伤心血，也可影响脾之健运。以上两种情况最终均可导致心脾两虚之证候。　　2．心与肾的关系　心属阳，位居于上，其性属火。肾属阴，位居于下，其性属水，生理情况下，心阳须下降于肾，以资肾阳，共同温煦肾阴；肾阴上济于心，以资心阴，共同滋养心阳，阴阳互相制约，使心阳不亢，心与肾保持这种“水火相济”，“心肾相交”的关系。如果这种正常关系受到破坏，就会出现心悸、失眠、健忘、多梦、遗精等“心肾不交”的证候。图5－2　心与其他脏的关系示意图　　附，心包　心包，又称心包络，是心脏的外围，在经络上属于十二经脉之一，有代心受邪的作用，故邪气犯心，常先侵犯心包。实际上，心包受邪所出现的病证与心是一致的，如温邪内陷，出现神昏谵语等症时，称为“热入心包”。实质上仍属心主神志功能失常所反映的症候。　　二、小肠的生理病理　　《内经》说“小肠者，受盛之官，化物出焉”。小肠的主要生理功能是接受由胃而来的水谷，而后主化物和分别清浊。清者，指饮食中的精华部分；浊者，指饮食物中消化后的糟粕。　　小肠接受由胃传来的食物，再进一步消化并吸收其中的精华，通过脾转输于肺而达到全身各部，以供给脏腑机能活动的需要。同时将其糟粕中的水液渗入膀胱，由尿排出，渣滓部分下注大肠，成为粪便而排出体外。　　所以小肠病时，主要表现为消化、吸收不良和大小便异常。　　三、心病的辩证论治　　（一）心气虚　　主证：心悸、气短、自汗，胸闷不适，神疲体倦，面色淡白，脉细无力或结代。　　辩证；心气不足，鼓动无力，故见心悸气短，脉细无力或结代，神疲体倦，心气不足，卫阳不固则自汗出。心气不足，气血不得上荣，故面色淡白。心气虚，中气不足，胸中气机不畅，故胸闷不适。　　治法：补心气，安心神。　　方药：养心汤加减。　　黄芪、党参、白术、茯苓、酸枣仁、柏子仁、甘草等。　　（二）心阳虚　　主证：除有心气虚的症状外，还出现畏寒肢冷，面色滞暗，心胸憋闷或作痛，舌质紫暗而胖嫩，脉弱。或兼见大汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，呼吸微弱，脉微欲绝，神志模糊，甚至昏迷，为心阳虚脱的危候。　　辩证：多见久病体弱，暴病伤阳耗气，年老脏气衰弱，禀赋不足等情况。　　心阳虚，心阳不振，阳气不得外达，故畏寒肢冷，面色滞暗。心阳不振，胸中阳气痹阻，故心胸憋闷或作痛，舌质紫暗，口唇青紫。若心阳暴脱，宗气大泄，则四肢厥冷，大汗淋漓，息短气微，神志模糊，甚至昏迷，脉微欲绝。　　治法：温通心阳，回阳救逆。　　方药：桂枝甘草汤加减或四逆汤加减。　　附子、肉桂、干姜，五味子，桂枝等。　　（三）心血虚　　主证：心悸、失眠，多梦，头晕、健忘、心绪不宁，怔忡，面色淡白无华，指甲苍白，四肢无力，唇舌色淡，脉细无力等。　　辩证：多见于久病体虚，脾运不健或亡血失血之人。心血不足，心失所养故心悸不宁，甚至怔忡。正如失丹溪说：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多”。血不养心，神不守舍，故失眠多梦。血虚不能上荣清窍，故头晕，健忘，面色淡白无华，唇舌色淡。血虚不能充实血脉，荣养四肢肌肉，故四肢无力，指甲苍白，脉细无力。　　治法：补养心血，益气安神。　　方药：四物汤加减　　当归、白芍、熟地、元肉、枣仁、五味子、百合、小麦、黄芪、党参、茯神、远志等。　　（四）心阴虚，虚火上炎　　主证：失眠、多梦、心悸、健忘，虚烦、盗汗，手足心热，口干咽燥，舌尖红，少苔，脉细数等。或有两颊发红，心烦怔忡，头晕目眩等虚火上炎之症，　　辩证：多见平素肝肾不足，真阴亏耗，或热病后期阴伤未复者，阴血不足，血不能养心宁神则出现心悸、失眠、多梦、健忘等，阴虚内热则见盗汗，虚烦、手足心热、口干咽燥、舌尖红、少苔、脉细数等。两颊发红、头晕目眩等为虚火上炎之症。　　（五）心火上炎　　主证：烦热不安，夜寐不眠，口渴思饮，舌烂生疮，尿黄而少，小便刺痛，或面红目赤。苔黄，脉数。　　辩证：心火炽热，心神被扰，致烦热不安，夜寐不眠。心火循经上炎则口渴思饮，舌烂生疮面红目赤，苔黄，脉数。心移热于小肠则尿黄而少，小便灼热刺痛等。　　治法：清热泻火　　方药：导赤散化裁　　生地、木通、黄伯、栀子、竹叶、生甘草梢等。　　治法：滋补心阴，清心安神。　　方药：补心丹化裁　　当归、阿胶、玉竹、元参、麦冬、枣仁、柏子仁、龙骨、牡蛎、琥珀、珍珠母、石决明、黄连、竹叶、连翘、石莲子、灯芯草等。　　（六）心血瘀阻　　主证；轻者仅觉心胸疼痛，憋闷或隐痛不适，痛区固定，时发时休。剧者可突然发作，痛如刀割，悸惕不安，面色青白，唇暗肢冷，自汗，疼痛沿左上肢内侧后缘之手少阴经脉循行路线放散，舌色紫暗或有瘀斑，脉沉微欲绝，或细涩结代等。　　辩证：本病多因素体气虚，复加劳倦忧思，致脏气失调，心气不充。气血运行不畅，血滞成瘀，闭阻心脉而成。或因素嗜膏梁厚味，好食肥甘，致痰湿内蕴，脉道受阻，血滞成瘀，或由寒邪人侵，气血凝滞等引起以上诸症。　　治法：治标：活血通络，理气化瘀；治本：治标的基础上或兼益气，或化湿，或温阳。　　方药：治标：丹参、当归、赤芍、川芎、降香、枳壳、郁金、桂枝，薤白等。治本：在治标药的基础上或加益气、化湿温阳之品。　　（七）心脾两虚　　主证：心悸怔忡，失眠多梦，健忘，纳呆腹胀，大便溏泻，倦怠乏力，舌淡嫩，脉细无力。　　辩证：多因思虑多度而致，心脾两脏病变是相互影响的。因心而影响脾的，见症以心悸，怔忡，失眠多梦，健忘等心经症状为主。因脾而影响心的则以食少腹胀，便溏乏力等脾虚症状为主　　治法：补益心脾　　方药：归脾汤化裁　　黄芪，党参、白术，当归，茯神，远志，酸枣仁，元肉，甘草等。表5－1　心病的辩证论治简表病名共有症状主要临床特点治则代表方剂心气虚心悸、气短，动则加重，脉细或结代面色淡白，精神疲乏，自汗、舌质淡胖，苔白补心　益气　安神养心汤心阳虚除有心气虚的症状外，突出表现为面色灰滞，畏寒肢冷，舌质淡暗。心胸憋闷或作痛。温补心阳　回阳救逆（心阳虚脱）桂枝甘草汤四逆汤心血虚心悸，失眠，健忘，多梦面色白无华，眩晕怔忡，唇舌色淡，脉细补心血　安心神四物汤加味心阴虚心烦，虚热，盗汗，五心烦热，面色潮红，咽干，舌红少津，脉细数滋补心阴　清心安神补心丸心火上炎　烦热，夜寐不眠，口渴思饮，舌烂生疮，尿黄而少，小便刺痛，有时面红目赤，苔黄，脉数。清心热　泻火　利尿导赤散心血瘀阻　心胸憋闷疼痛，痛处固定，心悸，重症者，面青唇暗，肢冷，冷汗，舌质紫暗，脉沉微欲绝。通阳活络，活化血瘀血府逐瘀汤心脾两虚　心悸征忡，失眠多梦，健忘，纳呆腹胀，大便溏泻，倦怠乏力，舌淡嫩，脉细无力。补益心脾归脾汤　　四、小肠病的辩证论治　　（一）小肠实热　　主证：心烦，小腹拘痛，小便赤涩，或茎中痛，尿急，尿频，甚至血尿，舌红苔黄，脉滑数。　　辩证：因心与小肠相表里，心火亢盛多热小肠，故见心烦，小腹拘痛，小便赤涩，茎中痛，尿急、尿频，舌红苔黄，脉滑数，若热伤血络则出现血尿。　　治法：清利实热，导热下行。　　方药：导赤散化裁　　黄连，栀子，生地，木通，青皮，乌药，川楝子，海金砂等。　　（二）小肠虚寒　　主证：小腹坠痛，迂寒则甚，食谷不化，大便稀溏，小便清长，苔白，脉沉迟。　　辩证：多因脾肾阳虚，命门火衰，致使小肠失其温煦，以致寒气凝结于小肠，气机不利，气血不畅，故小腹坠痛，遇冷加重，小便清长，苔白，脉沉迟。小肠不能分清浊，故食谷不化，大便稀溏。　　治法：温阳散寒，行气止痛。　　方药：吴茱萸汤化裁　　止豆叩，巴戟天，吴茱萸，枳壳，木香，青皮，元胡，肉桂，川楝子，干姜等。　　附：心痹　　一、概说：　　心痹是指以心胸憋闷，疼痛为主要症状的一种病证。严重者可心痛彻背，如锥刺心。　　心痹的病名，最早见于《内经》并指出其发病机理是“脉不通”。在《灵柩?厥病篇》里就有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的记载，这里的“真心痛”，指的就是心痹的危重证候，倘若治疗不当，或久病失治，则予后不良，到东汉张仲景所著《金匮要略》一书中，又有进一步论述，对本证的证治有了比较详细的记载，指出主证是“心痛彻背”，命名“胸痹”，并提出了“瓜萎薤白半夏汤”“瓜萎薤白桂枝汤”等治疗方剂。　　祖国医学对本病的记载较欧州早2000余年。直至清朝中期，在世界医学史上仍处于先行地位。　　二、病因病机　　（一）外邪内侵　　祖国医学认为六淫之邪皆可内侵，致发本病，但其中与本病关系较大的是寒、湿、火三气。它们都可能造成气血运行的障碍。关于寒，《素问?举痛论篇》说“寒气入经而稽迟，脉泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，后世医生也有“大寒触犯心君”之说。对于湿，一般多与寒邪相结,诱发心痹。至于火，主要指“壮火食气”即热盛导致的气虚心阳衰败。　　（二）情志失调　　忧思恼怒，或精神紧张，致肝郁气滞，进而气滞血瘀，血瘀则脉不通而发本病。《古今医鉴》说：“素有顽痰死血，或因恼怒气滞……”都是诱发本病的因素。　　（三）饮食不节　　素嗜肥甘厚味之品，或饮酒成癖，损伤脾胃，运化失司，痰浊内生，上犯胸中，阻遏胸阳，气机失畅，发为心痹。《儒门事亲》提到“夫高梁之人……酒食所伤，胀闷痞膈，酢心”。　　（四）脏腑失调　　祖国医学认为在正常情况下，脏腑之间具有相互依存，相互制约的平衡协调关系，这种关系一旦遭到破坏，就会发生疾病，与本病相关性最大的是肝、脾、肾三脏的虚损，而肾尤为关键环节。生理情况下，肾水上升以滋心阴，心火下降以壮肾阳，水火相济，阴阳平衡，身体机能正常。若心肾阳虚，不能温煦中土，脾失健运，水浊停滞，浊气归心可发本病；若水浊停滞不行，久而化热，消灼以成痰浊，阻于脉道经络，致气血运行不畅，心脉痹阻，不通则痛，而发心痹。若心肾阴虚，使肝木失养，则相火偏亢，灼烁津液而成痰浊，阻塞心脉，亦发心痹。　　综上所述，心痹是一个本虚标实性疾病，可用不足与不通概括之。不足即是本虚，是以肾阴阳失衡为主导的平衡协调关系的；不通即是在肾虚的基础上，由各种病理因素引起的气滞血瘀，进而造成气血运行的障碍，构成临床上的一些实症表现。所以以治疗上，以不足和不通，即一虚一实的辩证关系进行妥善的辩证论治。　图5－3　心痹病机示意简图　　　三、辩证论治　　（一）阴虚阳亢　　主证：头晕头痛，目胀干涩，心悸烦闷，失眠多梦，急躁易怒，每因烦劳或恼怒而诱发或加重，甚者出现心痛。舌红少津、苔薄，脉弦细。　　辩证：多素体阴虚或久病耗阴，致阴虚于下而阳亢于上，亦可致心火独亢“上冒巅顶”故头晕，头痛，目胀。阴虚肝木失养，相火妄动，故急躁易怒，阴虚神不守舍，故心悸烦闷，失眠多梦。烦劳易耗阴，恼怒引起相火，火灼阴枯，加重阴虚，故使病情加重，阴血虚，心脉失养，致发心痛，舌红少津，脉弦细均为阴虚阳亢之象。　　治法：滋养心肾，平肝潜阳　　方药：一贯煎、天麻勾藤饮化裁　　首乌，生地、夏枯草，菊花，元参，桑寄生，牛夕，丹参，勾藤，珍珠母等。　　（二）气阴两虚　　主证：时发心痛，郁闷气短，心悸易惊，自汗畏寒，时而五心烦热，少寐多梦，易梦中惊醒，口干少饮，舌红苔薄少津，脉弦细或沉细无力。　　辩证：多因素体虚弱，或久病所累，导致气阴两虚，气虚则气短自汗，时有畏寒；阴虚则五心烦热而盗汗，口干。心失所养，神不守舍，少寐多梦，易梦中惊醒。气阴两虚最易导致气滞血瘀，血流不畅则经脉痹阻而发心痛。舌脉表现乃气阴两虚之象。　　治法：益气养阴，通脉宣痹。　　方药；生脉散加味　　党参，麦冬，五味子，黄精，枸杞子，川芎，丹参，当归，赤芍，木香，三七粉等。