“对于别人或许可以服成药。而对于她，就得吃汤药，还得次次调方。”“噢，为什么？”青禾心想，这人出众，事也出格。“她是农学院凌教授的独女，在外地工作，前些时得了肺结核，在当地治疗效果不理想，这才回来治病。凌教授领她来，我看了在外地治疗的病历，西医倒是常规化疗，没什么可挑剔的。由于吃西药耐药，于是又吃中药。可是那位中医只知一味的清热滋阴，一个百合固金汤，一直吃了一月多，也不变方更药，结果转成脾虚湿盛，肺气也更虚了。”“这大夫虽知方而不达变，只属中下之工也。”青禾评判道。“凌教授说他这女儿，自小即孤僻善感，体弱多病，敏感多疑，有几分病态美，同事们都戏称她是小黛玉。没想到说得她当起真来，以黛玉自比，一会自哀自怜，一阵又孤芳自赏。《红楼梦》她看了无数遍，版本也越看越专业，现在研究的是影印的脂砚斋批本。说到此，凌教授连连叹气，说版本越看越专业，他不反对，可这人也越来越相象，现在把肺病也学到身上了。”“她这是生理、心理、病理全方位的复制。”青禾说，“不过病理上病象证不象，虽然都是肺疹，黛玉阴虚火旺，当吐黄痰红痰；凌宇脾虚湿盛，该吐白痰稀痰。”“凌教授特别叮嘱，给他看病要充分考虑她的心理。她本来生性多疑，心细如发，病了之后，这种疑心随病情更加滋长，总是怀疑医生敷衍她。前一个医生的原方照抄，又加重了她的这种心理。以至于前些时凌教授介绍她找我来看病之前，她追问要给她看病的这个张大夫，是‘论病细穷源’的张太医？还是闹出人命的胡庸医？是御医王济仁？还是铃医毕知庵？凌教授为了让她来看病，只得开玩笑说我是‘论病细穷源’的张太医，是受曹雪芹派遣，特地从《红楼梦》中出来给她看病的。在现实生活中，酷似《红楼梦》上人物的，也就是你和张大夫两个人了。来了之后，我也只好冒充张太医，诊脉后摹仿张太医为她‘论病细穷源’，说：‘看尊小姐这脉息，左寸细，左关细弦，右寸细而无力，右关濡而无神。病原为阴虚之证，有低热，口干，咯吐黄痰之症。后因服滋阴药过甚，伤及脾胃，脾虚湿盛，而脉见濡象，这应着食少、腹泻、乏力、吐白痰之症。右寸应肺，肺原为阴虚，阴血虚少不能充盈于脉道，故见脉细，经服药后阴虚虽缓解，但因脾虚食少，肺脏失于水谷充养，致肺气虚损。肺主皮毛，体表不固，可能时时自汗，汗出之后，气随汗泄，更加乏力，不能鼓动血液，故脉又无力。左寸细，是脾胃不健，不能生血以养心，心血不足，血不养心，可能睡眠欠佳。左寸细弦者，肝疏泄不利也，应着小姐郁郁寡欢，多思多虑。’她听后，引用《红楼梦》上秦可卿贴身婆子的话，说：‘何尝不是这样呢，真正先生说的如神，倒不用我们告诉了。’又问我如何施治，我说适用‘培土生金’之法，她又让我解释这治法。”“老师，您先喝茶，让我借这机会复习复习培土生金之法。”青禾将茶杯递过去，“人体脏腑之间互相影响，治疗上可以利用这种关系。按五行生克关系，脾属土，肺属金，脾为肺之母，肺为脾之子。肺气虚损，就可能影响脾脏，而导致脾肺两虚，出现食少泻泄等症。治疗上可按‘虚则补其母’的原则进行治疗。通过健脾，使脾健运，增食止泻，于是肺也得到水谷充养，咳嗽吐痰等肺系症状也会减轻。这种通过补脾而治肺的方法，称为‘培土生金’。”“嗯。”张老师放下茶杯：“由于她这心态，医生开方时，她总是紧盯着医生的笔尖。看看她的眼神，你会感觉拿笔的手都承受着她眼光的压力。”青禾想，当时自己是与她一同看张老师的笔尖，没留心看她的神情，下次为她抄方时得感受感受她这眼光的压力，究竟达到多少毫米汞柱，相当于若干kPa。“所以老师每次都给她调方，还亲自开方。”“虽然一方面调方照顾了她的心态，但是另一方面还要守得住咱的效方，才有利于治疗。”“那这两难的事如何处理呢？”青禾虽然似乎悟出了什么，但尚朦胧，所以还是想听老师如何说。“那就得改药不改方，换药不换意，调方不调法，更方不更义——也就是说调换药物后的处方，药物虽然可能未必一致，但仍能体现原方的立法意图——此即所谓‘医者意也’，药虽频频变更，但其药其方，仍是以此意统之，以一意贯之，仍可称为某某方。”“如果是针对凌宇这个具体病例，就是还要体现出培土生金之意。”青禾领悟。“对，这样才能达到调方与守方的统一。”“那么具体怎么调方呢？”“既然换药不改方，那么所换进之药就得与调出之药相近、相似、相仿、近似、类似——就参苓白术散来说，可以用橘红换陈皮，砂仁改蔻仁。”“上午老师是以苍术易白术，薏仁替芡实——当时我就觉得蹊跷，似乎没有必要调这方，调了近于不调，现在我明白了。”张老师道：“就这样，隔上几付再调回来，让她觉得次次都调了方。”“这就象写诗词作对联，为了避免重复，就在同义词、近义词中选词。写作要掌握词汇，开方要熟悉药性，才能运用裕如，游刃有余——哎，刚才老师说‘可能未必一致’，我怎么觉得应该是‘必然不一致’，既然调换了药，与原方如何一致？”“这就是调换药名而不改药味以达一致的方法。”张老师说：“现在提倡处方药名规范化，虽然利大于弊，但利中毕竟有弊。要不然，就可以拿药物不常用的别名，来替代原用的药名，如以‘儿草根’代替山药，用‘山连’取代白术，拿‘赛佳香’替换砂仁等。”“那这个方法更好了——不过药房的调剂人员也得配合，要是他们也不明白是什么药，让病人回来问大夫，岂不是弄巧成拙，穿帮露底。”“是呀，为提高疗效，各个环节的人员都要提高业务水平。”张老师说，“《中国中医药报》上有篇名为《两张药方》的小小说，写徒弟开方虽然好，而病家将信将疑，于是老师就用药物别名将徒弟开的方又抄一遍，消除了病家的顾虑。病家愈后前来致谢，老师才道出真象。”“那这位老师是表面改而实质未改，药名调而药物不调，可谓不调之调，尽得其妙。”“其实刚才所说调呀、改呀、换呀、更名呀、代替呀，方法虽多，其本质无非是万变不离其法，百调不改其意，达到治疗慢性病有方有守的目的。”“哎，老师，”青禾心中一动，“我忽然觉得这样似乎有戏弄愚弄病人之嫌。”张老师想想说：“单单从方法层次上说，似乎有此种嫌疑。但从目的上说，是行善而非行骗；从方法上说，也是艺术而非骗术。与病人的最终目的是一致的。例如动手术，病人必然要求医生用麻醉剂‘愚弄’自己的感觉神经，别使自己对疼痛知道的那么清楚，感受的那么真切，最好一概无知。”“按老师的推论，这种调方的方法，算是一种精神或文字的‘麻醉剂’吧，与戏弄愚弄有本质区别。”张老师一笑：“要说戏弄愚弄，清廷太医糊弄满清皇帝贵族，才是戏弄愚弄。”“糊弄皇帝可是欺君之罪，太医的胆子也够大了。”“这也是被逼出来的无奈之举。”张老师说，“给皇帝贵族看病，就象考试一样，数位太医虽一同诊病，但分别开方，不准交头接耳，互相通气。如果开的方大致相近，则还罢了；如果相差得多，可能就有麻烦，或许要脑袋搬家。”“那这太医们还不‘如临深渊，如履薄冰’，战战兢兢。”青禾道：“老师曾说过，这中医是非标准化医学，对同一病人开不同的方是难免的事呀，这不是要命嘛。”“所以这太医们开出的方，或许就是给自己填写死刑判决书。无奈之余，为了自保，只得作弊。”“如何作弊呢？”“太医如何作弊且放下不说，先说你们学生在考试时如何作弊，如何互通信息——排除递纸条之类的方式——我可是知道一二哟。”张老师笑着看着青禾。“那主要是选择题，主要靠眉目传情。闭右眼是A，闭左眼是B，闭双眼是C，撅嘴是D”青禾说着，口眼配合，一阵忙活。“难道太医们也使此招？”“有内务府的人跟着‘监考’，老是挤眉弄眼的，有失太医风度，岂不招疑。搞不好要被办个大不敬的罪。”“既然能混上太医，那必然有高招，或许我们学生也能借鉴，古为今用。”“据传是众位太医公推出一位年高术高者，看他手指拈纽扣的动作开方。”“手拈纽扣作沉思状，当然比挤眉弄眼隐蔽，不致引起怀疑。”青禾低头看看自己上衣的拉链：“不过由于拉链等替代物的冲击，现在纽扣正在逐渐丧失在服装上的阵地——此法不太好借鉴。”“大致是以上衣纽扣分脏腑，”张老师拈扣比划着，“第一个纽扣是心，第二个是肝……依次类推；右手拈纽扣为补，左手拈纽扣为泻。右手拈第一个纽扣，即是用补心之法，左手拈第二个纽扣，表示用泻肝之法……余可类推。大概用第几个指头拈，也有讲究。”“我推测，他们可能还有协定处方，”青禾说，“老师曾说过，抽象的治法难定具体的方药，不协定一下补肾用什么方，补脾选哪几味药，可能难以统一。”“这也有可能，不过据传他们多用太医吴谦等人编的《御纂医宗金鉴》上的方，因这是皇上钦定的，不能反驳。”“这岂不是作茧自缚。”青禾红唇一抿。“作茧自缚的还在后面，”张老师说，“还规定复诊时，不能用原方，但又不能多改。”“那这是逼着太医们有守有变。但如此的刻板，如果遇上不必变，或须全变的情况，岂不误事。”张老师说：“作茧自缚的结局常是自吞苦果。”“看来如果外行非要领导内行，那逼得内行只得愚弄外行。”青禾说。“由于两方的知识结构、专业信息的不对称，内行愚弄外行比较容易。所以说医生与教师类似，都是良心活儿。要格外讲究职业道德，自觉自律。”听到这青禾问：“我好象听说五几年有关于内行领导外行的争论，是怎么回事？”“当时有些知识分子，不满意被工农出身的大老粗干部瞎指挥，于是提出外行不能领导内行。而当时的领导人为了维护自己的部下，针锋相对，说‘外行领导内行是个规律’，并举例说，他本人不会打山炮，开飞机，照样指挥三军得胜。”“那他举这种例子是偷换概念，”青禾说：“将指挥内行的概念改换成能够具体操作大炮、飞机的人员。其实指挥炮兵与空军的内行，是了解这两个兵种的战略战术作用的人员，而未必非要是会熟练操作保养大炮与飞机的人员。正象一个军舰指挥员，未必能够精通舰上数百个岗位的工作。”“当时有些大老粗干部，是粗得连他领导的工作是个什么性质，什么特点都不知道的。例如，有一个领导作家协会的干部，对作家进行军事化管理，让作家们早晨列队，正步走到各自的房间，立正站在门口，由他喊‘向左转，进屋’的口令后，进屋写小说。”青禾笑得肚子都痛：“这跟赶母鸡进窝下蛋有什么区别！”这时电话响了，张老师接听后说，凌教授介绍他同系的周教授来看看病，马上就到。放下电话，张老师端杯喝茶，青禾也不作声，象是在细细反刍刚才的谈话。果然，周教授如同司马的兵，来得挺快，说到就到。门开处，周教授匆匆走进来，青禾注意到他下半截裤腿似乎有些异样。坐下后，张老师对周教授说“‘赶得挺急呀，歇歇气再诊脉。先说说有啥毛病。”“有啥毛病？”周教授浓眉一皱，马上又舒展，“我这还真是‘毛病，——坚决执行毛主席指示得的病。’史无前例的文化大革命时，伟大领袖毛主席发指示：‘农学院办在城里面，真是活见鬼，一律搬到农村去。’他这革命伟人一张巨口，一挥巨手，全院千把口子一窝端，被遣送到了农村。我这助教也没法助教了，只能助农务农，随着农民一块种稻子。当时我对革命事业虔诚得很，总是痛恨自己出身剥削阶级家庭，原本先天不足，只得后天补偿。为了彻底改造思想，与剥削阶级彻底划清界线，我比当地的农民干得还欢，整天泡在水田里，累了就睡田边的窝棚里。”青禾边听边看边想：涉水着凉，居住卑湿，湿邪入侵，阳气受损，大概是腿部遭寒湿之邪。这周教授的裤腿，从裤褶的形态走向看，不是纵向而是横向。若用白描来画，曹衣出水，吴衣当风的描法，断不适用，因这不是飘逸那一路。用现代陕西画派某画家的稍嫌笨拙的描法倒是很适合。他的腿……还不等青禾推出结果，周教授就自揭谜底，拉起了裤腿：“你看看，我这小腿长年从里向外冒凉气，遇寒气冷气还出冷汗——这就是在那时改造思想的收获，思想还没改造好呢，肉体却被改造坏了——搞点东西包包还好些。”这使得青禾超出希望的失望——因她自以为马上就要推出与之相似的结果。接着两人又诊了舌与脉——舌质暗淡，舌苔薄白；脉沉细兼涩。“青禾，从中医角度看，周教授这病的因果关系十分明确，辨证相对简单，你先辨辨看看。”青禾点头：“周教授是涉水过久，加之久居湿地，以致寒湿之邪侵入肌膝。寒湿均为阴邪，二者都容易伤损阳气，阳气受损，不能温煦肌肤，所以怕冷、冒凉气；气虚不能固摄汗液，所以出冷汗。寒性凝滞，湿性粘腻，可能还使血脉不畅。舌象、脉象也支持这一辨证。”张老师点头道：“嗯，基本可以。我看可以用温经散寒，化湿通脉之法。用炮附子20g，桂枝l0g，温经通阳；秦艽12g，威灵仙10g，祛除寒湿；以赤芍15g,丹参20g ,水蛭l0g,活血通脉；加白芍15g和血；再开川牛膝15g,引诸药下行——附子注明另包。”张老师转对周教授说：“您先吃六付吧。你这病时间长了，积重难返，没个十付八付的，怕不会好。”“别说十付八付，就是十八付、八十付，我都能对付。”周教授说，“我这个人有点子愚忠，我常常想，我不是争当领袖的料而是甘当群众的人，我的愿望就是找个好领袖，坚决拥护。当年对于文化大革命的错误路线，我都能发自内心的坚决执行，以至于得病，何况对您正确的治疗方案呢。”“正确不正确，还得看疗效。”张老师叮嘱：“您吃完药就来复诊，有什么情况及时来电话。”青禾想到周教授前面的话，说：“这文革中史无前例的稀罕事还真多，‘吾生也晚’，没能躬逢其盛，真还是有点遗憾。要是按那种农学院就得办在农村的逻辑、外语学院就得办在外国，石油大学应该办在油田，军事院校必需办在战场，海洋大学就得漂在‘海上’而不能赖在‘上海’，那天文系也只能在‘和平号’空间站上开课了。”“这空间上还好挪，可时间上如何移？”张老师问，“历史系总不能办在古代吧？咱这学传统医学的，难道要在唐宋元明清这些传统社会上课？”“顾名思义，我看有两所大学最符合这种逻辑——北京大学办在北京，师范大学办在师范。”青禾说。周教授说：“当时举国上下都被狂热的革命思潮裹挟，难得有正常的思维，冷静地进行思考。现在想想实在是荒谬，才‘真是活见鬼’。那农学院当初开办时，你老人家为何不指示直接办在农村，为啥直过了十多年才醒过来神儿？这道理、这逻辑怕没必要想十几年才想通吧？来回搬家挪窝，岂不是穷折腾，折腾穷。”张老师道：“这种逻辑将农业大学混同于农业大队，不明白大学首要是教学机构，选址要有利于完成教学任务。作为一个大学，总要选信息密集，交通便利，设施完善，人才集中之地办——只有城市才能达到这要求，当时农村的环境，并不利于教学。”“还教什么学呀，当时教授都打倒了，学生也罢课了，教学就瘫痪了。”周教授说，“对，教学上还有点事，我就告辞了。多谢多谢。”“这药方里有一味附子，已经注明另包了，煎药时，将这另包的附子用水先煎一小时，再将其它药放进去煎。”张老师交待。周教授看看方点点头，匆匆去了。过了二十多天，周教授第三次来复诊，青禾从裤褶推断，他仍旧裹着腿。与前两次复诊一样，舌脉症状并没有什么明显变化，于是仍是原方照用照抄照拿照煎照服。周教授倒没有说什么就走了。张老师也好象对此也已在意料之中，泰然自若。而青禾却有些沉不住气，但又不好直问张老师这方为何还不起效，于是就旁敲侧击：“周教授还真是忠心可鉴，不像那个凌宇疑心重重。”“所以对凌宇，取效也须要更方；而对周教授，不效亦不必要更方——不过我看你信心有点动摇，是不是？”青禾的想法被老师看透，白脸上透出红晕，索性直言：“西方有句话：‘别乱改叫座的剧本。’凌宇服方有效，可谓‘剧本叫座’，可以似改而不改，改方不改法。可给周教授的这‘剧本’，‘演’了这么长时间，好象还没有‘叫座’哩。”“虽然还没‘叫座’，但是也没听人‘叫倒好’呀。”“‘叫倒好’？”青禾一时不解。“对，你忽略了一个重要的细节。”张老师用食指点点她。“细节？而且还是重要的？”青禾脑子一阵急转，心想自己学过美术，对形象敏感，对衣褶的走向都那么留心，是忽略了什么细节呢？“这方子温阳通脉，附子为君，大辛大热，但周教授服了近三十付却毫无上火之状——这情况你注意到没有？”青禾恍然大悟。旋而想自己为何总习惯于美术式的观察而不能摆脱，不是注意凌宇的手形，就是注意教授的裤褶，虽然这也有助于观察病人，但与张老师的观察取向，所注意的细节相比，简直有隔行之嫌，注意了皮毛末节，放过了重要信息。正想着，听张老师又说：“你考虑考虑，这情况说明什么？能不能成为守方的理由。”“这说明，”青禾感谢老师给自己一个将功补过的机会：“周教授的阴寒之气太甚，大辛大热的药虽然服了不少，但有寒寒当之，所以并不上火。他阳气亏欠太甚，虽然服了近三十付药，但也未能将这亏空填平，所以尚无疗效。我想治疗方向并不错——‘没叫倒好’已反证了这一点——如果守方再服，而不功亏一簧，填平了亏空，其功必然凸见，终而大功告成。”青禾停了停，接着说：“老师这个‘剧本’，’观众还没看到妙处。如果看到妙处，叫好声一定此伏彼起。也象说相声，垫话说过了，现在正是不声不响地向包袱里装东西的阶段，还不到抖包袱的火候。”“嗯。”张老师赞同，“我估计，再有个十付八付就可能见点效了。”周教授来四诊时，一进门青禾就发现他的裤褶与前几次不同，裤腿随着脚步轻快地飘动，直是吴衣当风之状。“周教授，你的病轻多了吧？”青禾迫不及待地问。“是呀，‘精诚所致，金石为开。’我的愚忠这次没有用错对象。”周教授面带喜色：“毛主席说了，除了沙漠，任何有人群的地方都有左、中、右。这家里也不例外。我老伴可没我这么坚定，前几天给我煎药都有点不耐烦了，说一张方子总取总煎总吃总也不见效，还不调调药方，换换大夫。这见了效，她才又积极起来。”“你家里有左中右，这屋里同样也有左中右。”青禾说：“在见效的前夕，相当于黎明前的黑暗，我也动摇了，还是张老师指出了亮点。”“既然剧本叫座了，那更没有理由乱改了，我看还得用此方收功——青禾，再抄六付。”“效不更方，不效亦不更方，”周教授走后，青禾问道：“按这些元素排列组合，那还应该有‘效亦更方’，‘不效更方’两项，临床上应该如何掌握呢？”“更方，古代医家又称为转方、接方，是承前诊而再诊时的对策。”张老师字斟句酌地说，“更不更方，如何更方，更到何种程度，决定于病机的变化情况，与前次诊断治疗的正确与否。古代医家所言的‘证随机转，方随证变’，即是此意。”“那么不效更方，大概多因前次诊断治疗有失有误，只得改弦更张，另起炉灶。”青禾按着老师的意思推测。“嗯。效亦更方，是病机已变，理应治随机转，方随证变，切不可胶柱鼓瑟，不知变通。”张老师想了想，举例道：“例如《柳选四家医案》中有张仲华的一则医案，首次接诊时因患者湿痰食滞等实邪困结于内，脉沉而实，所以采用温通攻下的治法，选用大黄、积实、附子、厚朴等药。服药后患者大便畅通，实邪已去，病机由实邪困结转为邪去正虚，脉象亦由沉实转为虚细，所以治疗方法应相应转变，改为养胃和中之法，遣用北沙参、白扁豆、金钗石斛、橘白之类。”“那效不更方，相对的多见于慢性病。我看古代医家的医案，常见‘方已见效，宜击鼓再进，再服若干付’之类的话，有乘胜追击的意思——您看古代医家将效不更方喻为‘击鼓再进’，多么形象生动，真可谓有声有色，似乎咚咚鼓声可闻，胜利之喜可感。”青禾说。“以军事比喻，这情景大概相当于敌方虽败，然未消灭，有卷土重来之虞。所以要象徐大椿在《用药如用兵》文中所言‘病方衰，必穷其所之，更益精锐，所以捣其穴。’而跳出这一喻体，回到本体来说，之所以效不更方，是因虽然见效，症状减轻，但减不足言，病机并无根本的转变，证型相应亦无大的改变，所以仍需因法守方，按原治疗方向，以求量的积累。”“那不效亦不更方呢？”青禾问，“两者似乎相近，都是原治疗方向不变，继而等待量的积累。”“不效亦不更方虽然与效不更方相近，但更需要定力——因尚无疗效支持。”张老师将“定力”说得格外重。“那这坚守固守长守‘无效之方’的定力从何而来呢？”青禾又问，“我觉得这好象是在很远的地方向着一个目标前进，效不更方相当于走了一段路，已经望见目标，所以信心不致动摇，因方向已不会搞错，所余下的只是路程的缩短，也就是类似疗效的积累，而不必更换方向。而不效亦不更方，好象是走了一段路程仍然遥望不到目标，不免产生方向上的怀疑，选向上的困惑，信心上的动摇。”“这定力大概只能来自于对病症病机的掌握，对疾病发展趋向的了解，对自己辨证的自信，对方药功能的信任。如果作到了这四点，那么就象有了望到目标的望远镜，指明方向的指南针。对疗效的等待就是合理而踏实的企盼，而非守株待兔式的侥幸与偶然。反之，如果不能作到这几点，那就可能胸无定见，莫衷一是，左摇右摆，忽补忽泻，朝热暮寒。”“唉，”青禾感叹，“这治疗的起效如果都象您们文革中学毛选那样立竿见影，或者古书所言的‘如汤沃雪’，如‘桴鼓之应’该多好——周教授的病没见效的那些天，尤其是后几天——我饱受困扰与折磨。”张老师道：“事物发展方式丰富多彩，虽有突变，亦有渐变；治疗有速效，也有缓效。当前中医以治慢性病为主，所面对的更多的是渐变缓效。所以你对于渐变这一过程，应该有更为深刻的理解。不妨看看——哦，对于你这文学爱好者来说，应该是温习温习——丰子恺的散文《渐》。”“老师这一提，我想起来了，丰子恺在《渐》中说：‘渐的作用，就是用每一步相差极微极缓的方法来隐蔽时间的过去，与事物变迁的痕迹，使人误以为恒久不变，这是造物主骗人的一大诡计。’在周教授这个病例上，我是中计被骗，以致于饱受困扰。”青禾笑道。“‘渐’以时间为容器，”张老师一字一板地说：“将事物的变化不厌其繁地加以细分详解，然后将这些变化的碎屑细末不动声色地分散到多个时间单位中，拉长了抻长了事物变化所需的时间，事物的变化被稀释淡化虚化，以至于若有若无，所以仅看少数几个时间单位内的变化，并不能觉察其变。”“噢”。青禾有所悟，觉得张老师对渐的分析深刻而细致，可谓精辟。“作为一个中医，首先要作到对疾病病机的掌握，对疾病发展趋向的了解，对自己辨证的自信，对方药功能的信任，其次还要对渐变有所思想准备，明了即使治疗方法正确，慢性病的起效与痊愈也如同抽丝剥茧，是一个渐变，缓进，潜移默化，渐入佳境的缓慢过程。如周教授的病，是感受寒湿之邪，而湿邪之性粘腻，在诸多邪气中最难速除，而又年久时远，根深蒂固，起效必然缓慢。”青禾问：“对于‘渐’，应该如何对付呢？”“其一，它将起效时间神长，咱也将观察期限延长。不以一时两刻，三付五付药判疗效、定正误，将疗效放在较长的时间单位里观察。其二，它细分，咱详察。练就见微知著的功夫，敏锐地发现细微之处，明察于秋毫之末。”第四回辨痰浊论瘀血总归脂浊化痰浊逐瘀血终是祛脂多余的血脂是当代中医所面对的新病邪，只有确定了多余血脂的中医病因属性，方能以中医方法对其作针对性的施治。这一回师生将血脂这一西医概念，运用中医病因理论进行分析，在一定的程度上达到了中西互通，欲知如何分析，如何施治，请看本回分解——诊室里，青禾正在为一个患者抄方——党参15g 制南星l0g 制半夏l0g 积实l0g 泽泻l0g 橘红10g 茯苓15g 石菖蒲l0g 炙甘草6g30付，制水丸，每次6克，每天2次青禾方抄完了，而疑惑更重了。等这个患者挪着肥胖的身躯出去取药，青禾忙问：“张老师，都是高血脂症，为什么对前一个病人活血化癖，而这个病人的处方却是一派祛痰化浊的药，这血脂究竟是瘀血呢，还是痰浊呢？”“我也正在考虑这问题。”张老师也有同感，“你可以把近几年中医治疗高血脂症的资料收集一下，到时咱们共同研究。”这以后的几天，青禾有空就在研究院的信息网络中心查找资料。她将近年医学学术期刊上报道的中医药治疗高血脂文章都下载下来，之后又将各类文件转为纯文本文件，再集中粘贴成一个文件。利用Word的查找功能，查取其中专门治疗高血脂的组方，将其用药全部列出，进行分类，并用EXCEL统计药物出现的频次，排出频次高低，作成表格图形。＊ ＊ ＊这天下午，青禾提着笔记本电脑敲响了张老师研究室的门。“是青禾吧，进来，进来。”青禾进屋就忙着插接电源、启动电脑、打开文件。张老师看了看说：“新买的电脑？”“是，”青禾说着打开了一个文件，“买电脑原来只是设想，正在观望，您布置的这个任务，促使这设想变成了现实。”张老师将热水冲进茶壶，盖上盖，说：“资料查到了？”青禾用鼠标边点边说：“我查的是2000年到最近的医学学术期刊上的中医药治疗高脂血症的组方。这些组方都是专病专方，不包括辨证分型方，共55首。除作者自拟方外，还用了古代方，有抵当丸、泽泻汤、柴胡加龙骨牡砺汤、七味白术散、栝蒌燕白半夏汤合失笑散、茵陈五苓散、涤痰汤、参苓白术散等。”“嗯”，张老师点点头，“那么这些方的用药频次呢？”青禾打开名为“治疗高血脂症用药研究”的文件，说：“用药频次较高，37次到10次的药，依次为：山楂、泽泻、丹参、何首乌、决明子、水蛭、大黄、茯苓、川芎、半夏、黄芪、白术。这些药大致可分为六类，一为活血药，二为利水药，三为攻下药，四为理气药，五为益气药，六为祛痰药。”“那么以药测证，高脂血证的症状大概以瘀血和痰浊为多，或许还兼有脾气虚证。”青禾对此早有准备，用鼠标点开另一个文件，说：“我这也作了症状统计，高脂血症的临床表现可分为以下四类：一是痰浊，二是瘀血，三是无症状，四是其它，如脾气虚等。我也作了饼形图。”张老师看了看液晶屏幕上的图表：“收集资料和整理资料的工作还可以——但是你的疑问是不是迎刃而解了？”“不但没有——反而更加困惑了。”青禾坦言，“有症状的或许还能算到痰浊瘀血或其它那里，可无症状的那部分谁来接收？该着落在哪呢？”“我虽然通过你的工作，更全面地了解了中医治疗此病的现状，但也不能确切地回答你的问题。”张老师若有所思，缓缓地说：“看来只是了解现状并不足以解决问题。以前总对那条语录深信不疑，现在想想大有疑问。”“又是您们文革中背熟的语录？”“是呀，这语录我早已经溶化在血液里、刻印在脑子里，现在要落实在口头上——‘你对那个问题不能解决吗？那么，你就去调查那问题的历史和现状吧，你把那个问题的历史和现状完完全全调查清楚了，你就有了解决那个问题的办法了。’”“这，这好象没有什么疑问呀，知方能行嘛！不然不成盲目的了？”青禾对老师的大有疑问小有疑问。“首先问题与问题不一样，不可一概而论，至少可分为三类：有些问题的解决，并不必要非将‘历史与现状完完全全调查清楚’不可，可能只是一个时机问题，时间问题；而另一些问题，即使将‘历史与现状完完全全调查清楚’，也未必能解决得了，如欲‘万寿无疆’的问题；还有一些问题，虽然将‘历史与现状完完全全调查清楚’，有助于问题的解决，或者‘你就有了解决那个问题的办法了’，但现实中能不能达到这一理想的程度？或许有一天能达到，但是现实问题还等及等不及？例如战争吧……”“打仗要求‘知己知彼’，才能‘百战百胜’，这与语录是一个意思呀——语录只不过是现代语言版嘛。”青禾禁不住插话。“这‘知己知彼’同样是理想化色彩太浓太重。”张老师说，“自古以来，谁的胜率有这么高，能百战百胜？‘胜败乃兵家常事’，倒真是常事。诸葛孔明曾经称赞曹操用兵，仿佛孙吴。确实，曹操剿黄巾、讨董卓、除袁术、擒吕布、灭袁绍、定刘表、征乌桓、收张绣、破马超，固一世之雄也。但亦免不了赤壁遇周郎，华容逢关羽；割须弃袍于潼关，夺船避箭于渭水；也有濮阳攻吕布之时，宛城战张绣之日。为什么此必然而彼偶然？其中做不到‘完完全全’地知己知彼，应该是一重要原因。因为自古‘兵不厌诈’，作战双方对于自己的作战意图、兵力部署、运动方向等等，总要尽量掩盖，迷惑对方，以增大对方‘知彼’的难度。所以在军事上，常常难以将‘历史与现状完完全全调查清楚’。而战场形势却是瞬息万变的，时不我待，要求指挥者果断决策，不然就可能贻误战机，所以常常等不及将‘历史与现状完完全全调查清楚’后再作决策，只能根据现有的并不完全清楚的信息，加上直觉经验与推测来指挥。现代人工智能研究表明，在不可能或不必要确切理解大量繁杂的信息时，运用模糊信息解决问题，有着比运用精确信息更好的效果。”“这就象急诊，也不可能等医学科学将这病人的‘历史与现状完完全全调查清楚’了，再进行抢救，还得依靠经验等因素。不过，对语录的作者也不能责备求全，当时现代人工智能还没有发展嘛。”青禾说，“另外，对于另一些病，如不治之症，病史及诊断已是完完全全清楚，但是这并不意味着就有相应有效的治疗措施。属于您说的第二类问题。”“战场的情况有时也与此类似，有时即使‘完完全全’地了解了战场态势，但是自己已经兵寡将亡，弹尽粮绝，走投无路，同样是只能束手无策，只得束手就擒，只有坐以待毙——如乌江边的霸王，碰碑前之杨业。此情此景，大概最合适最合理，不得不如此的解决办法就是——”张老师含笑看着青禾，端起茶杯示意青禾作答。“只好自刎碰碑，自寻短见。”青禾说完也笑了。“所以只是了解清楚情况并不足以解决问题，”张老师边喝茶边说：“否则情报处长就可以代替司令员来指挥了。重要的是还要对了解到的情况进行正确的，深入的思维加工。”“确实是这样。”青禾也想到一个佐证：“我常看推理小说，书中的其它人物，如福尔摩斯系列探案中的华生医生，虽然与福尔摩斯同时获得同样情况，但华生与多数读者一样，缺乏福尔摩斯那样的思维加工能力，只能等到最后由福尔摩斯述说案情，才知道凶手为何人——从这事例也可证明，情报的获得并不能代替思维的加工。”“再有，”张老师说：“跟师实习更是这样，师生同对病人，同样获取信息，对于疾病的诊断——尤其是辨证——总难统一，这也说明了一致的信息获得，未必有一致的思维加工结果。这说明你们学生要跟老师学的，不仅是如何获取信息，更重要的是如何对这信息进行思维加工。”“揣摸老师的加工思路，看来也是要向老师学的大巧之一。”青禾联想到前些天关于学巧的谈话，有所悟。张老师指指屏幕：“你搞的整理统计虽然也属于思维加工，但深度不够，说是信息加工可能更为恰当，只有在研究思路上有新突破，才有可能使问题解决。”“那么突破点在哪呢？”青禾问。张老师起身踱步，边踱边说：“从概念的来源分析，这血脂的高低是现代医学有了血液化验技术后的概念，相对于中医，是老革命遇到了新问题。而瘀血与痰浊则是中医原有的概念，以旧套新，以彼就此，已属勉强，至于还要严丝合缝，自圆其说，似为非分之想。所以这血脂不可能老老实实就范于瘀血或者痰浊之类。如果要从中医观点认识血脂，还要另辟蹊径，不能拘泥于瘀血或痰浊等。”“对呀，如果只是拘泥于瘀血与痰浊，至少对于无症可辨的高血脂病就难以解释。”青禾看着饼形图中占28％的那一块浅灰色。“反过来说，即使有明显的瘀血或痰浊征象，也不能确诊为高血脂病，确诊仍须化验报告。”“这就是说，瘀血与痰浊对于高血脂来说，也并不是具有特异性。”青禾紧跟老师的思路。张老师停下来，说：“对于高血脂诊断具有特异性的指标，应是血脂化验结果——这是高血脂的共性。而有瘀血、痰浊、气虚等症状，或无症状等，都是高血脂在不同个体身上的不同表现。反过来说，在高血脂的范围内，抽取瘀血、痰浊、气虚、无症状患者的共性，也是血脂高于正常值。”“中医能不能相应也在此基础上抽取一共性，来涵盖瘀血、痰浊、气虚与无症状等不同情况？”“那就不能在中医传统的病因学概念圈子里转来转去，中医病因学也得革新，与时俱进。要有这种精神——”张老师说着，倒了一杯茶，将茶壶放下，敲敲壶身上刻的两行字。青禾虽然早知这两行字是什么，但还是又看了看——“删繁就简三秋树，标新立异二月花。”“所谓删繁就简，就是刚才所说的抽取共性，跳出瘀血、痰浊之类繁的层次。完成了这一步，就要标新立异，用新的病因概念来概括。这新概念既要参考现代医学认识，与之互通——因高血脂症毕竟是现代医学概念；又要符合传统中医理论—因我们毕竟是在研究中医对高血脂病的认识与治疗。”“不过——”青禾欲言又止，她看了看张老师询问的目光，还是说出了后面的话：“这两面兼顾的事，搞好固然皆大欢喜，但如果反过来，可能中医、西医两面都不讨好。”“你的担心并不多余，失败的事已有先例，而且不乏先例——”张老师顿了一顿，接着说：“但与之对应，也不乏两面都认可的、成功的先例。”“那我们就力求使这成功的先例再多一例。”青禾充满希望地说。“这血脂原为人体所必须，超出了一定量，才成为高血脂病，总体是因物质多余而成病。根据中医理论，身体中物质，适中则为正为常，缺少则为虚为亏，多余则为实为邪为浊。《素问》所言要‘除之’的‘客者’，须‘攻之，的‘留者’、欲‘行之’的‘逸者’、想‘散之’的‘结者’，正是对实邪留滞体内而言。如水液对于机体，亏乏失润为燥为枯，正常滋润为津为液，多余泛滥则为水饮，为湿浊，为痰浊。而血中之脂质，为水谷食物中厚浊富有营养之部分所转化，适当则为身体所必需，过多则为邪为害。其留滞多余者，犹如水液聚为痰浊，故可名之为‘脂浊’。”张老师顺着自己的思路，沉浸在理论推理中，一气说完。青禾敛息屏气地一直听着，生怕漏掉一个字，老师说完，她才深吸一口气：“老师这个定义下得恰当，既源于中医理论，又结合了现代医学的认识，简而不繁，点中要害，涵盖面广，无症状的也可包括在内——只要化验显示血脂高于正常。”青禾看那饼形图，好象原来几个对比鲜明的色块正渐趋于淡化，将要被一种颜色覆盖。“所谓无症状，是针对传统的望闻问切的盲区而言。”张老师道：“中医的诊断学也要发展，不必限于四诊。什么叫作中医的诊断？决不能理解成由传统望闻问切四诊得来的就是，反之就不是。所谓中医诊断，应该是运用中医的理论工具，以中医思维方式，加工搜集来的信息，所得出的对疾病的判断——而不管这信息是传统四诊得来，还是利用现代检验仪器得来。现代医学诊断技术的发展，可看作是对传统四诊的延伸，所以如果能充分利用现代医学提供的信息，以中医思维进行加工，可能会更深入、更及时、更准确地诊断疾病。”“我觉得要达到这目的，或许要在中医理论上有所突破，有所创新，使其能够解释现代医学检查提供的信息，二者达到某种程度的互通——老师刚才提出的‘脂浊’论可算是一例。”张老师用茶杯盖掠了掠浮在水面的茶叶，说：“病因的问题明确之后，治疗的困惑或许会不成为困惑。”“是的，老师，采用什么方法治疗已成了顺理成章的事。”青禾说：“我感觉好象咱们是驾船驶过长江三峡，已经是历经曲折跌宕，急流险滩，刚刚冲出西陵峡，现在前面已是‘江平两岸阔’。下面的治疗问题如同驾船顺流而下，无障无碍，正如李白所言：‘轻舟已过万重山’。”“那你不妨说说，我看看你驾驶这船如何顺流而下。”张老师向后靠靠，换了个比较舒服的姿势，好象是教练要观察驾驶员如何开船。“中医治疗讲究理法方药，法从理来，方自法出。刚才老师已经指明血脂属于脂浊，是因物质有余而为害的实证。《素问》所言：‘客者除之，结者散之，留者攻之，逸者行之，’正是对此类病邪提出的治法。总体上要采取‘实者泻之’的治则——此为法从理来。”“嗯”张老师点点头，“不过还似乎抽象了点，单看‘实则泻之’，未必能看出是治高脂血症。”青禾进一步说：“刚才所言‘实者泻之’只是抽象的治则，属较高层次，这治则还要落实到具体的治疗方法上，以解决如何泻，泻什么实邪的问题。例如辨证为瘀血，就可以选择以活血化瘀的方法来泻脂浊；若辨证为痰浊，也可以通过祛痰化浊之法来祛除脂浊。”“那么如何用方剂与药物来体现你的治法呢？”“由于高血脂病对于传统中医是新的概念，并没有与之对应的现成的方子，所以方药可以合为一步，而未必先选方后遣药，也可以反过来，先选药，后组方。”青禾看看张老师，见张老师没有反对的意思，就又接着说：“我想可以采用岳美中教授提倡的专病专药与辨证论治相结合的方法，选择有祛除脂浊功能的专药，与针对证型的治证药物结合组方，组成病证兼顾，中西结合的方剂——老师刚才说过：这高血脂症毕竟是现代医学概念，所以我觉得不适宜，也不可能用所谓纯中医的看法与治法。”“是的”，张老师觉青禾所言颇有章法，渐入佳境，于是也说：“高血脂症的诊断与疗效标准是现代医学的化验指标，单靠症状并不足为凭，何况还有无症状者。只有结合化验报告及现代药理研究成果，才能更具有针对性用药，避免辨证施治的盲目性，不致于失之于空泛。”青禾闻言，点开一个名为“祛脂药现代药理研究的文件”，边看边说：“我查的资料也支持老师的观点。尽管用活血化瘀药与祛痰化浊法治疗相应证型的高脂血症有效，但并不是所有的，或大部分的活血化瘀药与祛痰化浊药都可以降血脂。那些有效方剂的主要药物，经现代药理研究，发现其有降血脂作用。例如泽泻是祛浊方中的高频次药，现代药理研究发现其有抑制脂质合成的作用，半夏、薤白、茵陈也有消脂作用。尚未发现别的一些祛痰化浊药也有此作用。如果用纯中医观点，单纯以治法选药，就难以避免盲目性，未必能选到泽泻这样能降血脂的药物，或许难免将其它虽然符合治法，但没有降血脂作用的药物选进来。这就如老师所言，难免失之于泛。”张老师点点头：“那你的具体组方思路是什么呢？”“对于那些无明显的可辨症状，因化验结果异常而就诊的病人，可将他们大致分为两类，一类是偏于年轻壮实者，一类是偏于年高虚弱者。对于前者，在已知有降脂功能的药物中选择偏于攻下者组方；对于后者，则在已知降脂药中多选属于补益者组方；介于两者之间者，则针对具体情况，调整补与泻的比例，或泻多补少，或少泻多补，或补泻相当，灵活组方。”“嗯，有点意思，继续展开。”张老师边喝茶边示意。“对于有症状可辨的病人，也应该尽量在已证实有降脂作用的中药范围里选相应药物，如瘀血明显则选活血药物中具有降脂作用的丹参、水蛭、山楂等为主组方；痰湿突出则选祛痰药中具有降脂作用的泽泻、半夏、薤白、茵陈之类为主组方；其它如脾气虚突出，则选黄芪、白术为主组方；肝郁则选柴胡、川芎等为主组方。”“好，这样可以在一定程度上避免选药的盲目性——不过如果只是如此，好象还欠点什么吧？”张老师问。“当然，具体组方时，还必须根据中医治疗学、方剂学理论，进行君臣佐使的配伍，使配伍更合于中医理论，标本兼顾，以促进脂浊排泄，提高疗效。如中医认为‘气为血帅’，‘气行则血行’，治疗瘀血明显之高脂血症，可先选取有抑制脂质合成功能的丹参、赤芍、郁金等活血化瘀，作为主药。再选有同样功能的川芎，可促进脂质排泄之柴胡等药理气行气，气血兼顾，以助血行，充当臣药或使药。祛瘀之剂若服用的时间较长，则易于伤损正气，或原来就兼正气虚弱，那就又应该选用补益之品，使其消瘀祛脂而不伤正，作为佐药。最后——”青禾顿了一下，又接着说：“当然还要重视三因制宜，因人，因时，因地修正治法，加减药物。”“噢，这已是最后了？”张老师放下茶杯问。青禾又低头看看电脑上的文件，想想刚才的话，虽还没发现有什么疏漏，但又觉得老师并非凭空发问，抬头迟疑地说：“算是最后吧。”“那么都用了什么剂型呢？你查查看。”“哟，这倒没太注意，”青禾马上翻页查找，一会，青禾汇报：“汤剂居多，丸剂次之，还有胶囊和其它剂型。”“那么疗程你统计过没有？”张老师紧接着问。“统计了，大概是两个月。”青禾说着连忙点开一个文件，一看自己记得还不错。“你能不能坚持喝两个多月的汤药？”张老师又接着问。“我？”青禾眨眨眼，有点不好意思，“我没喝过这么长时间，不过想象中我好象不太情愿。”“孔夫子云：‘己所不欲，勿施于人。’咱们业内人员都难以坚持，何况别人。当然，汤剂有其优势，但缺点也突出，由于煎制、携带、服用，口感等种种因素，汤剂往往不容易被患者接受，尤其是长期服用，依从性必然差。而高脂血症是一慢性病，其聚也渐，其消也缓，需要守方长服才能起效。‘汤者荡也’，浊邪粘腻，难以速去，脂浊也不例外，或许更为典型，所以脂浊不可能由汤剂一荡或两荡而消，汤剂的这个长处无从发挥。而且高脂血症病情相对稳定，常常无症可辨，方药并不需要频频加减变化，汤剂随证加减变化灵活的优势又无用武之地。相反，‘丸者缓也’，丸剂缓攻渐消的优势比较明显，所以治疗高脂血症的药物剂型不宜以汤剂为主。应该让病人先服用几付汤剂，如果没有不良反应，下一步就应该考虑制成丸剂或其它易服的剂型，这样可以提高病人的依从性，以增强疗效，巩固疗效。”