“好的，好的，我们签字。”她妈妈听了我的交代非常果断地拿了主意，旁边的爸爸一直紧蹙眉头仔细听着，一句不曾插话。这位妈妈绝对地强势，什么都能做主，和我妈不相上下。返回手术室，我更换新的手术衣和手套，在车娜的指导之下，完成了人生第一台输卵管切除术。输卵管切除术并不复杂，只要切断输卵管系膜和连在子宫角的根部，再一一用手术线结扎断端就可以了。我独立进行切除后，车娜说：“输卵管的根部留得太多了，还要再截除一点，留得太长还可能再次发生宫外孕。”我当然是按照上级医生的指示行事，没有想太多，甚至觉得天下哪有那么巧的事儿，多留了一小截输卵管难道还会宫外孕。多年后，当我成为主治大夫，大半夜飞奔到急诊室救急和平事儿的时候，就碰到了类似的病例。病人说自己几年前因为宫外孕已经在国外切除了左侧输卵管，同时结扎了右侧输卵管，于是，我的一线医生彻底将宫外孕排除在外，结果病人内出血晕倒在诊室，差点休克。我们通过腹腔镜进行急诊探查之时，发现就是病人左侧残留的不到1厘米的一小截输卵管残端发生了宫外孕，而且已经破裂，正在飙血。行万里路不如仙人指路，我再次被车娜折服，临床医学是经验医学，谁看得多谁的见识就广，一点不假。所以，协和医院里多年来论资排辈，甚至不唯职称论，而是唯年资论，不是没道理的。临床是最需要踏踏实实的东西，破格提拔的医学天才不是没有，但多数只是传说。20世纪90年代初，腹腔镜微创手术逐渐进入了中国人的视野。先是打一个钥匙孔大小的洞进行单孔腹腔镜的探查手术，只能简单地看看肚子里头怎么回事。之后有了三到四个孔的治疗性腹腔镜，开始只是进行输卵管通液、病灶烧灼之类的简单操作，后来达到在腹腔镜下治疗全部良性疾病，例如卵巢囊肿剔除术、卵巢输卵管切除术、子宫肌瘤剔除术、全子宫切除术、输卵管吻合术、盆腔脏器脱垂的修复性手术。再之后，医生们尝试通过腹腔镜进行恶性肿瘤的根治性手术，甚至有人提出腹腔镜在妇产科手术中是无所不能的。进入21世纪，老美甚至鼓捣出了机器人腹腔镜，并且已经用于临床，在商业利益的驱动下开始向全世界，包括医疗发展极度不平衡、医疗人均投入居世界末位，甚至还有很多人因为没钱看病在家等死的发展中国家贩卖。当我们终于把单孔探查性腹腔镜发展到多孔的治疗性腹腔镜，老美又在研制单孔的治疗性腹腔镜，期望在解决问题的同时，将创伤和切口减少到最低限度。更有甚者，一直有人执着尝试和研发经自然腔道内镜手术（NOTES），例如通过口腔食道插入胃镜，切开胃壁，手术器械进入腹腔进行胆囊切除术，从嘴中取出胆囊后，再缝合胃壁，人不知鬼不觉在毫无手术痕迹的情况下完成手术，还有经过阴道切除阑尾的，经过阴道切除肾脏的。虽然手术问世至今一直饱受批评和质疑，但谁能保证它不会像腹腔镜技术那样成为将来至关重要的治疗手段之一呢。谁知道NOTES技术是不是微创治疗的“第二次革命”呢？5.宫外孕就是绑在你身上的不定时炸弹（7）从参加工作至今，我是眼看着腹腔镜在协和妇产科以及整个妇产科学界逐渐发展起来的。腹腔镜进入协和妇产科的最开始，只有几个医生有资格使用腹腔镜，而且有专门的护士管理器械，大多数医生以及夜班急诊是根本无权拿出来使用的。同时，因为器械有限，消毒不过关，有肝炎、梅毒、艾滋病等传染性疾病的病人也无法享受腹腔镜的微创手术。后来，随着技术的进步和资金的增长，医院专门为感染病人准备了一套腹腔镜器械和专门进行特殊消毒的设备。目前，任何时候，在协和医院妇产科，任何一位主治医生以上职称的医生都有能力为病人提供微创手术治疗。清点了所有纱布、手术器械后，车娜带着我一起缝合了腹膜，对合了腹直肌，又缝合了对于整个伤口愈合至关重要的筋膜层。一边缝合我一边问杨老师刚才一直困惑但是没有机会问的问题：“这么重的内出血休克病人，按照常规应该采取纵切口，为什么您做了横切口？”“那还用问，横切口漂亮啊，所有腹部切口中横切口是最顺应人类自然皮纹生长方向的开刀方式，也是手术后最有利于切口愈合的。病人疼痛小，疤痕纤细美观，要是病人不是疤痕体质，而且毛发茂盛，横切口的伤口愈合后只是浅浅一道线，甚至可以隐藏在阴毛中完全看不见，病人将来还能穿比基尼呢。”“横切口虽然好，但是比纵切口耗费的时间长啊，操作也相对复杂，记得外科实习的时候，老师说为了争取抢救时间，急诊大出血病人都应该选择纵行探查切口。”“你丫理论学得还真不赖，动不动就一套一套地考老师，是个好学生，怪不得老郎今年收了你这个小本科生当住院大夫。有句话不太中听，但是我得说给你听，那就是‘住院大夫什么都懂，但是什么也不会干’。横切口的操作确实稍显复杂，但那也分手术是谁来做，你姐姐我做横切口剖腹产的速度在全科里也是数一数二，这边儿我把孩子和胎盘都捞出来了，隔壁手潮的主儿就算做纵切口，还没打开腹膜看到子宫什么样儿呢。”“如何在保证美观和争取抢救时间之间求得平衡呢？”“大前提你是要明白的，保证美观不能以耽误抢救病人为代价，要是病人死了，伤口再漂亮有屁用。我选横切口一是因为我对自己的技术有信心，二是病人的病史你已经审得一清二楚了，肚子里头的出血除了宫外孕没跑儿，我心中有数才敢横着切的。要是不能除外恶性肿瘤的破裂出血，或者复杂情况下还是需要做纵行探查切口的。安全永远是第一位，在此基础上再追求美观。”“我明白了，要综合考虑多方面因素对吧？”“对，将来你也会做主治大夫，也要自己拿主意，除了要了解病人和病情，更要知道自己几斤几两，不能什么都跟别人学，量力而行最重要，别看别人可以，换了你可能就不可以。以后就看你自己的本事了，否则几次不良事件之后，你就会被停掉手术，再也没有瞎做主、乱当家的权力和机会了。”车娜说这些话时，虽然言语中不无傲慢偏激和盛气凌人，但我想这都是人家多年来血雨腥风的积累和沉淀，人家就是有资格这么牛。所以，在心里我是除了佩服还是佩服，将这些默默记在心中，希望将来也成长为这么牛的人。5.宫外孕就是绑在你身上的不定时炸弹（8）协和是个有历史有传承的百年老店，那个年代急诊手术做横切口的话，医生还是需要相当的勇气才能做出这个不无离经叛道之虞的决定的，并且要对自己的手术能力有相当的信心。这个美丽又有情怀的医生，虽然面部表情冰冷，话语中经常显得有些不留情面，但是她有一颗柔软的心和对自己手术完美的苛求。我想，看到21岁女孩子光滑结实的小腹，她无论如何是不忍心竖着划下一刀，终生留下一个蜈蚣脚样又宽又丑的手术疤痕在上面的。不用送红包，不用熟人介绍，如果一切不是向着完美的方向，她过不了自己那一关。缝完筋膜，车娜摘了手套脱了手术衣下台了，临走时告诉我说：“皮下和皮肤你就自己慢慢秀吧，我得回产房看看去，刚才有一个胎位不好的，不知道这会儿生出来没有。刀口是我们手术大夫留给病人一辈子的印迹，肚子里面的手术做得再漂亮病人都看不到，只能看到这一层，一定要好好缝，别丢我的脸。”整个过程，我都小心仔细极了，一边缝还一边想，老天保佑，伤口一定不能坏掉，要长得漂漂亮亮的，要给我争气，也要给带我做手术的上级医生负责。缝完最后一针的时候，巡回护士已经把收集到的腹腔内出血经过过滤和抗凝处理后挂在输液架上了，血浓于水，那些曾经差点害掉她性命的血液一大滴一大滴经过输血器的小壶，汩汩暖流一般重新回到她的体内，成为救命的软黄金。护士给血库打电话，备好的血不需要了，病人进行自体血回输了。这样真好，不会有输血反应，不会传染疾病，把宝贵的血液留给更需要的病人，省钱又安全。小妍被推进手术室的时候已经休克，出来的时候她还活着，而且是排除了炸弹以后的好好活着。把她推出手术室的一刻，我内心说不出地激动，就像我在产科把剖腹产的产妇或者新生儿推出去的时刻一样，那种成就感是人世间任何东西都无法替代和比拟的，那种荣誉感和幸福感也是旁人无法体会的。我像罂粟花一般隐秘地兴奋着，那一刻，没人懂我，我也不需要别人懂得。小妍已经醒了，睁开眼睛看到妈妈的一刻，大滴的眼泪流了下来，沙哑地说：“对不起，妈，我做错事儿了。”她妈也是泪流满面：“傻孩子，别说这个了，妈都知道了，都是妈对你太严厉，以后你有什么难处一定先和爸妈说。”一家人在冬天的走廊里哭成一团。刚刚开始职业生涯的小医生什么大风大浪都可能会碰到，各种急症重症不会因为值班医生是个刚出道的小大夫或者菜鸟而有丝毫收敛。一个小医生遇到什么样人品的病人，在什么样的上司指挥下作战，和什么样的队友并肩，还有最后的大结局，都可能会影响她日后甚至一生思考问题的角度和处理问题的方式。通情达理的小妍一家人，不仅还了我的1300元钱，她的家人还在手术开始后痛快地补签了手术知情同意书，没有出院后一走了之赖掉我一个多月的工资，更没有钻法律的空子状告我们没有尽到知情同意就上了手术台、开了刀的法律责任，并且从此和我成为一生的朋友。后来的日子里，我在自己亲手绣花般精心缝合的手术疤痕上又切了一刀，不同的是，这是喜悦的一刀，我亲手捞出一个7斤重的胖姑娘，小妍凭借一条输卵管也顺利当上了妈妈。当然，爸爸不是那位关键时刻没有挺身而出勇于担当的高个子男生，而是一个其貌不扬中等身材的小男人。男人和爱情这两样东西都很奇怪，高大的往往不威猛，看着阳刚十足的往往没担当，表面的帅气或者流氓假仗义等等虚浮的东西往往让女孩子向往、迷恋，甚至飞蛾扑火，而最终真正生活在一起，像一条欢唱向前的小溪一般每天给予自己实实在在清新和快乐的男人，往往和初恋时候的男子完全不是相同的模样。也许，年轻的时候，我们真的就是不懂爱情，再或者，命运就是这么捉弄人，更或者，改变的根本就是我们自己。我的上级医生车娜，在第一时间赶到急救现场，一针腹腔穿刺就在最短时间内拿到了病人内出血的确凿证据，在没有家长到场和手术签字的情况下，没有过多地考虑自己是否会被医疗官司缠身，就亲自把病人推进手术室。主刀医生像一艘大船的舰长，引领整个手术小组和死神作战，抛开一切日常的流程和繁文缛节，化一把锋利的外科手术刀为剑，用养兵千日练得的一手凌厉刚猛，无坚不摧之剑法于劲敌恶魔出现之时沉着应战，最精确、最快捷地找到致命的出血部位，扼住命运的喉咙。甚至不由分说就出手相助500块钱的我的好哥们儿琳琳，使得小妍在第一时间做了全套的术前化验；还有很多没有留下姓名和我始终战斗在一起的同事们，第一时间换上液体并且把输液袋拧成麻花样为小妍加压输液的急诊室护士；第一时间给小妍开通另外一条救命通道的手术室巡回护士；深知每一位主刀医生的手术习惯，保证自己递出的每一把手术刀、血管钳都是那么及时和恰到好处的器械护士；第一时间为小妍进行安全快速的全身麻醉并且在手术结束后第一时间将她唤醒、重返人间的麻醉医生；还有帮我完成备案文件、替我暂时盯班的妇产科同事。应该说每一个环节都在争分夺秒，像接力，又像拔河一般把她从死神的手中一点一点地抢夺回来。多年后，我也成了母亲，也生了女儿，职责和天性让我时时刻刻以自己的方式保护和照顾着我的孩子，我会清楚地告诉女儿在什么年龄应该做什么事，不该做什么事，如何保护自己也保护别人。不同的是，若是哪天她真有了难处，就算是再没脸面，再穷途末路，我也不会再像自己妈妈那个年代的母亲一样说出“你做出这等丑事，咱家可丢不起这个人，我不管你了”的话。我的女儿，我的孩子，不论将来发生什么，不管碰到多大的挫折，不管陷入多深的泥潭，记得珍爱生命，永远不要害怕，任何时候，记得只要回到妈妈身边，一切都有办法。只有医生知道 第二部分产房是女人最危险也最温暖的地方我的室友兼铁哥们儿石琳琳和我是同一年进入协和妇产科的战友，我们一起被扔进产科病房，共同接受了半个月没日没夜的魔鬼训练，这期间除了学会观察产程、学会最基本的引产方法，还要在上级医生的指导和带领下做剖宫产，独立进行会阴侧切和缝合，独立接生，学会清理新生儿呼吸道协助他们第一声响亮的哭喊。产房里来不得半点马虎，比起内科大夫看肠炎老胃病、皮肤科大夫看牛皮癣白癜风、神经内科大夫看帕金森病和老年痴呆，产科绝对是立马就能检验出一个大夫行或者不行的地方。滥竽充数混上好几年，等到换了明君才露馅儿的南郭先生的故事在产房是绝对不存在的。1.千万小心胎盘早剥和脐带脱垂（1）就拿最简单的人工破水来说，其实说白了就是医生用钳子或者长针把气球一样的羊膜囊弄个口子，让羊水流出来。人工破水不仅能刺激和加强子宫收缩，有经验的医生还能通过羊水的颜色、黏稠度以及内容物大致判断出子宫里头胎儿的一般状况。标准的人工破水应该是两个医生配合进行。首先让孕妇排尿，外阴消毒后将产床调整到头低臀高位置，目的是抬高孕妇的屁股。一个医生先听胎心，确认胎心正常后由另外一个医生进行破水，需要趁着宫缩间歇期，也就是肚子不疼的时候夹破羊膜囊。之后，破水的医生保证一只手继续留在阴道里协助羊水缓缓流出，刚才负责听胎心的医生再听胎心，确认正常后，才算人工破水顺利结束。破水后要叮嘱孕妇，为避免脐带脱垂，一直到胎儿娩出都不能再下床活动。做不好的，一钳子下去不光夹破羊膜囊，连孩子头皮都给夹破了，还顺带拽下几缕胎发。虽然小孩子的新陈代谢飞速，没几天新头皮和新头发就长出来了，但要是碰上个不依不饶的家长，他的孩子被夹掉胎毛，就会让你的脑袋鼓起大血包。遇到分不清解剖结构和内外层次的大夫，一钳子下去，没见流出羊水，却鲜血如注，原来根本没夹对地方，把柔软无辜、血运丰富的宫颈给夹破了。这都不可怕，或者说还有机会弥补，不会造成特别严重和恶劣的后果。最可怕的一是胎盘早剥，二是脐带脱垂。这也预示着产科工作瞬息万变的特点，未来永远具有强烈的不可预知性。顺产难产之间往往只差一步，险情总是突如其来，毫无征兆，你永远无法知道下一步会发生什么事。破水后胎盘早剥最主要的原因是羊水流出后，羊膜腔内的压力骤然减小，引发子宫收缩，使得胎盘在胎儿娩出之前就从子宫肌壁上剥脱下来，胎儿的氧气养料都来自胎盘，胎盘相当于汽车的油箱，一旦剥落，胎儿危在旦夕。人工破水后发生脐带脱垂的情况非常罕见，最常出现在臀位或者胎头很高的时候，如果碰到动作大的冒失鬼大夫，事先根本没有把孕妇的屁股抬高，又没有选择高位破膜，还偏偏在有宫缩的时候下钳子，这时，阴道里流出来的可能就不光是羊水了，脐带也可能跟着脱出来了。脐带脱垂是最急的产科急症之一，眨眼间顺产变难产，脐带持续受压如果超过5分钟，胎儿必死无疑，再一眨眼，难产变灾难。再说会阴保护，如果不掌握动作要领，会阴保护得不好，孩子生出来之后，一个七裂八半的会阴将会毫不客气地呈现在面前。最严重的会阴撕裂伤可能会一直撕到直肠黏膜，此时，病人的直肠和阴道连通了、贯穿了，如果后续的修补手术再不给力，就会有一个大便时不时从阴道里完全不受控制地排出体外的可怜忧郁女子终日萦绕在你身边，或者在你的脑海里，让你一辈子不得安生。胎头娩出时，要学会有效地挤压鼻腔和口咽部的羊水，以免发生吸入，然后协助胎头外旋转和复位，之后在耻骨联合下方娩出前肩，在会阴后联合上方娩出后肩，最后胎体下肢顺势而出。此时，要再次清理新生儿呼吸道，帮助他们响亮地发出生命的第一个声音。他们要是哭了，大夫就笑了，他们要是不哭，该轮到大夫哭了。电影看多了，别以为孩子生下来以后，一把在火苗上烤热了的大剪子咔嚓一下剪断脐带就完事了，重头戏在后头，结扎脐带可是一项技术活。1.千万小心胎盘早剥和脐带脱垂（2）国外都用专门的脐带夹子，简单易学，任欧美男大夫多么粗犷笨拙的大手都能“咔哒”一声搞定。唯一的缺点是价格昂贵，一个脐带夹子进口的好几百块钱，国产的也要七八十块，而国内三甲医院的接生费还不到100块钱。协和产科多年来秉承老祖宗流传下来的消毒气门芯套扎法结扎脐带，最大的优点是便宜，一根一米长的气门芯切成两三个毫米宽一段，去掉损耗也够几百个孩子用的，便宜得简直没法再便宜了。最大的缺点是比较考验大夫，考验大夫是否心灵手巧。结扎脐带时还有一些细节必须做到，否则事后的麻烦都会源源不断地找上门来。首先，结扎之前需要注意眼下这个胎儿脐带中是否有两根脐动脉和一根脐静脉走行，最常见的问题是少一根脐动脉，也称为“单脐动脉畸形”。缺一根脐动脉倒是不影响孩子的健康和生长发育，但是有单脐动脉的孩子特别容易合并其他可能会影响甚至严重影响孩子健康以及生长发育的心血管畸形，必须及时进行筛查，及早发现、及早治疗，否则就漏诊了，等孩子长到六七岁再发现的话，很可能就失去了理想的治疗时机。着手处理脐带之前，必须保证双手的无菌性。经过一番撕心裂肺的鏖战，产妇的大便、小便经常会跟着孩子一起排出体外，此时的接生台可能已经凌乱不堪，一定要重新铺无菌巾，最好再次更换无菌手套，否则细菌万一污染脐带，入血后会发生严重的脐炎和新生儿败血症，后者会要了孩子的命。结扎脐带后要用高锰酸钾溶液涂抹脐带断端，主要是进行烧灼、止血、消毒和收敛。这时要注意，千万不要在棉棍上蘸太多药水，否则滴下来落在新生儿稚嫩的皮肤上可是吃不消。要是作为新手的你在这边手忙脚乱，新生儿在那边手蹬脚刨，完全不听你摆弄，搞不好一来二去把高锰酸钾溶液滴到孩子清澈精灵的眼珠里可就成人间悲剧了。结扎和处理断端后就是包扎脐带。一定要保护好包裹脐带的纱布，千万不要染到接生台上的血迹，否则将不利于新生儿的产后观察。你接生的孩子轮到下一班的医生巡视时，若发现脐带包是鲜血模糊的，人家就无法区分是脐带部位结扎不牢导致的新鲜出血，还是染血在先。要是拆开查看，可能白白耗费人力物力，还徒增人家家长的恐惧心理；不拆开查看的话，万一是新鲜出血，漏诊的麻烦更大，新生儿全身的血液平均才300毫升，最怕失血。我的主治大夫庞龙说：“你刚参加工作，一定要加倍小心，这个孩子即使没有你这个产科大夫也能生出来，到了咱们医院是要保证他们生得更好、更安全，千万别因为你的疏忽，给孩子造成伤害，懂吗？”这话我一辈子都会记得。弄好孩子之后，你以为大功告成了吗？不，接生可不是光接孩子，还要接胎盘和胎膜呢。如果三十分钟内，它们乖乖地自动娩出，那么检查胎盘胎膜的完整性就成了重要一关。合格的产科医生要学会火眼金睛辨认眼前这个胎盘是不是完整的，是不是完完全全都排出来了，因为哪怕是一小块胎盘残留在子宫里，都可能会导致子宫收缩不良继而引发严重的产后出血。有时候，呈现在医生面前的是一个大如满月、看似完完整整的胎盘，但是一定要注意观察它的边缘有没有断裂的血管。因为个别产妇会有“副叶胎盘”，也就是说在这个大胎盘以外，还有一个巴掌大的小胎盘，如水墨画中同根生出的大小两片荷叶，如果“小荷叶”遗留在子宫里，又将是一个定时炸弹，随时可能引爆导致产后大出血。要是碰上胎盘死活待在子宫里不出来，千万不能心急，更不能暴力拉扯露在外面的脐带。最常见的情况是把脐带拉断了，结果，唯一露在体外的牵拉没有了，和胎盘之间彻底失去了联络。最可怕的情况是把子宫拉成内翻，此时产妇满头大汗、腹部剧痛，一旦发生盆腹腔大血管断裂，是会死人的。碰上滞留在宫腔无法自然娩出的胎盘，大夫只能“手取胎盘”。此时，产科医生一只手伸进阴道，再通过宫颈伸进子宫，将手掌弯成半圆形，把胎盘从子宫肌壁上一点一点“片”下来，再整个掏出来。要是这胎盘用手片也片不动，用手掏也掏不出来，完成孕育使命也不肯从革命宝座上下来，一副要打持久战的架势，那就是“胎盘植入”了，愁死个亲人，实在没办法，甚至要去手术室连着子宫一起端了。胎儿和胎盘娩出后，子宫内膜组织也会随之脱落，而切开后敞露的会阴就像一片裸露的肥沃土地，如果路过的子宫内膜恰好遗留在这片土壤中，而这些内膜细胞又有超常的生命力，就会停留并扎根生长在这里，经年累月最终长成一个硬硬的“肉疙瘩”，这就是会阴子宫内膜异位症。会阴切口缝合之前有一个关键步骤，就是使用生理盐水彻底冲洗会阴切口，一是为了局部清洁，有利于伤口愈合，二是为了避免会阴子宫内膜异位症。如果大夫偷懒，不按流程办事，或者敷衍了事，随便那么一糊弄，冲洗不彻底，都可能增加会阴子宫内膜异位症的机会。正常女性来月经的时候，子宫里的内膜组织脱落、出血，之后随月经血经过宫颈、阴道排出体外，所谓通则不痛。而在会阴这个弹丸之地藏身的异位子宫内膜细胞同样会在经期出现肿胀、脱落和出血，却上天无路入地无门，所谓不通则痛，于是，走投无路它们只能在局部挣扎、咆哮，这就导致了病人的奇特病症：别人来月经肚子疼，她来月经屁股痛。剖宫产后，同样会引起腹壁子宫内膜异位症，结果是别人来月经肚子疼，她来月经肚皮痛。还有就是缝完的侧切伤口，到了72小时就要拆线，要是缝合技术不过关，埋头在产妇两条不会太瘦的腿之间、在探照灯下艰难辨认可能已经嵌入肉中的一针针黑色丝线再逐一拆掉后，立马会有一个像涂了劣质口红的嘴巴样的伤口呈现在大夫面前，糟了，伤口裂开了，此时两眼一黑大叫一声倒地晕厥都无回天之力。2.“五分钱硬币”原则接生处处都是学问，而且不论大事小情，什么都有讲究，连什么时候洗手、什么时候穿手术衣、什么时候打开产包准备上台接生都有窍门。上台早了，孕妇那边完全还没到火候，一点胎头还看不到呢，接的什么生？你举着两只无菌小手又不能放下，又没有活干，还早早地打开无菌产包，延长那些刀子剪子镊子缝线在并不完全无菌的空气中的暴露时间，徒增产褥期感染的机会，罪过，罪过。慢性子更吃不消，孕妇那边眼瞅着胎头都快出来了，你大夫这边还没弄好接生的台子和各种物件，措手不及，狼狈，狼狈。在没有深厚的功力判断合理的上台时机时，我选择笨鸟先飞，相信有些事宁早勿晚。于是，就会经常出现我全副武装举着两只消毒小手，傻傻地站在孕妇两腿之间，目光呆滞，伴随每一次宫缩，内心都在热切盼望胎头的出现。庞龙对于站在两腿之间傻啦吧唧两眼直勾勾还真的是一本正经盯着产妇屁股的我，总是嘴角一撇轻轻的嘲笑，并不说话。我说：“领导，我是不是又上台早了？”他只是呵呵一笑，让我慢慢体会。一直到15天后，我要独立值班了，他才告诉我他的“五分钱硬币”原则。他说：“你看孩子快生出来的时候，先是孕妇使劲的时候能看到胎头，不使劲的时候胎头又缩回去了，是吧？”“是啊，一般这个时候我就上台了，我就怕孕妇一使劲儿孩子就窜出来了。”“傻丫头，你当生孩子是火箭发射呢。这是一个循序渐进的过程，这时候上台明显太早，事实也证明，你经常在台上傻站着是不是？”“是，像个木头桩子一样傻杵在那里的时光我是受够了。”“罗马城还不是一夜建起来的呢，生孩子也是慢功夫，尤其是咱们协和，90%以上都是初产妇，第一次生孩子艰难着呢。随着孕妇不停地跟着宫缩用劲儿，我们能看到的胎头部分是不是越来越多了？”“对啊。”“再后来，等到没有宫缩的时候，你也能在阴道口看到胎头了，是吧？”“嗯。”“这个时候再上台完全来得及。”“啊？原来要等没宫缩也能看到胎头的时候再上台，那看到多少胎头为准呢？”“这就是我要告诉你的五分钱硬币原则，没有宫缩的时候，当你从阴道口能看到五分钱硬币大小直径的胎头时正合适，一分钱太早，碗口大的时候就晚了。”“龙哥，你怎么不早告诉我？”“早告诉你也没用，临床这点事儿就是要你熬着、泡着，很多东西就算开始都一股脑告诉你，你也不见得往心里去，很多知识要是没有切身体会在里面，没有经过你自己的思考和琢磨，那知识还是知识，还是书本上的铅字，还在别人的头脑里，不属于你。马上值夜班了，这就要求你独当一面，你要是过早上台了，就相当于暂时把自己套牢，要是再来别的急诊病人怎么办？产房里再有别的事儿怎么办？一旦上了台你就分身乏术，要想保证病人不出事儿，就得叫二线干你一线的那份活儿，时间长了或者老这样的话，你就招人烦了。”“第一次值班，真有点害怕。”“害怕是好事儿，说明有责任心，知道自己几斤几两，就怕小大夫傻大胆儿，什么都不在话下，什么都敢上手。谁也不是天生就会接生，慢慢学呗，摸着石头过河，在游泳中学会游泳，在开车中学会开车，都是这么过来的。记住，按照医疗常规办事，就能保证病人的安全，病人安全，你就安全。”“心里没底儿。”“你这才哪儿到哪儿啊！你现在只是学接生，都是生理条件下顺其自然的事儿，将来到了病理产科那边儿，全国各地的危重孕妇都往咱这儿转，想要心里有底儿，哼，尚需时日。我比你早工作十年，高年资主治大夫，好多事儿也不敢说心里有底儿啊。”我说：“师傅，你别走了，陪我值班吧，你在我就不害怕了。”“小羽，别怕，兵来将挡水来土掩，当大夫总要一个人独立值班的。来了假临产的，你就劝她们回家，什么时候肚子真疼了再来，来了真临产的你就接生。只要是能顺利怀孕的，首先说明人家生孩子那套零部件基本齐全，大多数人都能顺利把孩子生下来，新生命蓬勃欲出，挡都挡不住，你这个小产科大夫，别把自己看得多了不起，你就是在一边帮助、抚慰，并且在非常必要之时进行医疗干预。过去没有新中国的产科大夫，咱中华民族多少伟大母亲都是在自家炕头上生孩子，不也是照样人丁兴旺才子佳人辈出嘛。”“还是紧张，害怕，要是来个急产怎么办，刚刚检查完宫颈口才开8指，转头她就把孩子生床上了怎么办？万一来个脐带脱垂怎么办？万一新生儿窒息孩子就是不哭怎么办？”“咱们那么多产科急救原则我都白教你了？不论肩难产、产后出血还是子痫抽风，第一条救治原则永远都是A，A就是ask for help（求助），能处理的就独立干，碰上大事儿、急事儿赶紧向二线、三线汇报，他们处理不了自然会向他们的上级汇报，北京城里还有四线呢，他们也弄不了的还有大小主任和书记院长呢。记住，整个医院上下顶数你们一线最小，别死要面子活受罪自己死扛，碰上不明白的事儿你就向上汇报，大声喊人，千万别自作聪明，砸在自己手里的话谁都救不了你。做一线的最重要的是不偷懒，有呼叫第一时间到现场，你死盯在孕妇身边，出不了什么大事儿的。说一千道一万，终究是师傅领进门修行在个人，老跟着师傅什么时候能长大？我得回家做饭了，明天早晨还得送孩子上幼儿园呢，祝你好运，我走了。”“哦……”我一边应承着，一边怀着一颗忐忑的心，揣着两个礼拜以来在产科学到的全部皮毛，哆哆嗦嗦地接班去了。3.别被假临产吓破了胆（1）半个月前，我还是个凡事跟在老师屁股后头的实习医生，半个月后，我成为一名独立值班的产科医生，成为整个晚上产科急诊、产科待产室、产房以及产前、产后病房的第一道门户，角色转变之快让人猝不及防也容不得商量。孩子能顺利生下来的当然皆大欢喜，生不下来的那部分孕妇才是我们的工作重点。我们首先要判断她的产程出了什么问题，为什么宫颈口扩张停滞了或者迟缓了？为什么胎头下降放慢了或者阻滞了？为什么生得这么拖沓？问题出在哪里？要是子宫没力气（宫缩乏力），我们可以人工破水，羊水流出后一部分孕妇的宫缩自然就起来了，或者直接给催产素加强宫缩的强度和频率，换言说就是让她们肚子疼得更剧烈，并且让阵痛来得更加频繁。碰上孕妇没力气的我们除了在她们耳旁大声呐喊鼓励加油，就是让她们大嚼巧克力快速摄取能量。有的孕妇生得一副不省人事的样子，我们就学老师们的样子拍她们的嘴巴子，让她们振作、振作再振作，现在可不是歇着的时候，等孩子生出来让你睡个够。产道不够宽敞的我们就做侧切，帮孩子快点生出来，千万不能把祖国的花朵憋坏了。再不行的我们还有产钳和吸引器，十八般武艺都用了还不行的话，我们还有最后一招就是剖宫产。总之，要让大小两条生命都平安，要让孩子好好哭，要让家长好好笑，我们就平安了。我们能做的就是充分调动全身上下每一个细胞，打起十二万分精神，保持十二万分警惕，并且倾注全部的身心包括爱心、真心和细心，当然还有自尊心和虚荣心，干不好活的话会被领导臭骂，被同事耻笑，这也是我认真工作的主要动力之一。回想那些初出茅庐的日子，真替自己和经治过的每一个大肚婆后怕，只是当时也没有别的选择，大家都是这样的过来的，甚至连担心害怕的工夫都没有，往烈火中一扔，没本事或者运气不佳就烧死了，活着的就继续干，最后百炼成钢。第一天一个人独立值产科的夜班，我战战兢兢地上岗了。协和有一套系统保证病人的医疗安全，一线搞不定的时候，我们上头还有二线、三线和四线。但是，他们的呼机我们小的是不敢随意呼叫的。原因之一是他们很忙，他们不是在产房里接生，就是在手术台上做剖宫产，或者做宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等最常见的妇科急诊手术，给不全流产的病人刮宫，或者，给当天白天做了大手术现在血压下降心率增快的病人全面查找病因，或者，随时准备抢救肿瘤病房癌症终末期的病人。原因之二是如果大事小情都呼叫人家，会被严重小看。协和的传统是只要下级医生发出求助信号，就说明目前有他力不能及的医疗事件，上级医生一定要回应，而且，一旦回应了，责任立马转嫁给上级医生扛着。要是被呼叫后不回应，属于失职，责任更大。只要拨通那个院内呼叫的总机号码，报出呼叫号码，就一定会有上级大夫赶来帮你处理你自认为处理不了的事情，帮你做你自认为做不了的决定。但是时间长了，你自己就学不会任何担当，技术上不进步不说，还会给上级大夫留下一个很差的印象。看值班表的时候，人家眉头扭成一朵大雏菊，嘴巴一撇，在心里嘟囔，怎么今天急诊的一线又是这个烂泥！要是时间长了，所有上级大夫都觉得你是烂泥，就会打破这种只在心里说话的界限，交班的时候，如果你不在场，上级大夫甚至会公开议论，哎，今天的急诊又是那个谁谁谁，算是甭想消停了，我都想亲自替他守着那摊子事儿了，免得一趟一趟地往楼下跑。得，还什么一世英名，算是全毁了，只能一辈子当咸鱼，这身断是翻不过来了。3.别被假临产吓破了胆（2）协和所处地段寸土寸金，产科床位极其有限，每天晚上值班医生的一个重要任务就是区分真假临产。需要把真临产的孕妇留下，收到病房的待产室等待分娩，把假临产的、产前检查一切正常的孕妇劝回家去，让她们摒除一切私心杂念，回家闭眼睛好好睡觉，什么时候肚子真疼起来再来医院不晚。这种说服在最开始的时候，尤其是从一个小大夫的嘴里说出来，还能得到顺应和认同是非常不容易的。1997年时的我又瘦又小，身高不到160厘米，体重不到100斤，医院里最小号码的白大褂穿在身上还像套了个水桶。近看是一个毫无曲线和腰身的稚嫩天使，远看就像一根顶着白色罩衣漂泊摇摆的竹竿，再加上我梳着接近板寸的短头发，走路又轻又快，说话又脆又亮，活脱脱一个高中逃学出来坐在急诊室装模作样的淘气大女孩。那些马上要为人母的成熟女性摸着小山一样的大肚子，拿怀疑的目光反复扫描和评估我的斤两，继而说出她们最常有的担忧：“大夫，您就收我们住院吧，我怕真疼起来就来不及了，我家离得远。”我用从龙哥那里学来的套话一一对答，开始还磕磕巴巴，渐渐就对答如流了。开始一说话脸就红，渐渐地，只要没人扇我大嘴巴子，我的脸绝对不红。在和三教九流的陌生人日复一日地过招后，在受过领导无数次声色俱厉的训斥后，我终于失去了“一说话就脸红”的美好品质，这比失去处女膜的完整还让人懊恼，因为后者还能无数次地修补，只要不怕花钱不怕折腾自己身体就行。而前者，确实是一去不复返了。“没事儿的，不要担心，您这是第一胎，初产妇从真正的肚子疼到开始使劲儿往下生，平均时间是1112个小时，经产妇也需要68小时，您从北京任何一个郊区赶过来都来得及。”“大夫，您还是让我住院吧，在医院里我就放心了。”“不行，医院里的床位有限，您这是假临产，待产室要留给真正要生的孕妇。而且晚上总有生孩子的，大呼小叫的会影响您休息，您要是休息不好就会影响产力，等真正要生的时候就没劲儿了。我刚才已经给您做了胎心监护，孩子在肚子里好好的，放心回家吧。”经过这些解释，即使不心甘情愿，大多数孕妇还是会在家人陪同下，乖乖回家。这点问题，要是在别的医院，根本就不是问题。好多医院根本不缺床位，缺的是病人。很多医院，大肚子一切正常，离预产期还一个礼拜呢，大夫就给开了住院条，说住院吧，住院保险，有什么事的话大夫和护士看着呢。有钱人还能通过内部关系包一个屋子，病房变成了宾馆的标准间。孕妇没什么事，整天挺着大肚子在病房里遛弯，中午、晚上，连假都不请，就跑出去吃饭，要是让个车碰了刮了的，医院早晚有一天吃不了兜着走。家属，或者是个老太太，或者是个老爷们儿，也跟着在病房里吃喝拉撒的。早晨大夫查房，推开门，一股子被窝味儿直冲面门而来。大肚子勉强从床上坐起来，打着哈欠、揉着惺忪的睡眼说，大夫早啊，我还没动静，挺好的。再一看旁边床上的大老爷们儿，正四仰八叉地打着幸福的呼噜沉于梦想，倒是让大夫们感觉自己像闯入别人幸福家庭的莽汉。既然早早住院了，也不能闲着，得有检查和治疗啊。大肚子多是年轻人群，一般没什么大毛病。血压、胎动都正常，那就天天做胎心监护，更有甚者一天做两回监护，早起和睡前各一次。3.别被假临产吓破了胆（3）胎心监护就是把电子探头绑在孕妇肚皮上，通过监测仪把胎心的跳动描录成一条连续的动态曲线，同时记录胎动。要是临产后肚子疼了，还能描记宫缩的压力变化曲线。给没临产的孕妇天天做胎心监护纯属过度检查。一次监护的结果正常，产科术语叫“有反应型”，对于胎动正常、没有内外科合并症的孕妇来说，基本可以保证宝宝在一个礼拜之内没有宫内窘迫之嫌，没有胎死宫内之虞。这不是我说的，这是《威廉姆斯产科学》说的，全世界产科大夫都读的权威著作，这些知识都是我翻译这本巨著时顺带学到的。过早住院的孕妇就有可能接受过度检查，过度检查就有可能带来过度治疗，这种过度甚至可能是灾难性的。重灾区中，首当其冲就是胎心监护。胎心监护就是把一个探头放在孕妇肚皮上，这边一按开关打开机器，那边就有心电图一样的曲线描记出来了。作为一项没有创伤、隔着肚皮就能得知胎儿安危的检查手段，自发明至今，应该说对于及早发现胎心异常、指导医生及时做出医疗干预、降低围产儿死亡率做出了不可磨灭的贡献。但是，我们需要记住一点，科学技术永远是双刃剑，舞弄自如的高手能够杀敌如麻，自己毫发无损，如果功力不够，或者练的方向不对，很可能走火入魔，损人不利己。耍好胎心监护这把利剑，一要注意发力时机，二要学会科学解读。胎心的节律和频率调节是在30周以后才逐渐成熟的，此时，大脑皮质才开始对胎动和睡眠产生调节作用，所以，一般等到怀孕32周以后进行胎心监护才有意义。如果没有特殊情况，千万不要过早进行监护。那时候的宝宝尚处于幼稚阶段，他的大脑和胎心还没有能力跳出教科书上的合格曲线，如果就此给胎儿扣上一个可能有问题的帽子，再大笔一挥白纸黑字在病历右下角诊断一个胎心监护“无反应型”，进而解释为“胎儿宫内窘迫”或者“宫内缺氧”，简直就是灾难。这个时候的孩子才7个多月，上不上、下不下，几个字顿时让人家一家人跌入深渊。耳闻，曾有医院想购入此“先进设备”，院方说没这笔经费和开支，但是政策上允许妇产科大夫以及后勤人员，甚至包括亲戚朋友都来集资购买。如此一来，就连卖鸡蛋的小贩都会计算，需要做多少次监护才能回收机器本钱，算上维修保养以及耦合剂、记录纸等耗材的费用，需要每个月做多少次监护，才能在机器报废之前尽最大可能赚钱。这种行为，一下子让全体妇产科医生都不得不面对这样一个成本回收以及经济利润最大化的现实问题。结果，门诊逮到30周以上的大肚子妈妈，都给开个单子做监护，孕妇躺在床上，肚皮上绑着电子探头，听着自己孩子哒哒哒奔马律一样的心跳声，正沉浸在对未来生活美好幸福的极度憧憬之中时，还没等翻身下床就被告知，自己孩子做出来的曲线是“无反应型”，不合格，这可咋办？孩子宫内窘迫了，心跳出问题了？是不是需要赶紧把他从子宫里抢救出来呢？这个周数的宝宝不管是生还是剖，绝对是个早产儿，体重还不到4斤，全身上下没有一个地方成熟了、长好了。别的还不要紧，骨头皮肉都可以生出来以后慢慢长，胎肺不成熟最要命了。宝宝在妈妈肚子里是不呼吸的，胎肺是实心的，还没有气体交换的功能，胎儿需要的氧气养料都是通过胎盘顺着脐静脉到达胎儿的。出生后，气温、体温及血氧浓度的改变刺激新生儿的呼吸中枢产生兴奋，开始人生的第一次呼吸。外界空气顺利进入新生儿的双肺，并且进行氧气交换的前提，是那些原本呈闭合状态的肺泡能够像无数小气球一样迅速膨胀，这种膨胀和极佳的顺应性必需一种重要的脂蛋白的参与，这就是肺表面活性物质。早产儿缺乏的恰好就是这么一点物质，肺泡不能充分打开，出生后不能很好地呼吸。3.别被假临产吓破了胆（4）这些早产儿可能需要注射8000多块钱一针的从猪体内提取的肺表面活性物质，甚至一针还不够用，结果两针就把普通老百姓一年的积蓄打出去了。新生儿本应待在妈妈温暖的子宫，但是现在他们不得不住进暖箱。他们的小嘴没有强大的吸吮能力，不会吃奶，或者吧嗒两口就吃不动了，可见，吃奶的劲儿可不是谁都有的，喂养困难甚至需要医生插鼻饲管，把奶水直接打到胃里。孩子他妈应该是最着急上火的人，情绪紧张再没有奶水的话，这小可怜很可能吃不到软黄金一般的初乳和母乳，遗憾终生。就算花上几万块钱在新生儿重症监护病房把早产儿养到5斤以上，可以出院了，妈妈还担心他将来的智力体能发展问题，未来那长长的路，真是一辈子操不完的心。要是不中止妊娠，医生得向孕妇解释清楚缘由吧，要是说实话，说现在的曲线不太好，可能是孩子还不太成熟，不到检查的时候，那您还给人家乱检查什么呀，这不是自己打自己的嘴巴吗？或者说，可能孩子还小，应该没有太大问题，过两个礼拜再来复查一次，说不定就合格了。孕妇回家后，指不定终日以泪洗面，恨不得天天跑来医院听胎心，做监护，连吃饭睡觉的心思都没有了。醒着的时候啥都甭想，就数胎动，孩子一动就兴高采烈，孩子一不动就愁眉不展，多沉重的心理负担啊。听说还有医院员工集资买CT、买核磁共振机器的，这种行为可能会在医疗经费不足的情况下，提高当地的医疗水平，让一部分病人受益。但是，一旦涉及金钱、利润和红利分成，总会有个别人主动降低自己本来已经很低的道德底线。胎心监护的另一个重要问题就是专业的解读。即使32周以后相对成熟的孩子，也不是个个心脏都能跳出理想的曲线。龙哥最常训导我们的就是：胎心监护好，孩子是好的，胎心监护不好，大多数孩子也是好的。真正的宫内窘迫，是指急性或者慢性缺氧危及胎儿健康和生命的情况。在非高危妊娠，也就是啥毛病没有的孕妇肚子里，已经七八个月的胎儿是很少发生宫内窘迫的，是低概率事件。医生需要利用自己的专业知识，结合孕妇自身状况，综合分析监护结果“无反应型”的可能原因，找出那部分确实发生窘迫的极少数，首先想方设法帮助他们改善处境，尽量让他们熬到足月后再出生。如果不可行，就只剩一条路，帮助他们尽早脱离险境，或生或剖，人为地制造一个医源性的不得已的早产，虽然这结果并不理想，但是此乃天灾，非刚才所述的人祸，谁摊上谁都得认命。更多的时候，医生是为那些本无险境而言的孕妇打消顾虑，让她们产检后微笑着回家。胎心监护“无反应型”最常见原因就是宝宝在歇着，或者正在打盹儿，或者呼呼睡大觉。这时可以使用刺激或唤醒胎儿的方法，例如用手轻轻推动胎头，或者让孕妇出去溜达一圈，要是饿了，吃点东西再重复检查。我们当住院大夫时最常用的方式是声振刺激试验。很简单，就像卖艺的敲堂锣一样制造声响，我们因陋就简，最常使自己听诊器的铁头敲自己在食堂吃中饭的不锈钢饭盆。在产房轮转时，我和琳琳自觉分工，胎心监护都归我做，琳琳宁愿收新入院的孕妇写大病历，也不愿意做胎心监护。她说：“我最恨这种‘敲堂锣’行为，一点都没有当医生的尊严，看上去傻啦吧唧的，在孕妇跟前感觉特没面子。”3.别被假临产吓破了胆（5）她的理想比我远大，虽然我不知道她在追求什么，但是我知道我的追求是什么。我的愿望就是不挨领导骂，敲完了堂锣，曲线满意了，孕妇高兴了，她好我也好。什么面子不面子的，一个月才赚800块钱的人，就是一个光脚的，有什么面子。假临产，也叫先兆临产，是生孩子之前子宫的准备活动。人世间万事万物都非一蹴而就，传说中一次胜过一次的阵痛、能把孩子从妈妈肚子里挤出来的宫缩绝不是听谁一声令下就排山倒海涌来的，子宫需要进行准备活动，甚至预演。生孩子到底是怎么回事，分娩这件事到底是如何发动的？到底是谁下的准生令，子宫下段如何就从一个狭小的管状结构一点一点变成一个长桶形的康庄大道让胎儿通过？宫颈口怎么就从针尖样的一个小眼儿一点点扩张到10公分允许胎儿娩出的？各路学者提出的学说纷纭，有子宫下段宫颈成熟学说、神经介质学说、免疫学说、内分泌控制学说乃至机械性理论都搞出来了，近年来风头正劲的是妊娠稳定失衡学说和缩宫素诱导学说，产科学界开大会大吵，开小会小吵，吵来吵去，谁也不服谁，总之，目前还没完全弄明白生孩子是咋回事。大家看了一定很失望，现代医学，怎么连生孩子都没整明白呢？是的，综观内外妇儿四大科，还有耳鼻喉科、眼科、传染病科、精神科、神经内科、口腔科、皮肤性病科一共七小科，林林总总成千上万种疾病，真的没有多少疾病的发病机制是清楚的。医学，有太多的未知。我们摸黑前行，无数人呐喊、助威和加油，但是，他们的手里同样没有火把。随着宝宝一天天成熟，预产期临近，孕妇常会感觉到不规律的宫缩，其实这种子宫的收缩从怀孕的1214周就开始了。随着妊娠周数的增加，收缩的频率和幅度也相应增加，特点是有一搭没一搭，强度很弱，经常是不被发觉的，孕妇也不觉得痛，宫颈也不会有扩张等变化，国外教科书中称之为希氏宫缩（Braxton Hicks contraction）。晚孕期间，孕妇开始能够感觉到肚子一阵阵发紧，有时候也会有下腹部的轻微胀痛感，但是强度不会越来越强，常于夜间出现，多不影响孕妇入睡，清晨自然消失。第一夜，我就成功地把一个先兆临产，也就是假临产的大肚子收住院了。大肚子办住院手续的时候还肚子疼呢，住进待产室后就呼呼大睡，第二天还一脸从容地和查房的许教授说：“教授您早啊，我昨晚睡得不错。”教授转过身来，先让我当着大伙的面背一遍什么是临产。我背得挺流利。她让我再背一遍什么是假临产，我也答上了。本以为背得好就能逃过去呢，后来才回过味儿来，许老太就等着我对答如流呢，要是连理论都背不出来，老人家估计都没心思骂我了，我得直接夹包走人了，哪儿来的回哪儿去。许老太又让我背了一遍鉴别诊断，如何识别真要生的孕妇收入院，如何识别干打雷不下雨的孕妇劝她先回家观察。这我也背出来了。许老太问我：“小张大夫，理论学得不错，那你说这个孕妇是假临产，还是真临产啊？”我憋得满脸通红，不敢吱声儿。“真正临产需要具备三大要素，一是子宫规律收缩，5分钟至少要有一次肚子疼，每次宫缩不少于30秒，进入第二产程后，10分钟内通常要有三次宫缩，另外两大要素就是宫颈口的扩张和胎先露的下降。”3.别被假临产吓破了胆（6）“嗯，记住了，对不起，我下次注意。”“没事儿，刚进临床都会犯错的，记住以后不要再犯同样的错误。咱们协和的床位宝贵，只有五张待产床，两张生产床。你前半夜收了个假临产的占了一张，后半夜就可能来个真临产的，咱就得让人家在走廊过道临时搭行军床，要是这时候外地再转来一个危重病人，咱把人家往哪儿放？耽误病人治疗是要死人的，咱们产科和任何一个专科都不一样，经常是一尸两命啊。”这些理论我们都懂，欠缺的就是理论联系实际的功力，没办法，灰溜溜跟在领导后面继续查房。琳琳趁机朝我挤眉弄眼外带撇嘴，我知道她是在安慰我。她挨收拾的时候，我也是这副德行笑话和宽慰她的。戏谑式的相互安慰，让我们在战术上重视领导的批评训诫，战略上忽视掉那些令人无法身心愉悦的部分，化悲痛为力量，保证不重蹈覆辙的同时，也不至于颓丧消沉抑郁。当然，我们刚绕过这个坑，另外一个坑正在不远处朝我们暗笑和招手呢。值一晚上夜班，第二天可以回宿舍补觉的，整个妇产科只有产房有这个待遇。查完房，我去换衣服洗澡，忙活完已经十点多了，正打算回宿舍，龙哥叫住了我，他递给我200块钱说：“打电话订餐，中午你跟我们吃完了再回去睡觉吧。”产科是24小时不能离人的，聚餐一律叫外卖，保证产房有什么事的话医生能够第一时间出击。打完订餐电话，我目光呆滞一言不发。龙哥看出我闷闷不乐，对我说：“挨骂很正常，别难受了，你看看我们，哪个不是被骂大的，别往心里去。”我鼻子一酸，眼泪打转，但是我不愿意哭出来，更不愿意在自己看重的人面前掉眼泪，我也不愿意轻易跟别人说，自己今天难受过，因为，说了也没有用。龙哥点了一支烟，说：“真假宫缩最大的区别就是强度，真宫缩一旦发动，会越来越强。假宫缩除了不规律，强度也很弱，一般不会太疼。”我说：“理论都懂，你看我回答许教授的时候不是背得挺顺溜吗？”龙哥抽了一口烟，鼻子一哼，冒出两股白烟，说：“要有足够的量变才能达到质变，别着急，这点小问题对你来说，很快就会变成毛毛雨。”我还是不争气地抹了一把眼泪：“理论都懂，就是不知道要等到什么时候，才能有那份功力。”龙哥往可乐罐里弹了一下烟灰说：“丫头，你读过《绿化树》吗？”我用手背又抹了一把眼泪：“读过，张贤亮的，上大学的时候看过好几遍呢。”“张贤亮在《绿化树》的《序》中这样写：在清水里泡三次。在血水里浴三次，在碱水里煮三次。说的虽然是那个年代残酷的思想改造，但我觉得同样适用于你们小大夫的成长。当大夫绝不是学了医学课程就会看病的，你们需要走出象牙塔，把自己扔到病房中去历练，反复的实践、感受和印证，这是一个漫长的过程，需要时间，就跟广东人小火慢炖才能煲出好汤是一个道理。”我又抹了一把眼泪：“道理都懂，就是不知道猴年马月才能泡出来，整天累得要死，还当众挨骂的感觉很糟糕，我都觉得没有勇气走下去了。”很不争气，我还是哭出了声音。龙哥递给我一张面巾纸说：“别抽抽搭搭的了，痛快地哭吧，哭完就没事儿了。你刚进协和，这才哪儿到哪儿啊。”我说：“那你告诉我秘诀，你是怎么学得那么好的。为什么许教授从来不骂你？难道我不是学医这块料？”龙哥说：“傻丫头，哪有什么秘诀，学医的根本没法抄近道儿。再说了，许教授当然不会当着你们这些小住院大夫批评我们主治大夫了，总要留些面子和尊严的，我们还要在你们面前当老大呢。我们要是犯错，许教授也会找我们谈话的，性质比当众修理你们一顿严重多了。”从缭绕的烟雾中，我似乎感觉到他散发出的一股淡淡的无奈。“我告诉你，看病不是简单的你问我答，你上床我检查，它像福尔摩斯探案一样，你要想明察秋毫，除了进行客观检查，还要注意察言观色，任何蛛丝马迹都不能放过。再遇到这类问题，除了摸宫缩、听胎心、查宫颈，你还要注意看大肚子的脸。她要是温文尔雅，进诊室知道问好，做胎心监护的时候还幸福地拉着老公的手闲聊天儿，说什么家里花没浇呢，鱼没喂呢，一般都不是真临产。真正临产的产妇一般都是疼得谁都懒得理，见谁都烦。”我抹着眼泪从龙哥那儿取得真经，在以后的工作中屡试不爽，再没因为这个问题挨过骂。挨了这顿收拾以后，很长一段时间里，我都发自内心地害怕许教授，见了她就像老鼠见了猫，能掉头就掉头，能靠墙就靠墙，能溜边儿就溜边儿。直接的后果是，工作中我丝毫不敢懈怠，病人的事永远比天大，必须做好，我会千万分地小心，但求不要撞到同一个枪口上。这种害怕或者也可以称之为敬畏，像一股无形的力量，像一把小鞭子时不时抽打一下我年轻混沌的心灵。有时候，我甚至分不清自己全情投入和认真仔细是为了病人得救，还是为了自己少挨骂。总之，白大褂一穿，我就醍醐灌顶。4.循序渐进：分娩就像建座罗马城（1）生孩子是个一气呵成的连贯动作，每个女人生孩子都有专属于自己的节奏和步调，也就是说有快有慢。快的前后不到三个小时就能搞定，慢的可能要二十几个小时甚至更长。人世间万事万物都有各自固有的运行规律，中庸之道最保险，超出这个大致界限的要么是凶险，要么是极品。千万别以为生孩子越快越好，肚子疼的时间短了看似少受罪，最大的危害在于一切来得太快，让所有人猝不及防，孩子大人都危险。从肚子疼到孩子出生不到3个小时的叫“急产”。听老辈医生讲，过去穷苦人家连饭都吃不饱，不让孕妇饿着就不错了，哪儿还有精力和财力补充营养，很多孩子生下来也就45斤重的样子，像只弱不禁风的小猫。尤其是已经生过几个孩子的经产妇，胎儿瘦小加上经产妇的产道松弛，临近预产期肚子一疼，产妇还以为自己要拉屎，蹲厕所里使几次劲，就可能把孩子生到粪坑里，摔坏了没钱治的，或者直接溺死的都有。现代社会里，时不时也能见到孩子生到马桶里摔伤的，把孩子生到出租车上、火车、汽车、飞机、轮船上的报道，这多是“急产”惹的祸。生孩子是个循序渐进的过程，分娩不是英雄母亲咬牙瞪眼一用力就能应声落地一个大胖小子的。分娩需要逐渐积累，产妇的每一次屏气用力，都促使胎头下降，对产道产生压迫，阴道缓慢并且充分地扩张和延展，会阴逐渐拉长和变薄，之后在专业人员的保护和协助下，新生命诞生。急产省略了这些缓慢艰难的步骤，孩子迅猛冲出产道的一刻，母亲的身体可能遭受严重的撕裂。生孩子是个连续的过程，医生人为地将其砍成三大块，分别叫作第一、第二和第三产程，目的是更好地观察产程进展。第一产程是指从临产到宫颈口开10指，也叫宫口开全，这个过程产妇待在待产室，不用使劲，就熬着，感觉类似度日如年，时间的脚步却一刻不曾停止，怀胎十月的生命迫不及待，即将离开子宫来到新环境。第一产程又分为潜伏期和活跃期。从临产到宫颈开到3指，称为潜伏期，这个过程是生孩子过程中最慢，最耗时间的，平均8小时。开3指后，产程飞速进展，从3指到10指，称为活跃期，平均24个小时搞定。第二产程是指从宫颈口开10指一直到娩出胎儿。这时，产妇将要真正踏入产房，爬上产床。每一次子宫的收缩，都是吹响生命的号角，每一次都要借助宫缩的力量，一切力气朝下使，将孩子娩出体外。这是考验孕妇体力和爆发力，考验胎儿耐力和贮备力的最关键时段。孩子生出来后，胎盘胎膜会紧随胎儿娩出，这是第三产程。所以生出孩子还不算生产完事，生完了胎盘胎膜才行，该过程不超过30分钟。由此我总结，在成为一名真正的产科医生之前的我的小小前半生里，在电视电影屏幕上看到听到有关生孩子的张牙舞爪、大呼小叫，其实都是在上演第二产程。别看那些涉及医学题材的影视剧里各种大穿帮、小混乱，尤其是生孩子的镜头，动不动就从产房里慌慌张张跑出一个大夫，拿“保大人还是保孩子”来拷问和探索人性，可唯独在演生孩子到底生多长时间这件事上是尊重客观事实的。因为人类从开始使劲到真正娩出胎儿一般不超过两个小时，也就是说再伟大的母亲，只需要坚持用力120分钟，差不多都能把孩子生出来。说到最后，还是广电总局对国产电影时间的限制，保证了编剧导演的靠谱精神。4.循序渐进：分娩就像建座罗马城（2）国外有《白色巨塔》《急诊室的故事》《豪斯医生》和《实习医生格雷》，偌大的中国却没有一部好看的医学剧。总结下来就是编剧胡编、导演乱导、演员瞎演，一切源于这个浮躁的时代，没人肯定下心来好好做事。投资人花大钱买剧本，花大钱找名角，却不愿意花很少的钱去请专业人员对专业的事情进行校对和把关。演员更是不体验生活，以为穿上白大褂就能扮演医生，以为两手背身后一脸严肃，以及自以为深邃的目光就能体现医者仁心。抢救病人时一出口就要“给病人注射10克速尿”，要知道一支速尿是20毫克，1克等于1000毫克，您这医嘱一下，护士那边不用干别的，闷头儿掰碎500支玻璃安瓿算算要多长时间，病人早一命呜呼了。要不就是“抽200cc血送化验室检查”，要知道一般的化验检查只要2到5毫升血就足够了，抽出200cc送化验，您当这是西方医学蒙昧时期的放血疗法吗？病人要是本来就失血性休克，您再放200cc，就是压倒骆驼的最后一根稻草，直接成谋杀犯了。无论是在急诊室、待产室还是产房，产科大夫是对时间和数据要求最严格的。每一个临产的产妇在产科医生心中都是一个不停转动的表盘，这只表盘一旦开始走针，就只许前进，不许后退。产程是否按照自然规律按部就班地进展，医生需要时时有数。新手能看好一个表盘就不错了，经验丰富的大夫能同时看管十个八个从不同起点开始，以不同节奏运行的表盘，还不耽误自己吃饭喝水上厕所。超过产程时限的，一定存在病理产科因素，医生必须及早发现，积极查找产程停滞或者缓慢的原因，及时去除病因，或者通过外力给予纠正和扭转，最终目标是保证生好每一个将要成为社会主义接班人的小娃娃。要是临产后超过24小时，孩子还没通过我们的十八般武艺，或者打催产素加强宫缩，或者人工破水促进产程进展，或者手转胎头纠正胎位，或者用吸引器、产钳，当然还有众所周知的一招剖宫产生下来，第二天交班的时候是无论如何都说不过去的。很多时候，产妇只要看到宝宝安全降生，是不会和我们计较这些专业人员都要背上很多天才能一一记住的各个阶段的时限规定，时刻保持和我们较真，而且真正有能力和我们过不去的是产科的教授大佬们。协和产科每天早、晚例行两次的交接班制度从建院之初延续至今，年轻医生称之为“过堂”。教授大佬们坐在桌子的最里圈，屁股底下有凳子，胳膊下边有桌子，手里头有笔，一边听交班，一边记录。他们看似漫不经心，还可能偶尔私下里交头接耳，但是交班大夫若有一句模棱两可的话，或者哪个临床步骤没处理妥当都是逃不过去的。教授任何时候的打断和提问，绝对让那些没有充分思想准备，或者夜班里偷懒，或者不论主观不努力还是客观没能力，总之没有真正把活干好的夜班小大夫万劫不复。协和医院寸土寸金，不光表现在东单和王府井之间那块巴掌大的地盘上，表现在住院大楼总共不到两千张的床位上，表现在普通病房一个大屋子动辄要住六到八个病人，表现在协和大院里东一处西一处始建于不同历史时期迷宫般的“私搭乱建”上，还表现在医生的工作空间上。能混到交班室大方桌子最里圈就座的，都是有头有脸的人。进修大夫和来晚的只能坐外圈，经常是三个人坐两把椅子，要是做记录就得把小本子放自己大腿上，或者搭在前排座位的椅背上。至于实习大夫，一般都是站在第三圈打立正的，屁股底下连把椅子都捞不着。4.循序渐进：分娩就像建座罗马城（3）协和妇产科一共有四个独立病房，每个病房不超过四十张病床，除了个别有行政职务的科室主任和副主任才可能有自己的独立办公室，别的不论你是全国知名专家、学会委员，还是正、副主任医师，都只能凑合挤在一个无比狭小、通风采光均差、各种报纸书籍杂乱堆砌的小办公室里，甚至好多医生办公室是没有窗户的“小黑屋”。资历尚浅的副主任医师、主治大夫以及之下的住院总医师、住院医师、进修医师、实习医师就只剩下一间大交班室。病房里的这间大交班室是名副其实的“多功能厅”。早晚用来交接班，白天住院大夫问诊病人、写病历、随时向家属交代病情变化，所有的手术知情同意书、输血知情同意书、委托书、创伤性检查治疗知情同意书等等重要医疗文件都在这里签署，病危通知书甚至死亡通知书也都是在这里下达和交给病人家属。除此之外，专业组业务学习、手术病人的术前讨论、危重病人的全院多科会诊、死亡讨论等等医疗活动一律都在这里进行。京城大，买房贵，挣钱不多的北京人一不小心就住到大兴、顺义、通州等郊区去了，再不小心就住到河北燕郊去了。除非租房，能住在医院附近王府井皇城根儿的大夫几乎没有。所以，差不多所有大夫护士都在医院吃中饭，有人从食堂买饭，有人叫外卖，有人从家带饭，最后差不多都集中到这个大交班室里吃。吃了中饭，手头有活的打着饱嗝儿、强忍饭后大部分血液直奔胃肠而去、大脑缺血缺氧带来的阵阵困倦继续工作。手头没活的若是足够幸运，说不定能搜罗到三五把椅子拼在一起，再找一本大部头著作枕在脑袋底下，美美睡个小觉，补充能量以备下午再战。在协和，主治医生以下级别的医生连一张属于自己的办公桌都没有，甚至一个带锁的抽屉都是奢望，每人只有铁皮文件柜中的一个格子，大小和殡仪馆里存放骨灰盒的格子差不多，只放得下书包，以及书包里并不贵重的私人物品。病房里也是寸土寸金，铁皮文件柜以前只能去占用消防通道，后来因为不符合防火安全撤到病房的外走廊，后来因为连续几次撬门别锁案件的发生，又挪回内走廊，后遇病房整体化改建，一度挪进了大交班室。于是，处理各种严肃医疗事件的大办公室又陆续出现诸多不严肃事件。这边大夫正和家属进行手术前的谈话签字，正讲到麻醉意外、心跳呼吸骤停、术后伤口感染裂开以及羊水栓塞、产后大出血、母儿双亡等等不幸事件的可能，那边一位大夫打开铁皮小柜子，取出一个鼓鼓囊囊的大红包，喜笑颜开地交给另一位大夫，还嘻嘻哈哈拍着对方肩膀祝哥们儿新婚快乐；这边医生正和家属交代胎儿宫内窘迫，需要马上使用产钳把孩子拉出来，那边下夜班的小大夫正对着铁皮柜子小门内侧巴掌大的小镜子描眉理鬓，准备出发去见新介绍的对象；小女大夫这边刚采集一半病史，中途和病人说声抱歉我要出去一下，再从装着听诊器的白大衣兜里摸出一把异常单薄的小钥匙，打开铁皮柜子从花书包里拿出一片卫生巾，迅速并且略带羞涩地揣在兜里出去上厕所了。离不开人间烟火的医务人员这些太接地气的行为举动，病人无论如何是不愿意看在眼里的。最后，铁皮柜子终于找到自己的归宿，去了配膳室，和热水炉、微波炉、冒着热气泛着芳香的开饭车在一起。经历了日复一日桑拿般的熏蒸之后，劣质油漆发生脱落、柜子内外斑斑驳驳满是岁月的痕迹，大夫们要在柜子里垫上报纸或者塑料布才能保证不弄脏自己的书包。4.循序渐进：分娩就像建座罗马城（4）医生上班，第一件事是脱掉外套，换上白大褂，更衣室在哪里？协和医生的字典里是没有这个词的。医生的白大褂都挂在交班室门后的挂钩上，自己的衣服，尤其是冬天，各种羽绒服、棉大衣、绒线帽子、毛手套一律扔在值班室床上。下班晚的医生悲了个催，眼瞅一个个铁钩上早已超负荷挂了好多件白大衣，怎么也找不到属于自己的那一个钩。于是，为了防止白大衣口袋里的图书证、工作手册、便签纸、钢笔、铅笔、圆珠笔、钥匙串、护手霜、买饭卡等等零七八碎散落一地，只好将白大衣卷起来随便放个地方。第二天上班，大夫小脸收拾得白净漂亮，身上却套着一件皱巴巴的工作服，新病人见了难免惊诧、嘲笑，甚至产生几分鄙夷和不信任。医生的着装、言谈和举止在很大程度上影响病人的信任度和治疗的顺应性，这是有国外大批量调查数据支持的结论。妇产科还算好的，个别内科病房甚至连值班室都没有，值班大夫每天晚上要从护士长那里临时领了被褥，利用几把椅子临时搭建床铺，或者干脆睡在大办公桌上。实习大夫更惨，他们连临时放私人物品的柜子都没有，交班的时候打立正站在最外围，身上穿着严肃的白大衣，肩膀上却挎着花花绿绿各式各样的书包，里面一般是教科书、随身听、装着不锈钢勺子的饭盒、钱包，还有纸巾润唇膏之类的小东西。交接班的间隙，偶尔会听到个别毛手毛脚的孩子弄出来的饭勺碰撞饭盒的声响。这些“不严肃”都不影响教授眼神的严肃，每天早晨的交接班，都是一场关于到底如何才能把一个陌生孕妇的生孩子过程安排得更完美的“窝里斗”。方桌会议多年如一日，早晨7点45准时开始，夜班大夫要把这一晚上发生的医疗事件，来了几个孕妇，都是什么原因收住院的，该不该收，收了以后做了什么治疗或者处理，现在孕妇的情况如何了，白班医生有哪些注意事项等一五一十说清楚。重头戏在于夜班一晚上生了几个孩子，生的还是剖的，为什么要剖，都要一一交代。那些顺产的，还有手术指征明确一定要做剖的都不是大问题，最怕的就是生孩子生到一半改做剖宫产了，这事是一定要“过堂”的。这令所有夜班医生胆战心惊，不论你是一线、二线还是三线、四线。琳琳交代完昨晚中途改剖宫产的病例后，许老太眉头一皱，转头问管病房的主治大夫庞龙：“这个月咱们病房的剖宫产率是多少啊？”庞龙说：“今天29号，还没最后算呢，初步估计大概40%吧。”“都40%了？世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线是15%，好嘛，咱们这儿翻了一倍还多，你分析一下，怎么回事儿？”“最近的剖宫产率确实有点高，我们一直努力在控制，但是，我觉得拿世卫这个15%的硬性指标说话，也是很危险的，20ຒ%的剖宫产率可能对我们协和来说更合适。”“愿闻其详。”许老太是个向来没有废话的人，插话也插得极其简洁。“和各大妇产医院、妇幼保健院不一样，咱们协和是综合医院，以病理产科为主，很多来协和生孩子的都是有特殊问题的，不是先天性心脏病或者风湿性心脏病已经心功能衰竭的，就是严重心律失常，还有甲亢未控、妊高症抽搐、红斑狼疮病情活动等等，这些内科合并症肯定是及时终止妊娠赶紧剖了最安全。另外，咱们产房以初产妇为主，占90%以上，发生难产的机会肯定比经产妇高，所以剖宫产率也会相对增高。还有，咱们协和没有常规开展无痛分娩，产妇娇气、怕疼也是不可忽视的因素。京城白领越来越多，先奔事业后生孩子的高龄产妇也越来越多，经常有40多岁来生孩子的，高龄初产也在很大程度上增加了我们的剖宫产率。还有几代单传，花了十几万做了好几回试管婴儿才成功怀孕的珍贵儿，这些都增加剖宫产率。对了，提起试管婴儿，动不动植入23个受精卵，直接导致双胞胎多了，大多数也得剖。最后，还有人情问题，有时候上头下来的口头指示比红头文件还有执行力和威慑力，手术的时候连院长都要亲自到现场关照的产妇，岂是咱们一介草民能控制住的？”4.循序渐进：分娩就像建座罗马城（5）许老太咂巴几下嘴，没再搭腔，将话题一转质问值班医生：“宫口都开了8指，怎么还剖了呢？新生儿体重多少？”琳琳答：“3100克。”许老太说：“孩子不大啊，怎么就没生下来还让孕妇遭了二茬罪呢？”琳琳说：“活跃期停滞，开了8指以后，两个小时了宫颈口一点进展都没有，还是8指，胎头下降也不满意。”许老太接着问：“那宫缩好吗？”琳琳答：“开始不好，频率不够，强度也弱，开6指的时候，我请示二线后做了人工破水，羊水清亮，破水后观察了半个小时，宫缩比以前好多了。”“既然宫缩已经通过人工破水得到了加强，为什么还是出现活跃期停滞了呢？请石医生给我们分析一下原因。”这下完了，许老太看来要发飙。她平日都是喊“小石头”或者“琳琳”，稍微严肃一些的时候无非是喊“小石”，正经八百尊称一声“石医生”的时候，八成是要出事。我在心里暗暗替琳琳捏了一把汗。琳琳说：“开8指的时候，产妇就嚷嚷着要大便，我几次都误以为宫口开全要生了呢，检查时发现胎头仍然很高，胎头也变尖了，估计是胎位出了问题，马上报告了二线。”琳琳这招成功转移了矛盾，就是简要回答教授的问题并且也提出问题，然后把问题推给自己的上级大夫。许教授把眼神和疑问投向二线。被推到前台的二线是车娜，她一副大义凌然和满不在乎地说：“琳琳分析得对，产妇过早产生便意，活跃期宫颈口不再扩张，有先锋头，胎头下降不满意，都提醒我们可能存在胎位异常，最常见的就是持续性枕后位。”绝大多数孩子都是大头朝下在妈妈肚子里待着的，肚子不疼的时候怎么待着都行，但是一旦临产，胎儿的后脑勺一定要朝前才好生，还不能朝向正前方，左前方或者右前方都行。胎儿后脑勺朝后的话叫枕后位，也能生，但是特别容易发生难产。许教授问：“那你们都做了哪些处理？”琳琳可能是转移了矛盾后又有不忍，或者已经意识到夜班里的一线和二线本来就是一根绳上的两个蚂蚱，跑不了你，也蹦不了我，所以还是同舟共济吧。她赶紧接回话茬，正面回答许教授的提问：“我们把孕妇拉到产房，做了阴道检查，确实是枕后位，此时宫口已经接近全开了，但是胎头很高。我们就和孕妇以及家属做了交代，告诉他们胎位不正，继续生下去可能会很费劲，好在胎心一直很好，还有时间进行选择。一种办法是医生通过阴道徒手旋转胎头，纠正胎位，这样的好处是如果胎位能转过来，很快就能从阴道顺生，免了剖宫产这一刀。如果产妇不愿意尝试，那就直接去手术室做剖宫产。”许老太接着问：“孕妇和家属什么意见？你们有没有手转胎头？”手转胎头是产科的一项传统助产技术，说起来挺吓人的，医生要把整个一只手都伸进孕妇的阴道，然后像《射雕英雄传》里梅超风用九阴白骨爪抓住骷髅头一样抓握整个胎头，通过外力旋转胎头纠正胎位，最终要把胎儿朝后的后脑勺转到前面来，才算成功。手转胎头是项技术活，原则上只有二线才有资格做，琳琳赶紧给车娜使了个眼色，好像在说，对不住啊老兄，又该你了。车娜是个说话做事都非常利落的人，也一向没有废话，她说：“孕妇和家属都不同意手转胎头，我们就给她剖了。”4.循序渐进：分娩就像建座罗马城（6）“胎位异常是产程阻滞的原因，既然知道原因，就应该对症施治，为什么不试试纠正胎位？”许老太穷追不舍。琳琳赶紧说：“领导，不是我们不想试，是我们交代了手转胎头可能出现的各种危险以后，产房外头一个爱人四个老人一致表示不愿意再折腾了，坚决要求剖宫产。”“你们两个人，一个是干了十几年的高年资主治大夫，一个是刚刚进门一切从头学起的住院大夫，为什么不能从纯学术的角度回答我的问题？怎么都在拿家属说事儿呢？家属知道什么？还不是你们大夫怎么谈话，怎么引导，人家就怎么签字。你们倒是给我学学经过，到底是如何跟家属交代病情的。”琳琳说：“我……我指着谈话签字单上的字说，首先，徒手进入阴道和宫颈的操作可能会造成会阴、阴道和宫颈的撕裂。交代了第一条后我一抬头，看见五个家属都咧着嘴。第二，过多的阴道操作可能增加产褥期感染，交代完了这条，一个老太太已经开始抹眼泪了，我估计是孩子他姥姥，产妇的亲妈。我接着说第三条，生孩子生到最后阶段，胎头和骨盆之间几乎没有缝隙，不是我们五个手指头想抓握胎头就能抓得到的，需要利用宫缩间隙先将胎头用力上推，抓住胎头后等到下一次宫缩来临的时候配合产妇用力，进行旋转，很可能就在这上推的瞬间，脐带会水蛇一般顺着我们制造的临时缝隙滑脱而出，脐带脱垂一旦发生，只有5分钟的抢救时间，胎儿九死一生。交代到最后，包括产妇的老公，几个人都近乎瘫软，只有一个老太太还保持理智，还有能力和我对话。“她问：‘你们能保证一定把胎位转过来吗？’我说：‘我们会努力的，但是不能保证百分百的成功，只能说是试试。’她问：‘要是胎位转过来就一定能生吗？’我说：‘生孩子这事儿，不到最后一刻孩子呱呱坠地，谁都不敢保证一定能生下来的。’她没再追问下去，叹了口气说：‘现在国家都计划生育了，两口子就生一个孩子，既然生得这么不顺，干脆剖了算了，不就是肚皮上挨一刀嘛，反正以后也不生了，产妇冒这么大风险，你们医生又没有十足把握，实在不值得，还是剖了吧。’”“那你们有没有告诉家属，这个时候做剖宫产的种种危险性？”琳琳说：“许老师，时间很紧，再加上产妇那边一有宫缩就惨叫，大声哭喊着说大夫快给我剖了吧，求求你们了，我受不了了。说实话，我看了她一晚上的产程，她真的是很坚忍表现很好，听到她一阵阵的哭嚎我都快崩溃了。再说，我一张手术谈话签字单已经把她四个家属都谈趴下了，真的来不及说太多了，就赶紧联系了手术室。”这个火候做剖宫产，虽然是一种选择，或者说是最后的出路，但手术难度是相当大的。宫口开全的剖宫产和那些根本没开始肚子疼、压根没开始生的择期剖宫产是有天壤之别的。此时的胎头上不上、下不下，处于极度尴尬的位置。从下边生，头还太高，从上边剖，头又太低。这种马上要生了却又生不出来，胎头卡在产道里的剖宫产是最考验医生手术技巧的。切开腹部和子宫后，如果短时间内不能捞出孩子，直接结果就是窒息，如果捞的手法不对，不光捞不出来孩子，还会造成损伤。胎儿可能发生软组织损伤甚至骨折，母体的子宫下段可能遭到撕裂，这种撕裂有时候会非常严重，甚至一直延展到宫颈，甚至撕裂附着在子宫前方的膀胱。4.循序渐进：分娩就像建座罗马城（7）另外，孕妇已经破水了，胎膜是保护胎儿与外界完全隔离的一道屏障。破水以后，胎头通过扩张的宫颈已经和阴道以及外界发生接触，这些环境都不是绝对无菌的，把已经部分进入阴道的胎头捞上来，再从子宫切口和腹部切口这条路径分娩出来，非常容易引起沿途脏器的感染。“都长本事了是不是？剖宫产越做越好，什么都不怕了是不是？车医生，你说说当时是怎么考虑的？”许老太仍在发问。车娜说：“许老师，我明白您的意思，您是怪我们没有做最后的努力就草率剖宫产了。这个问题我是有我自己的看法的，我自己也生过孩子，当时就是枕后位，是半夜里把您从东堂子胡同的家里请来，亲自帮我手转胎头，我家女儿才顺利生下来的，在这件事儿上，我是终生感激您的。但是您知道吗？在没有分娩镇痛的情况下，那种疼痛是无法忍耐的，简直太残忍了，这么多年来，我做噩梦每次都少不了这个事儿。说实话，我本人从骨子里是抵制这种产科技术的，我觉得这种技术应该废弃。”许老太脸拉得老长，除了心肺参与呼吸和心跳，浑身上下包括眼珠都是一动不动，整个交班室陷入了僵局。整个协和的妇产科，从林巧稚开始，到我们这层最小的住院大夫，下级医生对上级医生的意见从来都是“无条件服从”。今天这阵势，真是开了眼了。下级大夫凡事听上级大夫的，并非官大一级压死人，而是因为医生这行当最重要的就是经验，谁在临床泡的时间长，谁见的就多，谁的见识就广，就该听谁的，而且，这样的总体性价比是最高的。另外，协和多年来的传统是任何时候不让小大夫出头顶雷，任何医疗差错的最终负责人，也就是担当者，永远是上级医生。如果小大夫自作主张，一意孤行，一切后果只能自己负责。曾有台湾医学生把医院里医生上下级之间的行为态度一律总结为三个字，拍马屁，简称PMP，执行得好的叫拼命拍马屁，简称PMPMP。此话虽有调侃，却十分真切地道出了医院这片江湖的行为法则。敢公然和教授顶牛的医生少之又少，比大熊猫还稀有，基本可以分为两种情况，一种是破罐子破摔的混不吝，还有一种是独立思考、特立独行并且敢于表达自己的人，车娜属于后者。在心里，我又替她捏了把汗。庞龙率先打破僵局，他一边翻病历一边问：“手术顺利吧？孩子怎么样？有没有窒息？”琳琳赶紧接茬：“捞胎头的时候确实费劲儿，我们叫了妇科的值班大夫来帮忙，让她通过阴道从下向上托胎头，车娜才勉强从子宫里够着孩子的脑袋。孩子出来哭得挺好，切口也没撕裂，出血不多，现在唯一担心的就术后感染，我已经给她用上了预防性抗生素，今早我给她查了血常规，也过去看过产妇，她体温还好。”庞龙一定是知道夜班这个难产虽然过程曲折，但是孕妇和孩子的结局都不错，才故意这么提问的。庞龙比车娜早几年进协和，车娜对他是几分崇拜几分爱慕，他对车娜是几分教导几分呵护，是科里公认最纯洁的一对蓝颜知己。他提问的目的其实并非质疑，除了打破僵局，更是在打圆场、和稀泥。他的真实意图是“反正大人孩子都挺好，老太太您就别较劲，别难为夜班大夫了，人家一伙人大大小小的也是干了一晚上活儿没闭眼，没功劳还有苦劳呢”。4.循序渐进：分娩就像建座罗马城（8）许老太的脸仍然拉得很长，一把拿过病历，前后翻了5分钟才开腔：“庞龙你别当和事佬，我不是非要批评谁，也不是不批评人就不会讲话。他们夜班之所以有时间把孕妇推到手术室，又打麻醉又消毒又找人帮忙托胎头，自以为行云流水挺麻利，都得亏了这个孩子在他妈肚子里一直争气，都得庆幸这个孩子命大，他没有出现缺氧，没有出现宫内窘迫。我看病历记录了，从决定手术到打麻醉捞出孩子一共30分钟。别以为你们剖宫产技术好，别以为没撕裂子宫没大出血就英雄了，要是当时胎心不好，掉到七八十次持续十分钟都不恢复，我看你们来不来得及去剖宫产。你们要把大肚子折腾到平车上，坐电梯送到手术室，就是不打麻醉只用局麻药，再加上和家属谈话签字的时间，动作再快也得十分、二十分的吧？出来的孩子要是重度窒息一声儿不哭，看你们傻不傻眼！”谁都不吱声。说实话，真要碰到许老太说的这种情况，我们就都得傻眼，老北京话也叫“瞎咪”了，想哭都找不着调。阴道助产需要过硬的基本功，一旦孩子有宫内缺氧，必须马上娩出的时候，如果医生能够手转胎头纠正胎位并且配合产钳或者吸引器，绝对是能把孩子最快生出来的真功夫。“生孩子哪儿有不疼的，你生过你就有发言权了？”庞龙打破了僵局，许老太却没有歇火，反而更猛烈地开炮，“我没生过孩子，也没当过母亲，但是作为一个产科医生，我知道分娩的阵痛是暂时的，若是留下后遗症却是终生的。如果你们不重视阴道助产，不会转胎头纠正胎位，只会一味地剖剖剖，真要是哪天碰到胎心不好的孩子就因为你们技术不熟练，或者是像你这样本身就抵触阴道助产的产科医生，因为缺氧窒息日后发生脑瘫等后遗症怎么办？你有没有想过这些家庭往后的日子怎么过？到底是哪头儿大，哪头儿小？手转胎头是残酷，是疼，可是这技术救了多少孩子的命你知道吗？旧社会炕头上因为胎位不正生死多少孩子你知道吗？活活憋死多少大人你知道吗？你自己疼过也怕孕妇疼是剖宫产的理由吗？你这是在替自己的不作为找借口，真正懂得心疼病人的大夫不是这样的，你这是妇人之仁！妇人之仁！”许老太说最后四个字的时候，用右手食指的第二指间关节响当当地敲着木制办公桌，在窄小的办公室上方，她因为激动而略微颤抖的声音和着敲击桌子的当当声搅扰在一起，绕梁不去。当时的我二十出头，凡事追求完美，对于一个从小就处处希望大人表扬的女生敏感的小心思来说，每每遇到这样的场景，感觉都非常残酷，内心也相当地难受。哪怕批评的不是自己，都会在梦里重复听到那指间关节敲在木头桌子上“当当当”的声响，任凭多少岁月流年滑过，都淡化不掉，挥之不去。交完班，因为心里替琳琳和车娜各自捏着一把汗，使得围观的我一点都不轻松，小脸吓得煞白，小心翼翼地跟在领导后面查房。查完房，我到办公室找庞龙签病历首页，小心翼翼地问：“庞老师，您说万一碰上百年不遇的脐带脱垂或者胎心突然就不好了，咱们把产妇从八楼弄到一楼的手术室，先打麻醉，再等药物起效，那孩子不就九死一生啊？将来真要碰上这些万分紧急的情况可怎么办才好啊？”4.循序渐进：分娩就像建座罗马城（9）“这都是中国特色和协和特色，产房、新生儿科还有手术室分别离着八丈远，多少年解决不了的问题。发达国家的产妇生孩子都有分娩镇痛，一旦临产，后背上扎一针，留个管，麻醉医生可以随时根据产程进展情况给麻醉药进行分娩镇痛，产房隔壁就是产科专用手术室，有专门为产科紧急情况应召的手术室团队，院内紧急呼叫广播一响，全体人员就位，几分钟就能把胎儿从子宫里捞出来，还怕什么？”“庞老师，今儿早晨琳琳和车娜够惨的，咱们是不是该安慰她们一下？”庞龙说：“没事儿，就事论事而已，骂完就完了，都是为了产妇和孩子。你们当小大夫的既往心里去，又不要太往心里去，记住教训，忘掉私怨。琳琳那姑娘我了解，她心大，没事儿的，车娜是高年资主治大夫，老战士了，这么多年骂过来的，更没事儿。”“不过今天骂得太厉害了，她俩会不会躲在哪儿偷着抹眼泪呢？要不打个电话问问，顺便安慰一下。”庞龙看看表说：“都九点了，车娜早上手术台了，晚上做剖宫产捞孩子，白天上手术台捞瘤子，哪儿有工夫抹眼泪？琳琳昨晚上的夜班够臭的，估计一夜没合眼，这会儿应该在宿舍睡觉呢，你就别没事儿找事儿了，快去干好自己那份活儿，别闯祸、少犯错，别让龙哥替你顶雷挨骂比什么都强。”“车娜真够牛的，值了一晚上夜班还能再上妇科肿瘤的手术，一台至少要四五个小时时间吧？等我轮到妇科那边也得这么干吗？”我不免替自己的将来担心起来。“那当然了，入乡随俗，妇科那边从来没有下夜班的说法，只要碰上夜班，都是要连续工作36小时的。”庞龙说。“这不符合劳动法吧？那么多前辈，难道就没有质疑过这种违反劳动法、违反人类身体正常运转规律的工作安排吗？”“当然有人质疑过，愤青年年有，不独你一个。得到的解答说协和是医院，医生在和病魔作战，病魔不休息，医生也别休息。总之一句话，劳动法不适用于医院。”“可医生也是人啊。”“谁让你选择了这个职业呢，这是职业对你的要求。”“有人反抗过吗？”“有啊，后来都走人了。协和就是这样，小医生很辛苦很累，要在最底层煎熬很多年。聪明的一眼看穿，走了；身体不好的受不了这份累，走了；短视的看不到熬出来的那一天，走了；还有注重生活质量、不愿意受这份洋罪的，也走了。留下来的只要身体好，都能熬成专家和教授。”我说：“我倒是不怕干活不怕受累，就是怕挨骂，真想当一辈子的一线，出什么事儿都有的请示，有二线、三线替我们顶着，等到哪天需要自己做主了，自己扛着的时候，真的没法想象。”庞龙说：“看来你是真受刺激了，这才哪儿到哪儿！许老太这一拨老教授当年都是给林巧稚打下手的，那会儿骂人比现在厉害多了。林巧稚要是称呼你张羽啊，小张啊，或者小羽什么的那就是太平无事，林巧稚要是非常正式地称呼你‘张医生’你就惨了。那时候交接班比现在还严，谁都别想偷懒或者混水摸鱼，要是碰到把孩子生到床上、顺产改剖宫产、胎儿窒息、会阴三度撕裂都算内部医疗事故。主任要先和你个人谈话，然后再小范围讨论可能属于你的那部分过失，最后还要组织全科大讨论，每个医生都可以站起来指着你的鼻子质疑你的临床决策。”我说：“哎，马后炮的批评谁不会啊，当局者迷，旁观者清，身在其中的时候，谁敢保证自己能把每一个细节都处理得完美无缺，事后谁都挑不出错来呢？”庞龙说：“你说的也有道理，大多数批评和指责，以及殿堂之上教授们的种种高见对于一个已经过去的不成功病例其实都是马后炮，再响、再漂亮、说得再明白也于事无补。但是，讨论和反思对于年轻医生的学习和成长，预防或者减少类似医疗差错的再次发生非常有用。有人骂你是好事儿，说明有人在教你。年轻人值一晚上夜班很累，做好了没人表扬，但凡一点小错却可能被揪住不放严厉批评，会有点委屈的，但是这能逼迫你在做决定之前反复思考，避免或者减少你犯错，让你在惨烈中以最快的速度成长。医生，是一个高度自律的行业。过去哪儿有老百姓动不动告大夫的事儿，听都没听说过，但医生查房、交班、讨论病情都是比现在更惨烈的‘窝里斗’，互相批评找碴儿挑错儿，相当于专业人员代替病人和主管大夫较真儿，和主管大夫要说法儿。目的只有一个，往小了说，大夫自己越锻炼越牛，大夫技术好了，经验值高了，病人自然少流血泪少受罪；往大了说，做好产科工作，不断提高产科质量，那可是从起跑线上提高整个中华民族国民身体素质的大事。”如果车娜对庞龙是崇拜加仰慕，我和琳琳这样的小马仔对他就是百分之百的崇拜。他聪明、机敏，不论是专业还是非专业的，问他什么他都知道。更主要的是他愿意给我们摆事实讲道理，愿意在我们想不通的时候，设身处地地开导我们，他从不打官腔，也不讲理想和追求，却支持我们一直坚持在人间这条沧桑的正道上。5.产科最重要的临床决策都是看预产期（1）产房最近特别缺人手，只有我、琳琳，还有进修医生老窦三个能值班的劳动力，我们三个do 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mi一般快节奏地轮流值班，每天的日子都可以用昏天黑地来形容。早晨交班，琳琳抱着厚厚一摞不锈钢病历夹子往桌上一扔，一把抓掉头上的一次性无纺布帽子，上嘴唇回收，下嘴唇前伸，忽地吹开耷拉在前额的头发后，大声嚷嚷道：“一晚上累死人了，这种夜班真是没法儿值了，一个人一晚上干的活比整个白天干的工作量都多。领导，既然哺乳动物的分娩大多在夜间启动，为什么不调整一下产科的作息时间呢？以后应该大部队集体上夜班，白天有个人看着产房就行。”没人搭理她。交班开始了，听战果确实够忙，一晚上生了六个，剖了两个，包括一对双胞胎，一共弄出九条人命。琳琳可能是累糊涂了，把最后一个孕妇的预产期算错了，整整提前了一个星期。教授问：“石医生，预产期怎么算啊？”我一听，完了，根据龙哥给我们讲那些过去的故事，教授一旦尊称你“石医生”或者“张大夫”，就是要大刑伺候了。“月份减三，或者加九，日期一律加七。”“多简单点事儿，那你怎么整整少算了一个礼拜呢？”“对不起，昨晚太忙了，分娩记录和手术记录还没来得及补齐呢。”“我知道你们昨晚上夜班忙，但是越忙越不能出错。咱们产科的工作就是这样，大夫再累也没什么功劳，孩子顺利出生，那是人家期盼已久和意料之中的事儿，再好也是人家媳妇生得好，人家的孩子争气。可是作为产科医生，要是弄出个错误或者整出个纰漏试试，你看人家答不答应！小石医生，听说你的数学特棒，北京四中有名的数学尖子，北京市但凡有头有脸的数学竞赛你都拿到过名次，是吗？”“领导过奖了，我数学还凑合。”“我看应试教育的问题就出在这儿，高才生会高等数学，会微积分，能拿奥林匹克数学竞赛的大奖，可是干了临床大夫以后，孕产妇也就需要你算个预产期，你还给算错了，学那些高深的玩意儿干什么用啊？”“对不起，昨晚夜班太忙，忙得晕头转向，计算预产期的时候，我忘了加日期，于是错把预产期提前了一周。”“忙是出错的理由吗？我们这些教授也不是不食人间烟火，当年也是从住院大夫过来的，你们现在的一线值班医生只管产科，我们那时候是妇科和产科都要管，不比你们累吗？再忙也不能马虎，我们产科重要的临床决策都是看预产期，你看这个破水的孕妇本应才36周，而你却算成37周，虽然只差一周，但是早产和足月的差别。这个孕妇还是1型糖尿病病人，从病历记录上看，在怀孕30周后大约一个月的时间里，她不知听信了谁的谣言，说妊娠期用西药会导致胎儿畸形，竟然自行停用了胰岛素喝了一个月的中药汤子。这个胎儿最大的问题是即使足月，胎肺也不见得成熟，咱要是再让人家早生一个礼拜，问题就更大了，万一来个新生儿呼吸窘迫综合征，谁付得起这责任？”围观群众，无一发言。琳琳也就是一个预产期算错了，竟然勾出教授这么多话，一定是刚才抱怨夜班辛苦之类的话惹了祸。琳琳交完班，转身回宿舍睡觉去了。我中午回宿舍的时候，她刚醒，气鼓鼓地对我说：“真倒霉，累了一晚上没功劳还有苦劳呢，却遭到一顿羞辱，刚才睡了一觉，做梦都在继续挨教授的骂。”5.产科最重要的临床决策都是看预产期（2）“唉，以后咱们当小大夫的千万别抱怨。一个人的屁股坐在什么位置，直接决定大脑的思维方式，领导是不爱听这些的，动不动还会说，他们当年如何，你们这才哪儿到哪儿的话。”“他们当住院大夫那是什么年代？那时候的老百姓用大鞭子赶着，大喇叭宣传着都不来医院生孩子，那个年代的营养条件多差呀，超过七斤的孩子都少见，生孩子也以经产妇居多，肚子一疼，三五个小时差不多就生了，不用侧切，生完24小时就抱孩子回家了。现在倒好，几乎百分之百都是初产妇，生个孩子平均也要七八个小时。而且现在的孕妇都怕孩子输在起跑线上，玩儿命地吃，胎儿动不动就是七八斤，哪儿那么好生啊！过去生孩子的大多数是劳动妇女，两个膀子一用力，大麻袋都能扛起来的女人生孩子根本不费劲儿。现在倒好，八成以上是坐办公室的白领，该肚子用力的时候腹肌不行，该屁股用力的时候肛提肌不行，就大喊大叫的时候声带好使，叫得那个大声儿啊，力气全从嘴里跑出去了。孩子还没出来，大夫护士的耳朵都要震聋了，医院的房顶都快被掀开了。“还有，他们值班的时候一晚上才生几个孩子？以前协和产科一个月的分娩数不超过100，现在动不动都快200了，整整翻了一倍啊，您当是玩儿呢？妇科您倒是也管着，可那时候的中国人生活方式保守，哪儿有现在这么多的宫外孕和盆腔脓肿？再说了，那时候的公路火车汽车飞机哪儿有现在这么方便，北京周边，平谷顺义房山的老百姓要不是急病大病或者快咽气了，谁会大半夜赶来看协和？岂是现在‘全国人民上协和’的火热大好形式？现在的高速公路四通八达，别说廊坊、香河、天津、保定，就连内蒙、东三省甚至福建广东的病人还不是打个‘飞的’就来了。”“都说身处高位者，要把别人当人，身处低位者，要把自己当人。总之，在领导面前，喊累是大忌，一点现实意义都没有，碰上心肠软点儿的婆婆还好，起码能在口头上安慰咱们一下，说你辛苦了，干得不错。碰上刚才这种嘴刁的婆婆会说，媳妇啊，我们哪个不是这么累过来的？再说了，怎么别人都不说，就你一个人喊累呢？再累你也得干，还是省省力气少抱怨吧。碰上城府深心狠手辣的婆婆，根本不会当着面说你什么，表面风雨不动安如山，内心里说不上已经认定你这个孺子不可教，在她的心目中，已经就此将你边缘化，排除在了主流队伍之外，以后有什么好事儿都不带你玩。总之，不要喊累，能干就干，干不了就走人，协和是皇上女儿不愁嫁，喊累除了给自己打上‘心浮气躁’或者‘能力不足’的标签之外，百无一用。”这些是查完房，我和龙哥去手术室的路上，他教导我的，我照搬过来开导琳琳。琳琳一边赌气，一边用力地梳着头发：“你说的对，你们说的都对，只有我是傻帽儿，一句话，我们住院医生在协和想要长久混下去，就是要学会两样东西，一是拍马屁，二是装孙子，领导就喜欢这样儿的，对不？”我俩相对无言，再哈哈大笑，最后一笑解千愁。“你说这些教授，怎么就这么爱骂人呢？肯定是年轻时候住集体宿舍落下的毛病，做爱都不敢大声叫唤，心理太压抑，敢情都利用工作之便朝咱们发泄出来了。”琳琳顺手拿过一本杂志，边翻边说。“谁知道，唉，我明天夜班，中午得赶紧睡一会儿，否则一晚上不睡真的顶不住。”躺在床上，我却睡不着了。自从财大气粗的洛克菲勒基金会对协和撒手不管以后，协和大夫彻底告别了原来的管家式公寓生活，很多医生都已经混到结婚生子一把年纪了，还全家蜗居在19楼的单身宿舍里。那时候不流行到宾馆开房间，估计大夫们也是舍不得多余的银子，据说谁的家属来探亲，同宿舍的舍友都会自动自觉搬到病房值班室睡觉，腾出房间成全这对苦命鸳鸯。现在的教授之中，很多人的下一代就是在这种艰苦环境中制造出来的。孩子大了没人帮看管，值夜班的时候就领到病房来。医生交接班的时候，逐一交代每个孕妇的产程进展情况，孩子们就在一边摆弄玩具或者写作业，或者你打我一下、我还你一拳地招猫逗狗玩。长期的耳濡目染，这群小孩经常是满口医学术语。据说有一次一个大夫的女儿突然说肚子疼，另一个大夫的儿子表现得非常镇定，满不在乎地说：“你丫没事儿，别大惊小怪的，可能是有宫缩了，要临产了。”当年的那一拨大夫，现在都已经是技术骨干，不是全国知名的专家，就是学科带头人。那些整日混在病房里，听着强直宫缩、高位破膜、潜伏期延长、出口产钳这些医学名词，闻着消毒药水和福尔马林长大的80后孩子们都已长大成人。只是，因为种种原因，我们妇产科还没有一个下一代直接把父母的衣钵继承的。医生的孩子不学医，一定是哪里出了问题。6.抱错孩子？那是影视剧看多了（1）生孩子守家在地最方便了，很少跨省。所以，每一个来协和生孩子的外地病人，都有一个故事，或者一部旁人不知的血泪史。今天剖宫产的是一个有前次剖宫产史的山西孕妇。她的第一个孩子是在当地县医院生的，没怀到八个月的时候，破水了，好不容易保胎保了一个礼拜，开始有宫缩，只能顺其自然让孩子出生。宫口开到6指时，胎心突然不好，赶紧拉去做了剖宫产，结果孩子出来时不哭，抢救十多分钟才有呼吸。孩子出生后能不能在五分钟内建立起有效呼吸，也就是老百姓说的能不能敞敞亮亮地哭出声来是一件很重要的事，也称生命的“黄金五分钟”。虽然早产儿的命抢救回来了，但是孩子大了以后不会走路、不会说话、面部表情扭曲，身体和四肢都异常地发紧，坐在椅子上的时候两个上肢也是时刻都在比比画画，怪人一样。十岁时家长终于鼓起勇气带孩子到北京儿童医院看病，诊断为脑瘫，却已经失去了最佳的早期治疗机会。这次怀孕，不知道他们两口子是找了熟人，还是花了大价钱，总之通过B超看过胎儿性别，发现肚子里头是个女孩，于是说什么也不同意做剖宫产。我问她：“为什么不做剖宫产？”她说：“大夫，肚子里的这个是女娃，我们还打算再生个男娃。”我说：“您已经剖过一次了，子宫上留有伤疤，我详细看过您的手术记录，上次因为是早产剖宫产，子宫下段形成不好，所以您子宫上的切口是纵行的，万一长得不结实，生孩子的时候子宫会被撑破的，医学上这叫子宫破裂，几分钟的工夫大人孩子的命可能就没了，还提什么生下一胎，还提什么生男娃、生女娃？”她不吭声，但显然是无动于衷。我突然灵机一动：“说不准，你肚子里头可能是个男娃呢。”她惊诧地盯着我说：“大夫，您是不是在说胡话？人家B超超出来的还能有错吗？”“我当然不是说胡话了，你以为B超是什么高精尖武器啊，不过是隔着肚皮看子宫里头的黑白影子罢了，只要你家孩子没落地，男孩女孩这事儿还真说不准。想方设法通过B超看胎儿性别的人多了去了，说是男孩，生出来却是女孩的我见多了。B超大夫最容易把盘曲在胎儿两腿之间的一小截脐带看成男孩的小鸡鸡了。”她狐疑地看着我，不知道心里在盘算什么，可还是不签字。这时候他丈夫来了，我把刚才的话又苦口婆心地和她家男人原封不动唠叨了一遍，总之，目的是让他们夫妻二人同意做剖宫产。她丈夫说：“我们家隔壁的二嫂就是第一胎剖腹的，但是人家第二胎就自己顺生了，你们协和的水平难道比不上我们县城的小医院？怎么就不让我们生，非要给我们剖呢？”我说：“不管是理论上还是事实上，做过剖宫产的女人再次怀孕都是有可能顺生的。但是你老婆不一样，她上次是未足月剖宫产，子宫上的切口是纵行的，也叫古典式剖宫产，再次怀孕发生子宫破裂的风险相当高。一旦子宫破裂，谁也承担不起这后果，一尸两命说的就是这种人间悲剧。协和不是不能帮您生，协和是不能拿您老婆孩子性命去冒险，你听明白了吗？”丈夫皱了皱眉头，我感觉他似乎动心了。他接着问：“大夫，我听人家说一个女人一辈子只能剖两回，剖过两回以后就没法再怀了，是吗？”6.抱错孩子？那是影视剧看多了（2）我说：“剖宫产确实是一次比一次难做，但绝对没有只能做两回的说法，剖过三回、四回的也不在少数，而且只要手术顺利、身体恢复得好，再生一个应该是没问题的。”“大夫，不怕您笑话，我们第一个孩子脑瘫，肚子里的这个是女娃，不论好不好，我们肯定还得要再生一个男娃，农村里没有男娃不行啊。”“我明白，我不笑话你，你们的难处我知道，你们两口子早就知道这是个女孩，没有把她引产掉，我已经是非常尊重和佩服你们了。”“佩服个啥，我们就是农民，大道理也不懂，村里确实有很多家都引产过女娃，听说往肚子上扎一针孩子就死了，生出来的时候就是一个有模有样的小人儿，真是罪过，我们干不出那事儿来。”“举头三尺有神明，好人总会有好报的。”“那，大夫，我还听人家说……”现在的病人都有一个共同特点，就是宁可听信“院子”里说的，也不相信“院士”说的。趁着短时间内互相建立起的些许好感，还没等他说完，我就果断打断他：“从现在开始，不要再提人家说了，也别再道听途说，你就听我说，我是你的主管大夫，我保证对你负责任。”我凭着三寸不烂之舌，以及一心为他们好的打断和武断，最终引领这对夫妇做出了理智和相对安全的选择。这一台手术由许教授带着琳琳做，我管接新生儿，庞龙回产房看家去了。剖宫产的手术台下一般需要两个人，一个巡回护士，一个产科医生，产科医生负责新生儿，这个活多年来在协和叫作“接孩子”，是指在手术台下把从子宫里捞出来的新生儿接过来，放到开放暖箱上，擦干、保暖、吸痰、适当给予刺激，协助孩子顺畅地哭出人生的第一声腔调。然后处理脐带，戴上写有孩子和母亲信息的手腕条，最后安全地把孩子护送回产房交给护士。护士帮孩子洗过人生第一个澡后，包得香香暖暖的放在母亲身旁，就大功告成了。许教授捞出孩子后，琳琳利落地断了脐带，我在台下接过热气腾腾的宝宝一看，天啊，被我说中了，真的是个男孩。我用开放暖箱里早就烘烤得热乎乎的大毛巾迅速擦干宝宝身上的羊水，摆好他的头，一边叼着吸痰管清理呼吸道，一边惊讶地看着他不停乱动的两腿之间比宝塔糖还略小一号的小鸡鸡。我用手指轻弹他的小脚心，哇，响亮的哭声回荡在整个手术间里，引来两个隔壁等待麻醉还没上台的外科大夫过来看热闹。我回头看了看产妇，她大颗大颗的眼泪正扑簌簌地往下掉。许教授在手术台上肯定已经感到了她身体因为抽泣导致的剧烈颤抖，说：“这幸福的哭泣让我们没法下针了，心情我们理解，但是再坚持一下下好吗？您再抽抽搭搭，肚皮缝歪了我可不管。”这话说得手术台上的产妇又破涕为笑，肚皮仍然颤动。许教授在半空中举着持针器和镊子，唯一露在外面的一双大眼睛看着麻醉机上跳动着的各项生命数字。我能猜出她因为幸福的无奈口罩下面高高翘起的嘴角。婴孩的第一声啼哭对于一个母亲来说太重要了，对家有一个脑瘫患儿的母亲来说，这哭声显得更加重要。作为一个没有专业知识的普通老百姓，在内心深处，她一定千真万确地认为，上个孩子的脑瘫就是因为生出来时没哭明白造成的。而实际上，虽然宫内缺氧和新生儿窒息是脑瘫的主要原因，但是对脑瘫患儿的回顾性研究发现，很多脑瘫孩子出生时根本就没有窒息，也就是说，很多孩子出生时哭得响亮，可还是脑瘫了，很多意外在妈妈的肚子里早已注定。6.抱错孩子？那是影视剧看多了（3）这个节骨眼上，我不能专挑这些不容易让人接受的客观事实说，但是，在替产妇喜悦的同时，我们必须记得再过上几天，等她抱着孩子出院回家时，在交代别的注意事项时，一定要顺带说上一句：“您有过一个脑瘫的孩子，这个孩子虽然现在很好，但还是不能掉以轻心，还是要多观察，定期来儿科随诊，不太严重的脑瘫只要及时发现并且及时进行康复训练治疗都是有希望的。”医生总是多虑的，医生看一辈子病，似乎永远都在寻找表征和病因之间的关系，但是，在一些病例中，因果之间永远存在矛盾，永远有特例、有意外、有我们解释不清的事情，这让我们的内心不像普通人一样单纯，不像普通人一样容易确信，我们的幸福指数总体不高，或者也可以说，让我们幸福的兴奋点似乎永远和普通人不在一个层面上。即使在产房，在手术室，听到婴儿的第一声啼哭，快乐也只是属于他们的，医生的内心，永远专心注视背后随时可能出现的危险和隐秘玄机。结扎了脐带后，打好手腕和脚腕条，我左手拖着宝宝的脖子，右手拎着他的两只小脚丫，把屁股递给他妈妈看，边说：“快看看，大惊喜，是个儿子。”她立即停止了刚才的喜极而泣和破涕为笑，瞪大眼睛惊诧地问道：“这是真的吗，大夫？”“眼见为实，您自己看。”她用力把头扭向我这一侧，一边盯着孩子的小鸡鸡一边说：“真的，真的，是个带把儿的，我有儿子了，我有儿子了！”我说：“这里凉，我要先推孩子回产房，孩子洗完澡后再和你会合，到时候看个够。”她连连说：“快去告诉我家男人，他有儿子了，他有儿子了！”她一边说，一边恋恋不舍地看着推走婴儿车的我，一直将我和车以及车里的孩子目送到手术间门口。