住院治疗的最大的理由就是“患儿在家不能保持安静”，但不能保持安静也不是说会导致病情恶化。另外，肾炎好转逐渐恢复健康的孩子，在哪儿也无法保持安静。在以前必须要等到数月，待尿中红细胞消失后患儿才可以活动。近来，只要水肿消退、血压正常、尿液在外观上澄清后，就可以让孩子起床活动。持这种观点的医生渐渐多起来。就像解除了对肾炎病人身体活动的限制一样，对其饮食方面的限制也放宽了。这是因为人们清楚了，并不是不吃某种特定的饮食，肾炎就无法治愈。不过，在有水肿、血压高的时候，还是不要食用盐和酱油。只有在水肿消退后才允许每日食用1～2 克盐。因为奶油中含有盐分，所以在疾病初期应食用不含食盐的奶油。尿量低于200 毫升的时候，应限制钾的摄入。新鲜水果、肉类、鱼、生蔬菜、土豆、卷心菜、茶、咖啡、橘子汁、西红柿汁、牛奶中都含有大量的钾；水果罐头、煮的蔬菜、白糖、大米含钾较少。虽然在饮食限制上，肾炎患儿同易发生肾功能衰竭的大人相比要宽一些，但从减少其正常肾小球负担的角度考虑，也不应无限制地食用蛋白质。如果病情有进展倾向时，则应注意控制蛋白质的摄入量，每天的蛋白摄入量应控制在每千克体重0．5 克以下。水的摄入在其水肿期间也要限制。为了计算出每日应给的水量，首先应收集尿，计算出全天的尿量。给水量等于全天的尿量加上从肺及皮肤排出的水量(幼儿为每千克体重20 毫升、学生为15 毫升)。称一下体重就会知道水肿是否减轻。通常儿童急性肾炎，尿中的蛋白在1 个月内会逐渐消失。只是红细胞消失得较慢，有时需要数月，有的可持续1 年，这样情况，就不能上学。如果坚持上学的话，医生会建议患儿家长，不能做体操、不能参加郊游、不能参加体育运动等。在发病1 个月内，患了感冒，有时尿中带血，但可自然痊愈。如果发病2 周后仍不见好转，则应行肾穿刺活检。这样可以知道肾脏受损害的程度。有时我们认为是急性肾炎的病例，通过这项检查才发现原来是慢性肾炎的急性发作。慢性肾炎并非是由急性肾炎迁延而来。有以血尿、蛋白尿、水肿突然发病的，也有在不知不觉中患病，而在幼儿园或学校的尿检时才发现的。病因及经过各种各样。所说的慢性肾炎不过是指难治的肾炎。最初发现时血压不高，血中的尿素氮也不高。尿中蛋白含量较高，镜下可见红细胞。肾穿活检证实组织结构有变化，根据其变化分成各种不同类型。但并不是对不同的分类就有相应的特殊的治疗方法。如出现高血压及水肿，则给予对症治疗。从其病程经过看，有时会出现类似肾病的症状(有血尿者除外)。X 线检查，可见患侧肾脏变小。得了慢性肾炎，治疗并不在于药物，而是要无论如何尽量保证孩子的正常生活。因为运动并不能使病情恶化，故应让其上学。对饮食中蛋白质应进行限制，以减轻肾脏负担。也应按程序进行预防接种。要每月1 次，有时也可每学期1 次，到医院进行定期的体格检查。只有在出现异常症状时，才让其住院。肾脏功能急剧恶化时，可考虑肾移植。如果找到组织配型合适的供体，成活率几乎是100％。如果是死者提供肾源，则成活率就会降低。移植成功后，孩子长个的速度会稍稍减慢，其原因可能是因为经常应用肾上腺激素的缘故。移植非常成功的病人，可以结婚生育。如果得不到肾源，则必须进行透析治疗。血液透析如不在医院则很难进行，而腹膜透析在家里也可进行。因为这需要母亲具有一定程度的医学知识，一天只能做这一件事，所以在日本仍未普及。腹膜透析有更接近自然、不易引发贫血、而且可在家里进行等优点，但其有引发腹膜炎的危险。577．神经母细胞瘤神经母细胞瘤是发生于5 岁以下小儿的恶性肿瘤。1 岁以内更为多见。胎儿期常从肾上腺和交感神经节发病。孩子大一些后，腹部会出现巨大的包块。因为肿瘤细胞产生的分解产物会在尿中出现，故用试纸检测尿液是简单可行的办法。在婴儿3 个月时的健康体检时就能够发现。母亲一般是在孩子的一只眼睛突出时才发现。这是颈部的交感神经节被侵犯，进而转移到眼眶周围的骨质的缘故。治疗方法，可手术切除腹腔内的肿瘤，其后做放疗和化疗。最近有报道说，如果是不到1 岁的病例，都会奏效。2 年以上如无复发，就可以说是痊愈了。有在手术时仅切除了肿瘤的一部分也获得痊愈的病例，所以最好不要放弃治疗。578．新生儿肝炎和先天性胆道闭锁从出生后第1～3 周开始发生黄疸，且逐渐加重。去医院就诊，被医生诊断为新生儿肝炎，或新生儿胆道闭锁。以前认为这是两种不同的疾病，但现在清楚了这两种病是由相同病因引起的。病因一般认为是多种病毒(如风疹、疱疹、水痘、乙型肝炎病毒)和弓形体的胎内感染。黄疸发生的原因，肝内及肝外原因(胆道缺如或胆道阻塞)各占半数。肝内病因中肝炎占大多数，多半可自愈。而肝外病因中的大多数可通过手术治愈，手术必须在2 个月以内进行。可以通过超声检查来确定胆囊的有无，通过色素或放射性物质的排泄试验来确定胆道的有无。但确切的诊断有赖于肝脏活检。虽说生后立即发生的黄疸，是肝炎的可能性大；而2～3 周以后发生的黄疸，则以胆道闭锁居多；但也不尽然。因为有两者并发的可能性。多数情况下，都是进行剖腹探查以确定病因，但这对肝炎患儿来说，只能加重损害。尽管如此，却也不能不当机立断，因为拖延下去，有胆道闭塞时，就会失去手术时机。虽然医生在诊断上也无法下定论，但亦必须在8周内施行手术。在等待期间内，如黄疸减轻，则自愈的可能性较大。通过手术治愈的也很多。也有即使开腹了，也无法手术的情况。这样的患儿在无法分泌胆汁的情况下，只能存活2年。因为脂肪吸收差，所以应补充维生素A、D、E、K。对这种患儿来说，肝脏移植是惟一治疗方法。579．新生儿痉挛在出生后10 天内，新生儿可因多种原因发生痉挛。因难产严重地压迫头部或是由于窒息而产生的痉挛多发生于生后4 天。其病因可能为大脑缺血缺氧，也可能为脑出血。是缺血还是出血，可通过CT 来判定。如需要手术，应立即进行。体重较轻或母亲有糖尿病的婴儿，有时因低血糖而导致痉挛，这种情况多发生于出生2天以后。如果血糖低，注射葡萄糖就可痊愈。婴儿吃奶后(大约1 周以后)所发生的痉挛与血液中钙含量减少有关。因为功能还不成熟的肾脏无法充分排泄奶中的磷酸，由于中和磷酸而使血液中的含钙量下降。可通过口服或静脉补钙来治疗。1 周以后所发生的痉挛，有时是由脑膜炎引起的。虽然进行脑脊液检查可立即做出诊断，但患儿往往仅仅是不吃奶，而无发热，所以也很难想到是脑膜炎。选择对病原菌敏感的抗生素治疗，可痊愈。如果做了各种检查仍无法做出诊断，可试验性地注射维生素B6，如痉挛缓解，则可断定患儿为先天性的维生素B6 缺乏，必须持续给予维生素B6。对于体温低的婴儿进行快速复温可导致痉挛，这一点也应当记住。如果是足月婴儿，脑电波正常的话则预后良好。580．新生儿重症黄疸(血型不合)听说过有出生后立即就进行换血治疗的新生儿的事吧。这是在父母血型不合时发生的。人类的血型，除了我们熟知的A 型、B 型、O 型外，还有具有Rh(D)抗原的Rh 阳性型。Rh阳性在白种人中约占15％，而在日本人中则不到1％。偶尔父亲是Rh(+)，母亲是Rh(-)，如果他们的胎儿同其父亲一样是Rh(+)的话，在其红细胞表面就有D 抗原。如果母亲产生了针对D 抗原的抗体，而这种抗体又通过胎盘进入胎儿血液循环内，就破坏了胎儿的红细胞。如果没有D 抗原进入母体血液循环内，就不会产生D 抗体，所以，即使父亲是Rh(+)而母亲是Rh(-)，只要无抗体，胎儿就会平安无事。然而有很多情况下，都会有D 抗原进入母体血循环。如从前输过血，由于当时未经细致检查，在不知道的情况下输入了Rh(+)的血；在流产及死胎时，胎儿是Rh(+)，其具有D抗原的血液进入母体血循环时；进行羊水诊断时由于不小心，而使胎儿的具有D 抗原的血进入母体。最多见的是第1 胎为Rh(+)胎儿，但却无任何异常的情况发生。正常情况下，胎儿的血液由于受到胎盘的屏障，所以无法进入母体。然而在临近生产时，有时会有少量的血液进入母体。但因为在还未产生足够量的抗体时孩子就生出来了，所以即使父母的血型不合，第1 胎也是没有问题的。然而在母亲体内却留下了D 抗体，这样当怀了第2 个Rh(+)的胎儿时，就会出问题了。如果因某种原因，使母体内的D 抗体效价升高，就会通过胎盘破坏胎儿的红细胞。另外，出生后，如果婴儿的血液中仍残留D 抗体的话，就会继续破坏红细胞而产生贫血及黄疸。因此，Rh(-)的母亲怀第2 胎时，必须检查血液中是否有D 抗体。如果存在，则应继续检查其效价的变化情况。在其高于一定值的时候，就应在超声的引导下穿脐带血，以检查其贫血程度。如果胎儿的贫血十分严重，则应向胎儿的脐带血管内输入Rh(-)的血液。如果母体的抗体效价虽然很高，而胎儿状况良好，则应在33～34 周时行剖宫产，使胎儿脱离母体。在母体D 抗体效价很高时产下胎儿，应对胎儿进行换血治疗，以除去其从母体中带来的D 抗体。如果知道有这样的异常变化之后，丈夫是Rh(+)，而自己是Rh(-)的孕妇就不能不注意。虽然是这种情况，只要没输过血，也没有流产史，是第1 胎一般就没事。如果正常地产下第1 胎Rh(+)的胎儿后，第2 胎Rh(+)胎儿发生异常的机率为6％左右。如果母亲是O 型，而父亲是A 型或B 型血时，由于O 型人天生具有溶解A 型、B 型红细胞的抗体，所以即便有红细胞从胎儿进入母体内，也会被溶解，从而防止了D 抗体的产生。因为这种情况的存在，所以即使父母的血型不合，也能防止发病。通常新生儿发生黄疸，都是在生后数分钟至数小时之后。母体内的D 抗体会在产前急剧升高，这些抗体进入胎儿体内，就会将红细胞团团围住，这样，红细胞就遭到了破坏。红细胞被破坏后，血红蛋白就释放出来，并在肝脏内转化为胆红素。如果肝脏完全成熟的话，可将胆红素转化为可溶于水的直接胆红素，然后从尿中排出。但是，在婴儿刚出生时，肝脏功能很弱，只能将胆红素转化为不溶于水的间接胆红素。由于其易溶于脂肪，所以能够进入脑神经核，而妨碍这些器官对氧的摄取，这样脑细胞的一部分就会死亡，从而导致功能障碍(核黄疸)。因此，血型不合对于新生儿的损害，在于其血液中的间接胆红素水平升高。以前认为，只要每100 毫升血液中的间接胆红素低于15 毫克，就不会发生核黄疸。但近来的研究表明，单单是血液中间接胆红素的浓度，并不能决定核黄疸是否发生。血脑屏障能够防止血液中的各种物质进入脑内，但如果血脑屏障不能正常工作的话，即使是与蛋白质结合的直接胆红素也可进入脑内，而导致核黄疸。败血症、呼吸困难及早产都会导致血脑屏障开放。因为从母体进入胎儿体内的D 抗体，附着于胎儿红细胞上而导致溶血，所以进行换血治疗，将这种危险的红细胞从孩子体内排出，从而就从根本上杜绝了间接胆红素的产生。进行换血时，最好用与胎儿血型相同的Rh(-)的血液。但如果找不到的话，也可用O 型的Rh(-)的血液。这就是为什么要对Rh 型不合的婴儿，进行换血治疗的理由。并不是所有的Rh(+)丈夫与Rh(-)妻子的婴儿均需进行换血治疗，只有在新生儿有发生核黄疸的危险时才进行。每隔2～4 小时测1 次脐带血，如间接胆红素呈上升趋势，则需行换血治疗。也许有人会担心在胎内会不会发生异常?但一般只要母体内Rh 抗体的浓度不高，胎儿就没事，问题多发生在其出生后。如果丈夫为Rh(+)、妻子为Rh(-)，那么他们的第2 胎(流产也计算在内)以后的生产就要在能够进行换血疗法的医院进行。并且，在孩子出生后，要及时对婴儿血液中的间接胆红素进行定量检查。如果以婴儿2 倍的血量进行交换输血，那么大部分危险的红细胞都会被除去。为了预防血型不合症的发生，最近，对Rh(-)的母亲，在妊娠28 周左右时注射抗D 人体免疫球蛋白。在正常情况下，胎盘阻止胎儿的红细胞进入母体，所以第1 胎的孩子不发生血型不合症。但也有很少的情况下，胎儿的红细胞漏入母体，使母体产生Rh 抗体，注射免疫球蛋白就是对此进行预防的。在日本，在第1 胎生下72 小时内，给母亲注射抗D 人体免疫球蛋白，以防止抗体产生，保护下一胎。新生儿重症黄疸，不都是因Rh 血型不合而产生，也有极少一部分是因为ABO 血型不合引起的。多发生于丈夫是A 型，妻子是0 型，或丈夫是B 型，妻子是O 型的情况。不过同Rh 不合所致溶血相比要轻得多。因为换血疗法治愈血型不合所致黄疸，故用同样方法，也可预防早产儿(特别是小于1．5千克)的核黄疸。不过，最近治疗方法进步了，不用换血疗法，而用光线疗法(用荧光灯照射全身)治疗。换血疗法操作繁杂，有不良反应和导致感染的危险，光线法与之相比，操作简单也无不良反应。检查间接胆红素也由过去的抽血检查，变为经皮用间接胆红素计就可测得。据世界各地的报告，换血疗法的使用次数，在这30 年间已下降到不足过去的1／10。581．水痘在日本几乎没有没得过水痘的人。水痘是一种十分易传染的疾病。但在生后3 个月内很少发生。水痘一般病情较轻，所以如果清楚患的是水痘，可以不用请医生治疗。不过，中学生以上年龄段的水痘患者，往往是热度较高，水痘出的也多，而且会留下瘢痕。水痘是由病毒引起的。儿时患过水痘、具有免疫力的人，成年后再感染水痘病毒发病，就叫带状疱疹。它沿着身体一侧神经的径路分布，出现伴有神经痛的疱疹。被传染上水痘病毒，在其后的14～17 天左右，开始在腹部或背部出现像被蚊子叮咬了似的红色疹子。开始时是1～2 个，数小时内就会扩展至胳膊、腿等部位。一部分变为水疱(从小米到小豆大小)。出疹24 小时后，在脸、背、四肢、腹部，就会看到红疹、水疱以及水疱破溃后所形成的结痂混在一起。轻轻地拨开头发仔细观察，就会在发际处发现水疱。有这个症状，再加上张开嘴时看到的上腭部位有红疹，就可确诊是水痘无疑。10 岁以下的患儿，可见1～2 天持续发热，一般在37～38℃之间。重症患者水痘数量多，而且高热。水痘虽然很痒，但要注意尽量不要搔抓。也有的患儿因口腔内出疹，而出现疼痛。还偶尔可以见到眼睑及结膜出疹的，但一般可自然痊愈。当没有新的红色皮疹出现，水疱渐渐成痂时就算痊愈了。并不是所有的红色疹子都会变为水疱。从成痂到脱落需要20 天之多，但痂中已不含病毒。如果是大孩子，出疹前全身的皮肤会变红，因而容易误诊为猩红热。这叫做闪现，并不是什么不好的征兆。发热的患儿应使其卧床。重症病例应使用对水痘病毒敏感的药物。不能服用解热镇痛药阿司匹林，可以引发瑞氏综合征(呕吐、乏力、昏迷或者兴奋)，此综合征是死亡率较高的疾病。如果去看医生的话，医生会建议用一些抗生素，以预防感染(化脓)。但如果在家治疗，不与带有化脓菌的人接触，就可不服抗生素。经常剪指甲、洗手，衬衣和短裤也要每天换1次。在饮食上不必限制，如果嘴里出疹有触痛时，可以吃牛奶或面条。极少的情况下，也有由水痘而引发脑炎的，这多在出疹1 周以内发生。在出现头痛、高热、行走障碍等症状时，要考虑为脑炎。这种病并不是入院就能治好，而不入院就治不好，有80％～90％的脑炎可以完全治愈，所以即使患了脑炎也不必悲观。出疹1 周后就没有传染性了，所以上幼儿园的孩子，休息10 天就足够了。因为在出疹24 小时前，具有传染性，所以让患儿长时间的休息，并不能阻止水痘在园内的流行。有工作的母亲无法照顾孩子那么长的时间，因此有时孩子体温一降下来，就又领回幼儿园了。对于患有肾病和白血病，为抑制其免疫力而应用了肾上腺皮质激素的人群来说，容易发生重症水痘。为了防止在医院传染上水痘，入院后要立即接种水痘疫苗。怀孕的母亲如在妊娠初期(20 周以内)感染水痘病毒，就有0．4％～2％的机率生出四肢畸形、大脑异常或皮肤有瘢痕的畸形儿。因为毕竟正常儿童占绝大多数，所以产科医生并不会仅因兄弟姐妹中有水痘患者，就给孕妇做流产手术。在这种情况下，西欧国家的医生主张给接触水痘的孕妇在3 日之内注射抗水痘病毒的丙种免疫球蛋白。如果分娩前4 天内孕妇患水痘的话，婴儿就会出现重症水痘。水痘疫苗安全，所以并不是试验性地应用，而是同麻疹活疫苗一起，进行常规接种。582．脑积水在人的大脑中有若干个腔隙，被称作脑脊液的透明液体所充盈。脑脊液不停地产生，并按一定的通道循环，最后被吸收。如果脑脊液产生过多，或循环通路上出现障碍，而导致循环不畅，或是脑脊液吸收减少，都会导致某个脑室空间的扩张，压迫位于脑室和颅骨之间的脑实质，使其变薄。若幼儿的颅内压升高，会导致头颅变大。在孩子出生时就出现颅骨膨隆，则病因多为弓形体(见606 弓形虫病)、巨细胞病毒(见566 巨细胞病毒感染)在胎儿时期侵犯了大脑，或并发脊柱裂。早产儿出生后如脑室内周边有出血，其中的一部分继续发展则脑室可扩大形成脑积水。在很多情况下也有本来很大的脑室，在1 年以内变为正常。以前都是通过测量头围来推测脑室扩大的程度，现在可以通过超声波直接测量脑室的大小，观察病程经过，以决定治疗方法。治疗脑积水的方法是手术，但对于急速进展的病例、腰椎以下有麻痹的病例、脊柱有强直弯曲的病例，以及伴有其他严重畸形的病例都不主张手术治疗。作为以减压为目的的对症疗法，可以进行类似“排水工程”样的手术，将有瓣膜的硅胶管置入脑室，使其沿着血管向下延伸，与右心房和腹腔连接，将过多的脑脊液引到身体的其他部分处理掉。这个“排水工程”有很多难点。孩子长大后，导管就会短了，所以不得不在5～6 年后再次手术。而且手术后不久会发生导管阻塞，或严重的细菌感染，或形成血栓等。对于通过手术建立了排水通路的患儿来说，一旦通路急性阻塞，就会有生命危险。如果发生了头痛、过敏、呕吐、嗜睡等症状，需要在数小时内再次手术。脑积水如不伴发其他畸形，并且有较多脑实质存留的话，手术效果较好。其中也有智力正常的。如果脑实质仅剩下正常的60％以下，且有明显智力障碍的患儿，即使进行手术也没什么效果。如果能够做到早期诊断、早期手术，并不是所有的头大的孩子都会发展成脑积水。每个婴儿在出生后数周头部都是迅速增大的。还有的是家族因素，孩子的头明显偏大。要断定是正常还是异常，要反复进行脑CT 检查，看脑室是否扩大。在日本脑积水的手术不如美国开展得广泛，预计日本以后此类手术会慢慢开展起来。因为是大手术，对于患者家属来说，在经济上也是很大的负担。作为父母，也许想无论花多少钱也要将孩子治好，但是，不要忘记受损伤的脑实质，无论怎样手术也是无法恢复的。一定要注意观察孩子目前的智力情况。每周进行1 次腰穿，排出一定量的脑脊液，以降低颅内压力，这种对症疗法，虽然广泛应用，但这仅起一时的作用，我还没见过因此而治愈的病例。脑积水的患儿有一半左右进展到一定程度后就不再变化。不论智力是否正常，只要脑积水仍在进展，就应继续治疗。583．头痛孩子能说自己头痛，一般是从4 岁左右开始。这么小的孩子说头痛，多是在发热的时候。基本上都是因为病毒引起感冒的时候。虽然成人这时用冰枕感到舒服，但幼儿却不喜欢。虽说感冒的头痛可以不用处理，但如果头痛得厉害时，可以让孩子服用阿司匹林。以前一说起头痛，马上就会考虑到结核性脑膜炎，但现在已见不到了。如患者发热，并主诉头痛，将患者的头从枕头上向上抬起时，感觉颈项部强硬，且有痛感，这是脑膜炎的症状。但近年来，化脓性脑膜炎见不到了。无菌性脑膜炎，即由病毒引起的脑膜炎虽有时可见到，但这种病可自愈。大一些的孩子，在腮腺炎病程中(腮腺肿大3～10 日)，可见伴随高热的头痛，但可自愈。最让父母头疼的是7～8 岁的孩子反复出现的头痛。但不伴有发热。如果其母亲小时候也患过偏头痛，当他们看到自己的孩子也是一侧性的、一跳一跳地痛，并伴有恶心，她们就会明白孩子也开始发病了。如果父母没有经历过，或不知道头痛，他们就不会在意。反复发作的头痛，多为神经性头痛。是哪个神经发生了什么变化才导致的头痛，现在仍然不清楚。虽然发作时喊“痛呀，痛呀”的，但头痛消失后像没事一样，也不留任何后遗症，因而被认为是神经性的。初起的时候，父母很担心，马上带孩子去看医生，医生从患儿的表现看认为是神经性的，但还是要查一查可能引起头痛的疾病。也有这种情况，患者患了肾炎，但自己却不知道，血压升高引起了头痛，所以应检查尿，并测血压。也有因阑尾炎而主诉头痛的，所以要认真检查腹部。有眼科的医院，要让病人去眼科进行眼底检查，因为也有因此而发现脑肿瘤的。如有远视或散光，眼睛易疲劳，也可导致头痛，应检查视力。近年来则可以做CT，以确定是否有异常改变。如无阳性发现，就可以认为是神经性头痛。可以给予精神安定剂进行治疗。但我不赞成依赖精神安定剂。不喜欢上学的孩子(见534 上学的孩子)开始时也常在早上不得不去学校时喊头痛。这时，如对他说：“那休息1 天吧!”白天头痛就会好了。反复出现的神经性头痛，往往是孩子对于外界环境的一种反应。在孩子与他人发生不愉快时，父母应对其进行帮助。孩子每次说头痛时，就让他吃头痛药并不好。584．脊柱裂脊髓这一神经主干，一般是靠脊柱骨很好地保护起来的。但有因脊柱骨的一部分缺如，而使脊髓外露的情况。外露部分多在脊柱的下部，在出生后孩子的腰部有一隆起物而被发现。如果突出的不是脊髓神经，而仅仅是其被膜的话，手术很简单。孩子出生3 个月后可以进行手术，术后可以进行正常的生活。比较麻烦的是脊髓突出的情况。这时多数伴发脑积水。脊髓突出的病例即便施行手术，多数在身体和精神方面也不能自立。如果已经发生了颅内积水、下肢出现麻痹、脊柱严重弯曲，这种情况，多数医生不主张手术治疗。为了预防脊柱裂，可以从妊娠前开始，整个妊娠过程中坚持每天服用0．4 毫克的叶酸。富含叶酸的食物有柑橘、绿色蔬菜、豆类，但单纯靠食物无法补充足够的叶酸，可每天服用含有叶酸的维生素合剂。如在妊娠第17 周，孕妇血液中的甲胎蛋白量是正常时的2 倍，就应怀疑是否有先天性脊柱裂的存在。如果羊水中的甲胎蛋白也高，就应通过超声波检查进行确诊。出生后的手术时机的选择，只要脑积水的发展不快，就应选择在出生后的第4～6 周这段时间。可用CT 追踪观察脑室的大小，如脑室急速增大，则应进行以排出脑室中的液体为目的的置管手术(见582 脑积水)。在手术后很好地生活2 年时，其后会出现尿路问题，要避免尿路感染。因为双下肢麻痹不能行走，致使患者移动很困难。重要的是要清楚，即便是做了手术，也不能恢复正常。585．痢疾因痢疾而入传染病院的患儿现已大大减少了。与痢疾非常相似的、严重威胁孩子生命的中毒性痢疾，现在也几乎见不到了。虽然这两种疾病都是痢疾杆菌引发的，但这并不是说痢疾杆菌不存在了。常有报道说在托儿所、医院以及保育园等地方发生了痢疾集体发病。因为痢疾患者大量出现，所以可从很多患者的便中培养出痢疾杆菌。之所以现在痢疾的发病减少了，是因为现在患者的症状轻了，也不进行粪便的细菌学检查了，因而也就无法发现痢疾杆菌。从前孩子突然出现高热、腹痛、持续排绿色的大便，而且每日便10 次，甚至20 次，便中混有血液或脓液，父母、医生看到这些情况后，觉得像是痢疾，就会将其送人传染病院，接受粪便的细菌学检查。但是，现在的痢疾，只有很轻的腹泻，一般也没有发热，且腹痛也不像从前那样严重。医生往往不进行粪便的细菌学检查，只把这叫做消化不良，让患儿服用磺胺药物、四环素或多黏菌素等药物，这些药对痢疾杆菌有效，这样孩子的痢疾就被治愈了。但耐药菌却留了下来，成为以后发病的原因。近来发现的耐药菌日渐增多，我想与此有关吧!虽说痢疾的症状跟以前相比减轻了，但在幼儿园、保育园及养老院还经常发生流行。虽然小儿的痢疾，因现代的医疗技术的提高，一般很少见到死亡的，但老年人的痢疾却还可危及生命。以前痢疾传播的原因被认为是粪便中的细菌被苍蝇携带而播散。但现在这并不是主要原因，现在主要原因是通过痢疾杆菌携带者的手。痢疾杆菌感染成年人后，只有半数出现症状。而感染者中的2％～3％作为带菌者，在2～3 个月的时间里便中排出痢疾杆菌。因此，为了减少痢疾杆菌的播散，成年人应在便后把手洗干净。如果手纸不是折成6 层以上用的话，细菌就有附在手上的危险。在幼儿园、医院、保育园的人员及从事与餐饮工作有关的人员，如发生腹泻时，应该十分注意。从事这些工作的人要定期进行粪便的细菌学检查，如查到痢疾杆菌应对其实施隔离，直到其不再排菌为止。因此，有腹泻的人、腹泻治愈的人都应注意，要好好洗手。母亲也应该这样做。586．先天性食道闭锁食道是将从口进入的食物运送到胃内的通路，但有的孩子生下来就食道不通。有的中间被阻断，上部发生阻塞，或者与呼吸道的气管相连。被阻断的下部食道也闭塞或与气管相连。这样的婴儿，生后立即会从口中及鼻孔排出大量的泡沫。并因此而导致呼吸困难，脸色变紫，一喂奶就吐出来，非常痛苦。如果怀疑有食道闭锁，应迅速转到外科。经常有在小儿科让孩子喝造影剂，然后拍X线片的，但还是不做为好。因为常有因造影剂进入肺部而引起肺炎的病例。手术方法，首先应在胃部造一个可以摄取营养的胃瘘，接着要将食道的上方和下方连接起来，因此是一个非常难做的手术。在设备齐全的地方手术，且患儿没有其他并发症的情况下，手术多可以成功。但实际上，有半数病例都存在并发症，比如心脏的异常、泌尿系统的异常、肛门闭锁等。如果存在这些并发症，手术的成功率会大大降低。587．先天性心脏病认真阅读这一部分内容的母亲，大概好多是在幼儿园和学校的健康检查中，收到过“你的孩子可闻及心脏杂音，需要进一步检查”通知的母亲。只要孩子发育正常，能跑跳、游泳或带着出外旅游，即使听到心脏杂音也不必担心。儿童本身有生理性心脏杂音。仔细听诊时有杂音，但X 线检查后没有发现心脏形状有异常，心电图也很正常，这种情况就属于生理性心脏杂音。以前，儿童患风湿热后易引起心脏瓣膜病，这时可以听到心脏的杂音。可现在风湿热较以前已有所减少，而且当儿童出现持续发热时，医生为预防风湿热的发生必然要加大用药量进行治疗，这样一来就再没有儿童引发心脏瓣膜病了。正因为如此，母亲一听说孩子心脏有异常，就会马上想到先天性心脏病。很多儿童都有生理性心脏杂音。医生在比较静的诊室里做听诊检查后发现，有30％的儿童有生理性心脏杂音。患感冒后心脏杂音增强，这时到医院看病，医生很容易听出杂音。先天性心脏病发现越晚，病情越轻。出生后不久就发现的心脏病一般都很严重。患儿几乎都是出生时低体重的婴儿。发病早一些的，在产院时就会出现症状。这种病一看便知，患儿皮肤不像新生儿那样呈特有的粉红色，而是呈紫色，出现发绀。发绀并不是随时可见，有的患儿只在哭泣时出现。呼吸也十分急促，而且一般吃得很少，吸几口奶后便哭着放开奶头。有一些严重的心脏病患儿可能没有发绀，但会出现呼吸加快、多汗等症状。在出现这样一些症状时请医生诊察，便可以听到平时听不到的杂音。拍胸部X 线片，可以发现心脏形状有异常。一般认为，先天性心脏病是先天性的，出生时就有症状，其实不然。在出生1 周左右后出现症状的婴儿并不少见。一般在3 个月内有症状出现。如果3 个月后也不见任何症状，可以认为不是很严重的心脏病。所谓重症先天性心脏病，就是指作为血液循环泵的心脏，由于其组织结构出现异常而不能正常工作。或者本该闭塞的房间隔(室间隔)上出现孔洞，或者血管瓣膜发生病变，或者心脏左右错位等等。这样就导致新鲜的动脉血和含氧量少的静脉血相混合，血液淤积于肺内等情况的发生。动脉血和静脉血分离不充分，就不能向身体提供充足的氧。医学发展到今天，有些先天性心脏病已经可以通过手术修补得以治愈。但还未达到对任何一种心脏病都能治愈的程度。出生不久就出现症状，而且吸氧、吃药、打针都没有效果，这种情况就要考虑是重症。患儿如此下去非常危险。在手术技术和术后处理手段不断进步的今天，许多医生会建议做手术。一次手术恐怕不能解决问题。先是为挽救生命行急诊手术，隔一段时间后再做彻底的修补手术。不过，医生在劝其手术时只强调得救的可能性，由于疾病严重程度不同，有的手术会以不成功而告终。即使这样也不该责怪医生的做法。由于手术经费对患儿家长来讲是很大的负担，所以以前采取的是尽可能拖延的做法，等孩子长大一些再做。可是现在这种做法正在发生转变，尽可能早期做手术，如果能耐受手术，越早做预后效果就越好。在产院或者社区儿科医院被诊断为严重心脏病的患儿，应该去看心脏病专科医生。一般要马上住院检查，但由于其他原因有时不能很快住院，这种情况，专科医生会将检查结果通知给社区的医生，委托他们代为管理。医院门诊是许多病人集中的地方，带心脏不好的孩子到那里看病很容易染上感冒，使病情恶化。不管怎么说，最合适的护理者还是母亲。在做手术之前，为了维持孩子的生命，母亲必须像一个真正的护士一样照看孩子。1 次喝太多奶，孩子会不舒服，可以分几次少量喂。当然，只有母亲能决定喝奶的次数和每次的奶量。此外，对患儿来讲最适当的洗澡时间、洗澡水的冷热以及洗澡次数等，也只有母亲最了解。先天性心脏病的儿童患上感冒后，不但不易治好，而且有不少还会因发热而引发心功能衰竭，出现平时没有的一些症状，如拒绝吃奶、发绀、呼吸加快、多汗、肺部哮鸣音等。这时，最好马上同以前给孩子看过病的心脏病专科医生联系，要求住院治疗。婴儿心功能衰竭的治疗并不是所有的急救医院都能进行，如果对救治方法不熟练，就很难进行。由于强心剂不能马上奏效，因此，对可能发生心功能衰竭的患儿，越来越多的专科医生采取从平时就预先给予强心剂的方法。此外，为能随时给病儿供氧，必须在家里预备家庭用吸氧机。感冒发热易引起心功能衰竭，因此还应准备一些解热用药。心脏有病的儿童容易发生贫血。贫血时，红细胞血红蛋白减少，即使大量吸氧，红细胞也不能向身体运输充足的氧。因此，应尽早给予预防贫血的药(铁剂)。1 岁内最好不进行预防接种，特别是一发热便引起心功能衰竭的儿童。如果l 岁之前没出现什么异常，1 岁后便可接种疫苗。当患儿有哥哥或姐姐时，这些大孩子必须进行包括麻疹在内的各种预防接种。从来访的客人那里感染感冒的机会很多，因此尽可能不要让外人来家里。先天性心脏病中最多见的是室间隔缺损(占30％～50％)。当缺损较小时不会出现任何症状，而且大多数能自然闭合。做定期的追踪调查，如果出现肺动脉高压征和动脉瓣膜病，则需手术治疗。以往的做法是，到了10 岁室间隔缺损仍未闭合就施行手术，而现在手术年龄越来越小，6～7 岁时尚未闭合就要手术。动脉导管未闭这种先天性心脏病很少自愈，由于手术成功率高，一般不管多大的儿童，只要发现即行手术。这类患儿多数在1 岁之前就有症状。无症状的动脉导管未闭症，最好也施行手术治疗。小的房间隔缺损可以自然关闭。但缺损大的即使在哺乳期也应手术。如果不手术，20岁以后就会发病。即使无症状，也应在入学前手术。法洛四联症是心脏大血管的异常和室间隔缺损同时发生，从而导致右心室肥大的一种疾病。病儿出生时正常，但1～2 个月后开始有发绀症状，一般在哭得厉害时发生。过了1 岁半后，这种症状会逐渐消失。至于是否手术，要根据儿童的发育状况和病症程度来决定。存在室间隔缺损或房间隔缺损等病症，但心电图无异常，X 线和超声检查也未见心脏增大，这种情况下即使听到心脏有严重的杂音，也应让孩子去幼儿园或上学。一般的运动可以参加，游泳也没关系，但一定注意要适度，不能当运动员或参加马拉松这样的运动。对心脏不好的孩子过分照顾会使他产生自卑感，认为自己是很虚弱的人，从而丧失积极性，什么事情都依靠母亲，这样就很难办了。因此，要尽量避免让孩子产生自卑感，使他认识到自己的长处并充分发挥，以增强他的自信心。