女性罹患的几率(1)　　每个人的忧郁症都是独一无二的。　　忧郁症是孤寂的疾病，受其所苦的人很清楚地知道它会带来恐怖的孤独，就算是被爱包围的人也一样——越拥挤越感到彻骨的孤独。　　环境、种族、性别、文化传统、国别——共同决定了什么是可以说的，什么是不能说的。忧郁症的迫切性、症候群和治疗之道，都是由我们身体生化系统之外的外在力量、个人身分、生长环境、信仰和生活方式所决定。　　每个人的忧郁症都是独一无二的，虽然基本原理一样，但是细微表现却各不相同。尽管如此，专家仍然喜欢将忧郁症分类：双极型与单极型、剧烈型与温和型、外在创伤型与内在型、短暂型与痼疾型——各种分类目前仍在无止境地增加，但令人失望的是，这对诊断和治疗帮助并不大。医学界有时依据生物学意义上的性别、年龄、地域、性向等等因素，把忧郁症对象归类，有时还根据社会学意义上的差异来分类。忧郁症整体的问题，不能以整体的反应来回答，忧郁症是依不同情况而变化的疾病，必须在其发生的环境之下来解释。　　由于种种生理化学与外在状况的因素，女性得忧郁症的几率大概是男性的两倍。患忧郁症的儿童从青春期开始出现差别。许多忧郁症是女性的专利——产后忧郁症、经前忧郁症和经期忧郁症——还包括男性也会有的忧郁症。动情激素和黄体素分泌量的变化显然会影响心情，尤其是和下视丘与脑下垂体荷尔蒙系统交互作用的时候，但是这些内分泌的变化无法预测，对情绪的影响也不同。动情激素突然降低会造成忧郁，升高则会产生愉快的心情。有些女性月经前会觉得身体不适，有些人因发胖而觉得自己失去魅力，这些情绪都会激发忧郁的产生。与其他人相比，怀孕或刚生产的女性最不可能会自杀，但最容易得忧郁症。大约有一成生育过的女性曾陷入严重的产后忧郁。刚当妈妈的女性很爱哭，时常会焦虑、易怒，并且对自己的小婴儿漠不关心——有部分原因是生产耗竭了体内的动情激素，要好一阵子才能恢复。一般来说，症状过了几星期就会减轻。大约三分之一刚生产完的妈妈会有较轻微的忧郁症候群。生产是辛苦、疲惫的经验，现在被归类为产后忧郁症的症状中，有一部分其实是完成任何异常艰辛的事情后都会有的轻微消沉情绪。女性在更年期也常会发生轻微的忧郁，由此可知，女性忧郁和内分泌有紧密的关联——女性最严重的忧郁时期是适合怀孕的那几年。有人认为，荷尔蒙会影响神经传导物质，但不知道这样的机制是在何处作用。而另一项普遍但模糊的说法更引人注意：男性合成血清素的速度竟然比女性快百分之五十，这使得男性的复原力远远高过女性。女性库存血清素累积较慢，因而较难走出忧郁。男性与女性的生理有差异，而男性与女性在社会上的力量和权力地位也有明显的差别，女性比男性易得忧郁症的部分原因是她们的权力常被剥夺。很明显，受到沉重压力的女性得到产后忧郁症的机会特别高，若丈夫担下大部分照顾小孩的责任，则患病率降低。研究忧郁症的女性主义者比较倾向社会学的理论，不赞成生物学的看法，她们不喜欢暗示女人身体比男人弱。美国女性权威作家苏珊·诺伦霍克萨玛说：“把女人生殖生物学的某一个观点当成是精神障碍的中心，是很危险的。”这种看法给女性忧郁症的社会学研究掺杂了更多政治议题的成分。虽是极佳的议题，但这种说法在经验、生物学或统计学上，却未必正确。事实上，许多研究女性忧郁的理论，反而给她们寻求协助造成更多的阻碍。某些女性主义理论篡改科学上的事实以达到政治目的，加上许多药学的理论忽视社会现实，使性别与忧郁症变成难以解开的结。　　最近一项研究显示，在美国大学中，男性与女性忧郁症者的比例相同。悲观的女性主义者认为，有忧郁症倾向的女性进不了大学。而较乐观的女性主义者认为，比起其他社会环境，女性与男性在大学校园中，各方面都更容易平等。依我看，大学里的男性可能比社会上的年长男性更愿意承认自己有忧郁症。在西方社会中，女性和男性忧郁症者的比例变化不大，一般都保持在二比一至一比一之间。这个世界由男性主宰，使女性活得更辛苦。女性生理上的劣势，使得她们更难保护自己。她们的体格较差，较容易成为强暴的受害者。她们外表老化时，较容易失去社会地位。她们的家庭地位不如丈夫。有些女性主义者说，由于女性缺乏独立自主的空间来发展自己，而要把感情和价值全部用来经营成功的家庭，因而较容易得忧郁症。还有人说，成功的女性有太多空间可发展自己，所以总是在维持工作与家庭的平衡中疲于奔命。研究发现，已婚的家庭主妇和已婚的职业妇女，忧郁症罹患率几乎相同（比已婚、有工作的男性的比率高），证明这两种状况下的压力是一样的。值得注意的是，无论在哪种文化中，女性罹患率较高的不止有忧郁症，还包括恐慌症和饮食障碍，而男性罹患率较高的有自闭症、注意力缺陷和多动症，以及酗酒。　　英国心理学家乔治·布朗是心理学与社会学领域的大师，他曾提出一种说法，女性的忧郁与照顾小孩有关系，这个理论已得到其他学者的支持。如果有人能减少因养育小孩的焦虑所引发的忧郁，那么男性与女性罹患忧郁症的比率就会差不多相等。而在一对角色区分不那么分明的夫妻中，男女罹患忧郁症的比率几乎相同——布朗的结论是：“两性忧郁症罹患比率的差异，从某种程度上来说，是角色差别的结果。”哥伦比亚大学的蜜尔娜·魏茨曼认为，忧郁使女性演化出对失去小孩具有特别敏锐的感受，因为忧郁激发出她们教养小孩的动力。　　女性罹患的几率(2)　　还有一种情形，许多女性忧郁症者童年时曾受过严重的虐待。小女孩远比小男孩更容易受到性侵害，而强暴的受害者远比一般人更容易得忧郁症。这类女性还容易受厌食症之苦，这个问题最近几年也被认为与忧郁症有关。营养失调会引起许多忧郁症的症状，所以或许厌食女性的忧郁症状是另一种病症，但是许多经历过厌食症的女性表示，即使恢复正常体重，这些症状依然存在。此外，社会结构似乎与形成厌食症的痛苦自制观念，以及忧郁症中的无助感二者有关。自厌会让人不停地退缩，直到自己几乎消失于人群中。在探寻忧郁原因的诊断中，有几个关键的问题特别重要。询问厌食症患者在没有想到食物或进食时是否会失眠，通常是很有价值的问题。　　女性主义评论者黛娜·克劳莉·杰克将这些看法分类整理，最后将其归因为女性失去声音与自我的要素，“因为这些女性听不到自己对配偶说的话，以致无法坚持信念和‘自我’的感受，反而变得对拥有私密感受的正当性感到怀疑。”杰克的理论是，无法与配偶充分沟通的女性（她认为，这是因为在大多数情形下，配偶不想听）只得退缩到沉默之中。她们实际上很少说话，不知不觉中失去自己的主张，说些“我不知道”或“我根本搞不清楚”之类的话。为维持婚姻，避免关系彻底破裂，这些女性要让自己符合理想女人的形象，说些配偶喜欢听的话——即使亲密交谈也是言不由衷，把自己隐藏于人群中。杰克解释：“女性为寻求亲密关系而承担沉重的自我否定。”事实上，成功的两性关系，通常是合伙关系，权力在男女之间可以相互转移，以适应他们共同与各自所面对的不同环境。不过，女性所拥有的金钱或经济掌控权通常较少，在破裂的关系里，女性比男性更能够容忍暴力与虐待，这都是事实。还有一种不断上演的“鸡生蛋，蛋生鸡”的剧情：忧郁的女性无法保护自己不受虐待，因而受到更多的暴力相待；又因受到虐待，于是变得更忧郁。这使她们更无力保护自己。　　男性的病症　　文学作品中描述了不同的女性忧郁的情形，却很少提到男性忧郁。许多忧郁的男性不愿意看病，因为他们处理忧郁的方法，不是退缩到沮丧的沉默里，而是退缩到暴躁的喧嚣、药物滥用与疯狂工作之中。根据统计报告，女性忧郁症者的人数为男性的两倍，但是男性忧郁者发生自杀的可能性为女性的四倍。单身、离异或鳏居的男性得忧郁症的比率，远远高于已婚男性。忧郁男性所表现的行为，不知何故被委婉地称为“暴躁”——他们对陌生人动怒、虐待妻子、滥用药物。作家安德鲁·苏立文最近曾写到关于他注射睾丸激素作为人类对抗艾滋病病毒（HIV）的方法之一，结果提高了他的暴力倾向。在我一连串对家庭暴力当事人的访谈中，听到的都是抱怨。“我回到家，觉得整天都累坏了，”一位男士说：“那女人老问我烦人的问题，她说话的噪音像锤子一样地敲打着我的脑袋。那声音让我吃不下、睡不着，就是因为她老在旁边唠叨。我不想伤害她，但想干点什么事。我快疯了，你懂吗？”另一位说，当他看到妻子时，觉得自己“如果我不挥一拳什么的，会觉得自己是什么事都干不了的废物。”　　对妻子动粗当然不是表现忧郁感受的好方法，但这种症状通常与忧郁有紧密的关联。其他许多冲突、伤害行为，多少都是男性忧郁症的征兆。在大多数西方社会里，示弱被认为是娘娘腔的行为，男性不可以示弱，这使他们不能哭，不能表现出失态的恐惧与焦虑。虐妻者认为打老婆是证明自己存在的唯一方法，他们居然毫不怀疑地相信，内心之苦就是对行动的召唤，若有情绪而无行动就不算男人。不幸的是，有相当多举止粗暴的男性没有接受抗忧郁的治疗。如果说女性的忧郁之所以会恶化，是因为她们无法像自己期望的那般快乐，那么，男性的忧郁之所以会恶化，则是因为他们无法像自己期望的那般勇敢。大多数暴力行为都是一种胆怯的形式，而有些胆怯之举正是忧郁的症状。我现在才知道：以前我很害怕羊肉，那是一种胆怯的情绪在作怪。　　在忧郁症第一次发作时，我曾有过好几段暴力时期，由于之前从没有过暴力的举止，我一直怀疑这段时期和忧郁有关，是忧郁的表现之一，也说不定是我服的抗郁剂所致。小时候，除了我弟弟之外，我很少打别人，而且大概十二岁以后就再没打过他。三十多岁后的某一天，我莫名其妙愤怒起来，心中开始想着各种杀人的画面，最后把女朋友家里有我的相片的镜框打破好几块，将铁锤扔在玻璃渣中拂袖而去，才消去怒气。一年后，我和一位交往多年友谊深厚的同性朋友发生激烈争吵，他让我受伤颇深，觉得自己被欺骗了。当时我已在某种忧郁状态中，我暴跳如雷，用从未有过的暴力行为攻击他，拉他去撞墙，不停地殴打他，打断了他的下巴和鼻子。他后来因为失血过多而住院治疗。我永远忘不了他的颌骨在我拳下碎裂的感觉。当别人提起我攻击他的可怕景象时，我的回答几乎和虐妻者对我说的话一模一样：我觉得自己好像消失了，而藏在脑中深处最原始的冲动告诉我，暴力是证明我存在的唯一方法。我对所做的事懊悔万分，但是，虽然一部分的我对朋友所受的苦而深深抱愧，另一部分的我却不对这件事有一丝后悔，因为我真的相信，若不这么做，我会完全疯掉——这个看法，那位朋友（我们依然很要好）后来也接受了。他精神的暴力和我肢体的暴力，实现了一种奇特的平衡。当时，某些令我苦恼的麻木、恐惧与无助的感觉，可以借着粗暴的举动得到舒缓。　　我反对虐妻者的行为，也不赞同他们的看法，沉溺于暴力绝非处理忧郁的好方法。但是，暴力是有效的方法，我们不能否定暴力的自然治疗力量。那天我回到家，身上沾着血——有他的，也有我的——心中同时充满着恐怖与快意的感觉，我感受到极大的解脱和释放。我从未打过女人，但在打落朋友下巴那段时期后的八个月左右，我在公开场合以恶言羞辱一位好友，因为她想更改晚餐会面的时间。我发现忧郁很容易激起怒气。现在的我是走出忧郁谷底了，才可以控制这种冲动。我能控制暴烈的愤怒，但多半是在特定场合而不得不压抑，我的行为通常都止乎礼仪。我的愤怒不是身体的冲动，一般都经过思虑，很少完全失去理智。我当时的攻击行为是一种病症，这不代表我可以推卸暴力的责任，我不会原谅自己的行为，但可以从中看出端倪。　　我认识的女性中，没有一位说过她们有相同的感受，而我认识的男性中，许多人曾有过类似的毁灭性冲动。大多数人都能够避免在冲动下行事，也有很多人无法控制而大发脾气，并在失态之举后感到放松。我不觉得女性的忧郁与男性有什么不一样，但我确实认为女性与男性有不同之处，而处理忧郁的方法通常也有差别。企图不让女性气质病理化的女性主义者，和认为可以克制情绪的男性，都一样是在自找麻烦。犹太男性是特别厌恶暴力的族群，忧郁症比率比其他族群的男性高，这现象很有意思——事实上，研究显示，他们的忧郁症罹患率和犹太女性相同。这样看来，性别不但在“谁会得忧郁症”中是重要因素，也关乎“如何表现忧郁”，因此也影响了控制忧郁的方式。　　儿童忧郁症(1)　　儿童忧郁症最早可在三个月大的婴儿身上发生，最初病症的发生主要是因为有个忧郁的母亲。这样的小孩不会笑，时常不愿意看人，包括父母，他们最轻松的时候，不是看到母亲的时候，而是独处的时候。他们的脑电波图跟别的小孩不太一样，若是治好母亲的忧郁症，小孩的脑电波图就会有改善。但是稍大的小孩，调适的速度就不会这么快，有忧郁母亲的学龄儿童，就算在母亲的症状得到缓解后，仍然会有严重的心理偏差。忧郁症父母的小孩，显然处于不利的状况。母亲的忧郁症愈严重，小孩的忧郁症也可能会愈严重，不过有些小孩可以比别人更能够习惯并体谅母亲的忧郁。一般来说，忧郁母亲的小孩不只是延续母亲的忧郁，还会比母亲的状态更严重。有的甚至在十年后才被诊断出来，这样的儿童会受到相当的社会伤害，患忧郁症的机会是一般人的三倍，有恐慌症和酗酒的机会则有五倍之多。　　要改善儿童的心理状况，有时候治疗母亲比直接治疗儿童更重要，还要试着改善家庭关系，使其具有适应力、毅力、凝聚力和解决问题的能力。父母可以合作，避免小孩患上忧郁症，就算是两人关系濒临破裂也该如此，虽然那条清楚分明的阵线很难维持。忧郁母亲的小孩比歇斯底里母亲的小孩问题更多：忧郁会很快影响他们的亲子关系。若母亲是忧郁症者，小孩不只会得忧郁症，还会有注意力欠缺、焦虑和行为失调等。就算他们很聪明，品格不错，在社会和学校还是表现不好。他们罹患疾病（过敏、气喘、不停地感冒、严重的头痛和胃痛）的比例特别高，而且时常没有安全感，多半会有偏执倾向。　　密西根大学的阿诺德·山默卢是发展心理学家，山默卢一直在观察重度忧郁症者的小孩，他发现这些儿童在四岁的时候，他们会明显地“比别人悲伤、不合群、退缩和迟钝”。 为此，他举出五个可能的初步解释，他相信，这五种解释可以以不同的组合来运作：（1）遗传；（2）移情重现；（3）由于得不到父母的重视，因而断绝了与人沟通的意图；（4）角色扮演（儿童发现生病的父母因患病而得到不必做烦人工作的特权，而决定扮演病患的角色）；（5）畏缩（看到不快乐的父母恶言相向所导致）。还有一种附带的解释：忧郁的父母比其他人更有可能成为药物滥用者，药物滥用者养育的小孩会受到什么样的对待和创伤？这是一个令我们感到沉重的问题。　　“忧郁这么复杂的感受，究竟有多少影响因素？”以山默卢的看法，通常的忧郁正是由数个危机因子同时发生造成的。“同时受到数个危险因子袭击的人，就是我们所说的失常，”山默卢说：“从忧郁的角度来看，我们发现，用遗传因素来预测忧郁的发生，还不如用社会经济地位。而结合遗传和社会经济地位则是最佳的预测指标，但是这么一来，是什么样的关键因素促使无社会经济地位的儿童得到忧郁症？缺乏父母的教养？缺乏金钱？社会救济太少？家庭中的儿童人数？……”山默卢列了十项这类的因素，然后分析这些因素与不同程度忧郁之间的关系。他发现，每种负面因素本身即可能造成情绪低落，但任何因素的结合发生，就可能引起临床症状（也会降低智商）。山默卢接下来的研究发现，父母病况严重的小孩，表现比父母病况中等的小孩来得好。“如果你真的病得很重，就会有人接下你的重担。如果父母中有一位是正常的，他就知道要揽下养育的工作。而且小孩会学会理解家中状况，他知道父母中有一位得了心理疾病，不会像父母心理疾病较轻微的小孩那样，为心中未解的疑问所苦。你看出来了吗？我们不可能用单一的指标来预测忧郁症。每个忧郁症者都有自己的故事。”　　父母疏于照顾，可能会造成儿童忧郁症，另一方面，仔细的照顾则可以消除或缓解儿童忧郁。像弗洛伊德那种“推到你妈妈头上”的老原则已被摒弃，但是这个世界的儿童依然深受父母影响，他们多少会从父母及其他教养者那里学到使自己振作或颓唐的方法。事实上，现在许多治疗方式是训练父母介入他们小孩的心理治疗，这种方法必然是以聆听为原则。虽然青少年只是小大人，但他们属于不同的族群。只有结合坚强、爱心、言行一致与谦虚，才是父母对待忧郁儿童之道。本来就要依靠父母来解决问题的儿童，可以从中得到极大的助力。　　有一种独特的忧郁症形式，叫“襁褓忧郁症”，频繁地与母亲分开的小孩，在一岁的后半年会有此症，混合了不同程度的症状，像恐惧、悲伤、爱哭、排斥新环境、退缩、迟钝、发呆、没胃口、失眠和闷闷不乐的表情。襁褓忧郁症有可能在四至五岁时开始演变为“发育不良”。有这种毛病的儿童没什么感情，不喜欢和人接近。五岁或六岁左右，他们会表现得极别扭、暴躁，而且睡不好也吃不好。他们不交朋友，自信心少得可怜，老是尿床，这都是忧郁的表现。有些儿童会变得畏缩，有些则愈来愈古怪和喜欢破坏。由于儿童不像成人那样会想到未来，无法好好组织记忆，所以很少想到生命的无意义。他们的抽象情感尚未发育，不会感受到成人忧郁症的无望和灰心，但性格会趋向消极。　　我碰过一位患有忧郁症的女士，她当时正努力把小孩隔除在忧郁之外，她跟我提到小孩说的一些令她心痛的话：“你知道吗，活着好无聊，我真想死。”他十二岁，已有自杀的念头。“他们会谈到想跟某些人在一起，大多是过世的亲戚，”曾于约翰·霍普金斯医院领导儿童心理科的巴南吉·乔希说：“他们会说想要睡着永远不醒来，有些五岁小孩会说：‘我想死，真希望我没出生。’接下来就会有行动。我们见过许多曾从一楼窗户跳下来的小孩，还有些小孩会一下子吞服五颗感冒药，以为这样就可以死。还有小孩会割腕或割手臂，闷住自己或上吊，很多小孩用皮带把自己吊在衣橱里。这些儿童部分曾受虐待或忽视，但有些这么做的小孩没有合理的原因。感谢老天，好在他们还不够聪明到可以自杀成功！”事实上，他们可能聪明得吓人，在上世纪八十到九十年代中，十至十四岁的儿童自杀人数增加了百分之一百二十，而自杀成功的小孩大多使用残酷的方法：百分之八十五使用枪或上吊。就跟他们的父母一样，儿童自杀率随着所受压力的增加而升高。　　儿童忧郁症(2)　　可以将百忧解药水或其他药水小心地滴进一杯果汁中给儿童服用。这种药物治疗似乎还算有效。但是，没有足够的研究指出，这些药物疗法在儿童身上如何作用，也不知道是否安全或有效，国家心理卫生研究院院长史蒂文·海曼说：“我们让小孩变成治疗法的弃儿。” 大部分抗郁剂都没有在儿童身上试验过效用如何，只有少数经过测试证明对小孩无碍。观察得来的经验差异甚大，例如，一项研究显示，选择性血清素重吸收抑制剂对小孩和成人效果比青少年好，而另一项研究指出，单胺氧化酶抑制剂对小孩效果最好。这两种研究我们都不能确信，不过这些研究都表明治疗儿童显然不同于治疗青少年。　　忧郁的儿童同样需要治疗，“你要让他们知道，你和他们是同一国的，”黛博拉·克丽丝提，一位很有建树的儿童心理学专家，目前是伦敦大学院及中塞克斯郡医院的顾问，她说：“而你也要把他们拉进你那国。我常用爬山作比喻。我们准备爬一座山，我们在山脚营地里想着要背哪种背包，有多少人要一起上去，是不是要共用绳索。我们还会决定何时起程，如果觉得尚未准备好，暂且不动，但我们或许可以绕着山脚走一圈，看看从哪里上路最容易或最理想。你得接受他们都要爬的事实，不能把他们拎起来背上去，但可以盯紧他们的每一步。你要这样开始：鼓起他们心中的信念。很多忧郁的小朋友不知道该说什么或该怎么做，可是他们知道自己要改变。我从未见过不愿接受治疗的小孩，只要让他们相信，这是一个改变的好机会。有一个小女孩，忧郁重得没办法跟我说话，但她可以写。她随意在便条纸上写些字，然后贴在我身上，所以一到交谈治疗结束的时候，我就变成了那片她想告诉我的‘字书’。我采用她的语言，也在便条纸上写字，贴满她全身，我就这样打破了她沉默的城墙。”还有许多其他的技巧已证明可用于帮助儿童认清和改善心情状态。　　“对小孩来说，”约翰·霍普金斯医院的一位心理医师，西维亚·辛普森说：“忧郁会妨碍人格的发展。所有成长的力气都耗在与忧郁搏斗上头，社交开发能力受到阻碍，会让以后的日子更加忧郁。你发现这个社会期望你发展广泛的人际关系，但你不知道该怎么做。有季节性忧郁的儿童，好比说，在学校里的几年，功课总是不好，而且频频出事，他们的症状不是突然出现，而是随着入学同时发生。这种失常很难掌握何时和如何积极地介入治疗。” “我根据家族病史来下手，”乔希说：“你会分不清楚是多动儿症候群还是真的忧郁症，还是一个有多动儿症候群的小孩同时也发展出忧郁症；分不清到底是受虐调适障碍还是忧郁。”许多多动儿会表现出极端化的行为，有时候对此情形的直觉反应是训诫小孩，但如果这个小孩的行为与感知和神经生理的问题有很大的关系，他就不一定能够控制自己的行为。行为障碍的小孩当然不讨人喜欢，连他们的父母也一样，这会加剧忧郁的程度——另一种忧郁症的奇特恶性循环。　　“每次有这样小孩的父母进来时，我都要提醒他们，”克丽丝提说：“我们可以压抑他的脾气，但你们的小孩会消沉好一阵子。”儿童不是自己来看诊的，他们是被带过来的。你得从他们那里问出他们为什么会来找你看诊，和对孩子病情的看法。这和自己跑来寻求心理治疗的成人是不一样的。”为儿童治疗，最重要的一部分是创造一个幻想世界，一种奇幻式的精神动力治疗安全空间。要求小孩说出自己的愿望，通常可以发现他们缺乏自信的真本性。要让安静的小孩打破沉默，开场白很重要。除了心情好不好之外，他们多半不会表达自己的感受。你必须给他们新的词汇，还要依认知模式教导他们思想与感觉的差异，这样他们才知道要用思想来控制感觉。某治疗师提到他要求一个十岁女孩用日记写下两周的思想与感觉，然后带来给他，“你可以说‘妈妈骂爸爸’是你的思想，‘我好害怕’是你的感觉。”但这样的区分超乎这个女孩的认知所能掌握的范围，因为忧郁使她丧失认知的能力。当她把日记带来时，每天写的都是——“我的思想：我很难过”；“我的感觉：我很难过。”对她来说，思想和感觉的世界是不可分的。后来，她学会用统计拼图来显示焦虑的所在：这块是表示对学校的、这块是对家里的、这块是讨厌她的人、这块是自己太丑等焦虑。玩过电脑的儿童比较能接受科技词汇的比喻，我认识的某位治疗家说，他对这类的小朋友说他们的心中有执行害怕与难过的程序，心理治疗可以把这些程序的错误找出来。优秀的儿童治疗师可以立刻吸引和分散病人的注意力，就像克丽丝提的观察：“叫小朋友轻松，反而最容易让他们紧张。”　　有生理疾病或残障的儿童，忧郁也是严重的问题。克丽丝提说“患癌症的儿童，身上常常插满针头挂满点滴，他们变得很爱抱怨，责怪父母让他受这种待遇，而父母则变得很焦虑，然后双方一同陷入忧郁中。” 疾病孵化出秘密，秘密孵化出忧郁。“我和一位母亲坐下来，她有一个忧郁症的小孩，我说：‘说说看你为什么来这里，’她在小男孩的面前，用耳语（但声音很大）说：‘他得了白血症，可是他不知道。’实在很诡异。我要求和小男孩独处，然后问他为什么来这里。他说因为他有白血症，但是别告诉她妈妈，因为他不想让她知道他早已知道。所以忧郁症与沟通问题有很大的关系，而对白血症的治疗使这些问题更加恶化，也造成沟通问题。”　　儿童忧郁症(3)　　如今已经证实，忧郁的儿童通常会长成为忧郁的大人。有忧郁症的儿童，在青少年时百分之四会自杀，有自杀意图的人数更多，而不能适应社会的比率高到几乎每个人都有。青春期之前得忧郁症的儿童有一定人数，但高峰期是在青春期，至少百分之五的少年受临床忧郁症所苦。在这段时期，忧郁症通常会混合药物滥用或焦虑症。父母低估了小孩忧郁的严重性。当然，青春期忧郁症不太容易分辨，因为一般青少年都很像有忧郁症，这是一段情绪容易极端和“为赋新词强说愁”的年纪。一半以上的高中生曾“想过要自杀”。“留校察看的青少年中，至少四分之一有忧郁症，”躁郁症的权威，凯·杰米森说：“这可以治疗，或许可以让忧郁不成大碍。等到他们成人时，忧郁程度会减低，但消极的行为会内化为人格，这种忧郁只用治疗是不行的。”　　社会互动也扮演重要的角色，第二性征开始发育的时候，通常会让人情绪混乱。目前的研究试图延缓忧郁症状的发生时间——忧郁愈早出现，对治疗的抗拒性愈强。一项研究指出，在童年或青春期经历过忧郁症的人，成年后得到忧郁症的几率是一般人的七倍。另一项研究说，他们中有七成的人会复发。预防治疗要趁早是绝对没错的。父母该注意小孩早期的疏离、不正常饮食或睡眠，以及自责的行为，发现这些忧郁征兆，应立刻带去请专家诊断。　　有其他问题的小孩，虽然不可能恢复，但可以适应。克丽丝提曾治疗过一个有长期头痛的小女孩，“像有人用锤子敲我的头一样，”她因为头痛而放弃生活中所有的一切，不能去上学，不能玩耍，不能与他人交往。当她第一次见克丽丝提时说：“你治不好我的头痛。”克丽丝提说：“你讲的没错，我没办法。可是我们试试有什么方法可以把头痛放到头的一边，看看是不是铁锤在敲的时候，你还可以用另一半的头来思考。”克丽丝提注意到：“即使再不可能或难以置信，第一步是要相信小孩的话，即使小孩用多无厘头的字眼来形容，你都要相信那对他是千真万确的。”经过治疗后，这个有问题的小女孩即使头痛也能上学了，然后，即使是头痛，她也能交朋友，隔了一年，头痛自动消失了。　　老年人的症状　　老年的忧郁症者经常被人忽略，有大部分是因为我们这个社会认为年老本身就是令人沮丧的事。早在1910年，现代精神药理学之父克雷培林就指出，老年人的忧郁是一种复杂的忧郁症。住在养老院的老人，得忧郁症的比率是一般老人的两倍——事实上，有人认为养老院里的人有三分之一有显著的忧郁。令人惊讶的是，老人使用安慰剂的效果比一般人好很多。从这里可看出，和人们的一般看法不同，老人从使用安慰剂的环境中所得到的好处，比从医药中得到的疗效多得多。仔细的照料和关注，都有正面的效果。只要多得到一点注意，老人就会高兴一点。仅是这么一点关注就让他们受宠若惊，可见我们社会的老人有多么寂寞。　　虽然老人忧郁症主要是受社会因素造成，身体的变化也是影响心情的重要原因。老人所有的神经传导物质含量都会变低。一个人八十岁时的血清素含量，是他六十岁时的一半。当然，这个时候，身体许多代谢都在变化，化学作用达到另一种平衡状态，所以神经传导物质的减少不会像年轻人少一半血清素那样造成立即的影响（就我们所知）。大脑的可塑性与功能随着年龄改变的程度，也可从抗郁剂在老人身上作用时间特别慢上看出来。同一种选择性血清素重吸收抑制剂，在中年成人身上，三周即可发挥作用，而老人则需要十二周以上才会有效果。但是治愈率不会随年龄改变，对治疗有反应的人，比例是相同的。　　电气痉挛疗法被认为最适合老人，理由有三。第一，它会立刻作用，不像药物治疗，一个愈来愈忧郁的人，却要服数个月的药才慢慢好转，这不是积极的作法；第二，电气痉挛疗法不会和老人服用的其他药产生不良交互作用——这些交互作用在许多人身上会削弱抗郁剂的效果；再者，忧郁老人的记忆力通常不太好，可能会忘了服用，或忘了是否已经服过而服用过量。以此来考量，电气痉挛疗法容易控制得多。对严重忧郁的老人来说，最好短期住院治疗。　　这个族群的忧郁症很难看出来，性冲动在年轻人的忧郁症中是重要的因素，但在老人的症状中的角色却不太明显。老人不会像年轻忧郁者嗜睡，他们反而是失眠，在床上翻来覆去，通常是因为偏执。他们常过度反应，把小事看成大难。他们的毛病都反映在身体上，抱怨浑身各处的疼痛和环境的恶劣：这张椅子不那么舒服了、莲蓬头水流变小了、我的右手一拿茶杯就会疼、房里的灯太亮了，诸如此类，无休无止。他们个性变得易怒，不好伺候，情绪上通常会对身边的人显现出恼人的粗鲁或冷漠，偶尔会“情绪失控”。他们的忧郁要直接归咎于器质系统的变化（包括脑部供血量减少），也可能是对身体衰老感到痛苦与羞辱所导致。老人的忧郁通常伴随失智症与老化，虽然是一起发生，但却是不同的事情。老人失智是下意识心智反应能力退化：基本的记忆力变差，尤其是短期记忆。忧郁症者的精神受到阻碍：想不起复杂久远的回忆，也无法接收新资讯。但大多数的老人察觉不到这样的变化，他们以为这些忧郁症状是因为年纪大了，轻微失智是本来就会有的毛病，这就是为什么他们迟迟不肯跨出改善自己状况的第一步。　　我有个快一百岁的婶婆在公寓里摔断了腿，腿接好后，在一群护士的护送下回到家。刚开始她发现根本不能走路，康复医生特别设计的运动，她也做得很勉强。一个月后，她的腿复原速度非常快，但还是很怕走路，抗拒运动。她已经习惯使用放在床边的便盆，不愿走到十五尺外的厕所。她原来好面子的个性突然都改变了，拒绝上发廊，但之前半个世纪以来，她每周都要去两次。事实上，她根本就不想出门，把自己关在公寓里好几个星期，即使不再长指甲的脚一直在痛，也迟迟不去看医生。另一方面，睡眠紊乱，也睡不安稳。我的表兄妹打电话来她都不接。她本来对私事都小心翼翼的，还很注意小节，如今她叫我帮忙拿钱去付账单，因为账单把她搞得一头雾水。简单的事情也搞不清楚：她要我把周末的计划讲了八次，这种认知迟钝和老化差不多。她的行为愈来愈反常，虽然不悲伤，但整个人都在退化。她的医生坚称她只是处于创伤后的紧张状态，但我看得出她已经在等死了，无论她有多老，我相信这不是摔断腿后的合理反应。　　后来我说服精神科医师来到公寓看她，和她聊聊，他立刻就诊断出是严重的老年忧郁症，开了舒忧给她服。三个星期后，我们带她去看脚病。我强迫她走出去，一部分是因为我觉得她的脚需要治疗，但主要原因是，我觉得她有必要鼓起勇气走入外面的世界。我带她出门时，她痛苦地看着我，好像老得不行了，她惊慌失措，不知在怕什么。又过了两个星期，我们约了帮她接腿的医生来公寓，我一走进去，发现她盛装打扮，头发梳得很整齐，擦了口红，戴上她常在特殊日子拿出来炫耀的珍珠别针。没人陪着，自己走下楼。她之前在医院耍脾气、有点偏执，对我们造成很大的压力，但现在她跟外科医生谈话却很愉快又条理分明。最后一次看诊时，我和护士用轮椅把她推进大楼，她高兴地知道腿好了，不停地感谢每一个人。看到她整个人复原得这么好，我十分得意，但离开她时却又不知该说什么，“婶婆，我们一起吃个午饭好吗？”我们进了一家我们都很喜欢的餐厅，她甚至在我的协助下在餐厅内走了一会儿，我们聊了一回，有说有笑，她还抱怨咖啡不够热，要求换一杯，她又活过来了。她虽然无法像以往那样活力十足，但答应从此之后每隔几星期就出门走走，而且基本的思考逻辑和幽默感也慢慢恢复了。半年后，她有点轻微内出血的问题，在医院住了三天。我很关心她，很高兴地得知她心情恢复的状况不错，入院不会惊慌害怕。她一周后出院回家，我登门拜访，并确定她的药是否还够用，我发现舒忧药瓶跟之前看到的一样满，“你在吃这些药吗？”我问。“哦，没有，”她回答：“医生说我不用再吃了。”我猜她一定误会了，但是医生指示时护士也在场，她没搞错。老实说，我吓得寒毛直竖。舒忧没有伤肠胃的副作用，这跟她的内出血似乎没什么关系，没有理由要她停药，更不必这么突然停下来，即使是年轻健康的人，停药也得依一定步骤循序渐进。服药而效果不错的人不该完全停止，但是治疗我婶婆的医生竟天真地要她停服“非必要”的药。我打电话把那位医生骂得狗血淋头，又写了封充满火气的信给医院的院长，要求让我婶婆继续服药。现在她活得很快乐，就在本书出版前不到一个月，她刚过了一百大寿。我们每两周带她上一次发廊，这样她在我们为她办的小宴会，就会显得神采奕奕。我每周二都会去陪她一整个下午，之前她在这时候都一副慵懒无力的样子，但现在却精神矍铄。我向她报告最近一周家族里的好消息时，她会高兴得鼓掌唱起歌来。我们无话不谈，她那慢慢恢复的乐观与智慧，让我受益匪浅。　　同性恋者患病几率高　　同性恋者在所有可能患忧郁症的族群中，患病比率高得惊人。在最近一项研究中，研究者观察一对中年孪生子，其中一个是同性恋者，一个是异性恋者。异性恋者中，百分之四曾有自杀企图，而同性恋者中则有百分之十五曾有自杀企图。另一项研究随机取样近四千名十七至三十九岁的男性，百分之三点五的异性恋者曾有自杀企图，而有同性伴侣的人曾有自杀企图的则高达百分之二十。还有一项取样约一万名男女的随机调查，在最近一年曾与同性发生性关系的人中，得忧郁症及恐慌症的比率明显较高。　　新西兰针对约一千二百人进行一项长达二十一年的调查，发现认为自己是男同性恋者、女同性恋者或双性恋者，很有可能出现重度忧郁症、一般性焦虑症、行为障碍、尼古丁上瘾、有自杀念头和企图自杀。一项针对六千名荷兰人的研究，显示同性恋者忧郁症比率比异性恋者明显高出许多。一项在明尼苏达州针对四万名年轻人的调查指出，男同性恋者曾有自杀念头的比率比男异性恋者高出七倍。还有一项针对约三千五百名学生的调查，男同性恋者有过自杀企图的比率比男异性恋者高出七倍。另一项取样了约一千五百名学生的调查，在曾有四次以上自杀企图的人当中，同性恋者（不分男女）的比率比异性恋者多七倍。一项在圣地牙哥的研究发现，在男性自杀者中，有一成是同性恋者。如果你是男同性恋者，你得忧郁症的几率高得恐怖。　　关于这方面的解释有很多，有些还算有道理，有些则是胡扯。少数科学家认为同性恋与忧郁症有遗传基因上的关联（我发现这种说法不但模糊，而且根本站不住脚）。有人认为，发现自己的性倾向异于常人，大多数同性恋者长时间不敢面对而饱受痛苦。流传的理论还有许多，但同性恋者之所以容易忧郁，其最显而易见的理由是大众对同性恋者的恐惧。同性恋者比一般族群更容易受到家人的排斥，他们更难适应社会。由于有这些问题，他们不得不退学。他们传染性病的几率较高。在成年后，他们的伴侣不稳定。在晚年无人照顾。他们感染艾滋病的机会较高，就算没有染病，一旦得了忧郁症，很有可能发生危险性行为而染上病毒，因而更加深了忧郁。　　最重要的是，他们大多过着封闭的生活，自我隔离也被社会隔离。2001年初，我到乌特勒兹（荷兰中部的城市）与西奥·山福特碰面，他是同志忧郁症研究的先锋。不出意料，山福特发现未公开身分的同性恋者得忧郁症的比例比公开的同性恋者高，而单身者又比有稳定长期伴侣的比例高。我推断，公开身分和有固定伴侣可以缓解沉重的寂寞感，而寂寞最令同性恋者感到痛苦。整体来说，山福特发现，同性恋者在日常生活中所遭遇的问题无所不在且细微难察，有时候连造成这些问题的人也没注意到，例如，就算是已公开身分的同性恋者，他们在职场中也不太愿意跟别人分享私生活。“在荷兰，”山福特说：“我们比世界上许多国家都更能接受同性恋。我们觉得已经对同性恋很开放了，但依旧是个异性恋的世界，身为同性恋者，活在异性恋的世界中压力非常大。　　现在有许多同性恋者过得还不错，其实已经有很多人成功克服同性恋者的复杂情结，拥有惊人的精神毅力，比异性恋者更强悍。但是同性恋者社群里，从性格坚韧到极度脆弱的人都有，心理健康差异比其他社群的人更巨大。” 山福特明白自己在说什么。他花了很大的力气来认清自己，承受父母的责难。二十岁时，他变得忧郁又脆弱。在精神医院住了七个月，改变了父母的态度，使他们重新建立了亲密的关系，从此他的心理状况逐渐改善并保持健康。“我曾经孤绝过，又重新找回自己，”他说：“父母的教养不当是使小孩心中充满自我憎恨的原因之一，这会在童年晚期凝聚成内化的同性恋恐惧思考方式。内化同性恋恐惧通常起源于童年早期的受虐和被忽视。”“在他们能够与别人发生性行为之前，”福莱特曼与道尼写道：“男同性恋者在小时候常被称作‘娘娘腔’或‘玻璃圈的’，他们被揶揄、排斥，受肢体暴力的威胁，甚至被其他男孩攻击。”　　的确，1998年的一项研究发现，有同性恋倾向者，在学校时常有财物遭窃或被故意破坏的事情。这些受创的经验会造成他们缺乏男性的能力，因为被排斥而恐惧、逃避，从而被男性同侪孤立。这些痛苦的经验会造成难以治疗的“全面且顽强的自我憎恨”。同性恋遭遇歧视的问题与种族主义等其他歧视，在许多方面十分类似。每次看到柏林犹太裔青少年的自杀率，总会令我震惊，这表示遭受歧视的人会倾向于怀疑自我，看轻自己的生活，最后在憎恶之下完全绝望。但是，希望依然存在。“我们相信，”福莱特曼与道尼写道：“许多男女同性恋终究可脱离过往的童年阴影，而融入同性恋亚文化更能够帮助他们走出来。有正面作用的亲密关系对受创的幸存者有治疗的作用，加强了安全感、自尊心，支撑了认同感。达到正面的巩固自我认同的复杂过程，需要在与其他同性恋者亲切的人际互动里进行。”　　第六章 成瘾　　滥用药物　　忧郁症与药物滥用形成一个循坏——得忧郁症的人好让自己挣脱忧郁；滥用药物的人搅乱了生活，最终患上忧郁症。　　新抗郁剂是否会重蹈现代化的覆辙，没有给人更多的自由，只是提高了生活的期望和速度？我们是否处于创造新的超人的危险边缘？　　我希望能和一大群从忧郁和酒瘾中走出来的人一起跳舞，嘲笑那巨大的忧郁。那是我心目中的天堂。　　忧郁症与药物滥用：这里的“药物”指的是广义的“毒品”或易成瘾物质 (如尼古丁、酒精、古柯硷、海洛因等)，形成一个循环。得忧郁症的人滥用药物好让自己挣脱忧郁；滥用药物的人搅乱了生活，最终患上忧郁症。到底是“天生倾向于”酗酒的人变为酒鬼，于是滥用药物而产生忧郁；还是天性忧郁的人把饮用酒精当成一种自我治疗——两种问题的答案都是肯定的。血清素减少，在加剧酗酒上扮演了重要的角色，所以逐渐加重的忧郁可能会造成身体性的酗酒加剧。　　事实上，神经系统的血清素含量与酒精的饮用量成反比。以非法药物进行自我治疗常会得到反效果：合法的抗郁剂药物刚开始会有副作用，慢慢才有预期的效果；而滥用的药物通常是一开始就有期望的效果，然后慢慢产生副作用。选择百忧解而不用古柯硷是一种延缓满足感的策略；选择古柯硷而不用抗郁剂是因为渴望得到立即的满足。　　所有滥用的药物——尼古丁、酒精、大麻、古柯硷、海洛因，和其他二十多种已知药物——都会对多巴胺系统造成影响。有些人天生就有使用这些药物的倾向。滥用的药物分三阶段作用于大脑。第一阶段作用于前脑，影响感知；然后，这会刺激连向大脑各重要部位的神经纤维——我们和爬虫类一样都有这些部位——最后，它们会把兴奋的讯息送到大脑其他部位，通常是影响多巴胺系统。像古柯硷，其作用有可能是阻断多巴胺回收，因此会有大量多巴胺飘荡于大脑中；吗啡的作用是促进多巴胺的分泌。其他神经传导物质也会受影响；酒精影响血清素，有许多药物可能会提高脑啡肽。不过，大脑拥有自我调节的能力，以保持刺激讯息的稳定：如果让大脑泡在多巴胺里，大脑就会发展出对多巴胺的抵抗性，因而需要愈来愈多的多巴胺才能引发反应。若不是多巴胺受体数量增加，就是现有的多巴胺受体敏感度降低。这就是为什么上瘾者对的需求量会渐渐增加的原因，也是为什么停止依赖药物来刺激过量多巴胺的人，在渐渐复原时会感到无力、阴沉和忧郁：他们的大脑在自然状态下所产生的多巴胺的含量，根本比不上经药物改造的大脑所产生的含量。等到大脑再度调整过后，戒断症状才会平息。　　大多数人若是使用成瘾药物够多、够久，都会上瘾。有三分之一抽过烟的人会对尼古丁上瘾；约四分之一用过海洛因的人会对其产生依赖性；约六分之一喝过酒的人会对酒精产生依赖性。药物使用的方式决定了药物中毒的快慢。各种方式中，中毒速度最快的是注射，其次是鼻吸入，最慢是口服。当然，各种药物的速度各不相同，速度也决定了这种药物的作用有多大。“谁会产生使用药物的动机，这个问题没有一定的答案，”哥伦比亚大学毒品戒治与研究部的主管大卫·麦克道尔说：“要看在什么地方和什么社会状态而定。但接下来的结果就完全没有定数了，有人用了一次以后还是好好过日子，水远不会再试第二次；有人一用就立刻上瘾，终生不能戒断。”　　药物滥用者和忧郁症者很像，具有先天的体质，再借由外在经验引发：天生就有滥用药物性格的人，只要使用一种药物够多、够久，就会对其成瘾。倾向于滥用酒精的忧郁者，通常会在重度忧郁第一次发作后经历长达五年的酗酒；倾向于滥用古柯硷的忧郁者通常在第一次发作后经历长达七年的滥用。目前没有检测可证明什么人用什么药物会有什么程度的危险，不过有人试图以血液中某些酵素的量为基准，以进行这方面的系统化检测。目前我们不可能知道，到底是忧郁者的生理变化使他们精神脆弱而更容易滥用药物，还是增加的脆弱本身主要就是生理因素造成的。　　大多数忧郁的药物滥用者都同时有这两种相关的疾病，二者都需要治疗，也都会相辅相成。两种疾病都在多巴胺系统中交互作用。一般认为，要先叫病人戒掉药物滥用，之后再去对付忧郁症，这种看法其实是有点可笑的：这等于是要先把痛苦全部吞进腹中，直到痛苦爆发才想办法解决。要是你以为毒瘾可以忽略，以治疗忧郁为优先，让他感觉较好以后就不会再滥用任何药物，这又小看了生理依赖性的强大。“如果我们能在成瘾问题上学到什么事，”曾经担任美国“反毒沙皇”（指美国政府反毒部门的主管），现任哥伦比亚大学成瘾与药物滥用中心的赫伯特·克莱柏说：“那就是一旦染上毒瘾——不管是如何染上的——你就等于染了一种有生命的疾病。如果用抗郁剂治疗忧郁的酒鬼，他最后可能会成为不忧郁的酒鬼。”即使消除了原先滥用药物的动机，也无法让已养成滥用习惯的人戒除药物。　　找出病源(1)　　理论学者急切地希望能够区别病人是罹患情绪疾患还是产生药物依赖性。有些判断标准——例如病人家族有忧郁症病史或者药物滥用病史，可以作为判断的依据。除此之外，标准很模糊。酗酒会造成忧郁的症状。目前主流治疗哲学认为必须先治疗药物滥用，等到这个人“干净了”或“清醒了”一个月左右，才能评估他的情绪状况。若他的状况不错，表示这个人的忧郁可能是由药物滥用引起，所以治好毒瘾就同时治好了忧郁。理论上说得通，但实际上，因戒断而造成的混乱非常可怕。在戒断后一个月感觉很好的人，可能是太过相信自己的自制力，正在历经体内各种荷尔蒙、神经传导物质、酵素等分泌量重新调适的过程；这种人的酒瘾或忧郁症不一定真的治好了。在戒断后一个月仍因生活周遭问题而感到忧郁的人，既不代表他是因情绪问题而导致药物滥用，也不表示潜伏的情绪问题已浮出水面。认为药物遮蔽了滥用者的真实自我，有些人可以恢复到纯粹状态的说法，其实是无稽之谈。而且戒断的情绪问题，会等到戒断后的一至两个月才出现。身体要花好几个月才能从长期药物滥用中恢复过来；有些要等到一至两年后才恢复；根据克莱柏的说法，有些大脑的变化“可能永远不会回复”。正子放射断层摄影检验了各种药物对大脑造成的影响，由扫描图看来，有些人过了三个月仍没有恢复多少。药物会造成永久的损害，长期药物滥用者常会苦于记忆力受损。　　如果说要患忧郁症的药物滥用者先戒掉毒瘾太过残酷，那先给他们服抗郁剂有意义吗？如果忧郁是他们酗酒的主要原因，那么让忧郁的酒鬼服用抗郁剂就可以缓解一些饮酒的欲望。这种先舒缓忧郁症的测试模式，比先戒掉毒瘾再看是不是“真的忧郁症”更经常使用。抗郁剂治疗在减轻药物滥用上的确有效果：最近的研究证明，让酒鬼服用选择性血清素重吸收抑制剂可增加戒酒成功率。很明显地，忧郁症以精神动力疗法，或只要一点关注，就可得到大幅度的改善——接受试验的患者感觉自己受到关注，会对治疗药物滥用产生正面效果。忧郁的酗酒者有严重孤僻的倾向，若是打破他们的孤立状态，通常可舒缓忧郁症状。　　“若试图以较科学的方法来判断何为主要疾病、何为次要疾病，其中有着特定的判断准则，要找到病源到底是自我放纵还是精神问题，”爱因斯坦医学院的艾利诺·麦克坎克兹说：“作为一个治疗毒瘾者与精神病患的医生，无论如何我都得了解这一点，因为这可能预示了未来如何治疗他们；因为我要教育他们、治疗他们；因为我要考虑用什么药治疗，用多久，所以对我很有助益。不过有一点很重要，二者都是失常，都是必须治疗的失常。”有时候，通过使用毒品来自我治疗以控制严重忧郁的人，难免同时有自杀意念或行动的可能。如果要这样的人戒掉酒瘾却没有准备控制忧郁症的好方法，这个人极可能有发生自杀的危险。“由于还没戒断毒瘾，所以无法诊断是否为忧郁症，哥伦比亚大学的大卫·麦克道尔说：“而戒断是否能维持，要依忧郁症的治疗情形而定。”换句话说，如果有忧郁症，就很难克服戒断的压力。　　了解病源只是找出治疗方法的第一步，在此情形下，必须根据对症状的综合分析建立诊断系统。例如，最近的研究观察了睡眠状况，快速动眼期、睡眠潜伏期（从睡着以后到进入第一阶段快速动眼期之间的时间）缩短，表示忧郁症是主要疾病，若是快速动眼期、睡眠潜伏期延长，则表示酗酒是主要疾病。有些临床医生认为，早发型酗酒比晚发型酗酒更有可能是忧郁造成的。有些实验测量标准是观察血清素的代谢物，或是肾上腺皮质醇及其他荷尔蒙的分泌量，希望能借这些指数来发现“真正的”忧郁症——但因为许多真正的忧郁症无法从这些代谢物中看出，此类检验的效果其实有限。虽然统计的范围极广，但可看出大约有三分之一的药物滥用者有同类型的忧郁症；也可清楚看出忧郁的药物滥用者为数不少。药物滥用常从青春期前期开始发生，在这时候，有忧郁倾向的人可能尚未产生忧郁的症状。滥用刚开始可能出自于对忧郁倾向的抵抗，忧郁症有时候会使成瘾药物的使用者变成嗜毒者。克莱柏说：“因焦虑或忧郁而使用药物的人，比较可能产生较深的依赖性。在已戒断上瘾的人之中，因忧郁症而成瘾的人比其他人更容易再度犯瘾。”梅尔曾提出五种药物滥用与忧郁症之间可能的关系：（1）忧郁症是药物滥用的原因；（2）忧郁症是药物滥用的结果；（3）忧郁症改变或加剧了药物滥用；（4）忧郁症不影响药物滥用，二者互不相干；（5）忧郁症与药物滥用都是同一个问题引发的。　　药物使用、药物戒断的症状和有些忧郁症类似，很容易搞混。镇定剂如酒精，可消除焦虑并引发忧郁；兴奋剂如古柯硷，可解除忧郁并引发焦虑。滥用兴奋剂的忧郁症者会有类似歇斯底里的行为，但停止使用药物或成功的忧郁症治疗都可以减轻这类行为。也就是说，混合型的症状会比两种疾病组成的综合症状还剧烈。在诊断为有两种疾病的病例中，其酗酒程度通常比一般酗酒更严重，忧郁程度通常也比一般忧郁严重。但幸运的是，诊断为同时具有两种疾病的人，比只有其中一种的人更有可能寻求治疗。不过，他们也更有可能再度复发。虽然药物滥用和忧郁症是不同的问题，但二者无疑都会对大脑生理机制造成影响，这会严重破坏其他的生理机制。有些在作用时不会造成忧郁的药物（古柯硷、镇静剂、安眠剂和抗焦虑剂），却一定会在戒断时影响大脑，造成忧郁；有时某些药物（安非他命、鸦片类止痛剂、迷幻药），在作用的当口就会造成忧郁；有些药物（古柯硷、快乐丸）会产生快感，之后发生情绪低落。这不是好事。所有这类药物，尤其是酒精，都会引发自杀意念。它们都会扰乱病人心智，以致无法按照医生的指示去自我调节，把持续服用抗郁剂的病人搞得一塌糊涂。　　找出病源(2)　　从以上来看，某些人在戒除毒瘾后，忧郁症就会比较缓和或是不会持续太久，对这种人来说，正确疗法就是戒断。其他在忧郁症得到控制而使毒瘾和酒瘾逐渐消失的人，对他们来说，正确疗法就是抗郁剂治疗和心理治疗。就像大多数忧郁症者一样，大多数药物滥用者需要社会心理学的治疗，但也并非一成不变的法则。不幸的是，临床医生仍不太清楚哪些抗郁剂可用在药物滥用者身上。酒精会加速医药的吸收，而快速吸收会大幅提高药物的副作用。三环抗郁剂这种早期的医药与古柯硷混合，会对心脏造成明显的压力。这点很重要，在为清醒的药物滥用者开抗郁剂时，要假设他可能会再度使用某种毒品，并避开会与毒品混合造成严重伤害的药物处方。　　为何会上瘾？　　过去二十年来，所谓上瘾，在字面意义上已变得十分模糊，所以现在有人会对工作、阳光或脚底按摩上瘾。有些人对食物上瘾，有些对金钱上瘾——包括赚钱与花钱。我认识一位厌食的女孩被诊断为对小黄瓜上瘾，让人不禁联想到，弗洛伊德可能对此症状有一堆话好讲。哈佛医学院成瘾部门的主管霍华德·谢弗曾研究过赌博强迫症，他认为上瘾的关键是大脑，而强迫症的目标并不是很重要；在他看来，行为上瘾与药物上瘾没什么两样。行为所依赖的，是无法抑制重复去做某种有害无益之事的渴求，而不是对重复的事产生的生理反应。他说：“我们不会说，骰子有上瘾性。”　　“人们不太会判断自己的敏感度，”哥伦比亚大学的克莱柏说：“没有人会想成为上瘾者。成瘾治疗的问题在于医生的目标：完全戒断与病人的目标（控制自己）并不相同。所有快克(类似古柯硷的毒品)上瘾者仍希望偶尔能吸一管。其中的一个问题是，他们曾经有办法控制自己。所有上瘾者都有过一段蜜月期，那时他们还能控制自己。像酗酒者，能控制自己的时间有五至十年；而快克上瘾者则只有六个月。” 因喜欢那样的感觉而重复做某事，与没有它就无法忍受而重复做某事，是全然不同的感受。通常来说，需求性的决定因素在于外部环境，如忧郁。如果有忧郁症，满足日常生活的能力就会降低。因此，忧郁者会比非忧郁者更快成瘾。药物滥用者可分为四类：沉迷执著（指完全不会考虑要戒除药物）、考虑戒除、外在驱使戒除与内在驱使戒除。大多数人要经过这四个阶段才能完全摆脱对药物的依赖。　　医学文献提到，上瘾的问题来自于四方面：“情感；自大；自我与他人的关系；自我治疗。”我认为最值得了解的事是，到底有多少人有办法避免发生上瘾。我们之所以会想避免，一方面是知道上瘾的巨大害处和无尽痛苦，另一方面是我们担心亲戚朋友离我们而去，以及喜欢自我克制的感觉。不过，药物上瘾的副作用才是最重要的理由。要是没有后遗症，酒鬼和古柯硷“毒虫”恐怕会更多。药物带给人奖赏与惩罚，用到什么程度，奖赏才会比惩罚多，或是惩罚比奖赏多，两种状况之间的界线并不明显。饮酒的镇定效果帮助人们放松，摆脱社交中的焦虑，大多数非回教社会都允许这种行为。偶尔用古柯硷产生兴奋作用对抗忧郁，就好像用酒精对付焦虑一样，但是古柯硷是非法药物，这表示我们的社会对其感到不安。目前最常见的成瘾药物是咖啡因与尼古丁。有位专攻药物成瘾学的医生告诉我，有一次他去拜访一个外国朋友，发现自己有麻痹的症状与严重失低落感，后来想到，他朋友家中只有花车茶，才知道自己的问题不是酒精类脱水，而是咖啡因戒断症状。喝了几杯浓咖啡后，他又恢复正常。“我从来没想到过，原来咖啡不仅是习惯的饮料而已：它是成瘾药物，只要打破习惯，就会产生戒断症状。” 在这个社会里，我们不反对使用不会造成失常的成瘾药物，但我们反对使用特定成瘾药物，即使是偶尔用一下或许不会成瘾的也不允许。从大麻合法化，或将香烟列为非法的争议来看，人们对这类东西的看法有相当大的差距。　　罪魁祸首(1)　　遗传不代表命运。爱尔兰的酗酒者非常多，但不沾酒的人也很多。以色列的酗酒者很少，但几乎没有人反对饮酒。在一个人们容易酗酒的社会里，他们也倾向于在面对药物时，使出浑身解数控制自己。“酗酒”，克莱柏说：“不是手肘的毛病，你并不是因为肌肉痉挛而把杯子送到嘴边，酗酒者自己有判断力。不过，这种判断力会受多种变数影响，情绪问题即是其中之一。”你会使用药物是刻意的行动。在服药的时候，你知道自己的行为。这是意志力的问题。但是，我们有选择的余地吗？如果我们知道它可缓解眼前的痛苦，自我抗拒有什么意义？艾略特在诗作《小老头》中写道：“有了这种知识，如何能够忍耐？”在灵魂的暗夜里，是不是最好别知道古柯硷会给你什么感觉？　　忧郁症最可怕的一点是，它与意志力无关，尤其是焦虑与恐慌：这些感觉涌上来时没有任何理由。有位作家说，药物滥用可把“难过且无法理解的痛苦”转化为“舒服且可理解的痛苦”，消解“使用者无法理解、无能控制的苦难”，代价是“药物造成的依赖，使用者清楚这点”。在尼泊尔，若是大象踩到木片或尖刺，主人会把辣椒洒到它的眼里，眼睛的痛苦使它忽略了脚底的痛苦，人就可以趁机把刺拔去而不必担心被踩死（然后立刻冲洗它的眼睛）。对许多忧郁症者来说，酒精、古柯硷或海洛因就是辣椒，这些令人难以忍受的东西所带来的痛苦可让人忘却更难以忍受的忧郁症。　　咖啡因、尼古丁与酒精是主要的合法成瘾药物，它们不同程度地进入我们的社会规范与消费广告中。我们最常忽略的是咖啡因，尼古丁虽然具有高度成瘾性，但不算麻醉剂，所以相对来说对日常生活的影响较小：反烟运动首领最在意的是附随尼古丁吸入肺中的焦油。由于不良副作用出现得较慢，使尼古丁成为最容易被滥用的药物：如果人们每次吸烟都会碰到可怕的后遗症，必然会大幅减少吸用量。因为不良作用——肺气肿和肺癌最明显——是长期吸烟的最终结果，所以人们常会忽略或不承认。忧郁症者的高吸烟率与尼古丁的特性关系不大，但可看成前途茫茫之人的一种广义的慢性自毁行为。吸烟作用之一的血液缺氧，也可能会引发镇静作用。吸烟可能会降低血清素，不过人们也有可能是因为血清素低而受尼古丁的吸引，进而养成抽烟的习惯。　　会造成明显失常的滥用药物中，最常见的是酒精，可有效麻痹痛苦的感觉。虽然在心情低落时喝酒并非罕见的事，但有些人忧郁时反而少喝酒，这多半是因为他们知道酒精是一种镇静剂，忧郁时喝太多会使忧郁加剧。就我的经验而言，处于纯粹的忧郁时，酒精没什么吸引力，但焦虑时，却极想要来一杯。问题是，可以解除焦虑的酒精，却可能引发忧郁，所以告别了紧张和恐惧，却换来寂寞与自卑。这不能改善问题。我自己就是从酒瘾中全身而退的过来人，给你一个劝告：酒精一点用都没有。　　身为曾经沉溺于酒瘾的人，我认为药物成瘾与社会有很大的关系。我生长的家庭习惯以葡萄酒佐餐，六岁的时候就会在餐桌上喝两口眼前的酒。等到上了学院，我发现自己居然很会喝酒：我的酒量不错。但从另一方面来看，学校大多都不鼓励喝酒，而且会喝太多酒的人常被认为是“头痛人物”。我服从这些规定。后来到英国读大学，在那里喝酒很常见，节制的人会被视为“呆板”、“扫兴”。我不希望自己像绵羊一般温驯，于是很好地融入了新环境。开始写毕业论文以后的几个月里，我加入一个晚餐俱乐部，入会的愚蠢仪式是得喝下半加仑红酒。这对我是一种突破，粉碎了我以前对喝醉的恐惧和心慌。这时候的我还没有任何一点点忧郁，但却会为突发事件而焦虑。几个月后，有一次用晚餐时，正好坐在心仪已久的女孩旁边，我以为喝点酒可以解除我的害羞，于是爽快地在晚餐时喝掉两瓶半葡萄酒。她可能也是害羞，醉得和我差不多，第二天凌晨醒来时，发现我们两人躺在散落一地的衣服上。我们对此一点都不觉得害羞。如果你不怕隔天头痛欲裂，还能好好地读完一篇论文，那每天都喝个烂醉应该没什么问题。我和朋友都不认为我会有酗酒的危险。　　二十五岁那年，我开始写第一本书，内容是关于苏联的前卫艺术家。比起在英国偶尔才会喝到烂醉的情形，我在前苏联狂饮却是十分寻常。不过，那不是忧郁：我当时所在的前苏联社会是最适宜饮酒的国家之一。莫斯科的水差不多不能喝，没别的法子，我记得当时曾这么想过，要是有谁能够把酒变成水就好了。　　1989年夏天，我与莫斯科郊区的艺术家团体住在一块，我猜我大概每天要灌一公升伏特加。到了月底，我已经不太注意自己喝了多少；并且很习惯中午时踉跄地从床上爬起来，发现一伙朋友在抽烟，围着一个小电炉煮开水泡茶，用脏兮兮的杯子喝伏特加。我觉得茶很恶心——像是温温的泥巴水，所以早餐都喝伏特加，而且整天都如此，我逐渐进入惯性饮酒的状态。像这样不停喝酒从来不会醉，回想起来，这对我造成很大的影响。在美国的生活多少有些封闭，而我与俄罗斯朋友的友谊，有很大部分是受到团体生活加上不停喝酒催化的。当然，我们这群中有几个人，就算用当地社会的标准来看，也喝得太过头了。有个人会喝到烂醉，四处乱晃，然后昏睡一整晚。他的鼾声像重金属乐队的鼓一般响。要格外注意的是，别让他昏睡在你的房间里，更不能倒在你床上。我还记得，有一次我和六个人合力把这个不省人事的大汉抬下楼，我们拖着他下了三层楼，都没把他弄醒。你若是用美国的标准来判断这圈子里的人，会觉得他们太粗鲁、太怪异。“在瑞典”，一位曾去那里玩过的俄罗斯朋友说，“他们借喝酒来避免过度亲密。而在这里，喝酒是因为我们相亲相爱。”　　罪魁祸首(2)　　喝酒不是简单的事情：人们喝酒的动机各不相同，作用也不一样。一般认为，北欧几个国家提高酒税是为了控制自杀率。我看过一份报告说，酒鬼总是心情沮丧，但我不相信所有的酒鬼都是沮丧的人。忧郁与酒精的关系受性情与社会环境的影响极大。我焦虑的时候一定会喝得更多——身处于令我焦虑的社交场合里，或是一点忧郁式的焦虑扫过心头——我发现自己在不安的时候，对酒精有不正常的依赖性。我的耐受度时高时低，反应也不稳定：我曾喝了酒，感到精神愉快；也曾稍稍小酌，就有危险的自杀倾向，感到绝望、无力和恐惧。我知道自己在心情低落时不该喝酒，只要是在家里，我都不喝酒；但是在社交场合里，要拒绝很难，而要在缓解焦虑与产生依赖之间取得平衡，则是更难。在这问题上我时常会犯错。　　饮酒过度必然会造成头痛、无力或无能的感觉，以及消化不良。长久的严重酗酒会造成知觉障碍，甚或是精神异常，以及生理病痛，如肝硬化；酗酒者的寿命通常比一般人短。长期酗酒的戒断症状包括可致命的震颤谵妄症。现在百分之九十的美国人在一生中的某一阶段会饮酒。在美国，百分之十的男人和百分之五的女人养成了生理的酒瘾——这表示说，如果他们试图戒酒，就会出现心跳加速、震颤谵妄和焦躁的情形。我们目前尚未彻底了解酒精在大脑中的生理运作机制，也不清楚饮酒的生理机制，不过血清素有可能会影响人们抗拒酒精诱惑的能力。目前看来，高剂量的酒精会经由特定GABA受体对神经传导物质造成不良影响，GABA受体也是镇静剂烦宁作用的地方。持续过度饮酒会影响记忆力，并且会对整理新经验、放入连续记忆的能力造成永久损害。也就是说，他会遗忘个人历史的大概轮廓，生活的回忆变成点状与片段，而不是连续的故事。　　许多酗酒的治疗模式与忧郁症不同，但这两种状况若是同时发生，精神动力疗法可能最有效。“戒酒匿名会”与其他分阶段戒酒疗程，提供了可让人分享酗酒经验与忧郁经验的友善环境。其他团体治疗与短期收容所对治疗酗酒与忧郁症的成效也十分显著，好像这两种病状是同一个病因引起的。对许多人来说，不管二者是不是同一个病因所致，这些疗法都一样有效。哥伦比亚大学的医生采用个别认知行为疗法来预防复发。这个疗程已写成书面形式，任何医生都可以沿用。大卫·麦克道尔解释：“这是种非常‘当下’的治疗形式。”典型的疗程开始是一至二周的个人剖析，接下来要为他解释复发的诱因，告诉他如何面对。　　最近，一种名为安特布斯的药品常用来治疗酗酒，这种药可改变酒精的代谢作用，降低耐受性，增强人的自制力。人们早上醒来都充满毅力，但到了中午又变得十分脆弱，这时候服用安特布斯可加强抗拒酒精的决心。戒毒中的人常常摇摆不定，安特布斯可帮助他们抵抗欲望和诱惑，迎向自由，不屈从于成瘾药物的欲望。有一位医生专门治疗有地位的药物滥用者，这些病人大多是医生或律师。他要病人写一份“保证书”，签字后交给他保管；如果病人再犯，他就把保证书寄给执照管理单位。有些上瘾者使用药剂来阻断滥用药物效果，以此消除用药的动机。例如钠曲酮就是可阻断海洛因作用的抗拒剂。它也可以防止酒精影响脑啡肽，借此摧毁一般的饮酒动机。如果服了那曲酮，就无法从滥用药物中得到任何快感。这种药成功地协助人们打破上瘾的行为模式，因为它可以铲除使用的欲望。　　硬性药物是最具杀伤力的药物。咖啡因是兴奋剂，快克也是兴奋剂，但快克特别容易上瘾，也能对大脑产生更快速的作用，因而被列为硬性药物。硬性药物特别容易使人情绪低落——这种东西严重违法、一沾上就会把生活搞砸、价格昂贵、品质不纯、使用这种东西的人也有酗酒倾向，而且硬性药物对你的神经系统的作用也可导致忧郁。兴奋剂滥用者的亲人罹患忧郁症的比例很高。这可能表示，天生有忧郁体质的人，可能是先滥用古柯硷或其他兴奋剂之后，忧郁症才发作。用过古柯硷的人之中，只有百分之五上瘾，但对有忧郁倾向的人来说，古柯硷是所有药物中最容易上瘾的。在实验中，若让老鼠从古柯硷类兴奋剂、食物和性交三者中选择其一，如果都充分供应，有些老鼠会选择吞食兴奋剂，直到筋疲力尽而死。　　古柯硷是昂贵的抗郁剂，使用者在亢奋后的二十八至七十二小时，会产生剧烈的情绪低落。“它是种会影响各方面的烂药，”麦克道尔说：“会不断地消耗你储存的神经传导物质，使你进入停药后的情绪低落期。”这种低落的特性是能强烈地感受到躁动、忧郁与疲劳。这可能是因为经历过安非他命或古柯硷之亢奋的人，脑中储存的多巴胺都耗尽了，造成大脑中的多巴胺含量下降。哥伦比亚大学的克莱柏说：“如果停药低潮真的很糟，就没有人要用古柯硷；如果低潮还算温和，就难怪有人要用了。严重的古柯硷停药低潮会加强所有负面的感受，使人感到沮丧。”瘾头愈大，快感愈少，随快感之后而来的痛苦更强烈。古柯硷和安非他命会对许多神经传导物质系统造成负面影响，除了多巴胺之外，还有正肾上腺素与血清素。不过，有些人戒断后，对这种药物的渴望仍可维持几十年。　　罪魁祸首(3)　　持续使用古柯硷会引发忧郁症状。想戒古柯硷的人可借由一种为期十周的抗郁剂疗程来度过漫长的停药低潮余波，但是还要看潜藏的生理状况与神经损害情形，忧郁症需要长期治疗。定期使用古柯硷或安非他命会对大脑多巴胺系统造成永久的破坏，种下长期生理型忧郁症的种子。古柯硷被认为是可能会加剧忧郁症的药物之一，它可能会影响肾上腺皮质素所释放激素的含量，进而改变大脑焦虑机制的作用方式。大脑能否，或什么时候，会有足够的适应力从这种改变中恢复过来，目前尚不清楚。有些人的大脑恢复力比一般人好。正在服用抗郁剂，又容易陷入严重忧郁的大脑，是个脆弱的平衡器官。部分大脑受到药瘾影响，滥用的药物也影响平时的情绪，二者都会造成失常。耗尽了多巴胺，又损坏了肾上腺皮质素释放激素，这样的大脑正在向灾祸招手。如果有任何一点忧郁的倾向，绝不要碰古柯硷；无论药瘾发作时感觉有多好，事后都会变得极糟糕，损失与所得不成正比。　　我在大学时用过古柯硷，对它不感兴趣。十年后我又用了一次，结果是完全不同的经验——可能是年纪的关系，可能是我的大脑经过忧郁症后变得更为脆弱，也可能我正在服用抗郁剂。古柯硷给我无比的能量、旺盛的性能力，以及像超人般的奇妙力量。我觉得一切事情都有了答案，轻而易举。古柯硷的亢奋会破坏记忆，所以过去不会渗透到未来中。一剂足量古柯硷所带来的化学性快乐，可使人完全脱离眼前环境。记得当时鼻子麻木（古柯硷粉末是以鼻子吸用）的我坐在那里，心中想着，要是能让时间凝结，我就一定会这么做，永远停在这一刻。我几乎可说是从没用过这种药物，但我再也不敢说从来不想用它。药物的作用冲上来的那一刻，我爱上了古柯硷。大脑的失衡和后遗症的恶果，使我决定与古柯硷永远保持距离。　　鸦片剂是另一种常见的滥用药物，之所以十分危险，一方面是它的使用方式，另一方面，它是种镇静剂，也就是说，它对忧郁症没什么好处。反过来说，它也不会有古柯硷带来的药后低潮效果。四分之一到一半的鸦片剂滥用者有忧郁症。鸦片剂包括鸦片与海洛因，以及处方药如盐酸配西汀，鸦片剂可以使人暂时产生安全的感觉。鸦片剂会磨灭时间，所以你会记不得如何思考，分不清自己的想法是新的还是旧的，也无法让思想变化和发展。世界就在你身边。但你的眼睛一次只能看一个物体，心里一次只能想一件事，你不在乎自己做什么，因为当下已经失焦，变成一片片荒地，就像记忆已丧失，变成片段。鸦片剂的亢奋持续数小时。这完全是你不想要的经验。我没用过海洛因，但吸过鸦片，鸦片作用时，我的感觉只是什么事都不想做：不想梳头、吃东西、睡觉、起来、躺下、做计划、让自己真正地快乐、想念朋友。这不是会使人亲切的药物，它让我失去性欲，切断我与他人的关系，所以我半闭着眼躺着，进入扭曲的空间。它激起一种快乐的冷漠，让人除了萎靡，感觉不到别的事。它也会让人暂时失去记忆（我跟这个人说了什么吗？我知道那是什么东西吗？）这种情形若是很短，也许有点快感——若是很久，就让人联想到阿兹海默氏症。写到这里，我回想到鸦片如何解放我的大脑，把我变成气球人，安祥地漂浮在空中。鸦片剂被归类为镇静剂，但效果不只是压抑感情，还有将感情压抑下来的喜悦。鸦片剂作用时，可以避开焦躁与忧郁。鸦片剂的快感像是重回伊甸园，什么事都不用做就可以得到相当的满足。　　第七章 自杀　　自杀与忧郁症同时并发　　自杀需要极大的力量和强烈的意志，加上坚信眼前的惨状永远不会改变，还至少要一点冲动。　　自杀在当今社会普遍发生，这是巨大的全民健康危机，令人们极其不安，只能故意视而不见。　　自杀对死者来说，未必都是悲剧，但对死者的亲人来说：永远都太快，太突然。　　许多忧郁症者从不曾自杀，许多自杀的人并没有忧郁症，二者没有绝对的因果关系。它们是不同的事情，但常常同时发生，一个影响另一个。“自杀意念”是《精神疾病诊断与统计手册》第四版中所列的九个忧郁症的症状之一，但是许多忧郁症患者的自杀念头不会比严重关节炎患者高出多少：人类忍受痛苦的能力大得惊人。除非认定有自杀倾向的人才算有忧郁症，我们才能说自杀的人都是忧郁症者。　　因为忧郁症患者常会产生自杀的念头，所以自杀被视为忧郁的症状之一。我们现在已经不把酗酒视为忧郁症的副作用，而是当成与忧郁症同时发生的病症。自杀意念至少和常与忧郁症同时发生的药物滥用一样，是各自独立的事情。《自杀之谜》的作者乔治豪·科特说：“不少临床医生相信，如果能成功治疗忧郁症，他们就能治好有自杀倾向的病人，好像自杀意念只是这种潜在性疾病的不良副作用。但某些有自杀倾向的病人却诊断不出潜在的忧郁症，而且病人常在摆脱忧郁症不多久——或很久之后，突然自杀了。” 医生治疗一个同时有忧郁症和自杀意念的病人时，一般都会把重点放在忧郁上头。虽然先治疗忧郁症对治疗自杀倾向可能有帮助，但并不是没有例外。美国的自杀事件中，有近半数患者接受过精神科医师治疗，但还是意外地出了事。我们的想法有点问题。我们不应该把自杀意念与其他像睡眠障碍之类的症状混为一谈，也不能只因为自杀意念与忧郁症有关，而患者的忧郁症已经治好，就忽视他的自杀意念。自杀意念是需要另外治疗的问题。自杀意念虽然常与忧郁症同时发生，但本质上是不同的事情，为什么不把自杀意念单独归类为一种诊断结果呢？　　许多人试图定义“有自杀倾向的忧郁症”，最后都徒劳无功。忧郁症的严重程度与自杀的可能性没有明显的关联：有些自杀事件发生在轻度失常的人身上，而有些彻底绝望的人却还是固执地活着。有些住在都市贫民区的人，他们的小孩或者全死于帮派暴力，或者身体残疾，或才处于饿死边缘，他们从未感受到任何形式的爱，但却用尽自己最后一点力气坚强地活着。有些前途一片光明的人却自杀身亡。自杀并非困苦生活的极点，而是从心灵与意识背后跑出来的东西。如今我可以回首自己那段轻微的拟自杀时期：当时那一大堆十分合理的逻辑，现在看来却像是妖怪，好似早些年害我染上肺炎的细菌。自杀意念像一种剧毒的细菌，侵入你的身体，占据全身。我就曾经被这种怪物所占据。　　想离开人世、想死和想自杀，三者之间有细微但明显的不同。大多数人都曾一次又一次地想要远离悲痛、突然消失、甚至离开人世。在忧郁的时候，许多人会想死，想改变所处的现状，从痛苦的意识中解脱，但想自杀需要一股极大的狂热和一定程度的直接暴力。自杀不是消极的放弃，而是积极行动的结果。自杀需要极大的力量和强烈的意志，加上坚信眼前的惨状永远不会改变，还至少要一点冲动。　　存在还是毁灭？　　自杀者可分成四种。第一种人自杀时没有深思自己的行为，自杀对他们来说，像呼吸一样地急迫和难以克制。这种人最冲动，最可能受特定的外来事件刺激而自杀，他们的自杀是突然发生的。就像随笔作家阿瓦雷斯曾在他精彩的沉思录《天地不仁》中写的，这种人“企图进行驱魔仪式”，驱赶生命中只会愈来愈令人窒息的痛苦。第二种，有一半是渴望有个轻松的死亡，把自杀当成是报复，虽然这是无法挽回的行为。对于这种人，阿瓦雷斯写道：“自杀有个难题：它是只有在灰心丧气全无企图心时，才会付诸实行的一种企图性的行动。”他们朝死亡奔去，但离生存也不是很远，他们想要的不是结束存在，而是使存在消逝。第三种人自杀是因为错误的逻辑，认为忍受不了的问题，只有死才能摆脱。他们考虑各种死法和做计划、做笔记，认真着手研究实际的方法，好像是准备到外太空度假。他们通常会相信，死亡不但可以改善目前状况，还可解除亲人好友的负担（但实际上通常正好相反）。最后一种人有合理的自杀逻辑。这类人——因身体疾病、精神不稳定或人生际遇之故——不想再受生命之苦，认为他们人生所感受的有限快乐不足以弥补无限的折磨。他们对未来的预测可能准也可能不准，但他们不会骗自己，再多的抗郁剂或治疗都不能改变他们的心。　　事实上，“理智能使我们成为懦夫，而顾虑能使我们本来辉煌的志向变得黯淡无光。”这正是存在或毁灭的问题所在：理智在这里指的是意识，抗拒毁灭的意图不只是因为怯懦，还包括潜意识中的生存欲望，掌握自我，进行必要的行动。此外，有自我意识的心灵，无法消除自我，要一个懂得内省的生命毁灭自己，是违反天性的。“对于生命的谨慎态度”使我们免于自杀，而亲手结束自己生命的人，可能不单是绝望，还短暂地失去自我意识。即使只是在存在与不存在之间作选择——如果我们确定死后可以了无牵挂，人的精神不过是短暂的化学作用——存在者也无法想象什么是不存在：存在者想象的是“不在”的体验，而非“不在”本身。我思故我在。以我心智健康时的观点来看，死亡的那一头或许有光明、平和、恐怖或虚无，但我们不知道那边到底是什么，因此最好把赌注放在我们存活的世界上头。加缪说：“自杀，是十分严肃的哲学问题。”的确，在二十世纪中期，有一大群法国人毕其一生的精力追寻答案，他们以存在主义之名思考这个只有宗教才能回答的问题。　　叔本华提出这个问题，“自杀或许可看成是一个实验，”他写道：“这是一个人类向天地提出的问题，强迫她回答。这个问题是：死亡会对人的存在以及人对自然事物的看法造成什么影响？这是个笨拙的实验，因为要回答这个问题，需要以清楚的意识毁灭自己，等待答案。” 人在死亡之前，不可能知道死亡的结果是什么。买张往返票到死亡世界走一遭再回来是不错的点子：我经常想自杀，并且只死一个月看看。当面临死亡的结局和自杀的不可挽回性时，人就会退缩。意识是我们人类的特质，一般认为，意识在死后是不存在的，在得到答案的时候，我们想得到满足的好奇心也不存在了。当我不想活，对死亡的面貌感兴趣时，我同时也想到，死亡会消灭我的好奇。就是好奇让人愿意走下去：我可以放弃我的人生的外在世界，但就是不愿放弃追求答案。　　虽然动物本能是活着的主要原因之一，但是在人类社会里，活着的理由却很难解释。“人生值得活下去是最重要的假设，”桑特亚纳（美国诗人及哲学家）写道：“若不这么假设，就无法下结论。”虽然种种生存的困扰令人烦恼，但必然面临死亡的事实可能更令人痛苦。死亡如此恐怖，它又是无法逃过的，因此有人想早点了断也好。这种归于虚无的看法，似乎否定了眼前美好的价值。事实上，生命时常以隐瞒人人终将毁灭的事实来抗拒死亡。如果说死亡不是件光彩的事，那是因为它常被人轻视。　　不少珍惜生命的人赞美自杀的力量，普里尼长老说过：“活在我们悲惨的凡间，能够自行求死真是上天的赏赐。”但恩（英国诗人及教士），在1612年写的《双重永生》中说：“每当为苦恼所扰之时，我知道，可将我自囚室放出来的钥匙就在我手中，没有解药救得了被一剑刺穿的心脏。” “我们总会发现”，叔本华说，“生存的恐怖一旦大于死亡的恐怖，一个人就会选择结束自己的生命。” 我身陷忧郁的时候，就有过生命的恐怖如排山倒海而来的经验，危险的是，我当时对死亡的恐怖已没有感觉了。但我相信，我的恐惧是短暂的，缓和下来后就没那么难忍受了。依我来看，理性的自杀不可能是临时起意的行为，这需要长时间的仔细权衡。我相信有理性的自杀，这是对生命无奈的反应，而非绝望的结果。问题是，什么样的自杀是理性的，通常很难看出来，而且我也相信，好死不如赖活着。对于世间的无常，自杀可以一了百了。自杀应该是一项基本人权：不应该有人被迫违背心意地活着。从另一方面来说，自杀意念通常稍纵即逝，而且有不少人十分乐意在有自杀意图时被人挽回，或被迫不得自杀。若我想自杀，我会希望有人来救我，除非我真的到了人生悲苦远多于欢喜的地步。　　自杀者患心理疾病比率大(1)　　在心理卫生界甚具影响力的评论者托马斯·萨斯，一贯支持限制精神科医师权力，他说：“自杀是一种基本人权。这不是说自杀是可喜的事，而是说社会没有道德权力以法律阻扰个人自杀的决定。”萨斯认为，若强制干涉自杀者，就是剥夺了他们的自我和行动的正当性。“其后果是把自杀者严重地幼稚化和非人化。”哈佛大学做过一项研究，发给医生简略的自杀者病史，要求他们诊断。若不告知是自杀者的资料，只有百分之二十二的病人被诊断出有心理疾病。若是把病人自杀的经历放进资料，则有百分之九十被诊断出有心理疾病。　　很明显，自杀意念会造成医生直觉的判断，这在某种程度上使医生变得幼稚——至少忽略很多重要因素。萨斯的见解有其现实的基础，但若以此为根据来作临床判断，却可能是极危险的。倡导自杀预防运动的心理学家艾德温·斯内德曼持另一种极端的看法。他认为自杀是疯狂的举动。“自杀行为是理智与情感某种程度的断裂所致，依此来看，所有自杀者都有一点精神异常，”他写道：“理智与情感断绝，使人无法分辨出情绪，或区分其意义的细微差异，也无法把情绪传达给别人。这是一种病态，一种所思与所感的‘分裂’。这其中存在着错觉与精神错乱。”这类一再重复的看法给予剥夺人类自杀权的理论基础。“自杀不是‘权力’，”斯内德曼以激烈的语气写出反对萨斯的言论：“‘自杀的权力’可不像‘人有打嗝的权力’后果那样简单。若人们感觉到这行为是被禁止的，他们就会遵守。”值得注意的是，人们有时候也需要控制自己打嗝，比如在公共场合，人要尽量克制自己，以示尊重他人。　　自杀在当今社会普遍发生，甚至比忧郁症更经常地被隐瞒和掩饰。实际上，这是巨大的全民健康危机，令人们极其不安，只能故意视而不见。在美国，每十七分钟就有一个人自杀。自杀是二十一岁以下的美国人第三大死因，美国大学生第二大死因。1995年美国年轻人中因自杀而死的人数比因艾滋病、癌症、中风、肺炎、流行感冒、先天缺陷和心脏病而死的人数总和还多。在1987年至1996年间，三十五岁以下因自杀而死的美国男人比死于艾滋病的多。每年有近五十万个美国人因曾经自杀而进医院。根据世界卫生组织统计，1998年有近百分之二的死因是自杀，比因战争和被人谋杀而死的比例还高，而且自杀率还在持续攀高。瑞士最近一项研究显示，在其调查区域内有自杀可能性的年轻人比上世纪五十年代增长了百分之二百六十。躁郁症患者中，一半有自杀意图，五分之一的重度忧郁症患者有自杀意图。第一次得忧郁症的人特别可能产生自杀意图，而经历过几次的人，一般都学会了自我控制。要预测自杀的可能性，可以看这个人是否有过自杀的纪录：自杀死亡者之中，有三分之一不是第一次尝试过自杀；试图自杀的人之中，百分之一会在一年之内自杀成功；百分之十的人在十年内自杀成功；大约每十六个企图自杀者有一人会自杀身亡。　　我曾看过一份文件，声称人在忧郁时产生自杀意图比在正常时高出五百倍，还说忧郁症患者的自杀率比正常人高出二十五倍。另一份文件说，忧郁症会使自杀的可能性提高一倍。谁知道？这些数字有大部分牵涉到我们如何定义邪恶而又难以捉摸的忧郁症。由于是重大的公共健康问题，国家心理卫生研究院长久以来的推断一直庞杂笼统又不科学：“几乎所有自杀身亡的人都会被诊断出存在精神失常或药物滥用问题。”他们最近把“几乎所有”降为“百分之九十”。对自杀未成功和曾因亲友自杀而陷入愁云惨雾的人来说，这种看法帮助他们摆脱了束缚他们的罪恶感，可以使他们放轻松一些，而且可有效地让人们把注意力转移到与疾病有关的自杀上面，但这个说法过于夸张，我碰到的每个有自杀倾向的病人都不符合这种说法。　　自杀的调查统计比忧郁症的统计还杂乱无章：人们最常在星期一自杀，自杀最经常发生在早晨后至中午前，春天是最常发生自杀的季节；女性在经期第一周和最后一周的自杀率很高（这是可以用荷尔蒙解释的现象），而在怀孕和生产后的第一年较低（显然是天性的关系，但找不到确切的生物化学的解释）。有个研究自杀的学派喜欢比较统计结果，并依此推断其相互关系。这些关联性有时候近乎荒唐：有人可以算出自杀者的平均体重，或他们头发的平均长度，但这证明了什么？又能用来说明什么？　　十九世纪伟大的社会学家涂尔干把自杀从道德领域引出来，放到更理性的社会科学里来看。涂尔干认为，自杀有四种主要类型。利己型的自杀发生在无法融入社会的人身上。无情和冷漠是他们要永远与世界隔绝的动机。利他型的自杀发生在过于融入社会的人身上，例如帕特里克·亨利服膺的思想：“不自由，毋宁死！”就被涂尔干归入这类，利他性自杀者是充满活力、热情和果决的人。颓废性的自杀是烦躁和厌恶的结果。“现代社会里，”涂尔干写道：“社会生活不再受俗规和传统局限，人们愈来愈投入到竞争的环境中去。当他们对人生中要求更多，不是某一种东西，而是什么都要愈来愈多，如此就更容易陷入欲求不满的痛苦中，而所造成的不满足会酝酿出自杀的冲动。”就如查理斯·布考斯基（美国诗人）曾说的：“我们要的比命中该有的还多。”——我们注定会失望而想结束生命。又如托克维尔（法国政治家、学者）特别提到美国的理想主义，“一个不完整的世界，永远无法满足人类的心。”宿命型的自杀发生在生活极为悲惨，又永远不会改变的人身上——例如，奴隶的自杀就属于涂尔干所说的宿命型。　　自杀者患心理疾病比率大(2)　　现代的临床医学不再使用涂尔干的分类法，但这些类别定义了现代人们对自杀的看法。涂尔干认为自杀虽属个人行为，但其根本原因在于社会，这与当时社会认知相左。任何单一的自杀事件都是精神病理学的结果，但精神病理的自杀意念有着相对一致的面貌，这似乎与社会结构有关。每种社会都有不同行为的环境，但是也都有一定比率的人口自杀。一个社会的价值和习惯决定了应对进退的规则。认为自己受到特殊创伤压迫的人，其实只是表现出他们所处的社会有致人于死的倾向。　　虽然无聊的统计把自杀研究搞得杂乱无章，但还是可以从中看出一些趋势。发生过自杀事件的家庭，其成员自杀的几率远高于其他家庭。这有一部分是因为家人自杀促使其他成员思考从未思考过的问题。也可能是因为无法忍受所爱的人毁灭了自己。有位母亲，她的儿子上吊自杀了，她对我说：“我觉得我的手指好像被砰然关上的门夹断，在惊声呼喊中，我的心永远死了。” 以基因观点来看，自杀也可能有家族遗传性。一项对养子的研究显示，自杀者的血缘亲属比收养的亲属较容易有自杀倾向。同卵双胞胎的自杀倾向通常相同，就算他们一出生就被拆散，再也没碰过面也一样；异卵双胞胎就不会如此。单一机能的“自杀基因”没什么遗传的选择优势，但从造成忧郁、暴力、冲动与攻击性的多种基因结合所形成的基因地图来看，多少可预测出自杀行为的发生，而且在某些情形下也有帮助。　　在社会群体中，自杀也会传染。自杀的传染性毋庸置疑。若有一个人自杀，四周的朋友或同侪通常会效仿，尤其是青少年。不断发生自杀事件的地方常有死者的诅咒，如旧金山的金门大桥、日本的三原山、某些铁路线、帝国大厦。自杀最近盛行于德州的皮雷诺、麻省的莱明斯特、宾州的巴克斯郡、维吉尼亚州的法尔费克斯，以及许多其他看起来“寻常无奇”的美国社区。　　著名的自杀故事也会引起自杀行为，哥德在十九世纪初发表《少年维特的烦恼》后，欧洲到处都有模仿故事主角的自杀者。每当媒体出现一则重大的自杀消息，自杀率就会提高。例如，就在玛丽莲·梦露自杀后，美国自杀率就立刻提高到百分之十二。如果你饿了，一看到餐厅就会很想走进去。如果你有自杀念头，看到一则自杀的报导，就很可能会走上这一步。看来，减少对于自杀的报导显然可降低自杀率。最近有证据显示，即使是最善意的防治自杀的宣传节目，都会引起脆弱者的自杀念头，可能反而提高了自杀率。当然无论如何，这些节目还是有帮助的，至少让人们知道自杀通常是精神障碍所致，而这种精神障碍是可治疗的。　　和一般人们的想法迥异，说自己想自杀的人是最有可能自杀的人。曾经自杀的人还会再犯，事实上，要预测这个人未来是否可能发生自杀，最佳方法就是看他过去有没有实际的自杀行为，但是没有人充分运用这个事实。玛莉亚·欧昆多在1999年的研究中指出，虽然“医生可以用自杀病史来作为未来发生自杀可能性的指标，但是医生对曾自杀过的病人的治疗，并没有更加细致和负责。有高度自杀危险的病人和重度忧郁症的关联目前尚不清楚，因为虽然医生注意到他们更为脆弱，但他们自杀的经历并不被视为危险状态，也没有受到充分的治疗。”　　弗洛伊德认为，自杀通常是把谋杀他人的冲动转向自己。心理学家斯内德曼最近曾说，“自杀是一百八十度的谋杀。”弗洛伊德推断，“死亡的本能”一直与生存的本能保持相对的平衡状态。死亡的魅力的确存在，这就是造成自杀的原因。“这两种基本的本能互相影响或相互结合，”弗洛伊德写道：“如此来看，进食的行为是要毁灭食物，其最终目的是与其合而为一，而性行为是一种攻击行为，目的是结成最亲密的同盟，同时又发生相互对抗的两种本能，激发出生命现象的所有变动。”在这里，自杀是生存意念不可避免的另一面。卡尔·曼宁格曾写过大量关于自杀的文章，他说自杀需要 “杀人的渴望、被杀的渴望和死亡的渴望”同时产生。切斯特顿（英国著名记者、艺术家、诗人、评论家、小说家）依此语气写下：杀人者杀了—个人；自杀者杀了所有人。他觉得他摧毁了整个世界。　　我曾经想自杀　　我从未放弃和强烈的自杀想象作斗争。我常想到自杀，在最忧郁的时候，这个念头总是萦绕不去，但它只留存于心中，蒙着虚幻的面纱，就像小孩想象自己年老时一样。我意识到我的状况在恶化，因为我所想象的自杀方法愈来愈多，某种程度来说，也愈来愈粗暴。我的想象忽略了柜中的药，连保险箱里的枪都忘了，反而思量着是用吉列刮胡刀的刀片割手腕，还是用美工刀比较好。我荒唐地测试一根梁木是否足够坚固，以便用来挂绳索。我还考虑到时机：什么时候我会一个人在家，什么时候可以顺利地把事情搞定。若在这种心情下开车，我会直接想到悬崖，但又考虑到安全气囊和可能会伤到别人，而且对我来说，这些方法都太麻烦了。这些想象都栩栩如生，十分痛苦，但到目前为止，也只是想象而已。我曾有过可称之为“拟自杀”的鲁莽举动，而且时常想要死；我在低落时，常把想象自杀当成玩耍，就像心情好时会想着要去学钢琴一样；但这些想象从未脱离我的控制，或转为实际的行动。我曾有不想活的念头，但没有寻死的冲动。　　如果我的忧郁症变得更糟或拖得更久，可以想象，我会有更积极的自杀倾向，但除非有足够的证据证明我再也不可能好起来，否则我应该不会了结自己。虽然自杀可以平息眼前的苦难，但在大多数的案例里，自杀者是为了回避未来的苦难。我从小遗传了父亲乐观的天性，或许纯粹是生物化学的缘故，虽然我的负面情绪有时候会糟得难以忍受，但我从不会觉得这种情绪是根深蒂固、挥之不去的。我还记得处于忧郁的低潮时，那种对未来完全绝望的感觉——搭乘小飞机时让我异常的轻松，因为我打从心底不在乎自己是会死于坠机还是安全达到目的地。危机出现时，我鲁莽地挺身涉险。我乐意尝试毒药，只是不会刻意求取毒药。有一位接受我访问的人，曾多次自杀幸而未死，他告诉我说，若我从来没有割过腕，就不算有真正的忧郁。我不打算跟他争辩，但我的确见过受到巨大的忧郁之苦，但从来没想过要自杀的人。　　1997年春天，我第一次跳伞，那是在亚利桑那州。跳伞常被人说成是拟自杀活动，若是我死于跳伞，我猜亲朋好友一定会把这件事和我的情绪状况联想在一起。不过——我相信许多拟自杀行为都是如此——那种感觉不像求死，反而是求生的冲动。我之所以玩跳伞，是因为完成这件事让我觉得很棒。把自杀念头当成娱乐的同时，我也打破了自我与自我毁灭之间的重重阻隔。跳下飞机的那一刹那，我不想死，但也不像忧郁来临前那样怕死，所以不必紧张地回避死亡的到来。在那之后，我跳了好几次伞。长久以来，我活在没来由的恐惧中，跳过伞后，我从鲁莽之举中得到的乐趣是无法计量的。每次站在飞机舱门边，我感受到肾上腺皮质醇冲上来，那真实的恐惧感觉像是真实的悲伤，这真实的感受对我弥足珍贵。它提醒我什么感觉才是真的。接下来是自由坠落和俯瞰纯净的大自然和地面，还有那无法抗拒的无力感，以及美丽与速度。然后惊讶地发现伞居然打开了。伞蓬一开，气流突然与坠落时相反，我飘起来，远离地球，好像有位天使对我施出援手，带我飞向太阳。然后我又继续坠落，落得很慢，我活在一个寂静的多度空间世界里。发现自己对命运抱有希望真是十分美好。领悟到这个世界会支持我最鲁莽的实验，即使是从天而坠，感受到我被世界拥抱，是多么令人喜悦。　　我第一次强烈地意识到自杀这回事，大概是在九岁的时候。弟弟同学的爸爸自杀了，那个人站在家人面前说了一些古怪的话，然后跳出窗外，身后的妻儿眼睁睁地看着他在数层楼下变成一具没有生命的尸体。“有些人就是会碰到解决不了的问题，到最后，他们没法再活下去，”我妈妈说：“你要坚强地走完一生，好好地活着。”不知为什么，我当时并不懂这件事有多可怕。　　高二的时候，我最喜欢的老师用枪击碎了自己的脑袋。他在车里被发现，旁边有本翻开的圣经。警察合上了圣经，没有注意他翻到哪一页。我记得我们是在餐桌上谈这件事。我当时还没有失去亲人的经验，所以，他因自杀而亡这事实，对当时的我来说，感觉不如现在回想那般深刻，那是我第一次面对死亡的真相。我们聊着为什么没人知道那本圣经是翻到哪一页，而在我的心灵里，悲伤的人生结局比失去性命还让我痛苦。　　在我大学一年级的时候，女友前男友的前女友跳楼自杀了。我不认识她，但我卷入了包含她在内的遗弃关系链中，令我对这位陌生人的死感到罪恶。大学毕业后几年，有位熟人自杀了。他喝了一瓶伏特加，割了腕，大概是觉得血流得太慢，他爬上位于纽约的公寓屋顶，跳了下来。我受到极大的震撼。他是个天性活泼、聪明又帅气的人，是那种常会令我嫉妒的人。当时我为一家地区报社写作，他常常一大早就从报纸分销处那里拿到复印件，每次我发表了什么，他总是第一个打电话来道贺的人。我们不是很亲密的朋友，但我永远记得他打来的电话和他以过度的崇敬口气所道出的赞扬。他提到自己工作的不确定感，在得知我的工作内容时，他会流露出一点悲伤的感情。这是我在他身上唯一可以观察出来的忧郁，除此之外，我还是认为他是个开朗的人。他在派对上很放得开，事实上，他是那种可以让派对热闹起来的人。他认识许多有趣的人。为什么这样的人会割腕和跳楼呢？他的精神科医生在事情发生前几天见过他，但也无法阐明问题所在。到底是为什么？在此事件之前，我还以为自杀者有思考逻辑，虽然不甚完整。　　自杀需要理由吗？(1)　　但是自杀者没有逻辑可言。“这些念头涌上来，”曾努力对抗过剧烈忧郁症的罗拉·安德森写道：“为什么非得要有‘理由’？”理由往往不足以解释发生的事情，寻找线索、原因和解释，是精神分析师和亲朋好友的工作。我阅读关于自杀者的记载时，就一直有这样的看法。这份列表和越战军人纪念碑（在越战时自杀的年轻人比死于战争的还多）一样，又长又令人痛心。在自杀发生前，每个自杀者都有一些剧烈的创伤：被丈夫羞辱、被情人抛弃、受了严重的伤、爱人死于重病、破产、车子被撞毁。有人只是某个早上睁开眼睛，便决定以后不要再醒来。有人痛恨周五的夜晚。如果有人自杀了，他们之所以这么做是因为有自杀倾向，而不是因为那些理所当然的原因。虽然医疗体系坚称心理疾病和自杀必定有关，哗众取宠的媒体却常说心理疾病不是自杀的主因。这使我们得以放心地追查自杀的原因。就像说重度忧郁一定是被某种事件激发造成的一样，自杀发生也应该是有极端的原因。两者界线并不明确。要有多大的自杀倾向才会觉得有自杀企图？ 要有多大的自杀倾向才会有自杀行为？又是到了什么地步，一个意向才会转变成另一种意向？自杀可明确地说是（根据世界卫生组织的说法）“造成致命后果的自毁举动”，但在这致命结果的背后，藏着什么样有意识或无意识的动机呢？ 高危险的行为（故意让自己处于感染艾滋病的环境中、故意挑起某人杀人的怒火、故意暴露于暴风雪中等）多半是拟自杀的行为。自杀企图的程度，从产生意识、认真思虑、慎重考虑、确定目标，到最轻微的自毁行为。“自杀行为过程中，”凯·杰米森说：“是一直摇摆不定的。”阿瓦雷斯写道：“自杀的理由，大多是随便讲讲。这些理由要尽可能地减轻自杀者周围亲友的罪恶感，让探究因果的人放心，并激励社会学家对验证分类和理论继续无止境的追寻。它们就像是促成大战的边界小摩擦一样。促使一个人结束自己生命的真正动机其实是别的，它们存在于内心世界，迂回、矛盾、错综复杂，多半隐而未见。”“报纸上常谈到‘属于个人的忧愁’和‘无药可救的病痛’，”卡谬写道：“这些解释好像头头是道。但我们要知道，这个绝望的自杀者是不是有一个朋友，在那关键之日对他投以冷眼。这个人应该满怀着罪恶感。要这么说才能够让所有怨气和纷扰全部沉淀下来。”严厉的理论家克莉丝蒂娃，描述了人生的无常：“背叛行为、致命的病痛、意外或残疾，突然地让我不能再归类为所谓的正常人，或是这些事情落到亲朋好友身上，也会对我造成同样极端的效果，或者……我还能说什么？每天都有数不清的灾难降临到我们头上。”　　1952年，斯内德曼于洛杉矶创立了第一所自杀防范中心，试着提出实用的（而非理论的）自杀思想架构。他认为自杀是受挫的爱、失控、自我形象受到重创、忧愁和愤怒的结果。“几乎可以说，自杀的戏码好像会自行发展剧情，这出戏会自行思考。这使我们了解到，无论是有意还是无意，只要人们可以成功地掩饰自己，就没有任何一种预防措施可以百分之百有效。”凯·杰米森感叹着“心灵深处是个穿不透的城墙”时，提到这种掩饰的行为。　　我在写这本书时之所以会搜集到这么多自杀的消息，一部分是因为关心这类事情，一部分是因为人们希望能从我和我的研究中得到某种智慧或见解，但实际上，我一无所知。一位十九岁的朋友，克莉西·史密特受到惊吓而打电话给我，她在安多佛中学（纽约一所承袭欧洲教义和传统教学法的贵族学校）的同学在宿舍的楼梯间上吊。这位出事的少年曾当过班长，因被逮到偷喝酒（他十七岁）而遭撤换。他发表了一份得到全体起立鼓掌的辞职演说之后，就了结了自己。克莉西和他只是点头之交，但他在学校似乎人缘极佳，而她有时觉得自己备受冷落。“起初十五分钟我还不相信，”克莉西后来在电子邮件中说：“后来眼泪就流了下来。我觉得自己一时之间感受到好多情绪：对这被亲手结束的短暂人生，难以形容的哀痛；对学校的愤怒，一个无趣得令人透不过气的地方，竟因为喝酒而对这个男孩做出这么重的惩罚；而最令人害怕的是，我觉得自己哪天也会在宿舍的楼梯间吊死自己。为什么我在学校没有认识他？为什么我以前觉得自己是唯一苦闷、忧愁的人，而这个最受同学喜爱的男孩也有这么多相同的感受？为何竟然没有人知道他心里有这么沉重的压力？ 高二时，我躺在宿舍里，感受到深沉的悲恸，我被这个世界和生活所困惑……哦，我就活在里头。我知道我不会走那一步，我真的不会。但我觉得自己离那样的可能性好近。是什么样的情形（勇敢？病态？孤立？）竟可以把一个人推上那终极、绝命的边缘，到想要舍弃生命的地步？”隔天她又补充了几句：“他的死，使得所有无法回答的问题，变得更加尖锐——我现在为了那些一定要找到答案，却又不可能有答案的问题感到迷茫。”基本上，这就是自杀者留给生者的愁云惨雾：不单单是失去了某人，还有未能及时劝这个人打消念头，未能及时与他沟通的懊悔。人们都渴望能及时与自杀者沟通。“如果早知道”是自杀者父母的心愿，让这种事情发生又受其惊吓的人们，绞尽脑汁思考自己哪里做错了，早知道应该怎么做就好了。　　自杀需要理由吗？(2)　　但是说什么都没用，说什么都无法减轻自戕者的孤寂。凯·杰米森有一次情绪极端混乱的时候，产生了自杀企图，她谈到这则痛苦的故事：“无论大家付出多少爱——满满的爱——都没有用。温馨的家人与优越的工作都不足以助我抗拒痛苦与无望；即使是再强烈的热情与浪漫的爱，也是一样。没有任何热情和温暖的爱可以穿透我的厚厚外壳。未来的路寸步难行，而且我相信（毫无疑问）我的亲人、朋友和父母都宁愿我消失于人间。无论如何，我原来的面目，已经没有剩下多少，我想，若我死了，就可以省去大家徒劳的力气和善意。”把自己看成是别人的负担是很常见的想法。有位自杀的男人在遗书中写道：“我仔细想过，若我死了，对朋友和亲人的伤害会少一点。”　　我不会因巨大的悲怆而自杀，但是突如其来的小小忧郁却可能把我压垮，我觉得很讽刺。厨房里堆满肮脏的碗盘，我一点清洗的力气都没有。或许我哪天会自杀也说不定。或者——看，火车开来了，我是不是该跳到铁轨上。该不该跳呢？但是我还没下定决心，火车就进站停好了。这些思绪就像一场白日梦，虽然觉得很荒唐，但我知道，这种想法是存在的。我不愿为了这种想法而死，我也不想诉诸暴力，但从某种荒谬的角度来看，自杀可以让事情简单一点。我若是自杀了，就不必修屋顶、割草坪或者洗澡。哦，想想看，不必再梳头是多么美好的事情。我和强烈自杀意念的对话让我相信，企图自杀的念头，可能是这种感觉所促成的，而非我在最低落的忧郁时那种彻底的绝望。这是一条突然闪过脑海的出路，它不一定是郁闷的感受，但可能会发生在不愉快的时候。我也知道那种想要赶走忧郁，但除了自杀之外无计可施的感受。诗人米蕾这么写道：　　痛苦，我真必须与你，共处一室　　就这么度过一生？——共用我的炉火，我的床铺　　共用——哦！最惨的事情！——共用同一个脑袋？　　而我喂养自己的时候，也是在喂养你吗？　　当苦恼愈来愈庞大沉重，难以负荷，无助带来的疲惫和失去理智思考的能力，逼得你只想斩除痛苦，而不是拯救自己。写这本书的时候，我和为数甚多的自杀幸存者谈过，其中一位特别令我惊异。我在他因自杀躺进医院后的第二天进行访问。他事业成功、受人欢迎、婚姻美满，住在风光明媚的美国海岸城市郊区，在一家生意兴隆的餐厅担任主厨。他苦于断续发作的忧郁症，但两个月前以药物疗法治愈了，他觉得以后不必靠药物也可以好好过日子。他没有跟别人提到停药之事，但是逐渐地降低剂量，几个星期后就完全停止服药。头几天还不错，但他脑海中不断出现强烈的自杀意念，这些意念与他的忧郁症状没有关系。他还是正常工作，但心里老是不断地自责。终于，他下了决心，坚决地相信世界没有他会更好。他把生活中待处理的事情处理好，安排了后事，接着在某天下午，他觉得时候到了，于是吞了两罐止痛药。事情进行到一半，他打通了电话到妻子的办公室跟妻子道别，好让她了解他自杀的原因，希望她能体谅。她一开始还怀疑他是在开玩笑，但马上就发现他是说真的。通电话的同时，他还瞒着她继续一把把地吞药。最后他因她一直在驳斥他的想法而恼怒，于是说了再见并挂了电话，吞光其余的药。　　警察不到半小时就赶到现场。这个人发现有人来干扰他的计划，自己决定出门和外头的人聊天。他解释说他妻子有点神经不正常，造成大家的麻烦让他很愧疚，大家不必为了这点小事赶来。他知道，若可以和警察周旋个把小时，止痛药就会摧毁他的肝功能（他事前仔细做过研究），他心想，就算不能把警察支走，至少也要挡住一阵子。他烧水泡茶请警察进来喝一杯，冷静的态度让他们以为这只是起谎报事件。他的确拖延了警察的行动，但警察说他们必须阻止可能的自杀企图，无论如何要请他去一趟急诊室。他及时接受了洗胃。　　访谈进行时，他叙述整个过程，好像是叙述一场梦一样，“我在梦中扮演让人不知该如何是好的角色，但为什么我是这个角色，我也不知道。”经过洗胃之后，他慢慢恢复过来，而且受到惊吓，但他的头脑还是十分清楚。“我不知道为什么会想死，”他对我说：“但我可以告诉你，我昨天做的事情是十分理性的。”我们进一步深谈，“我确定这个世界没有我会更好，”他说：“我仔细想过了，我若死了，对老婆会有多好，对餐厅会有多好，对我又是大解放。这就是奇怪的地方，这个想法看起来实在太妙了，太聪明了。”　　从自己的妙点子中捡回一条命，使他大大松了一口气。他那天在医院的样子不能形容为神情愉快，与死神的搏斗把他给吓坏了，看起来好像空难幸存者一样。那天他的妻子一直陪在他身边，他说他爱她，也知道她爱他。他喜欢自己的工作。或许是潜意识的什么东西在作用，使他在动手了结自己的当口，打通了电话给妻子，而不是只写份遗书。若真是如此，他心里会舒服些，因为他的理智曾经遗忘了这些东西。我问医生这位病人要在医院待多久，他说起码要等到诊断出他精神的问题出在哪，药物在血液中的浓度也稳定了为止。“他现在的样子看起来好像可以回家了，”医生说：“可是昨天来这里之前，他的模样也是健康得很。”我问这位男士会不会再兴起自杀念头。这问题就好像要他预言别人的未来一样。他摇摇头，用苍白又迷惑的表情看着我说：“我哪知道？”　　自杀需要理由吗？(3)　　他的迷惑和挫败感在自杀者中十分常见。乔尔·史密斯，一位住在威斯康辛州的男士，曾多次企图自杀，他在给我的信中说：“我很孤独。我认识的忧郁症者中，十之八九都有或多或少的孤独感，他们丢了工作，家人和朋友都躲得远远的。我开始有自杀倾向。只剩最后一位护卫——就是我自己——依然坚守岗位，不过，这位护卫太危险了，他开始成为毁灭行为的拥护者和执行者。”　　我母亲自杀的那天，我二十七岁，我了解并且确信母亲自杀的原因为何。她当时在癌症末期。事实上，她是在我父亲、弟弟和我的协助下自杀的，而且当时，我们感受到了家人共处的温暖。我们都相信这么做是明智的抉择。不幸的是，许多自认做了明智抉择——如《最终的出路》的作者德瑞克·汉弗莱和杰克·凯佛基安（曾协助七十多位病人自杀的美国医生）——似乎都认为理智指的是“不拐弯抹角”。要做这种明智的抉择不是件容易的事。它是缓慢、紊乱、古怪的过程，是极为复杂的纠葛，就像会让人想要结婚的爱情经验一样。母亲的自杀是我生命中的剧变，但我钦佩她的抉择，也相信那是正确的决定。这件事令我十分苦恼，总是不敢想起或谈起它的细节。它已成为我生命中不可否认的事实，无论谁问起，我都得勇敢说出来。但这事实，就像埋在内心里的刺，时时折磨着我。　　行动者妄想能够在“理智的自杀”和其他自杀之间划清界线。说穿了，自杀就是自杀——从某些角度来看，无论发生在谁身上，都是鲁莽、凄凉、致命的行为。“最好”和“最糟”之间的主要差别不在于本质，而在于程度。理性的自杀一直是流行又恐怖的想法。陀思妥耶夫斯基的小说《群魔》中的叙事者问道，是否有人是头脑清楚地自杀。“很多，”基里洛夫回答：“但以一种偏见来看，会有更多，全都算。”当我们谈到理性的自杀和非理性自杀之间的差别时，我们其实是详细描述自己或社会的偏见。有人自杀是因为他痛恨自己的关节炎，这看起来是他有自毁性格；有人自杀是因为她预料自己无法忍受癌症的痛苦和难看的死相，这看来却可能十分理性。　　最近英国法院有项裁决，医院有权违抗一位糖尿病厌食症者的意愿，对她进行强迫灌食和注射胰岛素。病人非常狡猾，曾用计把要注射的胰岛素换成奶水，后来她立刻就陷入昏迷状态。“嗯，这算厌食症？”治疗她的人问：“还是自毁行为？拟自杀？我想这显然是极为忧郁和愤怒的行为。”对那些罹患严重但却不会立即致死的疾病的患者又是如何呢？因阿兹海默氏症或肌肉萎缩性脊髓侧索硬化症而自杀的人算是理性吗？是否有一种极端的精神状态，使这个人陷入无药可救的忧郁，在没有其他病痛的情形下理性地自杀？某些人认为是理性的自杀，对其他人而言却是非理性的，但所有的自杀都是不幸的事。　　我在宾州一家医院认识一位想自杀的青年，我特别想要向他致敬。他生于韩国，一出生就遭到遗弃，被发现时已饿得奄奄一息，后来被送到汉城的孤儿院，六岁时被一对酗酒的美国夫妇收养，他们常对他施暴。十二岁时，他受到州政府的保护，被送至精神病院，我就是在那里与他碰面的。他受大脑麻痹之苦，下半身完全瘫痪，连说话都十分痛苦而且费力。五年来他一直住在医院里，用尽了所有用在人身上的药物和治疗方式，包括服用各种抗郁剂和电疗，身心的痛苦依旧萦绕不去。他自少年以来就试图自杀无数次，但因为身处医院，总是会获救；而且终日困于封闭病房的轮椅上，很少有适合自杀的独处时机。他万念俱灰，试图饿死自己，可是陷入昏迷时，又被人以点滴喂食。　　虽然身体残障使他说话十分费力，但他还是能够有条理地交谈。“活着令我很难过，”他对我说：“我不愿像现在这个样子，我不想活在这个世界。我没有生活可言，没有东西让我欢喜或给我带来快乐。这就是我的生活：到医院九号大楼的楼上，再回到没比九号大楼好多少的一号大楼。我的腿很痛，身体也在折磨我。我试着不和这里的人说话，他们差不多都只会谈自己的事。我吃了一大堆药治忧郁，但觉得没什么用。我用手撑着上楼，使用电脑，这让我有事可想，转移对自己状况的注意。可是这还不够，事情不会改变。我没办法不想自杀。割腕的感觉真好，我喜欢看自己的血。后来我睡着了，醒来的时候，我心想，‘可恶，我居然醒来了。’许多大脑麻痹的人过着多姿多彩的生活，但这位年轻人，心理和肉体的伤是如此严重，他未来可能得不到更多的爱，就算有，他也不愿接受。我和照顾他的人都被他的处境所触动，但不可能突然出现一个放弃一生来照顾他的伟大人物：地球上，无私的人太少了，没有多少人愿意将一生的时间，倾注在像他这样时时刻刻都在为活着而搏斗的人身上。他的人生只有身体和心理的痛苦、身体的残缺和心理的阴影。在我看来，他的忧郁症和自杀意志不可能治愈，我庆幸自己不必在他割腕时负责救治，也不必在他绝食时负责强灌食物。　　我在另一家医院认识一位八十五岁的老先生，身体依然硬朗，他因为妻子得了肺癌而双双服了份量足以致命的安眠药。他们结婚六十一年，两人早有共赴黄泉的约定。她死了，他却幸存。“我负责治疗他的忧郁症，”年轻的精神科医师告诉我：“给他开药和治疗，好让他不会陷入忧郁，因为他又老又有病，痛苦不断，妻子过世了，自杀不成功。事情过了半年，他的状况没有变，他还可以活十年。我负责治忧郁症，但他得的不是忧郁症。”　　自杀需要理由吗？(4)　　丁尼生（十九世纪英国诗人）在他的诗《提托诺斯》中说了一个类似的老年悲剧。提托诺斯是黎明女神爱欧丝的情人；她请求宙斯赐予提托诺斯永恒的生命，宙斯答应了，但她忘了要求永远年轻。结果提托诺斯愈来愈老，永无止境地老下去，死不了又无法结束自己的生命。他渴求死亡，对他分手的情人说：　　我笼罩在你冰冷的蔷薇色阴影中，　　你散发的光芒如此冰冷，冻僵了我衰朽的双腿　　你喜悦的光升起，雾气　　飘在人们院子里、朦胧的草原上　　那屋里男人有死的权力，他们多么快乐　　也飘在死者青葱的墓丘上，他们多么快乐　　彼脱罗尼亚（古罗马的讽刺作家）写了一则关于女巫席贝儿的故事，这个人也有老朽却不能死的命运，艾略特引用这典故，《荒原》中悲绝的序文写着：“诸童问：‘席贝儿，你想要什么？’她回答，‘我想要死。’”连住在宁静的纽西兰的艾米丽·狄金生，也对老朽有着类似的看法：　　心灵最渴求的——是欢娱　　若无——则是解脱　　若无——则是那让人忘却痛苦的止痛药　　若无——则是沉睡　　若无——如果心灵的审判者　　决定如此　　——是死的权力　　第八章 历史　　古代的忧郁症研究(1)　　虽然忧郁的模样和细节已经过上千次的变化，人们对它的看法也在荒谬与崇高之间摇摆。　　二十世纪的科学家比公元前五世纪的人更懂得调配医药，但主要的概念，基本上还是回到了原点。　　要了解忧郁症的历史，就要了解人类的历史，而现在我们在逐渐了解人类，了解如何控制情绪与人格。　　这个依靠百忧解、人际关系趋于疏离的后现代世纪，只是历史演进中的一个阶段。　　西方的忧郁症历史和西方思想史有十分密切的关系，主要可分为五个阶段。古代对于忧郁症的看法与现代有些类似。希波克拉底（古希腊名医，被尊为医学之父）认为忧郁症属于脑部的疾病，应以服药的方法治疗，其追随者关心的是脑中体液的特性和口服药方的调整。在中世纪黑暗时期，得忧郁症被视为遭天谴，表示患者没有资格接受圣宠的福音。忧郁症在这段时期受到诬蔑，最极端的时候，患者会被当成异教徒。文艺复艺时期将忧郁浪漫化，诞生了几位忧郁的天才，气质阴郁被视为是有深度的人，脆弱的性格被看成是为艺术天赋和深邃心灵付出的代价。十七世纪至十九世纪是科学时代，以实验探索大脑的构造与功能，尝试从生物学和社会学中寻求方法控制精神障碍。现代时期起始于二十世纪初，弗洛伊德和亚伯拉罕的心智与自我的精神分析理论，为我们提供的描述忧郁症与病源的语汇，至今仍在使用，而克拉培林的著作提出现代生物学意义上的心理疾病，认为不如意的环境条件下，正常心智所感受到的苦难，与忧郁症并不相同。　　长期以来被称为“抑郁症”的精神障碍，如今我们以常用字“忧郁”来表示，“忧郁”这个英文字，在十八世纪八十年代首次出现，指情绪低落，到十九世纪才变为现在使用的意义。我在这里使用“忧郁”这个字来叙述现代所指的心理状态。现在很流行把忧郁看成一种文明病，这是大错特错。就如贝克特（现代荒诞剧作家）说的：“全世界的眼泪都是一样的。”虽然忧郁的模样和细节已经过上千次的变化，人们对它的看法也在荒谬与崇高之间摇摆，睡眠过度、饮食失常、自杀倾向、畏惧人群互动和无止境的绝望，却是古今皆然。从人拥有自我认定能力开始，羞耻感就时起时落，身体疾病的疗法不断改变，影响了精神障碍的疗法，人类向外界的上帝恳求，也对内心的魔鬼恳求。要了解忧郁症的历史，就要了解人类的历史，而现在我们在逐渐了解人类，了解如何控制情绪与人格。这个依靠百忧解、人际关系趋于疏离的后现代世纪，只是历史演进中的一个阶段。　　希腊人强调有健康的身体才有健康的心灵，与现代认为身体不健康会影响心理的说法不谋而合，从某方面来说，心理的疾病与身体机能失常有关。希腊医术的基础是体液论，认为人格受四种体液影响：黏液、黄胆汁、血液和黑胆汁。恩贝多克利斯（古希腊哲学家）把忧郁视为黑胆汁过多的结果，而希波克拉底这位令人钦佩的医学之父，早在公元前五世纪末就提出了生理疗法，当时“疾病”和“医生”的概念才刚刚出现。希波克拉底为大脑中的情绪、思想和心理疾病定位：“大脑造成我们的疯狂或兴奋，引起我们的恐慌和恐惧，不分昼夜，令我们失眠、犯错、无由地焦虑、恍惚或举止反常。困扰我们的问题来自于大脑的不健康——异常地热、冷、湿或干。”希波克拉底认为忧郁是由内在与外在的原因混合而成，“长期劳乏的灵魂会促成忧郁。”他还指出严重事件造成的疾病和无端而生的疾病的不同。他把二者归类于同一种病的两种类型，因黑胆汁（冷而干）超过理想数量，与另外三种体液失衡而造成。他说，这种失衡可能来自于母体子宫（某些人天生就有此倾向），或是因精神创伤而造成。　　黑胆汁的希腊文是melainachol（即“抑郁”的字源），它过量（希波克拉底认为这和秋天有关）的症状包括“悲伤、焦虑、沮丧、想自杀”以及“厌食、消沉、失眠、易怒和不安”，再加上“不断感到恐惧”。希波克拉底认为，若要重新平衡体液，应该改变饮食，服食曼陀罗花、菟葵、通便与催吐的草药，以消除过多的黑胆汁和黄胆汁。他还相信，谈话与活动有治疗的作用。他曾以性格分析劝帕迪卡斯王二世与所爱女子结婚，来治疗他的忧郁症。接下来的一千五百年里，关于体温、位置和其他关于黑胆汁的细节变得愈来愈复杂，这很有趣，因为实际上并无黑胆汁这种东西。胆囊分泌的黄胆汁可能会变成深褐色，但绝不是黑的，变色的黄胆汁似乎不是所谓的melainachol。若不是一种想象，黑胆汁应该是指脏东西，除了忧郁之外，还会造成癫痫、痔疮、胃痛、痢疾和疹子。　　有些学者认为chee（指胆汁，常和cholos这个字连在一起使用）指的是愤怒，这种看法源自一种认为愤怒属于黑暗的观点。还有人认为，黑暗与负面作用或痛苦相关，是人体内部的机能，在不同的文化里，忧郁常以黑色来呈现，荷马更详细阐明黑暗心情的说法，他称之为“苦恼的乌云”，像柏勒洛丰（希腊神话里的悲剧英雄）就为其所苦，“但众神痛恨柏勒洛丰的那天／很快就来了。／他独自越过亚雷恩平原。／心中充满悲痛，他是逃亡者／被驱赶至荒凉之地。”　　古代的忧郁症研究(2)　　古希腊时期，医学与哲学／宗教两方对忧郁的看法壁垒分明。当时的治疗者以向神祈祷来治病，希波克拉底抨击使用“神疗”的人是“骗子和庸医”，还说：“哲学家所有关于自然科学的文章，与其用于医疗，不如用在绘画上。” 苏格拉底和柏拉图反驳希波克拉底的人体论，并主张医生只能医治小病痛，严重的精神障碍还是属于哲学家的范围。他们有关自我的阐述，深深影响了现代精神病学。柏拉图提出成长的模型，认为童年生活会决定成人后的性格，他说家庭常常决定一个人的精神状况和性格。他提出的成人精神的三分式模型——理智、本能和精神——竟然与弗洛伊德十分神似。在理论意义上，希波克拉底可说是百忧解的祖师，而柏拉图则是精神动力治疗的祖师。从他们开始到现今的二千五百多年间，所有提出的理论都可归于这两派看法，聪明与愚蠢的看法如活塞运动一样交互出现。　　历史上医生很快就开始建议以服药来治疗忧郁症。希波克拉底之后的古代时期，像费洛提摩斯发现许多忧郁症者抱怨“头轻轻的、空空的，好像脑袋里什么都没有”，于是叫病人戴上铅制的头盔，好让他们注意到脑袋的存在。克尼多斯的克律西波相信，忧郁症是吃了太多花椰菜所引起的，他还警告不要食用一种甜食，因为会造成精神错乱。菲利斯宣和普利顿尼可斯反对克来西普斯的说法，认为甜食可以治疗失去活力的病人。费拉古里尔斯相信许多忧郁的症状是因梦遗失精而引起，他的药方是混合食用姜、胡椒、海藻和蜂蜜来治疗。当时反对费拉古里尔斯的人认为忧郁是禁欲对人体造成的结果，要病人多花时间在床上办事。　　希波克拉底死后的七十年里，亚里士多德学派深深影响了我们对于人类的思考和看法。亚里士多德既不接受希波克拉底忽视灵魂重要性的说法，也反对柏拉图把医生贬为工匠，他提出自成一派的理论，“身体失调会影响灵魂，灵魂的病症来自于身体，除非是天生的。强烈的情感可改变身体。” 他对人类本质的见解，完全不符合解剖学。他说：“大脑是没有感官能力的残渣”，他指出，心脏具有管理的功能，可控制四种体液的平衡，过冷和过热都会破坏平衡。亚里士多德对忧郁的看法与希波克拉底不同，他认为忧郁不完全是坏事。亚里士多德从柏拉图那里借来神圣疯狂的概念，将其与忧郁症结合而医学化。虽然亚里斯多德试图了解和治疗这种小病痛，但他依然觉得天才必然有一定量的冷黑胆汁：“在哲学、诗歌、艺术和政治上出类拔萃的人，即使是苏格拉底和柏拉图，都有忧郁的特质，某些甚至有忧郁症。”亚里士多德写道：“我们时常无端感到苦恼，每个人多少都有这种感受，但深陷其中者是天生就有此特性。轻微忧郁气质很平常，严重者实为少数。因此，如果他们的情绪单一，那只能说是普通的忧郁，但若是他们的情绪复杂，那就是有特殊才能者。”受黑胆汁症状影响的古典天才中，海克力士最著名，艾杰克斯也是其中一位，《木马屠城记》中有这样一句话：“艾杰克斯眼中喷出怒火，他的心也向下沉。”忧郁症对才智有启发性的看法由塞尼加继续发展，他说：“只有经过疯狂才能得到伟大的才能，”到了文艺复兴时代又被重新提出，并发扬壮大。　　从公元前五世纪至公元前一世纪，医药科学与哲学在相互影响中发展，描述精神病学的方法愈来愈相近。忧郁症在这段时期被视为人的宿命，只是形式不同，公元前四世纪的诗人米南德写道：“我身为人，注定要吃苦。”怀疑论者相信研究可见的世界比较重要，因此，观察症状不需空谈病症源头及其深层意义的理论。他们对希波克拉底和亚里士多德着迷的肉体与大脑的自我本质这类庞大复杂的问题不感兴趣，而是尝试为症状分类，以便描述病症。　　公元前三世纪，朱利的埃拉西斯特拉图区分出大脑和小脑，认为大脑掌管思考，小脑负责肌肉运动。凯席多尼欧斯的席拉菲勒随后指出，大脑“把运动的能量送往神经”，控制器官掌管神经系统的说法从此建立起来。公元一世纪时，尼可美地亚的曼诺多特斯综合前人的智慧，把以症状为导向的经验主义者、哲学家与早期医生的思想结合在一起。他建议忧郁者服用希波克拉底说的菟葵，进行亚里斯多德说的自省，同时提倡以体操、旅行、按摩和矿泉水来治疗忧郁。这整套疗程正是我们今日所采用的。　　艾菲索斯的鲁福斯把忧郁的错乱与其他心智状态区分开来，认为理智动摇时断续的暂时的失常就是忧郁。他列出某些忧郁症者的妄想：鲁福斯在不同阶段治疗一位男子，他认为自己是个陶罐；另一个人觉得自己的皮肤已干裂、剥落；还有个人认为自己没有头。鲁福斯发现某些生理症状与忧郁症的症状很类似，这些病症如今已被确知为甲状腺机能不足症、内分泌失调等。他相信忧郁症的成因是暴饮暴食、缺乏运动、饮酒过量和用脑过度，他还指出，天才特别容易得此病症。有些忧郁症者“天生就有这种本质和优点”，其他患者则是“后天造成”的。他还提到忧郁症的等级和类型：一种是血液完全为黑胆汁污染，一种是只有头部受影响，还有一种是受“疑心病”影响。鲁福斯发现他的忧郁症病人也为体液堆积而不能释放所苦，腐坏的体液会污染头脑。　　古代的忧郁症研究(3)　　鲁福斯赞成在忧郁症深入内心之前提早发现。他提议用验血，和“以百里香上的菟丝子和芦荟做泻剂，因为每天少量服用可舒缓和洗涤肠胃”。这种处方可以添加黑菟葵。最好多散步、多旅行和饭前洗手。鲁福斯还清楚叙述了他的“圣药”，可算是当时的百忧解，一直到文艺复兴时代还很流行，之后仍不时有人使用。这是以苦瓜、黄夏枯草、石蚕、决明、蕈类、阿魏胶、野芹、马兜铃、白胡椒、肉桂、甘松、番红花和泻药所制成的药水，与蜂蜜调合，取二分之一盎司，加上蜂蜜酒和盐水。当时其他医师的疗法包括监禁与施刑，使用水滴声引患者入眠，躺在吊床上，食用含水的淡色食物如鱼、禽肉、淡酒和人奶。　　罗马时代晚期出现了大量的这类理论。公元二世纪时，卡皮多西亚的阿雷塔乌斯仔细研究了狂躁症与忧郁症，发现二者是既相关又独立的病症。他相信人体中有魂魄穿梭于其中，在人生气时以热气的形式冲出（所以脸会变红），而畏惧时会退缩（所以脸会变白）。他认为忧郁者的黑胆汁的水平“可能是受到沮丧和过度愤怒所激起”，而体液和情绪有交互影响的关系，所以灵魂能量的冷却会造成严重忧郁，反过来说，忧郁也会冷却胆汁。阿雷塔乌斯是第一个清楚描绘出今天称之为“焦躁型忧郁症”病症的人——最近流行的观点误以为这种病症是后工业时代的生活所造成的。这种病症和悲伤一样永远存在。阿雷塔乌斯写道：“忧郁症患者孤立自己，害怕被打扰和禁锢、用盲目的崇拜折磨自己、总是担惊受怕、误把幻想当成真实、抱怨自己得到想象的疾病、诅咒人生和希望、想死。他会突然惊醒，为巨大的疲累所笼罩。在某些病例中，忧郁似乎是种半疯狂状态：病人总是在一个想法里打转，同时感到沮丧和兴奋。”阿雷塔乌斯强调，重度忧郁症常发生在本来就有悲观倾向的人身上，尤其是年老、肥胖或孤独者，他认为“医师的关爱”是治疗这种病症最有效力的药方。他开出的口服药剂是常食用黑刺莓和韭菜，还提倡把症状说出来的精神动力学疗法，宣称他可以借由病人说出恐惧来帮他们克服恐惧。　　生于公元二世纪的盖伦是奥勒利乌斯（当时的罗马皇帝）的御医，和其他希波克拉底之后的名医一样，他试图综合所有先人的神经学与心理学。他叙述了忧郁的妄想—— 一位病人相信阿特拉斯（神话中背天的巨人）累了，天就要塌下来了；还有一位认为自己是外壳脆弱的蜗牛——他还指出，妄想背后隐藏着恐惧与沮丧的混合体。他看到“健康青年的心在颤抖，少年因焦虑和忧郁而变得瘦弱”。盖伦的病人经历了“罕见、扰人、不安稳的睡眠，心悸、头晕、悲愁、焦虑、胆怯，觉得被迫害、被恶魔附身、遭天神诅咒……”盖伦也和鲁福斯一样，相信性欲未得满足会造成痛苦的后果。他相信有一位女病人是腐败性体液不能释放而毒害了大脑，治疗法是“刺激病人的阴道和阴蒂，她得到极大的快感，流出不少体液，于是就康复了”。盖伦还有一套自己的处方，不少成分和鲁福斯相同，不过他建议一种解毒剂是以车前草、曼陀罗花、菩提花、鸦片和黄花南芥菜，来治疗混合焦躁与忧郁的病症。有趣的是，当盖伦调制出兴奋剂时，居住于另一个大陆的阿兹特克人开始给囚犯用强烈的迷幻药，以防止囚犯患上忧郁症，因为他们认为这是种凶兆。准备被活祭的人要饮用特别的麦酒，好让他不致忧郁，否则就不能献祭给天神。　　盖伦相信有魂魄，可称之为位于脑中的精气，魂魄掌管自我，其权威就像上帝之于世界。他根据人的体液与温度的不同，将人的性格整理为九类。他认为人被忧郁所控制不是病理，而是自我的一部分：“有人天生就焦躁、忧郁、悲观，总是郁郁寡欢，医生无计可施。”盖伦指出，忧郁症可能是脑部受损的结果，也可能是外在因素改变正常的大脑所致。一旦体液失调，黑胆汁会流入脑中，使大脑变干，伤害到自我。“这种体液像一种黑暗之物，攻击理智所在的大脑中心。就像儿童惧怕黑暗一样，成人被激发恐惧的黑胆汁侵蚀时也会如此，他们的大脑持续处于暗夜之中，恐惧源源不绝。这就是为什么忧郁症者同时害怕死亡又期待死亡。他们逃避光明，喜爱黑暗。”而灵魂实际上是被蒙蔽了。“黑胆汁包着理智，就像眼睛的水晶体，如果它很清澈，就能看得清楚，若是不健康且不透明，就看不清远方。动物精神的特性也是因此而变得沉重而晦暗。”盖伦注重的是精神生物学而非哲学，他严厉批评把忧郁症归咎于感情等抽象因素的理论，不过他相信体液失调的人，会受这些因素影响而使合并症状加剧。　　医术历史的下一阶段回归到斯多葛学派。他们认为心理疾病是外在力量所造成，在罗马衰亡后的黑暗时代，这种看法占据优势。基督教兴起对忧郁症者极为不利。虽然盖伦一直被中世纪的人们奉为医学权威，他提出的精神药物治疗的观念却与基督教的教义冲突。他的疗法遭到哲学的放逐，愈来愈少人使用。　　中世纪忧郁等同于罪恶　　圣·奥古斯丁宣称，人与野兽的差别就在于上天赐予的理性，所以，失去理智就会使人沦为野兽。从这点来看，人们很容易会断定，失去理智就代表被上帝遗弃，此人是因灵魂犯罪而遭天谴。忧郁症更是一种恶毒的病症，因为从患者的绝望看来，他并没有因信仰上帝的神恩和慈悲而得到救赎。从这种观点来看，忧郁症背离了所有的神圣。此外，重度忧郁常被视为着魔，一个可怜的愚人被恶魔附身，如果恶魔驱赶不走，那就是罪有应得。神职人员很快就在圣经上找到证据：犹大自杀而死，一定是因为他得了忧郁症，因此，所有忧郁症者必然有着和犹大一样的恶念。丹尼尔书第四章第三十三节中对尼布甲尼撒王的叙述，被拿来证明上帝以疯狂来惩罚罪恶深重者。公元五世纪时，卡西安在一篇谈面对“内心的疲倦与悲苦”的“第六个抗争”的文字中说：忧郁是诗篇第九十篇中说的“正午恶魔”，在这诗篇中提到忧郁的恶魔使人处于嫌弃、鄙视、不屑其他人的憎恶心境，并感到心灰意懒，其中提到的章节出于圣诗中，从圣经原文译出来的字句如下：“他的诚实如同大小的盾牌：你不必惧怕黑夜惊骇、或是白日飞箭，也不怕夜行瘟疫、或是正午恶魔。”——“ab incrusus,et daemonio meridiano”。卡西安认定“黑夜惊骇”指邪恶、“白日飞箭”指敌人的袭击、“夜行瘟疫”指潜进睡梦的魔鬼，而“正午恶魔”指忧郁症，你可以在正午时清楚看到它，但它还是会把你的灵魂从上帝身边拉开。　　其他的罪恶可能都只会在夜晚放肆，只有这种粗暴的罪恶来袭时是不分昼夜的。谁愿意帮失去上帝真理盾牌保护的人说公道话呢？对这些救治无望的人，刑罚可能比较有效率一点：卡西安主张，应该强迫忧郁症者从事劳动，他所有的朋友都应该躲避他、远离他。伊伐格流斯用相同的字眼，说忧郁丧志是“正午恶魔”，会攻击和骚扰修行者，将其列为我们应该抗拒的八大诱惑之一。这样的印象唤起了忧郁症患者遭受入侵的恐怖感受。忧郁症有一种不怕被人看到的特点。大多数的魔鬼，都要靠黑夜的掩护，多半以痛苦的形象出现——只有击倒他，才看得到他的真面目。忧郁症就站在明亮的阳光下，不怕人看到。你很清楚原因和理由何在，但痛苦的程度和毫不知情相同。几乎没有一种精神状态有此情形。　　在十三世纪“宗教法庭”的时代，有些忧郁症患者因其背叛神旨的罪行被处罚金或监禁。此时期，托马斯·阿奎那在他的身体与灵魂的理论中，把灵魂的位置放在身体之上，认为灵魂不会臣服于身体疾病，因为灵魂是在神的管辖之下，只会受上帝或撒旦的影响。以此推断，一种疾病若非身体的，就是心灵的，而忧郁症是属于心灵的疾病。中世纪教会订立了九大罪恶（衍生自七宗罪），其中一项是“麻木”（十三世纪译为“懒散”）。这个词在当时使用广泛的程度，不亚于现今“忧郁”这个词，其症状与所有忧郁者的感受相似——在此之前，忧郁并不算是罪恶。乔叟（十四世纪英国诗人）所写的《教士》中，称忧郁为“使探索中的罪人无法享受到所有的美事”。“麻木”是人类的敌人，因为它和勤勉对立，它也是人体活力的大敌，因为它对人世无益，甚至会因疏忽而浪费、破坏、毁灭世间的美好。它让活着的人好像在地狱中受苦，让人变得焦躁，寸步难行。依此类推下去，忧郁的字眼变得愈来愈负面，人们对它的态度愈来愈严厉。“麻木”是一种综合的罪恶，《教士》中列举其成分：“它非常脆弱，如所罗门之言，它经受不了艰难与苦修。此逃避之举使人畏惧，连好好做事都不行。有时出自无由的自责，有时来自过度的恐惧，使罪人对上帝的慈悲感到绝望、灰心，他自以为身上的罪恶太沉重，再怎么忏悔都没用。这种情形若持续到临终，就算是反抗圣灵的罪恶。接下来是懒散贪睡，叫人身心都迟钝怠惰。最后是厌世的罪恶，称之为悲伤，厌世或悲伤会造成心灵死亡，身体也一样。由于悲伤，人会被自己的生活所困扰。所以这种人通常活不到他该享福的寿命。”　　僧侣特别容易罹患“麻木”，表现出疲累、倦怠、悲伤或沮丧、不安的情绪，嫌恶修道院和禁欲，渴求以前的家庭生活。“麻木”和悲伤不同，后者会让人投向上帝，全心悔改。在中世纪的文件中，我们不太清楚意志力所扮演的角色。让自己陷入“麻木”算不算罪恶？或者，“麻木”是不是因犯了其他罪恶而得到的惩罚？忧郁症最狂热的敌人——将忧郁等同于原罪，善辩的希德格修女写道：“就在亚当违背神律的那一刹那，忧郁凝结在他的血液中。”　　中世纪的社会秩序很不稳定，在那个敏感的时代，精神障碍特别令人恐慌。一旦失去理智，人类的机制就分崩离析，社会秩序荡然无存。愚笨是罪恶，精神障碍是更严重的罪恶。人要有理智才会有美德，若无理智，人就没有足够的自制力可遵从美德。对古典思想家来说，精神与身体紧密相连；对中世纪基督徒来说，灵魂和身体一点关系都没有。　　现今把忧郁症视为耻辱的观念，就是在上面这种传统下滋长出来的。灵魂为神所赐，应该是完美无瑕的，我们必须努力保持它的完美；现代社会的耻辱，主要即来自于灵魂的缺陷。欺瞒、残暴、贪婪、自大和无判断力，都是灵魂的缺点，所以我们下意识就企图压抑。忧郁一旦被归为“灵魂的苦难”，我们似乎就该排斥它。有许多故事是关于这种关联如何将忧郁以最坏的可能性投射出来。例如，十五世纪的画家古斯在1480年前后进入一座僧院，由于天赋异禀，他依然常和院外的世界互动。某天晚上，古斯结束一趟旅行回到僧院，记录上说他“受其想像力的怪异失常打击，不断哭泣”，说他“遭到诅咒，万劫不复，甚至会自残，受创的心智为幻影所遮蔽”。同僚试图用音乐治疗他，据他们描述：“他的情形没有改善，不断疯言疯语，自认是将下地狱的孩子。僧侣们猜想他可能是艺术家的癫狂，或遭邪魔附身，最后认定是二者皆有，或许还喝了酒而使病症加剧。古斯为他所承诺的工作吓坏了，没有自信可完成使命。时间，加上忏悔的神圣宗教仪式，他最后恢复了平时的稳重。不过后来又复发，死时状况凄凉。　　浪漫的文艺复兴时代(1)　　若说中世纪把忧郁症道德化，那文艺复兴时代就是将其浪漫化。文艺复兴的思想家对忧郁的看法回归成古典哲学家（而不是古典医生），断定忧郁代表思想有深度。人本主义哲学对基督教教条的挑战节节升高（但从另一方面来看，这也使基督徒的信仰和教义更加稳固）。无来由的痛苦在中世纪被视为罪恶，后来称为疾病（现在则被称为忧郁）。在为数众多的探讨忧郁的作家中，费西诺是其中最伟大的文艺复兴时代的哲学家。他相信，无论是谁得了忧郁症，都是我们渴望伟大与永生的表现。他提到有些天生忧郁的人：“很令人讶异，我们一空闲下来，就会陷入像流亡一样的苦闷，但是我们不知道，或不曾真正想过苦恼为何而来……在观看戏剧时，我们偶尔会发出一声叹息，等到散场时，我们则带着更多的忧郁回家。” 这里叙述的忧郁出现于繁忙的日常生活中，它是灵魂不变的特质。费西诺回归到亚里士多德学派对过度悲伤的看法，并更进一步认为哲学家、思想家和艺术家必然比一般人更容易忧郁，他们深刻的忧郁体验表示他们成功地把自己的心智提升至世俗琐事之上。对费西诺来说，痛苦的心灵很有价值，因为它使人知晓上帝而产生忧郁。他把忧郁的神圣性解释成了崇高的信条：“既然我们是依上帝的形象所造，那必然会因思念天国而持续痛苦。”它也使人知晓上帝的心理状态是不满足，不满足的结果是忧郁。忧郁切断了灵魂与世界的连结，如此才能驱使灵魂走向纯净。意识“离身体愈远就愈完美，所以意识完全脱离身体时最理想”。在费西诺对忧郁神圣性的叙述里，承认这种状态很接近死亡。费西诺接着指出，艺术的创造力要依赖因为暂时疯狂而坠落的谬思：忧郁是产生灵感的必要条件。不过，费西诺也承认忧郁是可怕的病症，并提出治疗的方法，包括运动、改变饮食和听音乐。费西诺自己就有忧郁症，他陷入情绪低潮时，无法借着忧郁的帮助想起这些吸引人的主张，当他的朋友来探望他时，常要用他自己的论点来劝他。和其他后文艺复兴时代针对忧郁症的思想一样，费西诺的哲学是一种自身经验——他谈论到的疏通非忧郁的黏液与绝望的黑胆汁病症，成了他第一本书第六章的标题：“黑胆汁如何让人有智慧”。　　文艺复兴试图将其对古典哲学的理解，与某些已被接受的中世纪的“知识”融合在一起。费西诺把古典哲学里对敏感的看法和中世纪迷恋的星象学连在一块，把土星看成具有影响力、孤高、矛盾的星球，主掌忧郁。土星“本身就是神秘默想的创造者”。根据炼金术士兼神秘主义者阿古利巴的话：“他孤傲，是最高贵的星球，他先把灵魂从外部召唤回中心，然后提升至高的层次，领其走向最崇高的位置，再授予灵魂知识。”瓦撒利（文艺复兴时代的收藏家，著有许多著名艺术家的传记——译者注）在他谈论当时杰出艺术家的著作中，支持这样的观点。　　文艺复兴时期的英国，比意大利更坚持中世纪的忧郁症观点，但意大利人有关忧郁的看法对英国人产生的影响在十七世纪开始发酵。所以不妨说，英国人依然相信忧郁症是来自于“邪恶天使作怪”，但也认为受其所苦的人，不必为这种病负责。对文艺复兴时期的英国思想家来说，忧郁症患者经历的罪恶知觉，是种危险的灾祸，而非遭上帝遗弃的表征，不可和真正犯罪者的真正罪恶知觉混为一谈。当然，区分妄想和真实，有时候并不那么容易。一个“天生忧郁，被苦恼搞得心烦意乱”的学生声称，他其实是感觉到有“邪灵随风自肛门潜入，钻进体内，窜至脑部”。虽然最后他的邪魔入侵的毛病医好了，但别人可没这么幸运。乔治·吉福特想知道：“什么样的人最容易被魔鬼施以巫术和魔法，成为傀儡。”后来他找到了答案，邪魔寻找的是“不敬神的人，他们盲目，完全无信仰，沉溺、陷落于无知的世界。易患忧郁者的体质中，如果还有更崇高的东西，那他的心中就会有较深刻的信仰。”　　当时的欧洲，北方把巫术与忧郁症连在一起，而南方则把天才与忧郁症连在一起，两种观点竞争激烈。荷兰宫廷医生魏阿（他所写的《魔鬼威灵记》曾被弗洛伊德列为史上最伟大的十本书之一）全力帮被指控为女巫的妇女辩护，说她们是忧郁症患者，由于他坚持那些不幸的妇女是患了脑疾病，才让她们保住性命。他举证说，所谓女巫的受害者通常有妄想，主要是那一大群声称女巫偷了他们阳具的欧洲北部男子。魏阿强调，通常来说，自称器官被偷走的人，其实他们的器官都好端端地挂在原位，“那话儿”很少弃主人而去。如果女巫的“受害者”是妄想，那么被指控为女巫的人，必然有更严重的妄想。英国人史高采用了这种观点，在他1584年的一本关于巫术的书中指出，女巫都不过是忧郁又愚昧的老妇，邪恶像蚊子般叮咬着她们，她们把身边的问题都归咎于自己。她们“驽钝的心，是魔鬼最喜盘踞之处，因此，她们很容易就相信，坏事、不幸、灾难和惨祸，全是自己所为”。曾被认为是宗教真理的事，不过只是妄想和忧郁症之类的病症，这样的看法大大挑战了当时占多数的持中世纪观念的人，虽然史高的书在伊丽莎白一世时代被广为阅读，但詹姆斯王（以钦定英文版《圣经》而著名的英国国王）仍下令烧掉这本书——好像它本身就是邪术一样。　　浪漫的文艺复兴时代(2)　　疾病的看法渐渐取代附身之说。当时一个法国案例，医生发现一位女巫“左侧腹肋部有隆隆声，大约在脾脏附近”。这使得教会在1583年下令，僧侣在进行驱魔仪式前，先“用心调查着魔者的生活”，“因为这通常是忧郁症、失心疯和邪术的蛊惑……找医生治疗比进行驱魔仪式有效”。文艺复兴时期的理性主义战胜了中世纪的迷信。　　法国是第一个明辨原发性疾病与想象型病痛的国家。蒙田自己也是患有忧郁症的名人，他坚信哲学可作为医疗手段，并且创造出一套抗拒忧郁的幻觉魔术。例如，他说有一位女士自以为吞了一根针而受到惊吓，他为她催吐，然后把一根针放在她的呕吐物中，于是她就痊愈了。　　杜劳伦斯写的《谈忧郁症》于1599年以英文出版。他说忧郁症是“大脑受寒失调，不会影响身体状况，但会影响生活态度，研究发现，他们好像是着迷于此”。杜劳伦斯把精神分为三部分：理智、想象和记忆。他的结论是，忧郁症乃是想象的疾病，认为忧郁症患者的神智仍属完整，在教会的眼里，忧郁症者并未失去人性——不朽的理性灵魂，因此也不会遭天谴。他认为忧郁症有程度之分，区分了“尚属健康范围之内的忧郁”与超出健康范围的忧郁。就像其他讨论这类题目的作家一样，他的书中有许多趣闻轶事，包括“有位男士决定不再小便，准备等死，因为他认为只要一小便，全城的人都会溺死”。这位男子似乎是因焦虑自己的毁灭能力而无法行动，也造成他对膀胱的精神恐惧。医生只好在他隔壁放火，告诉他全城都快被烧毁了，只有他放松一下才能拯救全城人，这才让他克服了奇特的焦虑。　　杜劳伦斯最出名的大概是他“向内看”的复杂观念：也就是眼睛向内，看到大脑里面。他无法讲清快乐的人向内看，会看到脑中有什么五彩缤纷的景象，但他确信，由于忧郁症患者的胆中充满黑胆汁，所以当他们向内看时，会看到黑暗之物。“原动力和血脉不停地传输着精气和黑气，从脑送向眼睛，使人看到黑影和空中虚幻的幽灵，因此，眼睛看到的全是想象之物。于是不愉快的事就发生了，即使眼睛是朝外的，仍会看到黑色幻影不断闪现，忧郁症患者会看到许多尸体在飞翔，就像蚂蚁、苍蝇和长的毛发一样，想要呕吐的人也会看到相同的景象。”　　忧郁开始变成寻常的东西，从此以后，人们就懂得根据损失与悲伤的相对程度，来区分正常的烦恼和忧郁症，也能判断为什么有些人的悲伤程度过了头——三个世纪之后弗洛伊德订下了准则，至今仍用于忧郁症的诊疗。十七世纪初的一位医生在他的文章中提到一位病人悲伤过度，到了“什么事都乐不起来”的程度，直到过世；另一位病人是“苦于忧郁，在母亲过世三个月后，她不知要怎么生活下去。伤心、流泪、漫无目的地晃荡、无所事事”。另一位医生提到，一般的不快乐或悲伤“会招来人性的最大敌人，也就是忧郁”。忧郁从此就成了寻常的东西，若太严重了，就是不正常的东西，这种双重定义很快就成为标准定义。　　从十六世纪末到整个十七世纪，“正常”的忧郁成了普通的痛苦，这种不悦同时也带来了另一种愉悦。英国的费西诺主张反对弗洛伊德的准则，在欧洲大陆各地都得到愈来愈多的回应。荷兰的列尼奥斯、西班牙的胡奥特与摩卡多、米兰的席威提可斯和法国的杜劳伦斯都提到，一个人忧郁时会比不忧郁时有更多的灵感。亚里士多德学派对忧郁的浪漫想法似乎横扫了欧洲，忧郁变成一种时尚。费西诺确信忧郁是天才的表现，他所在的意大利，所有自认是天才的人，都自认患有忧郁症。由于才华洋溢的人会感到痛苦，所以希望被认为有才华的人也假装很痛苦。费西诺的身边，有一群国际“土星”知识分子聚集在佛罗伦斯，并组成团体。到意大利旅行的英国人看到这种情形，回到家乡后假装世故成熟，表现出忧郁的模样，而且将之当成一种收获，因为只有富人才有能力旅行，忧郁很快变成英国人眼中的贵族病。上流阶层的叛逆者——满脸愁容、沉默寡言、一头乱发、暴躁、倨傲、严肃——成了十六世纪末英国社会的典型形象，当时的文章常提到并嘲讽这种典型，其中最著名的人物是莎翁名剧《皆大欢喜》中“忧郁的杰奎斯”。　　莎士比亚具有描写忧郁症的高超能力：哈姆雷特这个人物表现得最彻底，大大改变了人们对忧郁的看法。从来没有一个作者像莎士比亚那样，满怀同情心，又如此细致地叙述忧郁，深刻地表现了欢乐与悲伤，呈现出智慧和愚蠢的本质，描绘了狡诈与自毁的特性。在莎士比亚之前，一个人的忧郁只是个别现象，在他之后，忧郁之于存在，不再像是把靛色光线从白光中分离出来那么简单。三棱镜在一瞬间揭露的事，无法改变每天太阳底下的现实。　　在《哈姆雷特》上演的当时，忧郁症不但是疾病，也是一种特权。十六世纪时，有位理发师在看戏时抱怨他感受到忧郁，结果遭到了严厉的谴责。“忧郁？老天，说什么傻话，你这个剃头的哪有资格讲‘忧郁’这个词？你应该说消沉、无聊和发呆，忧郁是朝臣手臂上的徽章啊！”根据当时一位医师的记载，他的忧郁症病人中，四成是有头衔的人物——但其他的病人大部分是农夫和农妇。上门求诊的贵族中，有三分之二自称有忧郁情绪，而且这些男女都博学多闻，谈的不单是阵阵愁绪，从他们的抱怨之词来看，显然对当时的科学知识和时尚有相当的了解。有位这类的病人“渴望有什么东西能阻止从脾脏涌出的怨气”。以菟葵为主的药方依然最常使用，治疗这位男子的医生开出希拉萝加弟、青金岩、菟葵、丁香、甘草粉、帝阿姆巴和波维斯山可提，把这些东西调进白酒中，再加入琉璃苣。有人求助于星相图，作为个别参考或用来决定治疗的时辰，还有人尝试放血。当然，宗教咨询也常是好主意。　　浪漫的文艺复兴时代(3)　　就像百忧解时代初期，即使是健康的人也可能会罹患忧郁、抗拒忧郁和谈论忧郁，十七世纪初也一样，没有忧郁症的人也开始注意忧郁这回事。1630年和1990年一样，与这种病症有关的字眼——“抑郁”或“忧郁”——意义愈来愈混乱。在“麻木”还是罪恶的时代，只有病到动弹不得，或有妄想型焦虑的人，才敢承认自己有这种症状。而文艺复兴时代，“忧郁”这个词也意指深刻、感伤、复杂，甚至包括天赋。没有医学疾病的人，也会有忧郁的行为，人们很快就发现，虽然真正的忧郁症很痛苦，但忧郁的行为却很好玩。他们瘫在沙发上几个小时一动不动、盯着月亮、思索存在的问题、佯称害怕所有困难的事、对别人的询问默不作答，总之，所有曾经属于“麻木”而要避免的禁忌与举止，都出现在他们身上。这种忧郁症是受人钦佩、不断被人分析研究的小病痛。真正患有严重忧郁症的人，会得到众人的同情与尊敬，再加上许多医疗方法的进展，自盖伦的罗马时代以来，这是忧郁症患者待遇较好的时光。这种状态被人同情，有时又令人有点羡慕，曾称之为白色忧郁，它光芒四射而非黑暗阴沉。　　弥尔顿（十七世纪的英国诗人）写的《幽思之人》，用高雅的诗句子叙述了十七世纪的流行观念：……向你致敬，神圣又睿智的女神，向你致敬，最庄严的忧郁，你那玉洁冰清的容貌如此耀目凡人无法直视弥尔顿甚至高声赞颂修道院的孤绝和消沉，以及年华老去：寻觅静谧隐士居，破旧长袍与陋室，……　　老成练达使修得先知圣者之音容此福乃为忧郁赐吾心向汝至耆年　　科学时代的来临(1)　　十七世纪出现了一位史上最伟大的为忧郁症辩护的人士。伯顿结合了一千年来的思想与持续涌现的零散个人观点，写成《忧郁的剖析》，他将一生都倾注在这本书中。这是在忧郁症的领域里，弗洛伊德的《哀悼与忧郁》之前最常被引用的书，晦涩、自相矛盾、结构松散、博大精深，试图综合亚里士多德和费西诺的哲学、莎翁笔下人物的意志、希波克拉底和盖伦的医学见识、中世纪与文艺复兴基督教会的宗教冲动、个人的疾病经验与自省。伯顿的成就，跨越了哲学与医学，介于科学与形而上学之间，开创出一条将精神与物质统一的道路。但我们不能完全赞同伯顿这种因尊重各家不同观点，而把自相矛盾的观点融为一体的作法。他时常对同一个现象提出六种相冲突的解释，而不说明这些都太过武断。现在的读者看这本书，有时候会觉得古怪，但如果来检阅最近由美国国家心理卫生研究院发表的文章，会发现忧郁症之所以复杂，实在是因为人们对它太过武断——忧郁症是殊途同归的疾病，不管发生在谁身上，发生什么特定的症状，可能都是多种不同途径造成的同一结果。　　伯顿一开始以生理的观点来看忧郁：“我们的身体和时钟一样，如果一个齿轮出了故障，其他部分也会出问题，整个人都会感到痛苦。”他认为“哲学家为冷与热订出八个等级，我们也可以订出八十八种忧郁，因为有此病症的人有多种病因，或者陷入这恐怖深渊的程度有所不同。” 后来他又说：“普罗秋斯（希腊神话中的人物，具变形的能力）本身并没有那么多面貌，你也可以像忧郁症患者一样，把月亮当成新外套或者观看扇子在空中的动作。”伯顿作了大致的分类，区分出脑为主的“脑性忧郁”、“全身性忧郁”，以及因“肠、肝、脾或薄膜”而导致的忧郁，他称之为“肠气忧郁”。他依此分类和再细分，建立了愁苦的地图。　　伯顿把忧郁与单一的“沮丧、伤心、烦闷、愚钝、坏脾气、孤僻、敏感和不高兴”区别开。他说，这些特质人人都有，不能依此就推断为病症。“男人是由女人所生，”他引用《公祷书》的话说：“缺乏毅力，时时遭受烦恼所苦。”这不代表我们所有人都有忧郁症。实际上，伯顿说：“我们的人生中充满苦难。平凡人要追求一辈子的永恒欢乐，是十分荒谬可笑的事。这十分愚蠢，不明了这点、不学习忍受的人，无法存活在世间。因此，如果不容忍这个现实，就不可能避开这些事情，但是，要培养宽宏的气量，别让自己陷落进去，接受痛苦，持久忍耐。”　　除非你能承受不幸，否则无法活在人间，每个人都会遭受苦难，但苦难常会愈滚愈大。“虽然小小的咳嗽是可以忍受的，持续不断却可能是肺结核，忧郁症的发作也是一样。”伯顿也确立了新的理论，每个人都有不同程度忍受创伤的能力，创伤的程度和忍受力的程度二者的较量决定了病症的程度。“有些人只觉得是跳蚤咬一口的小问题，对其他人却是无法忍受的事；一个人可以自行调适，冷静面对，轻松度过难关，短暂的痛苦一下就过去了，但若不断受到欺凌、伤害、烦恼、侮辱、失败、背叛、中伤等等，到了令人爆发的程度，他的脸色就变了、理智就消失了、不能入睡、精神萎靡、心情沉重……忧郁把他压垮了。就像因欠债而进监牢的人，一旦他被关起来，所有的债主都会找他麻烦，这可能会使他关得更久；如果一个受苦的人遭到不幸，一时之间，所有烦恼都会找上他，然后他就像只跛脚的狗或断翅的天鹅般垂头丧气，最后他就得了忧郁症。” 伯顿也简单说明了焦虑的经验，精准地将其放在他忧郁的叙述中：“在白天，他们依然会被某些可怖的东西所惊吓，为猜疑、恐惧、悲伤、不满、担忧、羞愧、悲痛等等这么多管不住的野马所苦恼，他一分一秒都静不下来。”　　伯顿用多种词句叙述忧郁：“猜疑”、“嫉妒”、“怨恨”、“贪婪”、“满怀怨言”、“欲望无法满足”和“想要复仇”。这同样也是他写的：“其实忧郁的人大多很机灵，而且‘他们的忧郁倾向’使他们得到多次神圣的狂喜，那是一种宗教狂热……使他们成为卓越的哲学家、诗人、先知等。”他以谨慎的手法处理忧郁症中与宗教有关的部分，以回避当时的言论管制——但他仍然主张过度的宗教狂热可能是忧郁症的表现，或形成心神错乱的绝望，他断言，那些因担心自己不能胜任上帝的要求而感到难过的人，可能是陷入了忧郁症的妄想。他还说——终于有人这么说了——忧郁其实不仅属于灵魂，也是身体的病症，不过当时如杜劳伦斯等人，会避免提及失去理智（这会使他的病人变成非人，也就是动物），称这种病症是“失去想像力”，而不说是失去理智。　　伯顿接着开始为忧郁症疗法归类。有些是邪道的疗法“来自于魔鬼、法师、女巫，施以符咒、迷惑、魔法、幻象等”，而正统的疗法“直接来自于天上的木星准则，属于大自然，这些疗法是医生、病人、药师们所关心和愿意采用的”。虽然伯顿在书中零零散散地提到数十种疗法，他最后说“最重要的”疗法在于努力去找到“心中的欲望和迷乱”。他还提议要对朋友“开诚布公”，追求“喜悦、音乐和快乐的伙伴”。他提出自己的独门药方：金盏花、蒲公英、白杨木、柳木、樫柳、玫瑰、紫罗兰、甜苹果、葡萄酒、烟草、罂粟浆、甘菊、“在星期五木星的时辰采的”贯叶连翘，并戴上用驴子右蹄制成的指环。　　科学时代的来临(2)　　伯顿也处理了自杀这道难题。虽然忧郁在十六世纪末成为时尚风潮，但自杀仍被教会法律禁止，经济制裁更使其成为禁忌。在当时的英国若有人自杀，家人得缴出自杀者所有的财产，包括犁、耙子、货品和其他生活必需品。一位磨坊主给了自己致命的一刀，临死前懊悔地说：“国王会没收我的财产，我的妻儿将一贫如洗。”面对当时的言论禁忌，伯顿也十分谨慎地讨论自杀的宗教意义，但也承认极度的焦虑是如何难以忍受，他发出疑问：“就忧郁来看，一个人对自己施暴是否合法？”他后来写道：“他们过着肮脏、丑恶又愁苦的日子，悲惨的人生里，他们找不到一点喘息的空间和解脱之道，于是想用死来了结一切……当自己的刽子手，为自己行刑。”这种言论十分惊人，因为在伯顿之前，忧郁和“自戕”这种忤逆上帝的重罪是完全分开的。事实上，“自杀”这个字似乎是在伯顿的历史巨著出版后不久才开始出现的。书中提及几个因为政治或道德的理由而自杀的故事，都是因令人烦恼的问题而作此抉择，并不是因为病痛。接下来谈到非理性的自杀者，把两件事合并在一起，以往受人厌恶的自杀行为，从此就成了独立的讨论主题。　　伯顿谈到一连串有趣的忧郁症妄想——有位男子认为自己是贝壳，还有人认为“他们是玻璃，所以没人理会；有人自认是软木塞、轻如羽毛或重如铅锤；有人担心自己的头会掉下来，肚子里有青蛙等；有人不敢过桥，不敢接近池塘、石头、陡峭的山峰，不敢躺在有横梁的卧室，因为怕自己会想上吊、溺死或跳下去”。这些妄想都是当时忧郁症的特征，这类记录充斥在医学或一般文学作品中。荷兰作家巴流斯在他人生的不同阶段里，认为自己是玻璃，是用稻草扎的，随时会着火。塞万提斯写过一本小说，叫《玻璃硕士》，谈到一个自认是玻璃做的人。由于这类错觉实在太多，当时有些医生干脆称其为“玻璃妄想症”。那个时代前后，在所有西方国家中都可看到此种现象。那时有许多荷兰人认为自己的臀部是玻璃做的，担心坐下会破掉而苦恼万分：有人坚持要用稻草把自己包起来放进箱子里才可以出门旅行。卡萨诺瓦写了篇关于一位面包师的长篇传记，面包师认为自己是奶油做的，害怕自己会溶化掉，坚持不穿衣服，只用树叶包着，以保持低温。　　这些妄想造成了的一整套忧郁行为——使人们畏惧正常的生活，活在持续不断的恐惧之中，抗拒人群。受此苦的人常有一致的症状——莫名的悲伤、总是感到疲累、没胃口等等——与现代的忧郁症相同。这些存在于早期的妄想倾向（教宗比约二世称法王查理斯六世为“愚人”，他早在十四世纪时就自认是玻璃做的，并在衣服中缝进铁骨，好保护自己跌倒时不会摔破。追溯到更早，古代的鲁福斯就记录了这类妄想——译者注），于十七世纪达到高峰，现在已很少听闻。最近有报道提到，一个荷兰妇女认为自己的手是玻璃做的，她唯恐手臂破裂而不愿穿衣。情感性精神分裂症的病人常有幻听或幻视；强迫症的人会过度恐惧，如害怕不干净的东西。不过，随着时代的进步，现在忧郁症愈来愈不会造成这种妄想。十七世纪的妄想者，都是在表现他们的偏执和被害妄想，以及一般生活会带给他们已超出能力控制范围的恐惧感，而这种情绪也正是现代忧郁症的特性。　　我记得我自己在忧郁时无法处理平常的事务。“我没办法坐下来看电影，”有一次朋友邀我去看电影时，我这么回答：“我没法出门。”我说改天再去。我没办法解释这种感觉，并不是害怕自己在电影院里溶化掉，或是在寒冷的户外冻成石头，基本上，我知道自己害怕出门很没道理，但我确定，我没法出门就像我没法一跃跳上高楼一样。或许我该（也真的这么想）归咎于血清素。对于十七世纪的忧郁妄想为何会有如此具体的形式，我认为没有可信的解释，不过，可能是因为忧郁的科学说法和疗法开始出现，人们就创造出解释的武器来对抗恐惧。只有在进步的社会里，才不会有人因为自认为有玻璃骨骼而害怕被人触摸，害怕站或坐；只有在错综复杂的环境里，人们即使会无由地害怕热气，但不至于害怕自己会融化掉。这些令现代医师感到难以理解的妄想，只要找到它们的前后脉络，就比较容易掌握了。　　笛卡尔是十七世纪医学的伟大改革者，至少从哲学观点来看是如此。虽然他提出的意识的忧郁模型仍依附于基督教传统教义的身心分离论，但还是一脉独特的医学分支，尤其是心理疾病的疗法。笛卡尔十分强调精神对身体的影响，反之亦然，他在《灵魂的热情》谈到精神状态会立即影响身体，但他的后继者的研究倾向于身心完全分离的假设。事实上，笛卡尔主义生物学开始主导人们思想，而这种生物学大部分是不正确的。笛卡尔的理论导致忧郁症患者命运的大倒退。无止境地在什么是身体和什么是精神上钻牛角尖——忧郁症是“化学失衡”抑或是“人性的弱点”——是笛卡尔留给我们的遗产。直到最近，我们才解开这个困惑。不过，为什么笛卡尔的生物学会有这么大的影响力？就如一位伦敦大学的心理学家所说：“就我的经验来看，没有身体，没有精神，就没有问题。”　　威利斯的研究专注于证明精神易受身体影响，他于十七世纪中发表了《关于野兽灵魂的两篇论述》，这是第一份条理分明的忧郁化学理论，并不承衍古老的黑胆汁、脾或肝的体液论。威利斯相信血液中有“不燃之火”，由“含硫磺的食物”和“含硝酸的空气”滋长，大脑和精神汇聚了“不燃之火”，形成精气来引导感官和行动。对威利斯来说，灵魂是生理现象，是视觉可见的身体里的“阴暗沼泽”，依赖血气而生。威利斯认为在不同环境下，血会变得较咸，抑制了体内之火，使大脑变得晦暗不明，使忧郁的黑暗升起。威利斯相信，血的盐度受种种外在环境影响，包括天气、用脑过度和缺乏运动。受忧郁缠绕的大脑看到了黑暗，二者结合成为人的个性。“因此，当生命之火变得微弱时，任何一个小小的动作都会使它摇晃、颤抖，无怪乎，忧郁的人就像有颗陷落而荒废的心，总是感到悲伤和恐惧。”这样的问题若持续下去，会造成大脑结构的变化。忧郁的血会“在附近的组织挖出多孔组织”，“变酸的精气”和“忧郁的秽物”改变了“大脑本身的构造”。于是精气“不再依原来管道流动，而是异常地占据大片大片的新空间”。虽然这种理论的来源不明，但是已得到现代科学的证实。持续的忧郁的确会改变大脑构造，挖出“不寻常的空间”。　　科学时代的来临(3)　　十七世纪末和十八世纪初，科学向前跨了一大步。随着新人体理论的建立，忧郁症的地位也有显著改变，出现一连串有关精神生物学及机能障碍的理论。罗宾森于1729年提出一套身体的纤维模型，指出忧郁症是纤维失去弹性所引起。罗宾森并不太信任我们现在所说的谈话治疗，“若你想劝一个人走出极度强烈的狂热，”他写道：“就等于是试图利用声音的意象来改变他的行动能力，没人有这么好的口才。”从此医学界倾向于认定忧郁症患者没有能力控制自己，并以此作为医治的根据。　　1742年，波尔哈夫延续这种想法，提出所谓的医学机器模型，以水力学的理论来解释所有身体的功能，他把身体看成“活的、有生命的机器”。波尔哈夫认为大脑是一种腺体，神经液从这个腺体出发，借血液流遍全身。血液是多种物质的混合体，若是失衡，他认为就会发生问题。忧郁症是因为血液中的浓稠油性物质堆积，神经液供应不足而引起。在此情形下，血液会流不到该流通的地方。波尔哈夫说，这通常是因为人在繁重思考时耗掉过多神经液；解决之道是少思考、多运动，让血液成分平衡一点。波尔哈夫和威利斯一样，洞悉某种道理：大脑特定部位的血液供应量减少，可能会造成忧郁或妄想；而老人忧郁症的发作，通常是血液无法正常流到大脑，特定部分变厚（好像凝结一样），无法吸收血液的养分。　　这种理论完全摒除了人类的人性。波尔哈夫的大力拥护者之一，拉·梅特里于1747年发表的《人是机器》震惊了虔诚的基督教徒，他被法国宗教法庭驱逐至来登（后又被赶出来登，四十二岁时死于偏远的柏林）。他认为人不过就是会产生机械动作的化学物质体——我们承袭了这样纯粹的科学理论。拉·梅特里坚称活的物体天生就是烦躁的，所有的活动都是来自于烦躁。“烦躁是我们所有感觉、所有愉悦、所有激情和所有思考的来源。”这种看法源于一个人类天性的概念，这所有一切，都是有秩序的；忧郁症这样的失常，就如同这部精致的机器出了故障，无法正常运作，而不是它原本功能之一。人类到这里只差一小步就可以把忧郁症理解为一般精神障碍的一个侧面，霍夫曼是第一个清楚且有力地提出遗传理论的人。“疯狂是会遗传的疾病，”他写道：“而且会持续一生；它有时候停下来，这时候，病人各方面看来都没问题；每隔一阵子就会复发。”霍夫曼提出十分传统的忧郁症疗法，并以充满怜爱的口吻说：“对于少女因爱而产生的疯狂，最有效的药是结婚。”　　科学对身体和精神的解释在十八世纪快速发展。但在理性的时代，失去理性的人在社会上处于不利的状况，虽然科学前进了一大步，但忧郁症患者的地位却倒退了一大步。斯宾诺沙在十七世纪末时说的一段话，可视为理性大获全胜的预兆：“我们愈能掌控情绪，理智就相对愈活跃，我们也就更能了解情绪，”而且“每个人都有能力清楚、明确地了解自己和自己的情绪，也有能力更客观地看待它们。” 所以有关忧郁症患者的印象不再是恶魔，而是放纵，是拒绝养成健康的自律。除了宗教法庭治理时期，十八世纪是历史上精神障碍最肆虐的年代。虽然波尔哈夫和拉·梅特里已将其理论化，严重的精神障碍者一旦被清楚归类，他们一半被视为实验品，一半是像丛林外的野兽，需要接受驯服。着迷于礼仪和习俗，敌视不遵从的人，看到从殖民地带回来的异族人就感到兴奋，十八世纪对违抗习俗的古怪失常者强施以酷刑，不管他们是什么阶级，什么种族。这些人与社会隔绝，集中于光怪陆离的英国贝德兰疯人院，或是恐怖的法国比塞特医院，最沉着理智的人到了这种地方都会发疯。虽然这类机构存在已久——贝德兰成立于1247年，从1547年开始收容贫穷的精神障碍者——但到了十八世纪才独立出来。“理智”的概念里包含有人类和谐共存的涵义，基本上，也是英国国教的观念；“理智”由绝大多数人来定义。把极端者吸纳进社会秩序的想法有违理智。就理性时代的标准来说，精神的极端状态不算正常逻辑的边缘，他们根本就是完全在整体之外。在十八世纪，精神障碍者全无权力和地位。妄想症者和忧郁症患者受到社会极大的压抑，连布莱克（英国诗人）都要叹道：“鬼魂属于非法。”　　在各种精神障碍中，忧郁症患者的好处是相对较温顺，所以不像发疯或精神分裂那样受到较残忍的对待。肮脏、卑下、折磨和悲惨，是忧郁症在整个理性时代与摄政时代的命运。严重的精神障碍者也有可能会恢复正常，这种看法在社会上是受到压制的，一旦被人发现有精神病，就得在精神病院度过余生，因为精神障碍者和一头被捕的犀牛一样，不可能再有人类的理性。贝德兰的主治医师蒙洛说忧郁症难以治愈，而且“要治疗失常者，‘手法’和医术一样重要。”患了极度严重的忧郁症的人，通常是残忍疗法的施行对象。波尔哈夫自己就曾提议以更大的身体痛苦，来分散病人对内心痛苦的注意。让忧郁症患者溺水是常见的手法，还用到像怪诞画作里的怪异机器，来让患者旋转至昏厥或呕吐。　　较轻微的忧郁症者，因他们的症状而活在近乎黑暗的生活中。鲍斯韦尔（十八世纪的英国传记作家）写了一封长信给他的朋友，内容是关于他的忧郁症经验。在他之后，诗人科伯也做过同样的事。他们的文字流露出那个时代忧郁症患者极端痛苦的感受。鲍斯韦尔在1763年写道：“在这封信里，满纸都是你可怜的朋友的悲惨命运。我的忧郁症已到了最骇人、最苦恼的地步。我沮丧透了。我的心中塞满了最黑暗的想法，我的理智已弃我而去。你相信吗？我疯狂地满街走，号啕大哭，泪流满面，从我内心发出呻吟。哦！老天爷！我怎么受得了！哦！我的朋友，为什么我会这么悲惨。我该怎么办？我对任何事都没兴趣。所有事情都毫无意义，都那么枯燥乏味。” 当年的不久，他在给另一位朋友的信中补充说：“深深的忧郁笼罩着我。我觉得自己老了，悲惨又凄凉。所有你能想象的恐怖念头，都涌现在我的脑海中。我以完全不确定的眼光看事情：所有事物都是那么暗淡、愁苦。”鲍斯韦尔开始每天写十行字对自己说话，虽然写得很简略，但他发现在经历忧郁时写下自己的感受，竟可以保持某种程度的清醒。所以我们可看到这样的字句：“你陷入恐怖的忧郁中，满脑子都是不该有的吓人念头。你回到家祈祷……”几天后：“昨天你在晚餐后心情很差，被自己糟糕的想法吓坏。你感到疑惑、不确定，瘫软下来，说想要上床，勉强读着希腊文学……”　　科学时代的来临(4)　　鲍斯韦尔曾记录约翰逊(十八世纪的英国文豪)的生活，他也得过严重的忧郁症，事实上，是他们共同的忧郁经验使他们结为好友。约翰逊说伯顿写的《忧郁的剖析》是唯一能让他起床的书——“比他预期的时间早起两小时。”约翰逊总是很注意道德，害怕浪费时间，但在他忧郁最严重的时候，他会无所事事地躺上好久，“我总是希望能抗拒‘黑狗’，”约翰逊写道：“在驱赶它的时候，我几乎失去了所有可助我一臂之力的东西。当我孤独地用早餐时，那黑狗就在那等着要分食，从早到晚，它都在吠叫着。”就如同鲍斯韦尔借用德来敦（十七世纪英国诗人）的诗句对约翰逊说：“忧郁，和‘大智慧’一样，与疯狂只有一线之隔。但依我来看，二者大大不同。”　　柯珀诗化了他的悲怆，但却比鲍斯韦尔还凄绝。柯珀于1772年写了封信给他的堂兄：“我努力不在信中谈悲伤与愁苦，但是我活跃的和弦都走了调。”接下来的一年，他发生严重的崩溃，有时候完全动弹不得。这段时间他写了一连串令人惊骇的诗给朋友，其中一篇的结尾是这样的：“我，遭天谴，封于血肉之坟／葬于土地之上。”柯珀无法从写作中得到解脱，一天十行字也不能舒缓他的愁苦。事实上，虽然他明白自己是伟大的诗人，但他觉得他的写作能力与忧郁体验没什么关系。1780年，他在写给约翰·纽曼的信上说：“别人期待的是我那可怖的内在自我，而非我为任何目的将其表达出来的力量。我背着无人接下的重担，怀着一颗坚毅得不可思议的心。”杨格（十八世纪英国诗人），大约在同时期的写作中提到“藏于内心的陌生人”，并描述了这世界的郁郁无情：“世界是如此忧郁的容颜！不过／更为悲惨的是，世界是人们真正的容颜！”斯摩莱特（十八世纪英国小说家）写道：“过去十四年来，我内心中有座医院，以最痛苦的方式照顾自己。” 女人的命运更加悲惨。德凡侯爵夫人用英文写信给友人：“你不可能想象能理解它，更别说是被它吞噬了。我真希望我从没活过。”她在另一封信中以厌弃自己的口吻说：“告诉我，烦人的生活，为什么我依然怕死。”　　十八世纪末的英国新教苦修者把忧郁症归咎于社会沉沦，并指出怀旧的贵族阶级患病率特别高。曾是贵族优雅的标记，如今成为道德沦丧和脆弱的标记，解决之道是除去傲气。约翰逊说这种痛苦可防止怨气，并发现“苏格兰的人民既不富有也不奢华，就我所知，当地的精神障碍者非常少见。”布朗（十八世纪的苏格兰医生兼作家）也说：“我们颓废、胆怯的生活，加上我们的岛屿型气候，使我们的意志越来越消沉，精神障碍者也愈来愈多，令人难堪。” 柏克（十八世纪的英国政治家及哲学家）说：“忧郁、丧志、绝望和常发生的自戕，是因为我们以消沉的眼光、疲弱的身体看待事物的结果。这些罪恶的解药是运动或劳动。”伏尔泰小说中的人物康第德即使是在他的烦恼已近尾声之时，依然持续奋斗，最后他沮丧地对女主人公说：“我想知道哪件事是最惨的，被黑人海盗抢了一百次、屁股肉被削下来、挑战保加利亚军队、在宗教的火刑仪式上遭鞭打和吊起、被刀砍、在大船中当划桨工——就我们的经验来说，每件事都很痛苦——还是坐在这边无事可做最惨？”问题直到康第德和她亲自整理自家菜园才解决，泥土的味道使他的心情变好了很多。不过相反的看法（上流的生活可提升精神层次，工作会使其降低）依然很流行。华尔波尔（十八世纪英国文学家）开给朋友一个药方：“处方——在伦敦待三百六十五天。”以除去他心中的重担，这种病是乡下的甜酒治不好的。　　到了十八世纪末，浪漫主义的精神开始抬头，纯粹理性太过乏味而逐渐破灭。精神开始变成高贵的东西，崇高而又令人悲痛。忧郁又一次被放纵，比费西诺的时代更受人景仰。格雷（十八世纪的英国文学家）捕捉到时代的气氛，这个时代再度将忧郁视为知识的来源，而非排拒知识的愚行。他的“乡村墓地挽歌”成为经由悲伤而得到真理智慧的标准文体，人们可借此学到“光明的道路不过就是朝坟墓而去”。在伊顿学校（历史悠久的英国贵族学校——译者注）的操场上，他看到：　　悲愁降临在每个人身上，　　苦难不同但一样地哀痛。　　慰藉他人之苦，　　以忘却自身之苦。　　不要再有愁苦了；　　无知才是真幸福，　　聪明人其实愚蠢。　　柯勒律治（十八世纪的英国诗人）于1794年在文中说他渴望被“苦闷的喜悦”麻痹，“暗色的翅膀把骚动的心孵成神秘的喜悦。”康德认为“忧郁可远离俗世尘嚣，因为合理的倦怠是一种崇高”。而“以规范为准的美德有个特点，它似乎是要与心灵的忧郁结合才能达到最高和谐。”在此气氛之下，十九世纪接受了忧郁症。　　在告别十八世纪之前，我们也该来看看当时的美国殖民地发生了什么事，当时基督教的力量比欧洲还强大。忧郁症的问题更让移民感到苦恼和困扰，于是有一个关注此问题的美国学派很快就在麻省形成。美国移民比起欧洲人更加保守，他们常表现出非黑即白的宗教式观点，他们喜欢用宗教来解释忧郁症。与此同时，他们还要应付接踵而来的忧郁。他们讨生活非常困难，社会制度依然僵硬，道德标准很高，孤立感尤其强烈。他们无法服用华尔波尔的“处方”，没有多少炫丽或有趣的方法可以甩开忧郁。把生活重心放在宗教救赎和真理中，也叫人发疯，因为这种唯一的生活重心是非常不确定的东西。　　科学时代的来临(5)　　这种社会里的忧郁症患者，几乎都被视为恶魔附身，因他们本身的脆弱或不努力向上帝忏悔而被恶魔蹂躏。马瑟（当时的清教徒领袖）是第一个长篇论述探讨此问题的人。虽然他早期倾向于极端的道德评判思想，后来因他的妻子琳达得了“如同被撒旦附身”的忧郁而改变态度。接下来的几年，马瑟花了不少时间和精力研究忧郁症的问题，同时开始构思一种理论，将神圣、生物、自然和超自然的理论错综复杂地交织在一起。马瑟在1724年出版了《贝西斯达的天使》，是美国第一本关于忧郁症的书。他在疗法上着墨较多，很少提到恐怖的病因。“作为可怜的忧郁症患者的朋友，你不能太快就对恼人的事感到厌烦，要耐心对待。对他们的烦恼和愚蠢一定要耐心忍受。我们是坚强的人，必须克服脆弱的缺点：以毅力、忍让、宽宏的心同情他们，像对小孩一样迁就他们，用和颜悦色，轻声细语对待他们。他们说的话令人生气，就像在刺痛你一样，我们不可以以牙还牙：这时候不是他们在说话，而是他们的病在说话！他们的个性还是和以前一样。” 马瑟提出的奇特疗法混合了驱魔和生物学的方法：以开紫花的紫蘩蒌熬成药汁，贯叶连翘的顶部，以及治疗疯狂的药物，和相当令人怀疑的方法——“使用活燕子，切成两段”；“剃光头发，用蒸汽薰”和“四盎司褐色的糖浆，混以合适的溶剂，一天分两次服一汤匙”。　　罗斯于1794年出版了一本书，将强烈的情绪视为一种“增强或削弱生命与自然作用”的能力。他断言，当“激烈情绪超出常态与限度时，就成了放纵，必须避免；不单是因为它会扰乱心灵的平静，还会伤害体质”。他以清教徒的传统，建议清心寡欲——减少强烈的情绪和性爱——是避免走极端的最佳良方。这种基督教的观念在别的地方都已渐渐消失，在美国却是十分普遍。即使到了十九世纪中，美国狂热的宗教复兴几乎造成人们的心理疾病。美国是发生“狂热厌食症”最多的地方，这些患者相信自己不配享用上帝赐予的粮食（通常还有睡眠）而绝食，把自己饿到生病甚至死亡：他们被当时的人称为“饥饿的完美主义者”。　　如果理性时代是对忧郁症特别恶劣的时代，那十八世纪末开始的浪漫时代到维多利亚思想全盛时期，则是对忧郁症格外优遇的时代。这时候，忧郁不但被视为具有洞察力的心理状态，而且本身就可以洞察世界。这是一个痛苦的世界，上帝的本质是明显的，但却无法显现具体精确的外貌；而工业的兴起也首次孵育出现代主义的异化，把人和人所生产的物区分开来。康德认为崇高总是“伴随着一点恐怖和忧郁”。在这个时代，绝对实证主义基本上被看得天真而非神圣。在过去，很久远的过去，人与大自然无疑曾经十分亲近，后来人类失去与土地的亲密关系，也就失去了无法挽回的喜悦。这个时代的人并不隐讳对过去时光的悼念——不只是年老，不只是力衰，还包括人无法使时光停止流逝。这是个歌德写出《浮士德》的时代，他曾说过对刹那的看法：“你真美好！停下来吧！”人类愿意为此出卖灵魂、万劫不复。童年重现了天真与欢乐，童年流逝后，便步入阴暗、痛苦、堕落的成人世界。就像华兹华斯（十九世纪的英国诗人）说的：“我们诗人以开朗的年轻时代为始／但以消沉和疯狂为终。”　　济慈写道：“我相当渴望安逸的死亡”。——因为生命的实践是极大的痛苦，令人无法忍受。他以不可承受生命无常的悲伤语气写了经典的《忧郁咏》和《希腊古瓮咏》，这样的悲伤使最值得珍视之物成为最令人哀伤的东西，所以欢乐与哀愁终究没有差别。关于忧郁本身，他说：她看重美貌——那必将逝去的美貌：还有欢乐，曾在他唇上找到的欢乐，尝试分离，快乐却又痛苦不安，投向那蜜蜂啜饮着的毒药：唉，在快乐的殿堂里，披上面纱的“愁”有她至尊的圣地。　　所以雪莱也描绘了人生的无常、光阴的流逝、悲伤结束之后是另一次更大的悲伤：今日绽放的花朵明天就谢了；我们不愿放过的东西，来了又走。　　……　　当时光缓缓流过，你看到美好——在睡梦中醒来时只剩泪水。　　意大利的利奥帕底也有同样的情绪，他写道：“命运留给我们的／除了死亡外别无他物。”这与在乡间墓园思索着美丽沉郁的格雷所说的不同，而是最早的虚无主义，这种万物皆空的想法，比较像圣经中的《传道书》——“空的虚空；凡事皆虚空”，而不像《失乐园》。在德国，这种感觉有一个忧郁以外的名字：“悲观主义”或是厌世。于是这种感觉变成了一个透视镜，透过它看到其他感受。歌德，最伟大的悲观主义代表人物，比其他文学家更多地描绘了这种忧郁本身狂暴、悲剧的特质。在《少年维特之烦恼》中，他叙述了永恒崇高的不可能性：“那段时间，我渴求快乐的无知，希望脱离这陌生的世界，我在这个世界，希望得到大量的精神食粮和喜悦，借此填饱和满足我的求知欲，渴望得到奥妙的知识。如今我回到那广大的世界——哦，我的朋友，我带着失望和破灭的理想而归……人都会在最需要力量的时候感到无力吗？当人喜悦地高高飞起，或痛苦地向下沉沦，他都会停下来吗？他都会再度回到枯燥、冰冷的清醒状态吗？或者，他会渴望迷失在无止境的充实里吗？”在这里，忧郁就是真理。波特莱尔提出了“怨念”的说法，这个词是随着法国浪漫主义而产生的情绪。他笔下悲伤不幸的惨淡世界，所企图达到超越忧郁的境界，不下于歌德所追求的崇高境界。　　科学时代的来临(6)　　沉重的天空低垂如盖令人痛苦渴求光明辽阔的地平线隐而未现这暗沉的白天比黑夜还阴郁……　　没有鼓和其他乐器的灵车列队缓缓走过我的灵魂：沉郁，悲伤，哀悼希望与惆怅，凶残、无所不能，把黑色的旗帜插在我低垂的头颅里。　　除了诗这条线之外，另一条线是哲学，回到了康德浪漫的理性主义、伏尔泰的乐观和笛卡尔思想中与忧郁有关的冷静，还有《哈姆雷特》剧中角色的无力与无助感，甚至回到了“冥想宇宙”。黑格尔在十九世纪初期时送给我们一句话：“历史不是滋养快乐的沃土，快乐在历史上是一片空白。历史上有几段满足的时期，但是满足并不等于快乐。”这种否认文明是朝着追求快乐的方向发展的看法，开启了现代犬儒主义的先河。我们现在看来平淡无奇，但在当时却是消极的异端邪说——真相是，我们生下来就是受苦，痛苦将一直持续下去，而能够了解苦难，在苦难之下好好过活的人，就是看透历史之过去与未来的人。但是，阴沉的黑格尔却又在其他著作中说，向苦难投降就是认输。　　在所有哲学家中，克尔凯郭尔是忧郁的模范生。他不受黑格尔致力于抗拒苦难的影响，克尔凯郭尔遵循所有的真理，最后得到不合逻辑的结论，但他绝不妥协。他在他的痛苦中找到奇特的慰藉，因为他相信痛苦是诚实且客观的东西。“我的悲伤是我的城堡，”他写道：“在我最忧郁的时候，我爱生命，因为我爱忧郁。”看起来，克尔凯郭尔似乎认为快乐会令他衰弱。由于他无法爱身边的人，所以转而投向信仰，把信仰当成对某些事物的表达方式，而这些事物和超越苦难一样遥远。“我站在这里，”他写道：“像个弓箭手，把弓拉到最满，他得射中前方五步之遥的靶子。弓箭手说，我办不到，但如果把靶子放在两三百步外的地方，我就有办法射中！”虽然以前的哲学家和诗人就已经谈过忧郁的人，但克尔凯郭尔却把所有人类都看成是忧郁的。他写道：“罕见的不是陷入绝望的人，绝对不是他们，那些真正罕见的、极少见的，是从未陷入绝望的人。”　　叔本华是比克尔凯郭尔更伟大的悲观主义者，因为他根本不认为痛苦是崇高的事，此外，他也是讽刺作家和诗人，认为生活和历史的延续比悲剧还荒谬。“生活是赔本生意，”他写道：“我们就只是看看它，在这个世界，永远吃不饱的人靠吞食他人维持生命，把自己的存在交到焦虑与欲望的手上，还时常要忍受可怖的折磨，直到死亡到来的那一天。” 对叔本华来说，活着只是因为人的动物本能需要，动物本能“是最首要也最绝对的，是所有假设的假设”。对于亚里士多德在古代提出的天才是忧郁者的看法，他回应说，任何有智慧的人都会察觉到“自身悲惨的状态”。叔本华和斯威夫特与伏尔泰一样，相信工作——并不是因为工作会产生快乐，而是因为工作可转移人对与生俱来的忧郁的注意力。“如果世界是个华美又舒适的天堂，”他写道：“人类就会无聊至死或自杀。”即使是可以让人脱离痛苦的身体愉悦，也不过是自然赋予的必要休闲娱乐，好让种族可延续。“如果孩子是理性而生，那人类不就要灭亡了吗？”　　尼采是真正企图把这些观点带回到疾病与洞察力之特定问题的人。“我曾问自己，是否以前哲学、道德与宗教的终极价值都不能与虚弱者、精神障碍者和神经衰弱者的价值相比拟：这几种人，程度若是轻微，表现都差不多。古代的医生，甚至是现在某些医生认为健康与患病本质上没什么不同。事实上，这两种存在的形式差别只在程度：正常状况的过度、失衡和不协调而导致异常状态。” 到了十九世纪，有精神问题和精神障碍的人，又变回了人。过去数百年，他们被当成动物看待，这时候变成中产阶级特质的仿造者，不论他们愿不愿意如此。皮内尔是最早的精神障碍医疗的改革者。他于1806年出版论文，提出“疯狂的精神疗法”的观念，指出“大脑的解剖学和病理学仍然是未知的领域”，对他来说，这是唯一进步的方法。皮内尔设立了符合高标准的医院。他要求手下最重要的员工“试着让所有事都在他的保护之下，日日警惕，作一个慈爱的监护人，他绝不忘记从事真正慈善事业的原则。他会仔细注意全医院的饮食，让最挑剔的人也没有抱怨或不满的机会。他以严格的纪律管理内部人员，并对所有缺乏仁心、采取粗暴方式的医疗者施以严厉的处罚，那只是他们应尽的职责，任何粗暴行为都是有罪的。”　　十九世纪的重要成就是建立让精神障碍者住院接受照顾的疗养院。开设这种疗养院的图克说：“照顾忧郁症患者时，和他们谈伤心之事是极不明智的行为。该采用完全相反的方法。每种诱导精神的手段要从病人喜欢的事情下手，不能让他陷入不愉快的思绪，”根据另一家疗养院的院长的说法，这些疗程（相对于上个世纪惩罚性的捆绑和奇怪的“驯服”技术）的效果——“忧郁症患者，不再因渴求寻常的关怀而使病情加剧，不再有之前夸张的性格。”疗养院如雨后春笋般一家家成立。在1807年的英国总人口中，每一万人就有2.24人被诊断为精神障碍（严重忧郁症也被归为这一类）；在1844年，人数为12.66人，到1890年，人数到了29.63人。维多利亚时代末期的精神障碍者人数为十九世纪初的十三倍，这现象一小部分可归因为心理疾病增加，但事实上，在英国国会施行“精神障碍者法案”的十六年里（1845至1862年），被断定为严重精神障碍者的人数增加了一倍。原因一部分是人们不再害怕承认家人有精神病，一部分是精神正常的标准更加严格，另一部分是维多利亚时代工业主义造成的灾难。同样是还没严重到要进疯人院的忧郁症患者，以前是安静地躲在厨房里，如今得离开狄更斯笔下快乐的英式家庭，安置于看不到的地方，使他不会干扰社会的安宁。疗养院提供治疗的社群，但也切断了可供他享有天伦之爱的人群。疗养院的成长也与“治愈率”的提高有紧密的关系——如果某些人真的可借着呆在疗养院而得到改善，那么，把任何在生活中遭遇挫折而悲伤的人送到他该呆的地方，就成了一种义务。　　科学时代的来临(7)　　疗养院的规范经过长时间的修改制订。这个问题早在1807年就成为英国国会特别审查委员会的辩论题目。首次提出的“精神障碍者法案”，要求每个郡都要设置收容严重精神障碍者的疗养院，其中包括严重的忧郁症患者；1862年的“精神障碍者相关修正案”开启了自愿入院的可能性，如此一来，有精神病症状的人经过医师证明后，可以自行入院。这项条款显示了疗养院的长足进步——十八世纪时，要到极为疯狂的地步才能进医院。这个时期，有公家经营的郡立疗养院，有私人经营的营利疗养院，还有收容严重病患的注册医院（如1850年收容了四百多位病人的贝德兰疯人院），经费来自公款与私人捐助。　　十九世纪是个归类的时代。大家都在争辩疾病的特性与范围，每个人都在为以往只被视为忧郁症的病症重新归类，再细分子类。伟大的分类与治疗理论家一个接一个快速出现，每个人都把前辈的理论再做细微的修正，以大跃进的速度改进疗法。贝道斯早在十九世纪的第一年就质疑：“到底该把发疯归为一类，还是细分到每个病例都自成一类。”　　美国的拉许相信发疯是长期持续的兴奋状态。这种状况是外在影响所引起。“某些职业比其他人更容易疯狂，诗人、画家、雕刻家和艺术家大多有此倾向。他们要运用想象和热情来创作，易引起疯狂。”拉许的病人中，最严重的是妄想型忧郁症。例如，其中一位病人是船长，他认为自己的肝里一定有只狼。还有一个人相信自己是植物，必须常常要浇水到身上，有个朋友带点恶作剧地在他头上小便，如此激怒他以产生治疗效果。虽然拉许不像别的医生一样，对病人的同情提高到皮内尔的程度，但也不像他的前辈一样对病人十分冷酷，他相信病人的心声。“无论病人对自己病况的了解有多么离谱，那还是真的疾病。因此，治疗者应该仔细聆听他对自己症状与病因的无聊沉闷的陈述。”　　在德国做研究的格利辛格回归到希波克拉底和以往曾提出的看法，认为“精神障碍即为脑疾病”。虽然他无法验明这些脑疾病的病源，但仍坚称一定有原因，而且他认为把这个问题找出来才能治疗、预防或是补救。他相信一种心理疾病会转变成另外一种病——我们可称之为双诊断，为“单一精神病”的一部分——他认为所有精神障碍都只有一种来由，只要大脑一不稳定，什么问题都可能因之而生。这种原则促使我们接受了躁郁症，了解摇摆于两种极端状态之间的病患只是一种病，而非两种重病轮流发生。以他的研究为基础，大脑解剖开始变得较为常见，尤其是自杀者的解剖特别多。格雷辛格也是第一个提出这种看法的人：某些心理疾病可治愈、某些心理疾病只能阻止其恶化。大多数疗养院依据他的研究，开始为病人分类，把还有机会复原并回归正常生活的人与较严重的病人区分开来，虽然真正的精神障碍者过的日子依然很糟，但其他病人的生活和正常人没什么两样。对忧郁者的治疗态度又像是对待一般人，以防他们失去独立生活能力。另一方面，格雷辛格这条路线的研究开始攻城掠地，始于维多利亚时代末期的社会道德规范的改变，某种程度上与大脑医疗模型的改变有关。　　现代医学理念下的忧郁症(1)　　在格雷辛格的影响下，忧郁症全面进入医学领域。福柯在他二十世纪最具影响力的精神病史学中提到，忧郁症与殖民主义有关系，是殖民统治者统治阴谋的一部分，也是掌握权力的资产阶级对卑贱的下层阶级建立的防线。他们把那些觉得日子难过到是种“病”的人归为一类，借此将他们与社会区隔开来，统治阶级可强加不人道的社会压力和困境，还可防止下层社会中较无自制力者的反抗。如果工业革命的无产阶级受到强大的压迫，他们之中的那些濒临自残的人应该从社会消失，免得其他人看到他们的惨况而起来革命。　　福柯的确是博学多闻，但他造成的影响比他研究的人还疯狂。忧郁的人不会引起革命，因为忧郁者根本起不了床和穿上鞋袜。我在志得意满的时候比陷于忧郁的时候更有参加革命运动的力气。真正的忧郁症患者不会进了疗养院才不被看到，他们从来不会被人看到，因为他们的重病切断他们与其他人的接触和情义。无产阶级（当然，还有其他阶级的人）对严重忧郁症患者的一般反应是厌恶和不适。不曾受此病症所苦的人不喜欢看到这些病患，因为这会使他们感到不安并引起焦虑。说病患是“被赶出”他们生活的环境是违背现实的，现实是生活环境排斥他们，向来都是能把他们赶多远就赶多远。没有一个守旧的国会议员会走到城市街头，教唆病人进疗养院，塞满疗养院的病人都是被他们的家人送进去的。企图找到社会共谋者，就像把所有人都是自然死亡的社会，写成克里斯蒂（著名侦探小说家）的小说一样荒谬。　　疗养院人满为患在某种程度上是维多利亚时代末期常见的体制异化的结果，从社会秩序的中坚（如但尼生和卡莱尔），到热情的改革者（如狄更斯或雨果），以及社会颓废派边缘人（如王尔德或豪斯曼）都曾以各种文体详细谈过这点。卡莱尔的《衣裳哲学》记录了拥挤世界中的异化，一种集体的忧郁症，预示了布莱克特和加缪的作品。“对我来说，宇宙充满着声音，生命的、毅力的、决心的、甚至是敌意的声音：宇宙是巨大、无生命、浩瀚的蒸汽机，转动着，无情冷漠，将我一点一点地磨碎。”后面又写道：“我活在不停息、无止境、令人憔悴的恐惧中。不明的颤抖、无力、恐惧：好像天上和地下的东西都可以伤害我；好像天与地是吃人怪兽的无边大嘴，我在其中颤抖着，等着被吞噬。”在悲伤的时代，生活本身即是重担，要如何熬过？美国哲学家詹姆斯最直接地谈到这个问题，明确指出现代主义时代初期异化的来由，是因为人们对超越一切、疼爱世人的上帝的信仰，已经溃决。虽然詹姆斯本人坚持个人信仰，但他也是无神论的激进宣扬者：“在我们的十九世纪，”他写道：“我们有进化论，我们有机械哲学，可以充分了解自然，倾心地崇拜所有其地位大到能让我们表达崇拜之情的上帝。对于这种娼妓，我们不该献出忠诚。”他曾对一群哈佛的学生演讲：“你们之中有不少学哲学的学生，已自行了解到太多的无神论和虚幻之物，这将会把你们根深蒂固的思想连根挖起。” 他提到科学的大胜利：“自然的物理秩序，若像科学所知的那么简单，是无法向任何人揭示和谐的精神意图的。那只能说是天气而已。”这就是维多利亚时代忧郁的本质。整个人类历史，对上帝信仰或多或少都有改变，但放弃上帝的概念和人生忍受痛苦之目的的意义，这比觉得自己被全能的上帝遗弃更令人难过。相信自己被极度地憎恶是一种痛苦，但是相信自己等同于巨大的虚无则是一种寂寞，这是古人无法想象的感受。阿诺德（英国诗人、评论家）谈到这种绝望：这世界，看起来横陈在眼前，好似梦想之国，如此多彩，如此多姿，如此崭新，没有欢乐，也没有爱，没有光明，没有真实，没有宁静，没有解除痛苦的余地；我们身在幽暗的平原奋战与飞翔的模糊之警铃声掠过，愚昧的军队在这里被黑夜击溃。　　这就是现代忧郁的形式，失去上帝的危机比遭到上帝诅咒的危机更常见。　　如果说詹姆斯阐释了以往被视为真理事实与哲学发现之间的哲理鸿沟，那么，杰出的医生毛兹利就阐释了忧郁所导致的医学鸿沟。毛兹利首先提到有一种忧郁是可自行感知到但无法自行解决的。“哭泣是自然的事”，毛兹利说，“但是因为一只苍蝇停在前额上而突然哭泣就不是自然，我认识一位忧郁的男士即是如此。‘忧郁’就像一片落在他与‘客体’之间的面纱。了无生趣比任何一种厚面纱更能遮蔽他与客体。他的状态是觉得自己张惶失措和莫名其妙。在不需要宗教的许诺与哲学的慰藉的时候，它们特别能激励人心；在最需要它们帮助的时候，却一点帮助也没有。对忧郁的人来说，它们是无意义的字眼。那不是真正的精神障碍，而是内心深处的痛苦使精神失去了功能。不过，忧郁者比真正的疯狂者更痛苦，因为他们的心智还能完整地感知自己的悲惨状态，所以他们更有可能自杀。”　　曾写过关于疯狂与精神官能症著作的萨维吉，终于提出了哲学与医学需要沟通的看法。“那么看或许很省事，”他写道：“但是把身体和灵魂、生理症状与心理症状分别看待，并不是哲学的方法。忧郁症是心理低潮的状态，在此状态下，无论从表面的原因或其呈现的独特形式来看，产生的悲伤都不合理，这种心理的痛苦与生理的变化有关，与环境无直接关系。到达溶解饱和度的苦闷，以妄想的结晶明显呈现出来。”　　现代医学理念下的忧郁症(2)　　二十世纪在忧郁症的治疗与了解上，有两项重大的运动。一项是精神分析，于最近数十年发展出各种精神社会科学理论。另一项是精神生物学，是更绝对的分类法的基础。二者有时候看起来是完全合理可信的，有时候看起来又是十足的荒谬可笑。二者都有一定分量的真知灼见，也都有可笑的说法；二者都进行了近乎宗教的自我神秘化，使其出现于人类学、心脏医学或古生物学中，成为天大的笑话。真实的情形显然是结合两派思想的精华，虽然综合二家说法也不等于全部的真理，但二者相互激烈的争斗，因而造成过头的言论，这比伯顿于十七世纪写的《忧郁的剖析》更缺少科学性。　　现代有关忧郁症的思想，最早起源于弗洛伊德1895年发表的《给弗里斯的信》。弗洛伊德所说的潜意识，取代了灵魂的观念，建立起忧郁症的新病源与病因的说法。同时期，克拉培林提出了他的精神障碍分类法，定义了我们现今所知的忧郁症。这两个人正是心理学与生物化学的疾病解释法的代表，形成心理健康学派的分裂，现在我们正努力填补二者的裂缝。虽然这两派忧郁症说法的间隙伤害了现代对忧郁症的思考，但就个别来说，仍是十分重要，若非二者同时发展，我们也没办法起步追求那种结合二者的智慧。　　心理分析的想象架构已经发展了许多年，尽管形式十分扭曲。精神分析和以前曾经流行过的放血疗法有很多相似之处。二者都是假设心中有什么东西阻碍了心智的正常运作。放血疗法是去除身体里的毒性体液，精神分析治疗法是借由把遗忘或压抑的精神创伤从潜意识中释放出来，以解除其影响力。弗洛伊德说忧郁是一种哀痛的形式，因失去原欲、食欲或性欲的感觉而生成的。“有欲望的人很容易产生焦虑的精神官能症，”他写道：“失去欲望的人则会倾向于忧郁。”他称忧郁症为“邻近刺激的吸入效果”，会产生“内出血”、“伤害”。　　第一个条理分明地解说精神分析的人不是弗洛伊德，而是亚伯拉罕，他在1920年对此主题发表的论文至今依然具有权威性。亚伯拉罕首先明确描述了焦虑与忧郁——“相互关联，在恐惧和悲痛上是一样的。我们恐惧即将来临的灾祸，我们悲痛过去发生的事。” 所以焦虑是苦恼于即将发生的事，忧郁是苦恼于过去发生的事。亚伯拉罕认为，两种状况会伴随而来，要找出精神压抑，不可能排除未来或过去。焦虑发生于想要自己没有的东西却又不努力获得的时候；而忧郁则发生于想要什么东西，努力争取却失败的时候。忧郁症发生于一个人的恨妨碍了爱的能力的时候。拒绝爱的人会偏执地认为全世界都在找他的麻烦，所以他恨全世界。他不愿对自己承认这种憎恨，因而发展成为“不完全压抑的虐待狂”。“只要是有大量压抑的虐待狂，”亚伯拉罕说：“就有同样严重的忧郁感。”这类病人通常不清楚这点，他会因虐待的心态所产生的忧郁而得到某种程度的快感。亚伯拉罕开始对一群忧郁症患者进行精神分析，宣称他们有显著的改善，不过病人是真的领悟而得到救赎，还是因这些理论而得到舒缓，就不得而知了。最后，亚伯拉罕认为，会造成忧郁的精神创伤，也会引起其他症状，而且“我们完全不清楚，为什么有些人会往某方向发展，但其他人却往另一个方向发展”。用他的话来说，这是“医疗怀疑论的绝境”。　　六年后，弗洛伊德写下了简短而颇具创见的短文《丧悼与忧郁》，这篇文章所提出的见解可能是现代对忧郁症最有影响力的。弗洛伊德质疑所谓忧郁症的一致性：忧郁症的定义“即使在分类心理学中也常变动”。弗洛伊德问道，我们要如何论断这个事实：我们急于舒缓的忧郁症的多种症状，也同样发生于丧痛中？“我们从来不会把丧悼当成一种病态，并将丧悼者送去治疗……我们却把任何带有忧郁的介入都视为是不可取的，甚至是有害的……其实这只是因为我们非常了解要如何解释这种对我们来说似乎不算病理的状态。”这并非必然的事实：《新英格兰医学杂志》最近有篇论文认为“因为一般的丧亲事件可导致重度忧郁，只要丧悼者的忧郁症状超过两个月未改善，就该入院治疗”。不过，忧郁症患者伤害了自己的自尊心。“丧悼的时候，”弗洛伊德写道：“世界变得消沉而空虚；忧郁的时候，是自我本身‘变得消沉而空虚’。”丧悼者是因真正发生的死亡而忧伤；忧郁症是因不完美之爱的摇摆不定而引起的。　　没有人会自愿放弃他渴求的东西。失去自尊必定是情非所愿的，弗洛伊德认为那也是潜意识——因为显意识中失去的痛，通常会随时间而平复。弗洛伊德指出，忧郁者的自责其实是对世界的谴责，而自我被分成两部分：指责的自我出言威吓，被指责的自我惊恐畏缩。弗洛伊德发现了忧郁症状中的冲突：例如，被责骂的自我想睡觉，但恐吓的自我以失眠来作为惩罚。忧郁在这里其实是人或自我的一致性的崩溃。因为被所爱客体的摇摆不定激怒，忧郁症者采取了报复行动。他把怒气转向自己，以避免伤害所爱的人。“这就是虐待狂，” 弗洛伊德写道：“也只有如此才能解决难题。”连自杀倾向也是针对他人的虐待，转向回到自己身上。自我的分裂是一种把所爱之人内化到自我中的方法。如果责备自己，你的感情给予对象一定存在；如果你责备别人，而这个人已经死亡或离开，你就没有感情给予对象。“借着逃到自我里，” 弗洛伊德写道：“爱避开了消灭。”自责式的自我中心症，是无法忍受失去和被背叛的结果，并且可能造成忧郁症的症状。　　现代医学理念下的忧郁症(3)　　亚伯拉罕回应了《丧悼与忧郁》一文，指出忧郁有两个阶段：失去所爱对象，和所爱对象借由内化而复活。他把这种失常者视为先天造成的结果，对失去母亲乳房的原欲依恋，一种初生期自怜的伤害，因为被母亲排拒或感觉被母亲排拒，也是最早感到失望的一种反覆的模式。他写道：“忧郁低潮的侵袭，即是被爱的失望召唤出来，”然后忧郁者就会为争取注意而“疯狂”。　　但把弗洛伊德和亚伯拉罕的见解套进一个人的生活中却并不困难。我第一次崩溃是因为母亲的死而茫然不知所措，无论在梦中、想象中还是写作中，我都已经将她放在我的自我里。失去她的痛苦令我狂躁凶暴。我还悔恨曾经对母亲造成的痛苦，哀叹在我心中挥之不去的复杂感情，她的死结束了我们的关系。我相信冲突与自责的内心世界在我的崩溃中扮演十分重要的角色——这都写在我发表的一部小说里。我悔恨自己一步步暴露隐私，因为母亲极重视沉默。无论如何，我决定发表，这让我有一点释放心中恶魔的感觉。但这也让我觉得好像是在蔑视母亲，我为此感到有罪。当高声朗读这本书，公开宣布我干的好事时，自责就开始吞噬我；在这种情形下，我愈是希望不要想起母亲，内化“所爱客体”就愈是长驱直入。我第一次崩溃的第二个原因是对浪漫爱情的失望；第三次崩溃是失恋所引发的，我在这段变情中投入了所有的信心与希望。这一次没有太多复杂的因素。虽然朋友说我有点狂暴，但我的感受是绝望与缺乏自信。我用指责别人的方式指责自己。我把注意力放在那些我希望引起他们注意的人身上，他们不存在，但依然活在我心中。我的焦虑似乎非常接近我童年的原型和失去母亲的故事。啊！我的内化虐待狂太多了！　　著名的精神分析提倡者都对这些主题提供了更细致的说法。克莱茵指出每个儿童都要经历失去哺育他的乳房这件事。婴儿渴求吮乳和得到回应而满足，是极乐的感受。只要听过婴儿要求滋养的哭喊就知道，这时候若不给他需求的东西，将会造成他难以遏止的暴怒。在写这本书的时候，我的侄子刚好出生，我把他人生第一个月的吵闹与满足想象为我的情绪，居然十分类似，还发现当他的母亲把他与乳房分开时，他眼中有几秒神似忧郁的表情。这本书即将完成时，正值断奶期的他也因为必须放弃乳房而不快。“我认为，”克莱茵写道：“婴儿忧郁的处境正是儿童成长的主要处境。儿童能否正常地成长并培养出爱的能力，很大程度上要看他的自我如何克服这段处境。”　　法国的精神分析家更向前跨了一步。哈森以拉康对人类的神秘结构法来谈忧郁，他认为忧郁是第三种激烈的情绪，和激发忧郁的爱与恨一样强烈、急迫，三者十分类似。对哈森来说，没有所谓无焦虑的自发性。哈森说，在忧郁时，我们会急切地避开其他人，并觉得自己和世界没有了联系。对他人的渴求是原欲的天性；因为我们在忧郁时感受不到他人的存在，所以就没有渴求的基础。我们会忧郁并不是因为我们离渴求之物很远，而是因为我们感受不到自己和他人的联结。　　弗洛伊德是精神分析之父，克拉培林是精神生物学之父。克拉培林区分了后天与先天的心理疾病。他相信所有的精神障碍都有特殊的内在生物化学成分。他说有些疾病是长期的，有些则会自然复原。克拉培林为混乱的精神障碍世界带来秩序，认为有些精神病症有特点、容易定义、可区分，每种都有其不同的特性，而最重要的是，可根据时间来理解可预测的结果。这种基本的主张可能有误，但给了精神科医师极有用的基础，让他们可根据显现的症状来下手。　　他把忧郁症分为三种类型，认为三者有关联。他写道，最轻微的一种“会逐渐出现精神的怠惰，思考困难，病人会发现自己很难下决心和表达自己。他们阅读或日常交谈时很难跟着思绪走，对周遭的事物无法产生兴趣。思考的过程明显迟缓；他们讲不出话；没有主意，没有思考。他们看起来迟钝又懒散，自认为无力、疲惫。病人只看到人生黑暗的一面”等等此类。克拉培林的推论是：这种形式的忧郁，行为模式大同小异，会逐渐复原，时间从数月到一年多。第二种类型症状包括消化功能差、皮肤失去光泽、头脑麻木、做焦虑的梦等等。“这种忧郁症有多种变化，有部分会减轻，复原得非常缓慢。时间长达六到八个月。”第三种症状包括“梦境般的妄想与幻觉”。这种通常是长期的心理状况。　　整体而言，克拉培林认为：“预后诊断并不乐观，因为只有三分之一的康复率，另外三分之二会持续恶化。”他的处方是“静养”，“逐渐增加鸦片或吗啡的剂量，”以及各种饮食限制。他列举了忧郁症的成因：“主要是有缺陷的遗传，百分之七十至八十的病例是如此，”他的推论是：“外在因素除了行为之外，酒精过量可能最明显，其他还有受到惊吓、穷困和严重的疾病。”这里没有多少空间可以放进像人格分裂或口腔对乳房的依恋之类纠缠不清的原理。克拉培林让诊断变得更加明确，他的一位同辈说这是“逻辑与美学的必须”。虽然这种明确令人心安，但大部分却是有误的，克拉培林甚至在1920年承认他的假设只在有限条件下才能成立。他开始愈来愈相信精神障碍都是复杂的。加拿大的医生奥斯勒在著作中提出新的想法：“别告诉我的病人生了哪种病，告诉我是哪种人生了哪种病！”　　现代医学理念下的忧郁症(4)　　梅耶是美国的瑞士移民，深受詹姆斯与杜威等美国哲学家的影响，倾向于实用主义的方法，他对克拉培林和弗洛伊德的观点不屑一顾，并持完全相反的观点。他的原理也很明确，合理到好像是老生常谈。梅耶以坚决的口吻谈到克拉培林：“他尝试解释一种歇斯底里的癫痫或妄想症的病源是假想的细胞变化所引起的，我们无法理解或证实，以现在的组织生物学，这是全无根据的作法。”他把这种科学的伪精确形容成“神经学里的同义重复”。另一方面，他也觉得精神分析的狂热风潮十分唠叨又愚蠢：“只要发明一大堆新名词，就可以立刻达到复仇的目的，”他说：“对于说人类一定是什么或应该如何运作的整套理论，我以常识来看，无法毫不保留地全盘接受。”他发现“避开没用的猜谜游戏才能产生强大的新活力，”他最后问道：“如果机能障碍的病人会提供我们明白又可掌控的事实，那我们在‘精神障碍’上，为何不坚持这点呢？” 这是精神病学走向动力治疗的开端。梅耶相信人的适应力是无限的，这种适应力表现在思考的可塑性之中。他不相信所有病人的经验都可以被定义得一清二楚：他相信治疗必须以了解病人的特质为基础，他告诉学生，每个病人都是“大自然实验的结果”。病人或许有天生的体质，但天生的体质并不代表一定无法改变。梅耶后来成为约翰·霍普金斯大学（这所学校是当时美国最高医学学府）的精神病学首席教授，训练出一个时代的美国精神科医师；他的妻子，玛莉·布鲁克斯·梅耶，则成为世界著名的精神学社会工作者。　　梅耶结合了弗洛伊德的童年经验决定说，以及克拉培林的遗传决定说，加上美国独有的行为控制说。梅耶最大的贡献是他相信人有改变的能力：人不只是可以放下错误观念，以医药摆脱生物学命中注定的说法，还可以学习如何避免会导致精神障碍的生活。他对社会环境非常感兴趣。当时美国这个怪异的新兴国家吸引了无数人，人们对自由女神像充满向往，想来此地重新改造自己，这在他眼里是十分恐怖的。他把外科医生称为“手工工作者”，内科医生为“医学使用者”，而精神科医生则为“传记使用者”。在快去世时，梅耶说：“医术的目标很奇怪，是要尽量让自己成为不需要的东西：它对生活造成的影响，是让今天的医术成为明天的常识。”这就是梅耶努力的目标。读过他的著作后，会发现其中对人类经验的解释，正是把杰斐逊、林肯等政治家的理想，及霍桑与惠特曼等文艺人士的理想，实现于医疗领域。这是平等与单纯的理想，多余的枝节都要去除，以找到每个人真实的人性。　　忧郁症之精神分析与生物化学的新发现，加上进化论，使人类再度疏离化和异化。梅耶在美国病患身上的努力是非常有价值的，但他的理念在欧洲并不完全得到认同。欧洲大陆反而在二十世纪中期孵育出以孤绝为基础的新哲学，特别是加缪、萨特和贝克特等人的存在主义思想。加缪的荒谬思想既没有给一个人活下去的理由，也没有给人一个结束生命的理由，而萨特则投入到更绝望的世界里。在萨特第一本谈论存在之绝望的著作里，他描述了许多现代典型忧郁症的症状。“发生在我身上的事，”这位写出《恶心》的伟人说：“我完全无法质疑。那像生病一样，它不似寻常的确定事物，也不像明白易懂的事物。它十分狡猾，一点一点地冒出来；我只是觉得有点怪异，有点不舒服，如此而己。一旦巩固了地盘，它就不肯走了，它静静地呆着，我说服自己什么事都没有，那种恐慌是错觉。现在它开始发作了。”　　他接着说：“现在我知道了，事情完全只是表象——而在背后，是一片虚无。我存在——这世界存在——我也知道这世界存在。如此而己。对我来说没什么两样，这让我吓坏了。”最后他说：“我苍白的倒影，在意识中摆动着……突然间‘我’愈来愈苍白，愈来愈苍白，消失。”这是意义、人对其他所有事物之义的终结。自我变小的方法比“我”消失更好，这能解释得清吗？比起贝克特更具影响力的著作，《恶心》描绘的还算是极为欢乐的景象，贝克特的作品里，无论是工作还是别的什么，都不能给人一点暂时的救赎。对贝克特来说，感觉是一种诅咒。他在一本著作中写道：“但是无论我出生与否，存在与否，我现在已死，或只是渐渐死去。我永远在做我做过的事，不知道我在做什么、我是谁或我在哪。” 另一本书里，他提到了原因，“眼泪从我睁大的眼睛里流到脸颊。为什么我会流泪？一次又一次。眼前没什么好悲伤的。或许是因为大脑液化了。过去的欢乐从记忆中溜走，好像从来没发生过一样。若我完成另一个自然的动作，那都是无意识中做的。”还有谁比他更落寞？　　二十世纪中期，忧郁症的神经科学遭遇了两个难题。其一，情绪状态在大脑中是以电流还是以化学的方式传动。最初的假设是，若大脑中有化学作用，就会产生附带的电流作用，但没有证据可支持这个论点。其二，从体内产生的内因性神经忧郁症，和没有内在影响的外因反应性忧郁症，两者有何差别。内因性忧郁症似乎都是外在突发因素引发；外因反应性忧郁通常是对环境产生苦恼反应的一段时间后的结果，它间接影响了内在。不同的实验“证明”了某种忧郁症会对某种疗法产生反应，另一种忧郁症对另一种疗法有反应。一直到二十世纪的最后二十几年，才有人想到所有忧郁症都是起源于遗传和环境的交互作用。　　现代医学理念下的忧郁症(5)　　虽然这些研究对问题的思考都存在局限，但许多老问题没解决也是原因。忧郁症患者不愿承认他们遭遇了别人也碰过的烦恼后崩溃的说法。社会大众喜欢说忧郁症是内在化学作用所引起，这种化学作用不知为何让人无法控制烦恼。就像中世纪的人得了这种病会羞愧地躲起来，二十世纪下半叶的人也一样——除非他们可以宣称那是内因性忧郁症，不是被外在因素击倒，只是因为基因的控制，没法减轻症状。就因为这种关系，所以现在抗郁剂非常流行。因为抗郁剂是对精神起作用，加上我们对它的了解相对来说有些不足，所以这种药一定会影响到某些我们无法以心智控制的身体机制。抗郁剂和拥有私人司机一样地显得奢侈和豪华：你只要在后座坐下来，放轻松，让某人或某种东西面对交通信号、警察、坏天气、交通规则和难走的路即可。　　抗郁剂发明于二十世纪五十年代初。关于它的发明故事，最有趣的一种版本是，有一群病人因肺结核而被隔离，服用结核病药物Iproniazid——这种刚合成的药本来是想用来治他们的肺病，却令他们奇妙地狂喜起来。过了很久之后才开始用于忧郁症治疗（它对肺结核效果并不明显），也就是说，它的发明早于医学发现它的作用。其实，这个大发现是起自于克来因（他是美国人，发现了Iproniazid，一种单胺氧化酶抑制剂）还是路利与撒哲（他们也是美国人，很早就发现Iproniazid有不错的效果，但也不知道它的作用原理），还是孔恩（在德国工作，发现了Iproniazid，一种三环抗郁剂），这变成了涉及民族尊严的争议。由于Iproniazid会造成黄疽，药品推出上市没多久就全面回收。Isoniazid从来没有大量上市。另一方面，Imipramine已是世界卫生组织认可的抗郁剂，在百忧解出现之前，它是全世界首选的抗郁剂疗法。孔恩对这种药物的兴趣是以分类为出发点；他认为这种药可用来区分忧郁症类型，自克拉培林以来，德国研究者便对此十分着迷。克来因是从心理分析着眼，在他试图证明关于自我能量的理论时，发现了这种药。路利与撒哲是实用主义者。虽然孔恩的药最成功，但他的计划却是失败的：他发明的药并没有明显的逻辑支配反应，不能用于定义忧郁症的类型。另一方面，克来因原来是想要帮助病人应付过去的精神创伤，却意外发现许多病人不再把过去的创伤挂在心上。路利与撒哲只想要让忧郁的人好一点，他们离目标不远。　　抗郁剂的发现非常令人振奋，但是搞清楚它们是为何或如何作用，却完全是另外一回事。神经传导物质理论是在1905年提出；乙酰胆碱于1914年被分离出来；乙酰胆碱的作用到1921年才得到证明。血清素于1933年被分离出来，到了1954年，研究者才提出大脑的血清素可能与情绪作用有关的看法。1955年，有篇刊载在《科学》的论文指出，在某些情形下，行为是生物学的直接结果。可明显降低脑中血清素的药物会使动物变得沉静或抽搐。同一年，另一位研究者发现，同一种药物会也会造成另一种神经传导物质——正肾上腺素的降低。尝试提高正肾上腺素好像会使实验动物恢复正常，但这并没有对正肾上腺素产生作用，正肾上腺素含量依然很低。后来发现，这种增强药是在另一种传导物质——多巴胺上发挥作用的。正肾上腺素、肾上腺素、多巴胺和血清素都是“单胺”——化学结构中都有一个胺环而得名，而开始使用的新药是单胺氧化酶抑制剂，可有效提高血液中的单胺——氧化会分解单胺（单胺氧化酶抑制剂可抑制氧化）。　　功效已得到证明的三环抗郁剂，本来应该有相同的作用，但试验发现，这种药会降低血液中的正肾上腺素。进一步的实验发现，虽然正肾上腺素并非不受拘束地漂浮于血液中，但依然存在于身体里，最后，在美国国家心理卫生研究院里工作的科学家艾梭罗德提出了回收的说法。正肾上腺素释放出来后，会对一个叫“突触间隙”的不明区域起某种作用（有些甚至会落在间隙之外，被代谢掉）；然后它会被吸收回释放它的神经组织里。1970年的诺贝尔奖颁给了艾梭罗德，他后来表示，要是他知道的更多，就不会作这种绕了一大圈的假设。但是这项发现真的有用。科学家很快就证明三环抗郁剂会阻断这种回收机制，在不提高整个身体与血液中正肾上腺素的情形下，提高突触间隙的正肾上腺素的量。　　接下来的二十多年里，科学家争辩着哪一种神经传导物质最重要。原来以为血清素最重要，后来被正肾上腺素对情绪的影响更强烈的说法取代。德克劳特于1965年发表于《美国精神病学刊》的论文中综合了这类资讯，提出条理分明的理论：情绪是由正肾上腺素、肾上腺素和多巴胺所调节——集合名为儿茶酚胺；单胺氧化酶抑制剂可阻碍这些物质的分解，以提高它们在脑中的量，因此也会提高它们在突触间隙的量；而三环抗郁剂则是阻碍回收，也能够提高儿茶酚胺在突触间隙中的量。这项理论的发表确定了精神分析学家与神经生物学家的分裂。突触间隙理论与自我升华理论完全对立，所以大多数人似乎不是接近其中一方就是接近另一方，二者不会同时成立。最近的学术研究强烈质疑我们对于抗郁剂作用的大部分臆测，并检视德克劳特颇具影响力的论点中的漏洞。许多新观点专业而又细致，但它们的论点却是，虽然有些化学物质的确可影响儿茶酚胺的量，也是有效的抗郁剂，但二者的关系不太明确；更广泛的实验发现，许多会影响脑中儿茶酚胺含量的化学物质并无抗忧郁的效用。　　现代医学理念下的忧郁症(6)　　血清素理论直接衍生自德克劳特的观点，几乎完全一样，只是换一种神经传导物质。关于突触间隙上传导物质数量的回收理论，扩展为接受器理论，着眼于传导物质的目的地而不是传导物质本身。这些理论认为，如果接受器没有正确地作用，就算神经传导物质十分充足，大脑看起来也好像神经传导物质已经耗竭一样。后来又发现，神经传导素太多会造成受体变迟钝。一群苏格兰科学家于1972年发表的受体理论，漏洞似乎和回收理论一样多：有些可契合受体的化学物质并不具抗郁剂的效用，而有些特别有效的抗郁剂不契合受体也不影响传导物质的含量。再者，受体不是稳定的实体，不能一次又一次地接受传导物质。受体会不断改变，大脑中的接受器数量很容易产生变化。服药半小时后，可以同时改变突触间隙上的神经传导物质，以及受体的数量与位置。　　一项发表于1976年的理论认为，早期抗郁剂的作用迟缓是因为一组受体——B受体的关系，服用大多数抗郁剂几周后，B受体就会变得迟钝。这是另一项既未被证实也未被推翻的理论：事实上，在选择性血清素重吸收抑制剂出现、科学家试图把忧郁症的定义改为血清素系统的问题后，这种理论大多被忽略了。早在1969年时，卡尔森就认为当时抗郁剂的作用，可能都是因为它们的周边作用影响了血清素，而不是影响了正肾上腺素、肾上腺素与多巴胺。他的想法得自于杰尔吉药厂——生产抗郁剂的大药厂之一，不过药厂说，他们对于以血清素系统为目标的抗郁剂不感兴趣。与此同时，一群瑞士科学家开始着手改变当时抗郁剂结构的实验，并于1970年开发出第一种血清素的药剂。经过九年的实验，它在1980年在欧洲正式上市。不幸的是，它与许多之前也是充满希望的药一样，有严重的副作用，虽然临床上很成功，但它很快就下市了。卡尔森与丹麦的研究者合作，于1986年推出了Citalopram（舒忧），第一种有效的血清素药剂，至今在欧洲依然很常用。就在愈来愈多关于这类药剂作用方式的理论逐渐广泛流传时，在礼来大药厂工作的美国科学家大卫·翁，于1972年开发出另一种血清素药剂，名为Fluoxetine。礼来药厂想用这种药来作为降血压药，但成效不明显，二十世纪八十年代后，他们开始尝试用它作为抗郁剂。1987年以百忧解为名发布。其他的选择性血清素重吸收抑制剂很快跟上。Fluvoxamine已经在欧洲上市，很快在美国也能买得到。Sertraline（乐复得）、Paroxetine（克忧果）和Venlafaxine（速悦）也在十年内相继上市。这些药剂都可阻断血清素的重吸收，结构各不相同，也都有多重效用。　　最新的忧郁症科学正回应了希波克拉底的看法，忧郁症是脑部的疾病，可用口服药来治疗；二十世纪的科学家比公元前五世纪的人更懂得调配医药，但主要的概念，基本上还是回到了原点。此外，社会的理论与亚里士多德的思考方法相似，不过这种特别精神治疗法已比它的老祖宗成熟了不少。最叫人苦恼的是，这两种思想依然为真理在谁那边而争执不休，却没想到，真理可能在二者中间。　　第九章 贫困　　治疗贫困的忧郁症患者的意义(1)　　任何社会阶级都有可能患上忧郁症，但忧郁症治疗却有阶级之别。即大多数贫困的忧郁者会一直贫困而忧郁。事实上，他们这种贫困且忧郁的状况，有愈演愈烈之势。贫困使人忧郁，忧郁也会使人贫困，因为二者都会导致精神障碍与孤立。贫困的卑下感是一种对命运的消极态度，位高权重的人若是有此状况，立即就会得到治疗。贫困的忧郁者认为自己处于极端无助的状态，不愿寻求也不愿接受协助。世界摒弃了贫困的忧郁者，他们也自我隔绝，失去了自由的意志，而意志正是人类区别于动物的特质之一。　　中产阶级若是染上忧郁症，相对容易察觉。你过着平坦顺心的日子，突然觉得老是闷闷不乐。你无法专心做事、不想上班、对未来失去希望、觉得什么事都不会成功，而这种经验本身也没什么道理。随着虚脱感的加剧，你到了精神紧张甚至分裂的程度，朋友、同事和家人就会发现你不太对劲，他们疑惑你为什么会放弃以往喜欢的事物。你的忧郁与现实脱节，周遭现实也无法解释你的忧郁。　　但如果你生活在社会的底层，那么忧郁症的讯号便不会那么快被注意到。对饱受压迫的悲苦穷人来说，生活一向很悲惨，从来不会觉得欣喜，从来都得不到也保不住体面的工作，从不指望会有什么成就，也从来不会因为发现自己可掌握生活而感到喜悦。这样的人一般来说，时常会面临不少忧郁的状况，所以要如何分辨他们的症状是个问题。什么才算症状？什么是合理的忧郁而非病症？日常生活的烦恼与情绪障碍二者的差别很大，虽然我们常假设这样的生活必然会导致忧郁症，但真实情形却常常是另一回事。若受到严重的忧郁症困扰，将会无法好好过日子，一直陷在社会最底层，能想的只有如何自救。治好忧郁的穷人，可以帮助他们发现自己内心的生活目标、能力和快乐。　　在忧郁症庞杂的领域中，区分了许多子类型，其中许多类型都经过长时间的研究：女性的忧郁、艺术家的忧郁、运动员的忧郁、酗酒者的忧郁，名单可以一直列下去。但老实说，贫困者的忧郁却没有受到应有的重视和研究。这点很有趣，因为赤贫者患忧郁症的比例比总人口平均患病率还高；事实上，接受社会救济的人之中，忧郁症比例几乎是总人口患病率的三倍。很多人以为忧郁症与生活事件无关，其实，大多数贫困的忧郁者正符合许多忧郁症初期发作的特质。拮据的经济状况只是各种问题的开端，他们与父母、小孩、情侣、伴侣的关系不佳，教育程度不高，缺乏满意的工作或开心的旅行之类可转移悲伤或痛苦的事情，对愉悦没有什么期待。由于我们喜欢用医学观点看待忧郁症，倾向于认为与外在物质环境无关的忧郁才是“真正的”忧郁症。这是大错特错。美国有许多穷人受忧郁症所苦——不仅仅是生活于社会底层的卑贱、低等的感觉，他们还有孤僻、无法起床、丧失食欲、过度恐惧或焦虑、极度不安、不稳定的攻击性，和无法照顾自己或他人的临床症状。事实上，穷人当然都不喜欢自己的现状，但是他们之中许多人除了贫困外，还因此失去了行动能力，彻底失去了思考问题和改变自身命运的能力。在这个社会福利进步的时代，我们要求贫困者以自己的能力改变自己，但是有严重忧郁症的穷人没有能力，也无法拉自己一把。一旦罹病，再多的教育课程或是公民权都不能帮助他们。他们需要的是医药与精神上的治疗。在美国，许多研究显示这类治疗花费不高，而且十分有效，大多数痊愈的贫困忧郁症患者会努力地改变自己。　　贫困很容易引发忧郁；解决贫困多半有助于康复。慷慨的政策向来重视消除贫困生活的外在恐惧，认为这可以使人们快乐一点。我们不该背弃这个目标。不过，治疗人们的忧郁症是比改善贫困更好的办法。一般人认为降低失业率比解决失业者的心理健康问题更重要。这实在没什么道理，治疗心理问题才是让人重返工作岗位的好方法。另一方面，某些为弱势群体争取权益的人曾担心当权者会把百忧解加进自来水中，好让贫困者更能忍受不平等的待遇。不过，百忧解不能让痛苦的人快乐起来，而且专制极权社会的想象也远离现实。治疗社会问题所造成的后果，绝不等于解决社会问题。即使对贫困者施以适当治疗，同时也需要开明的政策来改变整个社会，改善他们的生活，治疗才会有效。　　以人道主义观点来看，治疗贫困的忧郁症患者是理所应当；以经济观点来看，也绝对是明智之举。忧郁者受到极大的社会压力，美国有百分之八十五至九十五的严重心理疾病患者是失业者。虽然他们大多会奋力争取社会认同，但也有人会陷入药物滥用和自毁。他们有时会有暴力行为，把不满发泄在小孩身上，使小孩较容易出现心理迟钝和情绪障碍。若不治疗贫困的忧郁症母亲，她的小孩将来可能会变成社会救济和监狱矫治的对象；若有个未受治疗的忧郁母亲，男孩会比其他儿童更容易成为不良少年，女孩会较早熟，常会导致性滥交、过早怀孕和情绪失常。比起不治疗忧郁症所付出的代价，治疗忧郁症的花费实在不算什么。　　能持续接受忧郁症治疗的贫困者少得可怜，因为国家没有详细的计划来搜寻和治疗这个族群的忧郁症患者。美国国民医疗系统的救助范围很广，但必须提出申请，可是忧郁患者不太会运用自己的权利或争取权利，即使他们已成熟到足以分辨自己的状况。积极地计划——找出需要治疗的人，让他们接受治疗，不管他们愿不愿意接受——在道德上毋庸置疑，因为被说服接受治疗的人，大多乐于受到关注；若是抗拒，比起其他人，他们更有可能是忧郁症的症状。　　治疗贫困的忧郁症患者的意义(2)　　美国许多州都对贫困的忧郁症患者提供或多或少的适当治疗，不过他们得自己找到正确的政府单位、填好表格、排队等候、拿出三种附照片的证件、研究后再报名参加治疗计划等。贫困忧郁者的社会地位和严重的病情，实在很难做到这些。这类人只有在还未陷入忧郁症之前注意到这个病症，才可能接受治疗。美国国家心理卫生研究院院长史蒂文·海曼谈到心理健康计划：“第一步是说服他们接受治疗。社会救济计划就该这么做。如果要让他们从接受社会救济的贫困户转变为自食其力的工作者，这是个好的开始。他们大概一辈子都不曾有受人关注的经验。”大多数人对从未有过的经验一开始会感到不适应。不愿接受协助的沮丧者，通常不太相信别人可以协助他免除痛苦，只有用传教士的热情才能说服他们。　　要推算出为这个族群提供服务所需花费的详细数字，并不太容易，不过美国有百分之十三点七的人口，收入低于贫穷标准，而且根据最近的研究，有百分之四十二领取“育儿家庭补助金”（美国政府提供给无经济支柱又有小孩的家庭的补助款）的家长符合临床忧郁症的症状——这比全国平均比率多出一倍。接受社会救济的怀孕母亲符合忧郁症症状的，更是惊人地达到百分之五十三。从另一方面来看，精神障碍者之中，有百分之三十八比一般人更需要社会救济。我们若不寻找并治疗贫困的忧郁症病患，不仅显得我们很残酷，代价也十分高昂。搜集社会议题统计数字的机构“精准政策研究公司”证实“有相当比例的社会救济人口罹患未诊断／或未得到治疗的心理病症”，若为这些人提供服务则可以“增加他们的工作能力”。州政府与联邦政府每年花在非老年贫困成人与其子女的补助金额约达二百亿美元，而发给这类型家庭的粮食券金额也差不多是这个数字。若我们保守估计，接受救济金的人之中有百分之二十五有忧郁症，其中一半可成功治愈，而其中三分之二可回到工作岗位，至少是兼职工作，即使把治疗费用也算进去，还是可以降低社会救济约百分之八的花费——每年可节省大约三十五亿。由于美国政府提供这类家庭健康医疗与其他服务，实际可节省的金额可能更高。现在，负责社会救济的官员并未有系统地检视忧郁症；社会救济计划基本上是由不太注重社会工作的行政官员来主持。许多因心理疾病而引发问题的案例，常在社会救济报告中被有意忽略。自由派政客喜欢强调不幸的贫穷阶级是自由经济之下不可避免的结果，所以心理健康治疗计划不需要调整；而保守派政客则喜欢把这种问题归因为懒惰的结果，调整心理健康治疗计划也改变不了懒惰。事实上，对许多穷人来说，他们的问题既非缺乏就业机会，也不是缺乏就业动机，而是严重的心理健康缺陷使他们无法就业。　　有几项针对贫困者的前瞻性研究正在进行。许多从事公共心理卫生的医生专注于这个族群，并且已经证明贫困忧郁者的问题是可以解决的。珍妮·米兰达是乔治城大学的心理学家，在都市贫民区的心理卫生医疗中心工作了许多年。她最近完成一项针对马里兰州乔治王子县的妇女治疗研究，那里是华盛顿特区外的贫民区。由于梅兰市提供给贫困人口的医疗服务只有家庭计划医疗中心，米兰达从中选取一家进行忧郁症的随机调查。她把判断为忧郁症患者的人登记在医疗资料中，以观察他们的心理健康需求。维吉尼亚大学的埃米莉·豪茵丝坦最近指导了一项乡村妇女忧郁症治疗研究。她从问题儿童着手，再转向治疗他们的母亲。研究重点地区位于乡野的维吉尼亚州里的白金汉郡——那里大多数的工作机会在监狱和少数工厂之中，未受教育的人口不在少数，四分之一的人口没有电话，许多人住在没有隔间、没有厕所，甚至连自来水都没有的屋子里。米兰达和豪茵丝坦从他们的调查资料中筛选出药物滥用者，引导她们接受康复计划。约翰·霍普金斯医院的格伦·崔斯曼投身于巴尔的摩人类艾滋病病毒和艾滋病贫困患者的忧郁症治疗已有几十年，这些病患大多也是药物滥用者。他不但是医生，也是为这个族群说话的代言人。以上提及的医生都采用扎实的医疗技术。这些研究的结果都极为一致。我有幸可以接触这些研究里的病人，出乎我的意料，我碰到的每位病人经过治疗后，都相信他或她的人生多少都有所改进。所有患严重忧郁症后痊愈的人，无论生活环境有多糟，都慢慢回到生活正轨。他们觉得生活好多了，心情也有所改善。他们到职业介绍所接受引导，恢复正常生活，即使是再度遭遇难以解决的生活障碍，他们也多半能够很快克服，有时候还进步得很快。他们惨绝人寰的遭遇远超过我的意料之外，悲惨到我要不停地询问他们的医生，查证那些情节的真实性。所以他们的复原听来好像灰姑娘的故事，像南瓜马车和玻璃鞋一样不可思议。好几次，我遇到接受过治疗的忧郁症患者用难以置信和怀疑的口吻说：为什么经过了这么多不幸，在接受治疗洗礼之后，居然还能改变整个人生？“我请上帝派天使来救我，”一位女士说：“他果真在聆听我的祈求。”　　第十章 政治　　有关忧郁症的“秘密”(1)　　谁在研究忧郁症、谁可以得到治疗、谁该负责把人送进收容所吗？忧郁症可以在社区里治疗吗？ 治疗是医生的权力还是社工的任务？什么样的诊断结果可以得到政府的医疗补助？无法叙述或了解自身经验的社会边缘人，可以凭借忧郁症获得许多权力，忧郁症的语言也可以被无止境地操弄。占有优势的社会成员透过这些语言来感受他们的疾病，而这些语言是由美国议会、美国医药协会与医药产业各自运作所构成的。　　如果忧郁症是“简单的身体性疾病”，那就该像对待其他身体性疾病一样对待忧郁症——保险公司应该像提供癌症保险一样提供重度忧郁症的保险；如果忧郁症是根源于个人性格，那就像愚钝一样，是患者自己的错。如果每个人都可能在任何时期得忧郁症，那预防工作就会受到大家重视；如果只会侵袭贫困者、教育程度不高或弱势群体，那么，在我们这个不平等的社会里，预防工作就不会受到重视。如果忧郁症患者会伤害其他人，为了社会着想，大家会注意控制他们的病情；如果患者只会乖乖待在家里或消失不见，人们便会因为难以察觉而轻易忽略患者的存在。　　过去十年来，美国政府已改变了对忧郁症的政策，而且仍在持续修改；其他国家也有显著的变化。有四项主要因素影响政府对忧郁症的看法——政策的实施也与其相关。第一项是医药化。在根深蒂固的美国精神里，我们不需治疗这样的疾病——归咎于自己的疾病或因为人格缺陷而得的疾病，但是保险公司至少还会提供肝硬化和肺癌的保险。一般大众总认为去看精神科医师是一种自我放纵的行为，它更接近于去找美容师，而不是去看癌症医生。把情感性障碍视为医学疾病，等于驳斥了这种愚蠢的看法，不要把忧郁症的责任推给患者自己，才更能够证明治疗是“师出有名”。第二项影响认知的因素是过度简化（说来奇怪，二千五百多年来我们对忧郁症一直认识不清），其中最严重的过度简化是，普遍认为忧郁症是血清素太低的结果，就像糖尿病是胰岛素太低所致——医药产业和美国食品药物管理局助长了这种想法。第三项因素是脑部影像。如果你把忧郁症大脑的图像（以颜色标明新陈代谢率）和正常大脑的图像（同样的上色法）放在一起比较，结果十分吓人：忧郁的人，大脑是灰色的；快乐的人，大脑则色彩缤纷。这改变了观者心情上和科学上的看法，虽然非常不自然（颜色是造影技术做出来的，而不是大脑真的有深浅浓淡的色彩），但这种胜过千言万语的图片可说服人立即接受治疗。第四项因素是政治影响力太薄弱。密西根州的民主党众议员琳恩·里弗斯说：“忧郁的人讲话声音不够大。”对特定疾病的关照，通常是国会游说团体为提高人们对这类疾病的注意而努力的结果：艾滋病得到高度重视，就是感染此疾病或高危险族群强力运作的成果。不幸的是，忧郁症者常会觉得日常生活就已经够烦了，因此他们无暇或无力成为游说者。此外，许多忧郁症者就算在状况较好的时候，也不太想多谈：忧郁症是可耻的秘密，你想进行游说就一定要揭露出这个丢人的秘密。“若有人找民意代表反应特定疾病的严重性，会对我们造成强大的影响力，”伊利诺州共和党众议员约翰·波特是“劳工、健康与人道服务预算审查委员会”的主席，主持国会中对精神障碍预算的审查案，他说：“受到民众口述患病经验的影响，我会努力地将修正案带上议事席，让特定疾病得到专用的特别预算。国会议员多半会这么做——但是很少为精神障碍说话。”不过，美国还是有许多精神障碍游说团体在为忧郁症者奋斗，其中最杰出的是全国精神障碍联盟和全国忧郁症与躁郁症协会。　　进步的最大阻力可能还是社会上对忧郁症的刻板印象，其他疾病都不像忧郁症一样有这种挥之不去的阻碍，美国国家心理卫生研究院的院长史蒂文·海曼曾把这种阻碍形容为“公共健康的灾难”。我在写作本书时所访问的人常会要求匿名，不要泄漏他们的身分。我问他们，如果别人知道他们是忧郁症患者，到底会有什么结果。“别人会认为我是废物，”有位男士这么回答，他的事业非常成功，但在我看来，他罹患严重疾病而最终治愈，表示他有惊人的毅力。虽然人们喊着“出柜”，公开表明自己是同性恋者、酗酒者、性病患者、童年遭受性侵害者，但我们依然耻于在文字记录上表明自己是忧郁症患者。　　本书中提到的故事，都是花了不少力气得来的——并不是因为忧郁症罕见，而是因为愿意对自己及他人坦诚的人是少数的例外。“大家都不信任我，”一位得过忧郁症的律师说，他休养了一年，然后开始“计划未来”。他捏造出所有请假时做的事情，还花了许多精力（包括伪造的度假照片）好让人相信他的谎言。与他访谈完后，在他任职的办公大楼等电梯时，我与一位年轻的职员聊起来。我随口说是来这里找律师谈契约，他问我是做什么的，我回答说正在写这本书。“哦！”他指出我刚访问的人，“有个家伙”，他热心地说，“曾经彻底崩溃过——忧郁、发疯，就像你说的。疯了好大一阵子。他现在还是有点怪怪的，照了一堆诡异的海滩照片挂在办公室外头，他编了很多故事吧？有点无厘头对不对？但还是回来工作了，就专业的角度来看，他是个心思细密、很有能力的人。如果他愿意，你真的应该跟他聊聊，探探究竟。”在这个例子里，这位律师在对抗忧郁症得到的好名声，比罹患忧郁症得到的恶名声还多，而他的伪装是失败的欺瞒之举，就像糟糕的接发技术一样——捏造了一个可笑故事，还不如坦荡一点——但是保密的心态还是无所不在。我的文章在《纽约客》上表之后，我收到了许多署名为“知名不具”、“无名氏”的来信。　　有关忧郁症的“秘密”(2)　　我这辈子还没写过一本书，像忧郁症这样吸引来这么秘密，在餐桌上、火车上和其他我碰到访谈对象的地方，人们会对我吐露惊人的故事，但最后总要交待：“千万别说出去。”有一位受访者打电话来告诉我，她母亲恐吓她说，要是我把她的名字写在书上，就不跟她说话了。精神世界往往不为人知，深刻的感情常被锁在心里。我们只能借由谈话来认识这个人，没有人可以打开别人重重深锁的心门。“我从来不谈这些，”某人曾与我谈到他的奋斗，“因为我不知道那有什么好处。”我们不清楚忧郁症盛行的程度，因为很少听到真相，而真相之所以很少被谈论，部分原因正是我们不清楚忧郁症有多盛行。　　有一次在英国参加一个家庭宴会，发生了一段奇特的经历。有人问我是做什么的，我坦诚回答说在写关于忧郁症的书。晚餐后，一位美丽高雅、金发盘成髻的女士在花园里走到我身边。她轻柔地把手放在我的手臂上，问我可否与她聊一下，接下来的一个小时，我们漫步在花园中，她告诉我她骇人的悲伤及对抗忧郁症的故事。她曾采用药物治疗，多少有点帮助，但依然觉得难以克服，担心自己的精神状况会毁了她的婚姻。“拜托”，她最后告诉我，“千万别说出去，尤其是我丈夫，绝不能让他知道，他听不懂也无法接受。”我答应了。那是个天气晴朗的周末，晚上又点起了舒适的火炉，这群人，包括对我诉苦的女士，都十分愉快地谈笑着。回到马厩的半路上，那位女士的丈夫突然转过来尴尬地说：“我不常讲这些事，”说到这里，他停下马，沉默了一会儿。我猜他大概想问他妻子的事，因为他曾看到我与她在不同场合聊天。“我觉得没有多少人会真的了解。”他咳了一声。我微笑着鼓励他说下去。“我指的是忧郁症”，他终于说出来了，“你在写忧郁症吧？”我回答说是，等着他的回应。他问：“为什么你会对这种主题感兴趣？我说我曾得过忧郁症，然后再次重复自己的解释，但他打断我的话：“真的？你得过忧郁症，现在还要写成书？因为，重点是，我不喜欢多谈，但这是实情。我曾有过很糟糕的日子，不知道为什么。我生活不错、婚姻美满、小孩很乖，一切顺利，跟别人差不多，但却要去看精神科医师，他开给我一堆该死的药。所以现在我觉得比较像原来的我，可是，你说，我真的是原来的我吗？你懂我的意思吗？我甚至不敢跟妻儿讲，因为她们听不懂，不敢相信一家之主也会这样。我不能再多说了，但你懂吗，我到底是谁？”结束了我们简短的谈话后，他交待我不要说出去。　　我没有告诉这位先生他妻子也在服相同的药，也没有告诉那位太太她先生会非常了解她的状况。我甚至没有跟他们说，活在秘密中是辛苦的事情，羞耻感可能加剧了他们的忧郁症。我也没提到，不愿彼此交心的婚姻不堪一击。但我还是告诉他们，忧郁症会遗传，要他们多注意小孩。我认为，对下一代开诚布公是父母不容推卸的责任。　　最近各方知名人士纷纷发表言论，对洗刷忧郁症的污名大有帮助。如果蒂波·戈尔（前美国副总统夫人）、麦克·威历斯（资深新闻节目主持人）和威廉·史狄龙（美国小说家）都可以谈忧郁症，那么平民百姓应该也可以。为了发表这本书，我放弃了该有的隐私。但我必须说，讲出我的忧郁症，更有助于我承受它带来的苦难，也更能预防它再度来袭。我建议大家公开自己的忧郁症。保密是件累赘又烦人的事情，考虑何时才说出保守的秘密也十分令人苦恼。　　但是无论你如何谈论你的忧郁症，人们都不会相信，除非他们从你的言谈中看出你的症状，这真是不可思议，却又千真万确！我很懂得隐藏情绪，就像一位精神科医师曾对我说，我是“努力让自己过度社会化”。不过，有一次某位上流社会的熟人打电话告诉我说，他要去戒酒会，并要我原谅他偶尔表现出的冷淡态度，这令我十分惊讶。他说他的冷漠无情并不是势利眼作祟，而是嫉妒我“近乎完美”的生活。我并没有多谈自己生活中数不尽的缺陷，即使我说了，他依然认为我的生活很完美。“我知道你有段时间很忧郁”，他说，“但对你一点影响都没有。”我心里想说那次忧郁症发作改变并决定了我的下半辈子，但还是没说出口。他从来没见过我蜷缩在床上的模样，他根本无从想象。我把隐私保密得太好了。《纽约客》的一位编辑最近对我说，我可能根本没得过忧郁症。我反驳说没得过忧郁症的人不可能装出忧郁症的样子，但他不相信。“少来了，”他说：“你哪来的什么鬼忧郁？”我复原后，压抑了所有的不愉快。我的过去和我断续发作的忧郁似乎全然无关，而且我公开说我持续服用抗郁剂好像也很令他人疑惑。这是忧郁症被冠以污名的另一种奇怪后果。他说：“我才不会上忧郁症这回事的当。”好像我和书中的人物一同共谋，博取世界更多的同情。这种偏执者我碰过好几个，至今依然令我感到困扰。不会有人对我祖母说她其实根本没有心脏病，也不会有人说皮肤癌患病率愈来愈高是大众的想象。但是忧郁症太可怕也太令人心有余悸，许多人宁愿否认有这种病，拒绝相信有人确实深陷其中。　　不过，开诚布公和找麻烦是两回事。谈论忧郁症会令人讨厌，没有什么事比一个人老爱谈论自己受苦的经验更烦人。陷入忧郁时不太能控制自己，但这并不表示你非得在聊天时拼命谈忧郁症。我常听到人们说：“我过了好几年的时间才敢对精神科医师说……”我觉得在鸡尾酒派对中一直重复你和医生说的话，实在是愚蠢的行为。　　有关忧郁症的“秘密”(3)　　来自于不安全感的偏见，至今依然存在。最近我和几位友人同车，路过一家知名的医院。“喂，瞧那里，”一位友人说：“那是伊莎贝尔接受电刑的地方。”然后用左食指在耳朵旁比了个“神经病”的手势。我突然有一股冲动，于是问他伊莎贝尔到底怎么了，果然如我猜想，她是去那家医院接受电疗。“她一定很痛苦，”我说，试图以不太严肃的方法为那位可怜的女孩辩解：“想想看，被电击有多难过啊。”他大笑起来：“我有一次帮老婆修吹风机时，也差点给自己来了一次电疗。”我是很重视幽默感的人，并没有真正被他激怒，但我实在不敢想象，要是我们经过的医院是伊莎贝尔做癌症化疗的地方，他是否还有办法开这种玩笑。　　艰难的政策改革(1)　　美国国会制定的“美国残障者法案”要求提供大量残障车位、雇主不可羞辱精神障碍者。这项法案带来了难解的问题，其中许多问题是在《神奇百忧解》出版之后才被大众所知。如果因服用抗郁剂而使工作表现不太好，老板是否可以批评你？如果停止服用而出现戒断症状，老板是否可以以不胜任为由将你解雇？患了疾病但症状得到控制的人如果还能做某些工作，当然不应该禁止他做。但从另一方面来说，残酷的真相是，下半身瘫痪的人不能当操作员，胖女孩当不了超级模特。如果我雇用常常陷入忧郁的人，我也会有所顾虑。歧视、法令和忧郁症患者的缺陷会相互影响，有些部分很明显，有些部分则较不醒目。美国联邦航空总署不准忧郁患症者为商业目的驾驶飞机：如果飞行员要继续服抗郁剂，那他就得退休。这种规定的结果可能只是让许多忧郁的飞行员不敢接受治疗，我觉得服用百忧解的飞行员相对更能够保障乘客的安全。有人说，一个人可以突破重重难关、医药可以给他意志力，但复原力总是有限。我不会把票投给脆弱的总统候选人，虽然我不愿意如此，若掌管这个世界的人可体会我的感受，那就太好了。我当不了总统，如果真的让我当上总统，恐怕会天下大乱。但也有少数例外——林肯和丘吉尔都曾得过忧郁症——但他们的特种忧郁症不会让他们在紧要关头动弹不得，谨慎、戒惧成为他们领导能力的基础，而且他们还有非凡的人格。　　从另一方面来看，忧郁症并不会让人变成废物。我第一次联络上保罗贝里·梅森时，他正处于有生以来最严重的忧郁，事实上，那天是他第一次接受电击治疗五十周年纪念日。他的一生充满精神创伤，当他在青春期表现出“纪律问题”时，他母亲找了几个友善的三K党党徒来教训他。后来他被迫进入精神疗养院，在那里差点被打死，最后他在一次病人暴动中逃走。他领取全额社会残障福利金将近二十年。在那段时间里，他拿了两个硕士学位。在近七十岁的时候，年纪与病史成为他身上的两个包袱，想要别人帮忙找个工作，但所有官方人员都说，像他这样的人没有地方会要，还是省省力气吧。我知道梅森会是有生产力的工作者，因为我读过他写的长信，包括寄给南加州（他住在那里）的康复训练部门、政府官员和所有他想得到的人，他把这些信都拷贝了一份给我。在持续服药的情形下，他大部分时候都很正常，那大量的文字十分动人。梅森得到的回答是，适合他这种人的工作都是体力工作，如果他想得到脑力工作，得自己想办法。他找到了兼职教师的工作，多半都要转好几班车才能到达上班地点，为了要保持身心的良好状况，他写了数百封信说明自己的状况，为自己辩护，希望得到协助——结果只是得到一大叠统一格式的回信。读着这些信件，我怀疑保罗的信根本没有送到可以伸出援手的人手上。“忧郁症会造出一个牢笼，”他写信告诉我：“我蹲在公寓里勉强撑下去，并努力请人帮我找工作。去年圣诞节我受不了寂寞，于是出门坐地铁绕着亚特兰大市跑。那是我在眼前处境下最接近人群的时候。”我遇到过的很多人，也都有过同样的感伤。有位因找不到工作而觉得被社会孤立的女士写道：“失业的压力令我喘不过气来。”　　理查·巴隆是国际社会心理康复服务协会的非固定成员，这个机构由非医学精神治疗工作者所组成，目前有近两千名会员。他写道，忧郁症患者自己“开始发声，严重关切因活在缺乏自我建设、社会建设和工作收入的社群里而造成生活空虚，并说明稳定的工作为复原过程的重要基础之一”。有一项关于目前社会援助计划的研究分析，揭露了忧郁症患者所遭遇的严重问题。在美国，自愿被归类为残障的忧郁症患者才有资格得到“社会残障保险”和“社会补助金”；一般来说，他们也符合“低收入户医疗补助”的资格，以获得较昂贵的医疗补助。领取社会残障保险和社会补助金的人害怕找到工作会失去这两项福利；事实上，得到社会残障保险和社会补助金的人只有不到百分之零点五会放弃重入职场。“严重精神障碍者的次文化族群没有一般常识”，巴隆写道：“这种观念难以撼动（而且大错特错），如果重回职场就得立刻取消全部社会补助金，而且永远不能再领取。心理卫生制度承认以受雇为目标的重要性，但在提供康复服务补助上，依然停滞不前。”　　虽然医药产业内已完成了最直接实用的研究，但在美国，大脑构造的重大发现却是由美国国家心理卫生研究院提出的，这个机构位于马里兰州贝瑟斯达广大辽阔的园区内。大脑构造是美国国家心理卫生研究所预算下的二十三项细则之一，另一项细则的“药物滥用与心理卫生服务管理局”也做一些有关忧郁症的研究，但不隶属于美国国家心理卫生研究院。美国国家心理卫生研究院和药物滥用与心理卫生服务管理局，二者借由基础研究所累积的人类知识，附带得到实用性研究的即时效益。“如果解开了这种疾病的奥秘，”众议员约翰·波特以实际的角度解释：“就有更多防治的方法。如果投入经费于研究里，最终就可以拯救生命、减少悲剧。人民将可看到，我们得到的好处比投入的经费多得多。”　　二十世纪九十年代初期，美国国会曾要求六位医学类诺贝尔奖得主提出一项专攻的研究主题，六位中有五位选的是大脑。国会宣布1990年至2000年为“大脑的十年”，并投入大量资源于大脑研究中。西维吉尼亚州民主党议员鲍布·威斯说：“历史将会记住国会通过的这项提升人类自身知识的重要法案。” 在“大脑的十年”里，精神障碍的经费大幅提高，而且“人们开始了解到，精神障碍和其他疾病是一样的，”波特说：“以前大家都以为精神障碍是无底洞，需要永无止境的治疗，计费表跳个不停，却不知道改善了多少。新药剂改变了这一切。不过，现在我担心我们会开始忽视药物治不好或不能用药物治疗的人。”　　艰难的政策改革(2)　　美国政府内部，明尼苏达州的民主党议员保罗·威尔斯顿和新墨西哥州的共和党议员彼特·多明尼西是最不遗余力地鼓吹改善心理卫生法的人。目前，政治争斗最关注的主题是保险的平等。虽然美国人已有包罗万象的保险项目，但心理卫生的保险依然有限：事实上，美国百分之七十五的健康计划对精神障碍的保险范围比其他疾病少。无论是终身保险还是年度保险，心理卫生保险给付额都比“一般”疾病少百分之五。从1998年初起，员工超过五十人的美国公司若降低心理卫生保险的上限，就是违法，但是这些公司仍然可以让心理卫生的部分负担额（保险公司给付之外的病人自行负担费用）用于其他病症，所以精神障碍的给付实际上还是比较少。“在相同的基础条件下，大多数的保险公司可接受癫痫症却不接受我女儿的忧郁症，这太荒谬了，”萝莉·福林是美国重要的鼓吹团体“全国精神障碍联盟”的领导者，她说：“我的风湿性关节炎可以得到有利的部分负担额，因为那是‘真的’病，但我女儿的病难道不算病？心理卫生很难定义，很少有人的心理卫生是完美无缺的。我们的社会没有义务，也无法负担我个人快乐的保险，但精神障碍是非常直接的东西。只有加入弱势族群团体，才能站起来要求公平的权益。”美国残障者法案保护“身心残障者”，但精神障碍依旧是法案实行的最大阻碍，对精神障碍者的歧视十分严重。“仍然有一种看法：如果你真的是坚强的人”，福林说：“就不会得这种病。如果你生活正常、教育良好、举止合宜，就不会碰到这种事。”　　和所有的政治运动一样，忧郁症的政治权利也要在过度简化之后才得以实现。“忧郁症是种化学不平衡，就像肾脏和肝脏一样，”福林说。事实上，这么做有两种目的：期望得到治疗和期望得到保护。“我们已制定出五年计划，以终结差别待遇，我们要让人们了解，这种病就是大脑失调而没有其他的问题。”但问题是，之所以要这么做，是因为忧郁症除了是大脑失调，也包括其他的问题。罗伯·布尔斯廷是躁郁症患者，也是全美国最著名的精神障碍者。他现在已成为精神障碍议题的发言人。“有些参加这场‘运动’的人，”他说：“听到‘发疯’这个字被错误使用，真的会发疯。”　　健康保险机构（最近美国十分流行的管理式保险制度，保费低廉，并与医疗机构签约，提供受保者医疗服务——译者注）并非忧郁症病患的新福音。席维亚·辛普森是约翰·霍普金斯医院的医生，时常要在工作时面对健康保险机构，由此遭遇了不少荒谬的事情。“我得花愈来愈多的时间打电话与管理公司的代表沟通，努力证明病人住院是有道理的。当病人的病情还非常严重的时候，若是他们还没有严重的自杀行为，管理公司就要我让他们出院。我说他们应该再住一阵子，管理公司只回答：‘我不同意。’我叫病人家属去打电话、找律师、抗争。病人自己当然没力气做这些事情。我们觉得要让病人呆到可以转去其他地方为止。所以家属就收到了账单，如果他们付不出来，我们就注销账单。我们这样很难撑下去，而且渔翁得利的是保险公司。”　　缺乏经费和不以盈利为目的的医院不太可能自行吸收病人的欠款，忧郁症病患也没有力量为自己向保险公司争取权利。“我们听过一堆这样的例子，”福林证实了以上说法：“病情尚不足以出院的病人，因健康保险机构的命令而被迫出院，后来自杀了。他们的死是这种保险造成的。”“如果你拿枪顶着自己脑袋，”吉茵·米兰达说：“你就可能得到赔付。放下枪，又没人理你了。”　　得忧郁症是花钱如流水的恐怖经验。第一次崩溃耗掉我和保险公司五个月的工作时间；看精神科医师花了四千美元；谈话治疗花了一万美元；买药花了三千五百美元。我自己当然是省了很多钱，我不打电话、不上餐厅、不买也不穿新衣服，住在父亲家里甚至连电费都省了。但经济仍然很难维持。“假设保险公司付给你一半全年看精神科医师的费用，”罗伯·布尔斯汀说：“加上一千美元给你付掉药费的百分之八十。这是相当好的保险了。谁负担得起这种保险呢？当我第二次获准入院时，保险公司说我的保险赔付已经用到上限了，我弟弟必须用他的信用卡缴付一万八千美元才让我获准入院。”布尔斯汀后来控告保险公司，才获得和解金，但应付这种诉讼的方法实在是少之又少。“现在我每年在保持心理卫生上花二万美元，还没有住院。即使是最简单的忧郁症治疗，每年都要花掉至少二千至二千五百美元，而三周的住院治疗起码要一万四千美元。”　　事实上，《美国医学会期刊》最近估计出美国每年因忧郁症的损失达四十四兆美元，十三兆是直接损失，三十一兆是间接损失。其中因为潜在劳动人口过早死亡的损失为八兆，工作场所因缺乏或失去生产力而损失二十三兆。这表示因雇员的忧郁症，每年每位雇主平均损失六千美元。“本研究所采用的模型，”《美国医学会期刊》说：“低估了真实的社会损失，因为研究不包括痛苦、灾难的结果，以及生活品质的问题。此外，这项估计较为保守，因为本研究并未将额外的家庭现金花费、由于忧郁症的非精神障碍入院治疗花费，以及忧郁症为病症主因时，花在一般医疗诊断测试上的费用。”　　艰难的政策改革(3)　　威尔斯顿议员于1996年首次将心理卫生的立法带入议会，掀起了改变心理与生理疾病之间不平等的战争。虽然这一平等法案尚未定案，但是生理与精神障碍不同的观念已经破除，坚持生物学的观点，通过人体化学的理论来减轻个人的责任，使精神障碍得到与生理疾病同等的地位，这在政治上是有利的，甚至可能是必要的手段。多明尼西议员说：“若是对拒绝保险平等的保险公司提出诉讼，并以平等保护法为由，说精神障碍就是生理疾病，那会很有趣，如果你们提供医生确诊的生理小病痛的保险，就不能拒保精神障碍。” 初步的《平等法》已于最近通过，这项法令就如俄亥俄州民主党议员梅西·凯普特形容的，是“一罐有很多漏洞的通心面”。员工较少的公司不适用、允许降低整体保健补助的上限、允许保险公司对住院和精神障碍门诊服务设下严格限制、允许保险公司对精神障碍设下比生理疾病更高的部分负担额和自负额。虽然这项立法的精神令人振奋，但对现状的改变有限。威尔斯顿和多明尼西希望能订定出更严格的法令。　　国会中很难找到在原则上反对医疗精神障碍的议员，“反对就是对抗，”议员彼特说。虽然国会记录中堆积了大量关于自杀的悲剧性格与精神疾病之危险性的证词，但与这些统计有关的法案不太容易通过。保险范围一旦增加，保费也会跟着提高，以目前美国社会来说，这表示得到医疗保险的人数会减少。保费每增加百分之一，保险者就会减少四十万人。所以，如果《精神障碍平等法》增加医疗保健费百分之二点五，就有一百万人不能参加保险。《平等法》的实验显示，其实保费不需要增加到超过百分之一，得到适当心理卫生医疗的人会注意饮食和运动，而且会定期看医生，好让预防的医药发挥作用，所以心理卫生保险是值得的。此外，有愈来愈多的证据显示，重度忧郁症者比其他族群更容易得到其他疾病（包括传染病、癌症和心脏病），心理卫生医疗因而成为社会生理健康经济严密计划的一部分。在《平等法》实施的地方，家庭保险在第一年的花费增加不到百分之一。保险业界一直担心花费会失控地增加，而从国会里的争论也可看出，许多人对心理卫生保险的财务情况抱持高度怀疑的态度。　　“因保险的限制而延后实施《平等法》并不能省钱，”纽泽西州共和党议员玛格·露凯玛强调：“你反而会付出更大的代价。”议会已组成心理卫生工作委员会（原来是叫做不太好听的“精神病工作委员会”），露凯玛议员和凯普特议员担任主席。议会中的讨论将《平等法》视为公民权的问题。“我本身其实是个商界人士，”多明尼西议员说：“但若我们集合成大集团对病人说：‘嗯，你们自己想办法吧，’就是侵犯了公民权。我们不能把精神障碍者当成是怪物。内华达州民主党参议员哈利·雷德说：“若是小姐月事不顺，我们会让她赶快看医生，或是年轻人气喘，也会让他尽快就医。但若是这两位年轻的小姐和先生不跟别人说话，身高一百五十多厘米却重一百三十公斤，你会想，谁管他们那么多？我最近发言说：‘主席，我认为我们应该办一场关于自杀的听证会。’我们花了一把又一把的钱在确保驾驶和飞行的安全上。但我们对每年三万二千名自杀者做了什么？”　　在国会中，讨论曾集中于精神障碍的危险性。许多与精神障碍有关的暴力情节已成为著名事件：约翰·辛克利枪击里根、大学炸弹客、罗塞尔·威斯顿枪杀两名警察、精神分裂症发作的安德鲁·戈尔茨坦把一名妇女推到纽约地铁列车下、邮局枪击案和最常见的恐怖校园枪击案——发生于利特尔顿、亚特兰大、肯塔基州、密西西比州、俄勒冈州、丹佛和亚柏达。根据新闻报导，1998年有一千多件谋杀案的凶手是精神障碍者。忧郁症不像躁郁症及精神分裂症那样常与这类事件有关，但剧烈的忧郁也会让人发生暴力行为。把注意力放在精神障碍者的危险上会助长忧郁症的污名，强化大众对精神障碍的负面印象。不过，这对获得经费极有助益，许多人不愿出钱帮助陌生人，但很乐意付钱保护自己，利用“那种人会伤害我们这种人”的说法才方便政治运作。最近英国一项研究显示，虽然只有百分之三的精神障碍者可能会伤害他人，新闻中关于精神障碍者的报导却有近一半是强调他们的危险性。“议会中的精英分子常抱着自以为是的心态，而不去弄清楚促成这些恐怖行为的状况，”凯普特议员说：“所以，在讨论提高心理卫生经费的问题时，他们却想以大规模增加警力来防范。我们防范那些人要花上兆美元，但帮助他们只要花少许经费。”克林顿总统曾为精神障碍者辩护，并支持高尔夫人的白宫精神障碍会议，他对我说：“在利特尔顿、亚特兰大校园枪击案，与国会山庄的警察谋杀案的悲剧之后，我们只希望大家坐下来，关心这个急迫的问题。这方面法律的重大修改，是一次又一次的悲剧换来的。”　　国会里的议员无论态度如何，都不愿作决断，因为“在某种抽象的道德观上，他们是保守分子，”里沃丝议员指出：“你必须让它成为一般大众的问题—— 一般大众问题才是他们最感兴趣的。”她是露凯玛和凯普特所提条款的忠实支持者，就像这两位议员一样，如果议案中有不当的措词，她便加以解释。这项议案没有使用合乎道义责任的道德语言。该议案是威斯顿在首都犯下枪击案之后紧接着提出的，其中提到自我防卫。“精神障碍者无论是否有暴力倾向，都是我们想要帮助的对象”，露凯玛对我说，“但我们的力量是有限的。我们要得到相当的支持，必须让大家知道这件事关乎他们的切身利益，一定要想办法。我们得说，这是为了不让他们或选民身边随时可能出现凶残的犯罪事件。我们不能只是说，这可以发扬和彰显人道主义精神。”经济方面的论点相对较少提到，让人们脱离救济，投入社会工作中，这种看法对国会来说还是太模糊了——虽然麻省理工学院最近的一项研究显示，重度忧郁症者的工作能力会大幅下降，但开始药物治疗后，就会回到一般水准。另外两项研究显示，处理精神障碍患者的问题，在财务上获益最多的方法，就是帮他们找到工作。　　艰难的政策改革(4)　　最近与忧郁症有关的研究开始对立法者，甚至是对健康保险机构，产生重大影响。如果得了忧郁症而不治疗，会让你更容易得传染病、癌症和心脏病，那么忽略它就会付出昂贵的代价。已经可以证明的是，忧郁症未得治疗所需的代价愈高，那么投入这种病症的经费就会愈多。前华盛顿特区市长候选人约翰·威尔逊曾自杀过，有一次他提到：“我相信死于忧郁症的人比死于艾滋病、心脏疾病、高血压等其他病症的人还多，因为我相信忧郁症会招来所有这些疾病。”　　争论一直集中在保险对参保的社会各阶层是否平等，却没有人讨论未参加保险的忧郁症患者。“医疗照顾计划”和“低收入户医疗补助”依不同的情况提供不同等级的援助，但都不提供向外延伸的援助，大多数贫困的忧郁病患无法自己寻求协助。我看来，为贫困忧郁症者提供医疗势在必行，于是我到国会山庄分享我在前几年的经验。我以一个临时行动者加上记者的奇特身分到那里，我想知道他们目前已经做了哪些事情，还想说服美国政府进一步改善，这对国家和那些曾以自己的故事令我深深感动的人都有帮助。我想提供我作为局内人的经验以供参考。雷德议员十分了解这种情况：“几年前，我打扮成流浪汉的潦倒模样，戴着棒球帽，穿着破旧的乞丐装，在拉斯维加斯的游民收容所待了一天一夜，隔日又到雷诺城做同样的事。无论你写多少关于百忧解和所有可治愈忧郁症的神奇药物的文章，对游民都没有什么帮助。” 雷德在贫穷家庭中长大，父亲死于自杀。“我后来意识到，只要有个人愿意和父亲说话，再加上药物治疗，他可能就不会自杀。但我们目前没有这类的立法。”　　我和参与《心理卫生平等法》提案的多明尼西议员会面时，提供了几项我已查证过的故事和统计数字，然后阐述证据十足的趋势，这个趋势可明显从这些故事中看出。“假设，”我说：“我们要是可以整合这些证据，那么所有充满偏见、漏洞百出的资讯和派系争斗的问题，都可以迎刃而解。要是我们说，为贫困的忧郁症族群提供充足的心理卫生医疗有许多优点，对美国经济、对退伍军人管理处、对社会——因忧郁症未获治疗而蒙受重大损失的纳税人，和这项投资的受益者，也就是活在痛苦中的人——都有好处。那么，难道不应该进行这项改革？”　　“如果你问的是，我们是否可以只因为在经济利益与人道主义方面的好处，而要求更积极的改变，”多明尼西说：“我要很遗憾地告诉你，答案是：不行。”有四项因素阻碍联邦照顾贫困者的计划。第一项，也是最难解决的一项，是全国预算的结构。“我们现在是每项计划有它自己的经费，”多明尼西说：“我们面临的问题是，你所提的计划是否需要增加专款，而不是考虑它能为国库省多少钱。”你不能马上减少其他经费；不能因为要支付新的心理卫生服务经费而在一年之内削减掉监狱与社会福利的经费，因为这项服务的经济效益累积很慢。“我们评估医疗服务输送系统，并不单以支出为依据，”多明尼西证实了这点。第二项因素是共和党领导的美国国会对指导医疗业并不热衷。“那就变成了命令，”多明尼西说：“有人在不同程度上支持这项立法，但是他们在意识形态上也不赞成对州政府、保险公司和任何人下命令。”《联邦法》中的《麦卡伦·佛格森法》，把健康保险的管理工作留给州政府负责。第三项因素是，如果你的政见只锁定在改善长远的社会基础设施，而不是提出选民立即可见到结果的炫目政见，相对来说你不容易当选。第四项因素，以威尔斯顿议员遗憾又讥讽的话来说：“我们活在一个急功近利的民主制度里。议员捍卫的是选民关心的事。患忧郁症的穷人在投票日那天是蒙着头躲在家里的床上——这表示他们在这问题上没有多少发言权。贫困的忧郁症患者不是你愿意赋予权利的团体。”　　和彻底失去权力的族群相处之后，再与位高权重者相处，内心感受会很复杂。对国会议员进行访谈之后，我内心激动的程度并不下于与贫困忧郁症患者的访谈。《心理卫生平等法》是跨党派的议题，以多明尼西的说法，共和党和民主党“争相表现对国家心理卫生研究院的关爱”。国会一致赞成投入比预算更多的经费给美国国家心理卫生研究院；克林顿总统在1999年批准了八亿一千万美元的经费；约翰·波特议员是预算评审委员会中的主席，已连续当选十一届，还全力支持基础科学研究，国会在他的领导下，把经费提高到八亿六千一百万美元。在2000年的行政事件中，国会将“社区健康服务整笔拨款”提高了百分之二十四，达三亿五千九百万美元。总统要求总统办公室为找工作的精神障碍患者保留职位。“如果我们要成为温情保守主义者（美国共和党在2000年总统大选喊出的口号），”露凯玛说：“大概就是从这里开始。”每项重大的心理卫生议案，都可以得到民主党和共和党的支持。　　议员背后的故事(1)　　在国会中为精神障碍者争取权益的议员，多半有自己的故事，促使他们进入会场挺身直言。雷德议员的父亲死于自杀、多明尼西议员有个得了严重精神分裂症的女儿、威尔斯顿议员有个精神分裂的兄弟、里沃丝议员有严重躁郁症、露凯玛议员和一位精神科医师结缡五十年、鲍布·威斯议员大学时，曾在暑期到精神病房进行公共服务，与精神障碍者结缘。“事情不应该是这样子，”威尔斯顿说：“我希望我个人能通过对伦理的研究和反思了解这个议题。但对许多人来说，精神障碍问题依然十分抽象，只有在不经意的情况下亲身遭遇这个问题，才能感受到它的紧迫性。我们需要用教育来为立法铺路。”　　威尔斯顿一谈到精神障碍就十分激动，好像病患是他的亲人一样，当1996年《保险平等法》在议会中被讨论时，他以令人动容的口才叙述了自己的经验。多明尼西绝非多愁善感之人，在他简短地讲述自身经验后，有几位议员也上台述说了自己亲人和朋友的故事。那天的议会比较像在进行实证支持治疗而不太像政治辩论，“大家在投票前走到我身边”，威尔斯顿回忆道，“对我说，‘这对你非常非常重要，对不对？’我说：‘没错，比任何事都重要。’那就是我们赢得投票的原因。”这是一个开始，一项象征性的法案，而非带来重大改革的法案，因为它把是否要提高整体治疗经费的决定权交到保险公司手上。这项法案无法改善病人接受医疗的品质。　　在二十世纪九十年代末期，大部分社区健康计划的经费都遭到删减——这些计划经常因为未得到适当医疗的人发生暴力行为而遭受谴责。这些计划如果能让大家都平安无事，才算功德圆满。但社区健康计划在保健功能上的不足，遭到媒体的痛斥。这些计划是否照顾到了健康的人，这种问题常被提起；却很少有人问到是否照顾到了其目标社群。“大量的联邦税金收入投注于这些计划，”露凯玛议员说：“有证据显示，钱都被分散到各种无关的地方计划里。”威斯议员把克林顿1993年的健康医疗辩论会评论为“本身就是一种令人沮丧忧郁的经验”，并指出，美国国家心理卫生研究院并未提供可显示出整体平等法有利于地方商会的具体资讯。社区心理卫生诊所的确存在，但他们较常处理的是像离婚这类相对较简单的问题。凯普特议员说：“社区心理卫生诊所应该为各方面的症状提供药物治疗、后续追踪和口头咨询。”　　强制入院制度是法律社群与立法社群之间的争论点，前者主张维护公民权利，后者认为不强制治疗发疯和受病痛所苦的人就是一种罪行。“对这件事采取极端观点的公民权运动者，没资格谈这个，其意见也不足取，”露凯玛说：“他们披着公民权的外衣，其实是在对人民施以异常残暴的酷刑，完全不顾这个社会有治疗技术的事实。不强制入院治疗就是虐待。如果我们对动物进行收容治疗，‘美国防止虐待动物协会’会与我们站在同一条阵线。如果病患不愿服药，不愿接受适当的治疗，就应该强迫他们进行入院治疗。”这种政策已有先例，像肺结核即为其中之一。如果有人得了肺结核，不愿守规矩按时服药，到了某种程度，护士就会每天把抗结核药送上门来。当然，肺结核是有传染性且无法抑制的疾病，会发生突变，造成公共健康的危机。但是，如果精神障碍是有害于社会的话，采取肺结核模式的强制手法就有道理。　　强制入院法是上世纪七十年代的大议题，当时是这种收容所的全盛时期。现在，许多想接受治疗的人却不能如愿：大型收容所关闭、短期疗养院强迫还没复原的病人出院。“现实是，”1999年春季号的《纽约时代杂志》上说：“医院没办法快速医好病人。”虽然有这种问题存在，但还是有人在非自愿的情况下入院。如果可能的话，最好是说服他们入院，而不是强迫。此外，更重要的是，订出必须采用强迫手段的共通标准。若是水平不够或不怀好意的人得到权力，让他们决断谁有病、谁没病，不依程序强制病人进入收容所，就是最糟糕的权力滥用。　　病人可以进入开放的收容所疗养。长期疗养院里，大多数病人可以自由外出和上街，只有少数人需要二十四小时的监视或监禁。疗养机构和住院病人之间的契约是自发性的。法律学者比较支持让人自己过自己的生活，就算他们有破坏倾向也一样，而社会心理工作者和任何曾直接接触到精神障碍的人，都倾向于强制治疗。谁来决定谁何时可以有自由意志、何时不可以有？广泛地来说，右派认为发疯的人就该关起来，以防他们危害社会——就算不构成威胁也一样。左派认为一个人的公民权不应受到人民基本权力结构以外的人侵犯。中间派认为有些人真的需要强制治疗，有些人则相反。由于抗拒受诊和放弃接受治疗是精神障碍的症状，强制入院依然是治疗中必要的一部分。　　“你必须把这些人当成人，尊重他们的独立性，但要让他们与主流社会保持联系，”凯普特议员解释。美国公民自由联盟采取了温和的立场，他们曾经发表过一份声明：“若是目前治疗法还有合理的治疗效果，那么，流浪街头、精神异常、生病、堕落和不接受治疗的自由，就不能算自由，而是放纵。”问题是，选择常在完全强制与完全放纵之间摇摆：目前的体制是建立在可归类的精神疾病上，大多数忧郁症极缺乏所需的中庸治疗方法。我们应该注意在街头喋喋不休自言自语的人，评估他们不稳定的自杀倾向，判断他们危害旁人的可能性——然后推断哪些抗拒治疗的人会在复原之后，感激他所接受的强迫治疗。　　议员背后的故事(2)　　没有人愿意得忧郁症，但也有些人不愿被迫得到我所定义的复原。他们执意逞能，社会能有什么选择？我们可以让他们缩回到疾病中吗？我们要为他们拒绝就诊而给予社会补助吗？我们该采用什么样的适当程序决定这些条件？官僚的力量十分可怕，需要治疗的人得经过复杂的斡旋，这是永远无法解决的问题。如果我们承认不可能有完美的制衡，就要从两种状况中选择其一：监禁该释放的人，或释放有可能自毁的人。问题其实不在于是否要对人进行强迫治疗，而是何时进行强迫治疗和由谁来执行？要谈这个问题，我不能不提到席拉·赫南德兹，她是令人同情的艾滋病毒带菌者，抗拒在约翰·霍普金斯医院遭到强迫治疗，宁死也要得到自由；现在她已开心地得到重生，成了整天手机响个不停的大忙人。但我也想到那位脑麻痹的韩国男孩，身染多种失常的毛病，包括使他无法自杀的身体残障，被迫过着没有快乐也无法解脱的生活。虽然有这么多权衡与思虑，我还是找不到这个问题的答案。　　暴力攻击事件促成自卫法律的订定，虽然有暴力倾向的忧郁症患者不多，但他们在法律地位上与精神分裂者相同。精神障碍有许多面貌，法律的一视同仁造成了极大的灾难。1972年，有一家名为威洛布鲁克的低能者收容所对无知的病人进行人体实验，经过这次事件后，政府提出了“最低限制安置”以亡羊补牢。精神障碍者会因暴力行为而被剥夺权利，也会因为政府动用“国家亲权”（指国家是儿童及青少年的父母亲的立法概念），像对待年幼者一样，采取保护的立场而剥夺其权利。美国公民自由联盟认为国家亲权不应扩张，而国家亲权的概念也的确在一些国家遭到滥用，这个名词总让人联想到专制。但是，为了捍卫这种法律原则，我们得忍受多少苦难？　　位于华盛顿特区的治疗宣导中心在治疗方法上是最保守的团体，其立场是，不管患者有没有明确眼前的危险，都应该监禁起来。该中心的副总裁乔纳森·斯丹利抱怨说，会被治疗的只有犯罪分子。“人们被推到火车底下的机会只有两百万分之一，但在某一天走进中央公园碰到二十个精神障碍者的机会有百分之百，可是大家却比较关心前者。”对史丹利来说，取消强制入院制度只是公民权保护了“不该保护的人”和政府胡乱削减预算的不幸结果。原本以为取消强制入院可以换来多样化的社区医疗，但事与愿违。取消强制入院制度的结果是消灭了多元的治疗系统，慢慢地把病患丢回社区：病人入院就遭到彻底的监禁，或出院就完全无人照顾，这种事经常发生。政府尚未想到要提供完整的社工大军，解救人民的痛苦，恢复身心健康。治疗宣导中心强烈支持《坎德拉条款》这类的立法，《坎德拉条款》是纽约的法律，允许对未能接受药物治疗的精神障碍者提出诉讼，使精神障碍成为罪行。忧郁症患者被带上法庭、罚款，然后回到街头自己想办法过日子，因为没有空间或预算可以提供更大范围的治疗。如果他们惹了太多麻烦，就该被监禁：从许多例子来看，取消强制入院只是把病人从医院赶到监狱里。而且在监狱里，他们得不到足够和适当的治疗，因而造成极严重的困扰。“最需要心理治疗的人，”斯丹利认为：“恐怕是狱警。”　　华盛顿特区的巴烈隆中心是这个领域中自由派的代表，它认为入院治疗都应出自病患的意愿，并将精神障碍定义为需要诠释的疾病。“人们认为病患缺乏对自己的深刻认识，”他们曾说：“但他们通常只是怀疑治疗者的专业能力而已。”有时候是如此，但并非全然正确。　　退伍军人管理处至今依然相信坚强的军人不会得精神疾病，因此他们花在精神病研究的经费不到百分之十二。事实上，精神障碍可能是老兵最常碰到的毛病，老兵罹患创伤后成为压力症候群、游民和药物滥用的几率很高。纳税义务人在训练军人上花的钱有一大笔，但却不太愿意照顾他们，这造成许多问题，也更显示出心理卫生政策在政治上有多天真。忧郁的老兵，特别是参加过越战的军人，是美国游民的一大族群。他们连续经历了两次创伤。第一次是战争本身，杀人、四望一片废墟和身陷险境的恐惧。另一个是强制性的集体互动，许多老兵习惯了分工式的部队规范，回到家乡什么事都得自己来，于是变得无所适从。退伍军人委员会曾做过估计，入院的老兵之中，有百分之二十五被诊断为精神障碍。由于美国有一半以上的医生曾在荣民医院中接受某种程度的训练，结果把这个机构歧视偏颇的坏风气散播到民间医院与急诊室中。　　凯普特议员谈到芝加哥附近一所荣民医院的故事。她走进急诊室时，警察送进来一个状况很糟的人，值班的社工人员说：“哦，是我们的老客人。”凯普特问她是什么意思，她说那个男子是第十七次因精神障碍问题进医院。“我带他到这里、给他洗个澡、给他药、放他走，没几个月他又回来了。”这种医疗系统到底是怎么了？“进急诊室十七次”，凯普特说，“如果给他适当的社区医疗，使他不用来这里十七次，我们可以省下多少钱帮助其他人？错误治疗的代价比适当治疗的高多了。”　　我们似乎重新走向强制治疗，回到了原点。现在的心理健康体制从对忧郁症病患一视同仁的恶劣态度走向分散、多样、有限制。“情况比旧体制好多了，以前只是把病患关在家里自生自灭。”纽约公民自由联盟的贝丝·荷露蕾斯说：“但是，无论我们对精神障碍的病源和疗法了解多少，公共体制总是会落后二十年之多。”现实状况是，有些人没有自己决定的能力，需要强制治疗；其他有决定能力的人，即使患病，也不会受到强制。最好能够提供多层次的医疗系统，对不同程度的患者提供不同的大规模服务，再加上积极向外寻找可能未得到应有治疗的病患。设定适当程序的指导方针是必要的，所有需要强制治疗的人都要经过相同的审视，其中一定要有督导与制衡。理想的程序需要把两个条件列入考虑，一是病患对社会可能造成的威胁，二是病人不必要的痛苦。哪些人该进监狱、哪些该强制进入精神病院、哪些该强制精神治疗或自由决定精神治疗等的标准，一定要建立起来。在明确告知和不影响他人的情形下，应留一些空间给不希望接受治疗的人。还要建立有效、公正的机构来监察这些事。　　议员背后的故事(3)　　琳恩·里沃丝是美国国会中唯一承认曾与精神障碍搏斗过的议员。她十八岁结婚时就已怀孕，最早的工作是担任食物调理和保鲜盒推销小姐，以此补贴家用。忧郁症是在生完第一个女儿后不久发作的。因病情持续加重，她开始求助于医生。她的丈夫是汽车制造工人，买了“蓝十字盾医疗保险”。“我以为保险够我得六次忧郁症，”她自嘲地说。接下来的十年里，她和他丈夫的全年薪水都拿去缴精神科的账单。二十一岁那年，她已不能工作，害怕接电话。“太可怕了，好漫长的时光，忧郁症发作会持续数月，我一直躺在床上，一天睡二十二个小时。来看我的人都认为忧郁症是陷入悲伤：不管我跟其他议员如何解释，他们都不懂，他们不懂那是怎样巨大的空虚和无望。”　　为了付治疗费，里沃丝的丈夫接了两份全职工作，还时常做第三份兼职工作——除了汽车工厂，还在大学中工作和晚上送比萨。他曾送过一阵子报纸，在玩具店打工。“我不知道他哪来的体力，”里沃丝说：“我们只是做该做的事情。要是没有家人的支持，我不知道会变成什么样子。但忧郁症还是太可怕了，如果这个家庭一直这样……”她停了一下：“我不知道有谁活得下去。他还得照顾我，我们有两个小孩。我可以做一点事情，但很少。我们居然战胜了现实，回归正常。” 里沃丝依然对自己的两个小孩怀有罪恶感，“如果我是出了车祸，伤了脊椎骨，影响行动的程度也不会比忧郁症糟，而且还会觉得休养这么久是有道理的。但就算到了现在，每次小孩在学校出事或出了问题，我还是会觉得那是我的错，因为我不在现场，因为我没这样做、没那样做。罪恶感总是挥之不去，我总是会对无法控制的事情感到罪恶。”　　她最后终于在1990年发现了“最完美的药物组合”，现在她服用锂盐（剂量曾高达每天二千二百毫克，后来减少到九百毫克）、去甲丙咪嗪和盐酸丁螺环酮。她一好起来，就立刻开始了公共服务的工作。她充当了精神障碍研究的有声活动广告。“我证明心理研究是对的。如果你让我当选，我就能为你服务。真的有许多人吃过这种病的苦头：他们只希望有机会成为有用的人。”里沃丝在顾家的同时，还利用部分时间攻读大学学位、最终以卓越的成绩毕业，除此之外她还继续攻读法律学位。快三十岁的时候，她的病情较稳定，当选了安亚伯市的地方教育委员。两年后，她因其他缘故而切除子宫，又因为贫血而离职半年。当她决定进军国会时，“对手发现我曾得过精神障碍，指称我消失的那半年时间是因为精神崩溃。”里沃丝参加一个电台热线节目，一个对手安排的听众质问她是否曾得过忧郁症。里沃丝坦诚地回答说她的确得过，而且花了十年才稳定下来。节目结束后，她到民主党地方党部开会。一进入会场，当地一个党内要人说：“琳恩，我听到你在电台的节目了，你在说什么？你疯了吗？”她冷静地回答：“没错，电台节目就是这么一回事。”她对这个问题的沉稳和冷静，使其获得了大众的信任，她赢得了选举。　　许多国会议员曾对里沃丝提过自己的忧郁症病史，但不敢让选民知道。一位同僚说他想公开出来，但又缺乏勇气。我不认识他的选民，他可能真的不能说。得过忧郁症的人大多无法好好作判断，因为他们陷于罪恶感之中。这是种非常寂寞的病。不过，同样的情形，我有几位同性恋的朋友在“出柜”后，反而放下了心中的重担。“我已经自由了：我的忧郁症不再是把柄。”鲍布·威斯议员称忧郁症是“家家都有的秘密”。　　“你要自己想办法，”琳恩说：“你要自己去找社区心理卫生服务中心。有人这样对我说。当他们提到‘社区心理卫生’时，我冷笑了一声。听好，如果你指望一个汽车工人到他公司的工会里说：‘我儿子精神分裂，我老婆有躁郁症，我女儿的精神病快好了’——那是不可能的。”“这个国家，”她认为：“还没有进步到可以让我们得到适当治疗的地步。此外，开处方的医生所知有限，而且他们只会努力省钱。健康保险机构给他们的处方药种类有限。”“即使这些药对你的体质无效，你也只能拿到这些药！”里沃丝说：“就算是病情稳定了，你还得改变在患病情况下有意义，但在健康的状况下没有意义的对抗手段。”她发现目前进行中的精神动力治疗经费遭到删减，她相信这会增加整体社会的支出。“真是一团糟。”她说。　　东南宾州心理卫生协会的执行总裁乔·罗杰斯是位古怪而不修边幅的权威人士，言谈流畅又有魅力。他讲话富有哲理，但也很机灵和务实，方向一旦决定就会坚持到底。我们第一次碰面是在宾州旅馆同进午餐时，他穿着蓝色外套打了根条纹领带，手上提着公事包，看上去像是一个白领。我看菜单时，他告诉我说他曾在纽约住过一阵子。我问：“哦，你住哪？”他说：“华盛顿广场。”他拿起桌上面包篮里的面包卷。“我住在华盛顿广场附近，”我合上菜单回答说：“那里真是很棒的地方。你当时住哪里？”他苦笑着说：“就在华盛顿广场里头。我在路边长椅上过了九个月，那段时间我是游民。”　　乔·罗杰斯和琳恩·里沃丝一样，从心理保健网络的“消费者”一端转变为“供应者”一端。他生长在佛州一个有四个子女的家庭，母亲酗酒，父亲随身带枪，很少在家，而且不时会闹自杀。虽然他的父母来自小康家庭，但他们的异常造成家境贫穷。“我活在破碎的家庭里，到处都有蟑螂跑来跑去，”罗杰斯回忆道：“有时候家里的杂用费会突然不见，我爸爸沉迷于赌博，所以从来没看过他拿薪水回家。虽然不至于挨饿，但因为父母的关系，我家很穷。”罗杰斯十三岁时退学。他的父亲老喜欢拿把鲁格尔手枪跟儿子说他想自杀，罗杰斯渐渐有了一套应付这种状况的方法。“我十二岁的时候，就学会了如何从他身边拿走手枪，藏起来。”在此同时，他母亲酗酒的情形愈来愈严重，入院治疗好几次，她也有过自杀倾向，但是罗杰斯认为这还好。他十六岁时父亲过世，二十岁时母亲也走了。　　议员背后的故事(4)　　“回想起来，我父亲要是接受治疗的话，应该会好起来，”罗杰斯说：“但我母亲就不知道了。”罗杰斯自己从十三岁到十八岁这段时间都很消极，十八岁那年开始准备参加高中同等学力测验，他认识了心爱的女朋友，也尝试建立自己的生活。他在一次贵格教会的聚会里，认识了后来对他伸出援手的心理学家。后来他遭逢了一次危机，在人生的十字路口前，他突然迷失了方向。“我坐在车上，笼罩在彻底的失落感之中。”没多久他就产生了严重的自杀倾向。那位在贵格教会认识的朋友带他到医院接受治疗，并开始服用锂盐。1971年，罗杰斯变成了游民。女朋友离他而去，父母过世了，他依赖社会救济金过日子。　　罗杰斯曾经数次入院。当时主要是使用抗郁剂治疗，他住在宁静的精神病院中，“那里的环境让我不想活，”他痛恨医院。“我的表现开始变好，因为很想离开那。”罗杰斯说到州立医院就吓得发抖。“我在其中一家待了半年——里面的空气好可怕。他们每年在每个病人身上花了十二万五千元，至少在设备上也该改善一点。你和两三个病人同房，与他们一起被关在狭小的空间里。医院护理人员人手太少，训练也不够，他们根本不想听你说话。他们时常骂人，而且很专断，我正处在叛逆期，和他们处得很不好。那种地方是座监狱。只要经费不增加，就没有人会想到放人出院的问题——没有一个职位是要帮你从缠身的繁文缛节中脱身出来。在这种地方待太久，你整个人就被毁了。” 在医院里，医生让他服用高剂量的镇定剂，让他“乖一点”，但通常对他的毛病并无实质的作用。在没有抗郁剂治疗的情形下，压抑焦虑和暴躁的镇定剂一旦停用，只会让他陷于愁云惨雾之中。罗杰斯不相信“病人将来会感激”是强迫病人接受的好理由。他说：“如果你到酒吧里，随便逮一个喝得太多的人，把他送进戒毒所，还劝他老婆多多注意，他或许会感谢你这么做，但那逾越了我们的社会规范，侵犯了他的公民权。”　　现有的治疗机构(1)　　参观州立精神病院是令人震撼的经验。在一个相对清醒的世界里，完全的疯狂令人昏乱和痛苦，但被关在一个对疯狂习以为常的地方，绝对更加恐怖。我手中有许多反映各种州立医疗体系弊端的文章。在一篇精彩大胆的暗访报导中，记者凯文·海德曼自称有自杀倾向而住进布鲁克林区伍德荷医院的精神病院。他写道：“整个环境都是为了监视而不是为了治疗，”然后引用纽约心理卫生办公室专员特别助理达比·潘尼说的话：“就我自己的经验，要是我得了情感性疾病，最不想去的地方就是‘州立医院的精神病’病房。”海德曼在伍德荷医院里发现了几个不成文的规定，病人没机会与精神科医师进行交流或互动；病人整天都没事做，只能连续十小时看电视；病院污秽不堪；病人不知道自己吃的是什么药。他们被迫服用不必要的镇定剂，并忍受监禁。照顾海德曼的护士对他说，生个小孩对治忧郁症有好处。纽约州每天要为这种服务支付一千四百美元。　　对于医院，我最关心的不在于它有多糟糕，而是一个好医院该具有哪些标准。我的目的不是要挖出弊病，而是要探寻州立医疗机构的实际运作模式是否走错了方向。强制入院的问题很棘手，我不知该如何解决。短期的精神障碍治疗机构有好有坏，我曾在这类医院的病房呆过一段时间，如果需要短期治疗，我会毫不犹豫地选择约翰·霍普金斯医院。但是可长期住院的公共机构，差距极大。我在费城附近的诺利斯镇医院待了相当长的时间，这家医院的主人是位热心公益的人士。令我印象最深刻的是我碰到的医生、每天与驻院医生交流的社工，以及这里的管理者。我喜欢在这里认识的病人。不过，诺利斯镇医院还是令我心惊胆颤，参观这里是我进行研究以来最烦乱、最困难的任务。我宁可陷在忧郁里，也不愿在诺利斯镇医院呆太久。强制入院是我们目前最好的选择，但诺利斯镇医院呈现的问题可能不是全都有办法解决，但是，如果我们想要弥补医疗法律的漏洞，就必须了解这些问题。　　诺利斯镇医院里有一座园区，一眼看上去，像是个二流的东岸大学。这家医院座落在翠绿的山丘上，全镇风光尽收眼底。高大茂密的树木矗立在保养良好的草坪上，新美国式风格的红砖建筑上布满了爬藤，医院的大门白天才打开。人们一般会认为，病人待在医院里会比在医院外好，但这里的现实情形残酷得有如经典电视连续剧《囚犯》，或是较无聊的《爱丽丝梦游仙境》，宜人的外观掩饰了不堪的内部。我慢慢才发觉，这个地方有自己的一套语言。“哦，她表现得不太好，”某位病人坦白地对我说：“如果她不注意的话，最后会被送到五十号楼。”问别人在“五十号楼”会发生什么事是无意义的：在病人眼中，五十号楼——紧急处理处——是可怕的诅咒。最后我走进五十号大楼，发现这里并没有我想像的恐怖，反倒是三十号楼死寂得可怕。里头的人都受到囚禁和监视，以防止他们自残。有些人被网子捆住，以避免他们自杀。我看不到多少适当的治疗，受到如此对待的人多半需要治疗，但是他们的状况糟糕得可怕，比杜莎夫人蜡像馆地下室里的囚犯蜡像还恐怖。楼层的数字，以及恐怖和禁锢等等的耳语在园区中流传，这不能治疗病人，只是让他们病情更严重。　　我痛恨那里，这家医院深深刺痛了我。如果我又贫穷又孤独，而且忧郁症未得到治疗，最后也得在那种地方终老吗？想到这里，我吓得惊叫，狂奔出那美丽的大门，躲进我安全的被窝里。而在医院之外，有些人并没有可以叫做家的地方。虽然里面有许多医生和社工人员，但病人的状况混乱不堪，令我产生“里外两重天”的感受。由于情感性疾病是州立医院第二常见的病症，我分不清我属于“我们”还是“他们”。我们依循着集体的规范过日子，因其一次又一次得到验证而维持着理智。要是你到了一个所有东西都充了氦气的地方，你会不再相信地心引力，因为看不到证据。我在诺利斯镇医院里，发现自己愈来愈难以掌握现实。在这种地方，你会彻底失去确定感，理智在这里就像疯狂在正常世界里一样格格不入。每次走进诺利斯镇医院，我都觉得自己的精神在消耗和瓦解。　　在管理部门的安排下，我在一个美丽的春天第一次来到这里。我与一位自愿来聊天的忧郁症女士谈话。我们坐在美丽的小山坡上一个类似眺望台的地方，我们喝着难以入口的咖啡，杯子的材质是那种盛放稍热的饮料就会软掉的塑胶。这位女士口齿清晰，也比较“可以见人”，但我觉得有点苦恼，讨厌的不止是这杯有塑胶味的咖啡。我们谈话之时，很多不知进退的人走到我们两人之间，打断谈话，问我是谁、做什么，或甚至其中一个人，拍着我的脖子，好像我是只百灵顿猎犬。一位我不认识的女士站在离我们十英尺外的地方，看了我半天，突然流下泪来，尽管我试图安抚她，她还是不断啜泣。有人不在意地对我解释：“哦，她不过是个可笑的家伙。”进来没疯的人，出院的时候也要疯了。诺利斯镇医院的病人数比它还兼作仓库的全盛时期少了许多，所以园区内一半以上的建筑是荒废的。这些空荡荡的建筑——有不少是建于上世纪六十年代，带有实用主义、现代主义等市区风格的建筑物，经年紧闭闲置，流露出鬼魅的阴气，在楼房的梁桁之间，在空旷死寂的厅堂中，我总是会联想到青涩的愁苦生活。　　现有的治疗机构(2)　　诺利斯镇医院里歇斯底里的病患中有的会对着一般人看不到的火星人说话。一个年轻人愤怒地用拳头猛捶墙壁，而其他在精神分裂边缘的病人对他视而不见，他们一脸呆滞、面无表情，或忧郁或沉默。那些不能用来自戕的家具都残破不堪，和使用家具的人一样一脸疲累。为节庆而挂在大厅里的劣质棉纸把大厅装饰得像个幼儿园，大家都忘记了这些人已经成年。我去了诺利斯镇医院十多回，每次都有个人坚称我是她妈妈，拼命问一些我根本不知如何回答的问题，还有个看起来焦虑又极暴躁的人要我立刻离开，在出事之前赶快逃走。一个脸部严重变形的人认定我是他的朋友，叫我别在意，不要离开，只要待一个月，所有人都会习惯我。“你不坏，你不丑，留下来嘛，你会习惯的，”他心不在焉地说着，口气平淡地发表着长篇大论，我几乎听不懂。一个胖得令人讨厌的女士向我讨钱，还抓着我的肩膀大声喊。在诺利斯镇医院，我无时无刻不处在非言语呼喊的“持续低音”里，听到绵绵不绝的高谈阔论：有人敲击物品、有人惊叫、有人鼾声如雷、有人急促不清地说话、有人哭泣、有人制造出令人窒息的怪异声响或任意放屁，唯一快乐的只有不断咳嗽的吸烟男女。这个地方一点都不讨人喜欢，从墙壁和地板里传出争吵声。虽然有封闭的建筑物和大片草坪，但诺利斯镇医院根本没有给病人足够的空间。在这类机构里，四成病人是因忧郁症而入院，但他们却进入全世界最忧郁的地方接受疗养。　　其实诺利斯镇医院在我拜访过的公共长期疗养机构里已经算是不错的了，经营者不但负责，还很聪明、仁慈，给我留下了深刻印象。院内病人的健康，以他们的状况来说都算是差强人意。这里完全不像贝德兰疯人院，每个人都吃得很好，也有适当的医药治疗，专业的工作人员总是以家长式的温情看顾所有病人。诺利斯镇医院的病人很少受伤，所有人都很干净整洁。大家都知道自己患了什么病和为什么要入院。专业的员工对病人给予充分的爱，虽然这是个精神障碍者居住的地方，但依然给人安全感。里面的病人受到保护，不被外在的世界和他们内在的恐惧伤害。这里的缺失正是长期疗养机构特有的问题。