二、中医心理学基础中医学在“整体恒动观”思想指导下，对心理现象有着自己的认识特点，它可以概括为形神合一论、心主神明论、心神感知论、五脏情志论、阴阳睡梦论、人格体质论等。这些基本理论，长期以来一直有效地指导着中医的临床实践。（一）形神合一论形神合一论是祖国医学指导思想——整体恒动观在中医心理学中的具体体现，是中医心理学基础的基础。在中医学中“ 神”的概念：神是人体生命活动的总称。其概念有广义、狭义之分。广义的神，是指整个人体生命活动的外在表现，可以说“神”就是生命；狭义的神，乃指人体的精神活动，可以说“神”就是精神，在很多地方则又是具体指心理活动。人身之神： 神是机体生命活动的体现，是人体生命现象的总括，也就是对以精气、营血、津液等为物质基础的脏腑经络全部功能的高度概括。神不能离开人体而独立存在，有形才能有神，形健则神旺，形衰则神惫。中医学中总结为“神为生之主”。神是人体生命活动的主宰，是以物质为基础而不能脱离形体独立存在的，它反映了生命运动本身所固有的客观规律。神来源于先天之精，但神又靠后天之精的滋养，总之精、气、神为人生三宝，精充、气足、神旺，是健康的保证；精亏、气虚、神耗，是衰老的原因。祖国医学中的“形”和“神”是一对既对立而又统一的概念。形是指形质、形体、形态而言。形质是有形的物质。形体是由形质所组成的结构，形体自然具有一定的形态。“神”是无形的，但既不同于物质的“气”，而又和“气”密切地联系着。（二）心主神明论在中医学中强调“心”对精神的主宰和统帅作用。“心”作为五脏之一，主血脉；“心”的另一重要功能是“主神明”。《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉。”［5］所谓神明之心，乃产生人之一切心理活动的器官。心主神明论是祖国医学用脏象学说一元化地阐述人体复杂生命活动规律的假说。它认为人的生命活动最高主宰是“心神”，心理活动也不例外。人体的心理活动和生理活动，就是统一在“心神”之下的。首先，祖国医学认为：心神主导脏腑机能活动，表现为 心神为五脏六腑之主与经络为神气行使之道。同时心神主导意识思维活动。在这里，中医学的一个认识在于，“心神”总统魂魄，兼赅志意；人身之神的活动是很复杂的。《内经》在长期实践的基础上，用“五行归类”的方法，将其归纳为五：神、魂、魄、意、志，而称之为“五神”。关于“魂”，《灵枢·本神篇》说：“随神往来者，谓之魂。”魂在神的指挥下反应快，亦步亦趋。关于“魄”，《灵枢·本神篇》说：“并精而出入者，谓之魄。”而“人始生，先成精”(《灵枢·经脉篇》)，故魄是指与生俱来的某些本能活动。《内经》认为魄与肺的关系密切，即所谓“肺藏魄”。关于“意”、“志”，从广义上都是指心“任物”后所进行的思维活动。有关人的正常心理活动，最早见于《内经》。《灵枢·本神篇》：“生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魂……因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”［6］从这段文字看出，《内经》以神、魂、魄、心、意、志、思、虑、智等词来阐明心理活动过程，并表述了其间关系。“心”与“神”是泛指人心理活动的统称；而“精”此处则指人身精华之精，是心神赖以活动的根基。至于魂、魄、意、志、思、虑、智，才是个别心理活动过程及特质。《内经》中“神”的含义很多。如《灵枢·本神篇》曰：“……两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂……”《类经》（明·张景岳）注释曰：“……故人之生也，必合阴阳之气，构父母之精，两精相搏，形神乃成。”又如《素问·八正神明论篇》曰：“帝曰，何为神？歧伯曰：请言神，神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。”郭蔼春先生对这段经文的解释是：所谓神，就是耳不闻杂声，目不见异物，心志开朗，非常清醒地领悟其中的道理，但这不是用言语所能表达的。有如观察一种东西，大家都在看，但只是自己看得真，刚才还好像很模糊的东西，忽然昭然若揭，好像风吹云散，这就叫神。可见这里的“神”是指直觉思维。当今中医基础理论把上述含义的“神”称为狭义之神。当今中医基础理论所说的“广义之神”，其含义为人生命活动的全部外在表现，这实际上统括了人的生理现象与心理现象［7］。“神”这一概念在当今中医学中应用广泛，例如在针灸治疗中讲究动神、专神、适神、调神。所谓“动神”指医生在用针前要安静，掌握病人的精神状态，从多方面解除病人的不安；“专神”是指医生针刺操作中要专心致志，让病人密切配合，集中精神，以求“得气”；“适神”即进针要随病人的反应，掌握适当的补泻刺激量；“调神”指明察神气之盛衰，血气之虚实，行补泻以调之，保全精神，调养正气，预防疾病。中医学中魂魄的主要含义有着唯物主义的色彩，《灵枢·本神篇》曰：“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也，故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。”意为人是接受自然界的阳光雨露，地面的植物、水分等生存必需条件而生活的，人的精神、魂、魄也是以物质为存在前提的。《灵枢·本脏篇》曰：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。”这也表明了魂魄有物质基础，而且魂魄被看作是“精神”活动的表现。但二者也有区别，这里还要提及“心神说”与“脑髓说”。关于这个问题，祖国医学目前尚存有两种不同学说的争论。以《内经》为代表的“心神说”：认为“心者君主之官，神明出焉”。受其影响，《内经》以后正统的提法都是如此，甚至当今的中医基础学教材也一直沿用此说。这种学说的产生，有人认为可能和当时人们对脑的认识不足有关。但是，据《内经》记载，那时就已认识到了神与脑的关系。《素问·脉要精微论》说：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”《内经》以后，随着社会实践、医疗实践的发展，人们对神，尤其是对精神意识思维活动的心理之神与脑的关系的认识也不断深化。唐·孙思邈《千金要方》说：“头者，人之元首，人神之所注。”道教的著作中，对此论述的更为详尽。元·赵友钦《金丹正理》说：“头有九宫，上应九天，中间一宫，谓之泥丸，又曰黄庭，又名昆仑，又谓天谷……乃元神所住之宫……神存则生，神去则死，日则接于物，夜则接于梦。”又说：“天谷，元宫也，乃元神之室，灵性之所存，是神之要也。”至明代，李时珍则明确地提出“脑为元神之府”的见解。到清代，汇通学派诸家在西方医学的影响之下，更进一步地提出了“脑主记忆说”(汪昂)、“强记健忘由脑说”(王学权)、“灵机记性在脑说”(王清任)、“脑散动觉之气说”(赵彦晖)等。特别是时至今日，人们对脑髓的认识更加普及、更加深化，从形态学角度来看，神明为脑髓所主已成定论。“心神说”与“脑髓说”二者之间，在理论上，只不过是在“神”所依附的“形”这一点上有所分歧，而作为“神为生命之主”这一基本观点是一致的。由于“心主神明论”不仅很好地解释了人体复杂生理活动的整合控制、心理活动的有序进行，而更重要的是突出了心理和生理的统一，因此在这一整体观思想指导下，以脏象论为基础所形成的假说，在中医长期临床实践中，发挥了很好的防治疾病的实际效果。至于如何用现代科学方法去研究，那是我们今天乃至以后长时期的工作。（三）心神感知论祖国医学在“心主神明论”的基础上，认为人的感知活动也是在心神主导下进行的。《灵枢·本神篇》说：“所以任物者谓之心。”正因为神舍于心，心神是人类感知活动的中枢，所以脏象之心才成为反映所感知客观事物的处所。《灵枢·邪气脏腑病形篇》又说：“十二经脉三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。其精阳之气上于目而为睛；其别气走于耳而为听；其宗气上出于鼻而为臭，其浊气出于胃走唇舌而为味”；而“心主身之血脉”。所以这段经文不仅阐明了各种感官感知功能的物质基础是气血，而且也提示了感知活动的中枢——心神，与感觉器官——五官之间的联系通路是经络系统。听觉：耳为听觉器官，通过经络系统的联系，与内脏也皆有关，但是尤以耳和肾的关系最为密切。听觉实际上是将耳所接受的外界声音刺激，通过行使“神气”的“使道”而作用于心神的反应。所以若“心神不明”、“神气不行”，皆可发生听觉的异常，如《灵枢·癫狂篇》所说：“狂，目妄见、耳妄闻”，“气顺心宁，则耳为之聪矣”。嗅觉：鼻不仅是呼吸的门户，也是嗅觉器官，以分辨臊、焦、香、腥、腐五臭。鼻做为人这一有机统一整体的一部分,同样与内脏有直接或间接的联系，其中尤以和肺的关系最为密切。这是因为嗅觉刺激必须是气体，而肺主气司呼吸的缘故。故《内经》称：“鼻者肺之官也”(《灵枢·五阅五使篇》)，“肺开窍于鼻”(《素问·金匮真言论》)。祖国医学不仅认识到嗅觉是鼻的功能，与肺有关，更重要的是认识到嗅觉感知活动的本质是将鼻所接受的气味刺激反映到心，而由心神作出香臭的判断。因为肺主气司呼吸而开窍于鼻，所以在一般情况下，“肺和”则鼻窍利而能知香臭。但倘若肺和鼻窍通利而嗅觉失常者，则还应再从“心神失用”或“神气不使”方面考虑。味觉：舌为味觉器官。根据《灵枢·经脉篇》的记载，五脏除肺以外，皆通过经络而与舌有着直接的联系。若从中医的“整体观”角度， 可以认为舌与全部内脏都有关系，故明·薛己说：“(舌)以部分言之，五脏皆有所属，以症言之，五脏皆有所主。”(《口齿类要·舌症》)其中尤以舌和心的关系最为密切，故《内经》称：“舌者，心之官也”(《灵枢·五阅五使篇》)，“(心)在窍为舌”(《素问·阴阳应象大论》)。舌的功能是多方面的(如舌的运动对语言、进食的影响等)，味觉是其重要功能之一。舌本身的病理变化，如肿舌、木舌、舌苔厚腻等，固然可影响舌对五味的感受而引起味觉失常，但因“心主舌”(《素问·阴阳应象大论》)，所以绝不应忽视心神对五味感知的主导作用。舌对五味的刺激必须反映至心，心神正常，才能得出正确的判断。故《灵枢·脉度篇》说：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”临床所见某些神志失常的癫狂病人，常有饮食不分香腐臭秽者，即为明证。针感：针感是机体对针刺刺激的感应，属“得气”范畴。针感虽然也可通过施术者的针下感觉(“如鱼吞钩”等)得知，但主要还是受针者的自我感觉。因此从这个角度可以认为，针感也是属于感知活动的一部分。《灵枢·小针解篇》说：“刺之要，气至而有效，效之信，若风吹云，明乎若见苍天。”“得气”直接影响着针刺的疗效，这已通过大量的临床实践予以证实。祖国医学认为“得气”现象与心神有着密切的关系，“神动”则“气行”。“神易动”则“气易行”，故“得气”快而易；反之，“神不易动”则“气不易行”，故“得气”慢而难。不同的个体，其心神的活跃程度不同；故“得气”的程度也不同。如《灵枢·行针篇》说：“重阳之人，其神易动，其气易往也……阳气滑而盛扬，故神动而气先行。……颇有阴者，其阴阳之离合难，故其神不能先行也。”即使同一个体，在不同的精神状态下，由于心神的活跃程度不同，故也影响“得气”，所以《内经》非常重视针刺时病人的精神状态。另外，根据大量的“循经感传”现象的调查分析表明，脏腑的机能状态对“得气”也有影响。一般在疾病状态下，“感传”阳性率明显提高。这可能是因为患病的机体，由于处于“阴阳失调”、“正邪相搏”的状态下，所以心神在病体中也处于调节机能活跃的状态，因而“其神易动，其气易往也”。（四）五脏情志论在中医学中将人的精神情志的变化称为七情。包括有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七类，故称“七情”。在七情和五脏的关系方面：中医学将情志活动分属于五脏。指出“人有五脏，化五气，以生喜怒悲忧恐”。“心……在志为喜”，“肝……在志为怒”，“肺……在志为忧”，肾……在志为恐”（《素问·阴阳应象大论》）。关于七情分属五脏，一般认为喜属心，怒属肝，思属脾，悲、忧属肺，惊恐属肾。人的精神情志活动，是以五脏精气为物质基础的，但情志的异常变化，也会引起五脏的功能失调。（五）阴阳睡梦论阴阳睡梦论认为睡眠及与之相伴随而发生的梦，是一种重要的生理心理现象。《内经》从唯物的形神统一观出发，运用阴阳的理论解释睡梦，后世医家又在此基础上紧密地联系临床实践，不断地加以充实和完善，形成了独具特色的阴阳睡梦理论。1．阴阳出入与睡眠睡眠与觉醒的交替循环，是人的生命活动中最显著的节律之一。睡眠约占人生的三分之一时间，与身心健康有着极其密切的关系。睡眠与觉醒是阴阳动静不同的两种机能状态，二者既对立又统一，交替进行，这样人们就能有作有息，有劳有逸，有张有弛，维持正常的生命活动。2．影响睡眠的因素睡眠是身心健康的重要保障。睡眠时人体生理和心理活动都处于相对静止的状态，足够的睡眠可以使身心得以充分休息，从而解除形体的疲乏，精神的劳倦，苏醒后感到神清志怡，精力充沛。睡眠不足，则会感觉头脑昏沉，身体倦怠，精神不易集中，长期失眠还会导致神志异常。但是睡眠又要适量，不宜过多，否则影响气血运行，导致气血凝滞，正气耗伤，也会感到头昏、乏力，还会出现食欲不振，甚至肌肉消瘦。因此失眠和嗜睡都是异常的睡眠。《灵枢·寒热病篇》说：“阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”说明凡是影响人体阴阳盛衰，营卫运行和神气动静的因素都可以导致睡眠的异常，而睡眠正常与否，又是人体生理和心理活动机能状态的反映。3．阴阳消长与梦幻《说文解字》言梦是“寐而有觉也”。这说明在我国古代人们已认识到梦是发生在睡眠之中的特殊的心理活动。没有无梦的睡眠，那些所谓不做梦的人，实际上是醒后忘记了。人们每夜大约有1.5～2小时是在梦境中，这样人的一生大约有十分之一左右时间是在梦中度过的。和睡眠一样，梦对于人体的身心健康有着重要的影响。梦既然是心理活动的一种形式，那么人们白天所经历的事情，所思考的问题，以及所受到的惊恐、愤怒等精神刺激，都可能反映在夜间的梦中。这就是人们常说的“昼有所思，夜有所梦”。不仅如此，梦有时还是白天精神活动的综合和继续，因此，中国古代有“梦笔生花”之说，国外也有不少关于著名的学者和发明家从睡梦中得到启示而解决疑难问题的记载。对于这样神秘莫测的梦，中医是从人们自身的阴阳消长变化进行探索的。4．中医对梦的辨析梦是特殊的神志活动，与脏腑气血、营卫运行密切相关，因此梦幻的内容，不仅是人的心理活动的反映，而且还是人体生理活动的反映。人体生理的要求，本能的欲望，可以表现在梦中，如《素问·脉要精微论》中所说“甚饥则梦取，甚饱则梦予”就属于此类的梦。人体脏腑组织的病变也可以反映在梦境之中，这就是《内经》中所论及的“淫邪发梦”的理论。（六）人格体质论中医学一向认为心理活动是与生理活动互相联系的。从这一原则出发，在讨论人格问题时，中医认为，一定的人格与一定的体质也有某种关联，这是与现代西方心理学的不同之处。《内经》中有很多篇章讨论了人格问题，在讨论不同人格时，多结合不同的体态、体质、行为和生理病理因素一起讨论。《灵枢·通天篇》、《灵枢·阴阳二十五人篇》、《灵枢·论勇篇》、《灵枢·论痛篇》、《灵枢·行针篇》及《灵枢·逆顺肥瘦篇》等都反映了这种特点。1．“阴阳五态”人格分类《灵枢·通天篇》提出了阴阳五态人的人格类型，认为有“太阴之人，少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人”［8］。各自的个性特征如下：太阴之人的人格特点是贪而不仁，表面谦虚，内心阴险，好得恶失，喜怒不形于色，不识时务，只知利己，惯于后发制人，基于此种个性心理特点，太阴之人的行为则表现为面色阴沉，假意谦虚，身体长大却卑躬屈膝，故作姿态。少阴之人的人格特点是喜贪小利，暗藏贼心，时欲伤害他人，见人有损失则幸灾乐祸，对别人的荣誉则气愤嫉妒，对人没有感情。基于这种个性心理特点，少阴之人的行为则表现为貌似清高而行动鬼祟，站立时躁动不安，走路时似伏身向前。太阳之人的人格特点是好表现自己，惯说大话，能力不大却言过其实，好高骛远，作风草率，不顾是非，意气用事，过于自信，事败而不知改悔。基于这种个性心理特点，太阳之人的行为则表现为高傲自满，仰胸挺腹，妄自尊大。少阳之人的人格特点是做事精审，很有自尊心，但是爱慕虚荣，稍有地位则自夸自大，好交际而难于埋头工作。基于这种个性心理特点，少阳之人的行为则表现为行走站立都好自我表现，仰头而摆体，手常背于后。阴阳和平之人的人格特点是能安静自处，不务名利，心安无惧，寡欲无喜，顺应事物，适应变化，位高而谦恭，以理服人而不以权势压人。基于这种个性心理特点，阴阳和平之人的行为则表现为从容稳重，举止大方，为人和顺，适应变化，态度严肃，品行端正，胸怀坦荡，乐天达观，处事理智，为众人所尊敬。以上是中医学对人格的阴阳分类，这种分类是较高层次的分类，表现了比较典型而纯粹的个性类型，但是大多数人不具备这种典型表现。这种分类虽抽象概括程度较高，但是具体针对性不强，因此在实践中以这种分类去一一对照每一个人则有困难；对于这种情况《内经》已有所认识，《灵枢·通天篇》在论上述五态人时曾指出：“众人之属，不如五态之人者……五态之人，尤不合于众者也。”因此，为克服这种困难，《内经》对人格还进行了比较详细具体的分类。2．“阴阳二十五人”人格分类《灵枢·阴阳二十五人篇》具体论述了二十五种人格类型。这种分类是把人按五行归类，分成木、火、土、金、水五种类型，然后再以五音类比，将上述五种类型的每一型分成一个具有典型特征的主型和四个各与主型不同又各自互有区别的亚型，共计得出二十五种类型。每一类型的具体特点如下：木形之人的个性心理特征是有才智，好用心机，体力不强，多忧劳于事。禀木气全者为主型，称为上角之人，其特征是雍容柔美。其四种亚型为禀木气不全者，其中大角之人谦和优柔，左角之人随和顺从，右角之人努力进取，判角之人正直不阿。火形之人的个性心理特征是行走时身摇步急，心性急，有气魄，轻财物，但少信用，多忧虑，判断力敏锐，性情急躁。禀火气全者为主型，称为上徵之人，其特征是做事重实效，认识明确深刻。其四种亚型为禀火气不全者，其中质徵之人认识浅薄，少徵之人多疑善虑，右徵之人勇猛不甘落后，判徵之人乐观无忧，怡然自得。土形之人的个性心理特征是行步稳重，做事取信于人，安静而不急躁，好帮助别人，不争权势，善与人相处。禀土气全者为主型，称为上宫之人，其特征是诚恳忠厚。其四种亚型为禀土气不全者，其中大宫之人平和柔顺，加宫之人喜乐快活，少宫之人圆滑灵活，左宫之人极有主见。金形之人的个性心理特征是禀性廉洁，性情急躁，行动猛悍刚强，有管理才能。禀金气全者为主型，称为上商之人，其特征是坚韧刚毅。其四种亚型为禀金气不全者，其中太商之人廉洁自守，右商之人潇洒舒缓，大商之人明察是非，少商之人威严庄重。水形之人的个性心理特征是为人不恭敬不畏惧，善于欺诈。禀水气全者为主型，称为上羽之人，其特征是人格卑下。其四种亚型是禀水气不全者，其中大羽之人常洋洋自得，少羽之人忧郁内向，众羽之人文静清廉，桎羽之人安然少动。以上是对人格进行的五行分类，这种分类首先指出了五行之人的共性，然后又再分析各自不同的个性，从而区别了许多具体情况，因此其具体适应性要广泛一些，针对性较强。第二节 中医心理病机心理病机的概念及其研究范围，主要从情志与疾病关系的角度，阐明情志致病的条件和具体机理，从总体上说，包括人们的心理活动、心理特性与疾病发生、发展、变化的关系等。具体来说，则是讨论什么样的心理活动会导致疾病，可能引起哪些病证，异常心理导致病证产生和恶化的机理，以及具有不同体质、人格等心理特性的人，其发病有何倾向性，病理有何特点，以及疾病过程中可能出现心理征候的规律。系统全面地掌握上述心理病机的内容，对于指导临床审征求因，确立治法和提高疗效均具有重要的实践意义。一、情志因素导致疾病发生发展人们在长期的生活和医疗实践中，早已认识到情志是导致疾病的重要因素之一。例如春秋战国时的《左传·庄公二十年》已指出：“哀乐失时，殃咎必至。”《管子·内业》则谓“忧郁生疾”。《吕氏春秋·尽数》明确记载有喜、怒、忧、恐、哀五志过激为害而病。《内经》中的《阴阳应象大论》、《玉机真藏论》、《举痛论》、《本神》等篇则从理论上系统地论述了情志致病的部分规律。宋·陈无择明确将七情列为三类病因之一，他说：“内所因惟属七情交错，爱恶相胜为病，能推而明之。”历代医家对于情志致病的论述甚多，并在实践中积累了丰富的经验，是尚待研究的医学课题之一。情志致病的机理是多方面的：既可直接伤神，导致神志异常，也可导致气机紊乱，或损伤脏腑，或致精血亏损。情志内伤致病，既可以引起神志方面的病证，如癫狂、不寐等，也可能引起形体方面的病证，如头痛、泄泻等。情志致病，主要指直接导致脏腑气机功能紊乱和阴阳气血平衡失调而产生的诸多病证，同时也包括情志作为诱发因素的致病机理：其一是情志损伤正气，导致外邪侵袭为病，如《素问·五藏生成》认为心痹证是“得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”。《灵枢·百病始生篇》指出积聚的形成，可以是内伤于忧怒，气机上逆，从而为寒邪与气血搏结成积提供了条件；其二是情志内伤引动故邪发病，“故邪”是指潜留在体内尚未引起病证的邪气，如淤血、湿气等，《灵枢·贼风篇》有“故邪留而未发，因而志有所恶，及有所慕”，以致“血气内乱，两气相搏”为病的记载。二、疾病导致情志的异常变化由于正常情志是脏腑阴阳气血功能活动的反映，所以当疾病过程中出现脏腑失调、阴阳相倾、气血相并等病理时，就会表现出异常的情志活动。例如《灵枢·本神篇》指出：血气有余、肝气实者善怒，血气不足、肝气虚者善恐，神有余、心气实者善喜，神不足、心气虚者善悲，是由脏腑气血之虚实，表现为怒、喜、恐、悲等情志症状。《素问·调经论》说：“血并于阴，气并于阳，故为惊狂……血并于上，气并于下，心烦善怒；血并于下，气并于上，乱而喜忘”等，则是气血阴阳之偏，表现惊狂、烦怒等情志症状。《素问·阳明脉解》篇之胃脉受病，“闻木音则惕然而惊”；《素问·病能论》之“阳气者，因暴折而难决”导致怒狂证，又属于脏腑经脉之阳气偏盛而表现的情志症状。总之，临床上疾病表现的情志症状，不仅常见，而且十分复杂。因此，掌握疾病导致情志征候的规律、特征和机理，具有重要的临床指导意义。三、情志与疾病的转归基于生理和病理上情志与脏腑气血阴阳的密切联系，情志与疾病的转归也是密切相关的。其一是情志反映疾病的转归，即在疾病过程中，病人情志由异常逐步转为正常，反映病情在好转；病人情志由正常转为异常，则标志病情的恶化。其二是保持良好的情感活动，将有利于失调的脏腑气血阴阳恢复平衡，具有促进病情好转的作用。其三是施行以情胜情、劝说开导等情志疗法可以达到治愈疾病的目的。四、情志致病的条件首先，与情志剌激的性质、强度和持续时间有关。不同情志剌激，其致病性并不相同。一般来说，喜悦较少致病，而惊恐致病最速，愤怒致病较重，忧思较缓慢。若数种性质不同的情志同时或交错剌激，如喜怒无常，悲喜交加，因忧而怒等，则不仅容易致病，且其病情较为复杂。情志剌激量过大，超过了个体可能承受的范围（个体之间承受程度有很大差异），诸如狂喜、暴怒、骤惊、大恐等冲荡激情和应激状态皆易致病。又有情志变动并不太强烈，但因作用时间连续持久，或反复多次，也能导致疾病，诸如久悲、久思、过忧等持续不良的心境，可致“忧悲焦心，积乃成疾”（《古书医言》）。就七种情志致病的主要条件来看，怒、恐、惊、喜以剌激量过大为主而致病；忧、悲以剌激时间长而致病为多见；思致病则多以剌激量和剌激时间并重。另外，与个体反应的差异有关。由于每个人的人格体质、意志勇怯、思想修养的差异及性别、年龄等的不同，个体对情志致病的易发性、耐受性、敏感性等均有很大差异。 由于人格体质不同，对于不同性质的情志剌激致病的易发性不同。在《灵枢·通天篇》记载了“阴阳五态人”，包括有：太阴之人、太阳之人、阴阳和平之人、少阴之人、少阳之人。如太阳之人（火形人），其性格具有心境开朗明快、怡然自乐、喜悦乐观的特点，但情绪波动较大，阳气有余，躁动不安，易于激动，故对“怒”致病具有明显的易发性。又如，少阴之人（木形人），其性多沉默、悲观、多忧、多愁。而太阴之人（水形人），感情更为阴沉曲折，内向郁闷，所以易于“忧思”和“悲哀”，且持续而不易解，具有郁证易发性倾向。同时，中医学认为：人格体质有勇怯的差异，在《灵枢·阴阳二十五人篇》有具体的记载。因而对于不同的情志剌激，表现为不同的耐受性。勇者临难不恐，临危不惊，遇痛不动，对于惊恐剌激，意志上、体质上都有较强的耐受能力，故不易发病；而怯者常畏缩惧怕，惊恐不安，懦弱无能，受到惊恐的剌激则易发病。五、情志致病的机理情志致病不同于六淫，六淫致病主要从口鼻或皮毛侵入人体，而情志致病则主要是导致机体气机紊乱，亦可直接损伤脏腑，或致精血亏损，可以导致神志活动异常。（一）气机失调情志的异常变化可直接影响脏腑的气机，致使气滞不行，气机紊乱，或气机升降反作，即《素问·疏五过论》所说：“离绝菀结，忧恐喜怒，五藏空虚，气血离守。”情志所伤致脏腑气机失常的基本规律是：（1）怒则气上：是指过于愤怒，使肝气失于条达，疏泄功能失常，肝气上逆，甚至血随气逆，并走于上。由于气血上逆，故可出现面红耳赤，青筋怒张，毛发竖起，横眉张目，头痛脑胀，甚至眩扑厥倒。临床上，因怒则气上而引起的常见病症有：眩晕，头痛，呕逆，胸满胁痛，喘促；血随气逆时，还可见呕血、衄血，还有的视力、听力急剧下降，以致失明、耳聋。也有盛怒后大量脱发，或头发变白者。严重时，可使人晕厥省人事，甚至因盛怒而丧命。（2）喜则气缓：喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。过度的狂喜，以致心攔，精神不能集中。主要表现为精神情绪不稳定，周身软弱无力。由喜致病一般较少，若因狂喜过度亦可导致失神发呆，甚则发狂，心悸不寐等。（3）悲则气消：过度的悲哀，以致意志消沉，心神沮丧，肺气消耗，是谓“悲则气消”。其主要表现为心境凄凉，无可奈何，垂头丧气，叹息不已，愁眉不展，面色惨淡，时泪涌而泣，少气不足以息，肢体麻木，肌肉、筋脉疼痛等。（4）恐则气下：因过于恐怖，以致肾气不固，气陷于下，精气内却，是谓“恐则气下”。“恐则气下”与“怒则气上”相反，此是向下的病势，主要表现为面色苍白，呆若木鸡，甚至二便失禁，或其人坐卧不安，畏手缩脚，不愿露面见人，惶惶不安，夜卧不宁，如人将捕之。临床常见的病症有：心悸，遗精，阳痿，腰脊酸痛等。（5）惊则气乱：突然受惊，以致心无所依，神无所附，虑无所定，慌乱失措，其气乱矣，是谓“惊则气乱”。惊与恐近似而又有区别，惊为自不知，从外入而为阳，是骤临危险，突遇怪异，不知所措；恐为自知，从内而出为阴，多为从容而致，可以宛转思维，即惊急而恐缓。惊则气乱所致的病症有：惊悸，不寐，痴呆，癫痫，不省人事，僵仆等。（6）思则气结：思虑过度，则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结。临床常表现为肝郁或兼脾虚的征候，如：嗜卧，脘腹痞满，便溏，倦怠乏力，不思食，胁痛，胸膈烦闷，善太息等。（7）忧则气聚：过度忧愁，损伤肺气，致使气机的治理调节功能失常，气聚而不行，是谓“忧则气聚”。其主要表现为：平时若有所思，若有所失，怏怏不快，闷闷不乐，郁郁烦躁。（二）损伤脏腑各种不同性质的情志剌激均可直接损伤脏腑，并且具有一定的规律：以伤本脏和所胜之脏为主。即《内经》所说：“怒则伤肝”、“喜则伤心”、“悲忧则伤肺”、“思伤脾”、“恐则伤肾”。张子和具体解释为：“怒伤肝，肝属木，怒则气并于肝而脾土受邪，木太过则肝亦自病；喜伤心，心属火，喜则气并于心而肺金受邪，火太过则心亦自病；悲伤肺，肺属金，悲则气并于肺而肝木受邪，金太过则肺亦自病；恐伤肾，肾属水，恐则气并于肾而心火受邪，水太过则肾亦自病；思伤脾，脾属土，思则气并于脾而肾水受邪，土太过则脾亦自病。”中医学的这些观点，是就一般而言的，临床上亦确可找到不少病例证实这些理论。然而，实际情况并不都是如此机械。人体是一个有机的整体，有时很难把某一脏腑的病证与其他脏腑截然分割开来。同时，情志损伤脏腑也是很复杂的过程，除了主要损伤本脏和所胜之脏腑外，亦能损伤其他脏腑，故应灵活掌握。（三）耗伤精血过喜可使血攔，忧愁太过可耗气伤阴；大惊卒恐可使精气内损；思虑伤脾，使脾之运化失职，则精血生化之源不旺；暴怒则血随气逆，还可见呕血，而致阴血耗损。故《灵枢·本神篇》指出：“怵惕思虑者则伤神。神伤则恐惧流淫而不止。因悲哀动中者，竭绝而失生。”意思是说惊恐思虑过度，可使精气受损，导致五脏所藏的生命最根本的物质失去统摄；悲伤过度会使精血内耗而竭绝生命。以上说明剧烈的情志变动，可以直接或间接地导致精血亏损。由情志剌激以致精血亏损所导致的常见病症有：眩晕、耳鸣、目盲、腰酸腿软、阳痿、遗精、早泄、月经不调或经闭、便秘、心悸、怔忡等等。（四）神志异常意识、思维、情绪等精神活动，均由心神主管。所有各种异常的情绪活动，均可影响心神的活动，甚至出现各种神情病变，如昏迷、痴呆、癫狂、痫病、谵语、失眠、健忘、多梦、嗜睡、躁扰不宁、暴怒、忧郁、嘻笑无常等等，均是心神为主的病。同时，由于心神为五脏六腑之大主，故情志异常通过影响心神活动，进而可影响其他脏腑的气机，以致产生更为复杂的病变，故《灵枢·口问篇》说：“故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”六、情志致病的特点（一）因郁致病由于情志失调引起了脏腑功能失常而发生病变，称“因郁而致病”［9］。不同的精神因素，可影响不同的脏腑功能而发生不同的病变，通过脏腑阴阳气血紊乱、气机升降失常而表现出来。如：“怒则气上”，“喜则气缓”，“悲则气消”，“恐则气下”，“惊则气乱”，“思则气结”。（二）因病致郁由于某些慢性疾病，体内脏腑功能长期失调，引起人的精神情志异常，而见精神抑郁、情绪易于激动等表现，称之为“因病致郁”。如肝病可出现情绪抑郁不乐或烦躁易怒，心病可出现哭笑无常、精神异常等。因郁致病和因病致郁不是截然分开的，常常同时存在，形成了郁－病－郁的恶性循环。总之，七情致病的特点是，直接损伤脏腑，使脏腑气机失常，气血运行紊乱。第三节 中医心理治疗中医心理治疗，在中医学中又称之为意疗。中医学历来重视意疗在治疗中的意义，如《素问·宝命全形论》就有“一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真……”的论述，把“治神”摆到了防治疾病的首位。我国古代许多著名的医学家，如华佗、张子和、朱丹溪、徐迪、汪石山、张景岳、程杏轩等，都是善于运用意疗方法以治病，并取得显著疗效的医学大师。在大量保存完好的古代医案中，记载了许多设计巧妙而行之有效的意疗方法，运用了“心病还须心药医”的道理，古代医家对此论述颇多。这些方法不仅至今仍在民间流传，而且也为中医心理治疗的进一步应用和发展，提供了可贵的借鉴。《东医宝鉴》引太白真人曰：“欲治其疾，先治其心，必正其心，乃资于道。”清·吴师机《理瀹骈文》亦指出：“情欲之感，非药能愈，七情之病，当以情治。”中医学历来重视心理因素在治疗中的重要作用。在长期的医疗实践中，不仅十分注意言语疏导、移情易性、暗示解惑等法的心理治疗意义，并且总结了“以情胜情”的独特而系统的理论，用之临床每获奇效。此外，顺情从欲、习以脱敏、突然剌激等，临床亦常运用，气功导引等心身并治方法，则已有数千年之历史。这些疗法至今仍行之有效，应予继承与发扬［10］。一、中医心理治疗的原则中医心理治疗，注意运用阴阳对立统一的观点，并遵循中医学整体观念和辨证施治的基本原则。治疗中应注意正确处理好医生与患者、体疗与意疗等各方面的关系。中医心理治疗的手段繁多，方法各异，每一种疗法均有特定的适应范围。医务人员在准确认识病情的基础上，应当根据不同的疾病及病人的机体和处境特点，进行巧妙地设计和统筹安排，使治疗具有针对性，比如“以情胜情”疗法，则应注意情志之间阴阳属性的对立互制。做到当用方用，以求用之必验。总之，意疗在于以意取效，要求灵活多变，意境新奇，故须虑周智圆，设计巧妙，方可动人耳目，易人视听，达到治疗目的。“心病还须心药治”，“治病先治心”，都是历代医家的垂训。二、常用中医心理疗法（一）以情胜情疗法五行学说认为金、木、土、水、火的顺序依次相胜相克，悲属肺金，怒属肝木，思属脾土，恐属肾水，喜属心火。情志相胜的治疗原理，就是依据五行相胜的制约关系，用一种情志去纠正相应所胜的情志，有效地治疗这种情志所产生的疾病。这就形成悲胜怒，怒胜思，思胜恐，恐胜喜，喜胜怒的情志相胜心理疗法。以情胜情疗法，创自于《内经》，是世界上独特的一种心理治疗方法，有独特而系统的理论与临床积累。以情胜情疗法所依据的基本理论，是人有七情，分属五脏，五脏及情志之间存在着五行制胜的原理。《素问·阴阳应象大论》与《素问·五运行大论》均指出：“怒伤肝，悲胜怒”；“喜伤心，恐胜喜”；“思伤脾，怒胜思”；“忧伤肺，喜胜忧”；“恐伤肾，思胜恐”。可见“以情胜情”的基本精神，就是有意识地采用另一种情志活动（在后），去战胜、控制因某种情志剌激（在前）而引起的疾病，从而达到愈病的治疗方法。情志活动可以影响人体的阴阳气血，超常的持久的情绪剌激可以引起疾病的发生。然而正确地运用情志之偏，可以纠正阴阳气血之偏，使机体恢复平衡协调而使病愈。如王冰在注解《素问·五运行大论》时说：“怒则不思，忿而忘祸，则胜可知矣。思甚不解，以怒制之，调性之道也。”中医学正是正确地认识到了精神因素与形体内脏、情志与情志之间，在生理病理上存在着相互影响的辩证关系，从而巧妙地根据“以偏救偏”的原理，创立了“以情胜情”的独特疗法。正如吴昆《医方考》所说：“情志过极，非药可愈，须以情胜，《内经》一言，百代宗之，是无形之药也。”以情胜情疗法的创立，不仅为中医的治疗学增添了光彩，同时也丰富了中医学的理论宝库，情志既可致病，又可治病，这一独到见解，在医学心理学史上有着特殊的意义，它深化了医学科学关于情志活动对人体影响的认识。正因如此，以情胜情疗法向来为中医学家所重视，尤其是金元张子和运用得最为娴熟、独具匠心而卓见成效。他曾说：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜可以治悲，以谑浪亵狎之言娱之（注：现代临床当慎之）；恐可以治喜，以恐惧死亡之言怖之（注：现代临床亦当慎之）；怒可以治思，以辱侮欺罔之言触之；思可以治恐，以虑彼忘此之言夺之。”“余又尝以巫跃妓抵，以治人之悲结者。余又尝以针下之时便杂舞，忽笛鼓应之，以治人之忧而心痛者。余尝击拍门窗，使其声不绝，以治因惊而畏响，魂气飞扬者。余又尝治一妇人，久思而不眠，余假醉而不问，妇果呵怒，是夜困睡。”(《儒门事亲·九气感疾更相为治衍》)张子和的医疗活动，使以情胜情疗法从理论上与实践上均得到了深化和发展。临床运用以情胜情疗法，不能简单地按五行制胜图机械照搬，而应以病理生理作为基础，灵活而巧妙地进行设计应用。（二）激怒疗法愤怒本来是一种不良的情绪变化，然而愤怒属于阳性的情绪变动，可以起到忘思虑、解忧愁、消郁结、抑惊喜的作用，且可引起阳气升发、气机亢奋、营血奔驰等“怒则气逆”、“怒则气上”(《素问·举痛论》)的生理效应，故利用激怒的心理疗法，常可治疗思虑过度而气结、忧愁不解而意志消沉、惊恐太过而胆虚气怯等属于阴性的精神情志病变，以及阳气郁滞、营血凝涩等躯体性病理改变。如史书上所载文挚疗齐王疾、华佗医郡守笃病等，都是采用的激怒疗法。（三）喜乐疗法由于“愁忧者，气闭塞而不行”（《灵枢·本神篇》），“思则气结”，而“喜则气缓”，“喜则气和志达，营卫通利”（《素问·举痛论》），所以说喜可胜忧。设法使患者精神喜悦，或引起欢笑，用积极愉快的情绪促使阴阳协调、气血和畅，从而可以治疗因为忧愁、思虑、悲哀等情绪活动所导致的病变。历代医案中以喜治病的心理疗法验案甚多。（四）惊恐疗法追求舒畅愉快，厌恶惊恐愁忧，本为人之常情，然而过喜则“神惮散而不藏”，“喜乐无极则伤魄，魄伤则狂”《灵枢·本神篇》)，故喜伤心者，可以用恐吓的方法治疗。如《儒林外史》所载范进因中举而癫狂，以恐吓而使之愈的故事，就是“恐胜喜”的典型例子。又《素问·举痛论》说：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”因而运用使病人惊惶之类的剌激方法，可以治疗某些忧虑症，由于惊则气乱，使气四散，从而解除因忧思而导致的气机郁结、闭塞。某些强迫症患者，亦常于惊惧、羞畏之时，由于分散了注意力，而于无意中解除了其强迫症状。《灵枢·杂病篇》说：“哕……大惊之，亦可已。”便是以“惊”治疗功能性呃逆的方法。（五）悲哀疗法悲哀一般属于阴性的消极心理，然而在一定条件下，悲哀可以平息激动、控制喜悦、忘却思虑。因而有可能转化为积极的治疗作用。如《云楼杂记》所载李某因其子高中，过喜而恒笑不休，某太医以称其子殁的方法，令其悲哀几殒，因而笑症得止，便是以悲胜喜的病例。实际上，以情胜情疗法，与情志之间阴阳属性的对立互制密切相关。就是说，情绪变化有阴阳属性可分，有对立可言，情志活动出现了阴阳的偏胜偏衰，只要采用具有与之针锋相对的情志之偏即可矫正之，而不必拘泥于五行制胜的理论。如怒与恐、悲与喜、惊与思、乐与忧、怒与思、喜与怒、爱与恶等，都是彼此相反的情感活动，双方对人体阴阳气血的影响不同，因而相反的情绪之间可互为调节控制，使阴阳趋于协调平衡。怒可胜恐，恐也可胜怒；喜可治悲病，悲也可治喜病……因而一种情志之偏而致病，可以用多种情志去制胜；采用某种情志剌激的方法，有可能救治多种情志的病变。所以朱丹溪说：“怒伤于肝者，为狂为痫，以忧胜之，以恐解之；喜伤于心者，为癫为痫，以恐胜之，以怒解之；忧伤于肺者，为痫为癫，以喜胜之，以怒解之；思伤于脾者，为痫为癫为狂，以怒胜之，以喜解之；恐伤于肾者，为癫为痫，以思胜之，以忧解之；惊伤于胆者，为痫，以忧胜之，以恐解之；悲伤于心包者，为癫，以恐胜之，以怒解之。”在运用以情胜情疗法治疗情志因素所导致的病变时，还应注意刺激的强度，即作为治疗的情绪刺激，要超过、压倒致病的情志因素。或是采用突然的大刺激，或是采用持续不断的强化刺激，总之后者要超过前者，否则就达不到以情胜情的目的。《程氏易简方论》说：“大凡病七情而起，仍然以七情胜负化制以调。昧者不悟，徒恃医药，则轻者增重，重者乖危矣。”这就充分说明了以情胜情疗法的重要意义，心理因素致病，只有通过心理方法才能有效地消除。（六）移情易性疗法“情”与“性”皆个体较为固定的心理品质，俗语说的性情，人各有异。对正常人是通过“修身养性”来培养良好的品性和情操，“移情易性”乃针对心理偏异者所采取的心理矫治方法。情趣的转移，中医又称“移心法”。如张子和治一腹泻病人，先了解其心理特点，兴趣爱好，知其爱好天文地理，乃与他大谈日月星辰之运行，风云雷雨等气象特征，山川河流之变迁，风土人情的奇闻，病者为之吸引，转移了对病的注意，其后渐愈。张子和称：这种疗法成功的关键在于投其所好，“好棋者与之奕，好音乐者与之芦笛”（《儒门事亲》）。吸引和激起患者的乐趣，移其心（情感、注意）而使忘其病。至于“易性”则需以时日，非一两次治疗可达目的。易性包括固有习性之改变和不良性格之再造。前引枚乘《七发》不仅是以“要言妙道”进行说理之治疗。“吴客”给“楚太子”作心理开导，七层说教，都是心理治疗。第一层谈音乐动听，第二层说饮食的美味，第三层论车马的名贵，第四层是游玩的乐趣，第五层是猎狩的壮观，第六层是长江观涛的逸情，最后才归结到要言妙道。所有这些，使楚太子认识到：人生应有高雅的志趣，追求理解世上高深的道理，一扫懈怠和贪图安逸的心态，放弃纵欲享乐的生活，经历幡然悔悟，脱胎换骨，心有所托，志有所向的“移情易性”的改造，才能真正霍然病已。因此，近代的心理学者认为：《七发》不仅为一篇文学名著，也是一美妙的心理治疗篇章，颇有启迪、借鉴、发扬的地方。叶天士《临证指南医案》说：“情志不遂……开怀谈笑可解。”清朝有位八府巡按，久病而忧病不愈，一医专注诊脉后，问其月事几月未行，清官因而大笑，以后每想到此事，即自然发笑，其病不觉渐愈。可见笑就是一种很好的心理疗法。我国著名的相声艺术家侯宝林先生早在20世纪50年代就建议在医院里设“相声科”，用相声这种笑的艺术，给一些人进行“笑疗”，认为“笑疗”既无服药之苦，又无手术之痛，更无副作用之弊，而且可以广见闻、增知识、受教育、开心颜，寓治病于文化娱乐之中，真是一举数得。移情并不是压制情感，而只是改变其指向；易性并不是取消个性，而只是更易其消极的情绪因素。移情于著书立说，把心身创伤等不良剌激变为奋发努力、积极进取的动力。（七）顺情从欲疗法《灵枢·师传篇》说：“未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣。……百姓人民，皆欲顺其志也。”顺从病人的意志、情绪，满足病人身心的需要，这就叫“顺情从欲”，亦属心理治疗的内容之一。人的一切活动，都是为了满足生理或心理的需要。朱丹溪说：“男女之欲，所关甚大；饮食之欲，于身尤切。”说明生理或心理的渴求与欲望是客观存在的，衣、食、住、行等生活必要物质的需求是正当的。爱情婚姻、家庭子女、求学就业等等，亦是人类社会生活的必然现象。目欲视物，耳欲闻声，饥而欲食，渴而欲饮，寒则欲衣，劳则欲息，男大当婚，女大当嫁，病痛而欲医，恶死而乐生等，都是人类最基本的生理需求。（八）澄心静志疗法《内经》非常强调“精神内守”、“恬淡虚无”，用以防病和治病。澄心静志疗法，就是要求静坐或静卧，内忘思虑，外息境缘，扫除一切思想杂念，抛弃一切恩怨慕恋，亦不为病痛所忧，使精神清静宁谧，则真气自然从之，而病气逐渐衰去。古代医案中对于思虑劳神过度所致病变，以及一些慢性久病等，常采用参惮、独室静坐之法而使病愈，就是这一疗法的体现。《明医杂著》更说：“昔人有云，我但卧病，即于胸前不时手写死字，则百般思虑俱息，此心便得安静，胜于服药，此真无上妙方也。”亦是澄心静志的原理。（九）抑情顺理疗法抑情顺理法，也可叫做以理遣情法，就是通过提高患者的认识能力，明白过激情志致病的道理，以治疗或预防情志疾病。一句话要理智驾驭情感。《医说·心疾健忘》说：“求医若明理，以求与其有病而治以药。孰若抑情而预治情，斯可顺理亦渐明，若能任理而不任情，则所养可谓善养者矣，防患却疾主要在于兹也。”抑情顺理法是常采用的疗法。（十）激情剌激疗法人的情志变化，尤其是激情和应激的情况下可引起生理、病理的突然改变，如果掌握适当，应用到治疗上，可收到立竿见影的疗效，但难度较大。三、针灸方药对心神疾病的治疗（一）针灸对心神疾病的治疗《内经》开针灸治疗心神疾病之先河，如《素问·血气形志》篇指出：“形乐志苦，病生于脉，治之以灸刺。形乐志乐，病生于肉，治之以针石。”说明心身疾病可用针灸治疗［11］。又如《灵枢》列有专篇论针灸对癫狂的治疗。对痫证的针灸，《灵枢》与《素问》均有记述。对各种情志失常的针灸施治则散载于《内经》的诸多篇章中。《内经》所论运用针灸对心神疾病的治疗，无论是思想方法，还是具体原则、治法等，都对后世产生了深远的影响。在我国最早的一部针灸学专著《针灸甲乙经》中，记述了针灸对梦、狂、悲、恐、不乐、惊、怒、痫、耳鸣、善忘、喑、不能言、不得眠、多卧、卧不安等等神志疾病的治疗。后世针灸医家皆遵循其旨，历代沿用并不断发展与创新。目前，临床上一般认为针灸治疗精神及神经科疾病疗效较为突出。如神经官能症、失眠、嗜睡、神经衰弱、癔病、癫痫等等，都是临床上用针灸广为治疗，且疗效明显的心理活动异常的病变。此外，针灸疗法还广泛应用于治疗现代所谓心理生理性疾病（心身疾病），如原发性高血压、冠心病、偏头痛、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、习惯性便秘、支气管哮喘、阳痿、性欲减退或缺乏、月经不调、遗尿、尿失禁、荨麻疹、神经性皮炎、斑秃等等。就中医来说，此类病变多因于内伤七情，影响脏腑气机，使经络运行失常，气血功能紊乱而发生，而运用针灸进行治疗，都可取得不同程度的疗效。（二）方药对心神疾病的治疗就药物而言，对心神病变有明显治疗作用的中药甚多。如我国最早的一部药物学著作《神农本草经》记载：牛黄能主治“惊痫寒热，热盛狂痉”，茯苓“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸……久服安魂养神”，丹砂可“养精神，安魂魄”。再如明·李时珍《本草纲目》指出：郁金可以治“失心癫狂”，柏子仁有“养心气……安魂定魄，益智宁神”之功。凡此之类，不胜枚举。就方剂而言，如汉·张机《金匮要略》以百合地黄汤为主方治疗“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行……”之精神恍惚的“百合病”，以甘草小麦大枣汤治疗“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”的“妇人脏躁”病。再如唐·孙思邈《备急千金要方》的温胆汤、宋代《和剂局方》的逍遥散、宋·严用和《济生方》的归脾汤、元·朱震亨《丹溪心法》的越鞠丸等等，都是治疗心神失常的名方。在中医几千年的临床实践中，医家们所创制的治疗心神病变的方剂，几乎可见于中医的每一本临床医籍中，比比皆是，不可胜数，但是我们在运用时，一定要进行辨证论治，切不可生搬硬套。第四节 中医心理养生中医学历来重视心理的调摄。卫身先卫心，护形先护神。这是由于神为身之主，主明则下安，“精神内守，病安从来”。所以王冰强调说：“太上养神，其次养形。”调神养心的基本内容，《灵枢·本神篇》作了精辟的概括：“顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。”主要包括恬愉畅神、适度用神、和性怡情、蓄精养神、顺时调神等，强调心身并治。一、清静养神《黄帝内经》则从心理卫生角度而论清静。《素问·上古天真论》强调指出：“怡淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”这“恬淡虚无”，主要即指心神清静。心静则不躁，神安则不乱，精神自可内守，精气自然旺盛，邪气焉能侵犯，疾病又何以萌生？说明清静养神，以静制躁，确为防疾去病的重要法门，正如《素问·痹论》所说：“静则神藏，躁则消亡。”刘河间还强调说：“心乱则百病生，心静则万病悉去。”由此可知，神不可不用，神又不可过用，贵在一个适字，用神适度，适可而止，劳而有度，勿不及，勿太过，使心神处于一种恰到好处的协调与适中状态。由于用神太过而致损伤者更为常见，所以历代医家尤其强调节制用神。例如，不宜多思、多念，因为多思则神殆，多念则志散，不宜久视、久听，因为久视伤血，久听伤肾。二、节欲守神从狭义来说，欲，专指性欲，节欲便是指节制性欲。放纵性欲，危害甚大，《内经》首篇《素问·上古天真论》就指出，人们之所以半百而衰，一个重要的原因就是“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真”。《事林广记·避忌之要》也强调说，今人之所以不能活到天赋之年，就是由于“罔知避慎，肆情恣欲，酣酒淫色”的缘故。为何纵欲可畏？因其形神交用，精气俱伤，正如《三元参赞延寿书》所说：“欲想一起欲火炽然，翕撮三焦精气流溢，并从命门输泻而去，可畏哉！”三、顺时调神人与天地相应，与自然界息息相关，必须适应四时生长收藏的规律才能成长。人的养生，也必须“分别四时”，顺应自然。不仅要适应气候变化，注意生活起居，而且要特别注意顺时调神。所以《素问·宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成。”只有顺应自然界运动变化的规律，才能祛病延年。四、气功养生气功在中医学中占有重要的地位，它兼有养生与治疗两种作用。晋代葛洪说：“善行气者，内以养身，外以却恶。”（《抱朴子内篇·至理》）其中的“行气”即类属气功。此外，气功又有“吐纳”、“导引”、“坐禅”等说法。在古代有关文献中，气功常被称为“养生之道”或“性命之学”。什么是性命？古人认为，神是性而气是命，整个生命运动就是由神与气构成的。人若用神得法，避免过度的心理活动，气在体内的运行生化就不会受到干扰，各种生理活动就能保持正常。“神是性兮气是命，神不外驰气自定”（《类经·摄生类》），乃是对这种神与气两种因素的相互作用和相互转化，因此，从本质上讲，气功是典型的中医心理学养生法。气功的中医心理学原理：人身之中，气与神的关系最为密切。人的五脏六腑、四肢百骸，全赖气的充养。神主于心，寄于脏腑，若脏腑失养，则神无所依。而在人身中的运行生化，又要靠神的统御，若神气相离，则气机必乱。《胎息经》说：“气入身来为之生，神去离形为之死，知神气可以长生，固守虚无以养神气，神行即气行，神住即气住，若欲长生，神气相注。”因此，养生之要在于养气，养气之要在于理神。而理神的内容，主要包括凝神和宁神两个方面。（一）凝神凝神是气功养生的关键环节之一。中国气功在其漫长的历史过程中，形成了为数众多的门派，古时就有“道法三千六百门”的说法。但是，无论何种功法，都必须从凝神入手。人在生活之中，总要用神，总要应接周围的事物。神驰于外，就要消耗一定的气，这是日用之常。养生之道，则须反此之常，设法收神于内，引气归根，即所谓“神若出，便收来，神返身中气自回”（《类经·摄生类》）。“神返身中”，就是把注意力集中起来，指向自己身体的某一部位（守窍），通常是气海穴，又名丹田、气穴。有人曾把气功概括成“昔日遇师亲口诀，只要凝神入气穴”（《复命篇·丹髓歌》），可见凝神极为重要。然而凝神并不是一件容易的事情，神之特性，变动不居，易纵难收，转瞬万里。《素问·天元纪大论》说：“阴阳不测谓之神。”人们还常用“心猿意马”一词来形容神的这种特性。为了取得神凝气聚的效果，古人在气功养生实践中创用了种种方法，如调息法、数息法、存想法、默诵法等等。行此诸法，为气功的诱导阶段。其中调息法是最常应用的方法。调息，就是注意调节自己的呼吸，逐渐使之深、慢、细、匀。调息之时，要把神与呼吸、守窍，协调地结合在一起，使神息相依，注于守窍。神有所依，相恋日久，自然凝而不驰，此时即为入静（现称气功功能态）。凝神入静是气功养生的效应阶段，在这一阶段可产生种种心身效益，如胃气旺盛（消化机能的增强）、津液充足（内、外分泌的增加）、卫气坚实（免疫力的提高）、神清气爽（精力的恢复）、自悦（心境的改善）等等，这些都是凝神的效果。有人认为凝神入静相当于现代心理学的“有意注意”，这种提法不无道理，但细论起来，始觉言犹未尽。练功之初，须时时寄神于息，务使神息相随。此时尚知有息，神息依然可分，古人称此时之神为“识神”。当练功达到一定深度时，神入息中，神息合一，“身心混沌，与虚空等，不知身之为我，我之为身，亦不知神之为气，气之为神，不规中而自规中，不胎息而自胎息”（《针灸大成·任脉经穴主治》）。这种景象便是入静，古人称此时之神为“元神”或“不神之神”。“识神”与“元神”反映出两种截然不同的状态，前者需要意志的参与，而后者则无须意志的参与；前者属于有意识的心理过程，而后者则属于无意识的心理过程。显然，“有意注意”这一术语不能概括这两种截然不同的状态。可见气功凝神入静的深入研究，对探讨现代心理学某些基本理论问题，亦有十分重要的意义。（二）宁神宁神是气功养生的另一重要环节，并且是凝神的基础。有人把气功看作一种单纯的生理锻炼方法，只重视如何调整姿势、如何调节呼吸，这是不对的。自古以来，气功就包含两个方面的内容，一个偏于生理方面，称为“命功”；一个偏于心理方面，称为“性功”。命功主要讲练功时如何调身、调息、调心，养气行气，凝神入静。性功主要讲平时如何加强个人修养，施行精神净化，避免心理障碍，保持心神安宁。命功是凝神的功夫，性功是宁神的功夫，二者相辅相成，不可偏废，所以养生家大多主张“性命双修”。各种不正常的情志活动，必然带来不良的心理冲突，令人心神不宁，气机逆乱。在这种状态下练气功，是很难入静的，即使能够入静，由此而积攒的精气神，也远不敷五志化火所造成的损耗。因此，《素问·上古天真论》指出，养生者必须“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦”，只有这样，才能“气从以顺，各从其欲，皆得所愿”。古人把有碍于气功养生的心理因素总结为“六害”（名利、声色、货财、滋味、虚妄、嫉妒），“六者有一，卫生之道远，而未见其有得也。虽心希妙理，口念真经，咀嚼英华，呼吸景象，不能补其失也”（《针灸大成·任脉经穴主治》）。这就说明，练功者必须加强个人修养，不断进行自我精神净化，做到凝神与宁神并重。如果只知凝神而不知宁神，则如漏瓮汲水，随得随失，终必劳而无功。气功在古代叫导引、吐纳。 导引吐纳是我国古老的养生祛病方法，情志精神方面的导引也是一个重要的方面。近年长沙马王堆汉墓出土文物中，有一卷工笔彩绘的导引图，描绘了四十多种导引姿势，有的还附有文字说明。其中“患恨”“引烦”等几幅自注的情志引导图，尤其别开生面，栩栩如生，它们就是通过一些吐纳动作，用以消除不良情绪，维护身心健康的。气功分动功和静功两大类，放松功与澄心静默法属静养功类，目前较多用于情绪紧张、心慌意乱、失眠多梦、头昏胀痛等神经症，高血压、溃疡病、结肠过敏、偏头痛等心身疾病，以及心因性肥胖、妊娠综合征、糖尿病等疾病。所谓动功则包括：太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经等。除用于治病保健外，更多是用于强壮身体的。动功也强调练者保持“独立守神，肌肉若一”的形神专一的“用意”功夫，而有别于体育锻炼。通过长期的气功锻炼，可以产生对人体心理活动的良好效应。近年我国心理学者对禅密功的心理效应进行研究，发现练功后能使人的情绪稳定性、心情、自制力、脾气、动作敏捷性、注意力、观察力、意志坚强性、思维灵活性和记忆等心理活动明显改善。国外用人格测定方法研究与气功类似的沉思术，亦发现沉思锻炼对人的心理过程和性格有良的作用。附：历代心理医案选介附案一 恐胜喜佯作不治实已治：闻庄先生者，治以喜乐之极而病者。庄切其脉，为之失声，佯曰：吾取药去。数日更不来，病者悲泣，辞其亲友曰：吾不久矣。庄知其将愈，慰之。诘其故，庄引《素问》曰：惧（应为恐）胜喜。《儒门事亲·九气感疾更相为治衍》附案二 怒胜思张子和治一富家妇人，伤思过虑，二年不寐，无药可疗。其夫求张治之，张曰：“两手脉俱缓，此脾受之，脾主思故也。”乃与其夫共约，以怒激之，多取其财，饮酒数四，不处一法而去。其妇大怒出汗，是夜困眠，如此者八、九日不寤 。自是食进脉平。《续名医类案》按：均为怒疗，然激怒的方法却不同，仔细品味，若有所思，激怒总与逆其所欲有关，而患者所欲为何，怎样“逆”其所欲，则非熟谙患者个性及人情世故不可。附案三 喜胜忧衣食足而止咳唾：丹溪治陈状元弟，因忧病咳唾血，面黧色，药之十日不效。谓其兄曰：此病得之失志伤肾，必用喜解乃可愈。即求一足衣食之地处之，于是大喜，即时色退，不药而愈。由是而言，治病必求其本，虽药中其病，苟不察其得病之因，亦不能愈也。《古今医案按·七情》附案四 思胜恐卢不远治沈君鱼，终日畏司死，诡卜数无不叩，名医之门无不造。一日旧诊，卢为之立方用药，导谕千万言，略觉释。然次日侵晨又旧诊，以卜当十日死。卢留宿斋中，大壮其胆，指菁山叩问谷禅师授参究法。参百日，念头始定而全安矣。……情志何物？非世间草木所能变易其性，惟参禅一着，内忘思虑，外息境缘，研究性命之原，不为生死所感，是君鱼对症之大药也。《续名医类案·惊悸》附案五 喜胜悲张子和治息城司侯，闻父死于贼，乃大悲。哭罢便觉心痛，日增不已，月余成块，状若覆杯，大痛不任，药皆无功。乃求于戴人。戴人至，适巫者在其傍，乃学巫者，杂以狂言，以谑病者，至是大笑不忍，回面向壁。一、二日，心下硬结皆散。所谓喜胜悲，《内经》自有此法也。《古今医案按》附案六 顺情纵欲笔中夹针破喉痈：李王公主患喉痈，数日肿痛，饮食不下。征召医官，言须针刀开口，方得溃破。公主闻用针刀，哭不肯从，痛逼水谷不入。忽有一草泽医曰：某不使刀针，只用笔头蘸药痈上，霎时便溃。公主喜，遂令召之。方两次上药，遂溃出脓血一盏余，便觉痛减，两日疮无事。令传其方，医云：乃以针系笔心中，轻轻划破肿处，乃溃散耳。《续名医类案·咽喉》附案七 移情异性强读医书胜劳瘵：汾水县某得劳瘵疾，日甚，医者咸决其不起。某忽从书肆购得医书数十种，置之一室，谓家人曰：今与汝辈诀，家事一切都不必问我，我将作活死人矣。遂入室扃其户，辟一窦，衣食所需，悉令家人置之于此，俟其自取。终日默坐其中，倦则卧，醒则阅书。始闻其咳呛也，久之则渐稀矣；始见其枯瘠也，久之则渐泽矣。如是三年，一日忽启户出曰：我今始得活矣。遂入内理家事如故。自是医理大通，遂以名医闻于远近，而活死人之名亦并传焉。《王椒畦文》附案八 心身治疗聆听趣谈忘洞泄：昔闻山东杨先生，治府主洞泄不止。清初未对病人，与众人谈日月星辰躔度，及风云雷雨之变，自辰至未，而病者听之而忘其圊。杨尝曰：治洞泄不已之人，先问其所好之事，好棋者与之棋，好乐者与之笙笛，勿辍。《儒门事亲·九气感疾更相为治衍》按：“洞泄”是中医病名。表现为身重，胸闷，口不渴，腹不痛，大便稀，尿少等证。附案九 华佗大胆激郡守郡守笃病久，佗（华佗）以为盛怒则差，乃多受其货而不加功，无何弃去，又留书骂之。太守果大怒，令人追杀佗，不及，因嗔恚，吐黑血数升而愈。《后汉书·方术列传·华佗传》附案十 乱读致忿解羞明青龙桥王某，患病喜独居暗室，不近灯火，偶出则病愈甚，遍延名医皆不能治，乃延建昂诊。诊毕，并不处方，索取王所著文章，乱其句读，朗声而诵。王叱问为谁声，李则声益高。王忿然夺其文曰：客非此道中人，不解句读，何其狂妄。因就灯而坐，顿忘畏明之习。后李释曰：此病郁也，得怒则郁解，故有此为。《南部县志·人物志·李建昂医事》按：此病案中患者之表现似为现代医学中之“癔证”。第十七章 心理咨询与治疗的本土化毋庸置疑，真正意义上的心理咨询与治疗起源于西方国家，至今历史已有一百多年。在这期间，心理咨询与治疗无论在理论上还是在技术上都取得了相当的成就，尤其近三十年更是得到了很大的发展：咨询和治疗的技术和方法众多（目前已达四百余种），应用的领域广泛（涉及精神病学、心理学、临床医学、社区保健、教育学与管理学等方面）。我国心理咨询与治疗是“舶来品”,它的起步与发展是从学习、移植、改良和借鉴西方心理咨询与治疗的理论和方法开始的，与西方国家心理咨询与治疗事业发展现状相比明显落后。但是近二十年来，随着中国社会现代化的不断推进，特别是社会需求的增强，心理咨询与治疗事业获得了长足的发展，而且发展势头猛进。然而对于中国这样一个拥有13亿人口、文化底蕴长达五千年之久的东方文明大国，如何将西方的心理治疗理论和方法应用到受东方历史、文化熏陶的中国人身上，并行之有效，一直都是我国心理咨询与治疗专业工作者面临的挑战。近些年来，许多专业人员致力于对心理咨询与治疗本土化问题的探讨与研究，力争探索出适合中国国情的有效的心理咨询与治疗方法和技术。第一节 心理咨询与治疗本土化的意义学者和临床心理学家有关心理咨询与心理治疗本土化意义的探讨与实践，大都是从文化对心理治疗影响的角度进行的。例如，曾文星在经过长期、深入的临床研究后认为，在对中国人进行心理治疗时，应考虑如下因素和要领： 中国人对心理治疗的看法与态度、中国人对心理问题的表达与申诉方式、病人与治疗者的关系、心理治疗操作的形式、心理治疗的分析与解释、处理问题的基本态度、健康与成熟的定义等等［1］。一、文化与心理治疗方法从历史和人类学的角度来看，人类曾创造并运用各种方法来应对各种挫折，排除心理上的困难，如各种民俗性、土著的心理辅导。西方心理咨询与心理治疗理论和方法虽然以现代医学和科学心理学为基础，但它却是在研究西方人的心理病理的基础上发展起来的，有深刻的文化背景和社会根源。首先以精神分析疗法为例。当维也纳的精神科医生弗洛伊德（S. Freud）在19世纪末开创精神分析疗法时，当时的奥地利仍充满维多利亚时代的文化色彩，社会里对于男女的异性关系极端保守。许多妇女无法适当地表露与满足性方面的欲望，而产生歇斯底里症（hysteria）的症状。因此，早期的精神分析理论与治疗方法，与歇斯底里症有密切关系，重视潜抑（repression）现象，强调本能与欲望的满足为治疗主要途径之一。可以说，该理论和疗法是针对当时的社会背景与精神病理而产生的。精神分析疗法不但由身为犹太人的弗洛伊德创始，施行这一疗法的精神科医师也多半是犹太人，而且接受精神分析治疗的病人也常是犹太人。因此难免有人推测精神分析疗法与犹太民族的背景及文化习惯有关。犹太人素来喜欢内省，习惯与宗教人士或有智慧的人谈论与自己心灵有关的话题，并认为是有益的事。所以对于犹太人说来，接受精神分析，去检讨自己的心理，是很习惯的行为。精神分析虽然创始于欧洲，并没马上被保守的欧洲精神医学家所接受并盛行于欧洲，倒是流传到美国，在美国生根并且盛行。从某种角度说来精神分析的基本理论，容易被解释为解脱社会的压抑与约束，去追求个人需要的满足，因此容易被从欧洲来北美新大陆，并开拓新世界的人欢迎且接受。换句话说，精神分析的盛行，跟当时的美国人的文化背景多少有连带关系。与美国的情形相反，精神分析理论及其治疗方法曾在我国受到强烈排斥，这其中除了政治因素以外，恐怕也与文化因素密切相关。因为在注重压抑与控制的中国传统文化中，强调要节制人的欲望，以便使每个人的行为有所规范，社会有所秩序。对这种以“本我”为着眼点，过分强调“性”在人们心理与行为中的重要性，尤其是对于儿童的心理发展也染上了性的色彩的精神分析疗法，对于较保守的社会来说，不但不易被接受，还会引起反对［2］。再来看来访者中心疗法。该疗法的创始者是美国人本主义心理学家罗杰斯（C. Rogers）。罗杰斯对于指导式或解释性的心理咨询与治疗感到不满，而主张咨询者和治疗家不宜直接且过分的去指导求助者。他认为所有人都有成长和发展的天性，若能有一个适宜的环境的话，每个人都有能力指导自己、调整自己的行为、控制自己的行动，从而达到良好的主观选择与适应。咨询者只要间接地帮助他们即可。因此他起初将这种疗法称为“非指导性疗法”，后来又改称为“来访者中心疗法”。罗杰斯的这一咨询与治疗观念，符合在强调个人独立的美国文化环境里长大的年轻人的心理与观念，因而受到年轻人，尤其是年轻的大学生和知识分子的欢迎。但如果把这种疗法照搬到中国，恐怕对不少人不能适用，咨询效果将是缓慢的［3］。譬如，按照这一疗法，咨询者常对来访者说这样一句话：“你自己是当事人，你自己最知道，也最能去处理你自己的问题的！”本来咨询者是为了间接地提高来访者的自信心，但对于不少中国来访者就不太合适。因为，在我国社会文化背景下，咨询者应是专家、权威者，有特别知识，也有不同寻常的经验与办法，可以替来访者解除问题。但假如此专家、有经验的权威者，倒过来说来访者自己有办法解救自己，自己有能力自行解决困难，则来访者就会感到失望，以至于造成咨询中断（来访者脱落）。二、文化对临床心理诊断的影响目前，我国心理咨询与治疗工作者所使用的各种心理测验量表与临床评定量表，几乎都是翻译和修订西方的。当初西方心理学家编制的这些量表，是以西方人的常态心理特征或心理病理特征为依据的。尽管引进这些心理测验量表和临床评定量表后，都已经过国内心理学家的修订并建立了国内常模，而且在国内使用时也能达到一定的信度和效度，但其内容的西方文化偏向，则是较难消除的。例如，港台的一些心理学家，曾经使用MMPI心理量表对中国人和其他文化群体中的人们进行过比较研究［3］。在MMPI的调查中，发现中国人无论是正常人还是心理疾病的患者，在第2项和第8项上，得分都非常高。这些研究者认为，这两个项目所描述的，大多是人际反应、一般活动水平和人们的价值观问题，上述结果实际上是由于不同社会对于这些方面的不同期望和不同评价造成的，因而这种分数的差异反映的只是一种文化的差异，并不表明中国人心理病理的发生率更高。如此看来，设法消除或抵消引进量表中的西方文化偏向，或者根据中国人的性格和心理特征变量自行设制一些量表，对于我们更正确地诊断变态人格、心理疾病、精神病或鉴定正常人的人格类型和心理健康状况是十分必要的。三、文化对中国人心理问题的表达与申述方式的影响郑泰安指出，华人到医院精神科求医时的主诉经常为躯体化、神经衰弱和肾亏等［4］。杨德森认为中国人特有的心理问题主要为：神经衰弱、气功诱发的精神障碍、迷信和巫术诱发的精神障碍、由于个性受到压抑而出现的“隐匿性抑郁”和“躯体化”现象、个别落后地区存在癔症性质的某些症状，如缩阳症等［5］。这里我们仅以躯体化、神经衰弱为例略加说明。（一）躯体化所谓躯体化（somatization）是指一个人本来有某种情绪问题或心理障碍，但却没有以心理症状表现出来，而转换（transform）为各种躯体症状来表现。患者本身并不知道此一机制，也不是诈病，并且否认自己有任何心理或情绪症状。其所表现的躯体症状，通常无法由各种医学检查找到相对应的器质性病变。换句话说，中国人倾向于以躯体不适的方式去申述自己的心理问题。此一现象在我国大陆、台湾以及香港地区都多有报告［6］。 需要指出的是，一些研究结果发现，西方与非西方（包含大陆、台湾、香港等华人地区）的心理症患者陈述躯体症状的比例事实上不相上下，主要差异在于西方病人在陈述躯体症状的同时，也有相当比例的患者陈述心理症状，而非西方（包含华人地区）的心理症患者则较多仅陈述躯体症状。（二）神经衰弱神经衰弱（neurasthenia）是另一个被认为是中国人特有的心理征候群，其特点为疲乏无力、注意力不集中、记忆力减退、失眠、头痛头晕等。美国精神病学会早在1980年就已取消了这一病名，认为神经衰弱属于抑郁症。中国的精神医学界继续保留“神经衰弱”这个病名，可能也是因为中国人更敏感于躯体症状而不是心理症状，并被作为脑力劳动过度的代名词。因此，对心理疾病充满恐惧与歧视的中国人对“神经衰弱”另眼相看。中国人心理疾患在表现形式上的这些特征也有一定文化历史根源。华裔美国文化人类学家许琅光从自我结构与界线的角度分析了这种情况出现的原因。一般来说，人类基本上都具有相同的自我结构，表现相似的心理行为。可是也应看到，随着社会与文化环境的不同，各地的社会人群受文化因素的影响，形成结构略为不同的心理状态。他认为，个人的内在心理结构与四周人际关系及生活环境的层次，有不同的界线与划分程度。在以个人为取向的社会里，自我的界线较分明清楚，注重内在的精神活动，与四周外界的家人、亲友或朋友较疏远，这种情况多见于现代美国社会。相对地，在以他人为取向、强调人际关系的社会里，如亚洲的社会（包括华人社会），其成员在心理结构上“自我”（self）的界线相对地较模糊，与外在人际关系较密切，比较忽略内在精神需要。因此，对东西方人来说，同样是“自己”，却有不同的“自己”的结构与界线［7］。 以抑郁症为例，据美国的一项研究发现，华裔美国人主要呈躯体症状，如头疼、失眠等；高加索裔美国人则更多地表现为存在方面的忧虑，如觉得活着没有价值、生活失去意义等。这种情况出现的根本原因在于不同文化背景下的人们有着不同的自我结构。西方文化培养的是“个性化”的自我结构，自我具有独立性、可分化性，这使个体能把自己当作客体来认识，而当个体能够以客观的方式来认识自我时，一旦出现心理异常（如抑郁状态），就容易出现与生存意义有关的情感体验。相比之下，中国人的自我结构是“非个性化”的，中国社会的社会化过程（即把一个新生儿教化成为合格社会成员的过程）培养了个体很强的群体归属感。对于多数中国人来说，“自我”容易成为一个客体。因此，当中国人处于心理异常状态时，大都进入不到存在意识与情感需求的层次，故难以出现那些人格化的情感体验，所以中国人抑郁体验不是关注于个人的内部心理状态，而是关注于躯体状态。中国人根深蒂固的养生保健观念也是造成这种情况出现的重要原因。如今在我国仍有许多人，有的甚至是受过较高教育的人，根本没有意识到自己会像患感冒发烧那样随时都可能出现心理问题、产生心理障碍，需要进行心理保健。他们认为，只有患精神分裂症的病人才需要救治，而当自己遇到各种心理困扰，产生轻、中度心理障碍，尤其是伴随出现躯体化症状时，既不知道这是一种心理疾病，也不懂得它能在心理卫生专业人员的辅导与治疗下得到妥善解决，却被误认为是患了器质性疾病，花钱费时到处去做各种躯体检查，求医问药，或采取其他非专业性的应对办法，收效很小，延误、加重了病情。到头来还得看心理医生，但此时的疗效已事倍功半了。除了上述原因外，躯体化现象也可能是个体面对社会压力（如社会对心理疾病患者的歧视、偏见）的一种无意识反应，或者是人们在就医时有意压抑了自己的心理反应和症状，而突出了由情绪所伴随或引起的生理反应，这些生理反应便表现为躯体症状。四、文化对中国人有关心理治疗的看法与态度的影响在西方社会，人们已普遍将心理咨询与治疗看作是消除个体心理困扰的有效手段之一，寻求心理咨询与治疗已为大众所接受。而在中国社会，由于人们对心理咨询与治疗尚存有种种成见和误会，使得人们还耻于寻求心理咨询与治疗的帮助。即便是前来求助，中国的求助者也往往不能坦然地在咨询者与治疗家面前披露自己的问题，且往往对咨询和治疗过程抱有一种复杂的态度：一方面怀疑其有效性，另一方面又期望咨询者和治疗家能给予他们直截了当的指导和帮助。这就要求咨询者和治疗家在咨询、治疗过程中，不但要善于倾听，还要善于启发求助者陈述自己的问题，更要善于启发求助者独立思考自己的问题，并在强化其自助能力的同时，给予适当的指导性帮助。五、文化对来访者与治疗者关系的影响在咨询与治疗过程中，来访者与治疗者之间的关系不仅受到治疗者所采用的治疗理论和方法的制约，同时也明显受到社会文化因素的影响。因此，治疗者在与来访者建立咨询和治疗关系时，必须考虑到要适合来访者所处的特定文化背景。曾文星认为，中国文化背景的来访者对治疗者的态度和行为有以下三种［8］：（一）对治疗者（权威者）的双重态度不少中国来访者因受文化观念及社会经验的影响，对权威者持有想依赖与不愿依赖的复杂心理。一方面，对权威者要求很多，依赖性很强，期待他为自己解除困难；另一方面却不一定听从权威者，认为权威者对自己不好、不合适，可以不受限制地随意更换。这种文化上的习惯，也表现在来访者的求助行为上。即：来访者期待治疗者能替自己治病，但若一时治疗不理想，来访者可随时换诊所、换治疗师，或者同时看几个心理医生，或服用各种中西药。对此，治疗者要了解，并懂得去接受与处理。（二）中国人对“自己人”与“外人”的分别对待在人际关系中，中国人喜欢把所接触的人分成是“自己人”跟“外人”。对“自己人”就较信任，能谈自己的心事，但也期待能被特别关心，享有特别的好处；对于“外人”就保持距离，不暴露内情。这是以关系取向的文化环境里产生出来的不同人际关系。心理治疗的关键在于治疗者能与来访者建立起良好的治疗关系。对中国来访者说来，治疗者要能使来访者感到好似是“自己人”，能尽早取得来访者的信赖与合作。（三）治疗者要能符合来访者对“专家”、“权威”的期待中国人希望为自己做心理咨询和治疗的人是“专家”、“权威”，要有“经验”，是“内行”。因此，治疗者要能有技巧地去符合这种文化上的期待。在与来访者接触过程中，不仅要表现出共情、真诚、温暖和积极关注，而且还要注意保持专家的尊严，发挥有经验的角色，显现内行的实力，否则不能满足来访者的心理期待。六、文化对来访者求助方式的影响一个人在感觉有病或不适以后，其对疾病或不适的认识、态度、解释以及由此而采取的缓解和消除病患的求助行为是不同的。例如，一个人因丧偶而过度伤心、难过，并持续数月，假如家人认为丧偶后心情不好是常事，则不会劝他去找心理医生；假如同事只注意到其胃口不好，可能会劝他去医院消化（内科）科看病；假如家人怀疑是去世的配偶阴魂未散，还在纠缠他，说不定会提议他去烧香拜佛或找巫师驱魂；就算此人来找心理医生，则他主诉的内容也会随其对问题的理解与求医目的而有所不同，不见得愿意接受心理咨询与治疗来解除心理上的痛苦。在国外，有许多关于疾病行为的解释模型，如麦肯尼克（D. Mechanic）的寻求帮助理论，安德森（R.Anderson）等人的预置、能力和需要模型，萨奇曼（E.Suchman）的疾病和医疗照顾阶段理论等。其中麦肯尼克的寻求帮助理论提出了有关疾病行为的社会心理学模型，他认为疾病行为实际上是个人对疾病或不适的应对反应，它是一种通过文化和社会习得的反应模式。一个人对症状或不适的反应是根据其对情境的定义，这种定义可能受到他人定义的影响，但其本人在特定社会和文化环境下形成的知识、社会化程度和以往经验的影响更大。所以，凡是受同一文化传统影响的个人，对疾病或不适状况的觉察、评价和行为反应应该是类似的；而受不同社会文化传统影响的个人对疾病或不适的反应会有所不同［8］。麦肯尼克进一步提出了决定疾病行为的十个因素：疾病症状的可见性；所认识到的症状的危险程度；疾病影响家庭、工作和其他社会活动的程度；症状出现的频率，它的持久性和复发率；对疾病的忍耐程度；能得到的信息、知识和文化假设；可能导致否定的基本需要；其他与患病反应相竞争的需要；一旦症状得到认知后，是否有其他对疾病的解释；治疗资源的可得性、物质可及性、求医行为所带来的心理压力和经济支出［9］。对自己确定和他人确定疾病状态以及对精神上和肉体上的疾病状态来说，这十个决定疾病行为的因素的影响大体上是相似的。国内一项调查结果显示，中国人当遇到心理困扰时的心理调节渠道依此为：自我调节、知心朋友、家人、同事、社会咨询机构，也就是说，中国人遇到心理困扰时不大愿意求助专门的心理卫生机构［10］。这种现象的出现也是有着深刻的社会文化历史根源的［11］。具体表现在：（1）传统世俗观念对精神疾病的歧视与偏见是导致人们患有心理疾病而不求医的重要原因之一。传统中国社会是一个伦理社会，人们从心理上追求伦理规范、行为趋同。相应地，社会排斥与其不符合的行为和想法。自然，在心理健康上，中国人习惯把心理疾病与个人道德品质联系起来。社会形成了心理上有毛病（如怪异的想法和行为），就是个人的道德品质问题。而一旦被贴上这样的标签，其生存价值便大打折扣，轻则被人嘲笑、轻视，重则甚至完全被否定。例如，各地骂人的方言中都有“神经病”类似说法。这样的后果是，造成了中国人在心理疾病上的讳疾忌医，人们要么否认自己的心理问题、强制性地压抑心理痛苦，要么去西医内科或中医科求治，在求治过程中许多人往往主诉自己头痛失眠、胸闷憋气、消化不良、周身不适等躯体症状，而不愿意讲述自己兴趣减退、情绪低落、焦虑不安、紧张困扰以及一些消极念头和本能欲望等等。结果常被漏诊或误诊，不仅花了很多不该花的钱，而且还延误了治疗，并且使病情加重。这些文化观念影响了一代又一代的中国人。（2）中国传统文化强调社会（或群体）取向而忽视个人价值、尊严、权利，往往造成个人隐私权的淡漠，以及喜好窥探和议论他人隐私的陋习。在这样的文化背景下，一个人一旦公开自己的隐私对于他在周围环境中的处境往往有损而无益。于是，人们在内心构筑起坚硬的保护壳，不会轻易向别人披露自己的内心世界，当然也就难以接受以个人隐情的尽情倾诉为前提来寻找致病根源进而达到治疗目的的心理咨询与治疗。另外，中国人在人际交往中，内外有别、亲疏分明。对中国的心理疾病患者来说，心理医生是“外人”、“陌生人”，因此不习惯向心理医生袒露心扉。其结果致使许多人出现心理障碍时不愿意向心理卫生专业人员寻求帮助，而采取其他调节方式，如向自己的家人或知心朋友倾诉。但从心理调适的角度看，这种方式的功效是有限的。（3）中国传统文化所强调的慎独、自省，使人们易形成仅仅依靠个人的自我调节来化解内心矛盾的习惯，阻碍着人们去寻求更加积极、有效的方式来预防、控制和消除心理障碍。包括自省在内的个人自我调节固然有的能达到内心的平衡和良好的适应，但其效果往往与心理问题的性质、个人的自我调节能力等有重要的关系。对于绝大多数人来说，通过心理自我调节方式所能解决或缓解的只是一些轻度的心理困扰或障碍，而对于那些中、重度心理障碍来说则效果很小，结果延误了诊治，加重了病情。（4）传统文化对非本土化的心理咨询与治疗方法的排斥，使得心理疾病患者不愿求助源于西方的所谓正规的心理咨询与治疗。国内一些心理卫生工作者，在进行心理咨询与治疗时，没有充分考虑到社会文化因素（尤其是被治疗者的文化背景）对心理治疗的影响，而是照搬西方心理咨询与治疗的技术和方法，使得心理咨询与治疗的疗效不高，对来访者的吸引力较低。总之，中国人与西方人不仅存在因种族遗传因素造成的外貌上的差异，更主要的是因受不同文化的塑造而存在个性、心理、行为方式等方面的差异。正因为文化因素的影响，在对我国国民进行心理咨询与治疗时，就不能原封不动地照搬西方的理论与方法，而要结合我国的文化背景来加以施行。第二节 心理咨询与治疗本土化的若干尝试本土式的心理咨询与治疗方法是适应于当地社会文化背景而创立的，它既不同于民俗（或土著）的心理治疗，也与西方主流的心理咨询与治疗方法相异，但对生活在特定文化背景下的人来说可能是有效的，比如日本的“森田疗法”、“内观疗法”。其实我国也早有先例，如在20世纪50年代末，为了治疗神经衰弱患者而创用的“快速综合疗法”［12］，以及后来钟友彬创立的“认识领悟疗法”［13］都是为了适应中国社会文化背景而建立的本土式心理疗法，这也是我国对本土式心理咨询与治疗最初的尝试。90年代以来，越来越多的专业人员开始重视心理咨询与治疗的本土化问题并进行了可贵的尝试和努力，取得了初步的成效。鉴于文化对人的心理、行为的塑造作用，所以大多数研究人员是从文化的层面对本土化问题提出观点，比如把西方心理咨询与治疗的理论和方法同中国的传统文化，例如儒家、道家、佛家的思想，传统中医理论等结合，从中国人的心理角度，阐明一些具有中国本土特色的心理咨询与治疗的理论与方法，创造和改造了一些理论，并应用到实践中去，形成了若干对于中国国民行之有效的方法和技术。其中有代表性的成果至少有以下两个：一、中国道家认知疗法道家是春秋战国时期“百家争鸣”中的一个哲学派别。它认为“道”是派生天地万物的精神本质，所以称为道家，春秋末年的老聃和战国时期的庄周是道家哲学思想的主要代表人物。人们对于道家的人生观和政治观，一直存在着争议，它常常被批判为是消极的甚至是反动的。然而不能忽略的是，道家的思想从古至今都被人推崇备至，广为流传，连西方人也把它奉为至宝。从这其中不难看出道家哲学的无穷魅力，它散发的精神闪光点，可以成为中国人自卫安康的良药。如果说儒家人生哲学更适合一帆风顺者，能给他们提供心理的指导，指引他们适应社会的话，那么道家人生哲学更适合身处逆境者，它能给那些遭受挫折，心身受到巨大打击，生活极度困苦的人以希望与光明，让他们能够在这样的境况中依然那么坦然、那么从容。中国道家认知疗法是张亚林、杨德森基于中国道家哲学的处世之道，并参考现代心理治疗的方法学而创立的［14］。其治疗要求患者达到的最高境界是认识自然规律、顺应自然规律。可以说这一疗法是我国在心理咨询与治疗本土化方面所取得的很有影响力的成果。在这一疗法中，他们把中国人所具有的典型心理特点概括描述为：“勤劳节俭，自强不息；克己容忍，谦和持中；家庭为重，亲疏有别；伦理为纲，尊卑有序。”指出对于中国人的某些精神应激和相关疾病，应采取道家处世养生法，即“利而不害，为而不争；少私寡欲，知足知耻；知和处下，以柔克刚；清净无为，顺其自然”。通过宣传讲解，改变患者的价值观和原有的认知，进行认知心理治疗，达到降低精神应激水平的效果。这样就把现代的认知理论同中国传统道家哲学恰当地结合于具有特定心理特征的中国人身上，从而实现了心理咨询与治疗本土化的成功尝试。中国道家认知疗法主要分为5个步骤：（1）调查患者目前的精神刺激因素（2）了解其人生信仰和价值系统（3）分析其心理冲突和应对方式（4）道家哲学思想导入；（5）评估与强化疗效。在这5个步骤之中第4步是该疗法的核心和关键，其他四步都是为这一步骤服务的。在这一过程中，首先向患者简单介绍老庄哲学的来龙去脉，然后逐字逐句讲解道家认知疗法的四条原则，即32字保健诀。（一）利而不害，为而不争只做利己、利人、利天下之事，不做危害自己、他人与社会的事。这个原则完全符合行为科学、儒家、佛家的原则。为而不争要求自己做事要尽力而为，量力而行，不与人争，不与人攀比，不妒贤嫉能，这样就可大大改善人际关系，与人之间相安无事。（二）少私寡欲，知足知耻人要生存与发展，有欲望不可厚非，但老庄认为欲海难填。因此要降低过高的物质欲望和对名利、地位、权势的疯狂追夺。人要制定力所能及可以通过个人努力实现的奋斗目标，不过多安排任务，对人对己不过于苛刻，有所不为然后有所为，只有知足，才会常乐；只有知耻，才能避免危险。（三）知和处下，以柔克刚和谐是天地万物的根本规律，谦恭是中华民族的传统美德，知和处下能减少人际冲突、维持安定团结。海纳百川，水容万物，求同存异，百花齐放；不同而和，兼容并蓄；不言自明，不战而胜。（四）清净无为，顺其自然此句是道家哲学的核心思想之一。老子崇尚“静”，即所谓“非宁静无以致远”；老子的“无为”，不是什么都不做，这里的“无为”是与“妄为”的对抗。顺其自然，就是不要勉强去干那些违反自然规律的事情。要了解和掌握事物发展的客观规律，预测进程，预知结果，因势利导，游刃有余。不倒行逆施，不强迫蛮干，不拔苗助长，不急于求成，在危机面前，做好出现最坏情况的准备，寻求好的结果。总之，中国道家认知疗法就是这样一种疗法：通过集体宣传和个别谈心的方式，针对患者共同的生活事件、心理冲突、性格特征与失败的应对方法，共同寻找摆脱心理危机的出路，使用认知疗法中的双栏或三栏技术，列出失败的认知，寻找新的认知方式，接受道家处世养生的价值观，反复练习，不断解决生活中遭遇的生活事件，达到减除精神应激，促进精神健康的目的。临床实践表明，该疗法比较适合于某些神经症或与精神应激相关的疾病患者，如对广泛性焦虑障碍效果较好，若配合抗焦虑药物治疗则是最佳选择，即近期以药物治疗为主，较快地缓解症状，远期靠道家认知疗法维持和增加疗效［15］。二、认识领悟疗法认识领悟疗法，也称“钟氏领悟疗法”，是由钟友彬创立的一种心理治疗方法。该疗法属于心理分析理论体系，是根据心理分析的基本原理结合中国社会和患者的具体情况加以设计的，因而也被称为“中国式的心理分析方法”或“具有中国特色的心理分析方法”。这一疗法具体内容已在本书第十一章中有过详细介绍，概括地说，它要求病人对他们的症状是以儿童的思维逻辑和方法解决成年人所遇到的问题这一点达到领悟，从而以成熟的行为模式代替幼稚的行为模式。这种解释反映了中国传统的自然观——顺其自然而发展的要求，因而是病人能够而且易于领悟和接受的。临床实践证明，对于强迫症、恐人症、某些性变态（如露阴癖）以及神经性呕吐、顽固性疼痛等取得了满意的疗效［16］。迄今为止，该疗法已跻身于我国专业人员常用的几种疗法之一［17］。第三节 心理咨询与治疗本土化的发展趋向在前两节中我们探讨了两个问题：一是为什么要进行心理咨询与治疗的本土化工作，二是我国在心理咨询与治疗本土化进程中已经做了哪些工作。在此基础上，还需要对我国心理咨询与治疗本土化的发展趋向进行前瞻。一、开展跨文化心理咨询与治疗的临床研究这一途径把人置于特定的文化情境中进行考虑，进行跨文化研究，着重研究文化作为一种因素对人的心理和行为的影响和调节作用，以纠正利用西方文化背景下建立起来的心理咨询与治疗理论，解释中国文化背景的个体或群体的心理与行为障碍时可能出现的偏差或误解。今后应将它作为心理咨询与治疗本土化研究的重要方向。曾文星认为，在实施跨文化心理咨询与治疗时,应考虑一下实际操作［18］： (1)熟悉病人本身及家庭文化背景(2)配合病人的教育及文化背景而沟通会谈(3)检讨病人与治疗者之文化、价值观念的差异(4)鼓励病人帮助治疗者了解病人的文化背景，并减少“文化盲点”(5)与病人建立适合文化的“病人与治疗者关系”(6)辅导方式与技巧的选择要考虑病人的文化背景(7)辅导目标要参考病人所生活的文化环境二、结合中国传统文化对西方心理咨询与治疗理论和方法进行本土化改造这一途径是试图结合中华本土文化与社会背景，对于那些根植于西方的文化系统之中不能贴切地解释中国人心理与行为的西方心理咨询与治疗理论和方法进行本土化改造，以使得这些理论和方法能够更好地运用来解决本土中国人的心理问题。当然，心理咨询与治疗本土化改造不应停留在理论探讨上，而应着重于本土中国人的心理与行为的概念分析以及实际应用。季建林曾以《心理治疗在中国：西方治疗技术与东方文化思想的结合》为题进行了探讨，其中特别谈到中国心理治疗工作者如何对待西方心理治疗理论和方法，并以认知行为疗法和精神分析疗法为例作了如下说明［19］，他的观点富有启发。（一）认知行为治疗技术认知行为疗法是近三十年来发展、应用最广的一大类心理治疗方法，它的基本理论假设是人类行为、心理问题的产生是后天习得的，与个体的态度或认识问题的角度（认知偏见）有关，可以通过再学习或认知改变（换个角度看问题）来纠正其心理障碍。因为方法直观、实用、技术比较简便、易操作、疗效易见、可测量等特点而得以被广泛接受和应用。国内对这类方法也进行了大量的系统介绍和应用研究，认为可能是目前应用最广和最适合中国国情的一类心理治疗方法。然而在实践应用过程中，如果治疗者仅机械式生搬硬套这类技术方法，那是不恰当的，应该考虑结合中国的文化底蕴，例如，在做系统脱敏和暴露疗法时，用“一回生，二回熟”、“熟能生巧、”“少见多怪，多见则不怪”、“千里之行，始于足下”、“不入虎穴，焉得虎子”等通俗易懂的道理来代替“交互抑制”、“经典/操作条件反射”学习理论的介绍更能被患者接受，因为诊室毕竟不是教室，患者毕竟不是学生。同样，做认知转变疗法时，用“瞎子摸象”、“塞翁失马，焉知祸福”等典故来代替“自动性想法”、“功能失调性认知图式”等专业术语的灌输更为恰当。再如，自信心的训练、社交应对技巧指导和行为强化等实际操作，治疗者多用些“该出手时就出手”、“要做先生，先做学生”等语汇，可以减少或避免简单的说教和生硬的指导。如此看来，在运用西方各种疗法进行心理咨询与治疗的过程中，要会变通，把一些让患者不解的理论术语，变成耳熟能详、简单易懂的生活性用语，这样做就使心理咨询与治疗的方法具有了本土化的色彩，更有益于中国人的治疗。（二）精神动力学与分析性治疗技术现代心理治疗的发展与弗洛伊德创立精神分析学说密不可分，这也是一类大的心理治疗方法，它在历史上曾经风靡一时。它强调成年期心理障碍的产生与潜意识的内心冲突、童年期的创伤经历等有关。在过去的近百年里，其治疗技术和方法经历了重大的改变：从最初的长程经典精神分析到目前包括短程动力学心理疗法在内的数十种技术方法。我国在这一领域的翻译著作很多，但大多数中文译作只是介绍早期的精神分析和动力学理论，很少具有系统性和实用性，甚少介绍70年代以来这方面的新进展，结果是如同观众进剧场看古装戏，戏虽精彩、动人，但终究是演员在台上，观众在台下，没有贴近现实和注重融合，结果是剧终观众散，没有形成固定的治疗团体和对象。分析性治疗的技术掌握与否与治疗者的悟性、人格品质等有关，其基本的一些技术已成为诸多心理治疗方法的基础，学习和灵活应用这种技术已成为中国心理咨询与治疗工作者水平提高的关键。但对一些传统的分析理论的解释有必要结合中国的文化和实情做很大的改良和修正，否则患者难以接受和认同。再者，国外近二十年来已逐渐放弃冗长、费高的经典精神分析，代之以趋于实用和手册指导的短程动力学心理治疗。意识的分层、人格的解释与梦的释义等可以在书本、教学上详细说明，但在实践上需注意“中国化”和患者的可接受性；这方面已做了较好探索的是对心理防卫机制的阐述，如“掩耳盗铃”、“阿Q精神”、“指桑骂槐”、“此地无银三百两”等中国典故有机地结合到理论中去，使得更多的人能够理解和接受。埃里克森的人格发展理论已在心理咨询中得到广泛应用，其中亦可借用“三十而立，四十而不惑，五十知天命”等加以形象化和贯穿。三、挖掘和整理中国传统文化中有关心理保健的思想和方法系统地挖掘和整理中国传统文化中有关心理保健的思想、方法，是一件十分有意义的工作。但是，要防止用中国古代心性修养的思想、方法取代现代心理咨询与治疗理论和方法的做法。因为二者在名词概念、理论体系、研究路径、适用范围等都各不相同。中国传统心性修养之学的特点是：着眼于普通人的日常生活，接近常识，一般人容易掌握，主要依靠自己而不依靠他人，能充分调动当事人自身的能动性［20］，而西方心理咨询与治疗理论和方法的特点则是，除了某些理论和方法之外，大多数强调咨询者和治疗家的主导作用，专业性较强，对有较严重心理障碍者效果显著。所以两者应相互借鉴、补充，而不能彼此替代。四、借鉴祖国医学的治疗方法，实现心理治疗的本土化祖国医学博大精深，其中不乏有值得心理咨询与治疗工作者“古为今用”的内容。我国心理咨询与治疗工作者应该努力挖掘祖国医学中有关心理咨询与治疗方面的精髓，并以此为出发点，开展本土化研究。在这方面，杨鑫辉先生做了开拓性的工作，他总结出的祖国医学有关心理治疗的方法［21］，对于心理咨询与治疗本土化研究和实践富有启发和借鉴价值。这些内容包括：1．开导劝慰法即通过言语来开导劝告与安慰以调节心理的方法。这种方法是以人“恶死乐生”的心理本能倾向为理论基础,又提出了此疗法的要旨是“告”、“语”、“导”、“开”，意思是告诉病人不遵医嘱的危害，讲清遵从医嘱的好处，引导病人创造治愈疾病的条件，指出不从医理会带来更大的痛苦。总之，这种疗法着重转变患者对医治疾病的认识和态度，以取得治疗效果，它和现代的心理疏导和支持性疗法是相近的。2．以情胜情法是一种利用情志相互制约的关系来进行治疗的心理疗法，即运用一种情志来纠正相应所胜的另一种失常情志，很具独特性。3．习见习闻法是一种通过反复、习惯的方式，使受惊敏感的患者恢复常态的心理治疗的方法，实则为现代医学心理学的系统脱敏法。4．以欺制欺法是对诈病和疑病症者，以欺骗方法制伏其欺骗行为而取得疗效的心理治疗方法。在现代医疗中，对疑病症者用注射蒸馏水等安慰剂而有疗效，也可视为一种以欺治欺方法的变式。5．消愁怡悦法是通过怡情移志帮助患者调节情绪的一种心理治疗方法，此法的机理是，通过山水花草的赏玩，以及文艺、清谈、琴棋书画的爱好、茶酒的适当品用，使环境变幻多端，令人赏心悦目、怡情移志，从而达到对抑郁、焦虑、紧张等情志疾病的调治。它同现代治疗中的音乐疗法、娱乐疗法相似。6．移情变气法是一种祝说疾病来由的心理疗法，即通过语言、行为、舞蹈等祝由形式，调动病人的积极因素，转移患者对局部痛苦的注意，形成良好的精神自守状态，移易精气，变利血气，发挥人体自身的治疗作用。7.气功导引法是通过气功导引的调心养神对生理发生调节作用的心理疗法，兼备心理治疗与运动治疗，是值得进行科学总结和推行的疗法。五、走多元化心理咨询与治疗的发展道路心理咨询与治疗的本土化研究和实践，不论是舍弃西方心理咨询与治疗理论和方法的本土化研究，还是改造西方心理咨询与治疗理论和方法的本土化研究，最应考虑的是如何以科学的态度来对待。我们既不能因为着眼于本土性而不重视科学性，也不能因为注重科学性而忽视本土性；既不能因为本土化而否定西方心理咨询与治疗理论和方法，也不能因为本土心理咨询与治疗理论和方法尚未形成而否定其发展的价值。这种心理咨询与治疗观的变革必将有助于中国心理咨询与治疗本土化的发展，以及与其他文化圈中的心理咨询理论的沟通和衔接，最后使得中国本土式心理咨询与治疗理论和方法成为世界多元化心理咨询与治疗理论中的一元。除此之外，我们还要认清心理咨询与治疗本土化与全球化同步发展的趋势。时至今日，对于心理咨询与治疗的本土化已很少有人提出异议，但心理咨询与治疗的全球化又成为关注的焦点。因此我们认为，心理咨询与治疗本土化与全球化应该是平衡发展的。事实上，经过这么多年中西文化的交流，中西文化一直处在冲突和融合之中，我们很难单纯从中国传统文化看待当代中国人，也很难说在他们身上就已经全部体现西方文化的特点。当代中国人的思想观念中已经出现了中国传统文化与西方文化的杂合，而且这个杂合体中充满着矛盾，他们的心理活动同传统中国民众有明显差别，所以我们不能仅以传统文化下的中国人作为对象来对心理咨询与治疗进行简单的本土化。我们在大谈本土化的时候，必须考虑到全球化问题，也就是说不能离开全球化来谈本土化。第十八章 后现代主义心理治疗后现代主义心理治疗是在后现代主义心理学思潮影响下迅速发展起来的心理治疗实践活动。1988年美国著名社会心理学家格根(K.J.Gergen)在澳大利亚悉尼举行的国际心理学会议上，应邀作了《走向后现代心理学》的专题报告，这是心理学界就后现代心理学问题所作的最早、最有影响的系统研究。报告指出心理学正面临深刻的变革，以及建构后现代心理学的具体设想。国外学者对于后现代主义心理学主要有如下观点：后现代心理学大师、丹麦著名教育心理学家斯丹纳·苛费尔(Steinar Kvale)在为《心理学和后现代主义》论文集所写的序言中，概括了走向后现代的心理学的诸多特征［1］。他指出，在后现代话语的影响冲击下，心理学在对专业知识、专业实践、研究方法、学科性质等的认识上将发生一系列的改变：走向后现代的心理学将越来越重视具体的、实用的知识，重视知识的实践功能；心理学家的专业实践(如临床治疗、儿童教育等等)将越来越被看作心理学知识的重要源泉；在后现代学术话语下从事研究的心理学家拒绝将所谓客观的实证方法视为惟一合法的方法，倡导多方法的(如叙事学的、阐释学的、解构学的等等)研究取向，强调互动的、投入参与的研究。研究过程不再被看成是对某种客观被动的对象的不偏不倚的摹写，而是在具体的情境中通过与对象的对话、互动而共同建构对象的过程；后现代心理学还将超越人们所熟知的关于心理学是自然科学还是人文科学的分歧对立。哈贝马斯在对实证论的批判中深刻地指出，现代理性倾向于把知识和真理视为中立的、客观的、普遍的，认为它们是推动社会进步和人类解放的力量。而后现代主义者认为这是20世纪的知识观被实证论所垄断的结果。哈贝马斯剖析了上述观念的形成，指出实证论之所以为人们所接受，主要由于它反映着一个人类普遍认同的“真理”观念。实证论有两个基本假设，第一个假设是，实证论者以自然科学作为社会研究的典范，认为任何复杂的社会现象都可以还原为一些基本现象，基本现象只需感官便可以了解。因此，事实陈述不需要价值介入就可以被验证。第二个假设是，认为有一个独立于人的存在的客观外在世界。因此，一个理论或语句的真假值，是取决于该理论或语句的描述是否跟外在世界吻合。这是一种“相应真理观”（correspondence theory of truth）的观点。相应真理观的致命问题在于无视社会现象（social reality）与自然现象（natural reality）的根本区别。由于社会现象无法脱离社会价值和文化意义，因而不可能用自然科学的法则去检验社会科学的理论。哈贝马斯发展了“共识真理观”（consensus theory of truth）,指出语句的真假值并非建基于人对外在世界的纯感官的客观性上，而是由参与讨论者在没有内外制约之下而达成的共识（consensus）来决定。任何对外在世界的了解都必然涉及了解者的演绎，不需演绎的基本社会现象是不存在的。正是在这个意义上，后现代思想家们普遍认为，“真理就是一致性，谬误就是不一致”。美国后现代心理学家格根从后现代的视野出发，对现代心理学的合法性危机进行了深入剖析。格根指出，客观的、个人主义的、与历史无关的西方知识观已经渗透到了现代生活的方方面面，人们很少追问其合理性与合法性。现在很有必要用一种建立在社会建构论基础上的科学的元理论取而代之，这样一种元理论会将知识从依仗数据、专注实证的向度转向处于相互联系之中的人与人之间的活动上。可以说，在心理学领域，社会建构论代表了后现代主义的立场，换言之，“社会建构论”一词与后现代主义心理学是同义的。社会建构论认为，一切知识都是社会建构的，通过社会过程获得它们的意义，而这些意义因时、因地、因人而异，不存在超越社会群体之上的普遍性。知识的构成是一种以语言的形式表现出来的社会一致。所谓真实(reality)就是用描述真实的语言构成的。我们生活在社会文化中，无法摆脱深植其中的意义系统。这些文化中的或“地方性的”意义就是我们所能知道的一切。后现代主义者对现代性话语中流行的客观性、中立性、确切性和严密性等目标进行了彻底的解构，“他们把一切事物都界定为文本，从文本与文本的关系中、从文本的上下文中探讨文本的意义”［2］ 。福柯作为继萨特之后法国最重要的思想家和后现代主义大师，向现代西方社会科学的一些基本假设提出了挑战。他认为，所谓真实或真理不过是包藏着权力意志的话语，他以消解“主体”的中心位置和解构西方的真理价值观为目标［3］。在研究了人类的疯狂史后，福柯力图表明，疯狂是“社会空间”中的一个知觉对象，是在历史过程中由多种社会实践构成的，而不是由一种集体感觉所捕捉到的。更重要的是，它不能简单地成为思维理解的分析对象［4］。另一位后现代思想家罗兰·巴尔特( Roland Bartthes )在评价福柯的《疯癫与文明》时指出，“疯癫不是一种疾病，而是一种随时间而变的异己感；福柯从未把疯癫当作一种功能现实，在他看来，它纯粹是理性与非理性、观看者与被观看者相结合所产生的效应”。简言之，社会建构论动摇了现代心理学所标榜的客观性与真实性，用后现代心理学的观点来看，疯癫不是一种自然现象、医学现象，而是一种文明产物。第一节 社会建构论影响下的心理治疗正如苛费尔所指出的，后现代心理学超越了人们所熟知的关于心理学是自然科学还是人文科学的二元对立。因为科学主义心理学所推崇的客观主义和人本主义心理学所追求的主观主义，原本就是同一枚现代硬币的正反两面。从表面上来看，后现代思潮的语言学取向、释义学取向及文学的取向与人本主义心理学的主题比较接近，但从深层意义上看，后现代主义对自我的解构又消解了人本主义心理学的内核，即自我实现的目的性个体。人本主义心理学虽然作为行为主义的对立面出现于60年代，但究其实质仍处于现代思想的框架体系之中，它同样追求外在合法性、普遍性，并且人本主义心理学所张扬的自我也是与历史、与社会无关的（ahistorical and asocial）。科学主义心理学和人本主义心理学都将人从其特殊的文化背景中抽取、抽象出来，行为和意识都与其内容，即它所产生的社会文化背景无关，社会文化的内容被视为偶然的、局部的，而心理过程则被看成本质的、普遍的了［5］。简言之，现代心理学十分注重个体内部的认知机制，而后现代心理学转向了对心理生活的背景性考察，更注重心理生活的社会的、文化的、历史的向度。后现代主义运动中，社会建构论（social constructionism）作为一项重要的理论建树，在元理论的层次上对西方传统的二元主义认识论进行了批判和解构，把关注的焦点从二元主义认识论所专注的心灵与世界的关系转移到语言与世界的关系。进而，社会建构论通过语言的社会性而说明存在于语言中的知识的社会根源和社会功能。可以说，在心理学领域，社会建构论代表了后现代主义的立场，换言之，“社会建构论”一词与后现代主义心理学是同义的。后现代心理治疗与现代范式的心理治疗相比有以下几个主要的变化：第一，对心理问题定位的视角转换。与现代范式的心理治疗着眼于个体的感受，把心理问题定位于个体内部有所不同，后现代心理治疗把心理问题定位于人际之间，即以语言为媒介的种种关系构成的社会空间, 强调的是语言的社会过程［6］。在建构主义者看来，“心理障碍往往只是人际关系障碍的副产品”［7］。以抑郁为例，建构主义的观点认为，对于抑郁的症状，应该从人际之间的、社会过程的以及心理动力学的方面寻找原因，而不是从个体内部、生物学的方面寻找原因［8］。由于建构主义把疾病和问题都看作是一种文化的建构而不是独立的现实，所以，以往所谓的“功能障碍”、“焦虑”、“压抑”、“痛苦”等都被看作是社会的观念（social perspectives）。第二，治疗任务的不同。对于心理问题定位的变化，必然导致治疗任务的相应变化。后现代心理治疗的任务就是对固有的社会观念进行重构，即建构新感受的过程。也可以说是通过治疗师与来访者的对话，建立和发展新的意义的过程。面对新的治疗任务，治疗师要问的问题是某种特定的自我描述能否被改造成一种新的形式，或是用另外一种替代的描述能否同样处理好同一个事实［9］。有人把后现代心理治疗看作是一种教育事业［10］。“教师”与“学生”通过协商达成一种可以在社区范围内操作运用的一致性意见，并建立目标与步骤。治疗师与来访者并不是主体与客体的关系，而是共同的参与者。他们所进行的思考、感受及想象并不是个体的内心事件，而是通过参与而建立起来的过程。参与的媒介是语言。治疗师要对他本人的意见、价值观的后果承担责任，并且也要鼓励来访者这样做。在这样的治疗方案中，治疗师帮助来访者把症状或问题看作是生活的社会形态的一部分，而不是一种疾病或是个体的内部问题。这种“生活中的冲突”并不是发生在思想与情感之中，而是在不同的冲突性的社会情境之中［11］。治疗师要做的是通过采用各种互动方式，以帮助来访者建立并发展新的意义；通过与来访者合作，以创造出一种新的、令人满意的、可发展的情境［12］。一些后现代取向的心理治疗师已采纳了卡尔·罗杰斯的非指导性的原则。治疗中，治疗师鼓励来访者探讨对问题的多种不同的叙述方式，但是不必认定（承认）某一种是真实的。对问题的叙述是一个制造意义的过程，同时，也能帮助治疗师与来访者了解到，意义作为文本的一部分，其中并不存在终极的真实。通过叙述的体验，他们将认识到，没有哪一种叙述比另外一种更真实或更重要。叙述的方法通过表达生活意义的新的文本从而获得一种转化的力量。来访者向治疗师所寻求的帮助是寻求生活的改变，治疗师可以这样要求来访者，他们要做的第一个改变就是把治疗师看作专家的这种社会期望［13］。第三，治疗师角色的变化。后现代主义心理治疗要求治疗师放弃对心理问题无所不知的权威的态度，要采取一种不知者的立场，不对问题做任何预先的假定、期望以及回答，这样可以排除他们以往的知识和偏见，以免对新的意义关上理解的大门。他们要做的是，尽可能多地倾听来访者，鼓励来访者带来新的意义和理解。治疗师的角色可以称之为“话语艺术家”或是“对话过程的建筑师”、“助长者”、“促进者”［14］。在治疗方法方面，可以说，在社会建构论这个大原则的统摄下已经发展出多种多样的形式和方法，不同的疗法各有侧重。例如，以解决方案的讨论取代对问题本身的讨论［15］；协助来访者以书面表达的形式重新建构他们的生活［16］；协助来访者以表演的形式重新建构生活，该疗法称为表演疗法或社会治疗；通过治疗师与来访者之间各种不同的对话方式建构新的意义［17］；把治疗的着眼点集中于来访者的积极特征和发展潜力上［18］，即积极心理治疗，等等。本文将重点介绍并讨论其中影响较大的一种疗法，即社会治疗。第二节 社会治疗的理念广义的社会治疗(sociotherapy)是指强调社会环境和人际方面而不是精神内部方面治疗形式的总称。它包括群体治疗、心理剧以及其他种种形式［19］。狭义的社会治疗（social therapy）是指由美国当代心理学家、后现代心理学思潮的倡导者弗莱德·纽曼（Fred Newman）、路易斯·赫兹曼（Lois Holzman）等人自20世纪70年代所开创的以表演理论为基础的社会治疗，也是本文所重点讨论的一种疗法，因其反对现代心理治疗中的诊断方法，并强调表演方法在治疗中的使用，又称为表演疗法（performance therapy）。由于社会治疗的理论重心由现代心理治疗对个体内部认知结构的注重转向了社会的、历史的、文化的方面，并在方法上充分体现了后现代精神的超个体性、创造性以及视角多元性，因而成为美国心理学界后现代主义思潮中影响最大的理论流派之一。一、纽曼社会治疗的创始人弗莱德·纽曼（Fred Newman）于1963年毕业于美国斯坦福大学，获科学哲学博士学位。纽曼的兴趣涉及许多领域，可以说，集哲学家、心理治疗家、社会活动家、剧作家、戏剧导演于一身。自70年代创立短期心理治疗东部研究所之日起,致力于培训心理治疗专业人员，并在社会实践中以多种形式推行社会治疗的方法。纽曼经常在纽约的卡斯蒂罗文化中心（Castillo Cultural Center）把自己的作品搬上舞台，并亲自担任艺术指导。同时还在有线电视台创办了《治疗美国》（Therapy for America）专题节目，收效良好。作为西方世界后现代思潮的弄潮儿，纽曼对现代美国社会持批评态度，在心理学与政治的关系问题上有颇多建树。曾就该领域的问题在美国、英国等地做过广泛的巡回演讲。纽曼不仅是心理治疗的从业医生、社区组织的咨询顾问，同时也是热衷于社会改造的实践家。在组建美国第三党派的努力中，纽曼称得上是活跃的核心人物。由于在诸多领域的建树与影响，纽曼创立的社会治疗富有多元化的色彩，既体现了哲学家的睿智、剧作家的想象力和创造性，也体现了作为心理治疗家和社会活动家的救世情怀与实践精神。目前，纽曼介绍社会治疗的著作有：《心理学的神话》（The Myth of Psychology，1991）；《列夫·维果茨基：革命的科学家》（Lev Vygotsky: Revolutionary Scientist，1993）；《让我们发展！对个人继续成长的指导》（Let's Develop! A Guide to Continuous Personal Growth，1994）；《非科学的心理学：一种理解人类生活的文化的－表演的方法》（Unscientific Psychology： A Cultural Performatory Approach to Understanding Human Life，1996)；《一生中的表演——实现快乐人生的实践的－哲学的指导》（Performance of a Lifetime——A Practical Philosophical Guide to the Joyous Life，1996）等，以及剧作十余部。美国后现代心理学家格根（K.J. Gergen）在评价纽曼的作品时指出，“在纽曼那里，哲学成为一种行动，而行动成为建构快乐人生的方法，人生成为发展着的历史和社会关系中绝妙的存在和充满生机的冒险”。二、纽曼对现代范式心理治疗的反思和批判20世纪70年代中期，纽曼加入到对现代西方社会主流的心理治疗进行反思和批判的行列中去，加入到反精神病学运动（anti psychiatry movements）中去［20］。批判主要针对心理治疗的形式和目的展开：（一）对诊断形式的批判现代心理治疗有几个必经阶段，其中心理诊断阶段是不可逾越的。心理诊断的任务，主要是对患者的问题及其原因进行分析和确认，治疗师对患者的帮助和改变是在心理诊断的基础上展开的。心理诊断这种形式包含着两个致命的问题，一个是自然科学的方法，另一个是心理语言的图式论。首先，心理诊断的实质，就是治疗师以权威自居，对来访者进行贴标签、分类、说明、解释，做病理学的分析，并告诉他们解决情绪“问题”的办法。实际上，贴标签、分类、说明、解释、诊断等方法是心理学从传统医学中借用来的，而医学又是从自然科学那里借用来的。当然，在自然科学中，这些方法用于解决各种各样的问题是有着巨大的价值的；在医学中用于解决人们身体上的病症、器质性的疾患也是有效的；然而，把这种正式的标签强加于人们的心理领域、解决情绪问题却是很少能够奏效，甚至常常会带来无可挽回的消极影响。具体说来，自然科学的研究对象是不受人类语言描述所影响的。当人们把一颗恒星命名为小丑或侏儒，这颗星不会因此而改变它本来的运行轨迹。而以人为研究对象的学科则不同。正如维果茨基所指出的，人文学科必须考虑到人类自我参照（Selfreflexive）这个基本事实，即人类自己研究自己。因此，拿心理诊断来说，当治疗师依据《诊断与统计手册》的最新版本，以专家、权威的姿态对来访者的症状进行对号入坐，贴上诸如“学习障碍”、“低自尊”、“临界智商”或“抑郁症”、“焦虑症”的标签时，很容易使来访者形成对自己的消极、否定的认识，极大地限制了人们成长的发展的能力。第二，心理诊断是以语言的图式论为依据的［21］。图式论认为心理语言的基本功能是真实、准确地描述心理状态，包括动机、态度、心理事件等。与这些描述相应的是内部的客观状态，有时是外部的“现实”。图式论的观点代表了长期以来心理治疗的临床实践，在西方文化中占据着主导地位。依据图式论的观点，在心理治疗中，来访者被要求对心理的所谓客观状态努力进行描述，治疗师则不停地敦促对方诉说病情，对“内部现实”作出尽可能详尽、忠实、深度地描述，并对来访者所表述的真实性、意义、一致性、清晰性、价值等进行盘问和质疑。可以说，诊断的大部分时间是对心理事实进行描述、再描述的过程。一些反对心理诊断的意见认为，这样的诊断实际上已经改变了来访者的处境，或者说对其生活形式发生了影响。来访者一旦被贴上诸如此类的标签，便构成了其个人生活史的一部分。这是现代的心理治疗难以理解，也无法改变的一个基本事实。简言之，诊断本身在给来访者造成心理压力的同时，也把消极影响渗透到他们未来的生活中去，造成更多的心理问题。近年来在心理学界，语言的图式论观点以及以此为基础的心理诊断的有效性已受到许多直接或间接的批评，特别是受到有哲学背景的“哲学心理学家们”的严肃批评。其中大部分批评是与维特根斯坦后期的思想密切相关的。维特根斯坦后期的哲学思想彻底否定了语言图式论的观点，提出了关系性的活动理论（relational activity）,指出语言不是对事物的本质特征的描画，而是“一个活动或一种生活形式的一部分”。随着维特根斯坦的影响在心理学中的不断深入，越来越多的心理学家已放弃了语言的图式论，主动探索活动论的方法。（二）对“适应性”目标的批判纽曼指出，现代范式的心理治疗一般认为，人们的心理问题往往是由于对社会生活的适应不良所引起的。因而治疗的根本目的在于帮助人们适应现存的社会环境，即使这个社会是落后的、保守的、种族主义的、性别歧视的甚至是异化的。现代社会对适应性的片面强调，显然忽略了一个重要的社会事实，那就是社会始终是发展变化着的。如果心理治疗仅仅是帮助人们适应现存的社会，只会误导人们，忘却人类不同于动物的根本特性，那就是人类不仅能够适应环境，更重要的是能够改造环境。这种改造环境的活动就是人类所特有的历史活动。纽曼宣称自己是马克思主义者［22］,赞同马克思主义的主张，人类不是被环境所决定的、被动的、惰性的，而是处于与环境之间辩证的、矛盾运动之中。人类在与环境的关系上，不仅具有适应性，还应具有革命性。纽曼在批判单方面强调适应性的心理治疗的同时，把革命性的概念引入了社会治疗的实践之中。社会治疗的特点在于，它并不是用动听的理论解释和掩盖人们在现实社会生活中的差别，而是作为一种创造新的环境的方法。在社会治疗中，也就是创造新的环境的过程中，首要目的是让人们学会，不能再把自己看成是社会环境的牺牲品，而要把自己看成有能力改变自己生活状况的建设者。以美国社会为例，在这样一个异化了的后工业社会中，对于穷人、有色人种、女性、同性恋者等弱势群体，社会治疗可以做的工作是，帮助他们把自己认同为生活环境的改造者。社会治疗不是指导人们去适应现存社会，而是要指导人们去适应历史。因为社会只是历史发展进程中一个特定时空的特定的组织形式，而历史却是社会的一个连绵不断的发展过程。适应历史意味着革命性重于适应性。当然，这里的革命性不是指特定历史时期的激进的、暴力的革命，而是代表了人类改造自己生存环境的能力。所以，社会治疗的目的在于帮助人类发展自己的根本特性——革命性。第三节 社会治疗的理论背景一、哲学背景：维特根斯坦的心理学哲学思想近年来，心理学界有一种明显的发展趋势，就是维特根斯坦（Ludwig Wittgenstein，1889～1951）的影响迅速增长。这位生于奥地利，毕业于剑桥大学的英国哲学家因提出哲学的任务就是进行语言治疗的著名论断，促使西方哲学完成了语言学研究视角的转换，使哲学的思维方式发生了根本性的变化。在对哲学性质的理解上，维特根斯坦否定了自亚里士多德以来的西方哲学的基本观念，指出哲学不是理论，不是一套学说，而是活动。这种活动，在他前期思想中表现为澄清命题意义的逻辑分析活动，而在他后期思想中则主要是指语言游戏活动。他反对哲学的建设性功能，提倡哲学的治疗性功能。提出“哲学家对问题的处理，就像是治疗疾病一样”［23］。维特根斯坦对哲学的治疗功能的强调，曾受到弗洛伊德的影响和启发。他在1931年的笔记中曾把弗洛伊德的理论看作自己思想的来源之一，因为弗洛伊德为哲学研究提供了一种可供选择的模式。维特根斯坦在语言方面的见解是，以往人们将语言的功能只看作是描述现实，从而力图构造与现实世界严格对应的符号系统，这是一种语言图式论的观点。而维特根斯坦的观点（指他的后期思想）与此相反，认为语言镶嵌在日常生活中，有着无限的功能，与人们的行为交织在一起，构成语言游戏。仔细描述每一特定的具体情境中的语言使用，避免以科学方式进行概括说明，才能摆脱哲学问题的困扰。维特根斯坦分别在数学哲学和心理学哲学两个分支上进行了这种消解活动［24］。（一）维特根斯坦对传统哲学二元论的批判语言哲学家对西方传统哲学二元论的批判态度并不是维特根斯坦所独有的。英国哲学家赖尔（Gilbert Ryle）在《心的概念》（The Concept of Mind，1949）一书中抨击了他称之为始于笛卡尔（Descartes）的“机器中的幽灵”的思想。笛卡尔界定了两个世界：一个是物质的世界，包括躯体；另一个是心理的世界，也就是一个使私下的心理事件得以产生的内部舞台。赖尔谴责笛卡尔犯了一个巨大的“范畴错误”（Category Mistake）,把心灵看作是独立于躯体的客体。笛卡尔用“心理的”属性如“聪明”、“真诚”、“诡诈”等等来描述行为，而且假定有一种心理的东西隐于行为背后，使行为表现出聪明、真诚或诡诈。赖尔认为，这里存在的错误是，因为行为本身就是聪明、真诚或诡诈，不需要内部的幽灵去促使行为如此表现。杜撰“机器中的幽灵”解决不了什么问题，“不但无法解释心理生活，而且使我们对心理生活的理解更加复杂”［25］。在反对二元论的立场上，维特根斯坦的观点与赖尔是一致的。在对语言的“治疗”中，维特根斯坦指出，二元论使人们相信“私人语言”的存在。由于二元论认为心灵是不依赖于身体、只能通过内省才得以接近的，因此存在一种无需表达和不为他人理解的“私人语言”是完全可能的。针对这种“私人语言”的观念，维特根斯坦分析了日常语言中表达感觉的动词，表明私人语言实际上不是一种真正的语言。因为能够相互交流和理解是语言的基本特征，在这种意义上，语言不可能是私人的。二元论在语言问题上的错误就在于，它把说出语言的活动与语言表达的内容割裂开来，认为说出语言仅仅是外在的行为，它必然要受说话者内心活动的支配。同时，说出语言也就可以是说话者意指他当下的私人感觉。因而，这种错误必定导致人们荒谬地相信存在某种只有说话者知道的私人语言。维特根斯坦指出，二元论思想是私人语言观念得以产生的认识上的根源，而私人语言观念又是二元论思想得以苟延残喘的最后避难所［26］。维特根斯坦反对私人语言的论证，就是向这个避难所发起的猛烈攻击。维特根斯坦进而指出，克服身心二元论的思想只能在语言交流中才更为彻底，消除私人语言的观念也只有在日常语言游戏中才得以实现。（二）维特根斯坦对心理学哲学中科学主义思维方式的批判维特根斯坦把心理学看作是“我们时代中最引起误解的知识领域”［27］，并指出，“说心理学还是一门‘年轻的科学’，这并不足以解释它到目前为止还处于一片混乱之中，还没有为人们提供出任何有价值的结果这一事实。它的状况不能比之于早期物理学的状况。因为在心理学中存在着实验方法和概念混乱”［28］。心理学的概念混乱是在没有心理客体和心理过程时还认为存在心理客体和心理过程，然后针对这些杜撰的客体和过程寻求解释。维特根斯坦认为，涉及心理过程的术语都是“家族相似性”术语，无法掌握界定其本质。“记忆”、“思维”、“意向”不是过程，而是人类能力。思维过程并不存在，像记忆一样，思维只是人们的某种行为。当心理学家构思他们的问题“思维的过程是什么？”并由此提出关于心理过程的理论时，他们便陷入了概念混乱。在维特根斯坦看来，心理学并不能科学地解释行为，但是能够帮助人们理解行为。理解人们的行为以及思想表达，不能到机体内部去寻求，只能在人们生活于其中的生活形式中去理解。“存在着实验方法这一事实使我们相信有了解决令我们感到不安的那些问题的方法。尽管这里问题和方法彼此并不适合”［29］。给哲学家们带来困惑和精神上的不适的直接原因是科学思维方式一统天下的结果。人们认为，科学是万能的，无所不在的，于是便将科学所追求的目标视为哲学的理想，并企图用科学的方法解决哲学问题。在这种观念的支配下，人们便一味地追求起现象之间的相似性、统一性，却不管事实上是否存在着这样的相似性、统一性；不顾一切地追求对现象的更一般、更精确、更完美的解释［30］, 以为由此我们便能达到对事物、对现象的本质的认识。这样，我们也就忽略并忘却了现象之间的差异性、区别性，产生了对特殊情况、特殊性的蔑视态度［31］。简言之，哲学的任务不同于科学的任务，科学的方法，无论是演绎证明方法还是归纳实验方法，不适于解决哲学问题。因为在了解人类思想和行为方面从来没有历史上永恒的和跨文化的普遍原则。（三）维特根斯坦对行为主义的超越由于维特根斯坦对语言的分析与行为主义有某些相似之处，很多西方学者把维特根斯坦看作行为主义者，称他的思想体系为“哲学行为主义”［32］；根据他在意向性问题上所采取的立场，称他为“社会的行为主义”或“语言的行为主义”［33］。原因在于，在意向性问题的基本立场上，有两种选择，传统哲学的一贯态度是强调意向性本身是人们心理活动的一个方面，语言活动只是这种心理活动的外在表现，这是维特根斯坦拒斥的一种观点；而当代英美语言哲学家们采取的立场则相反，认为意向性是构成言语行为的一个内容，只有通过外在的言语行为才能理解意向性。显然，该立场具有明显的行为主义特征。然而，在对维特根斯坦的思想做全面考察之后，特别是在他的意向性问题的观点中，我们会发现，维特根斯坦的思想是远远超越了行为主义的。上述结论的依据是，行为主义的基本特征是根据外部的、个别的行为来确定语言的意义，或者说，是根据对说出的话所产生的行为上的反应，来确定语言的意义。而维特根斯坦与行为主义的不同，首先在于他反对行为主义把人类行为原子化的倾向。他认为，人类的行为总是以整体的形式出现的，不可以还原为最基本的原子。人类的语言也只能在使用语言的社会群体中才能实现语言的作用。其次，维特根斯坦反对行为主义的因果决定论。他认为人类行为中最重要的联系绝不是因果关系，诸如希望、祈祷等心理活动并不是由其他的东西或经验条件引起的，而只是在一种普遍的社会（语言）框架中构成的。人类行为只有在一种“意向的领域”（即语言游戏的环境和生活形式）中才能具有意义。由此看来，维特根斯坦对行为的解释，以及关于意向性的思想，已经超出了行为主义讨论的范围，而更接近现象学的观点。（四）新主题的导入：方面知觉与生活形式维特根斯坦在心理学哲学的研究中，开拓了一个新的领域，即“方面知觉”（aspectperception）这个新主题的导入。他首先通过著名的“鸭兔一头图”消除心理学家对视觉经验的误解，然后引出重要的观点。人们发现，如果将“鸭兔一头图”放在孩子面前，孩子就会说：“这是鸭头！”过一会儿他又会说：“这是兔头！”并且会不断在两个图形之间转换。不仅面对这一图形时，而且在许多图形下，人们都会将它们看作什么东西，而且会在不同时刻或情境下看作不同的东西。在图形中看到自己所熟知的景象，这是人所特有的一种视知觉经验。对视知觉的正确理解，是人们正确理解思维的前提，也是正确理解思维现象所必不可少的。一个人可以以不同的方式看待对象，也就是注意到对象的“方面”（aspect）。心理学家们将这种从一个图形中看出不同方面或将一个图形看作不同东西的现象，当作观看者心中的不同心理状态使然，仿佛它们是不同类型的对象；既然外在的图形没发生变化，那么变化的一定是内在的心理图像（感觉材料）。心理学家们依照这种理解，便走向将“方面知觉”当作个人内在私有的经验实体和唯我论境地。这正是维特根斯坦所反对的。当心理学家们将这种经验当作个人内在私有的心理状态或过程时，维特根斯坦则认为，这种经验是由人类文化和教育所造成的概念问题。它们不是任何心理的或生理的因果联系，而是由人类生活形式所建构的概念联系。例如，对于同一图形，出于不同文化和教育的人却可以看出不同的东西。对于从未见过鸭子的人来说，他就不会将“鸭兔一头图”看作一只鸭头图。而且，这种经验的概念强制性在于，生活形式限定了一个人的“方面知觉”的范围和方式。“方面知觉”的变换说明人们在以不同的方式知觉对象，或者说，在以一定方式理解对象。一个人在以不同的方式知觉对象时，生理过程可能会发生不同的变化，但我们并不能将这种知觉经验还原为生理过程。所以，心理现象从根本上说不是“内在过程”。“内在过程”需要外在的标准，但不是行为主义的所谓外在标准。因为，行为主义和心理主义是同一个错误之树的两个分支。维特根斯坦所说的外在标准是指生活形式或文化。只有生活形式和文化的变化，才能使我们真正能够从新的角度看待事物。维特根斯坦的哲学方法就是为了引导人们以新的不同的方式看待世界。维特根斯坦进一步认为，一个人没有知觉“方面”的能力，不仅仅是因为他缺少想象力，而是因为他没有欣赏深刻的多样生活的文化。在此，维特根斯坦的哲学方法和他的文化观点紧密联系起来。“理解”、“欣赏”不能被当作心理过程或某些外在伴随物。看到对象的方面、欣赏音乐、理解诗歌绘画、具有幽默感，这都是在一定文化、一定生活形式中才具有的反应能力［34］。（五）生活形式概念启发下的社会治疗格根在评价维特根斯坦对心理治疗的影响时指出：维特根斯坦的生活形式这一概念的提出是创立新的心理学，特别是新的临床心理学的关键［35］。维特根斯坦的前期思想认为，我们生活于其中的现实世界是由事实、事态组成的，世界是有本质结构的。而后期的维特根斯坦否定了前期的观点，最终认为我们所生活于其中的这个现实世界并不是由可以描述的事实或事态组成的封闭的、完成了的整体，而是由各式各样、作用各异，但彼此间又互相联系、互相影响、互相交织的无限增长、无限丰富着的生活形式（forms of life）组成的开放系统。所谓生活形式就是指在特定的历史背景下流行的，以特定的风俗、习惯、制度、传统等为基础的人们的思维方式和行为方式的总体或局部［36］。生活形式的基本特征如下：首先，一种生活形式就是一种实践，它是由一系列的实践活动构成的；其次，任何实践，任何生活形式都是在特定的历史背景下通行的，都以特定的风俗、习惯、制度、传统为前提；最后，人们的任何概念活动都可在生活形式中找到其根源，都以特定的生活形式为根据。换言之，生活形式是给定的，我们不得不接受的东西。由此可见，人们的一切概念活动都是以生活形式为基础的，所以人们在概念活动上的一致也就必须以生活形式的一致为基础，而不同的生活形式便会引起不同的概念活动。维特根斯坦还以“希望”、“期待”、“意图”等心理学概念为例来说明生活形式是如何构成我们一切概念活动之基础的。他指出，意图是包含在情形中，包含在人类的习惯和制度中的。如果没有棋类游戏这种技巧，那么我们也就不会有下一盘棋这样的意图。维特根斯坦进一步指出，我们的日常语言是由各式各样的语言游戏组成的，语言游戏是植根于生活形式之中的。“语言游戏”一词意在强调：讲一种语言是一种活动或者一种生活形式的一部分。 维特根斯坦的生活形式概念强调了关系性活动（relational activity）的重要性，即讲一种语言是活动的一部分，或者说是生活形式的一部分。纽曼在开展社会治疗的实践中受到生活形式概念的启发，并以关系性活动为理论基础发展社会治疗的实践。关系性活动在社会治疗中意味着，只有在相互联系的活动中语言才有意义，改变一种生活形式就是改变了词语和对话的意义［37］。在社会治疗中，来访者常常会谈到“抑郁”、“焦虑”、“这几天过得糟透了”、“我对他很气愤”等。怎样帮助来访者改变这种状态呢？当然，分析这些症状的性质是毫无意义的。社会治疗主张，通过行动而不是解释来消除语言中的迷雾或歧义。这种行动就是抛开现存的、与不良情绪相关的生活形式，通过集体地、创造性地表演人们的生活，从而建构新的生活形式。只有当人们创造了新的生活形式，他们才可以说自己理解了行为的存在方式。简言之，在生活形式这一概念启发下，纽曼发现，社会治疗的基本过程实际上就是对生活形式的改变。二、心理学背景：社会文化历史学派社会文化历史学派是由前苏联心理学家维果茨基（Lev Vygotsky, 1896～1934）创立的“文化历史发展理论”发展而来的。该学派形成于20世纪20～30年代，以维果茨基及其学生列昂节夫、鲁利亚为代表，主张用文化历史发展的观点来研究人的高级心理机能，认为人的心理是受社会文化历史制约的。维果茨基是一位世界公认的马克思主义心理学家，是为建立马克思主义心理学而斗争的首创者之一。自70年代末，维果茨基的著作介绍到西方后，他的有关心理发展的社会文化取向的理论受到国际学术界的广泛注意，并掀起一场“维果茨基热”。维果茨基对心理学的重要贡献在于把历史主义的原则引进心理学领域，认为心理学研究应当从历史的观点，而不是抽象的观点；不是在社会环境之外，而是在同社会环境作用的联系中加以理解。维果茨基既反对心理发展的生物学化的观点，也反对唯心主义的文化历史观，从而成为以辩证唯物主义为指导，改造西方传统心理学的巨匠。文化历史发展学说的核心问题是高级心理机能的发展问题。关于高级心理机能的结构、发生和发展，以及它所特有的规律性，在心理学的传统中一直存在着客观主义和主观主义两种倾向。客观心理学不承认高级机能和低级机能的差别；而主观心理学认为在每一个初级机能之上还耸立着高级机能，如：在机械记忆之上是逻辑记忆，在不随意注意之上是随意注意，在再现想象之上是创造性想象，在形象思维之上是概念思维，等等。但是对于这些高级机能的起源并不清楚，难以形成正确的观点。针对上述状况，维果茨基指出，心理发展必须区分两种不同的心理机能，即低级心理机能和高级心理机能。低级心理机能是在种族发展过程中出现的，是生物进化的结果；高级心理机能起源于社会，是文化历史发展的产物。为了解释高级心理机能发展的具体机制，维果茨基提出了两个重要概念，即“中介”和“内化”概念。关于中介的思想，维果茨基认为在人的心理活动中存在一个特点，它与人类在劳动过程中使用工具这一特点相适应，人在生产劳动中使用物质的工具，一方面增强并改变了人类的生产劳动，另一方面也改变了人类器官的自然功能；人的高级心理机能也使用“工具”，即通过使用语言这种“精神工具”来实现，语言所起的是一种“中介”的作用，人借助这种工具，能够思维并可以随意地控制自己的行为，使低级的心理活动向高级的心理活动发展。关于内化的思想，维果茨基认为，语言这种符号的发生和发展是一种由外部转向内部的过程。因为语言是一种社会交际手段，先是在人类共同的生活中形成，然后变成个人的心理工具。因此，所有的高级心理机能在自己的发展过程中也必须先通过外部的阶段，然后再转化为内部的东西。就个体的心理发展而言也要经历“内化”的过程。文化历史学说在思维与语言的关系问题上，既反对把二者等同起来的观点，也反对把二者完全割裂开的观点，而是认为“思维不是在语言中表现出来的，而是在言语中实现出来的”［38］。所以，思维与语言的关系不能被看作是一成不变的东西。它始终是一个过程：从思维向语言的运动和从语言向思维的运动。对于皮亚杰关于儿童的思维和语言由个体化向社会化发展的理论，维果茨基提出了不同的见解，指出儿童的语言从初始就是社会化的，儿童的自言自语是他们的语言在发展过程中，从外部语言向内部语言过渡的一个中间环节，是在行为中解决问题和思维的工具。（一）作为方法论的实践观维果茨基对心理学的贡献是多方面的，然而最重要的贡献在于其研究方法，因为从方法中得出的结论与方法本身是不可分的。维果茨基一生致力于用马克思主义的方法论改造西方传统的心理学。马克思在对资本主义的政治－经济学分析中，发展了历史主义一元论的科学方法，维果茨基把这一方法成功地引入心理学领域。在马克思那里，历史不是过去，也不是过去某一时空中所发生的事件，而是活生生的、可感知的、连续的、不可分割的人类存在的总体，是“确定的条件下发展着的过程”［39］。正是历史主义的方法解释了在物质实践中人类意识的形成。作为一个彻底的唯物主义者，马克思坚持科学的起点、历史的起点是生活本身（life as lived），而不是对生活的解释或是从生活中推测出来的抽象概念。马克思提出的历史的唯物主义的方法论不仅对19世纪的西方哲学是一个挑战，而且对普遍意义上解释性的哲学传统也是一个挑战。因为传统的哲学家们只是用不同的方式解释世界，而马克思主义哲学所关心的是如何改造这个世界。因此马克思主义哲学是一种行动的哲学、实践的哲学。作为一位马克思主义的心理学家，维果茨基深信，心理学成为一门科学的身份将取决于它在多大程度上改造了它所研究的对象。因为科学的任务并不仅仅是像镜子一样反映现实，而是能够对现实产生影响，能够干预、处理现实［40］。也正是在这个意义上，维果茨基所建立的马克思主义心理学是一门非解释性的科学。自培根时代起，在方法论问题上的传统观点认为，方法与科学研究的内容和成果是相分离的。方法是功能性的手段，从根本上讲具有实用主义或工具主义的特征。方法是为了使用而存在的。与这种传统的观点不同，马克思和维果茨基则认为，方法既不是达到目的的手段，也不是实现结果的工具。方法不是被使用的，而是用来实践的。用维果茨基的话来说，方法“既是工具，也是产品”，“既是前提，也是结果”。简言之，研究的方法就是实践。这个实践不是通俗意义上的实践，而是马克思所说的实践的－批判的活动，即革命性活动［41］。